CASO MARÍA

Problemas de colaboraciónDolor secundario a postoperatorio cía.

torácicaCP: Flebitis, extravasación, acodamiento

secundario a terapia intravenosaAfasia secundaria a AVC isquémico

izquierdoDolor abdominal secundario a colecistitis

agudaDesequilibrio hemodinámico secundario a

derrame pericárdicoCP: UPP secundario a inmovilidad

Diagnósticos de autonomíaP. nutricional-metabólico

(suplencia parcial)P. eliminación (suplencia total)P. actividad-ejercicio (suplencia

total)

Diagnósticos de independenciaConocimientos deficientes r/c del

proceso de la enfermedad m/p verbalización

Riesgo cansancio del rol cuidador r/c alta hospitalaria del familiar

Evaluación

INDICE DE BARTHEL : ABVD, AIVD

ESCALA DE EMINA: Riesgo de

UPP

INDICE DE ESFUERZO DEL

CUIDADOR

Tarjeta + cuidadoEs una tarjeta que identifica a las

personas cuidadoras habituales de pacientes con Alzheimer y otras demencias y a personas cuidadoras habituales de pacientes con gran discapacidad.Intervienen :-Trabajadora social-Enfermera gestora de casos comunitarios

TeleasistenciaEs un sistema de atención personalizada de

respuesta inmediata ante situaciones de emergencia o inseguridad, soledad y aislamiento basado en las nuevas tecnologías de la comunicación.

El contacto verbal a través del teléfono: -Durante 24 horas sin moverse de su domicilio-Con solo apretar un botónIntervienen :

-Trabajadora social-Enfermera gestora de casos comunitarios

Gestión de casos

Enfermera gestora hospitalaria Enfermera gestora comunitaria Es un profesional que

enmarca su trabajo de la gestión de caso, entendiendo esta como el proceso de colaboración mediante el cual la enfermera vela porque el paciente/ familia alcance los objetivos terapéuticos previstos en su trayectoria clínica, identificando y movilizando los recursos necesarios, y facilitando la intervención de diferentes profesionales y servicios.

Se encargarán de que los pacientes y sus cuidadoras cuenten con una valoración integral acorde con sus necesidades -realizada por ella y/o por otros profesionales del EBAP- que determine un plan de actuación enfocado fundamentalmente de paliar los problemas de salud existentes y prevenirlos.

Gestión de casos

EGCH EGCC1.Garantizar la captación de la

población diana.2.Potenciar la coordinación de

la atención integral durante la estancia hospitalaria.

3.Mejorar la continuidad de cuidados durante la transición al domicilio tras el alta hospitalaria.

4.Mejorar la homogeneización de la práctica enfermera en la continuidad de cuidados interniveles.

Mantener y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud de toda persona incapacitada y/o de riesgo atendida en sudomicilio, que cumpla con los criterios de inclusión. �

Mantener y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud de las cuidadoras principales de estos pacientes.

Facilitar la mejora de la Atención Domiciliaria al Equipo de Atención Primaria. �

Mejorar la coordinación del equipo de Atención Primaria con la red social.

Mejorar la coordinación con otros �niveles asistenciales como elemento de garantía de la continuidad de cuidados. �

Garantizar el uso adecuado del material de ayudas técnicas para el Cuidado.