Glaucoma : casos clinicos

Paciente CZA 75 años femenina ,mestizaAPP hipertension arterial leve sin tratamientoAPF madre † ( muerta) ciega por D. retina.

M. consulta e H. clinica: Llega por una mancha roja que aparecio de repente en su ojo derecho 13 nov /2009Agudeza visual 20/25 ambos ojos con refracción od +1.75-050x 100; oi +2.50-1.25x80 add +3.00 esf Tonometria golmann 20 y 19 mmHg respectivamentePaquimetria ultrasonica de accupach VI 564 y565 od y oi (esto resta menos -1mm Hg a la presion inicial)Biometria Nidek od: C. anterior 3.19; 4.01; 17.25; 24.46; y oi camara anterior 3.06; 4.06; 16.99; 24.11.Examen oftalmologico pequeña hemorragia subconjuntival en o. derecho y fondo de ojo donde se encuentra: excavación de ambos nervios , con atrofias peripapilares C/D od 0.9 y oi 0.8 visto con lente volk 60 y 90 dpt.Gonioscopia muestra un angulo abierto grado III en ambos ojos sin ningun otro detalle relevante.Las PIO promedio fueron de 17.83 od, y 15.5 en oi en 6 tomas seriadas El tratamiento actual es;: Duotrav ( travoprost+timolol) una vez al día y Brimonidina 0.2% tres veces al dia y las presiones siempre tomadas con golmann son de 16 mmhg en ambos ojos.

a continuación relaciono perimetria y oct. de la paciente.

El OCT Y HTR son excelentes tecnicas, y dejan un registro de lo que tiene el paciente .pero un buen examen del nervio con lente desde +60 a +90 Dtr, son muy buenos y esta demostrado que no hay diferencias significativas (P<0.002 %)

Analicemos este caso que llego a nosotros en estas condiciones hace 4 años, es muy obvio el daños.

JPV edad 74 años masculino raza blanca, APP nada a señalarvision derecho cd a 3 metros ; oi cd a 35 cms,.PIO golmann od 25 , oi, 30 mmhg. gonioscopia angulo abierto IIIfondo de ojo revelo excavaciones0.95 y 1.0 ( ya sin practicamente anillo neuroretiniano)se instauro rapidamente tratamiento con: travatan, azopt y timolol 0.5 %; no tolero el azopt ( brizolamida 1%) y se sustituyo el tratamiento a Duotrav +Trusopt.la vision actual es de 20/70 en od y se mantiene cd en oi ; ahora a 1 metro, tiene tensiones de 10 y 11 mmhg con tonometro de golmann.

“It can be confusing for the occasional glaucoma surgeon. There are simply too many options. Occasional glaucoma surgeons can’t master all of them,” “I wouldn’t recommend trying to be unless you’re heavily involved in glaucoma surgery and you do a lot of cases, because you can’t possibly master all the techniques. I would recommend selecting one or two of the newer procedures, and have a few options available to offer your patients.”

Medical therapy is still considered first-line treatment, but newer surgical options have added more choices to the glaucoma treatment paradigm. In the U.S., Trabectome (NeoMedix), canaloplasty (iScience Interventional) and endoscopic cyclophotocoagulation (ECP) appear effective in treating early- to moderate-stage disease. The Ex-PRESS mini glaucoma shunt (Alcon) is an option for patients with more advanced disease.” Trabeculectomy, still the gold standard in glaucoma surgery, is typically reserved for advanced cases because of its potential complications. Patients who undergo filtration surgery or tube shunt surgery are often on maximally tolerated medical therapy and have uncontrolled IOP or progressive optic nerve damage

Do physicians have an obligation to provide all the newest glaucoma surgical procedures and devices to patients in their practices?-- Surgeons do not have a responsibility to offer every or even any new procedure to their patients. By definition, most new surgical procedures are still experimental — that is, their long-term risks and benefits have not been established. It usually takes years before the true value of a procedure can be established. I usually counsel my patients to be aware of the uncertainties of every “newest procedure” and not to have one unless they like the idea of trying something unproven. Osler’s advice about not being the first to try a new treatment nor the last to discard an old one is wise.