Caso enigmaSesiones de Pediatría, 1 de junio de 2010

Federica GuarinoServicio de PediatríaHospital del Mar, Barcelona

www.parcsalutmar.cat

2CASO CLÍNICO

• Recién nacido mujer, 2ª gestación controlada, padres primos hermanos, naturales de Pakistán.

• Parto eutócico a término. Apgar: 9/10. pH cordón: 7,03 (-13)/ 7,06 (-12).

• PN: 3640 g (P88), T: 53 cm (P98), PC: 34 cm (P33).

• EF: hipotonía axial, reflejos neonatales débiles.

Hipoglucemias desde las primeras horas de vida

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HIPOGLUCEMIA NEONATAL

Definición:glucemia plasmática < 45 mg/dL (<2.5 mmol/L).

Hipoglucemias transitorias:primeros 5-7 días de vida.

Hipoglucemias transitorias

Hijos madre diabéticaRCIUAsfixia perinatalIsoinmunización RhSd. Beckwith-Wiedemann

Generalmente sensible a diazóxido e hidroclorotiazida

No base genética

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HIPOGLUCEMIA NEONATAL-2

Hipoglucemias persistentes: > 5-7 días de vida.Causas:

– Hiperinsulinismo congénito

– Déficit de hormonas contrarreguladoras

– Errores innatos del metabolismo

Hiperinsulinismo congénito: es la causa más frecuente

1/50.000 recién nacidos vivos

Hiperinsulinismo congénito

Formas esporádicas:sensibles o resistentes a diazóxido; mutación genes SUR1 o Kir6.2

Formas autosómicas recesivas difusas:resistentes a diazóxido;mutación genes SUR1 o Kir6.2

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CASO CLÍNICO-2

• Persistencia de las hipoglucemias a pesar deaportes de HC > 12 mg/Kg/min

Estudio hormonal:glucemia 19 mg/dL, insulina 3.4 mU/L, GH 10.2 ng/mL,cortisol 16.4 mcg/dL, péptido-C 4.6 ng/mL

Cetonemia y cuerpos cetónicos en orina: negativos

Acilcarnitinas y aminoácidos en orina: negativos

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¿¿HIPERINSULINISMO CONGHIPERINSULINISMO CONGÉÉNITO?NITO?Criterios diagnósticos:

– Hipoglucemias persistentes (> 5-7 días)

– Requerimientos de glucosa > 6-8 mg/kg/min para mantener normo glucemia

– Insulina detectable (en general < 3 mU/l), concentración elevada de péptido C

– Baja concentración de ácidos grasos libres y cuerpos cetónicos (sangre y orina)

– Respuesta positiva a la administración de glucagón

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CASO CLÍNICO-3

• Ausencia de respuesta a diazóxido e hidroclorotiazida.

• Respuesta positiva a glucagón intramuscular.• Precisa aportes de HC de hasta 16 mg/kg/min:

– aporte endovenoso + – alimentación enteral continua por SNG con

hidrolizado de caseína-proteínas séricas ydextrinomaltosa al 5%.

8DIAGNÓSTICO

• No se pudo realizar PET-Fluordopa.• RMN encéfalo, PEV y PEAT: normales.

hiperinsulinismo congénito por alteración del canal del potasio en su subunidad SUR 1

•Estudio gen ABCC8:–delección en homocigosis del exón 4

9ALGORITMO DIAGNÓSTICO HIPOGLUCEMIA NEONATAL

Hipoglucemia neonatal persistente

Requerimiento glucosa > 10 mg/Kg/min

Analítica en hipoglucemia:

Insulina > 3mU/L con glucemia < 2,6 mmol/L,FFA y CC indetectables

Hiperinsulinismo

Hipoglucemias hipocetósicas persistentes:sospechar hiperinsulinismo aún con insulinemia “normal”

Sangre:-Glucosa-Lactato/piruvato-Cuerpos cetónicos (CC)-Ácidos grasos libre (FFA)-Amonio-Carnitina, acil-carnitina-Insulina/péptido C-Cortisolo/GH

Orina:-Cetonas-Cuerpos reductores-Ácidos orgánicos

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BIOLOGÍA MOLECULAR

• Alteración del canal del potasio-ATP dependiente:– formas más graves y más frecuentes, inicio

precoz, no respuesta al diazóxido;– cierre permanente canal del potasio

despolarización espontánea célula beta en ausencia de glucosa.

– 50-60% casos: gen ABCC8/receptor sulfonilureas o SUR1;

– 10-15% casos: gen KCNJ11/canal del potasio o KIR6.2.

11CCÉÉLULA BETA PANCRELULA BETA PANCREÁÁTICATICA

Guerrero-Fernández, An Pediatr 2006.

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Dos genes:

ABCC8 (SUR1: Sulfonylurea receptor) 50-60% casos

KCNJ11 (KIR6.2: Inward Rectifier Potassium Channel) 10-15% casos

CANAL DE POTASIO CANAL DE POTASIO ATP DEPENDIENTEATP DEPENDIENTE

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HISTOLOGÍA

• Afectación pancreática:

– difusa(formas familiares)

– focal (casos esporádicos)

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Gran foco hiperactivoResto islotes “atrofiados”

FORMA FOCALFORMA FOCAL

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Células beta hiperactivasen casi todos los islotes

FORMA DIFUSAFORMA DIFUSA

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EVOLUCIÓN DE NUESTRA PACIENTE

• Se retira el aporte endovenoso a los 48 días de vida.

• Alta a los 73 días de vida con alimentación enteral continua.

• Reingresa:– a los 3 meses por mal control domiciliario;– a los 5 meses para intentar alimentación por boca, sin éxito.

• 13 meses: se inician fruta y verdura:– papillas cada 2 horas durante el día;– alimentación continua por la noche.

• 2 años: retirada alimentación enteral continua nocturna.

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EVOLUCIÓN DE NUESTRA PACIENTE-2

• Actualmente: mantiene normo glucemia con alimentación frecuente (cada 3-4 horas) + nutrición enteral completa normo proteica y normo calórica.

• Curva pondoestatural en percentiles >90 durante todo el seguimiento.

• Estimulación precoz por retraso global desarrollo.

18HIPERINSULINISMO CONGÉNITO:TRATAMIENTO CONSERVADOR

• El tratamiento médico es el de elección en las formas difusas y se basa en el soporte nutricional.

• Objetivo: control de las hipoglucemias para evitar las secuelas neurológicas.

• Estrategia: – alimentación continua/comidas frecuentes– hidratos de carbono de absorción lenta

• ¡Es fundamental el estrecho control clínico!• Tendencia a la mejoría progresiva con el paso de los

años.

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BIBLIOGRAFÍA

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