CasosClínicos

65

Introducción

Presentamos el caso de una niña de 5 añosdiagnosticada de Trastorno Generalizado delDesarrollo que está recibiendo tratamiento enel Equipo Infanto-Juvenil del Centro de SaludMental de Fuenlabrada.

Este trabajo se realiza con la finalidad de profun-dizar en la dificultad que sigue existiendo actual-mente en el diagnóstico precoz de la patologíagrave infantil y en su tratamiento. Pensamos queésta se debe en parte a la complejidad de la sin-tomatología en estas edades, así como a la nece-sidad de intervención de múltiples profesionales.

Respecto al tratamiento, siguen siendo escasoslos recursos terapéuticos, contando en el mo-mento actual exclusivamente con la consultaambulatoria lo que implica una gran dificultadpara establecer un encuadre con la frecuenciasuficiente para que se produzca un vínculoemocional con el terapeuta que asegure unproceso terapéutico.

Presentación del caso clínico

Se trata de una niña de 5 años diagnosticada deTrastorno Mixto del Lenguaje Receptivo-Ex-presivo por el Equipo de Orientación Educati-va y Psicopedagógica Específico de AlteracionesGraves del Desarrollo. Atribuyen el trastorno ahaber presentado otitis frecuentes a los dos añosque le causaron una sordera que le impidió elaprendizaje del lenguaje.

La demanda de derivación a Salud Mental larealiza la profesora, debido a que la niña, a pesarde recibir desde los 3 años el tratamiento de lo-gopedia y apoyo pedagógico indicado por di-cho equipo, presenta conductas disruptivas en el

medio escolar (definidas como rabietas) y con-ductas de aislamiento social que hacen imposi-ble su aprendizaje y que dificultan el de los de-más niños de su clase.

Exploración clínica

Durante la entrevista de evaluación, la pacienteestá muy inquieta, como metida en su mundo.Tiene un lenguaje ininteligible (emite sonidos,gritos...). La madre nos dice que cuando juegarepite las películas y que si habla por los perso-najes habla bien. Presenta mirada periférica y noestablece contacto visual con la terapeuta. Seobservan estereotipias motoras.

Según refiere la madre, no se relaciona con per-sonas que no sean de su familia, e incluso consus familiares directos sólo lo hace en ocasiones,permaneciendo la mayor parte del tiempo aisla-da. La madre dice a propósito de esto:“cuandole hablas no te hace caso, por eso pensábamosque era sorda”.

Historia de la enfermedad y desarrollo evolutivo

Embarazo complicado por diabetes gestacional.Parto eutócico. Exploración al nacer normal.Caminó a los 15 meses. Control de esfínteres alos tres años.

La madre refiere que tuvo un desarrollo evolu-tivo adecuado hasta los dos años en que comen-zó a tener otitis frecuentes, y a raíz de esto difi-cultades en el lenguaje. Pero posteriormente di-ce que comenzó pronto a decir alguna palabra,pero al año se paró y pedía las cosas por señas.

A pesar de atribuir el problema a una enferme-dad física, en otro momento la madre nos dice

TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO. A PROPÓSITO DE UN CASO

L C Molins Garrido* y C Mouriño Sánchez***Psiquiatra y **MIR del C.S.M. de Fuenlabrada. Equipo Infanto-Juvenil.I. P. José Germain. Área 9. CAM.

que tuvo a su hija descuidada ya que su otra hi-ja tenía molestias frecuentes de estómago (queprecisaron tratamiento hospitalario) y tuvo quededicarle más tiempo.Además en ese momentose encontraba deprimida anímicamente por ra-zones personales.

Posteriormente culpa al colegio y a la profesorade lo que le sucede a su hija,“porque desde queempezó a ir al colegio está peor”, “a veces sepone horrible, yo en casa procuro que cumplalas cosas pero en el colegio la tienen como re-trasada”.

Tras la primera entrevista, la madre comentó ala profesora que la terapeuta pensaba que su hi-ja era más sensible que los demás niños por lasotitis que había padecido.

Historia familiar materna

Esta historia fue relatada por la madre por pri-mera vez, nueve meses después de comenzar eltratamiento de la hija. Pese a que se realizó al-gún intento, no pudo conseguirse antes debidoa la actitud de defensa que mostraba la madreante cualquier pregunta que hacíamos respectoa la familia. Esta actitud nos hizo esperar unmomento más adecuado para obtener más in-formación. Nueve meses más tarde, una vez ga-nada su confianza en el tratamiento de su hija,se le propuso que comenzara un tratamientoella misma que le ayudara a enfrentarse a losproblemas emocionales que le causaba la enfer-medad de su hija.Aceptó, y entonces relató esta

historia de su familia a su propia terapeuta.Nunca ha hablado de esto con las terapeutas dela hija.

Fue criada por su tía paterna y el marido de és-ta (que no podían tener hijos), como si fuera suhija, sin que ella supiera la verdad (ver genogra-ma). Sus padres biológicos tomaron esta deci-sión cuando ella tenía 2 años, porque no podíancuidarla ya que nació con un problema de ra-quitismo y de anemia y requería tratamientosespeciales que no podían pagar. Además teníanotros dos hijos, una niña recién nacida y un ni-ño de 3 años. Un par de veces al mes le llevabana verlos.

66

Molins Carrido LC, et al Trastorno generalizado del desarrollo. A propósito de un caso. Psiquiatría Pública 2000; 12 (1)

Tabla 1: Criterios para el diagnóstico de Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo

A. Las puntuaciones obtenidas mediante una batería de evaluaciones del desarrollo del lenguaje receptivo y expresivo, nor-malizadas y administradas individualmente quedan sustancialmente por debajo de las obtenidas mediante evaluaciones nor-malizadas de la capacidad intelectual no verbal. Los síntomas incluyen los propios del trastorno del lenguaje expresivo, asícomo dificultades para comprender palabras, frases o tipos específicos de palabras, tales como términos espaciales.

B. Las deficiencias del lenguaje receptivo y expresivo interfieren significativamente el rendimiento académico o laboral o lacomunicación social.

C. No se cumplen los criterios de trastorno generalizado del desarrollo.

D. Si hay retraso mental, déficit sensorial o motor del habla o privación ambiental, las deficiencias del lenguaje exceden delas habitualmente asociadas a estos problemas.

Abuelo Abuela

Padres “Adoptivos” Padres Biológicos

Madre de la PacientePadre de la Paciente

Paciente

Genograma

Supo quienes eran sus verdaderos padres a los 8años, aunque ya lo sospechaba antes por verapellidos diferentes en el buzón. Le cambiaronsus apellidos por los de los “padres adoptivos” alos 18 años, ya que antes sus verdaderos padresno lo permitieron. El “padre adoptivo” le ha di-cho en alguna ocasión que en realidad es hijasuya y de la verdadera madre de ella. La “madreadoptiva” no le perdonó que lo comentara a susamigas, le pegaba sin que se enterase el “padreadoptivo”.

Cuando empezó a salir con su actual marido,“los padres adoptivos” le llamaban para insul-tarlo, a ella le decían que salía con ese hombreporque no los quería a ellos al no ser sus verda-deros padres. Intentó irse a casa de sus suegros,pero le decían que estaba loca y que era unamala hija.

Nunca aceptaron que se casara, les quisieron se-parar desde el principio,“a él le ven como a unintruso”. (Esta historia se repite con la madre

67

Molins Carrido LC, et al Trastorno generalizado del desarrollo. A propósito de un caso. Psiquiatría Pública 2000; 12 (1)

Tabla 3: Proceso de separación-individuación según M. Mahler

A. Preludios del proceso de separación-individuación:la fase autística normal. (1-2 meses)la fase simbiótica normal. (3-5 meses)

B. La primera subfase: la diferenciación y el desarrollo de la imagen corporal. (5-12 meses)

C. La segunda subfase: ejercitación psicomotriz o de prácticas. (12-15 meses)

D. La tercera subfase: el acercamiento. (15-24 meses)

E. La cuarta subfase: la consolidación de la individualidad y los comienzos de la constancia objetal emocional. (2-3años)

Tabla 2: Criterios para el diagnóstico de Trastorno desintegrativo infantil

A. Desarrollo aparentemente normal durante por lo menos los primeros dos años posteriores al nacimiento, manifestadopor la presencia de comunicación verbal y no verbal, relaciones sociales, juego y comportamiento adaptativo apropiados ala edad del sujeto.

B. Pérdida clínicamente significativa de habilidades previamente adquiridas (antes de los diez años de edad) en por lomenos dos de las siguientes áreas:

lenguaje expresivo o receptivohabilidades sociales o comportamiento adaptativocontrol intestinal o vesicaljuegohabilidades motoras.

C. Anormalidades en por lo menos dos de las siguientes áreas:

alteración cualitativa de la interacción social (p. ej. alteración de comportamientos no verbales, incapacidad paradesarrollar relaciones con compañeros, ausencia de reciprocidad social o emocional)

alteraciones cualitativas de la comunicación (p. ej. retraso o ausencia de lenguaje hablado, incapacidad para iniciaro sostener una conversación, utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje, ausencia de juego realista variado).

patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, en los que seincluyen estereotipias motoras y manierismos.

D. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno generalizado del desarrollo o de esquizofrenia.

biológica, que tampoco aceptó el matrimoniodel hijo,“no se casó con quien ellos querían”).

A su hija mayor,“los padres adoptivos” le decíanque era hija suya, en vez de nieta, y le compra-ban cosas para que creyera que ellos le queríanmás. Cuando se quedó embarazada de la pa-ciente le preguntaron que porqué se había que-dado en estado si ellos ya no querían más hijos.La madre dice que nunca le han hecho caso a lapaciente y que ahora le hacen para dar celos a lamayor, que últimamente se está empezando adistanciar de ellos.

La madre refiere que nunca se ha podido en-frentar a estos “padres”, le hacen sentirse culpa-ble si intenta algún tipo de separación.

Diagnóstico

En primer lugar descartamos el Trastorno mixtodel lenguaje receptivo-expresivo (Tabla 1) porno cumplir el criterio C, es decir, sí cumple cri-terios de Trastorno Generalizado del Desarrollo.

Diagnóstico DSM IV: Trastorno generalizadodel desarrollo:Trastorno desintegrativo infantil.Cumple todos los criterios de dicho diagnósti-co. (Tabla 2)

Comprensión psicodinámica: Depresión psicó-tica.

Antes de iniciar la explicación de dicha hipó-tesis, comenzaremos describiendo el procesode separación-individuación (Tabla 3) descri-to por Margaret S. Mahler en 1954. Es un pro-ceso secuencial que consta de las siguientes fa-ses:

a) Preludios del proceso de separación-in-dividuación: la fase autística normal (1-2 me-ses): existe una relativa ausencia de catexia delos estímulos externos, el infante parece estaren un estado de desorientación alucinatoriaprimitiva negativa, en el cual la satisfacción denecesidades pertenece a su propia órbita autís-tica y omnipotente. Pasa la mayor parte del díaen un estado de semisueño y semivigilia, sedespierta cuando alguna tensión derivada desus necesidades lo hace llorar y se duermecuando está satisfecho.

La fase simbiótica normal (3-5 meses): estadiode interdependencia sociobiológica entre el in-fante y su madre, un estado de relación preobje-tal, o de satisfacción de necesidades, en el cualaún no se han diferenciado las representacionesintrapsíquicas del sí-mismo y de la madre. El in-fante se comporta como si él y su madre fueranuna unidad dual omnipotente dentro de un lí-mite único y común.

b) La primera subfase: la diferenciación yel desarrollo de la imagen corporal (5-12meses): comienza a disminuir la dependenciacorporal total de la madre, a medida que la ma-duración de funciones locomotrices parcialesproduce el primer intento de apartarse de ella.Las conductas que posibilitan la demarcacióndel yo respecto del no-yo son la exploración vi-sual y táctil del rostro y del cuerpo de la madre.Al mismo tiempo parece ocurrir la diferencia-ción de una imagen corporal primitiva, perodistinta.

68

Molins Carrido LC, et al Trastorno generalizado del desarrollo. A propósito de un caso. Psiquiatría Pública 2000; 12 (1)

Bodegón de la botella de JerezFrancisco Bores, h. 1925

Cera sobre papel, 260 x 327 mmColección particular, Madrid

c) La segunda subfase: ejercitación psico-motriz o de prácticas (12-15 meses): el in-fante es capaz de alejarse activamente de la ma-dre y volver a ella, primero gateando y más tar-de por el dominio de la locomoción vertical. Laexploración del ambiente y la ejercitación decapacidades locomotrices, están muy investidasde energía libidinal.

d) La tercera subfase el acercamiento: (15-24 meses): se caracteriza por un redescubri-miento de la madre, que es ahora un elementoseparado, y por una vuelta a ella después de lascorrerías del período de ejercitación. Existe unacreciente comprensión de la separación, y juntocon ella, de la vulnerabilidad. Son comunes lasreacciones adversas ante separaciones breves, yya no se puede sustituir fácilmente a la madre, nisiquiera por adultos familiares al niño.

e) La cuarta subfase: la consolidación dela individualidad y los comienzos de laconstancia objetal emocional: (2-3 años): selogra un cierto estado de constancia objetal y seestablece la separación de la representación delyo y del objeto. La madre se percibe claramentecomo una persona separada y ubicada en elmundo exterior, y al mismo tiempo tiene exis-tencia en el mundo interno representacional delniño.

Una vez descrito el proceso de separación-indi-viduación, pasaremos a explicar la comprensiónpsicodinámica de las psicosis y en particular dela depresión psicótica. Basándose en conceptospsicoanalíticos, Mahler individualiza dos tiposde psicosis infantiles que implican una fijación alas fases que preceden al proceso de separación-individuación.Así esta autora describe:

– Una Psicosis autística primaria que apareceen los niños que no evolucionan más alláde la primera fase.

– Una Psicosis simbiótica que aparece en elniño cuando éste hace una fijación en estafase siendo incapaz de iniciar el proceso deseparación. Estos niños son particularmen-te sensibles a las frustraciones y su contactocon la realidad es precario.

– Depresión psicótica: sucede cuando un ni-ño que realizó un adecuado investimientomaterno, atravesando la fase simbiótica y lasubfase de diferenciación, sumergido en lafase de prácticas, se ve enfrentado a la pér-dida del objeto.

A. Freud plantea que el niño puede presentarlos efectos de la pérdida sin que ésta se hayadado. Cuando un evento ocurre a la madre losuficientemente grave para que exista un des-plazamiento o retirada del interés puesto en elbebé, derivándolo hacia la resolución de supropio conflicto, puede generar en el niño lamisma sensación de abandono que la pérdidareal.

La clínica de la depresión psicótica se caracteri-za por:

1) Fase de protesta marcada por el llanto y elapego excesivo a la madre.

2) Fase somática en la que pueden aparecer tras-tornos del sueño y de la alimentación, y mayorvulnerabilidad a las infecciones.

3) Fase de retraimiento masivo, con pérdida deadquisiciones. El niño se vuelve inexpresivo yse instaura la sintomatología autista. Tambiénse produce un severo estancamiento cogniti-vo. Por gestarse antes de la simbolización, blo-quea la adquisición de las funciones yoicassuperiores, la prueba de realidad, y el lenguajeexpresivo.

En nuestro caso, pensamos que la paciente hizouna regresión en una fase de su proceso de de-sarrollo (proceso de separación-individuación),debido a una posible depresión de la madre enese momento. Esta fase a la que nos estamos re-firiendo es, siguiendo a M. Mahler, el final de la2ª subfase de prácticas y el principio de la 3ªsubfase: el acercamiento.

Esta fase, que empieza en la mitad del segundoaño de vida, se caracteriza porque el niño sehace cada vez más consciente de su capacidadde separarse físicamente de la madre y a la vezhay un aumento de la ansiedad de separación.

69

Molins Carrido LC, et al Trastorno generalizado del desarrollo. A propósito de un caso. Psiquiatría Pública 2000; 12 (1)

Existe ahora un interés, que parece casi cons-tante, en determinar dónde está la madre y poruna conducta activa de acercamiento y de se-paración.

Se puede por tanto entender que una falta dedisponibilidad emocional de la madre en esteperíodo puede provocar una angustia de separa-ción excesiva, y esto desencadenaría el miedo ala pérdida de objeto real.

Por este motivo la paciente ante la imposibili-dad de continuar el desarrollo normal se detuvoy para defenderse de la angustia de separaciónhizo un movimiento de regresión utilizandopautas de conducta pertenecientes a fases ante-riores del proceso evolutivo, en este caso a lasfases que son los preludios del proceso de sepa-ración-individuación: la fase autística y la fasesimbiótica.

No estamos pues, ante una estructura autista, si-no ante la utilización de mecanismos de defen-sa autísticos contra la angustia en determinadosmomentos. Esta diferenciación es importantepara establecer el pronóstico del caso.

Tratamiento

Justificación del tratamiento: consideramos quees necesario realizar tratamiento psicoterapéuti-co dado que los síntomas actuales son severa-mente incapacitantes, afectando al área de la co-municación y de la interacción social, lo que im-posibilita el aprendizaje y el desarrollo autóno-mo de la paciente. Sin este tratamiento el apoyopedagógico y de logopedia resultaría ineficaz.

Plan de tratamiento. El tratamiento se realizaen el Centro de Salud Mental de Fuenlabrada(I.P. José Germain, Leganés. Área 9 CAM).Intervienen una psiquiatra, como terapeutade la paciente, una MIR como observadoraen las sesiones de juego y una psicóloga clíni-ca como terapeuta de la madre. Las sesionestienen una periodicidad quincenal y una du-ración de 30 minutos.

1- Tratamiento individual de orientación diná-mica mediante hora de juego.

2- Tratamiento farmacológico (Tioridazina 10mg./día.).

3- Logopedia y apoyo escolar individualizado.

4- Tratamiento de la madre.

Proceso terapéutico

Durante las primeras entrevistas la paciente(Ana) entra al despacho sola, separándose de lamadre sin ningún problema. No saluda ni esta-blece contacto visual. Habla en forma de jerga.No responde preguntas directas y en ocasionesrepite palabras sueltas de la terapeuta (ecolalias).En ningún momento interacciona con ésta. Norealiza juego simbólico. Juega con la familia deosos juntándolos y separándolos de forma com-pulsiva, sin finalidad aparente. No tolera la in-tervención de la terapeuta en el juego.

Comentarios: En estas primeras sesiones Ananos muestra más su conducta defensiva, se aíslay desconecta, sólo en pequeños momentos esta-blece una relación visual con nosotras a distan-cia. El juego podríamos entenderlo como la ex-presión de su vivencia traumática que intentaríaelaborar con la repetición: juntar y separar lososos.

Dos semanas después entra la observadora, alpresentársela Ana le saluda. Se comunica en al-gunos momentos, pasando el resto del tiempoaislada. No aguanta la media hora de juego; másadelante sí lo hace y termina el juego de formaespontánea exactamente a los 30 minutos, co-mo si tuviera “un reloj interno”. Recoge los ju-guetes a instancias de la terapeuta.

Tres meses más tarde, tras las vacaciones de Na-vidad,Ana no quiere entrar sola en el despacho,y no quiere separarse de su madre. Llora hastaque hacemos entrar a la madre, entonces laabraza y besa. La madre ante esta conducta la re-chaza, llamándola bebé. Nos dice que Ana llevaun tiempo pegada a ella, relacionándolo con lavisita de una prima de un año, y que ahora lesbusca más, incluso a su padre. Después de serabrazada por la madre,Ana permite que ésta sal-ga. Al quedarse sola adopta una serie de actitu-

70

Molins Carrido LC, et al Trastorno generalizado del desarrollo. A propósito de un caso. Psiquiatría Pública 2000; 12 (1)

des regresivas (se agarra a la observadora y noquiere separarse ni sentarse, le pide por señasque le separe la silla para sentarse, agarra a la te-rapeuta y a la observadora simultáneamente, es-conde la cara en el brazo de la observadora...)No quiere jugar.

Comentarios: la madre interpreta esta conductacomo una llamada de atención. Le señalamosque Ana está progresando y que ahora puedereclamar y actuar la necesidad de estar pegada aella recibiendo todo como si fuera un bebé,siendo necesario que ella responda para queAna pueda seguir con su proceso de separacióny acercamiento. Esta sesión es importante por-que Ana también ante nuestra separación de va-caciones expresa una sintomatología más propiade la simbiosis.Ya no necesita defenderse de for-ma autista, sino que reclama la simbiosis con sumadre, en esta sesión, utiliza a la observadoracomo si fuera una parte de sí misma.

En febrero se comunica por primera vez con pa-labras inteligibles. Realiza juego simbólico, tole-ra la intervención de la terapeuta en el juego, eintegra a la observadora en el mismo. (Principal-mente da de comer a la familia de osos, a la tera-peuta y a la observadora; cuando acaba la sesiónse despide de los muñecos y acuesta al oso depeluche). Confunde su nombre y el de la tera-peuta al despedirse (confusión yo-tu).

En marzo establece contacto visual con la tera-peuta y la observadora. Responde órdenes di-rectas (se le pide que traiga los lápices para di-bujar). No dibuja espontáneamente pero sí ter-mina el dibujo de una casa y de una persona trascomenzarlo la terapeuta. Nombra los coloresque ha utilizado al preguntárselo. Al terminarregala los dibujos a la observadora. Nombra lasdistintas partes de la cara de la terapeuta y la su-ya propia, aunque continúa sin poder decir aquién pertenecen, a pesar del contacto táctil si-multáneo.

Posteriormente señala y nombra varios anima-les de un póster, busca a varios de ellos y a dife-rentes miembros de familias a petición de la te-rapeuta. Responde correctamente a una pre-gunta sobre la acción de unos pájaros.

Comentarios: a nivel técnico la función querealiza la terapeuta es poder estructurar el pen-samiento de Ana haciendo de yo auxiliar quepuede disponer de las funciones yoicas que Anano tiene, así como poder nombrar lo que hace,lo que siente, y las partes de su cuerpo discrimi-nándolas del de otro.

En abril se ha consolidado el juego simbólico,haciéndolo progresivamente más complejo.Acepta la colaboración de la terapeuta en eljuego la mayor parte del tiempo. Busca el con-tacto visual y físico a menudo. Sonríe en ocasio-nes. A veces como respuesta a sentimientos defrustración, vuelve a presentar defensas autistas,pero otras es capaz de expresar la rabia más ade-cuadamente y de forma simbólica mediante eljuego. (Grita o habla más fuerte para que no seoigan las palabras de la terapeuta, la “mata” conla pistola de juguete...).

Otro aspecto importante del proceso terapéuti-co es dar a Ana el suficiente investimiento libi-dinal. En este momento ella no sólo busca ma-yor contacto visual, también mayor contacto fí-sico, que será importante responder. Esta con-ducta también se produce con su madre, queahora sí puede permitirle que se acerque y quereclame sus caricias sin sentir que tiene que ha-cer que sea “mayor”.

En mayo, persiste la mejoría conseguida a lo lar-go de estos meses. Por primera vez ríe duranteel juego con la terapeuta al comprender situa-ciones absurdas (locas) que ella plantea y a lasque la terapeuta se niega. (Por ejemplo que eloso coma un coche puesto en el plato, o que eloso coma una y otra vez sin fin, aunque ya seencuentre saciado). Utiliza frases compuestas dedos o tres palabras, aunque persiste su jerga y lasecolalias.

Conclusiones

1) Los dispositivos de Salud Mental Pública re-quieren una serie de recursos terapéuticos conlos que se pueda responder a las necesidades ge-neradas por la psicopatología de la patología in-fantil, con una oferta igualitaria a la que ofrecenal adulto. Creemos que en este momento no se

71

Molins Carrido LC, et al Trastorno generalizado del desarrollo. A propósito de un caso. Psiquiatría Pública 2000; 12 (1)

dan las condiciones asistenciales para responder adichas necesidades. Contamos únicamente conla consulta ambulatoria. Las estructuras interme-dias, los programas terapéuticos intensivos, losprogramas comunitarios intersectoriales, resu-miendo, la continuidad de cuidados imprescin-dible para estas patologías, está por desarrollar.Esta falta de disponibilidad de recursos se hacemás patente en el tratamiento de la patologíagrave infantil (trastornos generalizados del desa-rrollo y trastornos graves de la personalidad).

2) Como hemos señalado a lo largo de la expo-sición del proceso terapéutico, los cambios seproducen de forma progresiva y casi impercep-tible en el tiempo.Así mismo, existen avances yretrocesos, lo que ralentiza la progresión de lamejoría.

Es imprescindible el establecimiento de un en-cuadre con el tiempo y la frecuencia suficientepara que se produzca un vínculo emocional conel terapeuta que permita a la paciente salir de

sus defensas autísticas. Es también muy impor-tante proporcionar a la paciente el suficiente in-vestimiento libidinal, de este modo se ha de res-ponder a la paciente en los momentos en quebusca un mayor contacto visual y físico.

La función del terapeuta es la de ser un “yo au-xiliar” que dispone de las funciones yoicas quela paciente no tiene, con el fin de poder estruc-turar el pensamiento de ésta.

Bibliografía

1. DSM IV. Manual Diagnóstico y Estadístico de losTrastornos Mentales. Barcelona: Masson, 1996.

2. De Ajuriaguerra J. Manual de psiquiatría infantil.Barcelona: Masson; 1993. p. 673-723.

3. Mahler M. S. El nacimiento Psicológico del infantehumano. Marymar, 1975.

4. Romero Hidalgo A.I., Fernández Liria A. Formacióncontinuada en Atención primaria. Salud Mental II.Bristol-Myers, SAE; 1990. p. 109-119.

5. Lasa A. La psiquiatría infantil en España. (Editorial).Psiquiatría Pública 1997; 9 (6): 385-387.

72

Molins Carrido LC, et al Trastorno generalizado del desarrollo. A propósito de un caso. Psiquiatría Pública 2000; 12 (1)

BailarinasFrancisco Bores h. 1922

Xilografía, 178 x 190 mmColección particular, Madrid