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CASOS CLÍNICOS
ACCIDENTES E
INTOXICACIONES EN LA
INFANCIA
Javier López Ávila
CS San Bernardo Oeste
Urgencias de Pediatría HUSA
Prof.Asociado de Pediatría USAL
Máster en Urgencias de Pediatría por la UAM. Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la Sociedad Española
de Urgencias de Pediatría (SEUP)
5 dic 2014
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CASO nº 1
• Niño de 6 años que acude a SUP por caída
en el parque
• EF: dolor y tumefacción en extremidad
distal de antebrazo izqdo. Deformidad e
impotencia funcional. Neurovascular
conservado
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CASO nº 1
• ¿Qué es lo primero que hay que hacer con
este paciente, después de inmovilizar el
antebrazo?:
– a) Rx AP y L antebrazo izqdo
– b) analgesia
– c) dieta absoluta
– d) analítica de sangre con coagulación
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CASO nº 1
• ¿Qué fármaco es de elección para la analgesia
de este paciente?:
– a) paracetamol oral
– b) ibuprofeno oral
– c) fentanilo transmucoso
– d) metamizol iv
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ANALGESIA
• > 3 años escalas analógicas visuales:
– caras
– verbal 0 a 10
• < 3 años escalas conductuales FLACC:
face, legs, activity, cry and consolability
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Escala analógica visual
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Escala conductual FLACC
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CASO nº 2
• Niña de 2 años que acude SUP por vómitos
alimentarios incoercibles de 2 días, estreñimiento
y dolor abdominal continuo en el hemiabdomen
derecho
• EF: afebril, decaída, regular estado general y
signos clínicos de deshidratación. Abdomen
distendido y timpánico, doloroso a la palpación
profunda difusa, sin signos de peritonismo y
ruidos hidroaéreos disminuídos
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CASO nº 2
• ¿Qué prueba complementaria solicitaría?:
– a) analítica de sangre
– b) Rx simple de abdomen
– c) ecografía de abdomen
– d) todas las anteriores
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CASO nº 2
signos de obstrucción abdominal y un objeto radioopaco «en forma de cuentas» en yeyuno
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CASO nº 2
pulsera de imanes, dividida en 2 porciones, provoca adhesión entre 2 asas del intestino delgado y un vólvulo intestinal
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CASO nº 3
• Lactante de 2 meses que por error ha recibido una dosis de 6 ml de paracetamol oral (Apiretal® 600 mg), 10 veces superior a la prescrita, tras recibir la primera vacunación. Acude al SUP a las 3 horas
• EF: P 4.650 g. BEG. TEP normal. ACR normal. Abdomen normal
• Dosis recibida: 130 mg/kg
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CASO nº 3
• ¿Qué prueba complementaria solicitaríamos
para guiar el manejo de este lactante?:
– a) analítica de sangre con perfil hepático y
coagulación
– b) niveles séricos de paracetamol inmediatamente
– c) niveles séricos de paracetamol a las 4 horas de
la ingestión
– d) no es necesario hacer nada
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CASO nº 3
• Los niveles séricos a las 4 horas son de 300
µg/ml, en rango tóxico, ¿qué actitud terapéutica
adoptaremos?:
– a) carbón activado
– b) lavado gástrico+carbón activado
– c) jarabe de ipecacuana
– d) N-acetilcisteína iv
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INTOXICACIÓN PARACETAMOL
• Dosis potencialmente tóxica, sin factores de
riesgo:
– > 6 meses > 200 mg/kg
– adolescente > 8-10 gr
• Dosis potencialmente tóxica > 75mg/kg si
factores de riesgo
– lactantes, hepatopatía, fármacos inductores
citocromo P450, fallo medro, FQ
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INTOXICACIÓN PARACETAMOL
• lactantes < 6 m:
– 0-2 meses > 75 mg/kg
– 3-6 meses > 150 mg/kg
• hepatotoxicidad, insuf.renal y alt.electrolíticas
(hipoK, hipoP)
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MANEJO INTOXICACIÓN
PARACETAMOL
• carbón activado
• niveles sanguíneos paracetamol: nomograma
Rumack-Matthew > 150 µg/ml a las 4h
• detección paracetamol en orina
• N-acetilcisteína:
– iv u oral, 1ª 8h, durante 21h vs 72h
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nomograma Rumack-Matthew
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CASO nº 4
• Niña de 7 años que acude al SUP porque ha ingerido hace una hora 3 comp de un anticonceptivo oral
• ¿Cuál es la actitud terapéutica?
– a) carbón activado
– b) LG+carbón activado
– c) análisis de estrógenos y progesterona
– d) no precisa tto
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• aceite de baño
aceite de motor
aceite mineral (salvo aspiración)
acuarelas
adhesivos
aditivos de peceras
agua oxigenada
ambientadores (spray y refrigerador)
antiácidos
antibióticos (la mayoría)
arcilla
barras de labios (sin alcanfor)
betún (si no contiene anilina)
brillantinas
bronceadores
cerillas
cigarrillos-cigarros
colas y engrudos
colonias
colorete
contraceptivos
corticoides
cosméticos
cremas y lociones de afeitar
champús líquidos
deshumificantes (silicagel)
desodorantes
detergentes (tipo fosfato, aniónicos)
edulcorantes (sacarina, ciclamato)
fertilizantes (sin herbicidas o
insecticidas)
incienso
jabones
jabones de baño de burbujas
lápiz (grafito, colores)
lejía < 5 % hipoclorito sódico
loción de calamina
lociones y cremas de manos
lubricantes
maquillaje
óxido de Zn
pasta de dientes
perfumes
pinturas sin Pb
plastilina
productos capilares (tónicos,
sprays, tintes)
purgantes suaves
rotuladores indelebles
termómetros (Hg elemental)
tinta de bolígrafo
tiza
vaselina
velas (cera de abeja o parafina)
vitaminas
yeso
Sustancias mínimamente tóxicas (salvo si se ingieren en gran cantidad)
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CASO nº 5
• Acuden a SUP 2 hermanos, de etnia gitana,
que tras recibir para una pediculosis capitis
un insecticida usado como plaguicida,
comienzan con sialorrea, vómitos, miosis,
somnolencia, y uno de ellos con depresión
respiratoria
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CASO nº 5
• ¿Cuál es la actitud terapéutica?:
– a) ABCDE
– b) hacemos historia clínica completa
– c) analítica de sangre urgente
– d) contactamos con UCIP
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INSECT. ORGANOFOSFORADOS
• absorción: inhalación, cutánea, ingestión
• malatión, paratión, diazinón
• sint colinérgicos por inhibición acetilcolinesterasa:
– muscarínicos: miosis, broncorrea, broncoespasmo, bradicardia, bloqueo AV, hipoTA, sialorrea, vómitos, diarrea, dolor abdominal
– nicotínicos:
• m.esquelético: fasciculaciones, debilidad muscular
• ganglios simpáticos: HTA, taquicardia
– SNC: ataxia, convulsiones, depresión respiratoria, coma
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INSECT. ORGANOFOSFORADOS
• lavado minucioso, guantes
• tto. en UCIP
– muscarínicos: atropina iv
– nicotínicos: pralidoxima iv
– VM
• mortalidad 2-40%
• diazinón 60% de Cruz Verde®
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CASO nº 6
• Niño de 2 años que acude a SUP por
contacto con cristales de p-nitroanilina hace
6 horas. No saben si ha ingerido algo.
Refieren cianosis labial en su domicilio
• EF: BEG. TEP. No cianosis. No distress
resp. ACR normal. Manos teñidas de
amarillo
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CASO nº 6
• ¿Cuál es la actitud terapéutica?:
– a) carbón activado
– b) lavado minucioso de manos
– c) analítica sanguínea con metaHb
– d) no precisa tto
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p-NITROANILINA
• absorción: inhalación, cutánea, ingestión
• coloración amarillenta piel, metahemoglobinemia
• tto: lavado minucioso, azul de metileno iv
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METAHEMOGLOBINEMIA
• nitratos inorgánicos (verduras hoja verde) en
lactantes, GEA bacteriana, tintes con anilinas,
fármacos (antimaláricos, dapsona, EMLA)
• cooximetría, no GSA ni pulsioximetría
• tto: 02 al 100%, descontaminación cutánea o GI,
azul de metileno iv (no en déficit glucosa 6PDH)
– asintomático con metaHb > 30%
– sintomático: cianosis, taquicardia, polipnea, convulsiones,
coma, shock
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CASO nº 7
• Niño de 10 años que acude a SUP porque ha
ingerido hace 30 min un sorbo de una botella
del maletero del coche que contenía
anticongelante, confundiéndolo con agua
• EF normal
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CASO nº 7
• ¿Cuál es la actitud terapéutica?:
– a) carbón activado
– b) LG
– c) analítica sanguínea con EAB, anión gap y
gap osmolar
– d) no precisa tto porque sólo es un sorbo
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ETILENGLICOL
• ingestión anticongelante
• dosis tóxica: 0,2 ml/kg solución al 100%
• dosis letal mínima: 1-1,5 ml/kg
• ác.glicoxílico y oxálico
• hipocalcemia
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ETILENGLICOL
• depresión SNC, acidosis metabólica con anión gap elevado, gap osmolar aumentado, insuf renal y cardíaca
• cristales de oxalato Ca en orina
• tto:
– LG
– bicarbonato Na iv, HD
– fomepizol iv (inhibidor alcohol DH)
– tiamina, piridoxina iv
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CASO nº 8
• 4 niños han ingerido flores de planta
“quitameriendas” o “mataperros”
(Colchicum autumnale) en número de 20,
10, 3 y 1 respectivamente
• Contactan con IN Toxicología
• Ambulancia: vómito, carbón activado,...
• EF: BEG. TEP. Normal
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CASO nº 8
• ¿Qué actitud terapéutica adoptaremos?:
– a) carbón activado
– b) LG
– c) LG+carbón activado en dosis múltiples
– d) observación
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Colchicum autumnale
• confusión con ajo silvestre (Aliium ursinum)
• colchicina: potente antimitótico
• todas las partes de la planta son venenosas: 0,03-0,06% en bulbo, 0,02-0,04% en semillas
• 3 fases tras un período de latencia de 4-12 horas
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Colchicum autumnale
• 1ª fase: leucocitosis, vómitos, diarrea, dolor abdominal, pérdida líquidos y shock hipovolémico
• 2ª fase: 2-3 días, fallo multiorgánico cardíaco, arritmias, renal, hepático, resp, coagulopatías, depresión mo y parálisis neuromuscular
• 3ª fase: leucocitosis y alopecia
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CASO nº 9
• Niño de 10 años con vómitos y deposiciones líquidas 7 horas después de comer con su madre ensaladilla rusa, una lata de berberechos y setas recogidas en el campo
• EF: FC 145 lpm, TA 72/45 mmHg. Ojos hundidos, mucosas pastosas. Relleno capilar 4 seg. Taquipnea
• Analítica: acidosis metabólica, resto normal
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CASO nº 9
• ¿Cómo manejaremos a este paciente?:
– a) hidratación vía oral y metoclopramida
– b) hidratación iv, luego oral y alta
– c) hidratación iv y carbón activado
– d) hidratación vía oral, metoclopramida y
loperamida
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CASO nº 9
• Rehidratamos al niño y alta
• 48 horas después acude de nuevo por
decaimiento y mareo
• EF: FC 130 lpm, TA 76/54 mmHg. Regular
EG. Equímosis generalizadas. Ictericia
conjuntival. Hígado palpable BRCD
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CASO nº 9
• ¿Qué tipo de intoxicación alimentaria es la
más probable?:
– a) por toxina botulínica
– b) por Salmonella
– c) por setas
– d) por toxina estafilocócica
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CASO nº 9
• Analítica: GPT 3534, GOT 1469, LDH 1433, CPK 897, troponina I 0.8, bilirrubina total 6.6, directa 3.3, TP alargado, TTPA 99,5 seg
• A las pocas horas letargia, SCG 9. UCIP: VM y soporte hemodinámico. Hemodiafiltración y MARS. Tx hepático a los 10 días. Fallo multiorgánico y muerte a los 25 días
• Madre sometida con éxito a tx hepático
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INGESTIÓN DE AMANITA
• Inicio tardío con período de latencia:
asintomático
• Fase intestinal o coleriforme: entre 6 y 24h
de la ingestión, GEA, deshidratación
• Nuevo período asintomático: 24-48h
• Fallo hepático y renal. Afectación cardíaca
y músculo esquelético
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INGESTIÓN DE AMANITA
• Ingestión setas no identificadas: recuperar
del domicilio una muestra de setas ingeridas
e identificarla mediante un experto, sin
esperar aparición síntomas
• Pronóstico más probable es la muerte 4-6
días tras la ingesta en 50-90%
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MANEJO INGESTIÓN DE
AMANITA
TRATAMIENTO INMEDIATO, sin
confirmación diagnóstica, incluso antes sínt
• lavado gástrico
• carbón activado en dosis múltiples 72h
• Penicilina G sódica iv, silibinina iv tb 72h
• N-acetilcisteína iv
• Tto SOPORTE
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INGESTIÓN DE AMANITA
• Técnicas de depuración extrarrenal:
hemodiálisis, hemoperfusión, MARS
• Tx hepático ortotópico