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Caso clínico

RESUMENSE PRESENTA A CONTINUACIÓN el diagnóstico de un caso aplicando los árboles de decisiones publicados en la implementación de la clasificación actual (Tonetti y Sanz 2019). Para ello, se han seguido los cuatro pasos que se recomiendan. En el primer paso se sospecha que el paciente puede tener periodontitis a través de las radiografías de aleta de mordida, lo cual se confirma en un segundo paso con el periodontograma completo. En el paso 3 se establecen, por un lado, la extensión de la enfermedad, en este caso, generalizada ya que la pérdida de inserción está presente en > 30 % de los dientes y por otro, el estadio, en este caso estadio I ya que la pérdida de inserción es de 1-2 mm y la pérdida ósea < 15 %. En el paso 4 y último, se determina el grado con los datos: edad y % de pérdida ósea por un lado, y con la presencia del factor de riesgo tabáquico. Ser fumador de 5 cigarrillos/día modifica el grado que presenta el paciente respecto a su edad y % de pérdida ósea pasando a presentar un grado B. El diagnóstico que se establece, por lo tanto, siguiendo el árbol de decisión, es el de periodontitis generalizada estadio I, grado B.

ANTECEDENTES DEL PACIENTEPACIENTE VARÓN DE 28 AÑOS sistémicamente sano, fumador de 5 cigarrillos diarios que acude a la consulta derivado por su ortodoncista. Es portador de aparatología fija ortodóncica. Respirador oral, en la anamnesis oral se detecta gran acúmulo de placa bacteriana, inflamación gingival, sangrado e impactación alimentaria. No realiza una correcta higiene oral y no refiere hacer uso de técnicas de higiene interproximales. En cuanto a la historia dental, no presenta ninguna ausencia, caries ni restauraciones previas. Presenta numerosas malposiciones, fundamentalmente localizadas en la arcada inferior.

CASO CLÍNICO 2. PERIODONTITIS GENERALIZADA.ESTADIO I. GRADO B.MARÍA RIOBOO, IGNACIO SANZ MARTÍN, ANA MARCOS TERÁN, ION ZABALEGUI, MARTA ESCRIBANO.

María Rioboo. Doctorado Europeo en Odontología (UCM). Máster de Periodoncia e Implantes (UCM) y acreditación por la EFP. Profesora asociada del Departamento de Especialidades Clínicas de la UCM.

Ignacio Sanz Martín. Profesor del Máster Periodoncia de la Universidad Complutense de Madrid. Profesor invitado. Departamento de Periodoncia de la Tufts University School of Dental Medicine.

Ana Marcos Terán. Práctica privada en periodoncia exclusiva en Bilbao.

Ion Zabalegui. Práctica privada en periodoncia exclusiva en Bilbao.

Marta Escribano. Doctorado en Odontología (UCM). Máster de Periodoncia e Implantes (UCM) y acreditación por la EFP. Profesora colaboradora del Máster de Periodoncia de la UCM.

Correspondencia a:

María Rioboo [email protected]

María Rioboo Marta EscribanoIgnacio Sanz Martín Ion ZabaleguiAna Marcos Terán

01Periodoncia Clínica ‘Nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias‘2019 / 15

Figura 1.Radiografía panorámica, aletas de mordida y situación clínica intraoral en máxima intercuspidación.

Caso clínicoMaría Rioboo y cols. Caso clínico 2. Periodontitis generalizada. Estadio I. Grado B

Figura 2.Situación clínica intraoral por sextantes.


PASO 1En la primera visita se detecta pérdida ósea marginal en las radiografías de aleta de mordida y, por lo tanto, se sospecha un posible paciente con periodontitis. Se procede a realizar estudio periodontal completo y paso 2.

Sí

<10% ≥10%

BoP 10-30%

BoP > 30%

Sí

Sí

Sí

No NoNo

Sospechar periodontitis

Gingivitis localizada

Gingivitis generalizada

GingivitisSalud periodontal

Paciente nuevo Sí Sí

No

No

Evaluar PIC/CAL inter-

proximal

Recesión vestibular o lingual

+ PS/PPD > 3 mm

Medir SAS/BoP

Proceder a paso 2

Radiografías disponibles

Calidad diagnóstica

y boca completa

Pérdida ósea

marginal detectable

Caso clínico

Figura 3.Periodontograma y serie radiográfica periapical.

María Rioboo y cols. Caso clínico 2. Periodontitis generalizada. Estadio I. Grado B


PASO 2Al no detectar factores locales y existir pérdida de inserción > 1 mm en más de un diente no adyacente (las profundidades de sondaje son > 4 mm en interproximal), se confirma que es un caso de periodontitis y se procede al paso 3 para determinar el estadio y el grado.

Paciente con periodonto reducido pero sano

Inflamación gingival en paciente

con periodontitis

No SAS/BoP

SAS/BoP +

Sospecha de periodontitis

Sondaje periodontal y radiografías

No SíSAS/BoP PS/PPD 4 mm o más

Caso de periodontitis

Evaluación periodontal

y ósea

Estadios y grados

Sí

Lesión endoperiodontal

Fractura radicular vertical

Caries o restauración

Tercer molar incluido

Paso 1:Medir SAS/

BoP

Sospecha de periodontitis

Paso 1:Medir SAS/

BoP

Evaluar gingivitis y monitorizar No

Pérdida PIC/CAL > 1 diente

No

Solo factores locales

Caso clínico

PASO 3AEn este punto, establecemos la extensión. En este caso, la pérdida de inserción afecta a más de un 30 % de los dientes (profundidades de bolsa > 4 mm en más del 30 %), por lo tanto, se trataría de una periodontitis generalizada.

Gravedad de la destrucción

Proceder a asignar

grado

Extensión(% dientes)

Periodontitis estadio I

Periodontitis estadio II

Periodontitis estadio III

Periodontitis estadio IV

Profundidad de sondaje, defectos intraóseos, afectación de furca,

hipermovilidad dentaria, trauma oclusal secundario, colapso de mordida, abanicamiento, < 10 parejas de dientes en oclusión

Pérdida de PIC/CAL, pérdida ósea, pérdidas dentarias

periodontales

Sondajeperiodontal

Radiografías de boca completa

Antecedentes periodontales (PDP/PTL)


Evaluación periodontal y

ósea

Gravedad y complejidad

Complejidad del tratamiento




30 %o más

< 30 %


PASO 3BA continuación, distinguiríamos si estaría en los estadios I-II o III-IV.

Empezando por la severidad, el paciente presenta pérdidas de inserción < 5 mm y pérdida ósea detectables radiográficamente en el primer tercio radicular, furcas tipo I y ningún diente ausente, por lo tanto, es un paciente estadio I o II.

No

Proceder a asignar

grado

Sí

Localizada

Generalizada

< 30 %

> 30 %

Extensión (% dientes)


Tercio coronal < 5 mm

Periodontitis de estadio III

o IV

Sí

> 5 mm

3-5 mm

No

Periodontitis de estadio I o II


Evaluación periodontal y

ósea

Profundidad de sondaje*

Pérdida dentaria

por razones periodon-

tales

Furca de clase II o III

Nivel de pérdida ósea y PIC/CAL

Caso clínico

PASO 3CPara distinguir si es estadio I o II, nos fijamos en el porcentaje de pérdida ósea, que en este caso es < 15 %, y en la pérdida de inserción que es de 1-2 mm. Por lo tanto, el paciente podría diagnosticarse con periodontitis generalizada estadio I.

Proceder a asignar

grado

Localizada

> 4

No

Sí

Sí

Periodontitis de estadio IV

Periodontitis de estadio II

PO/BL < 15 %PIC/CAL 1-2 mm

PO/BL 15-33 %PIC/CAL 3-4 mm

Sí

> 5 mm

Sí

No



Evaluación periodontal

y ósea

Periodontitis de estadio

III o IV

3-5 mm

No

PO/BL tercio medio PIC/CAL 5 mm o más

Periodontitis de estadio I o II

Pérdida dentaria

periodontal

1-4

10 o más parejas en oclusión

Sí

Colapso mordida,

migraciones, abanica-miento

No

Defecto de cresta grave

No

Periodontitis de estadio III

PO/BL tercio coronal PIC/CAL

< 5 mmNivel de

pérdida ósea y PIC/CAL

Furca de clase II o III

Profundidad de sondaje

Pérdida dentaria

por razones periodon-

tales

Nivel de pérdida

ósea/PIC/CAL

Generalizada

Periodontitis de estadio I


< 30 %

˃30 %

Extensión (% dientes)


PASO 4Al no existir registros anteriores del paciente se pasa a estimar la pérdida ósea según la edad para determinar el grado. La pérdida ósea podría estimarse del 8 % (con radiografía periapical del diente más afectado), que en un paciente de 28 años daría un resultado de 0,28, lo que resultaría en un grado A. Pero en este caso, el grado estaría modificado por el tabaco ya que es fumador de 5 cigarrillos y, por lo tanto, pasaría a ser grado B.

SíHbA1c < 7,0

SíHbA1c 7,0 o

más

No diabetes

No fumador 10 o más/día

Aplicar modificadores

de grado0,25-1,0

< 0,25

> 1,0

Periodontitisde grado A

Periodontitis de grado B

Periodontitis de grado C


Sí

Calcular progresión

(5 años)

Proceder a 4b

No

Sin cambio en grado Cambio a CCambio a B

Pérdida ósea/edad

Registros previos

disponibles

Tabaquismo

< 10/día

Diabetes

Caso clínico

TRATAMIENTOTRAS UNA FASE SISTÉMICA DE CONSEJO para el cese del hábito tabáquico (test de Fargeström), se realizó la fase básica desinflamatoria consistente en instrucciones de higiene oral y raspado y alisado radicular por cuadrantes en dos sesiones, junto al uso coadyuvante de clorhexidina 0,12 %, 2 veces al día durante 15 días. Además, durante esta fase, se hicieron las extracciones de los cordales por indicación ortodóncica.

Figura 4.Periodontograma de revaluación tras fase inicial en el que se observa la reducción significativa de todos los índices (la placa se reduce hasta el 10 % y el sangrado al 6 %) y la importante reducción de las profundidades de bolsa, quedando un 2 % de bolsas poco profundas además del cierre de las furcas tipo I mandibulares.



DISCUSIÓNUNA DE LAS SITUACIONES CLÍNICAS más difíciles de diagnosticar en el momento adecuado es el inicio de la periodontitis en casos en los que el paciente presenta signos de inflamación gingival donde la pérdida ósea aún no es muy evidente, como podría plantearse en este caso. Uno de los puntos que podríamos cuestionar en el diagnóstico de este caso es la extensión de la enfermedad. Por eso aquí es importante diferenciar si existen pseudobolsas y detectar el LAC. Si bien el paciente presenta bolsas > 4 mm en más del 30 % de las localizaciones, la pérdida ósea radiográfica parece que es solo evidente en < 30 % de las localizaciones. En cuanto al estadio, las profundidades de bolsa que presenta el paciente también nos hacen dudar entre estadio II (bolsas > 5 mm) e incluso III por tener bolsas > 6 mm. Tal y como se describe en la implementación de la clasificación actual (Tonetti y Sanz 2019), el juicio clínico debe aplicarse en cuanto al parámetro profundidad de bolsa (PB) para categorizar a un paciente de un estadio a otro. En este caso, podrían atribuirse a pseudobolsas ya que la pérdida ósea es < 15 % y la PI de 1-2 mm. Habría que tener en cuenta que la condición de respirador oral juega un papel relevante en la hiperplasia gingival que conduce a la formación de pseudobolsas, lo que puede confundirnos a la hora de diagnosticar al paciente.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Tonetti MS, Sanz M. (2019) Implementation of the new classification of periodontal diseases: Decision-making algorithms for clinical practice and education Journal of Clinical Peridontology 46, 398-405.

Figura 5.Fotos clínicas intraorales en oclusión y por sextantes donde se aprecia el cambio de color gingival, la aparición de espacios interdentales y un buen control de placa mantenido por parte del paciente a pesar de la aparatología ortodóncica.

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