Caso
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Área de la Salud Humana Medicina Humana
Universidad Nacional De Loja
Cirugía ALUMNOS:
Yanina Cunyarache .Edwin Dangles.
Docente: Dr. ORELLANA
CASO CLíNICO
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ANAMNESIS
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DATOS DE FILIACIÓN
• Nombres y Apellidos: NN• Edad: 56. • Sexo: Femenino• Fecha de nacimiento: 08/12/1957 • Lugar de nacimiento: Loja• Residencia actual: Bolonia- Loja.• Instrucción: Primaria• Ocupación: QQ.DD• Estado civil: Casada• Fecha de ingreso:09/05/2013• Fecha de realización: 17/05/2013
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MOTIVO DE CONSULTA
DOLOR ABDOMINAL
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Paciente refiere que desde hace 30 horas antes de
su ingreso y teniendo como causa aparente la
realización de colangiografía transkehr presenta
dolor abdominal en Epigastrio y Mesogastrio de
moderada intensidad, que se acompaña de alza
térmica no cuantificada, además de náuseas y
vómitos en varias ocasiones razón por la que acude
a esta casa de salud.
ENFERMEDAD ACTUAL
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ANTECEDENTES PATOLÓGICOSPERSONALES
Clínicos: ninguno
QUIRÚRGICO : COLECISTECTOMÍA hace 1 mes 16 días
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES Ninguno
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HÁBITOS
NO PATOLOGICOS • Alimentación: tres veces al día, comidas grasas
• Diuresis: 6 veces al día de características normales.
• Deposición: 1 - 2 veces al día.• Sueño: 7 horas.• Automedicación: no.
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HISTORIA SOCIAL
Fuente de información: directa .Comentario: paciente colaboradora
Paciente vive en casa propia con hija y esposo , cuenta con alcantarillado,
luz eléctrica y agua potable.El sustento económico es brindado
por hija y esposo.
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EXAMEN
FÍSICO
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SIGNOS VITALESAl ingreso (9-05-13):
• Temperatura: 36.5 °C. • FC: 78 por minuto. • FR: 18 por minuto.• TA: 120/80• Kher:170 cc liquido bilioso
ACTUALES (17-05-13):• Temperatura: 36.8 °C. I: 3050• FC: 71 por minuto. E: 2100• FR: 18 por minuto. BH: 950• TA: 120/ 70 DH: 1.41• Kher: 400 cc liquido bilioso
M E S U R A C I Ó N• PESO: 50 Kg.• TALLA: 1,44 m.• IMC: 24.1
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EXAMEN SOMATICO GENERAL
• ESTADO DE CONCIENCIA:
orientada, álgica, tranquila
• BIOTIPO: Normosómico
• FACIES:
oPsicoexpresiva: tranquila
oSomatoexpresivo: álgica
• PIEL Y FANERAS: Turgencia y elasticidad conservadas de
acuerdo a la edad.
• ESTADO DE HIDRATACION: Hidratada
• LLENADO CAPILAR: < 3seg.
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•EXAMEN
SOMATICO
REGIONAL
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CABEZA
Normocefálica.
Ojos: Pupilas isocoricas fotorreactivas.
Nariz: Fosas nasales permeables.
Boca: Mucosas Orales Húmedas
Oído: Conducto Auditivo Externo Permeable Cuello : Normal
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INSPECCIÓN:• Simétrico.
PALPACIÓN• Amplitud y Expansibilidad Conservada
PERCUSIÓN:• Sonoridad conservada.
AUSCULTACIÓN:• Murmullo Alveolar Conservado, no se auscultan ruidos
sobreañadidos.
CORAZÓN: • R1 –R2 rítmico, no se auscultan soplos.
TORÁX
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INSPECCIÓN:
Presencia de sonda de Kher Cicatriz subcostal de aprox. 10 cm en HD, por Colecistectomía
PALPACIÓN:
Abdomen Suave, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda en epigastrio.
PERCUSIÓN:• timpanismo en marco colónico.
AUSCULTACIÓN:
Ruidos Hidroaéreos Presentes conservados.
ABDOMEN
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NORMAL
REGIÓN LUMBAR
Extremidades :
SUPERIORES e INFERIORES: Tono y fuerza muscular conservada.
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EXAMENES DE LABORATORIO
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Química sanguínea
09/05/2013
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Biometría hemática
09/05/2013
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08-05-13
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![Page 23: Caso](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020717/5590a6371a28ab59528b45a1/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: Caso](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020717/5590a6371a28ab59528b45a1/html5/thumbnails/24.jpg)
COLANGIOGRAFÍA TRANSKEHR
Se realiza estudio radiológico de colangiografía transkehr mediante inyección de medio de contraste (20cc) a través de catéter de drenaje biliar, observándose paso adecuado del mismo a las vías biliares intrahepáticas y extrahepáticas y el duodeno.En el colédoco se observa la presencia de un cálculo de 5 mm y otro más pequeño de 2 mm.Ausencia de vesícula por antecedente quirúrgico
IDG: COLEDOCOLITIASISVÍAS BILIARES PERMEABLES
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COLECISTECTOMIA CONVENCIONAL + EXPLORACIÓN DE VÍA BILIAR 23-03-13EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS QUIRÚRGICOS:1. Vesícula esclerótica de +/- 5x4x3 cm de diámetro con múltiples adherencias firmes peri-apendicular de duodeno, colon, epiplón más edema de peritoneo vesicular.2. Paredes vesiculares gruesas con múltiples cálculos mixtos en su interior , cálculos enclavados en Cístico.3. Conducto Cístico grueso y corto de +/- 0.7 cm de diámetro friable.4. Colédoco de +/- 9 cm de diámetro con presencia de dos cálculos mixtos en su interior de 0.5 cm diámetro que se extraen con pinzas de Randall.5. Arteria cística posterior.6. Hígado de aspecto cirrótico.
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![Page 27: Caso](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020717/5590a6371a28ab59528b45a1/html5/thumbnails/27.jpg)
![Page 28: Caso](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020717/5590a6371a28ab59528b45a1/html5/thumbnails/28.jpg)
INDICACIONES Dieta liquida CSV Control y cuantificación de dren de kher Ambulatorio Dx al 5 % en S.S al 0.9% 1000 cc IV + 10 cc K pasar a 100
cc/h Ciprofloxacino 500 mg PO c/12h (7d) Metronidazol 500 mg PO c/8h (7d) Ondasetrón 4mg IV c/8h Omeprazol 20 mg PO c/12h Reponer perdidas de dren de kher cc/cc con lactato de
ringer c/4h Tramitar CPRE + PAPILOTOMIA
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Diagnostico : coledocolitiasis