CASO CLÍNICO: Síndrome do Choque Tóxico Jussara Velasco de Oliveira Jussara Velasco de Oliveira...
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CASOCASO CLÍNICO: CLÍNICO: Síndrome do Síndrome do
Choque TóxicoChoque Tóxico Jussara Velasco de OliveiraJussara Velasco de OliveiraR2 Pediatria – HRAS/SES/DFR2 Pediatria – HRAS/SES/DF
DIPDIP20062006
www.paulomargotto.com.brwww.paulomargotto.com.br 01/4/200901/4/2009
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CASOCASO CLÍNICOCLÍNICO• IdentificaçãoIdentificação :: K.T.O. , 5 anos e 14 K.T.O. , 5 anos e 14
dias , sexo feminino , cor branca , dias , sexo feminino , cor branca , natural e procedente de Pedregal-natural e procedente de Pedregal-BA . Peso 15 kgBA . Peso 15 kg
• QueixaQueixa principalprincipal :: “ febre e vômitos “ “ febre e vômitos “
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CASOCASO CLÍNICOCLÍNICO• HistóriaHistória dada DoençaDoença AtualAtual : : Mãe refere Mãe refere
início do quadro em torno de 14/04/06 início do quadro em torno de 14/04/06 com febre não aferida de início súbito , com febre não aferida de início súbito , associada a vômitos pós-alimentares associada a vômitos pós-alimentares ( em torno de 4 episódios diários ) , ( em torno de 4 episódios diários ) , queda do estado geral e diminuição do queda do estado geral e diminuição do apetite . Em 48 horas evoluiu com apetite . Em 48 horas evoluiu com otalgia esquerda discreta sem otorreia , otalgia esquerda discreta sem otorreia , odinofagia , piora do estado geral e odinofagia , piora do estado geral e perda total do apetite . perda total do apetite .
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CASOCASO CLÍNICOCLÍNICO• Procurou o serviço de saúde local em Procurou o serviço de saúde local em
17/04/06 sendo prescrito Amoxicilina e 17/04/06 sendo prescrito Amoxicilina e Paracetamol gotas , usando-os por 2 dias Paracetamol gotas , usando-os por 2 dias sem melhora do quadro . Nega história sem melhora do quadro . Nega história prévia de infecção de via aérea superior , prévia de infecção de via aérea superior , diarréia , desconforto respiratório , diarréia , desconforto respiratório , cefaléia , alterações urinárias e/ou cefaléia , alterações urinárias e/ou qualquer outra sintomatologia associada. qualquer outra sintomatologia associada.
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CASOCASO CLÍNICOCLÍNICO• Evoluiu com diminuição do débito Evoluiu com diminuição do débito
urinário, além da manutenção dos urinário, além da manutenção dos sintomas já citados ; procurando sintomas já citados ; procurando entao o PSI do HRAS em 19/04/06 , entao o PSI do HRAS em 19/04/06 , dando entrada por volta de 17 horas dando entrada por volta de 17 horas na sala de reanimação . na sala de reanimação .
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CASOCASO CLÍNICOCLÍNICO• InterrogatórioInterrogatório ComplementarComplementar :: Relata Relata
apenas dor em membro inferior apenas dor em membro inferior direito (tornozelo ) com dificuldade direito (tornozelo ) com dificuldade de mobilização associado a sinais de mobilização associado a sinais flogísticos intenso proveniente de flogísticos intenso proveniente de trauma local ocorrido há mais ou trauma local ocorrido há mais ou menos 4-5 dias (SIC) , decorrente de menos 4-5 dias (SIC) , decorrente de “ queda de bicicleta “ . “ queda de bicicleta “ .
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CASOCASO CLÍNICOCLÍNICO • HistóriaHistória PatológicaPatológica PregressaPregressa :: Nega Nega
doenças comuns da infância , doenças comuns da infância , internações, cirurgias e/ou internações, cirurgias e/ou hemotransfusões prévias . Nega hemotransfusões prévias . Nega alergia alimentar ou medicamentosa alergia alimentar ou medicamentosa
• HistoriaHistoria GestacionalGestacional :: G2 P2 A0 , fez G2 P2 A0 , fez pré -natal ( em torno de 6 consultas ) pré -natal ( em torno de 6 consultas ) , nega intercorrências no período . , nega intercorrências no período .
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CASOCASO CLÍNICOCLÍNICO• HistóriaHistória dodo PartoParto :: nasceu de PN a termo e nasceu de PN a termo e
chorou ao nascer . Não trouxe cartão . Não chorou ao nascer . Não trouxe cartão . Não sabe informar as medidas sabe informar as medidas antropomêtricas . Alta da maternidade com antropomêtricas . Alta da maternidade com 24 horas de vida24 horas de vida
• PeríodoPeríodo neonatalneonatal :: sem intercorrências sem intercorrências• VacinaçãoVacinação :: em dia ( SIC ) em dia ( SIC )• AlimentaçãoAlimentação :: SME ate 6° mês de vida e SME ate 6° mês de vida e
atualmente cardápio familiar atualmente cardápio familiar
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CASOCASO CLÍNICOCLÍNICO• HistóriaHistória FamiliarFamiliar :: Pais e irmão de 8 Pais e irmão de 8
anos saudavéis . Nega antecedentes anos saudavéis . Nega antecedentes patológicos familiares .patológicos familiares .
• HistóriaHistória SocialSocial :: reside em casa de 4 reside em casa de 4 cômodos ( 4 pessoas ) , com esgoto cômodos ( 4 pessoas ) , com esgoto ligado a rede pública e luz elétrica . ligado a rede pública e luz elétrica . Não possui animal em domicílio Não possui animal em domicílio
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EXAMEEXAME DEDE ADMISSÃOADMISSÃO • MEG , corada , desidratada +2/+4 , MEG , corada , desidratada +2/+4 ,
anictérica , cianose peri-oral e de anictérica , cianose peri-oral e de extremidades . T ax. 37,8ºC extremidades . T ax. 37,8ºC
• Oro/otoscopia : discreta hiperemia Oro/otoscopia : discreta hiperemia de amígdalas , sem hipertrofias ou de amígdalas , sem hipertrofias ou exsudato purulento / OD normal e OE exsudato purulento / OD normal e OE com conduto interno hiperemiado e com conduto interno hiperemiado e membrana timpânica opaca . membrana timpânica opaca .
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EXAMEEXAME DEDE ADMISSÃOADMISSÃO• ACV e AR sem alterações . FC 150 bpm ACV e AR sem alterações . FC 150 bpm
e FR 32 irpm . Sem relato na admissão e FR 32 irpm . Sem relato na admissão de esforco respiratório . Sat. 02 98%de esforco respiratório . Sat. 02 98%
• Abdomen plano , peristáltico , Abdomen plano , peristáltico , timpânico , indolor , sem massas , timpânico , indolor , sem massas , figado a 2 cm do RCD , baço não figado a 2 cm do RCD , baço não palpável . Sem sinais de irritação palpável . Sem sinais de irritação peritoneal . peritoneal .
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EXAMEEXAME DEDE ADMISSÃOADMISSÃO• Extremidades frias com tempo de Extremidades frias com tempo de
enchimento capilar de 3 seg.enchimento capilar de 3 seg.• MMII : Lesão necrótica em região MMII : Lesão necrótica em região
perimaleolar medial D com hiperemia e perimaleolar medial D com hiperemia e edema de permeioedema de permeio
• SNC : Sem sinais de irritação meníngea ; não SNC : Sem sinais de irritação meníngea ; não há outros informes !!!há outros informes !!!
• Pulsos centrais e periféricos ? Pulsos centrais e periféricos ? • Sem diurese há mais de 6 horas !!! Sem diurese há mais de 6 horas !!!
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CASOCASO CLÍNICOCLÍNICO• CondutaConduta : dieta zero , fase rápida : dieta zero , fase rápida
com SF 0,9% 20ml/kg em 30 min , com SF 0,9% 20ml/kg em 30 min , CN 02 a 2l/min , Ampi+Sulbactam CN 02 a 2l/min , Ampi+Sulbactam 100mg/kg , sinais vitais 4/4 h , 100mg/kg , sinais vitais 4/4 h , controle rigoroso da diurese e controle rigoroso da diurese e reavaliação apos FR reavaliação apos FR
• Foram colhidos hemograma + PCR Foram colhidos hemograma + PCR + eletrolitos + hemocultura + eletrolitos + hemocultura
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CASOCASO CLÍNICOCLÍNICO• ReavaliaçãoReavaliação apósapós 1ª1ª FRFR :: sem relato no sem relato no
prontuário prontuário • ReavaliaçãoReavaliação apósapós 2ª2ª FRFR (30(30 min)min) :: não não
apresentou diurese , taquipnéica , FR 48 apresentou diurese , taquipnéica , FR 48 irpm , Sat. 02 97% , FC 160 bpm , TEC 5 irpm , Sat. 02 97% , FC 160 bpm , TEC 5 seg. , PA 90x40 mmHg , sonolenta , seg. , PA 90x40 mmHg , sonolenta , interagindo pouco com ambiente . interagindo pouco com ambiente . Observado discreto exantema em MS e Observado discreto exantema em MS e tronco . tronco .
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CASOCASO CLÍNICOCLÍNICO• ApósApós 2ª2ª FRFR :: CondutaConduta : outro acesso : outro acesso
venoso periférico , FR 20ml/kg em cada venoso periférico , FR 20ml/kg em cada acesso , sonda vesical e reajuste da dose acesso , sonda vesical e reajuste da dose ATB(150mg/kg)ATB(150mg/kg)
• ReavaliaçãoReavaliação aposapos 4ª4ª FRFR :: diurese clara nao diurese clara nao quantificada* , persiste taquipnéia , quantificada* , persiste taquipnéia , Sat.02 100% , TEC 5 seg. , PA 90x30mmHg Sat.02 100% , TEC 5 seg. , PA 90x30mmHg , extremidades frias e sonolenta . , extremidades frias e sonolenta . CdCd : : nova FR e Dopamina 5mcg/kg/min nova FR e Dopamina 5mcg/kg/min
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CASOCASO CLÍNICOCLÍNICO• ApósApós 5ª5ª FRFR :: sem diurese , TEC 4 seg. sem diurese , TEC 4 seg.
, PA 90x30 mmHg . , PA 90x30 mmHg . CdCd : nova FR e : nova FR e sonda vesical sonda vesical
• ApósApós 6ª6ª FRFR :: diurese antes da diurese antes da sondagem , TEC 4 seg. sondagem , TEC 4 seg. CdCd : H.V. : H.V. manutenção (holliday + 20%) e manutenção (holliday + 20%) e aumentado a dopamina aumentado a dopamina 7,5mcg/kg/min .7,5mcg/kg/min .
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19/04/06 : Evolução 6h 19/04/06 : Evolução 6h • Total de 6 FR (120ml/kg)Total de 6 FR (120ml/kg)• 4 episódios de evacuações semi-4 episódios de evacuações semi-
líquidas e fétidas líquidas e fétidas • Boa diurese , TEC 3-4 s , PA 90x50 Boa diurese , TEC 3-4 s , PA 90x50
mmHg , algo sonolenta e FC 155 bpm . mmHg , algo sonolenta e FC 155 bpm . • CondutaConduta : aumentado Dopamina : aumentado Dopamina
10mcg/kg/min 10mcg/kg/min
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Exames laboratoriais – Exames laboratoriais – 19/0419/04• Hb : 11,5Hb : 11,5• Hto : 33,3Hto : 33,3• Leuco : 16.900 (76 Leuco : 16.900 (76
segseg / 0 / 0 bastbast / 20 / 20 linflinf / 2 / 2 monomono / 2 / 2 eoseos))
• Plaq. : 233.00Plaq. : 233.00• Glic : 276mg/dlGlic : 276mg/dl
• Ureia : 34Ureia : 34• Creatinina : 0,6Creatinina : 0,6• TGO : 31 e TGP : 16TGO : 31 e TGP : 16• Na : 130 , K : 3,3 e Na : 130 , K : 3,3 e
Cl : 97 Cl : 97• PCR : 13,34PCR : 13,34• Hemocultura em Hemocultura em
andamentoandamento
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20/04/0620/04/06 :: EvoluçãoEvolução 12h12h• REG , hidratada , boa sat.02 , 2 picos febris REG , hidratada , boa sat.02 , 2 picos febris
38ºC38ºC• DU(9h) 3ml/kg/h , diminuição das evacuaçõesDU(9h) 3ml/kg/h , diminuição das evacuações• Pulsos palpáveis e com boa amplitude , TEC 4 Pulsos palpáveis e com boa amplitude , TEC 4
ss• Rash exantematoso em tronco e MSRash exantematoso em tronco e MS• Lesão necrótica perimaleolar medial D Lesão necrótica perimaleolar medial D
dolorosa , com sinais flogísticos e lesão dolorosa , com sinais flogísticos e lesão adjacente inframaleolar úmida com pontos adjacente inframaleolar úmida com pontos purulentos e halo hiperemiado purulentos e halo hiperemiado
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20/04/0620/04/06 :: EvoluçãoEvolução 12h12h• CondutaConduta : Iniciado dieta branda , : Iniciado dieta branda ,
reduzido Dopamina 7,5mcg/kg/min , reduzido Dopamina 7,5mcg/kg/min , mantido Ampicilina+Sulbactam mantido Ampicilina+Sulbactam
• Colhido gasometria arterial (acidose Colhido gasometria arterial (acidose metabolica ) , eletrolitos ( normais ) e metabolica ) , eletrolitos ( normais ) e PCR (15,41)PCR (15,41)
• RX MID : sem fratura , discreto RX MID : sem fratura , discreto edema de partes moles edema de partes moles
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20/04/0620/04/06 :: EvoluçãoEvolução 18h18h• Discreta melhora clinica Discreta melhora clinica • Rash exantematoso em tronco e MSRash exantematoso em tronco e MS• Mantem lesão perimaleolar medial DMantem lesão perimaleolar medial D• CondutaConduta : Desbridamento químico : Desbridamento químico
com colagenase , elevação do com colagenase , elevação do membro e troca de antibiótico para membro e troca de antibiótico para Clindamicina 40mg/kg/dia IV Clindamicina 40mg/kg/dia IV
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21/04/0621/04/06 :: EvoluçãoEvolução• Estável hemodinamicamenteEstável hemodinamicamente• 2 picos febris (37,8 e 38,5°C)2 picos febris (37,8 e 38,5°C)• Progressão do rash para MMIIProgressão do rash para MMII• Sem melhora da lesão em tornozelo DSem melhora da lesão em tornozelo D• CondutaConduta : parecer da Cirurgia : parecer da Cirurgia
Pediátrica – manter desbridamento Pediátrica – manter desbridamento químico e retirado a Dopaminaquímico e retirado a Dopamina
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22/04/0622/04/06 :: EvoluçãoEvolução• 1 pico febril (37,8ºC)1 pico febril (37,8ºC)• Piora da lesão perimaleolar D : Piora da lesão perimaleolar D :
extensão da área necrótica e saída de extensão da área necrótica e saída de secreção purulenta , pulsos palpáveissecreção purulenta , pulsos palpáveis
• Rash discreto em tronco e MS com Rash discreto em tronco e MS com aspecto “ escarlatiforme? ”aspecto “ escarlatiforme? ”
• CondutaConduta : parecer Cirurgia Pediátrica – : parecer Cirurgia Pediátrica – debridamento cirúrgico ? debridamento cirúrgico ?
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22/04/0622/04/06 :: EvoluçãoEvolução • Realizado desbridamento cirúrgico Realizado desbridamento cirúrgico
de tecido desvitalizado ( pele de tecido desvitalizado ( pele necrótica ) sem intercorrênciasnecrótica ) sem intercorrências
• Transferência p/ DIP Transferência p/ DIP
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2424 aa 27/04/0627/04/06 :: EvoluçãoEvolução DIPDIP• Sem intercorrênciasSem intercorrências• Hemocultura negativaHemocultura negativa• Hemograma normal e PCR 0,74 (25/04)Hemograma normal e PCR 0,74 (25/04)• Clindamicina 40mg/kg/dia IV por 7 diasClindamicina 40mg/kg/dia IV por 7 dias• Alta hospitalar em 27/04/06 com Alta hospitalar em 27/04/06 com
Cefalexina 50mg/kg/dia VO (3 dias)Cefalexina 50mg/kg/dia VO (3 dias)• Retorno ambulatorial em 03/05/06 Retorno ambulatorial em 03/05/06
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SÍNDROMESÍNDROME DODO CHOQUECHOQUE TÔXICOTÔXICO
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DEFINIÇÃODEFINIÇÃO• Doença multissistêmica aguda Doença multissistêmica aguda
caracterizada por febre , hipotensão , caracterizada por febre , hipotensão , vômitos , diarréia , alterações SNC , vômitos , diarréia , alterações SNC , hiperemia conjuntival , língua em hiperemia conjuntival , língua em framboesa e rashframboesa e rash
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EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA• Mulheres em período menstrual Mulheres em período menstrual
( tampões vaginais )( tampões vaginais )• 1978 ( Todd e col. ) – 1978 ( Todd e col. ) – StaphylococcusStaphylococcus
aureusaureus• 1982 – 1700 casos notificados CDC 1982 – 1700 casos notificados CDC • Todas as idadesTodas as idades• Ambos os sexos Ambos os sexos
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ETIOLOGIAETIOLOGIA• StaphylococcusStaphylococcus aureusaureus :: TSST-1 , TSST-1 ,
enterotoxinasenterotoxinas• StreptococcusStreptococcus pyogenespyogenes :: exotoxina exotoxina
pirogenica ( pirogenica ( LikeLike Sd.Sd. ) )• BGN : endotoxinasBGN : endotoxinas• Colonização nasal (S.aureus) , bacteremia Colonização nasal (S.aureus) , bacteremia
primaria , sinusite , traqueite , pneumonia , primaria , sinusite , traqueite , pneumonia , empiema , abscesso , celulite , fasciite , empiema , abscesso , celulite , fasciite , osteomielite , queimaduras , etc osteomielite , queimaduras , etc
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FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA• Toxinas agem como superantigenos Toxinas agem como superantigenos estimula estimula
linfócitos e celulas endoteliais linfócitos e celulas endoteliais mediadores mediadores endógenos (TNF e IL-1)endógenos (TNF e IL-1)
• Mediadores inflamatórios causam Mediadores inflamatórios causam extravasamento dos capilares extravasamento dos capilares diminuição do diminuição do volume intravascular volume intravascular hipotensão hipotensão diminuição RVP e aumento DC / necrose diminuição RVP e aumento DC / necrose tecidualtecidual
• A disfunção de múltiplos órgãos associa-se ao A disfunção de múltiplos órgãos associa-se ao grau de severidade da hipotensão grau de severidade da hipotensão
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ManifestaçõesManifestações ClínicasClínicas• FebreFebre• HipotensãoHipotensão• Vômitos/DiarréiaVômitos/Diarréia• Hiperemia conjuntivalHiperemia conjuntival• Língua em framboesaLíngua em framboesa• Exantema/EnamtemaExantema/Enamtema• Alteração SNC , sem Alteração SNC , sem
sinais focaissinais focais
• LeucocitoseLeucocitose• PlaquetopeniaPlaquetopenia• Alterações na Alterações na
função hepática função hepática e/ou renale/ou renal
• Elevação da Elevação da creatinofosfoquinascreatinofosfoquinasee
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““Diagnóstico”Diagnóstico” ClínicoClínico -- EtiológicoEtiológico
aureusaureus pyogenespyogenes BGNBGNToxinaToxina TSST-1TSST-1 Exotoxina Exotoxina
pirogenicapirogenicaEndotoxinEndotoxinaa
RashRash Escarlati-Escarlati-formeforme
Escarlati-Escarlati-formeforme
PurpúricoPurpúrico
OrofaringOrofaringee
Língua em Língua em framboesframboesaa
Língua em Língua em framboesframboes
normalnormal
CIVDCIVD LeveLeve LeveLeve SeveraSeveraFocoFoco Abscesso Abscesso NecroseNecrose AusenteAusente
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CritériosCritérios diagnósticosdiagnósticos :: S.aureusS.aureus• MAIORESMAIORES : Febre (38,9) ; Hipotensão : Febre (38,9) ; Hipotensão
(PAS) ; Rash – Descamação (7-10d)(PAS) ; Rash – Descamação (7-10d)• MENORESMENORES : Enamtema ; Plaquetopenia : Enamtema ; Plaquetopenia
(menor 100.000/mm3) ; Alterações GI (menor 100.000/mm3) ; Alterações GI ( diarréia/vômitos) / SNC / Renal / ( diarréia/vômitos) / SNC / Renal / Hepática ; Mialgia (elevação CPK)Hepática ; Mialgia (elevação CPK)
• TodosTodos maioresmaiores ee nono mínimomínimo 33 menoresmenores
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CritériosCritérios DiagnósticosDiagnósticos :: S.pyogenesS.pyogenes• MAIORESMAIORES : Hipotensão ou Choque : Hipotensão ou Choque• MENORESMENORES : Rash ; Alteração Renal / : Rash ; Alteração Renal /
Hepática ; CIVD ; SDRA ; Tecido Hepática ; CIVD ; SDRA ; Tecido necrótico mínimonecrótico mínimo
• 11 maiormaior ee nono mínimomínimo 22 menoresmenores• CasoCaso definidodefinido (isolamento do (isolamento do
agente) agente) XX CasoCaso provavelprovavel
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DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO• Critérios clínicosCritérios clínicos• Exames laboratoriais : leucocitose , Exames laboratoriais : leucocitose ,
plaquetopenia , elevação das escórias plaquetopenia , elevação das escórias nitrogenadas / transaminases / CPK , …nitrogenadas / transaminases / CPK , …
• HemoculturasHemoculturas : via de regra sao : via de regra sao negativas (S.aureus) ou positivas em negativas (S.aureus) ou positivas em menos que 50% dos casos (S.pyogenes)menos que 50% dos casos (S.pyogenes)
• Identificação de foco infeccioso Identificação de foco infeccioso
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DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL• S.aureusS.aureus XX S.pyogenesS.pyogenes• Choque SépticoChoque Séptico• Stevens – JohnsonStevens – Johnson• Sd. MucocutâneasSd. Mucocutâneas• LeptospiroseLeptospirose• kawasaki kawasaki
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TRATAMENTOTRATAMENTO• NÃONÃO ESQUECERESQUECER : Paciente : Paciente
chocado !!!!! Atenção para os primeiros chocado !!!!! Atenção para os primeiros 20-30min !!!!!20-30min !!!!!
• Fluidoterapia agressiva (SF0,9%)Fluidoterapia agressiva (SF0,9%)• Cuidados intensivos se necessario (VM , Cuidados intensivos se necessario (VM ,
PVC , …)PVC , …)• Antibioticoterapia empírica/específica : Antibioticoterapia empírica/específica :
Clindamicina*Clindamicina* ; Cefalosporinas de 3ª ; Cefalosporinas de 3ª geração ; Aminoglicosídeos geração ; Aminoglicosídeos
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PROGNÓSTICOPROGNÓSTICO• FavorávelFavorável• Depende da idade e patologias Depende da idade e patologias
associadas associadas • Risco de recidivas (menor gravidade)Risco de recidivas (menor gravidade)• Taxa de mortalidade 5 - 30% Taxa de mortalidade 5 - 30%
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CONCLUSÃOCONCLUSÃO• Critérios diagnósticos da paciente : Critérios diagnósticos da paciente :
hipotensão / choque , rash e trauma hipotensão / choque , rash e trauma local fechado com presença de local fechado com presença de tecido necrótico 72-96 h antes tecido necrótico 72-96 h antes
• SÍNDROME DO CHOQUE TÓXICO POR SÍNDROME DO CHOQUE TÓXICO POR S.pyogenesS.pyogenes PROVÁVEL PROVÁVEL
![Page 46: CASO CLÍNICO: Síndrome do Choque Tóxico Jussara Velasco de Oliveira Jussara Velasco de Oliveira R2 Pediatria – HRAS/SES/DF DIP2006 .](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062306/5706386f1a28abb823906b90/html5/thumbnails/46.jpg)
““ O choque e a falência de O choque e a falência de múltiplos orgãos são múltiplos orgãos são mediados por toxinas mediados por toxinas
disseminadas disseminadas hematogenicamente “hematogenicamente “
![Page 47: CASO CLÍNICO: Síndrome do Choque Tóxico Jussara Velasco de Oliveira Jussara Velasco de Oliveira R2 Pediatria – HRAS/SES/DF DIP2006 .](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062306/5706386f1a28abb823906b90/html5/thumbnails/47.jpg)
OBRIGADA!!!
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Nota do Editor do site Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.brwww.paulomargotto.com.br Dr, Paulo R. MargottoDr, Paulo R. Margotto
Consultem:Consultem:Choque sépticoAutor(es): Eduardo J. Troster. Realizado por Paulo R. Margotto