Caso Clínico Odontopediatría
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Consentimiento Informado
El apoderado de la menor autorizó la realización de
los posteriores procedimientos.
HC. B-233
HC. B-233
AnamnesisI. Datos de Filiación
DomicilioEdad y Género
Apoderado
SobrenombreFecha de nacimientoLugar de nacimientoProcedencia
Grado de instrucció
n
Nombre
Fátima de los Ángeles Benites Segura.
“monita”22 Febrero, 2005.Pimentel, Chiclayo.
Pimentel.Calle Atahualpa #201- Pimentel.
10 años y 2 meses. Femenino.Primaria.
Ramona Seclén Larios (Abuela materna)
HC. B-233
Anamnesis
II. Motivo de consulta:
Abuela refiere: «Caries Dental»
III. Enfermedad actual:
Aprox. 2 meses, de forma brusca con dolor punzante. Última vez que visitó al
Dentista: Hace dos meses.
¿Por Qué? Porque presentó dolor dental.
HC. B-233
IV. Antecedentes
Material de viviendaNúmero de
habitantesNúmero de dormitoriosServicios básicosNúmero
de baños
Situación Socio-
Económica
Generales
Media.
Material noble y adobe.
3 personas.
3 dormitorios.
Agua, luz y desagüe.
1 baño.
HC. B-233
Prenatales
Control durante el embarazoIngesta de
medicamentosVisita odontológica
durante el embarazo
Edad de madre durante la gestación
Gestacionales
26 años.
Sí.
No.
No.
HC. B-233
Tiempo(semanas)Tipo de parto
Alimentación
Parto
Suplementos VitamínicosOtros
Alimentación
Dieta blanda.
No.
Leche.
32 semanas.
Cesárea.
HC. B-233
NatalesNacim
ientoPesoTallaAnomalías
Congénitas
ABEG
3.300 kg.45 cm.
No.Postnatales
AlergiasVacunasEvaluaciones Periódicas
Salud General
No refiere.Completas.
No.
HC. B-233
PostnatalesSalud
GeneralPatología Si/
NoDiabetes NO
Anemia NO
Hipertensión Arterial NO
Enf.Cardiaca NO
Enf. Broncopulmonares NO
Patología
Si/No
Enf. de la Piel NO
Enf. Renal NO
Enf. Tiroidea NO
Hepatitis NO
Enf. Sanguínea NO
Otras enfermedades NO REFIERE
Intervenciones quirúrgicas NO REFIERE
Hospitalizaciones NO REFIERE
Accidentes NINGUNO
HC. B-233
S. Respira
torio
S. Cardiova
scularPosee Arritmi
aSe
cansa rápido
Dx. De soplo al corazón
Respiració
nHemorragias nasalesAsma, uso
de inhalador
Dolor u opresión al
pecho
Se resfría con
frecuenciaNo.
No.
No.No.No.
Mixta.No.
Sí, controlada. 1vez en Enero 2015.
HC. B-233
Me cepillo 2 veces al día. Después de almorzar y en la
noche.
A veces me mira mi abuela. Me lavo con cepillo y pasta
dental.
No uso enjuagues bucales ni hilo dental.
IV. Antecedentes Estomatológicos
HC. B-233
IV. Antecedentes Estomatológicos
Recibió charlas sobre cepillado dental NO
Ha recibido atención estomatológica previamente.
SI.
Fecha de última consulta estomatológica. Motivo Hace dos meses. Dolor Dental
Experiencia dental previa BUENA.
Se le ha colocado anestesia local antes. Experiencia
NO
Hábitos orales. Frecuencia. Intensidad. Duración SUCCIÓN LABIAL. DE VEZ EN CUANDO, LEVE,
MINUTOS.
HC. B-233
Examen Clínico GeneralFísico
GeneralEctoscopíaPeso
Signos Vitales
Talla
ABESG LOTEP
No.
No.
-F. Cardiaca: 69 palp./min.-F. Respiratoria: 27resp./min.-Pulso: 82puls./min.-Presión Arterial:112/62-Temperatura: 37°
HC. B-233
Psíquico Elementa
l
Castillo
Frankl
Piel y anexo
s Trigueña, piel hidratada.
Receptivo.
Tipo III
HC. B-233
Examen Extraoral
Asimetría
Tercios superior ligeramente
disminuido a comparación con
tercio medio e inf..
Dolicofacial
Línea MediaTercios FacialesÁngulo apertura facial
HC. B-233
Perf
il
An
tero
poste
rior
Perf
il
Vert
ical
Infe
rior
Convexo 165° Normodivergente.
Examen Extraoral
Forma de cráneo DOLICOCÉFALO
Forma de cara DOLICOFACIAL
Simetría Facial ASIMÉTRICA
Perfil A-P CONVEXO
Perfil Vertical NORMODIVERGENTE
A.T.M AP. NORMAL
Fonación AP. NORMAL
Respiración MIXTA
Deglución TÍPICA
Examen Extraoral
HC. B-233
Examen Clínico GeneralHC. B-233
Examen Intraoral
Labios
-Tonicidad: Normotónicos.Hidratados.
-Grosor: Gruesos.
HC. B-233
Frenillos
Lengua
Vestíbulo
Piso de boca
-Labial Inf. I. Media.-Labial Sup. I. Media.
-Lingual: I. Medio.
-Tamaño: Mediano.-Movilidad: Buena.
Presenta abscesos.
Sin lesiones.
HC. B-233
Paladar Duro
Orofaringe
Paladar Blando
Encía
Firme, pero
presenta abscesos
periapicales.
Sin lesiones.
Rugas palatinas bien
definidas.
Sin lesiones.
HC. B-233
Dentición Superior
Dentición Inferior
-Tipo de Dentición: Mixta-N° Dientes: 12Anomalias: No
registra.-Secuencia de
Erupción: Normal.-Tipo de
Dentición: Mixta-N° Dientes: 12-Anomalias: No
registra.-Secuencia de
Erupción: Normal.
Cuadrangula
r
Ovoide
HC. B-233
Vista Lateral Izquierda
Vista Lateral Derecha
OCLUSIÓN
-Tipo de Arco(Baume): Tipo
II-RC/RM: NR/Clase I-Plano Terminal:
Recto.-OJ/OB: 2mm/40% -Tipo de
Arco(Baume): Tipo II
-RC/RM: NR/Clase I-Plano Terminal:
Mesial.
HC. B-233
Estado de Salud Estomatológico
Lesiones cariosasPiezas Perdida
sAbscesos
Periapicales
16, 36, 46 0clusal
Ninguna, con riesgo si.
A nivel de piezas 84, 85.
HC. B-233
Plan de TratamientoFase de Higiéne
Fase Prevent
iva
-Profilaxis.
-IHO.-Técnica de Cepillado.-Fluorización.-Sellantes.
HC. B-233
Fase de Correctiv
a
Fase de Mantenimie
nto-Alta Estomatológica(6 semanas).
-Restauracione
s con amalgama y
resina.-Extracción pieza 74.