Caso_2_ABP anemia perniciosa

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Caso clinico de anemia perniciosa ciclo 3 carrera medico cirujano fes iztacala

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Caso clnico 2ANEMIA MEGALOBLSTICAAPRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS SISTEMA LINFOHEMTICO GRUPO: 2306

INTEGRANTES:Aceves Marcelino Monserrath Arreola Ortega Marlen De la Pea Vallardy Gerardo Rafael Garca Luna Mariana Socorro Gonzlez Cruz Juan Daniel Lpez Martnez Alejandra Lpez Pez Ivn Ramos Cruz Miguel ngel Tovar Reyes Aarn

Universidad Nacional Autnoma de Mxico Facultad de Estudios Superiores Iztacala Sistema Linfohemtico Caso Clnico: 2 Astenia, palidez y parestesias en manos. Femenino de 53 aos. FUM: a los 46 aos. Hace 5 meses inicia con astenia, fatiga fcil, cefalea, palpitaciones, mareos, debilidad, vrtigo y tinnitus. Por la misma poca percibi sensacin de adormecimiento y parestesias en manos y antebrazos y mala coordinacin del movimiento de los dedos. Hace 3 meses not que la ropa le quedaba floja. EF: conjuntivas plidas. FC: 123 por minuto, rtmica. Soplo holosistlico en todos los focos de auscultacin. Borde heptico a 1 cm del reborde costal derecho. Bazo palpable. Hiporreflexia osteotendinosa. Hb 9.7 g/dl, Ht 36 %, Eritrocitos 3300,000 por mm3, Leucocitos 4,700 por mm3, Neutrfilos 62%, Eosinfilos 1%, Basfilos 0, Monocitos 8%, Linfocitos 29%. Plaquetas 120,000 por mm3. Frotis: Macrocitosis. Abundantes neutrfilos con 5 o ms lobulaciones en el ncleo. Anticuerpos anti clulas parietales y anticuerpos anti factor intrnseco positivos. Biopsia de mucosa gstrica: Mucosa atrfica, glndulas gstricas escasas. Infiltrado inflamatorio predominatemente por linfocitos. Cobalamina srica 58 pmol/l. cido flico en eritrocitos 250 ng/ml de eritrocitos. Metilmalonato en orina 8.6 mg/dl. Prueba de Schilling: excret 2% de la marca administrada en 24.

Pistas/hechos/datos orientadores. Astenia, fatiga, cefalea, palpitaciones, mareos, debilidad, vrtigo, tinnitus, prdida de peso, conjuntivas plidas. Son signos y sntomas presentes en la mayora de los casos de sndrome anmico. Parestesias en manos y antebrazos, y mala coordinacin del movimiento de los dedos. En la anemia por dficit de cobalamina o vitamina B12, existen signos neurolgicos de parestesias porque hay una alteracin en la sntesis de lpidos para la mielinizacin neuronal. FC: 123 rtmica y soplo holosistlico en todos los focos de auscultacin. Esto puede ser ocasionado debido a la hipoxia tisular que causa el sndrome anmico. Hepatomegalia y esplenomegalia. Se presentan en procesos inflamatorios severos. Hiporreflexia Osteotendinosa. Se puede deber a alguna alteracin neurolgica. Hb 9.7 g/dl. Por debajo de los niveles normales. Hto 36 %. Por debajo de los niveles normales. Eritrocitos 3300,000 por mm3. Estn por debajo de los niveles normales. Hb, Hto y eritrocitos por debajo de los niveles normales nos indica un sndrome anmico. Volumen Corpuscular Medio (VCM): 109.09 fL. Nos indica que hay eritrocitos macrocticos. Hemoglobina Corpuscular Media (HbCM): 29.39 pg y Concentracin Corpuscular Media de Hemoglobina: 26.94%. Nos indica que existen clulas con suficiente hemoglobina, pero la concentracin est disminuida, lo que puede darse debido a una concentracin esparcida entre el ncleo y el citoplasma. Leucocitos: 4,700 por mm3 y Plaquetas 120,000 por mm3. Dichos valores se encuentran por debajo de los niveles de referencia. Neutrfilos 62%; Eosinfilos 1%; Basfilos 0; Monocitos 8%; Linfocitos 29%. Todos estos valores se encuentran dentro del rango de referencia. Frotis: Macrocitosis. Esta caracterstica se observa en anemia megaloblstica. Abundantes neutrfilos con 5 o ms lobulaciones en el ncleo. Se presentan en la anemia megaloblstica.

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Anticuerpos anti clulas parietales y anticuerpos anti factor intrnseco positivos. Indican que la mucosa del estmago est sufriendo un proceso autoinmune y las clulas parietales probablemente no estn secretando adecuadamente factor intrnseco y esto afecte la absorcin de la cobalamina. Biopsia de mucosa gstrica: Mucosa atrfica. Nos da indicios de mala absorcin porque la mucosa est daada. Glndulas gstricas escasas. Si no hay suficientes glndulas, no se secretan las correspondientes sustancias, entre ellas el factor intrnseco y cido clorhdrico, importantes en la absorcin de ciertas vitaminas como la cobalamina. Infiltrado inflamatorio abundante en la mucosa gstrica. Sugiere que la paciente est cursando con un proceso inflamatorio en la mucosa gstrica, es decir una gastritis. Cobalamina srica 58 pmol/l. Por debajo de los niveles normales, lo que indica que posiblemente no exista una adecuada absorcin de cobalamina. cido flico en eritrocitos 250 ng/ml de eritrocitos. Est dentro de los valores normales, indicando que no hay deficiencia vitamnica de cido flico Metilmalonato en orina 8.6 mg/dl. Nos indica que el metilmalonato no est siendo utilizado, por lo que se excreta en orina Prueba de Schilling: excret 2% de la marca administrada en 24. Indica que hay bajos niveles de absorcin de cobalamina.

Planteamiento del Problema Mujer de 53 aos, se presenta con ataque al estado general, sndrome anmico y alteraciones neurolgicas; a la exploracin fsica se descubren alteraciones cardiovasculares y un probable proceso inflamatorio severo. Tambin presenta atrofia gstrica.

Hiptesis/Explicaciones/Diagnsticos Presuncionales Hiptesis La paciente probablemente est cursando con una anemia megaloblstica por dficit de cobalamina o vitamina B12 debido a la mala absorcin causada por la atrofia de la mucosa gstrica, lo cual se observa al encontrar niveles bajos de Cobalamina srica, adems de que la prueba de Schilling indica niveles bajos de absorcin de cobalamina. Explicaciones Gracias a los signos y sntomas encontrados y despus de haber realizado la investigacin correspondiente consideramos que la paciente presenta: 1) Gastritis atrfica 2) Anemia megaloblstica por dficit de cobalamina Con ayuda de la biopsia de la mucosa gstrica, en la que se mostr tejido atrfico y escases de glndulas, as como el hallazgo de anticuerpos anti clulas parietales y anticuerpos anti factor intrnseco, se determin que la paciente padece de gastritis atrfica debido a un proceso autoinmune; por ende, las clulas parietales no producen suficiente factor intrnseco, que es esencial para la absorcin de vitamina B12, afectndose de esta manera la absorcin de cobalamina. Lo anterior se puede verificar con los niveles de cobalamina srica, que en este caso estn muy por debajo de lo normal, apoyando la teora de la mala absorcin de vitamina B12.

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La prueba de Schilling arroj resultados muy por debajo de los niveles normales, lo cual nos indica que efectivamente existe un defecto en la absorcin de cobalamina. Por otra parte, la presencia de metilmalonato en la orina es seal de que no hay suficiente cobalamina, por lo que sta ltima no puede actuar como coenzima en la transformacin de metilmalonil Co A a succinil CoA, siendo eliminado el metilmalonato. Debido a que no existe suficiente cobalamina, las funciones en las que interviene, tales como la sntesis de ADN, estn siendo afectadas, lo que se traduce en defectos en la maduracin de todas las lneas celulares; encontrando en la sangre perifrica eritrocitos macrocticos y ovalados, ya que existe una asincrona en el crecimiento del ncleo y el citoplasma, siendo ste ltimo el que crece con mayor rapidez; adems encontramos neutrfilos hipersegmentados, hallazgo que es patognomnico en este tipo de anemia. Ya que la Cobalamina tambin participa en procesos de mielinizacin en el sistema nervioso, si existe alguna deficiencia podemos encontrar, como en este caso, parestesias en manos y dedos, as como hiporreflexia osteotendinosa. La hipoxia tisular se debe a que los eritrocitos no han madurado y aunque son capaces de transportar oxgeno, no lo hacen adecuadamente, adems de que son mucho ms frgiles de lo normal, teniendo una vida media reducida incluso hasta la mitad; por lo que el miocardio y el SNC recienten la falta de oxgeno, trayendo como consecuencia taquicardia, soplo holosistlico y el ataque al estado general: astenia, fatiga fcil, cefalea, palpitaciones, mareos, debilidad, vrtigo y tinnitus. Referente a los niveles de las diferentes lneas celulares de la paciente, podemos encontrar que la mayora de las clulas sanguneas estn dentro de los rangos normales, a excepcin de las plaquetas y los leucocitos, los cuales estn disminuidos, caracterstica de la anemia megaloblstica. Debido a que los niveles de cido flico eritrocitario en la paciente estn dentro de los valores de referencia, adems de que hay presencia de alteraciones neurolgicas y en base a todo lo antes mencionado, pudo ser descartada la anemia megaloblstica causada por deficiencia de cido flico.

reas/Objetivos de aprendizaje En qu tipo de anemia su causa es el dficit de cobalamina? La hepatomegalia y esplenomegalia en que padecimientos se pueden presentar? Cul es el procedimiento para la prueba de Schilling? La atrofia de mucosa gstrica afecta la absorcin de cobalamina? Las constantes de wintrobe no ayudaran a encontrar el tipo de anemia que padece la paciente? Qu indican los niveles de metilmanolato ? A qu se debe una anemia megaloblstica? Cul es el nivel normal de cobalamina en sangre? La presencia de leucocitos en la mucosa gstrica, de qu dan indici? En algn tipo de anemia se presentan sntomas neurolgicos? En qu consiste el metabolismo de cobalamina? Cules son las funciones de la cobalamina y el folato en las clulas sanguneas? 4

ANEMIA MEGALOBLSTICA QU ES LA ANEMIA MEGALOBLSTICA? La anemia megaloblstica es una enfermedad crnica que requiere de semanas o meses para desarrollarse, se debe a la deficiencia de folato o cobalamina (vitamina B12). La causa ms frecuente de deficiencia de cobalamina es la anemia perniciosa, un trastorno en el que la porcin de mucosa gstrica que contiene las clulas parietales se destruye a travs de un proceso autoinmune y esto impide la absorcin de vitamina B12. Las anemias megaloblsticas constituyen un grupo diverso de entidades, que tienen en comn el trastorno de la sntesis de ADN y alteraciones morfolgicas caractersticas en la sangre y la medula sea. Los precursores eritroides y los hemates son anormalmente grandes debido a trastornos de la maduracin y divisin celulares. Existen dos tipos principales de anemia megaloblstica: La anemia perniciosa, la principal forma de dficit de vitamina B12 (cobalamina) La anemia por dficit de folato

CULES SON LAS CAUSAS? La deficiencia de folato o cobalamina est causada por: Deficiencia en la dieta Una dieta inadecuada es la principal causa de la deficiencia de folato puede darse en nios prematuros, especialmente con infeccin, diarrea y anemia hemoltica; en cirrosis alcohlica la anemia megaloblstica est causada generalmente por la deficiencia de folato. Absorcin alterada Por atrofia de la mucosa gstrica lo que impide que las clulas parietales secreten el factor intrnseco, eso impide la absorcin de cobalamina, demostrable mediante la prueba de Schilling. Aumento de los requerimientos Durante el embarazo, la necesidad de folato aumenta de cinco a diez veces debido a la transferencia de folato hacia el feto en crecimiento, lo cual vaciara los depsitos maternos de folato. La lactancia agrava la deficiencia de folato. Por ello, la deficiencia de folato es muy frecuente en el embarazo, y es la principal causa de anemia megaloblstica en la gestacin. Durante el embarazo, se desarrolla un anemia fisiolgica debido al incremento en el volumen plasmtico que es solo parcialmente compensado por un aumento en la masa de glbulos rojos: los niveles de hemoglobina caen hasta 10 g/dl. Esta anemia se asocia con una macrocitosis fisiolgica. La principal causa de anemia megaloblstica es la mala absorcin de cobalamina. La deficiencia de cobalamina tambin puede estar dada por la presencia de anticuerpos que reconoce la ATPasa H+/K+ (en la membrana de la clula parietal), estos anticuerpos anticlula parietal aparecen en ms de la mitad de los pacientes con gastritis atrfica. Por otro lado se pueden encontrar anticuerpos contra el factor intrnseco-cobalamina (anticuerpos tipo II o de unin) son altamente especficos. Estos anticuerpos son frecuentes en pacientes con enfermedad autoinmune.

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CUL ES LA IMPORTANCIA DE LA VITAMINA B12 EN LA SNTESIS DE ADN? Dada la necesidad continua de reponer nuevos eritrocitos, las clulas de la mdula sea se encuentran entre las de ms rpido crecimiento y reproduccin del organismo. Por tanto, su maduracin y su ritmo de produccin se ven muy afectados por el estado nutritivo del individuo. La vitamina B12 y el cido flico son particularmente importantes para la maduracin final de los glbulos rojos. Son esenciales para la sntesis de ADN, ya que son precisas para la sntesis de trifosfato de tiamina, uno de los constituyentes esenciales para el ADN. Por tanto, la ausencia de vitamina B12 o de cido flico hace que disminuya el ADN y, en consecuencia, fracasan la maduracin nuclear y la divisin. Las clulas eritroblsticas de la mdula sea, adems de no ser capaces de proliferar rpidamente se transforman en megaloblastos y los eritrocitos adultos presentan una membrana anormal y son irregulares, grandes y ovalados. Estas clulas mal formadas pueden transportar oxgeno, pero su fragilidad reduce su vida en la circulacin a la mitad o a la tercera parte de la normal. Por ello, se dice que la deficiencia de cido flico o de vitamina B12 provoca el fracaso de la maduracin durante la eritropoyesis. La causa de la formacin de clulas anormales parece ser la incapacidad de las clulas para sintetizar cantidades adecuadas de ADN retrasa su reproduccin, pero no impide la formacin de ARN a partir del ADN que est disponible en cada clula. Por tanto, la cantidad de ARN en cada clula se hace mucho mayor de lo normal, lo que provoca un exceso de produccin de hemoglobina citoplasmtica y de otros constituyentes, y ello, a su vez; hace que las clulas se agranden. Sin embargo, la existencia de alteraciones de algunos de los genes causa anomalas de los componentes de la membrana celular y el citoesqueleto. Tales defectos se manifiestan en formas celulares anormales, y sobre todo, en un aumento de la fragilidad de la membrana. La vitamina B12 y el acido flico son coenzimas de la va de sntesis de ADN; por lo tanto un dficit de estas vitaminas o un trastorno de su utilizacin causa alteracin de la sntesis de ADN y sntesis inadecuada de ADN, sin embargo la sntesis de ARN y de protenas no resulta afectada, de forma que el crecimiento del citoplasma no es acompaado de la sntesis de ADN, por lo que parece haber una asincronia entre la maduracin del citoplasma y la maduracin nuclear. A causa de este trastorno de maduracin, existe una acumulacin de megaloblastos en la mdula sea, con una produccin demasiado escasa de eritrocitos, de ah la anemia. Dos procesos concomitantes contribuyen a agravar la anemia: La eritopoyesis ineficaz El aumento de la destruccin hemoltica de los hemates La eritropoyesis ineficaz se debe a destruccin inframdular de los megaloblastos, que sufren autohemlisis con mayor facilidad que los normoblastos y son ms vulnerables a la fagocitosis por clulas fagociticas de la mdula sea que los precursores eritroides normales. Tambin existe destruccin prematura de precursores de granulocitos y plaquetas, lo que determina la leucopenia y trombocitopenia. La 5-desoxiadenosilcobalamina acta como coenzima activo catalizando la reaccin en la que el enzima metilmalonil CoA mutasa realiza un reordenamiento qumico, la conversin de Lmetilmalonil CoA en succinil CoA. La ausencia de 5-desoxiadenosilcobalamina causa la interrupcin de esta reaccin bioqumica y consecuentemente de toda la va, de forma que el L-

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metilmalonil CoA, al no poder ser transformado en succinil CoA, se estanca y acumula en forma de metilmalonato. Se produce as una enfermedad metablica caracterstica. La cobalamina hace el papel de aceptor en la transferencia de grupos metilo a partir de N5metiltetrahidrofolato, el anlogo de la vitamina B9, suministrado por la sangre a las clulas, que en esta reaccin se convierte en tetrahidrofolato. El tetrahidrofolato es el precursor o sustrato a partir del que se formarn los folilpoliglutamatos intracelulares, para lo cual le hacen falta grupos monocarbnicos procedentes de la metionina, pero la produccin de metionina depende de la actuacin de la metilcobalamina. De manera que si se produce una deficiencia de cobalamina en la clula, la disponibilidad de tetrahidrofolato se ver reducida, impidiendo la fabricacin de ADN en las cantidades habituales, especialmente en las clulas que se dividen con ms frecuencia, como son las clulas hematopoyticas de la medula sea, que construyen los glbulos rojos. La primera consecuencia de ello es que se construyen pocos glbulos rojos, y se produce as una anemia; la segunda es que los glbulos rojos que salen de la mdula sea son morfolgicamente defectuosos, ya que su ncleo es muy grande como consecuencia de que el ADN que contiene no ha podido dividirse correctamente. La metilcobalamina es el coenzima activo que colabora con el coenzima homocistena transmetilasa en la reaccin bioqumica que permite la transformacin de homocistena en metionina, en la que el grupo metil de la metilcobalamina pasa a la homocistena. Para regenerar la metilcobalamina es necesario el aporte de otro grupo metil, que es suministrado por el N5-metiltetrahidrofolato. A partir de la metionina obtenida se forma con facilidad Sadenosilmetionina, al ser transferido el grupo adenosilo del ATP, al tomo de azufre de la metionina. La importancia de la S-adenosilmetionina reside en que al poseer un elevado potencial de transferencia de grupos metil, est en condiciones ventajosas para cederlo a toda una gama de posibles aceptores. Por ello se considera que la reaccin controlada por la metilcobalamina es fundamental para el desarrollo de numerosos procesos de biosntesis, que en su ausencia no se podran llevar a cabo.

CULES SON LAS CARACTERSTICAS DE LAS CLULAS EN LA ANEMIA MEGALOBLSTICA? Las anemias megaloblstica son causados por la sntesis alterada del ADN y caracterizada por la presencia de clulas megaloblstica de glbulos rojos son ms grandes de lo normal y tienen ms citoplasma en relacin con el tamao del ncleo. Los precursores granulocticos megaloblsticas tambin son mayores que los normales y muestran asincrona ncleocitoplasmtica.Figura 1. Caractersticas de los eritrocitos en la Todas las lneas celulares estn afectadas. Los anemia megaloblstica. eritrocitos varan ampliamente de tamao y forma, suelen ser grandes y ovales, y con restos nucleares (figura 1). La anemia es macroctica (VCM=100fl a 150fl o ms). Los niveles plasmticos de bilirrubina, hierro y ferritina estn algo aumentados.

La sangre perifrica muestra una gran variabilidad del tamao y forma de los hemates (anisocitosis) y son normocrmicos. Muchos eritrocitos son macrocticos y de forma ovalada, con volmenes corpusculares medios superiores a 100 mm3 (normal de 82-92). Debido a que

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son ms gruesos de lo habitual y estn bien llenos de hemoglobina pueden parecer incluso hipercrmicos, pero la concentracin de hemoglobina corpuscular media no esta elevada. El recuento de reticulocitos es inferior a lo normal. Tambin los neutrfilos tienen un tamao mayor de lo normal (macropolimorfonucleares) y estn hipersegmentados, es decir, tiene cinco o seis lbulos nucleares o ms (figura 2). La mdula es hipercelular, y la transformacin megaloblstica se detecta en todas las etapas del desarrollo eritrocitario. Con el aumento de la celularidad, buena parte o la totalidad de la mdula grasa puede convertirse en medula roja. La asincrona entre el ncleo y el citoplasma se vuelve evidente en todas las clulas Figura 2. Neutrfilo hipersegmentado que tienen un recambio rpido de forma que pueden aparecer alteraciones megaloblsticas y otras alteraciones citolgicas en el epitelio mucoso del tubo digestivo, en especial del estmago. La anemia megaloblstica se asocia con dos alteraciones fisiopatolgicas: la eritropoyesis ineficaz y la hemlisis.

CMO SE METABOLIZA LA VITAMINA B12 EN EL CUERPO HUMANO? La vitamina B12 es un compuesto organometlico complejo que se conoce como cobalamina. Est formado por un anillo de corrina al que se liga un tomo de cobalto. En condiciones normales, los seres humanos dependen totalmente de productos animales para satisfacer sus necesidades de vitamina B12. Una causa comn de maduracin anormal es la absorcin escasa de vitamina B12 en el aparato gastrointestinal (figura 3). Suele suceder en la anemia perniciosa y se debe a la atrofia de la mucosa gstrica, que no es capaz de producir las secreciones gstricas normales. Las clulas parietales de las glndulas gstricas secretan una glucoprotena denominada factor intrnseco, que se combina con la Figura 3. Absorcin y metabolismo de cobalamina vitamina B12 (de los alimentos) y permite as que pueda absorberse en el intestino. La ausencia de factor intrnseco, por tanto, hace que se pierda mucha vitamina, tanto por digestin enzimtica como por fracaso de su absorcin en el intestino.

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La dosis diaria necesaria es del orden del 2 a 3 mg, y la dieta equilibrada normal contiene cantidades significativamente mayor. Las reservas corporales si estn ntegras, son suficientes para aos. Solamente se conocen dos reacciones en el ser humano que necesitan de la vitamina B12. Estas funciones son: La metilocobalamina es un cofactor esencial de la enzima N5-metiltetrahidrofolatohomocistena metiltransferasa, implicada en la conversin de homocistena en metionina. Isomerizacin del metilmalonil coenzima A a succinil coenzima A, que requiere adenosilconbalamina como grupo prosttico de la enzima metilmalonil-CoA mutasa. La absorcin de vitamina B12 requiere factor intrnseco, que es secretado, junto con el HCL, por las clulas parietales de la mucosa del fundus. Inicialmente, la vitamina se libera de su forma ligada a protenas en los alimentos de origen animal por la accin de la pepsina en el medio cido del estmago. Tras la digestin pptica de los alimentos que contienen cobalamina, la vitamina liberada se une a protenas ligadoras de cobalamina, de la saliva (cobalofilinas) tambin denominada ligadores rpidos (R). Slo una pequea cantidad se liga directamente a factor intrnseco. Los complejos RB12 son transportados al duodeno, donde son escindidos por la accin de las proteasas pancreticas, y la cobalamina liberada se une despus al factor intrnseco. En esta forma el complejo vitamina factor intrnseco se transporta al leon, donde se adhiere a recetores especficos del factor intrnseco en la superficie de las clulas ilales. La cobalamina atraviesa la membrana plasmtica para penetrar en la clula de la mucosa. La vitamina es recogida de la clula por una clula plasmtica, la transcobalamina II, que es capaz de transportarla al hgado y a otras clulas del cuerpo, en especial al compartimiento de proliferacin rpida de la mdula sea y al revestimiento mucoso del tubo digestivo. Cuando se ha absorbido la vitamina B12, se almacena en grandes cantidades en el hgado y se va liberando luego lentamente, en funcin de las necesidades de la mdula sea y otros tejidos. Las necesidades mnimas de vitamina B12 para mantener la produccin de hemates son de 1-3 microgramos/da. La cantidad almacenada en el hgado y otros tejidos supera 1000 veces esta cantidad. Por tanto, son precisos 4 a 5 aos de absorcin defectuosa de vitamina B12 para que aparezca anemia por fracaso de la maduracin. Con lo anterior podemos tratar las diversas causas de dficit de cobalamina. La dieta inadecuada es una causa obvia pero debe prolongarse durante muchos aos para que se consuman las reservas. Con la aclorhidria y la prdida de secrecin de pepsina, la cobalamina no se libera fcilmente de su forma ligada a protenas, es decir que el medio cido del estmago favorece la absorcin de la vitamina B12. En la gastrectoma y la anemia perniciosa, no se dispone de factor intrnseco para el transporte al leon. Si se ha perdido de la funcin exocrina del pncreas se produce el dficit de la vitamina, porque no puede ser liberada de los complejos RB12.

PATOGENIA La anemia perniciosa deriva de una destruccin mediada inmunolgicamente de la mucosa gstrica, posiblemente autoinmune. La gastritis crnica atrfica resultante se caracteriza por la prdida de clulas parietales, por una infiltracin de linfocitos y clulas plasmticas. El 75% de los pacientes tienen un anticuerpo que bloquean la unin de la cobalamina con el factor intrnseco y que se conoce como anticuerpo bloqueador. Un segundo anticuerpo, es decir el

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anticuerpo ligador, que reacciona tanto con el factor intrnseco como con el complejo FI-B12, se encuentra en un 50 % de los pacientes. La tendencia hemoltica y la eritropoyesis ineficaz de todas las anemias megaloblsticas pueden hacer que se observe hemosiderosis en el hgado, el bazo y la mdula sea, y en otros elementos del sistema mononuclear fagocitico, pero puede existir hepato u esplenomegalia, aunque no son significativas.

MANIFESTACIONES CLNICAS Todas las anemias megaloblsticas comparten ciertos aspectos clnicos generales, como la anemia se desarrolla lentamente produce pocos sntomas hasta que el hematocrito est gravemente descendido, manifestaciones tales como: debilidad, palpitacin, fatiga, astenia y disnea, palidez intensa y ligera ictericia se combinan para producir una piel que se denomina amarillo-limn. Los recuentos de leucocitos y plaquetas pueden tambin ser bajos, pero raramente causan problemas clnicos.

Figura 4. Importancia de la vitamina B12

Dentro de las principales manifestaciones clnicas encontradas en pacientes con anemia megaloblstica estn: alteraciones en la mdula sea, el tubo digestivo y el sistema nervioso central. Tambin puede haber alteraciones generalizadas inespecficas propias de la hipoxia tisular generalizada y de la hemlisis anormal; a continuacin se describen dichas alteraciones. Alteraciones neurolgicas La alteracin del metabolismo de los lpidos mielnicos causado por una reaccin alterada de la mutasa metilmalonil CoA, causa un sndrome neurolgico o enfermedad desmielinizante que comienza con parestesias en pies y dedos debido a la neuropata perifrica precoz, junto con alteraciones del sentido vibratorio y la propiocepcin. Si no se trata, el trastorno o neurolgico progresa hacia ataxia espstica derivada de la desmielinizacin de las columnas dorsal y lateral de la medula espinal. Adems de los nervios perifricos y la mdula espinal, el cerebro est afectado por la deficiencia de cobalamina traducindose en somnolencia y perversin del sabor, olor y visin con atrofia ptica. Alteraciones en el tubo digestivo En el tubo digestivo, se encuentran alteraciones en la lengua y el estmago. La lengua es brillante, vidriosa y (glositis atrfica). Las alteraciones en el estmago son las de la gastritis crnica tipo A, manifestada por atrofia gstrica y aclorhidria. Los cnceres gstricos son primarios y no son consecuencia del dficit de vitamina B12.

CULES SON LAS CARACTERSTICAS DIAGNSTICAS DE LA ANEMIA MEGALOBLSTICA? Entre las caractersticas diagnsticas figuran: Leucopenia con granulocitos hipersegmentados Trombocitopenia leve o moderada Alteraciones neurolgicas relacionadas con la afectacin de los cordones posterolaterales espinales Aclorhidria

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Incapacidad de absorber una dosis oral de cobalamina (evaluada por la excrecin urinaria de cianocobalamina marcada con un istopo radiactivo, administrada por va oral, lo que se denomina test de Schilling Niveles sricos bajos de vitamina B12 Excrecin de cido metilmalnico en orina Respuesta reticulocitaria llamativa y mejora del hematocrito tras la administracin parenteral de vitamina B12

CULES SON LAS PRUEBAS DE LABORATORIO QUE SE REALIZAN PARA DETECTAR LA ANEMIA MEGALOBLSTICA? Las pruebas para el diagnstico de anemia megaloblstica son las de deteccin de rutina y las diagnsticas especficas para diagnosticar la deficiencia vitamnica. Pruebas de deteccin sistemtica Las pruebas para la deteccin de rutina de anemia megaloblstica son el hemograma completo con frmula (HC), el recuento de lbulos de los neutrfilos y la determinacin de bilirrubina y lactato deshidrogenasa (LDH) Hemograma completo con frmula Los pacientes con anemia megaloblstica suelen tener: Pancitopenia y disminucin de la hemoglobina y el hematocrito El volumen corpuscular medio (VCM) por lo general est entre 100 y 150 fL El ndice de amplitud de distribucin eritrocitaria (RDW) tambin est elevado La hemoglobina corpuscular media (HbCM) est elevada por el tamao grande de las clulas La concentracin de la hemoglobina corpuscular media (CHbCM) suele hallarse dentro de los valores de referencia Los hallazgos morfolgicos caractersticos de la anemia megaloblstica en sangre perifrica son macrocitos ovalados y neutrfilos hipersegmentados, con cinco o ms lbulos La alteracin de la produccin celular implica que el recuento absoluto de reticulocitos ser bajo y no se ver policromatofilia en el extendido de sangre perifrica Recuento de los lbulos de los neutrfilos La hipersegmentacin de los neutrfilos es casi patognomnica de la anemia megaloblstica. Para que sea significativo este hallazgo deben encontrarse por lo menos cinco neutrfilos polimorfonucleares con cinco lbulos por cada 100 leucocitos o por lo menos uno de 6 lbulos.

Pruebas de diagnstico especficas Anlisis gstrico El anlisis gstrico puede usarse para confirmar aclorhidria, un hallazgo esperado en la anemia perniciosa. Tambin se puede realizar una biopsia de mucosa gstrica; en donde se espera encontrar una mucosa atrfica con glndulas gstricas escasas.

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Prueba de Schilling Esta prueba evala la absorcin de cobalamina mediante la medida de la radiactividad urinaria tras una dosis oral de cobalamina radiactiva. Se usa para diagnosticar anemia perniciosa y determinar si hay factor intrnseco disponible de las clulas parietales gstricas. La prueba se basa en el principio de que, una vez absorbida, una parte de cualquier dosis de vitamina B 12 administrada por va oral que el que el organismo no utiliza terminara por excretarse en la orina. Si la vitamina no se detecta en la orina, se confirma la malabsorcin. La prueba se realiza en dos etapas, para detectar primero la malabsorcin y luego determinar si su causa en la falta de factor intrnseco. En la primera etapa el paciente recibe una dosis por va oral de cobalamina marcada con un isotopo, despus se administra una inyeccin intramuscular de vitamina B12 no marcada a lo que se le llamar dosis de saturacin y se usa para saturar al hgado de manera que la cobalamina marcada absorbida por el intestino este libre para excretarse en orina. En un individuo con deficiencia de la vitamina B12 sin la dosis de saturacin, la vitamina B12 marcada absorbida seria captada por el hgado y no aparecera en el hgado. Esto llevara a un diagnostico errneo de malabsorcin. Si en el estmago del paciente hay factor intrnseco y la absorcin de cobalamina es normal, la vitamina marcada se absorbe y puede detectarse en la orina excretada durante las siguientes 24 horas. Si la absorcin est alterada, la cobalamina marcada atravesara el intestino en forma directa a las heces y no se detectara en la orina. Con estos datos puede establecerse un diagnostico de mala absorcin, aunque la causa aun no est definida se realiza la segunda etapa de la prueba para confirmar la causa. En la segunda fase, la dosis oral de cobalamina marcada se acompaa de factor intrnseco. Si la vitamina marcada aparece en la orina en esta etapa, se confirma el diagnostico de anemia perniciosa porque el factor intrnseco agregado corrigi la mala absorcin. La ausencia de cobalamina marcada en la orina incluso cuando se administra con factor intrnseco, indica que se deben investigarse otras causas de mal absorcin. Ensayos de anticuerpos Los anticuerpos contra FI y las clulas parietales pueden detectarse en el suero de la mayora de los pacientes. Los anticuerpos contra las clulas parietales se determinan por inmunofluorescencia indirecta.

CULES SON LOS VALORES DE REFERENCIA NORMALES EN LAS PRUEBAS DE LABORATORIO PARA LAS MUJERES? Hemoglobina: 12.5 - 16.8 g/dL Hematocrito: 42 - 48 % Eritrocitos: 4 500 000 a 5 000 000 por mm3 Leucocitos: 5 000 a 10 000/mm3 Neutrfilos: 50 - 70% Eosinfilos: 1 - 4% Basfilos: 0 - 2% Monocitos: 4 - 9% Linfocitos: 20 - 30 %

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Plaquetas: 150 000 - 400 000/mm3 Cobalamina srica: 200 - 900 pg/mL 148 - 664 pmol/L cido flico en eritrocitos: 160 - 700 ng/mL Metilmalonato en orina: Prueba de Schilling: 9% de la dosis administrada VCM: 83 - 100 fL HbCM: 26 - 32 pg CHbCM: 32 - 36%

TRATAMIENTO Consiste en administracin de cianocobalamina va parenteral (para no depender del factor intrnseco, ya que la gastritis atrfica no tiene tratamiento) o hidroxicobalamina para remplazar las prdidas diarias y rellenar los depsitos de almacenamiento, los cuales normalmente contienen de 2 mg a 5mg de cobalamina. Un esquema tpico de tratamiento consiste en 1000 g de cobalamina intramuscular diaria durante dos semanas, luego semanalmente hasta que el hematocrito este en los niveles normales y posteriormente mensual de por vida. Para las manifestaciones neurolgicas se recomiendan 1000 g cada dos semanas durante seis meses. Tras la administracin parenteral a las 12 horas la medula sea comienza a cambiar de megaloblstica a normoblstica un proceso que se completa de 2 a 3 das. Los nuevos glbulos rojos provienen de nuevos normoblastos, no de los viejos megaloblastos. La concentracin normal de hemoglobina se normaliza de 1 a 2 meses. Las inyecciones mensuales de vitamina B12 se prescriben para corregir la deficiencia de dicha vitamina. Esta terapia trata la anemia y si se trata a tiempo corregir las complicaciones neurolgicas. En las personas con una deficiencia severa, las inyecciones se administran con ms frecuencia al principio.

CONCLUSIONES En conclusin podemos decir que las vitaminas cumplen funciones esenciales en el cuerpo humano, por lo que si se altera cualquier paso de su metabolismo se pueden producir consecuencias graves; tal es el caso de esta paciente que presenta una anemia megaloblstica por dficit de vitamina B12, cuya mala absorcin se debe a una gastritis atrfica.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Cotran, Patologa funcional y estructural, editorial interamericana Mc Graw Hill, Madrid Espaa, 1995. Guyton, tratado de fisiologa mdica, Editorial Mc Graw Hill, Espaa, 1991. Rodak, Hematologa. Fundamentos y aplicaciones clnicas. 2 edicin, Editorial mdica Panamericana, Buenos aires, Argentina. 2006.

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