Paciente mujer de 88 aos de edad con 70 kg, sin alergias conocidas, diabtica por ms de 20 aos en tratamiento con insulina glargina 10 UI c/24horas y metformina 850 mg c/24horas, hipertensa (hace 25 aos) en tratamiento con nifedipino 30 mg c/24 horas, valsartan 160 mg c/12h, amputada de miembros inferiores (hace 5 aos por problemas de pie diabtico), con antecedente de pnfigo tratada con prednisona 5 mg c/24h , como medicacin habitual sulfato ferroso 200mg c/24h para tratar su anemia.

EXAMEN FSICO:

Sus signos vitales al ingreso fueron FC:108, FR;18, PA: 140/80, T:37C, y glasgow de 13/15.

Abdomen: distendido, dolor al tacto, signo de Grey Turner

Neurolgico: Somnolienta, desorientada, no responde adecuadamente al interrogatorio, confunde las palabras al expresarse.

EL da 24/05/14 ingresa al servicio de emergencia del Hospital Central FAP con un dolor abdominal intenso que se irradia a la espalda, refiere sentirse nauseosa, mareada, cansada con dolor muscular, con un tiempo de enfermedad de un da y de inicio brusco.

EXAMENES DE LABORATORIO Al ingresar presenta Leucocitos: 24,6 mil/mm3 Abastonados: 2% Hemoglobina;11.1g/dl Plaquetas:390 mil/mm3

Glucosa:408g/dl Urea:54mg/dl Creatinina:0.48mg/dl Na:139mEq/L K:4mEq/L Cl:102mEq/L GOT: 814 U/ml GPT: 431U/ml Amilasa:5920U/L.

DATOS GENERALES

ANTECEDENTES SIGNOS SINTOMAS EXAMENES DE LABORATORIO

Sexo: femenino Edad: 88 aos Procedencia: San Juan de Miraflores

Civil: casada Hbitos nocivos:

no refiere Alergias: no conocidas

Hipertensin hace 25 aos

Diabetes hace 20 aos

Pnfigo hace 15 aos

Amputada de MMII hace 5 aos

Abdomen distendido y con signo

de Grey Turner

Nauseosa Mareada

Cansancio Debilidad muscular

Dolor abdominal

Somnolienta desorientada

Leucocitos: 24,6 mil/mm3

VN( 4-10 mil/mm3) Abastonados: 2%

VN (0-2%) Hb: 11.1g/dl

(VN Mujer 12-16g/dL) Plaquetas: 390 mil/mm3 VN( 150-500mil/mm3 )

Glucosa:408g/dl VN(70-110g/dl) Urea:54mg/dl

VN(10-50mg/dl) Creatinina:0.48mg/dl VN(0.70-1.30mg/dl)

Na: 139mEq/L VN(136-146mEq/L)

K: 4mEq/L VN(3,5-4,8 mEq/L)

Cl: 102mEq/L VN(96 - 106 mEq/L)

GOT: 814 U/ml VN(0-38 U/ml) GPT: 431U/ml VN (0-41 U/ml)

Amilasa: 5920U/L VN( 0 a 137 U/L)

INFLAMACIN DEL PNCREAS por activacin

de las enzimas pancreticas

ALTERACIONES DE LA MICROCIRCULACIN: Vasoconstriccin, disminucin de la

saturacin de oxgeno e isquemia progresiva

EDEMATIZACIN DE LA GLNDULA por un sndrome inflamatorio

mediado por las enzimas pancreticas y citocinas (liberadas a

la circulacin desde el pncreas inflamado)

DAO PANCRETICO grave desarrollan complicaciones como fiebre, sndrome de

distress respiratorio agudo (SDRA), derrames pleurales, insuficiencia renal, shock

COMPLICACIONES METABLICAS (hipocalcemia, hiperlipidemia,

hiperglucemia).

El sntoma principal es el dolor abdominal presente en ms del 90% de los enfermos. Es de inicio rpido, intenso, constante, irradiado "en faja", de difcil control.

Paciente nauseosa, vmitos en bolo

Taquicardia, fiebre, masa palpable en epigastrio

La amilasemia, se eleva inmediatamente para disminuir al tercer da; momento en el cual se eleva en orina (amilasuria).

La distensin abdominal, ictericia y el colapso cardiocirculatorio estn presentes en casos ms graves.

PANCREATITIS AGUDA

Equimosis (signos de Cullen y Grey Turner

Amilasa

Especificidad 70 %

Vida media 120 minutos

Valores mayor 1000 UI /L es diagnstico

Niveles en orina aclaran ms tardamente

Otras patologas pueden producir elevacin

Lipasa

Proveniente de clulas acinares principalmente

Tiene un aclaramiento ms lento

Valor ms de 3 X es 100 % especfico

Alivio del dolor

Reposicin adecuada del volumen.

"Reposo pancretico": Inhibir secrecin gstrica con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones. Uso eventual de sonda nasogstrica. Ayuno por boca.

Monitorizacin de la funcin cardiovascular, respiratoria y renal.

El uso de antibiticos profilcticos ante la hiptesis de infeccin por necrosis pancretica. El meropenem, las quinolonas y el metronidazol alcanzan elevados niveles en tejido pancretico con fuerte actividad bactericida.

FARMACO DOSIS VIA 24/05 25/05 26/05 27/05 28/05

OMEPRAZOL 40mg c/24h EV

HIOSCINA 20mg c/24h EV

DIMENHIDRINATO 50mg c/8h EV

LEVOSULPIRIDE 25mg c/8h EV

TRAMADOL PRN 100mg EV

CIPROFLOXACINO 200mg c/12h EV

METRONIDAZOL 500mg c/8h EV

CAPTOPRIL PRN 25mg VO

MEROPENEM 1g c/8h EV

AMIODARONA 150mg c/12h EV

HIDROCORTISONA 100mg c/24h EV

INSULINA LISPRO Escala mvil SC

AMIODARONA 200 mg c/12h VO

DEXTROSA 33% 4 ampollas EV

SNTOMAS ADRENRGICOS

Latidos cardacos rpidos

Irritabilidad y nerviosismo

Estremecimiento o temblores

Sudoracin y palidez

Hormigueo o entumecimiento de la piel

Se considera cuando el nivel de azcar en sangre es menor de 70 mg/dl.

SNTOMAS NEUROGLUCOPENICOS

Mareo

Debilidad

Dolor de cabeza

Visin borrosa

Alteracin en la conducta

convulsiones

ELSA SALINAS LESCANO 88 aos 80 kg 300622A

Interna de

farmacia

LEON ARIAS JENIFFER

HOSPITAL CENTRAL FAP

Asoc. TEXTL VITARTE Mz A Lte 2 ATE VITARTE

968638082 28/06/2014

Insulina lispro 100 UI Captopril 25 mg

6 UI 25 mg

SC VO

24/05 28/05

25/05 27/05 Antidiabtico y antihipertensivo

Metronidazol 500 mg c/ 8h EV Ciprofloxacino 200 mg

Amiodarona 150 mg c/12 h

c/12 h EV

EV

hipoglucemia 26/05 27/05

25/05 27/05 25/05 27/05

24/05 27/05

Se recuper

antibitico antibitico

anti arrtmico

Paciente presento re exposicin al medicamento

Paciente no presenta enfermedades contribuyentes

GLUCOSA (70-110g/dl) en 35 y 64 g/dl dos das consecutivos respectivamente

TIPO DE PRM DESCRIPCIN PRIORIDAD

SEGURIDAD Por tratarse de un

interaccin farmacolgica

Paciente mujer de 88 aos de edad, diabtica

(tratamiento con insulina lispro) e hipertensa

(tratamiento con captopril) presenta dos episodios de

hipoglucemia por interaccin farmacolgica de

potenciacin.

ALTA porque una hipoglucemia no controlada puede causar la muerte en

la paciente

FUNDAMENTO: el Captopril disminuye la circulacin de catecolaminas, especficamente la epinefrina. La adrenalina acta en los receptores beta 2 de los hepatocitos incrementando la glucemia. El efecto sobre el sistema nervioso central y perifrico del captopril es:

Disminuye la liberacin de norepinefrina a nivel presinptico Disminuye la biosntesis de norepinefrina . Inhibicin en la entrada de epinefrina.

La insulina estimula el transporte de la glucosa desde el medio extracelular al interior de las clulas, a travs de las membranas celulares. Esto ocurre en msculo y tejido adiposo (adipocitos) pero no en hepatocitos. Al penetrar en las clulas, la glucosa se fosforila inmediatamente por accin de la glucoquinasa formndose glucosa-6- fosfato, primer paso obligado del metabolismo.

PRM TITULO: HIPOGLICEMIA POR INTERACCIN ENTRE INSULINA LISPRO Y CAPTOPRIL

S Nauseosa, Mareada, Cansancio, Debilidad muscular, somnolienta y desorientada.

O Con signos vitales: PA 110/70, T:36.8, FC: 95 Y FR: 22 GLUCOSA (70-110g/dl) en 35 y 64 g/dl dos das consecutivos

A La presencia de mareos, debilidad y taquicardia nos indican que puede tratarse de un episodio de hipoglucemia, que se comprueba con los anlisis de laboratorio y el antecedente de estar medicada con insulina lispro (para tratar su diabetes) y captopril condicional (para disminuir su presin arterial) la interaccin de ambos frmacos aumenta el riesgo de sufrir hipoglicemia.

P Se decide tratar la hipoglicemia con dextrosa 33% (4 ampollas) por infusin continua. Adems se decide suspender el captopril, pero no la insulina por tratarse de una paciente diabtica, la RAM mejora inmediatamente.

NMERO/TIPO PUNTAJE

SECUENCIA TEMPORAL 1/Compatible +2

CONOCIMIENTO PREVIO 2/RAM conocida ocasionalmente

+1

EFECTO DE RETIRO DEL FARMACO

8/Medicamento no retirado RAM mejora con

tratamiento

+1

EFECTO DE REEXPOSICIN 3/Positiva +3

EXISTENCIAS DE CAUSAS ALTERNATIVAS

4/Informacin suficiente +1

FACTORES CONTRIBUYENTES

1/No hay factores contribuyentes

0

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

1/Si hay exploraciones complementarias

+1

TOTAL 9

SECUENCIA TEMPORAL La interaccin entre un IECA y la insulina puede causar episodios de hipoglucemia, que aparecen rpidamente y son marcadas.

CONOCIMIENTO PREVIO

El Captopril disminuye la circulacin de catecolaminas (epinefrina) causando hipoglucemia. La insulina estimula el transporte de glucosa del medio extracelular al medio intracelular, disminuyendo la glucemia.

EFECTO DE RETIRO DEL FARMACO

Se retiro solo el captopril pero no la insulina, mejoro la RAM en tratamiento con dextrosa

EFECTO DE REEXPOSICION

Se presentaron dos episodios de hipoglucemia

EXISTENCIAS DE CAUSAS ALTERNATIVAS

No hay indicio de causas alternativas

FACTORES CONTRIBUYENTES

No hay factores contribuyentes

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

La paciente presenta exmenes de laboratorio

9 este valor nos dice que es una RAM DEFINIDA

24/05 25/05 26/05 27/05 28/05

LEUCOCITOS (4-10 mil/mm3 ) 24600 22900 22120 20740 18940

ABASTONADOS (0-2%) 2 1 1 2 1

HEMOGLOBINA (12-16g/dl ) 11.1 11.1 10.9 10.8 10.9

PLAQUETAS ( 150-500mil/mm3 ) 390 328 295 284 262

GLUCOSA (70-110g/dl) 408 152 35 64 120

UREA (10-50mg/dl) 54 58 26 20 18

CREATININA (0.7-1.3) 0.48 0.7 0.48 0.5 0.56

NA (136-146mEq/L ) 139 142 140 135 138

K (3.5-4.8mEq/L ) 4 3.4 2.5 3.3 3.5

GOT (0-38U/ml) 814 614 251 69 55

GPT (0-41U/ml) 431 450 562 324 256

Cl (96 - 106 mEq/L) 102 108 109 108 110

AMILASA (0 A 137 U/L) 5920 4900 3550 206 186

RAM CAUSALIDAD GRAVEDAD TIPO

Hipoglucemia por interaccin entre

captopril e insulina lispro

+9 RAM DEFINIDA

GRAVE

TIPO A por tratarse de una interaccin farmacolgica de

sinergismo

OBJETIVOS TERAPEUTICOS

ACCIONES PROPUESTAS

RESULTADOS REVISION DEL PLAN

Normalizar la glucemia en la

paciente

Se decide tratar la hipoglicemia con dextrosa 33% (4

ampollas) por infusin continua.

Paciente se recuper

Se decide suspender el

captopril, pero la paciente todava continua con la

insulina lispro por ser diabtica.