Caso Clínico Urgencias
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Caso clínico “Urgencias adulto” Paciente femenino de 83 años de edad, la cual es traída por familiar (hija), Sra. María Esther Lobato, por presentar habla incoherente y elevación de TA. Hipertensa de 10 años de diagnóstico en tratamiento con Lisinopril. Refiere antecedentes de déficit neurológico, siendo manejada por neurólogo particular, con realización de TAC de cráneo, refiere solo se le menciono “que tenía cambios referentes a la edad”. Ingresa al área de observación el día 25 de febrero a las 10:00 h. en silla de ruedas, con lateralización hacia la izquierda, habla farfullante, ojos con desviación de la mirada conjugada hacia la derecha, boca en mal estado de hidratación, palidez de tegumentos, cuello cilíndrico con ingurgitación yugular grado II, tórax con adecuada dinámica respiratoria, campos pulmonares ventilados, ruidos cardiacos rítmicos, regular intensidad sin soplos, abdomen blando, depresible, peristalsis presente, sin datos de irritación peritoneal, reflejos osteotendinosos (ROTS) aumentados, babinski derecho, con disminución de la fuerza muscular generalizada con predominio en hemicuerpo izquierdo, niega presencia de crisis convulsivas, niega presencia de vómitos. Actualmente se encuentra adinámica, con palidez de tegumentos, piel fría, lagrimeo, no despierta, en estado de estupor, inconsciente, mal estado general con asistencia ventilatoria, bajo sedación, sonda Foley a derivación, hipotensa, con deshidratación oral. Signos vitales: TA: 40/55 Respiración: 27 x’ Temperatura: 36°C
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Caso clnico Urgencias adultoPaciente femenino de 83 aos de edad, la cual es trada por familiar (hija), Sra. Mara Esther Lobato, por presentar habla incoherente y elevacin de TA. Hipertensa de 10 aos de diagnstico en tratamiento con Lisinopril. Refiere antecedentes de dficit neurolgico, siendo manejada por neurlogo particular, con realizacin de TAC de crneo, refiere solo se le menciono que tena cambios referentes a la edad.Ingresa al rea de observacin el da 25 de febrero a las 10:00 h. en silla de ruedas, con lateralizacin hacia la izquierda, habla farfullante, ojos con desviacin de la mirada conjugada hacia la derecha, boca en mal estado de hidratacin, palidez de tegumentos, cuello cilndrico con ingurgitacin yugular grado II, trax con adecuada dinmica respiratoria, campos pulmonares ventilados, ruidos cardiacos rtmicos, regular intensidad sin soplos, abdomen blando, depresible, peristalsis presente, sin datos de irritacin peritoneal, reflejos osteotendinosos (ROTS) aumentados, babinski derecho, con disminucin de la fuerza muscular generalizada con predominio en hemicuerpo izquierdo, niega presencia de crisis convulsivas, niega presencia de vmitos.Actualmente se encuentra adinmica, con palidez de tegumentos, piel fra, lagrimeo, no despierta, en estado de estupor, inconsciente, mal estado general con asistencia ventilatoria, bajo sedacin, sonda Foley a derivacin, hipotensa, con deshidratacin oral. Signos vitales: TA: 40/55Respiracin: 27 xTemperatura: 36CPulso: 70 x Diagnostico medico: Dficit neurolgico agudo / EVC con evolucin.Indicaciones mdicas: Ayuno CGE y SVT Vigilar estado neurolgico y patrn respiratorio Semifowler Monitoreo cardiaco continuo con oximetra de pulso Sonda orogstrica a derivacin Curva trmica y control por medios fsicos Glicemia capilar por turno y reportar -80 o +180 mg/dl Sonda Foley a derivacin Cuantificar uresis por turno Vendaje de miembros plvicos Reportar eventualidades Soluciones e infusiones: Sol. Salina al 0.9 % 250 cc p/12 h. Sol. Salina al 0.9% 100 cc + 105 mg de midazolam a pasar a 15 ml/hr por BIC. Medicamentos: Ranitidina 50 mg IV c/12 h. Pravastatina 40 mg VO c/24 h. Levotiroxina 150 mg VO c/24 h. Vitamina C 1gr IV c/8 h. Laboratorio: Gasometra arterial Pendientes: TAC de crneo simple Ingreso a piso de medicina interna / neurologa.
