Caso clínico nº13

Margarida, 8A

Maria Lopes de Almeida IFE Genética Médica, CHUC

marialopesdealmeida@hotmail.com

Centro de Referência de DHM-CHUC, MetabERN

Margarida, 8A

DN 08/2009

Enviada aos 14 meses por suspeita de DHM:

ADPM global

Microcefalia pós-natal

Estrabismo

Hiperlactacidémia

Hipoplasia Corpo Caloso

MC

A. Pré-natais: 1ª Gravidez vigiada; suspeita RCIU

A. NN: Parto eutócito, 36 SG; IA 9/10

PN: 2450g (P25); C: 44 cm (P3-10); PC: 32cm (P25-50)

Rastreio metabólico NN negativo

Rastreio auditivo normal

AP

Pais jovens e saudáveis, não consanguíneos

Tia-avo paterna com S. Down

AF

EEG normal

Ecocardiografia: CIA secundum e FOP

RMN-CE NN: Hipoplasia corpo caloso + quistos subependimários

Internamento em D6 de vida (13 d)

M.I. Hiperbilirrubinémia, recusa alimentar e episódios de cianose

Episódios de apneia com dessaturação, sem bradicardia - resposta ao fenobarbital

Fototerapia D7-D8 (Bil T/conj max. 19,2/0,6 mg/dl)

Hemograma N; Uroc Neg;

Lactato - 4.45 mmol/l (<2); Amónia: 71 umol/l (<100 )

EO aos 15 M

Peso P3-10; Est. P3; PC P<3

• Sem dismorfias significativas

• Hipotonia axial. Bom controlo cefálico

• Senta com algum apoio lateral (queda do corpo para a frente)

• Passa do decúbito dorsal para decúbito ventral mas não o inverso

• Interessa-se pela face humana mas não por brinquedos

• Galreia; Sorriso social

• Estrabismo OE; Fixa e segue; Parece ouvir bem

• Tónus dos MI e ROTs normais

• AC e AP pulmonar N; Palpação abdominal N; Genitais N

EO aos 22 M

• Sem marcha

• Tetraparésia espástica

13M

Em resumo:

Prematuridade

AGDPM

Microcefalia adquirida

Estrabismo

Hipotonia axial | Tetraparésia espástica

Cardiopatia estrutural

Malformação SNC

Hiperlactacidémia

Défice Energético?

Cadeia Respiratória Mitocondrial

Complexo da Piruvato Desidrogenase

Ciclo de Krebbs

Intoxicação?

Acidúria orgânica cerebral?

Moléculas Complexas?

CDG

Peroxisomas?

Outro S. Genético?

Défice Energético?

Intoxicação?

Moléculas Complexas?

O que pedir? Glicose, Lactato, Amónia plasma Estudo redox plasma AA plasmáticos e urinários, AO urinários CDT AGCML Estudos da CRM, PDH

• Hemograma N

• Glicose, Ureia, Creatinina, Ionograma Ns

• AST, ALT, GGT, Bili, FA, CK Ns

• Amónia 51 uM; Lactato 8.9 mM

• Gasimetria: pH 7.27; pCO2 37mmHg;

pO2 45mmHg; HCO3 17; BEecf -9.9 mM

AA plasmáticos Resultado v.r. (uM)

Prolina 291 117-262

Alanina 601 121-409

AA urinários Resultado v.r. (uM)

Alanina 238 0-72

Ácidos orgânicos Ur Sem alterações

Estudo redox Resultados (mM) v.r.

Lactato (L) 6,700 0,77-1,29

Piruvato (P) 0,518 0,07-0,13

Razão (L/P) 12,9 N

Em resumo:

Prematuridade

AGDPM

Microcefalia adquirida

Estrabismo

Hipotonia axial | Tetraparésia espástica

Cardiopatia estrutural

Malformação SNC

Hiperlactacidémia

Investigação: PDH e cadeia respiratória mitocondrial

Acidose metabólica + Hiperalalaninémia +

+ Lactato e Piruvato elevado; razão L/P N

Atividade PDHc Linfócitos

Doente Testemunho do dia

1324 1661

Atividade relativa (D/TD)

80% Valor médio do lab:

1314 +/- 410

Cadeia respiratória mitocondrial (complexos I-V) Musc Normal

3A

Estudo histológico (músc. deltóide) Normal

no cópias do DNA mitocondrial Normal

Défice da Piruvato Desidrogenase

Atividade PDHc Musc < 10% 152 (v.r. >2000)

pmol/min/mg proteína

Atividade PDH Fibs < 10% 1.45 (v.r. 23-53)

mAbs/mU CS

Gene PDHx c.850 C>T(p.R284) e c.965-1G>A

4 A: Dieta Cetogénica

3:1 2:1 (… CC >5 mM)

Efeitos adversos : Hipercalciúria sem nefrocalcinose Hiperuricémia ligeira Osteoporose (DO – 2.9Z coluna lombar)

Normalização do Lactato plasma

Idade (meses)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

15 22 30 53 54 56 59 66 72 77 82 89

Lactato

Início de Dieta

3A

Antes de Dieta: Em pé, recostada; Sem marcha

Peso (z-score) Estatura (z-score)

IMC (z-score)

Evolução

Marcha atáxica flutuante; Diminuição da baba

Antes da dieta (53m) 15 meses de dieta (68m) 37 meses de dieta (90m)

Melhoria importante no desenvolvimento, exceto linguagem expressiva

Evolução Desenvolvimento psicomotor

Maria Lopes de Almeida IFE Genética Médica, CHUC

marialopesdealmeida@hotmail.com

Muito Obrigada!

Centro de Referência de DHM-CHUC, MetabERN