Caso Clínico: deficiencia de hormona de crecimiento · GH Y SUS FUNCIONES SOBRE TEJIDOS BLANCO...
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CASO CLÍNICO: DEFICIENCIA DE HORMONA DE CRECIMIENTO
Residencia Bioquímica Clínica
Hospital Central
2016
GH (SOMATOTROFINA)
• Polipéptido de 191 aminoácidos
• Sintetizado y secretado por las células somatotropasde la hipófisis anterior.
SECRECIÓN Y REGULACIÓN DE GH
GH Y SUS FUNCIONES SOBRE TEJIDOS BLANCO
• Células blanco: hígado, músculo esquelético, cartílago y huesos.
• Sintetizan los llamados “Factores de crecimiento tipo Insulina o somatomedinas”
• Hígado: aumenta la liberación de glucosa y tiene un efecto antagónico a la insulina.
• Páncreas: sensibiliza el tejido a los estímulos que incrementan la secreción de insulina.
• Incrementa el crecimiento de las células y su división por aumento en la captación de AA y síntesis de proteínas.
• Tejido Graso: cetogénica, estimula lipólisis aumentando la concentración de AGL para la producción de ATP
• Retarda el uso de glucosa para la producción de ATP con lo cual los niveles de glucosa permanecen lo suficientementes altos para alimentar al cerebro.
DEFICIT DE GH
• Disminución de la producción
• Desaceleración del crecimiento durante la infancia y reducción de la talla final
• Su prevalencia se estima en 1 de cada 4000 niños.
• En la mitad de ellos la causa es desconocida
• Puede darse aislado o asociado a carencia de otras trofinas
• Factores de transcripción y GH-RH
HIPOTALÁMICO
• Factores de transcripción, receptor de GH-RH, cluster del gen de GH
HIPOFISIARIO
• Receptor de GH, defectos en la transmisión de señal con STAT-5b, malnutrición, insuficiencia hepática, enfermedad crónica y anticuerpos anti-GH
ORGANOS BLANCO
DEFECTO DE IG-F1
RESISTENCIA AL IG-F1
CAUSAS DE DEFICIT DE GH
CLÍNICA: NIÑOS
• Talla baja armónica
• Hipoglucemia
• Velocidad de crecimiento disminuida
• Micropene
• Desarrollo muscular deficiente
• Retraso del inicio de la pubertad
• Velocidad de crecimiento disminuida
• Edad ósea retrasada
• Apariencia facial inmadura
• Aumento grasa subcutánea
• Retardo dentición
• Cabello delgado y escaso
CLINICA: ADULTO
• Disminución de la densidad ósea
• Disminución de la fuerza muscular
• Aumento de la grasa, especialmente en la cintura
• Cansancio
• Problemas para dormir
LABORATORIO ENDOCRINOLÓGICO
• Ensayos de GH
- Inmunoensayos que utilizan distintos estándares de referencia para la calibración, se utilizaba IRP 80/505 de origen hipofisiario que comprendía distintas formas moleculares de GH (22 kDa, 20 kDa, etc.)
- WHO: 88/624 Y 98/574 (estándares a utilizarse en todos los ensayos) 1998
- Revistas científicas reconocidas sólo publicarán trabajos realizados con IS 98/574
LABORATORIO ENDOCRINOLÓGICO
• 50% de la variabilidad de los resultados en estudios de GH son por:
- Utilización de ensayos diferentes.
- Especificidad de Anticuerpos
- Matriz utilizada.
• Pruebas de estimulación (Hipoglucemia insulínica, infusión de arginina, glucagón, Clonidina, Correr en cinta)
- No tienen valores de referencia y van a variar de acuerdo al desarrollo puberal del paciente. Cuestionadas éticamente.
LABORATORIO ENDOCRINOLÓGICO
El diagnóstico debe confirmarse con al menos 2
pruebas farmacológicas.
LABORATORIO ENDOCRINOLÓGICO Y
MÉDICO TRATANTE• Tener en cuenta:
- Estado nutricional del paciente.
- Pacientes con anemias, parasitosis, SMA.
- Pacientes con patología renal y hepática.
- Displasias óseas y enfermedades genéticas.
• En las niñas incluir el cariotipo.
PRUEBAS DE ESTIMULACIÓN DE GH
Hipoglucemia Insulínica
Glucagón
ClonidinaL-Dopa
Infusión de arginina
Valor Basal Post.
Estimulación
con Arginina
Individuos sanos 0-6 ng/ml 10-30 ng/ml
Hipopituitarismo 0-4 ng/ml < 10 ng/ml
SE REALIZAN PRUEBAS DE ESTIMULACION
DIAGNÓSTICO
La GH no es un buen marcador debido a su pulsatibilidad y variabilidad nocturna
DETERMINACION DE IGF-1
• Sensibilidad y especificidad 70%
• No puede utilizarse como único método cuando existe enfermedad hepático o nutricional
TEST DE ESTÍMULO DE GH CON GLUCAGÓN
• Utilidad: descartar déficit de GH en evaluación de pacientes con talla baja
• Valora respuesta hipofisoadrenal
Descartar primero hipotiroidismo y otras enfermedades sistémicas
VARIABLES PRE-ANALÍTICAS
• Ayuno de 8 a 10 hs.
• No recibir medicación la mañana antes de test
• Contraindicaciones: malnutrición
REALIZACIÓN DE LA PRUEBA
• Si el paciente presenta náuseas pueden administrarse antiheméticos
• Controlar frecuentemente la glucemia para descartar hiper o hipoglucemias.
• Una vez finalizado el test indicar colaciones frecuentes.
Determinar GH y Cortisol
Basal
Inyectar 1mg de glucagón s.c o 1.5 mg si el paciente
pesa mas de 90 kg
Determinar GH y Cortisol a los 60, 120, 150 y 180 minutos
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
NORMAL
CORTISOL: AUMENTO MAYOR A 20 ug/dl
Niveles de GH menores a 3 ug/dl
indican déficit severo de GH
GH: MAYOR A 5 ng/ml
PRETRATAMIENTO CON ESTEROIDES SEXUALES
Revista Argentina de Endocrinología y Metabolismo
Copyright © 2007 por la Sociedad Argentina de Endocrinología y
Metabolismo
“El laboratorio en la patología endocrinopediátrica”Eduardo Chaler, Horacio Domené, Liliana Muñoz, Gabriela
Revista Argentina de Endocrinología y Metabolismo
Copyright © 2007 por la Sociedad Argentina de Endocrinología
y Metabolismo
“El laboratorio en la patología endocrinopediátrica”Eduardo Chaler, Horacio Domené, Liliana Muñoz, Gabriela
TRATAMIENTO
• Hormona sintética del crecimiento que se administra mediante inyecciones. El médico supervisará su evolución con regularidad y ajustará la dosis según sea necesario.
• Los niños experimentan un crecimientorápido y radical durante el tratamiento.
• En adultos el tratamiento puede dar lugara huesos más fuertes, más musculatura, menos grasa y otros beneficios.
CASO CLINICO
• Paciente femenina
• 21 años
• Derivada al servicio de endocrinología por presentar talla baja, hipotiroidismo y amenorrea
• Talla: 109 cm
• Peso: 30 Kg
• Edad ósea no acorde a la edad cronológica (10 años)
• Implantación baja del cabello
• Hipotiroidismo (Levotiroxina 50mg/dia)
• Displasia de cadera
• No presenta caracteres sexuales secundarios femeninos
• Paladar estrecho, labios grandes, base de nariz ancha
• Rx de columna: escoliosis dorso-lumbar
• Ecografía ginecológica: útero hipoplasico y ovarios disminuidos de tamaño y sin presencia de imágenes foliculares
• SE REALIZA RX DE MANO DONDE SE OBSERVA AUSENCIA DE HUESO PISIFORME Y PRESCENCIA DE CARTÍLAGO DE CRECIMIENTO
ESTUDIO
HORMONAL
28/07/15 25/08/15 22/04/16 12/05/16
Glucemia 0.66 g/l -- 0.89 g/l - -
Uremia 0.31 g/l - - 0.21 g/l - -
Colesterol T. 2.03 g/l - - 3.80 g/l - -
Col. HDL 0.54 g/l - - - - - -
Col. LDL 1.31 g/l - - - - - -
Trigliceridos 3.54 g/l - - 3.66 g/l - -
TSH 4.18 uUI/ml - - >375.00 uUI/ml 68.70 uUI/ml
T4 libre - - < 0.30 ng/dl 0.79 ng/dl
T4 7.25 - - - - - -
ATPO 230 - - - - - -
FSH - - 33.30 mUI/ml - - - -
LH - - 5.22 mUI/ml - - - -
PRL - - 9.46 ng/ml - - - -
E2 - - 23.80pg/ml - - 120.00 pg/ml
GH - - 0.08 ng/ml 0.14ng/ml 0.16 ng/ml
IGF-1 - - 63.10 ng/ml - - - -
Cortisol - - 15.80 ug/dl 17.30 ug/dl 20.60 ug/dl
TEST DE ESTIMULO DE GH CON GLUCAGÓN
TIEMPO (min) GH Cortisol
Basal 0.10 ng/ml 16.30 ug/dl
60 min 0.07 ng/ml 13.10 ug/dl
120 min 0.06 ng/ml 11.90 ug/dl
150 min 0.58 ng/ml 14.40 ug/dl
180 min 0.87 ng/ml 26.70 ug/dl
TEST DE ESTIMULO CON GLUCAGÓN LUEGO DEL PRE-TRATAMIENTO CON
ESTEROIDES
TIEMPO (min) GH Cortisol
Basal 0.16 ng/ml 20.60 ug/dl
60 min 0.12 ng/ml 17.80 ug/dl
120 min 2.23 ng/ml 13.80 ug/dl
150 min 1.26 ng/ml 38.90 ug/dl
CARIOTIPO
VARIANTE DEL SINDROME DE TURNER
VARIANTE DEL SINDROME DE TURNER
• Alteración estructural del cromosoma X, con cariotipo 46, X, i(X)
• Incidencia de 1 cada 2.500 nacidos vivos
• i(X) esta formado por la fusión centromerica de dos copias del brazo largo del cromosoma X
• Se caracteriza por la baja estatura y la agenesia gonadal
BIBLIOGRAFÍA
• Pruebas de laboratorio en endocrinología (I). Crecimiento. funciónsuprarrenal y función gonadal. Laura Audía, M Luisa Granadab.Unidad de Investigación de Endocrinología Pediátrica. Servicio de Pediatría e Institutde Recerca. Hospital Vall d'Hebron. Barcelona. España. [email protected] Servicio de Bioquímica. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.
• El laboratorio en la patología endocrinopediátrica*.Eduardo Chaler, Horacio Domené, Liliana Muñoz, Gabriela Ruibal (en representación del Panel de Expertos). *Segundo Consenso Argentino sobre patologíasendocrinológicas. Buenos Aires, 10 al 12 de agosto de 2007. Endocrinologíapediátrica.
MUCHAS GRACIAS!