Caso Práctico Diagrama Isikwa

7/25/2019 Caso Prctico Diagrama Isikwa

1/10

INVESTIGACIN DE ACCIDENTES DE TRABAJO UTILIZANDO EL

DIAGRAMA DE CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)

Resumen: Muestra cmo aplicar la tcnica del Diagrama de Causa-Efecto ode Ishikawa, a investigacin de Accidentes de Trabajo.

Palabras clave: Diagrama Causa-Efecto, Ishikawa, accidente de trabajo,

investigacin

Una vez ocurrido un accidente laboral, o de trabajo, entendindose como

tal lo establecido en el apartado 1 del Artculo 115 de la Ley General de la

Seguridad Social, vigente a la fecha (2007) en Espaa, como: lesin

corporal que el trabajador sufra con ocasin o por consecuencia del trabajo

que ejecute por cuenta ajena, se inicia una serie de procesos y

formalidades especificadas por las leyes y reglamentos, propios de cada

Estado, tendientes a efectuar y registrar el accidente, con fines que van

desde lo puramente estadstico y burocrtico, hasta la intencin seria y

responsable de la organizacin, de evitar en el futuro la repeticin de un

suceso, cuyas consecuencias siempre significan una prdida social y

econmica, a veces, irreparable. Las personas encargadas de investigar lo

sucedido, deben efectuar una verdadera investigacin detectivesca para

poder esclarecer lo que realmente sucedi. Existen muchos recursos,

adaptados a la normativa de cada pas, que explican, por medio de

formularios y cuestionarios, la manera de efectuar esta investigacin, as

que no entrar en detalles de ese tipo, ms bien, expongo aqu una

metodologa, que si bien tiene su origen en el mbito de la Calidad, es de

uso universal para aplicar en situaciones en las que se deben estudiar

relaciones de causa-efecto, y que utilizada de manera sistemtica,

1
mailto:[email protected]:[email protected]


2/10

proporciona un camino a seguir ante situaciones a veces complejas y

conflictivas dentro de la empresa.

2


3/10

Con el fin de ayudar a generar ideas para identificar las causas que originan

un problema de: calidad de productos o servicios, pero tambin de salud, o

de riesgo laboral, entre otros, para poder as suprimirlas, o al menos

minimizar sus efectos, en los aos 50 del siglo pasado, el ingeniero japons

Kaoru Ishikawa, ide un mtodo grfico sencillo, comprensible y

manejable por cualquier miembro de la organizacin, para presentar una

cadena de causas y efectos, y poder as obtener las causas y relaciones de

organizacin entre las variables. Este mtodo se conoce como

Diagrama

Causa Efecto, o tambin, diagrama Espina de Pescado o de Ishikawa.

Grficamente, luce as:

3


4/10


5/10

Se recomienda al hacer el anlisis, con el fin de ordenar las ideas,agrupar las causas en cuatro rubros principales, correspondientes a

Materiales, Mtodos, Mano de Obra y Maquinaria. Hay quienes

adems incluyen el Management (la Gerencia) e incluso el Medio

Ambiente. As, hay quienes hablan de las 4 emes, otros de las 5 emes y

an de las 6 emes. Se debe emplear el mtodo que mejor nos describa

la cadena de sucesos que llevaron a que se produjese el accidente quese est investigando.

No profundizar en todas las tcnicas de entrevistas a testigos, recoleccin

de datos, inspeccin in situ, etctera, que se utilizan para investigar un

accidente, ya que ello escapara al mbito de esta gua. Hay excelentes

fuentes en Internet y en la abundante bibliografa. Tampoco se debe olvidar

que el Diagrama Causa Efecto es slo una Herramienta Estadstica de un

5


6/10

conjunto de ellas. Para mayor informacin, se puede consultar el Apunte de

Mejoramiento Continuo en mi pgina

http://www.maurocabrera.es

existiendo en la Red miles de otras fuentes, de seguro ms completas.

Nos concentraremos aqu en la aplicacin a un ejemplo prctico para

clarificar ideas.

SITUACIN: En un almacn, con estanteras a varios niveles y de altura

considerable, se utilizan carretillas autopropulsadas para alcanzar las

mercancas. Mientras se serva un Pedido, la carretilla al efectuar una

maniobra de retroceso, aplast contra los estantes, a un miembro del

personal que pasaba por all. Segn los testigos, la carretilla tena

funcionando todas las seales luminosas y sonoras que advertan la

maniobra de retroceso. Al aplastar a su compaero, el conductor fue

advertido a voces por la vctima y los presentes de lo que estaba pasando,

pero por los nervios, (otros dicen que porque ambos actores estaban

escuchando sus respectivos reproductores MP3), en lugar de detener el

vehculo o cambiar la direccin de movimiento, continu retrocediendo,

agravando as el efecto del accidente. No haba sealizacin de pasillos

diferenciados para vehculos y peatones, por lo dems el pasillo estaba

parcialmente obstruido por gnero fuera de lugar y restos de trabajos

anteriores, con luminosidad deficiente. Esto ocurri casi al finalizar la

jornada de trabajo y se ha repetido con cierta frecuencia. (Este es un casoficticio, que si bien se basa en hechos reales, no corresponde a ninguna

Empresa especfica y slo se ha expuesto con fines explicativos).

Reunido el equipo, aplican la tcnica del Diagrama Causa-Efecto para

empezar a ordenar las ideas y orientar sus lneas de accin. Se plantean

preguntas a responder e investigar. Lo ideal es que la respuesta a una

pregunta, genere ms interrogantes, hasta agotar las posibilidades.

6
mailto:[email protected]:[email protected]://www.maurocabrera.es/


7/10

MATERIALES implicados en el hecho: Pareciera no ser un factor muy

relevante en este caso, sindolo en general, cuando se trata de un proceso

de manufacturacin, que no es el caso por lo que se deja de lado por el

momento. (Si fuese un proceso de manufactura, habra que estar atentos a

cosas como la toxicidad de la materia prima, inflamabilidad, rotulacin,

peso y facilidad de manejo entre otras caractersticas).

MANO DE OBRA: S parece que es un factor muy importante, en ste y en

la mayora de los casos, pues si un proceso est bien diseado y

documentado, muchas veces una causa importante del accidente est en la

inexperiencia, temeridad o desconocimiento de las normas por parte del

Trabajador. El conductor de la carretilla estaba capacitado para efectuar su

labor?. Estaban los implicados atentos a su entorno?. Qu antigedad

tenan?. Estaban respetando todas las normas y procedimientos

establecidos para la maniobra?. Cuntas horas llevaban trabajando?.

MTODOS: Existe un procedimiento sobre la manera de llevar a cabo

esta labor?. Los procedimientos son conocidos por todos los implicados?.

Se audita de alguna manera el cumplimiento de los procedimientos?

Existen pasillos de circulacin segura?. Se controla la velocidad de

desplazamiento de los vehculos?. Se restringe el acceso a la zona de

maniobras?.

MAQUINARIA: Recibe el mantenimiento adecuado?. Funcionan todos

sus mecanismos de seguridad?. Era la maquinaria adecuada para efectuar

la labor que se estaba desarrollando?. Estaban homologados todos los

elementos utilizados?

7


8/10

En este punto, muchos usuarios de esta tcnica detienen la investigacin,

volcndose a profundizar los aspectos encontrados. Es el momento de

utilizar alguna tcnica estadstica bsica, desde un simple grfico, hasta

diagramas de Pareto o correlaciones entre los factores encontrados. Otras,

como se dijo, agregan otros factores, lo que se har segn sea la cultura de

la empresa donde se aplica la metodologa.

Hasta aqu, el diagrama podra lucir as, (suponiendo que hemos encontrado

respuestas las interrogantes planteadas):

8


9/10

Si bien este es slo un ejemplo, no est muy lejos de lo que encontraramos

en un caso real, y si analizamos con detencin algunas de las causas

expuestas, veremos que muchas no existiran con una supervisin

adecuada, es por ello que muchos autores, y entre ellos los grandes

gures de estas materias, insisten mucho en que la causa principal de

todos los problemas, o sea, ms de un 80%, est en el management, o sea

en la gerencia, entendida en el sentido yanqui de la palabra: a cargo de,

que en nuestra cultura, si toca responsabilizar a alguien, se refiere a los

jefes intermedios que debieran hacer respetar los procedimientos y a los

jefes de mayor jerarqua que debieran preocuparse no slo de que existan

tales procedimientos, sino que tambin de su debido cumplimiento.

Mi experiencia me indica que la causa de muchos y muchos accidentes,

est en la poca importancia que se le da a nivel gerencial a estas materias

de prevencin. En ocasiones es la excesiva delegacin, en otra el

escamoteo de recursos y en otras ms, la ninguna preocupacin de parte de

los jefes por hacer cumplir los preceptos legales vigentes, muchas veces

pensando que ceirse a la ley, implica un gasto extra, sin concebir siquiera,

que la prdida que significa un accidente, supera con creces el costo de por

ejemplo un casco protector o zapatos de seguridad. Aqu se pisa terreno

pantanoso, ya que rara vez los encargados admitirn que son la causa final

de un accidente y sus consecuencias. Las mejores armas son la diplomaciapor un lado y por otro, poder cuantificar el costo que significan las

horas-hombres perdidas y las multas o sobretasas que deber pagar la

empresa. En ocasiones, el idioma mejor entendido por los directivos, es el

del dinero, lo cual es lgico, entendible y muy justificable. Pero adems un

directivo inteligente, pronto se convence que aquello de: el recurso ms

9


10/10

valioso de una Empresa es el Recurso Humano, es una realidad y no slo

un eslogan y por tanto hay que cuidarlo con esmero.

En conclusin, el uso del Diagrama de Causa-Efecto creado por Ishikawa

para atacar los problemas de Calidad, se puede adaptar perfectamente a la

investigacin de las causas de un accidente laboral, lo que no es en absoluto

sorprendente, pues un accidente indica un mal funcionamiento de un

Proceso, o sea, apunta a un problema de calidad en nuestra gestin de la

empresa.

Contacto con el Autor: [email protected]

10
mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]

Caso Práctico Diagrama Isikwa

Documents

Transcript of Caso Práctico Diagrama Isikwa