CASO CLÍNICO 9 · 2019-12-13 · – Ausencia de lesiones coronarias ateroscleróticas > 25%. –...
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66MINOCA POR EMBOLISMO
CORONARIO SECUNDARIO A FA
Dr. Luis Rodríguez Padial
CASO CLÍNICO 9CASO CLÍNICO 9
Casos clínicos ficticios
CASO CLÍNICO - Minoca por embolismo coronario secundario a FA
MOTIVO DE CONSULTA
• Mujer de 81 años
• Estando en reposo presenta, por la mañana, dolor centrotorácico irradiado a espalda y a ambos brazos, asociado a cortejo vegetativo de 3 horas de duración. No refiere episodios previos de dolor torácico.
• Acude a urgencias unas 12 horas después, estando asintomática y con elevación de la PA.
ANTECEDENTES
• No reacción alérgica a medicamentos conocida
• Hipertensión arterial de unos 12 años de evolución
• Diabetes mellitus tipo 2 de 5 años de evolución
• No fumadora
• Gonartrosis bilateral
• Sigue tratamiento con:
– Metformina (850 mg/12 h), valsartán 160 (1 comp/24 h)
• Antecedentes familiares
– Sin interés
ENFERMEDAD ACTUAL
• Desde el punto de vista cardiológico, refiere:
– Palpitaciones ocasionales de breve duración. No se ha registrado ECG con los episodios ni ha consultado por ello.
– Mareos leves ocasionales, con inestabilidad, pero sin síncopes.
– No dolor torácico ni edemas.
CASO CLÍNICO - Minoca por embolismo coronario secundario a FA
EXPLORACIÓN FÍSICA Y PRUEBAS
• Presión arterial: 123/81 mm Hg (media de 3 lecturas separadas por un minuto).
• No diferencias significativas en la lectura realizada en brazo izquierdo.
• Talla 160 cm. Peso 85 kg. IMC 33,2. Cintura: 105 cm
• Cabeza, normal.
• PVY normal. Carótidas normales, no soplos.
• AC: Arrítmica; no soplos ni extratonos
• AR: Normal
• Abdomen: sin hallazgos significativos.
• Extremidades: no edemas; pulsos presentes a todos los niveles, de morfología normal.
Electrocardiograma
• Ritmo sinusal a 55 lpm. BRIHH
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Ecocardiograma 2D
Ver Vídeo
• Medidas:
– TIV 11 mm PP 10 mm DdVI 50 mm DsVI 36 mm FE 47% AI 36 mm Ao 23 mm
• Planos PE Eje Largo y 4 Cámaras con Doppler color
– Movimiento anómalo del tabique secundario al trastorno de conducción. FEVI ligera-mente disminuida (47%)
Analítica
• S. Sangre:
– Serie Roja: Hb 13.1 g%, Hto 45.1% Hto 48. VCM 97 CHCM 32 HCM 30,1
–Serie Blanca: 8600 Leucos, 54% Neut, 42% Linf, 2% Eo 1%, Bas 1%
• Bioquímica
– Gluc 158, Col 126, Tr 204, HDL 62, LDL 143 Ac úrico 6,6, Cr 1,16, GOT 18, GPT 25
– TSH: 3,2
– Tn 17,5 ng/ml, CK 674 mU/ml, CK-MB 74 mU/ml
CASO CLÍNICO - Minoca por embolismo coronario secundario a FA
1ER JUICIO CLÍNICO
• Diabetes mellitus tipo 2
• Hipertensión arterial
• Bloqueo de rama izquierda
• Síndrome coronario agudo
• FEVI ligeramente disminuida
Coronariografía
• Se observa oclusión, probablemente tromboembólica, de la arteria obtusa marginal iz-quierda, sin otras lesiones coronarias significativas.
• Se identifica la amputación —también denominado ‘stop’— de una rama coronaria distal (periférica).
• FEVI ligeramente disminuida
• Coronariografía
CASO CLÍNICO - Minoca por embolismo coronario secundario a FA
TRATAMIENTO
Durante el ingreso se pautó el tratamiento:
• HBPM
• Adiro 100, 1 comprimido cada 24 horas
• Clopidogrel 75, 1 comprimido cada 24 horas
• Bisoprolol, 2,5 mg, 1/2 comprimido cada 12 horas
• Ramipril 5, 1 comprimido cada 24 horas
• Atorvastatina 80, 1 comprimido cada 24 horas
• Insulina, según necesidad
EVOLUCIÓN
Durante el ingreso presentó palpitaciones .
Electrocardiograma
Fibrilación auricular con fvm 77 lpm. BRIHH
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Ecocardiograma
Ver Vídeo
2º JUICIO CLÍNICO
• Diabetes mellitus tipo 2
• Hipertensión arterial
• Fibrilación auricular de fecha de inicio desconocida y con frecuencia ventricular contro-lada espontáneamente
• Bloqueo de rama izquierda. FEVI ligeramente disminuida
• Síndrome coronario agudo
• Oclusión, probablemente tromboembólica, de arteria obtusa marginal.
EVOLUCIÓN
Desde entonces, se inició anticoagulación con edoxabán (60 mg/24 h) que se ha mantenido hasta ahora.
En seguimiento desde entonces, no ha vuelto a tener episodios tromboembólicos.
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DISCUSIÓN
FA
La fibrilación auricular (FA) es la taquiarritmia más frecuente.
Es responsable de la gran mayoría de ictus y otros episodios cardioembólicos.
El infarto de miocardio sin aterosclerosis coronaria obstructiva (MINOCA) es un síndrome clínico diferenciado caracterizado por la presencia de IM con arterias coronarias normales o casi normales en la angiografía (severidad de la estenosis ≤50%).
Su frecuencia es del 8% (1-14%)
Criterios diagnósticos de MINOCA
El diagnóstico de MINOCA se realiza inmediatamente con la coronariografía en un paciente que presenta los datos consistentes con IM, según los siguientes criterios:
• Criterios universales del IAM
• Arterias coronarias sin obstrucción en angiografía, definida como ausencia de estenosis coronaria >50% en cualquier arteria relacionada con el IAM
• No causa clínicamente evidente del cuadro clínico agudo
MINOCA
Dada la gran heterogeneidad de causas, los estudios sobre el pronóstico de los pacientes con MINOCA son de valor limitado, pues el pronóstico depende de la causa, la extensión de la necrosis producida y la situación previa del paciente.
En un metaanálisis —8 estudios— la mortalidad total fue de 0,9% durante el ingreso y del 4,7% al año.
Cuando se comparan MINOCA e IM debido a lesiones coronarias obstructivas, la mortalidad fue menor en el MINOCA: 1,1 vs. 3,2% durante el ingreso y 3,5% vs. 6.7% al año, respectiva-mente.
CASO CLÍNICO - Minoca por embolismo coronario secundario a FA
Embolismo coronario
El embolismo coronario (EC) es una causa infrecuente de IM que afecta habitualmente a la microcirculación, aunque pueden observarse, como en nuestro caso, embolización invisible en las ramas coronarias epicárdicas.
Debería sospecharse en los pacientes con MINOCA que presenten un riesgo elevado de em-bolismo sistémico, como:
• Prótesis valvulares cardiacas
• Fibrilación auricular
• Miocardiopatía dilatada con trombo intracavitario
• Valvulopatía reumática como la estenosis mitral
• Endocarditis infecciosa
• Mixoma auricular
El embolismo paradójico es también una causa rara de MINOCA.
Criterios diagnósticos de embolismo coronario propuestos por el Centro Cardiovascular y Cerebral Nacional
El diagnóstico de embolismo coronario no debería realizarse en presencia de:
• Evidencia patológica de trombo aterosclerótico
• Historia de revascularización coronaria
• Ectasia de las arterias coronarias
• Disrupción o erosión de la placa detectada mediante ultrasonidos en la parte proximal de la lesión culpable
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Nuestra paciente tiene un diagnóstico definitivo de embolismo coronario:
• 1 criterio mayor: imagen compatible con embolismo en una arteria coronaria epicárdica.
• 2 criterios menores:
– Ausencia de lesiones coronarias ateroscleróticas > 25%.
– Factor de riesgo embólico: Fibrilación auricular.
FRECUENCIA Y RIESGO DEL EMBOLISMO CORONARIO
Se han evaluado la prevalencia y los rasgos de un IM producido por EC en un estudio de 1776 pacientes con un primer IM a los que se les realizó coronariografía. En este se objetivaron los siguientes hallazgos:
• La prevalencia de EC fue del 2,9%. El 15% de estos tenía embolismo múltiple.
• La FA fue la causa más común de EC—73%.
• Otras causas fueron la miocardiopatía y la enfermedad valvular.
• En un análisis de propensión, los pacientes con EC tenían una mayor incidencia de muerte cardiaca ( HR 9,29, IC 1,13-76,5).
CASO CLÍNICO - Minoca por embolismo coronario secundario a FA
TRATAMIENTO DEL MINOCA
El tratamiento del MINOCA es específico de la causa subyacente, si puede determinarse.
En caso de que el paciente tengan alguna evidencia de aterosclerosis coronaria y no se ob-jetive otra causa de MINOCA es razonable asumir que el paciente tiene un SCA secundario aterosclerosis, por lo que debe ser tratado con aspirina y un bloqueador del P2Y12, estatina y un betabloqueante.
En un estudio observacional del registro SWEDEHEART que incluye 9466 pacientes conse-cutivos se h ha dado información importante tras un seguimiento de 4.1 años:
• 2183 pacientes (23,9%) experimentaron un problema cardiaco mayor.
• El HR para un problema cardiaco mayor fue 0,77 (0,68-0,87), 0,82 (0.73 to 0.93), y 0,86 (0,74-1,01) en pacientes tratados con estatinas, IECA/ARAII o BB, respectivamente.
Diagnóstico y tratamiento de distintas causas de MINOCA
MECHANISM DIAGNOSIS THERAPY
Epicardic causes
Coronary artery disease Intravascular imaging PCI; antiplatelet therapy, statins, angio-tensin-converting enzyme inhibitors/an-giotensin receptor blockers, beta-bloc-ker treatment
Coronary dissection Intravascular imaging Conservative treatment (beta-blocker and single antiplatelet therapy)
Coronary artery spasm Intracoronary ergonovine or Arch test
Calcium antagonist, nitrates, rho-kinase inhibitors
Microvascular causes
Microvascular coronary spasm Intracoronary Arch test Rho-kinase inhibitors?
Takotsubo syndrome Ventriculography, echocardio-graphy with adenosine, CMR
Heart failure treatment
PVB I9 myocarditis CMR, EMB Heart failure treatment
Coronary embolism TTE, TOE, bubble contrast echography
Transcatheter device closure or surgical repair, antiplatelet therapy, anticoagula-tion
Miscellanea
Myocardiacal infarction type 2 Identification the condition underlying the oxygen supply– demand mismatch
The condition underlying the oxygen su-pply– demand mismatch is to be rever-sed; aspirin and beta-blockers
Uncertain aetiology Intravascular imaging, CMR Aspirin, statins, calcium antagonist
Scalone G et al. Eur H J Acute Cardiovasc Care 2019;8:54
CASO CLÍNICO - Minoca por embolismo coronario secundario a FA
• El HR para pacientes con doble antiagregación seguidos durante un año fue 0,90 (0,76-1,08)
• Se observó, por tanto, un efecto beneficioso a largo plazo del tratamiento con estatinas, IECA/ARAII, una tendencia positiva con los betabloqueantes y un efecto neutro de la doble antiagregación.
• Obviamente, cada uno de los tratamientos pueden tener un efecto beneficioso en algún grupo de pacientes, aunque dicho efecto puede diluirse en el total de la población.
ANTICOAGULACIÓN EN FIBRILACIÓN AURICULAR
En los pacientes con fibrilación auricular, el tratamiento anticoagulante está indicado:
• En prevención primaria en pacientes con FA sin ictus ni embolismo previo y riesgo trom-boembólico significativo (valorado mediante el score CHADS2-VASc ≥1 en hombres y CHADS2-VASc ≥2 en mujeres)
• En prevención secundaria (pacientes con antecedentes de ictus secundario a FA).
• Estimación riesgo ictus en FA : CHADS2
Camm AJ et al. Eur Heart J. 2010;31:2369-429 Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864-70
CHADS2 criteria ScoreCongestive heart failure 1Hypertension 1Age ≥75 years 1Diabetes mellitus 1Stroke or TIA (previous history) 2
CHADS2 total score Adjusted stroke rate* (95% CI)0 1,9 (1,2-3,0)
1 2,8 (2,0-3,8)
2 4,0 (3,1-5,1)
3 5,9 (4,6-7,3)
4 8,5 (6,3-11,1)
5 12,5 (8,2-17,5)
6 18,2 (10,5-27,4)
CASO CLÍNICO - Minoca por embolismo coronario secundario a FA
• Estimación riesgo ictus en FA: CHA2DS2-VASc
Relationship between CHA2DS2-VASc score and annual risk of stroke
Stro
ke R
ate,
%
20
15
10
5
01 2 3 4 5 6 7 8 9
9,8
CHA2DS2-VASc Score
6,7
4,0
9,6 6,7
15,2
1,3 2,2 3,2
Score CHA2DS2-VAScRisk Factor ScoreCardiac failure 1HTA 1Age ≥75 y 2Diabetes 1Stroke 2Vasc dz (MI, PAD, aortic ath) 1Age 65-74 y 1Sex category (female) 1
Lip GY, et al. Am J Med. 2010;123(6):484-8
Coppens M, et al. Eur Heart J. 2013;34:170-76
Distribution of the CHA2DS2-VASc score in patients with a CHADS2 score of 1
CHA2DS2-VASc score % (N)
All 100 (4670)
1 26 (1224)
2 42 (1984)
3 29 (1338)
4 3 (124)
0,14 -0,13 -0,12 -0,11 -0,10 -0,09 -0,08 -0,07 -0,06 -0,05 -0,04 -0,03 -0,02 -0,01 - 0 -
CHA2DS2-VASc score 2-4
CHA2DS2-VASc score 1
CHADS2 score 1
I
1I
0I
2I
3I
1I
5I
4
Cum
ulat
ive
haza
rd
YearsNumber at riskAll 4670 3790 2322 1860 947 43CHA2DS2-VASc score1 1224 1000 628 516 277 172-4 3446 2790 1694 1344 670 26
• CHADS2 vs. CHA2DS2-VASc
CASO CLÍNICO - Minoca por embolismo coronario secundario a FA
AVK (I A)c,d
Sí
NACO (I A)c
VÁLVULAS CARDIACAS MECÁNICAS O ESTENOSIS MITRAL
0b 1
Estime el riesgo de ACV según el número de factores de riesgo de la escala CHA2DS2_VASca
No
No están indicados los tratamientos antiagregante y anticoagulante (III B)
Se debe considerar la anticoagulación oral (IIa B)
Se puede considerar el uso de oclusores de la OI para pacientes con contraindicaciones claras a la anticoagulación oral (IIb C)
Está indicada la anticoagulación oral Evalúe las contraindicacionesCorrija los factores de riesgo hemorrágico reversibles
≥2
• Guías de la ESC. Terapia anticoagulante en Fibrilación Auricular
Score CHA2DS2-VAScRisk Factor ScoreCardiac failure 1HTA 1Age ≥75 y 2Diabetes 1Stroke 2Vasc dz (MI, PAD, aortic ath) 1Age 65-74 y 1Sex category (female) 1
Kirchhof Petal. Rev Esp Cardiol 2016;70:43
CASO CLÍNICO - Minoca por embolismo coronario secundario a FA
DIAGNÓSTICO DE FA PAROXÍSTICA
Las guías de práctica clínica recomiendan la monitorización ECG durante 24 horas en pa-cientes con un ictus criptogénico cuando hay sospecha de FA.
Mediante dicha monitorización electrocardiográfica se ha reportado una tasa de detección de FA de 1,4% - 3,2%.
La monitorización más prolongada (>24 horas) del ECG ha observado un aumento conside-rable hasta 16,1% de la tasa de detección de FA, aún mayor con los dispositivos insertables (23,6%)
Dos ensayos clínicos multicéntricos e internacionales demostraron la superioridad de la monitorización electrocardiográfica prolongada en pacientes con ictus criptogénico frente al Holter de 24 horas.
Se han desarrollado varias herramientas para facilitar su despistaje mediante monitoriza-ción electrocardiográfica a largo plazo:
• Técnicas no-invasivas como el registrador activado por eventos de 30 días, o
• Técnicas invasivas como el Holter implantable que permite análisis del ritmo cardiaco hasta 3 años
Estudio EMBRACE
• Se aleatorizaron 572 pacientes con ictus criptogénico a recibir una monitorización con un registrador activado por eventos de 30 días o a un manejo convencional con un Holter de 24 horas.
• En el grupo de monitorización prolongada se detectó FA de duración >30 segundos en un 16,1% en comparación con 3,2% en el grupo de control (P<0,001)
• Lo cual resultó en un mayor número de prescripciones de anticoagulantes en el grupo de monitorización prolongada (18,6 vs. 11,1%; P=0,01).
CASO CLÍNICO - Minoca por embolismo coronario secundario a FA
Gladstone DJ, et al. N Engl J Med 2014;370:2467
Incremental Yield of Prolonged ECG Monitoring for the Detection of Atrial Fibrillation in Patients with Cryptogenic Stroke or TIA
Duration of ECG Monitoring
Patie
nts
with
Atr
ial F
ibri
llatio
n D
etec
ted
(%)
20 -
15 -
10 -
5 -
0 -
2,2
7,4
11,6 12,3
14,8
I
24 HrI
1 WkI
4 WkI
2 WkI
3 Wk
Detection of Atrial Fibrillation in the Two Monitoring Groups
Outcome
Intervention Group
(N = 286)
Control Group
(N = 285)
Absolute Difference
(95%)
P ValueNo. of Patients
Needed to Screen
(95% CI)*
number/total number (percent)
percentage points
Primary outcome: detection of atrial fibrillation with duration ≥30 sec within 90 days†
45/280 (16,1) 9/277 (3,2) 12,9 (8,0–17,6) <0,001 8 (5,7–12,5)
Secondary outcomes‡
Detection of atrial fibrillation with duration ≥30 sec 44/284 (15.5) 7/277 (2.5) 13.0 (8.4–17.6) <0.01 8 (5.7–11.9)
Detection of atrial fibrillation with duration ≥2,5 min 28/284 (9.9) 7/277 (2.5) 7.4 (3.4–11.3) <0.001 14 (8.8–29.4)
Detection of atrial fibrillation of any duration 56/284 (19.7) 13/277 (4.7) 15.0 (9.8–20.3) <0.001 7 (4.9–10.2)
Gladstone DJ, et al. N Engl J Med 2014;370:2467
CASO CLÍNICO - Minoca por embolismo coronario secundario a FA
Anticoagulant Therapy in the Two Monitoring Groups.*
Therapy
Intervention Group
(N = 286)
Control Group
(N = 285)
Absolute Difference
(95%)
P Value
no./total no. (%) percentage points
BaselineAnticoagulant therapy before the index stroke or TIA 3/286 (1.0) 2/285 (0.7) - -
Anticoagulant therapy at randomization after the index stroke or TIA 16/286 (5.6) 19/285 (6.7) - -
After study monitoringTherapy at 90 days after randomizationAnticoagulant therapy 52/280 (18.6) 31/279 (11.1) 7.5 (1.6 to 13.3) 0.01
Antiplatelet therapy only 223/280 (79.6) 19/285 (6.7) −8.6 (−14.6 to −2.5) 0.006
Therapy at randomization changed by 90 daysFrom antiplatelet therapy to anticoagulant therapy 38/280 (13.6) 13/279 (4.7) 8.9 (4.2 to 13.6) <0.001
From anticoagulant therapy to antiplatelet therapy 3/280 (1.1) 2/279 (0.7) 0.4 (−1.2 to 1.9) 0.66
Gladstone DJ, et al. N Engl J Med 2014;370:2467
A. Detection of Atrial Fibrillation by 6 Month
100 -
90 -
80 -
70 -
60 -
50 -
40 -
30 -
20 -
10 -
0 -
Atri
al F
ibri
llatio
n D
etec
ted
(% o
f pat
ient
s)
I
0I
1I
2I
3I
4I
5I
6
I
0I
1I
2I
3I
4I
5I
6
-
10 -
-
5 -
-
0 -
Hazard ratio, 6.4 (95% CI, 1.9–21.7)P<0.001 by log-rank test
ICM
Control
No. at Risk
Control 220 214 200 198 197 197 194
ICM 221 205 198 195 194 193 191
Months since Randomization
Estudio CRYSTAL AF
• Se aleatorizaron 441 pacientes con ictus criptogénico, aleatorizados al Holter implantable o Holter de 24 horas.
• A los 6 meses, un 8,9% de los pacientes con el Holter implantable había tenido ≥1 episodio de FA de duración de 30 segundos frente a 1,4% en el grupo de tratamiento convencional.
CASO CLÍNICO - Minoca por embolismo coronario secundario a FA
B. Detection of Atrial Fibrillation by 12 Month
Hazard ratio, 7.3 (95% CI, 2.6–20.8)P<0.001 by log-rank test
100 -
90 -
80 -
70 -
60 -
50 -
40 -
30 -
20 -
10 -
0 -I
0I
2I
4I
6I
8I
10I
12
Months since Randomization
15 -
10 -
5 -
0 -I
0I
2I
4I
6I
0I
10I
12
ICM
Control
Atri
al F
ibri
llatio
n D
etec
ted
(% o
f pat
ient
s)
No. at Risk
Control 220 200 197 194 184 184 167
ICM 221 198 194 191 186 182 173
C. Detection of Atrial Fibrillation by 36 Mothts
No. at Risk
Control 220 194 167 114 72 36 7
ICM 221 191 173 102 57 29 8
Months since Randomization
Hazard ratio, 8.8 (95% CI, 3.5–22.2)P<0.001 by log-rank test
100 -
90 -
80 -
70 -
60 -
50 -
40 -
30 -
20 -
10 -
0 -I
0I
6I
12I
18I
24I
30I
36
- 30 - - 20 - - 10 - - 0 -I
2I
6I
12I
18I
24I
30I
36
ICM
Control
Sanna T, et al.fibrillation. N Engl J Med 2014;370:2478
CASO CLÍNICO - Minoca por embolismo coronario secundario a FA
Sanna T, et al.fibrillation. N Engl J Med 2014;370:2478
Subgroup Analysis of Time to First Detection of Atrial Fibrillation by 6 Months
Subgroup No.ofPatients(%)
AtrialFibrillationDetected by 6 Mo
(%ofpatients)
HazardRatio (95%CI)
P Value forInteraction
ICM ControlOverall 441 (100,0) 8,9 1,4Age 0,85 ≤65 yr >65 yr
276 (62,6)165 (37,4)
4,417,0
0,82,5
Sex 0,99 Female Male
161 (36,5) 280 (63,5)
6,710,1
0,02,3
No estimate
Race or ethnic group 1,00 White Other Not available
385 (87,3) 29 (6,6)27 (6,1)
8,09,1
20,0
1,60,00,0
No estimateNo estimate
Patent foramen ovale 0,99 No Yes
343 (77,8)98 (22,2)
8,911,8
1,80,0 No estimate
Index event 0,99 Stroke TIA
401 (90,9) 40 (9,1)
8,3 15,0
1,60,0 No estimate
CHADS2 score 0,73 2 3 4 5 6
150 (34,0)183 (41,5) 84 (19,0)23 (5,2) 1 (0,2)
3,0 7,8
15,433,30,0
0,02,23,20,0NA
0,010 0,1 1,0 10,0 100,0
Control Better ICM Better
CASO CLÍNICO - Minoca por embolismo coronario secundario a FA
En un seguimiento medio de 12,7 meses, el dispositivo insertable detectó FA en el 23,6%
NUESTRO CASO
Se trata de una paciente con MINOCA por embolismo coronario secundario a FA.
Tiene antecedentes de HTA. Aunque refería palpitaciones breves, no se había detectado fi-brilación auricular.
Tras presentar el MINOCA cardioembólico, presentó palpitaciones más prolongadas, por lo que pudo realizarse un ECG en el que se objetivó una fibrilación auricular.
Se inició anticoagulación con NACO.
Desde entonces ha permanecido asintomática.
Detección de FA mediante dispositivo insertable
1,0 -
0,8 -
0,6 -
0,4 -
0,2 -
0 -
Atri
al F
ibri
llatio
n D
etec
ted
(% o
f pat
ient
s)
I
,00I
5,00I
10,00I
15,00I
20,00
Follow-up duration (months)
Israel C et al. Thomb Haemost 2017;117:1962
CASO CLÍNICO - Minoca por embolismo coronario secundario a FA
CONCLUSIONES
• La fibrilación auricular es una causa frecuente de ictus.
• El embolismo coronario es una causa frecuente dentro del MINOCA.
• Debe buscarse activamente la presencia de FA en pacientes que debutan originalmente patología potencialmente cardioembólica.
• El Holter de ECG de 24 horas es con frecuencia insuficiente para la detección de la FA paroxística en algunos pacientes.
• Varios estudios han demostrado la eficacia de la monitorización prolongada del ECG para detectar FA en pacientes que inicialmente habían sido diagnosticados de ictus criptogé-nico.
• Esto conlleva mayor indicación de anticoagulación, con el beneficio pronóstico consi-guiente, al disminuir las recidivas.