66FIBRILACIÓN AURICULAR

PAROXÍSTICA Y OTRASCOMORBILIDADES

Dr. Esteban Adolfo López de Sá

CASO CLÍNICO 5CASO CLÍNICO 5

Casos clínicos ficticios

CASO CLÍNICO - Fibrilación auricular paroxistica y otras comorbilidades

MOTIVO DE CONSULTA EN URGENCIAS

• Mujer de 79 años acude a Urgencias por disnea progresiva de una semana de evolución, acompañada de tos seca sin expectoración, que empeora con el decúbito.

• Se le hace una exploración física que determina:

- TA 160/80 FC 85 lpm.

- Afebril.

- Saturación de oxígeno 95%.

- Cyc: carótidas rítmicas y simétricas.

- PVY levemente aumentada.

- AC: rítmico sin soplos.

- AP: MVC con crepitantes bibasales.

- Abdomen anodino.

- MMII; no edema.

- No signos de TVP.

- Pulsos presentes y simétricos.

HISTORIA CLÍNICA

Antecedentes personales

• Factores de riesgo cardiovasculares: hipertensión arterial (HTA) y dislipemia (DL)

• Historia cardiológica: FA paroxística diagnosticada hace un año y está en tratamiento con acenocumarol. FEVI conservada. No valvulopatías.

• Otras enfermedades:

- Asma bronquial.

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- ERGE.

- Bocio multinodular eutiroideo.

- Vasculopatía periférica.

- Intervención quirúrgica: fractura pertrocantérea de fémur derecho tratada con clavo en-domedular.

- Faquectomía bilateral.

Tratamiento habitual

- Acenocumarol (8 mg/sem)

- Enalapril/HCT 20/12,5 mg/24h

- Simvastatina 10 mg/24h

- Salmeterol/fluticasona: 1 inh cada 12h

- Omeprazol 20 mg

- Sucralfato /8h

- Salbutamol a demanda

- Paracetamol si precisa

• SB: IABVD. Vive con su marido. No deterioro cognitivo. Clase funcional NYHA II. CCS 0

INGRESO EN MEDICINA INTERNA

• Ingresa en Medicina Interna con el diagnóstico de:

- Posible neumonía basal derecha.

- Insuficiencia respiratoria parcial.

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24 Horas después

• La paciente comienza nuevamente con un cuadro de disnea y dolor torácico.

• Se realiza ECG con resultado patológico.

• Se extrae analítica para seriación enzimática: troponina I 10,7 mg/dL (normal <0,04)

• Se avisa a Cardiología para valoración.

VALORACIÓN EN CARDIOLOGÍA

Rx tórax (al ingreso)

ECG

• Con el diagnóstico de IAM anterior evolucionado Killip II, con angor post-IAM la paciente es trasladada a Cardiología.

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ETT

- Ventrículo izquierdo ligeramente dilatado con aquinesia y dilatación de todos los seg-mentos medios y aplicales. FEVI 35%.

- Ventrículo derecho de tamaño y función normal.

- Insuficiencia mitral ligera.

- Mínimo derrame pericárdico sin compromiso hemodinámico.

Tratamiento

Farmacos para SCA

- AAS

- Enoxaparina

- Atorvastatina

- Nitroglicerina iv

- Enalapril

- Furosemida iv

- Eplerenona

Se solicita coronariografía diagnóstica

Coronariografía

• CD dominante, con lesiones no significativas.

• TCI de buen calibre y desarrollo, sin lesiones.

• CX sin lesiones.

• DA: oclusión trombótica proximal.

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Intervencionismo

• Se realiza tromboaspiración, extrayendo gran contenido trombótico.

• Se implanta stent 3x22 mm farmacoactivo (Synergy).

• Resultado subóptimo:

- Queda enjaulada 1ª diagonal, con flujo final TIMI II.

- Flujo final DA distal TIMI II.

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ANTE ESTA SITUACIÓN…

• ¿Qué tratamiento antitrombótico se utilizaría?

Factores de riesgo de accidente cerebrovascular y tromboembolias en la FA no valvularFactores de riesgo “mayores” Factores de riesgo “no mayores clínicamente relevantes”Accidente cerebrovascular previo, AIT o embolia sistémica; edad ≥ 75 años

Insuficiencia cardiaca o disfunción sistólica ventricular izquierda moderada a grave (FEVI ≤ 40%); hipertensión, diabetes mellitus, sexo femenino, edad 65-74 años, en-fermedad vasculara

Enfoque basado en factores de riesgo expresado como un sistema de puntuación, con el acrónimo CHA2DS2-VASc(Nota: la máxima puntuación es 9, ya que la edad puede contribuir con 0,1)Factor de riesgo PuntuaciónInsuficiencia cardiaca congestiva/disfunción ventricular izquierda 1Hipertensión 1 Edad ≥ 75 años 2Diabetes mellitus 1Accidente cerebrovascular/AIT/tromboembolia 2Enfermedad vasculara 1Edad 65-74 años 1Categoría de sexo (es decir, sexo femenino) 1Puntuación máxima 9

TABLA 1. PUNTUACIÓN CHA2DS2-VASC Y TASA DE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

TABLA 2. FACTORES DE RIESGO DE SANGRADO MODIFICABLES O NO, EN ANTICOAGULADOS SEGÚN LAS ESCALAS DE RIESGO HEMORRÁGICO

ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isquémico transitorio; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo (documentada por ecocardiografía, ventriculografía isotópica, cateterización cardiaca, imagen cardiaca por resonancia magnética, etc.).a Infarto de miocardio previo, enfermedad arterial periférica, placa aórtica. Las tasas actuales de accidente cerebrovascular en las cohortes contemporáneas pueden variar respecto a estos cálculos.

Camm AJ et al. Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular Rev Esp Cardiol. 2010

Factores de riesgo de sangrado modificables o no, en anticoagulados según las escalas de riesgo hemorrágico

Hipertensión ACV previoMedicación que predispone al sangrado (ej: antiagregantes y AINES)

Enf. renal en diálisis o trasplante renal

Consumo excesivo de alcohol (≥ 8 bebidas por semana) Enfermedad hepática cirróticaAnemia MalignidadFunción renal afectada Factores genéticosFunción hepática afectada Factores de riesgo hemorrágico según

biomarcadoresRecuento o función plaquetaria reducida Troponina de alta sensibilidadEdad (> 65 años, ≥ 75 años) Factor 15 de diferenciación de crecimientoAntecedente de sangrado mayor

Kirchhof P et al. Rev Esp Cardiol. 2017;70:50.e1-e84

CONSIDERACIONES PREVIAS

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TRATAMIENTO TRAS INTERVENCIONISMO

• La paciente recibe carga de 300 mg de clopidogrel + AAS 450 mg intravenoso.

• Continúa con enoxaparina (ajustada por edad) a dosis de 0,75 mg/kg cada 12 horas.

• Presenta buena evolución clínica pudiendo suspenderse NTG y furosemida iv y permite ini-cio bisoprolol en dosis bajas (1,25 mg/día)

24 horas después

• Se registra en telemetría un episodio de FA con respuesta ventricular en torno a 110lpm.

ANTE ESTA SITUACIÓN…

• ¿Qué estrategia terapéutica sigo: control FC o control ritmo?

• Dado que la FA es de reciente aparición en el contexto de postIAM:

- Se administra amiodarona en perfusión intravenosa.

- 12 horas más tarde, revierte a ritmo sinusal, con FC a 70 lpm.

• Sin embargo, horas después:

- En la telemetría: QT prolongado →Torsade de Pointes → Choque 200J

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• Medidas:

- Se suspende amiodarona iv.

- Se administra sulfato de magnesio.

- Se descartan alteraciones iónicas (K+ 3,6 mmol/L).

- Continua con telemetría varios días más.

- 48h después QT casi normalizado (470 mseg).

- Se decide control de FC (únicamente con bisoprolol).

ANTE ESTA SITUACIÓN Y DE CARA AL ALTA ...

• De cara al alta ¿Qué tratamiento anticoagulante indicar (AVK o ACOD)?

• El tratamiento anticoagulante oral asociado con doble antiagregación aumenta de 2-3 ve-ces las complicaciones hemorrágicas.

• La decisión emplear triple o doble terapia antitrombótica requiere valorar en cada paciente los riesgos isquémico y hemorrágico.

• Los NACO son preferibles a los ACO basados en el estudio PIONEER y RE-DUAL. Un NACO combinado con un solo antiagregante frente a triple terapia, producen un menor riesgo he-morrágico

Gibson et al. Am Heart J. 2015; Gibson et al. N Engl J Med 2016; Fox et al. Eur Heart J 2011; Hori et al. Circ J 2012

FIGURA 1. ESTUDIO MULTICÉNTRICO, ALEATORIZADO Y ABIERTO

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Gibson CM, et al. N Engl J Med. 2016;375:2423-2434.

Cannon et al. Clin Cardiol 2016;39:555-64; Cannon et al. N Engl J Med. 2017; 377: 1513-1524.

FIGURA 2. 1ª APARICIÓN DE EVENTOS HEMORRÁGICOS CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVOS

FIGURA 3. PACIENTES CON FA QUE SE SOMETEN A UNA ICP CON IMPLANTACIÓN DE STENT

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Cannon et al. N Engl J Med. 2017; 377: 1513-1524.

FIGURA 4. SANGRADO MAYOR O CLINICAMENTE RELEVANTE

EVOLUCIÓN CLÍNICA

• Se revisaron controles INR previos: fuera de rango en menos de 10% de las tomas.

• Se explica a la paciente las posibilidades terapéuticas.

• Se decide mantener anticoagulación con acenocumarol recomendando control INR 2-2,5 mg/dL.

ANTE ESTA SITUACIÓN…

• ¿Cuánto tiempo mantener “triple terapia”?

- Se recomienda mantener triple terapia el menor tiempo posible.

- En general, en los pacientes estabilizados, es aconsejable suspender cualquier fárma-co antiagregante al año del implante de stents, mientras que el tratamiento doble debe continuarse durante más de 1 año en casos seleccionados

- La decisión de mantener mas allá de 1 año la antiagregación debe de basarse en un ba-lance del riesgo isquémico y el hemorrágico

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TABLA 3. ALTO RIESGO DE EVENTOS ISQUÉMICOS

TABLA 4. ALTO RIESGO DE EVENTOS HEMORRÁGICOS

TABLA 5. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN DE HEMORRÁGIAS

Alto riesgo de eventos isquémicos

Trombosis del stent previa con tratamiento antiagregante adecuadoStents en la última arteria coronaria que permanece permeableEnfermedad multivaso difusa, especialmente en pacientes diabéticosEnfermedad renal crónica (aclaramiento de creatinina < 60 ml/min)Al menos 3 stents implantadosAl menos 3 lesiones tratadasBifurcación con 2 stents implantadosLongitud total de stents implantados > 60 mmTratamiento de una oclusión total crónicaHistoria de IAMCEST

Alto riesgo de eventos hemorrágicos

Esperanza de vida cortaMalignidadSe espera mala adherencia al tratamientoDeterioro del estado mentalInsuficiencia renal en fase terminalEdad avanzadaSangrado mayor o ictus hemorrágico previosAbuso crónico de consumo de alcoholAnemiaSangrado clínicamente significativo con tratamiento antitrombótico doble

Estrategias de prevención de hemorrágias

Evalúar los riesgos isquémico y hemorrágico (ej: CHA2DS2-VASc, ABC y HAS-BLED) centrada en factores de riesgo modificablesDuración de triple terapia tan corta como sea posible; en su lugar, puede considerar el tratamiento doble tras la ICP (ACO y clopidogrel)Considerar el uso de un NACO, en lugar de un AVKConsiderar un objetivo para el INR en la franja inferior del objetivo recomendado y maximizar el tiempo en rango terapéutico (> 65%) cuando emplee un AVKEl clopidogrel es el inhibidor del P2Y12 de elecciónAdministrar AAS a dosis bajas (≤ 100 mg/día)Administrar sistemáticamente inhibidores de la bomba de protones

F.-J. Neumann et al. Rev Esp Cardiol. 2019;72:73.e1-e1706

F.-J. Neumann et al. Rev Esp Cardiol. 2019;72:73.e1-e1706

F.-J. Neumann et al. Rev Esp Cardiol. 2019;72:73.e1-e1706

CASO CLÍNICO - Fibrilación auricular paroxistica y otras comorbilidades

RESOLUCIÓN DEL CASO

• Se mantuvo a la paciente con triple terapia durante 6 meses, suspendiendo posteriormente AAS.

• Al año habrá que plantear, en función de evolución, si continúa con doble terapia o se deja únicamente anticoagulación.