INTRODUCCIÓN

El actual desarrollo de apli-caciones informáticas clínicasnos permite obtener modelostridimensionales para estudiary planificar situaciones realesde manera virtual. En unsegundo escalón podemosobtener férulas quirúrgicasportadoras de la informaciónnecesaria para trasladar eldiseño teórico a la boca denuestro paciente. Su base sonlos modelos de estereolitogra-fía.

PROCEDIMIENTO

El proceso que se sigue es elsiguiente: estudios preliminareshabituales, realización de unaprótesis con dientes radiopacosequivalente a la solución defini-tiva, escáner, tratamiento infor-mático por parte de la casacomercial y estudio y planifica-ción en la consulta.

En el caso del sistemaSimplant® se muestra unapantalla con cuatro cuadran-tes: cortes tomográficos,corte axial, corte sagital eimagen en tres dimensiones(3D) (Figura 1).

Cada cuadrante puedeampliarse hasta ocupar la pan-talla entera. Con la habitualpráctica de “botones” elegi-mos el lugar de trabajo, tipode implante y orientación delmismo. El programa disponede una “biblioteca” de im-plantes con todas las longitu-des, diámetros y formas. Se“dibujará” el implante segúnel criterio del profesional,colocando el implante másadecuado, en la posición yorientación ideal. En la ima-gen 3D podemos ver cómoquedarían, y realizar nuevosajustes.

Si hemos hecho el escánercon la férula radiopaca pode-mos acoplar los implantes

seleccionados a la soluciónprotésica y buscar las emergen-cias y paralelismos más conve-nientes, complementando lainformación quirúrgica con laprotésica.

También están disponiblesotras aplicaciones como dibujarel nervio dentario, calcular elvolumen óseo necesario en unaelevación de seno, detección deinterferencias, análisis de densi-dades óseas, etc.

El complemento a esteproceso es la realización deférulas quirúrgicas. Enviamosel fichero informático con elcaso completo por correoelectrónico. La casa comercialsaca una réplica estereolito-gráfica y confeccionan unaférula con unos orificios dediámetros adecuados a las fre-sas y a los implantes que sehan seleccionado, con laorientación y a la profundidadque se ha determinado en elmodelo virtual.

Cuando la posicionamos enla boca, si pasamos la fresa ade-cuada por ese orificio, dejándo-nos guiar, hacemos el lecho quealojará al implante en la mismaposición y a la misma profundi-dad que habíamos previsto enla imagen virtual.

PRESENTACIÓN DE UN CASOCLÍNICO

Presentamos un caso clínicoen el que describimos los pasos

explicados arriba. Por la exten-sión del artículo lo hemos sim-plificado.

Se trata de un paciente de20 años que sufrió un trauma-tismo en el sector superior ante-rior, con fracturas de raíces yposterior infección de la zonaósea periapical (Figura 2). Sedecide la extracción de los dien-tes y raíces y la posterior coloca-ción de implantes. Se procede ala extracción atraumática de laspiezas y para mantener el volu-men de la pared vestibular, se

ACTUALIDAD EN CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL. Nº 26 / 200516

Caso ClínicoCaso Clínico

Eduardo Ausín PuertasMédico Odontólogo

Nicolás RomanoOdontólogo Protésico

www.clincadentalausin.com

Correspondencia:articulos@clinicadentalausin.com

Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4

Figura 5 Figura 6 Figura 7 Figura 8

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coloca un injerto de Bioss® conplasma rico en factores de creci-miento (Figura 3). Esperamosal cierre de la herida y madura-ción de los tejidos (Figura 4).Durante este tiempo el pacientelleva una prótesis acrílica remo-vible (Figura 5).

Al cabo de 6 meses se haceun escáner y procesado infor-mático con Simplant®. En elmodelo virtual colocamos losimplantes más adecuados, enla posición y orientación másfavorables (Figura 6). Pedimosla realización de una férulaque nos guiará en el fresado ycolocación de los implantes(Figura 7).

Con el bisturí circular eli-minamos la encía por dondehan de pasar los implantes(Figura 8). Colocamos laférula apoyada en los dientes ypasamos las dos fresas previstasen el protocolo, una de 2 mmde diámetro los primeros 5mm de longitud y de 3,15 mmhasta 20 mm y otra de 3,15mm de diámetro a todo lolargo (Figura 9). Seguimos laorientación y profundidaddeterminadas por los orificiosde la férula. Colocamos losimplantes (Figura 10) y lostornillos de cierre.

A los 5 meses procedemosa la segunda cirugía (Figura11), tomamos modelos, pro-bamos la estructura (Figura12), bizcocho y colocación dedientes terminados con ajusteoclusal (Figuras 13-15).

INDICACIONES

Indudablemente este pro-cedimiento tiene grandes ven-

tajas y supone una gran avanceen nuestros tratamientos, peronos gustaría hacer algunaspuntualizaciones que hemosencontrado en nuestra expe-riencia.

Consideramos que la indica-ción del estudio de escáner conprocesado Simplant® es muyadecuado en casos complejosen los que hay múltiples posibi-lidades implantológicas y proté-sicas, pero en casos más senci-llos de uno o dos implantes conuna imagen de escáner conven-cional es suficiente.

La imagen tridimensionalserá un gran apoyo para ladeterminación del número,localización, características(longitud, diámetro y forma)de los implantes a colocar encasos de múltiples implantes.Una situación típica sería laelección de una filosofía de“all on four” o colocar implan-tes distalmente a los mentonia-nos.

En relación con la soluciónprotésica, “viendo” los implan-tes colocados en la imagen vir-tual podemos decidir el tipo deprótesis. Si hemos podido darsuficiente soporte implantoló-gico, valoraremos una soluciónprotésica fija implantosopor-tada o por el contrario, nostendremos que conformar conuna prótesis implanto-mucoso-portada (tipo sobredentadura).

Es evidente que la predeci-bilidad de las soluciones que sepropongan a un paciente sonmucho más seguras con estosestudios. El profesional reali-zará el tratamiento más ade-cuado y el paciente, además detener la mejor solución para susituación, no verá frustradas sus

expectativas por sorpresas deúltima hora.

El segundo escalón de estatecnología es el de la realiza-ción de férulas quirúrgicas. Ennuestra opinión, las indicacio-nes de estas van relacionadascon las tres característicasprincipales de este protocolo:no es necesario hacer incisio-nes que requieran hacer aper-tura de mucosa, brevedad deltiempo quirúrgico y precisiónen la colocación de losimplantes.

Por estos motivos estaránmuy indicadas en:

1.- Pacientes en los quequeremos evitar hacer apertu-ras de la encía por motivoslocales (como en el caso pre-sentado: existencia de injertosóseos) o generales (pacientescon alteraciones de la coagula-ción, estado general dismi-nuido, personas psíquicamentelábiles que no aguantanmucho tiempo de interven-ción, etc.). El postoperatorioes muy leve y apenas hay infla-mación.

2.- Casos complejos en losque hay que colocar muchosimplantes. Al reducir el tiempode colocación de cada implante,disminuimos el tiempo total dela intervención.

3.-Prótesis fijas sobremuchos implantes en zonas dealta estética. La orientación yel perfil de emergencia seránlos previstos en la imagen vir-tual.

4.-Casos de carga inme-diata: al saber donde van a ircolocados los implantes y queorientación llevan, podemos

confeccionar una prótesis pro-visional que se ajustará muchoa la situación al final de lacirugía.

LIMITACIONES

Ahora bien, como todo pro-cedimiento, tiene sus limitacio-nes. Entre estas destacamos:

1.-No permite emplearotras técnicas, como la expan-sión de cresta.

2.-Tiene poco en cuenta loscondicionantes de la mucosa.

3.-En el proceso se pierde lareferencia del tacto. El roza-miento de las fresas y de losimplantes con los anillos de laférula, enmascara el torque realque se está aplicando.

4.-Considera que todo elhueso tiene la misma densi-dad. Al hacer el lecho en laimagen informática, no dife-rencia si afecta más o menoscortical.

5.-Sólo permite usar fresasde 2 diámetros, no permite usaruna de diámetro intermedio omayor.

6.-No se puede avellanar.En casos de crestas inclinadasmesio-distalmente, habrá pro-blemas al poner el tornillo decierre o el pilar de cicatrización.

7.-No se pueden usar encasos de implantes postextrac-ción en el mismo momento.

En otro orden de conside-raciones, es necesario que elimplantólogo tenga experien-cia. Paradójicamente el procesoes más sencillo (sólo dos fresassiguiendo una orientación pre-

determinada), pero el hecho derealizarlo sin visión directa ysin tacto exigen una mayorexperiencia para intuir qué estáocurriendo en cada paso.

Por último, en la introduc-ción de esta técnica en nuestraconsulta habrá que tener encuenta también que:

– Hay que adquirir unosconocimientos específicos: qui-rúrgicos e informáticos.

– El proceso quirúrgicolleva menos tiempo pero la pre-paración previa del caso serámás larga.

– El paciente tiene quehacerse una prueba fuera de laconsulta (escáner) lo que obli-gará a dos visitas más.

– El proceso es largo. Eltiempo de realización de laférula es de 3 semanas.

– Coste mayor. Aunquetambién es cierto que el pacienteve con mucha más claridad cuáles su situación, cómo y en quéconsiste el tratamiento.

CONCLUSIONES

En conclusión: la tecnologíade imágenes tridimensionalescon aplicaciones estereolitográ-ficas como Simplant® son unavance en los tratamientosimplantológicos.

En lo referente al estudiode imágenes de tres dimensio-nes, será útil en casos comple-jos para estudiar y decidir quésolución implantológica esmejor y cuál es el mejor diseñoprotésico.

CASO CLÍNICO

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Figura 9 Figura 10 Figura 11 Figura 12

Figura 13 Figura 14 Figura 15 Figura 15

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