CASOS DE PATOLOGÍAS TRAUMÁTICAS DE MUÑECA.

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata.

2014

UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 1

Universidad Nacional de Mar del Plata.

Facultad de Cs. de la Salud y Servicio Social.

Lic. en Terapia Ocupacional.

Materia: PRÁCTICA CLÍNICA.

Periodo de excepción: Enero - Marzo 2014.

ATENEO.

PATOLOGÍAS TRAUMÁTICAS DE MUÑECA.

Rehabilitación

y

Ejercicios de

Estimulación Propioceptiva.

Institución: Clínica de Fracturas y Ortopedia

Alumnas:

- Ayciriex, Maria de los Ángeles (P.C.III)

- Verdi, Lucila (P.C II)

Supervisoras:

- Lic. Álvarez, Diana

- Lic. Miranda, Claudia


2014

PATOLOGÍAS TRAUMÁTICAS DE LA ARTICULACIÓN DE LA MUÑECA:

Decidimos denominar de esta manera a este capítulo de nuestra presentación, ya que

tenemos que tener en cuenta que estamos en presencia de un complejo articular,

constituido por múltiples carillas articulares, unido por distintas estructuras

ligamentarias y tendinosas que aseguran su estabilidad, funciones de movimiento y

soporte de cargas. De modo que cometeríamos un error si habláramos de fracturas de

muñeca cuando en realidad, hablamos de lesiones en algunos de sus componentes.

Si bien mencionaremos los componentes anatómicos y biomecánicos de la muñeca,

no nos detendremos en la explicación detallada de este complejo articular, ya que han

sido revisados en otras instancias de nuestra práctica clínica. Pretendemos

detenernos en el análisis y la comprensión de la aplicación de estímulos

propioceptivos en la rehabilitación de patologías traumáticas de esta articulación,

desde Terapia Ocupacional.

A estos fines, presentaremos 3 tipos de lesiones de componentes articulares de la

muñeca, 4 casos clínicos abordados durante nuestra practica clínica, y una serie de

ejercitaciones que involucran estímulos propioceptivos, aplicados o posibles de aplicar

en etapas posteriores de la rehabilitación, una vez alcanzados las etapas que

corresponden a la consolidación ósea.



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TRES TIPOS DE PATOLOGÍAS TRAUMÁTICAS DE MUÑECA.

A- DISOCIACIÓN LUNOPIRAMIDAL:

“Disfunción resultante de la rotura del ligamento lunopiramidal. Pueden ser aguda o

crónica, e implicar solo al ligamento interóseo lunopiramidal y exhibir un alineamiento

normal, o tener una insuficiencia global de los ligamentos intrínsecos y extrínsecos con

colapso carpiano. Existen 5 formas de daño lunopiramidal:

LESIÓN AGUDA LUNOPIRAMIDAL SIN COLAPSO CARPIANO: También

llamada inestabilidad dinámica lunopiramidal u oculta. El grado de la

incompetencia ligamentosa lunopiramidal varía desde una mínima distensión a

una ruptura completa de la membrana proximal y los ligamentos dorsal y palmar

lunopiramidales, no existe mal alineamiento porque los ligamentos extrínsecos

aun son competentes. Puede existir dolor como resultado de una movilidad

aumentada entre los dos huesos, generando fuerzas de estrés y sinovitis local.

LESIÓN CRÓNICA LUNOPIRAMIDAL SIN COLAPSO CARPIANO: Cuando los

dos cabos del ligamento roto están degenerados, disminuyendo la posibilidad

de reparación exitosa. Si los ligamentos extrínsecos (ligamentos radiocarpianos

palmar y dorsal) mantienen su eficacia como estabilizadores secundarios, el

alineamiento carpiano puede ser todavía normal.

DISOCIACIÓN LUNOPIRAMIDAL CON COLAPSO CARPIANO: Se caracteriza

por una rotura completa de los ligamentos intrínsecos lunopiramidales y una

atenuación o disrupción de los estabilizadores secundarios. Como resultado el

carpo se colapsa en un patrón de mal alineamiento disociativo tipo VISI.

INESTABILIDAD PERILUNAR AGUDA (disociación escafolunar + lesión

lunopiramidal): El estado III de las inestabilidades perilunares asocia una lesión

alrededor del semilunar, incluyendo una rotura completa de los ligamentos



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interóseos escafolunar y lunopriamidal. El pronóstico del daño lunopiramidal, si

no se trata es peor que el del daño aislado, y la inestabilidad es mas probable.

INESTABILIDAD PERILUNAR CRÓNICA (inestabilidad escafolunar y

lunopiramidal): Cuando no se trata adecuadamente, muchos daños perilunares

evolucionan a un estado de luxación permanente, (colapso carpiano en ambas

VISI y DISI), con movilidad de la muñeca reducida, disminución de la fuerza de

agarre, degeneración articular progresiva y sinovitis dolorosa.

PATOMECÁNICA DE LA DISOCIACIÓN LUNOPIRAMIDAL

La mayoría de las lesiones aisladas de los ligamentos lunopiramidales ocurren tras

una caída hacia atrás con la mano extendida, el brazo en rotación externa, el

antebrazo supinado, y la muñeca extendida y desviada hacia radial. De esta manera el

impacto se concentra en el área hipotenar, y particularmente en el pisiforme, el cual

actúa como un puño, contra el piramidal extendido. Este vector directo dorsal y

próximamente, hacia el piramidal induce su traslación dorsal. El semilunar no sigue al

piramidal porque esa constreñido dorsalmente por el radio, y palmarmente por el

ligamento radiolunar largo. Consecuentemente aparece un estrés cizallante en la

articulación lunopiramidal, causando una progresiva elongación, que al final produce la

rotura de los diferentes ligamentos estabilizadores lunopiramidales. Si, aparte de esto,

hay una rotura violenta, de la fila distal hacia la pronación, el ligamento palmar

piramidoganchosogrande añade una fuerza desestabilizante extra que hace que el

ligamento palmar lunopiramidal falle.

La disociación lunopiramidal, también puede ser secundaria a un proceso

desestabilizador perilunar. Si solo se trata la disociación escafolunar, el problema

piramidal continua sin resolverse, predominando los síntomas de la inestabilidad

lunopiramidal”1.

1 León López, María Maite; “Estudio anatómico y funcional de los mecanismos de control muscular en las inestabilidades carpianas”; Trabajo presentado para optar al grado de Doctor en Medicina y Cirugía; Directores: Prof. Dr. Manuel LLusá Pérez- Dr. Marc García-Elias; Universitat de Barcelona; Barcelona; España; 2012


http://diposit.ub.edu/dspace/browse?type=author&value=Le%C3%B3n+L%C3%B3pez%2C+Mar%C3%ADa+Maite


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CASO CLÍNICO.

Pte. 1, 45 años de edad, casado, dos hijos de 15 y 9 años.

Oriundo de Capital Federal, con residencia actual en la cuidad de Santa Teresita,

Partido de la Costa.

Trabajador autónomo, electricista, que realizando sus tareas habituales cae de una

escalera, apoyando el peso de su cuerpo en la muñeca izquierda, el 13 de diciembre

de 2013.

Ingresa a la Clínica de Fracturas y Ortopedia de la ciudad de Mar del Plata, derivado

por su seguro de accidentes personales, 4 días posteriores al episodio, habiendo

recibido atención médica en primera instancia por su obra social, en su ciudad de

origen, donde es diagnosticado como luxación perilunar transpiramidal, le realizan una

reducción cerrada y le colocan yeso braquiopalmar.



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13-12-13.Rx Frente y Perfil. Sta Teresita.

1º REDUCCION. Cerrada. Sta Teresita

17-12-13. Sta Teresita

Confirmado el diagnostico, el Dr. Juan Martin Rodríguez Sanmartino, es intervenido

quirúrgicamente el 06 de enero de 2014, donde le colocan 2 clavijas de 1,5 mm

piramido-semilunar y escafo-hueso grande, además de un tornillo tipo Herbert de 3

mm canulado para osteosíntesis escafo-semilunar y lo inmovilizan con yeso.

Lo intervienen quirúrgicamente por segunda vez, el 05 de febrero de 2014 donde se

retiran las clavijas, estabilizan la muñeca con valva palmar antebraquiodigital e indican

tratamiento de Terapia Ocupacional.

2° REDUCCION. RAFI. Mar del Plata



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06-01-14.Mar del Plata

Ingresa para su tratamiento de rehabilitación, con la Lic. T.O Claudia Miranda, el día 7

de febrero de 2014, con una evolución de 32 días (cursando la 4 semana

postquirúrgica, a Fase I del protocolo de rehabilitación).

Llega inmovilizado con valva palmar antebraquiometacarpinana, de yeso, con

indicación de conservar la utilización continua de la misma por dos semanas más,

retirándola 3 veces por día para la realización de ejercicios, hasta el retiro definitivo.

En primera instancia se trabajó para disminuir el edema y controlar el dolor, los cuales

no eran muy intensos.

Su rutina comenzaba con lavados rápidos en agua con pervinox y jabón blanco, de la

mano y antebrazo afectados, y ejercitación de movimientos de muñeca en un plano

oblicuo-sagital (darth trowing motion), además de indicarse movilidad activa de las

articulaciones libres (hombro, codo y dedos) en cuña.

Se indicaron ejercicios de bombeo: apertura y cierre de puño con codo por encima del

corazón y mano por encima de la cabeza, para disminuir el edema.



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Progresivamente y llegando a la séptima semana post-quirúrgica, bajo indicación

medica, se agregaron baños de parafina y se comenzó a trabajar con el objetivo de

AUMENTAR LA AMPLITUD ARTICULAR (Fase II del Protocolo de Rehabilitación de

Muñeca), utilizando ejercicios tenodésicos sobre la mesa, luego de elongación,

flexoextensión y pronosupinación.

Además en esta etapa, se realizaron movilizaciones pasivas en camilla con tolerancia

al dolor en todos los planos de movimiento de la muñeca, utilizando también técnicas

especificas del Modelo de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP).

Recibe su primer control medico el 18 de febrero de 2014, hallando para esta etapa

los siguientes valores goniométricos:

- Flexión: Activa: 30° Pasiva: 35°

- Extensión: Activa: 30° Pasiva: 35°

- Desv. Radial Activa: 10° Pasiva: 15°

-Desv. Cubital Activa: 30° Pasiva: 35°

Se indica continuar con tratamiento de Terapia Ocupacional

Al 28 de febrero de 2014, pte 1. presenta una evolución posquirúrgica de 53 días, ha

realizado 12 sesiones de Terapia Ocupacional y se encuentra en la fase III del

protocolo de rehabilitación. Avanza dentro de los parámetros esperables para su

rehabilitación, encontrándose en condiciones de evolucionar hacia la etapa IV de

fortalecimiento muscular, tras su próximo control medico, y correspondiente

autorización, el 5 de marzo de 2014.

TRATAMIENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL.

Ingreso a TO: 32 días postquirúrgicos.

-Retiro de valva palmar antebraquiometacarpinana de yeso, únicamente para

realización de ejercicios durante la sesión terapéutica, hasta los 45 dias posteriores a

la cirugía.



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-Lavados rápidos con agua, pervinox y jabón blanco

-Movimientos Oblicuo Sagital (Darth Trowing Motion)

Extensión con Desviación Radial Flexión con Desviación Cubital

-Ejercicios tenodésicos de flexo-extensión de muñeca en posición intermedia del

antebrazo.



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- Movilizaciones pasivas en camilla con tolerancia al

dolor en todos los planos de movimiento de la muñeca.

Avanzados unos días, se agregaron:

-Baños de Parafina. Cuando la cicatriz esta completamente debridada. Se realizan al

iniciar su sesión de tratamiento y permanece 15 minutos con ella, luego se retira y

desarrolla su rutina de actividades/ejercicios



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- Ejercicios activos libres de flexo-extensión con conos:

- Se continúa realizando Movilizaciones Pasivas en camilla con tolerancia al dolor

en todos los planos de movimiento de la muñeca utilizando también técnicas

especificas del Modelo de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP)



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- Además se aplican estímulos propioceptivos durante todo el tratamiento. Los mismos

son analizados como tal, más adelante.

B- FRACTURAS DE ESCAFOIDES. Fallas en la consolidación ósea.

SEUDOARTROSIS.

FRACTURAS DE ESCAFOIDES.

“Las fracturas de escafoides son las fracturas más frecuentes de todos los huesos del

carpo. Representan alrededor del 75% de las mismas, hallándose en segundo lugar en

las fracturas de muñeca luego de la extremidad distal del radio. Como ocurre en su

gran mayoría en pacientes jóvenes tienen una alta incidencia en el nivel de

productividad en la sociedad”.

Anatomía vascular del Escafoides.

El escafoides recibe su vascularización

principal de ramas de la arteria radial.

Según Zancolli - Cozzi existen tres puntos

de entrada de los vasos; por la región

palmar hay dos: ramas que penetran cerca



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del tubérculo e irrigan 1/3 del Escafoides, ramas que penetran por la parte palmar

lateral e irrigan al tubérculo; el sistema dorsal es el más importante por su distribución

en el Escafoides.

La pobre irrigación del polo proximal, explica las seudoartrosis y retardos cuanto más

proximal sea la fractura.

Mecanismo de producción.

Las fracturas de escafoides se producen por una caída con la muñeca en

híperextensión, (Weber demostró que debe alcanzar por lo menos 95º para producir la

fractura). Las desviaciones radiales y cubitales inciden en la localización del trazo

fracturario.

Presentación clínica.

El paciente, adulto joven o adolescente, se presenta a la consulta con dolor en la

región dorso – radial de la muñeca luego de haber sufrido una caída apoyando la

palma de la mano.

En la inspección podemos encontrar en ocasiones una tumefacción en la zona dorsal

radial con borramiento de los reparos anatómicos, (estiloides radial, tubérculo de Lister

y tendones extensores largo y corto del pulgar), correspondientes a una hemartrosis



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radio – carpiana. La movilidad de la muñeca esta francamente limitada, principalmente

a expensas de la extensión.

La palpación de la región es dolorosa a nivel de la tabaquera anatómica, ya que en el

fondo de la misma se encuentra la cara dorsal de la cintura del escafoides. La

palpación dolorosa y la tumefacción en la tabaquera anatómica aparecen como los

signos clásicos de lesión de escafoides, pero resulta bastante frecuente observar que

cualquier traumatismo banal de la muñeca produce dolor en dicha zona. Es por este

motivo que es muy importante examinar de rutina la región palmar radial presionando

sobre el tubérculo del escafoides, ya que la presencia de dolor con esta maniobra es

un síntoma casi patognomónico de fractura.

Clasificación.

Herbert desarrolló una clasificación que resulta muy útil en el algoritmo del tratamiento

de estas fracturas. Dividió a las lesiones traumáticas del escafoides en cuatro tipos:

fracturas estables (A), fracturas inestables (B), retrasos de consolidación (C) y

seudoartrosis (D). De estas solo desarrolla las fracturas ya que para las seudoartrosis

utilizan la clasificación de Litchman.

Dentro de cada tipo Herbert propone subtipos según sea de polo proximal, cintura o

tubérculo y si se acompaña o no de otras lesiones del carpo.

A 1: Fractura estable del tubérculo

A2: Fractura estable incompleta de la cintura

B1: Fractura inestable oblicua

B2: Fractura inestable completa de la cintura

B3: Fractura inestable del polo proximal

B4: Fractura inestable con luxación perilunar del carpo

B5: Fractura inestable con tercer fragmento

B6: Fractura inestable con lesión ligamentaria escafo – lunar.



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Concepto de tratamiento.

Siendo el escafoides un hueso con el 80% de superficies articulares todas las fracturas

deben ser tratadas como cualquier fractura intra-articular.

Las fracturas Tipo A al ser estables se deben tratar de manera incruenta.

Existen numerosas opiniones acerca del tipo de tratamiento conservador a utilizar:

Muchos optan por yesos largos hasta consolidación, otros lo utilizan solo en las

primeras semanas para después seguir con yeso corto.

No se utilizan yeso largo porque este tipo de fracturas son estables por definición y por

lo tanto no tienen posibilidad de tener desplazamientos secundarios.

El tiempo de manutención del yeso es variable dependiendo de la consolidación, pero

en general las tuberosidades tardan 6 semanas y las de cintura 8 semanas.



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Recordemos que las fracturas del polo proximal se consideran inestables desde el

inicio por lo que no se incluyen en este apartado.

Las fracturas Tipo B al ser inestables deben tratarse siempre con reducción abierta y

osteosíntesis interna rígida, como cualquier fractura intraarticular desplazada e

inestable. El objetivo de la cirugía debe ser: consolidación mediante reducción

anatómica y estabilidad carpiana.

La fijación interna mas utilizada en la actualidad es el tornillo de Herbert (un tornillo sin

cabeza, de doble rosca que permite compresión interfragmentaria).

Seudoartrosis de Escafoides.

La seudoartrosis es la complicación mas frecuente de una fractura de Escafoides.

Aproximadamente el 20% de las fracturas de Escafoides terminan en seudoartrosis.

Son varias las causas de la aparición de esta patología:

Fallas en el tratamiento de la fractura: es la causa principal de seudoartrosis,

sea por falta de diagnóstico o por tratamiento insuficiente. El paciente puede

consultar tardíamente con la seudoartrosis establecida porque no dio

importancia al traumatismo inicial, o el médico falló al diagnostico primitivo de la

fractura. Asimismo, con un diagnóstico correcto, el error en la apreciación de la

estabilidad de la fractura, conduce al fracaso de la consolidación por tratamiento

inadecuado.

Inestabilidad de la fractura: cuanto mayor sea la inestabilidad, mayor será la

probabilidad de aparición de seudoartrosis. Un gran desplazamiento, una

conminución o una fractura – luxación asociada del carpo indican inestabilidad

con potencial seudoartrosis.

Necrosis avascular: cuando la fractura se produce en el polo proximal puede

ocurrir un corte en el suministro vascular del fragmento proximal, con necrosis

del mismo. Se debe recordar que la fuente principal de nutrición del escafoides

son ramas de la arteria radial que penetran por la cara dorsal a nivel de la

cintura del hueso, y que el polo proximal no recibe irrigación alguna por las

inserciones ligamentarias, quedando expuesto a la desvascularización cuando

las fracturas son muy proximales.



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Evolución natural.

Librada a su evolución natural, y en ausencia de tratamiento, una seudoartrosis de

escafoides lleva un progresivo desplazamiento en flexión de los fragmentos,

adoptando el semilunar una actitud en extensión. Este DISI (inestabilidad escafo-lunar

disociativa) de causa ósea progresa a un colapso carpiano y osteoartrosis

generalizada del carpo. Ha sido ampliamente demostrado que todos estos signos se

encuentran presentes luego de diez años. Por lo tanto toda seudoatrosis en el

escafoides debe ser tratada.

Clasificación.

Resulta muy útil la clasificación de Litchman ya que combina las alteraciones

intrínsecas del escafoides con los cambios que se producen en el carpo entero.

Tipo I: Seudoartrosis simple. Es una seudoartrosis estable, sin

desplazamiento ni cambios degenerativos.

Tipo II: seudoartrosis inestable. Es una seudoartrosis inestable,

caracterizada por el progresivo desplazamiento de los fragmentos. Al

existir una conminución y posterior reabsorción ósea en la cara palmar

del escafoides, el fragmento distal adopta una posición en flexión, que

lleva a una posición de extensión del semilunar y a un aumento del

ángulo escafo-lunar. Esta inestabilidad en DISI provoca una

desalineación ligamentaria intracarpiana que debe ser corregida.

Tipo III: Seudoartrosis con artrosis estilo-escafoidea. El progresivo

desplazamiento e inestabilidad lleva a una osteoartrosis que inicialmente

se manifiesta en el espacio radio-escafoideo.

Tipo IV: Colapso carpiano (SNAC). Al estadio anterior se suma una

artrosis medio-carpiana y un ascenso del hueso grande a manera de

cuña en línea de seudoartrosis.



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Tipo V: colapso carpiano plus (SNAC Plus). Es el estadio final con

colapso carpiano y osteoartrosis generalizada, incluyendo la articulación

radio-lunar.



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Presentación clínica.

El paciente llega a la consulta por dolor en la muñeca, pérdida de fuerza de

puño y disminución de la movilidad mayormente de la extensión.

La intensidad de los síntomas y signos están en relación directa con la

severidad del desplazamiento de los fragmentos.

Diagnóstico.

El diagnóstico se hace en la mayoría de los casos con el estudio radiológico

simple de la muñeca: proyecciones de frente en desviación cubital, perfil

estricto y oblicuo en semi-pronación de 20º. Las Rx son de utilidad también

para la estadificación de las seudoartrosis.

Las tomografías axiales computadas con reconstrucción 3D y con

reconstrucción del plano lateral sirven para evaluar y mesurar la magnitud del

desplazamiento en flexión de los fragmentos.

Si con las Rx se sospecha una necrosis avascular del polo proximal, una

resonancia nuclear magnética es indispensable para su confirmación y para

establecer el grado de fragmentación de la necrosis.

Concepto de tratamiento.

El objetivo del tratamiento es asegurar la consolidación ósea, con realineación

ligamentaria para obtener una muñeca indolora, estable y móvil.

De acuerdo al estadio de clasificación de Litchman se pueden establecer

pautas de tratamiento:

Tipo I: curetaje, injerto óseo y fijación interna con tornillo de Herbert.

Tipo II: curetaje, realineación ligamentaria, injerto óseo tricortical en cuña y

fijación interna con Herbert.



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Tipo III: igual tratamiento del tipo II asociado a una estiloidectomía radial.

Tipo IV: artrodesis intercarpianas mínimas o resección de la primera fila del

carpo.

Tipo V: artrodesis de muñeca.”2

CASOS CLíNICOS:

A., paciente de 24 años de edad, oriundo y residente de la ciudad de Mar del Plata.

Vive en pareja. Tiene 2 hijas de 4 años y 18 meses.

Trabajador portuario desde los 16 años, se accidenta realizando sus tareas habituales

como marinero de cubierta, cuando le lleva la mano un guinche, mientras elevaba una

red a bordo del barco, el día 12 de enero de 2013.

Es atendido en la Clínica de Fracturas y Ortopedia donde el Dr. Juan Martín Rodríguez

Sanmartino le diagnostica Fractura de Escafoides, y lo intervienen quirúrgicamente el

8 de febrero del 2013, llevando a cabo una reducción abierta con tornillo, y luego de

los tiempos de espera correspondiente, se indica tratamiento de Terapia Ocupacional

para su rehabilitación.

PRIMERAS RX. MUESTRAN Y CONFIRMAN DIAGNOSTICO DE FX DE

ESCAFOIDES

2 Dr. Rodolfo Cosentino, Dr. Rodolfo V Cosentino. Miembro superior. Semiología con consideraciones clínicas y terapéuticas. Autoeditor, Octubre 2001.



2014

13-01-13

13-01-13



2014

En septiembre de 2013, tras detectar fallas en la consolidación ósea, y seudoartrosis

del hueso, es intervenido quirúrgicamente por segunda vez, retirándose el tornillo

colocado en primera instancia, practicándole un injerto óseo, y fijando nuevamente la

fractura con un nuevo tornillo.

02-09-13

Ingreso por segunda vez al servicio de Terapia Ocupacional el 12 de febrero de 2014.


El paciente ingresa al servicio sin inmovilización, refiriendo que se la saco el día

anterior porque tenía mucho olor y estaba sucia. Por lo tanto, la primera intervención

consistió en ordenar, que se le realice una valva palmar antebraquiodigital con

inclusión del pulgar, de yeso, estabilizada con venda.

Los objetivos planteados para su caso son ajustados en tiempo, ya que se espera un

mayor paso de trabéculas para impedir una recidiva.



2014

La indicación de retiro de la valva es solo para la realización de la sesión de ejercicios.

Actualmente el paciente se encuentra transitando la fase I, solo realiza lavados rápidos

con jabón blanco y pervinox, hidratación de la piel de antebrazo y mano con crema

(Alantoína+Vit.A+Vit.E), y realiza movimiento oblicuo-sagital.



2014

El 24 de enero de 2014, recibió su ultimo control medico, donde las Rx mostraron una

evolución favorable en cuanto al paso de trabeculas, sin embargo el medico indica

continuar el tratamiento de rehabilitación como hasta el momento, solo con datrh

trowing (movimiento oblicuo sagital).

Pte. 2; 24 años de edad, oriundo de la ciudad de Mar del Plata en la cual reside

actualmente. Se encuentra desempeñándose como empleado en cablevisión, ocupando

el cargo de “Técnico administrativo“, además posee una banda de rock en la cual toca la

guitarra.

Ingresa a la clínica el día 15 de octubre con edema y dolor en la mano izquierda tras

una derivación de otro centro de salud, donde el Dr. Juan Martín Rodríguez

Sanmartino, le diagnosticó fractura de escafoides izquierdo no consolidada con

Pseudoartrosis. El paciente refiere que la lesión puede deberse a un último impacto

sobre su mano jugando al básquet, sin embargo el medico también estima que podría

deberse a un accidente automovilístico sufrido en el año 2008, en el cual se lesiono la

mano.

El equipo de la clínica programa la cirugía para el día 21 de Octubre. El abordaje

quirúrgico realizado fue en cara volar de la muñeca izquierda, se toma tejido óseo de

la cresta iliaca izquierda y se coloca injerto óseo con tornillo en escafoides izquierdo.

RAFI. Clínica de Fractura y Ortopedia.



2014

21 – 10 - 2013 18 – 11 - 2013

18 – 11 – 2013



2014

13-01-2014

Posterior a la cirugía se inmoviliza por casi 3 meses con valva de yeso palmar

antebraquio – digital con inclusión del pulgar. En terapia ocupacional se le realiza, por

condiciones de higiene y cuestiones prácticas, la misma valva en termoplástico de

baja densidad, sujetada con abrojos. El día 17 de enero ingresa a Terapia

Ocupacional con Lic. En TO Diana Álvarez (luego de un posquirúrgico de casi 3

meses), para comenzar con la rehabilitación. En ese momento la fractura del paciente

se encontraba parcialmente consolidada. El tratamiento se inicia en la fase II con

técnicas de rehabilitación que permitieron recuperar la movilidad de la muñeca y

músculos eficaces sin someter al escafoides a presiones negativas.

También, se le confecciona un valva estática seriada antebraquimetacarpiana, con

tracción a desviación radial, de uso nocturno, para corregir le tendencia a la

desviación cubital.

Actualmente el paciente se encuentra con una consolidación total de la fractura.

En la última medición goniométrica realizada el día 27/ 02/ 2014 se hallo mayor

limitación en la flexión que en la extensión.

Flexión: activa (20º), pasiva (25º).

Extensión: activa (30º), pasiva (35º).

Mayor movilidad hacia la desviación cubital que hacia la movilidad radial. Desviación

cubital: activa (10º), pasiva (10º).



2014

Desviación cubital: activa (25º), pasiva (30º).

El paciente se encuentra iniciando la fase IV (fortalecimiento muscular).

Los objetivos planteados para esta etapa son:

Mantener el vínculo terapéutico.

Controlar y disminuir dolor.

Mantener y aumentar AA en articulaciones residuales del MS lesionado.

Mantener y aumentar AA en la articulación afectada.

Aumentar progresivamente las presiones sobre el escafoides, comenzando con las

sujeciones de fuerza.

Aumentar progresivamente la fuerza muscular del miembro afectado.

Favorecer a la ejecución de movimientos funcionales.

Corregir compensaciones para las actividades cotidianas.

Las estrategias de intervención desde Terapia Ocupacional que se llevan cabo son:

1. termoterapia (parafina).

2. Ejercicios activos libres, activos resistidos.

3. Técnicas de estiramiento para aumentar AA (Kabat).

4. Técnicas de facilitación neuromuscular (diagonales primitivas de Kabat).

5. Ejercicios de fortalecimiento muscular.

6. Equipamiento Ortésico.



2014

1. El paciente inicia la sesión con termoterapia (baños de parafina) durante 20

minutos, luego la retira y comienza con los ejercicios.

2.

- Luego sigue con ejercicios tenodésicos en mesa.



2014

- Seguido comienza con ejercicios activos libres:

- Movimientos en un plano Oblicuo Sagital (Darth Trowing Motion)

Extensión con

Desviación

Radial

Flexión con Desviación Cubital.

- Ejercicio de prono – supinación.

- Ejercicios con pelota.



2014

Elongación de la musculatura Cubital. Elongación de la musculatura Radial.

Elongación de músculos flexores

y Extensores de muñeca.

- movimientos de flexión, extensión, prono – supinación y desviaciones radial y cubital

con masajeador (provee estimulo vibratorio).



2014

- El

paciente recién inicia con ejercicios activos resistidos, ubicándose en un valor 2 + en la

escala de Lovett.

Trabajo muscular Trabajo muscular:

Contracción

concéntrica de

extensores.

Contracción

concéntrica de

flexores.

.



2014

- Para finalizar se le realizan movilizaciones pasivas en todos los planes de

movimiento de muñeca y también se utilizan técnicas de facilitación neuromuscular

(diagonales primitivas de Kabat).



2014

DIAGONAL PRIMITIVA funcional. DE KABAT.

- Por ultimo se modifica el Equipamiento Ortésico: Valva estática seriada

Antebraquio – metacarpiana con tracción a desviación radial.

Se le indica uso nocturno.

C- FRACTURA DE TERCIO DISTAL DE RADIO



2014

“Las fracturas de la extremidad distal del radio son las lesiones óseas mas frecuentes

de la extremidad superior. Fueron descriptas inicialmente por Poutteau (1783) y Colles

(1814), a quines siguieron Barton, Smith y Cotton, entre otros. Cada uno de ellos fue

designando un nombre a los diferentes tipos de fracturas con el consiguiente

tratamiento dirigido.

Sin embargo, más que identificarlas a una fractura por su nombre propio, se debe

determinar la naturaleza de la fractura y describir su patología, junto con el tipo, la

dirección y la cantidad de desplazamientos, factores de gran importancia en relación al

tratamiento a instituir.

Mecanismo de la lesión.

Todas las fracturas de extremo distal del radio se producen por una caída sobre la

palma de la mano con hiperextensión de muñeca.

Si bien no se conoce el mecanismos exacto de la fractura, los bordes netos de la cara

palmar y la conminución de la cara dorsal hacen suponer que el radio de fractura

primero en tensión en su cara palmar para después fracturar la cara dorsal en

compresión. La compactación del hueso esponjoso aumenta la inestabilidad dorsal

producida por la conminución.

Generalmente un traumatismo de baja energía es suficiente para producir la fractura

en mujeres añosas y osteoporóticas, mientras que las fracturas complejas

intraarticulares se observan en pacientes jóvenes producidas por impactos de alta

energía.

Clasificación.

Para comprender todas las variantes de estas fracturas es necesario reconocer los

tipos comunes y las descripciones clásicas:

Poutteau-Colles: es la más frecuente.



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Es una fractura extraarticular de la metáfisis

distal del radio, con conminución dorsal,

anulación dorsal, desplazamiento dorsal y

acortamiento radial.

Generalmente presentes en mujeres ancianas, la

angulación dorsal y el acortamiento radial dan la

típica deformidad en dorso de tenedor. Puede

acompañarse de avulsión de la apófisis estiloides

del cubito con lesión de fibrocartílago triangular.

Smith: es la Colles invertida, siempre

extraarticular, con angulación palmar y

desplazamiento anterior en relación al

antebrazo. Se presenta clínicamente como

deformidad en pala de jardinero.

Barton: es la fractura de los márgenes

articulares del radio, palmar o dorsal.

Habitualmente acompañada de

subluxación radio-carpiana, también es

clasificada dentro de las inestabilidades

carpianas.

Chauffer: es la fractura de trazo oblicuo

articular que compromete a la apófisis

estiloides del radio que se desplaza

juntamente con el carpo hacia cubital.

Die Punch: descripta por Cotton es una

fractura intraarticular por compresión axial

de la fosa lunar del radio.



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En la actualidad la clasificación más útil para dirigir el tratamiento es la de Rayhack o

clasificación universal, muy simple, basada en la estabilidad de la fractura y si es intra

o extra articular.

Tipo I: extraarticular sin desplazamiento, estable.

Tipo II: extraarticular desplazada, inestable. Se entiende por inestable a aquellas

fracturas con más de 20º de angulación inicial, conminución y acortamiento radial

mayor a 10 mm.

Tipo III: intraarticular sin desplazamiento.

Tipo IV: intraarticular desplazada, inestable. Generalmente toma la articulación

radio-carpiana y la radio-cubital distal. Se subdivide a su vez en:

- IV A: reductible (estable)

- IV B: reductible (inestable)

- IV C: irreductible.

Exámenes complementarios.

La radiología es el único método complementario necesario para realizar el

diagnóstico. Se deben solicitar radiografías de frente postero-anterior y perfil estricto

en busca de los trazos fracturarios, y analizar los ángulos de inclinación normales. Una

fractura de Pouteau-Colles provoca característicamente:

- Horizontalización del radio con perdida de la inclinación cubital,



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- Acortamiento radial con posicionamiento de ambas estiloides al mismo nivel

(signo de Laugier),

- Perdida de la inclinación palmar, que pasa a ser dorsal.

Solo en las fracturas impactadas de la fosa lunar con dudas diagnosticas puede estar

indicada una tomografía lineal o una tomografía computada con reconstrucción en el

plano frontal para evaluar el hundimiento.

Complicaciones.

Las complicaciones de esta fractura las podríamos considerar como inmediatas o

alejadas. Dentro de las primeras encontramos un síndrome del túnel carpiano agudo

sea por la deformidad ósea o por la posición forzada de reducción tipo Cotton-Loder

que no debe practicarse mas; rupturas de tendones extensores, especialmente el

flexor largo del pulgar; luxación radio-cubital distal.

Entre las complicaciones alejadas se encuentra la perdida de reducción por

inestabilidad; la distrofia simpática refleja, muy frecuente también en las reducciones

en posiciones extremas; artrosis radio-carpiana y radio-cubital distal por incongruencia

articular.

Conceptos de tratamiento.

La agresividad para encarar el tratamiento dependerá de la edad, limitaciones

funcionales y condiciones físicas del paciente.

Basándose en la clasificacion universal podríamos decir que en todas las fracturas sin

desplazamientos (tipo I y III) se encuentra indicado el tratamiento ortopédico

conservador con yeso braquipalmar durante 6 meses aproximadamente.

En las fracturas tipo II (extraarticular, desplazada) realizamos reducción cerrada,

estabilización percutánea con clavijas de Kirschnner y yeso braquipalmar en posición

funcional. Jamás se coloca la muñeca en posición de reducción forzada por las

severas complicaciones que ocasiona como distrofia simpática refleja o síndromes del

túnel carpiano agudo.



2014

En las complejas fracturas tipo IV se encuentran indicadas reducciones a cielo abierto

y estabilizaron con clavijas de Kirschnner; placas y tornillos, o fijadores externos. No

es infrecuente tener que combinar métodos e incluso en los pacientes jóvenes con

gran conminución metafisiaria el agregado de injerto óseo de cresta iliaca aumenta la

estabilidad de los montajes.”3

Caso clínico:

Pte. 4; 23 años de edad, oriundo de la ciudad de Mar del Plata en la cual reside

actualmente, separado. Tiene un hijo.

Se encuentra desempeñándose como empleado metalúrgico. Volviendo de dicho

trabajo, se resbala al entrar a su domicilio y cae debajo de la moto recibiendo varios

golpes. El hecho tuvo lugar el día 22 de Octubre de 2013.

Inmediatamente es trasladado a la clínica de Fracturas y Ortopedia donde luego de ser

atendido por el Dr. Daniel Mussini y haberle hecho los estudios correspondientes, se le

diagnostica

Fx de tercio distal de radio derecho. Se lo trata con tratamiento conservador yeso

antebraquio palmar.

Fx Lesión.

3 ? Dr. Rodolfo Cosentino, Dr. Rodolfo V Cosentino. Miembro superior. Semiología con consideraciones clínicas y terapéuticas. Autoeditor, Octubre 2001.



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23 - 10 – 2013

TAC.

23 – 10- 2013

Rx: Reducción cerrada.



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21 – 11 -2013

Ingresa a Terapia Ocupacional por primera vez el día 5/12/2013.

El 9 de enero del 2014, tras detectar fallas en la consolidación de la fractura, se

programa la cirugía para el día 20/01/2014, donde se realiza una osteotomía, corrección

y se coloca placa bloqueada de 2,4 cm.

RAFI. Clínica de Fracturas y Ortopedia.

21 – 01 - 2014

Luego de la cirugía se inmoviliza con valva palmar antebraquio – metacarpiano por 15

días.

El 5 de febrero de 2014 reingresa a Terapia Ocupacional, con la Lic.en TO Diana Álvarez

para comenzar con la rehabilitación. Se le realiza por condiciones de higiene y

cuestiones prácticas la misma valva en termoplástico de baja densidad, sujetada con

velcro, la cual debe quitarse en la sesión de terapia.

En ese momento el paciente se encontraba en la fase 1, también llamada “de

inmovilización”. Su rutina comenzaba con ejercicios de bombeo en donde debe elevarse

el miembro superior (brazo por encima del hombro, antebrazo por encima del brazo,

mano de antebrazo y todo el miembro por encima del corazón) para disminuir el edema.



2014

Además se le indicaba movilidad de las articulaciones libres (hombro, codo y dedos) en

cuña, y ejercicios tenodésicos activos libres en mesa.

La última evaluación goniometría fue realizada el 28 de febrero de 2014, arrojando los

siguientes resultados:

Flexión: Activa 70º Pasiva: 75º

Extensión: Activa 65º Pasiva: 70º

Desv. Cubital: Activa 30º Pasiva: 35º

Desv. Radial: Activa 10º Pasiva: 15º

Actualmente se encuentra en la tercera fase del protocolo de rehabilitación de muñeca,

tras haber transcurrido 42 días de la cirugía.


Los objetivos planteados para esta etapa son:

Mantener el vínculo terapéutico.

Controlar y disminuir dolor.

Mantener y aumentar AA (amplitud articular activa) en articulaciones residuales

del MS lesionado.

Mantener y aumentar AA en la articulación afectada.

Favorecer a la ejecución de movimientos funcionales.

Corregir compensaciones para las actividades cotidianas.

Al encontrarse próximo a entrar en la fase 4, también se comenzó con ejercicios de

fortalecimiento.

Las estrategias de intervención desde Terapia Ocupacional que se llevan cabo son:

1. Termoterapia (parafina).

Estimulación propioceptiva: Puede ser aplicada a ejercicios y técnicas que se detallan

a continuación.

2. Ejercicios activos libres, activos resistidos de flexo-extensión y prono-supinación.

3. Ejercicios de elongación.



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4. Movilizaciones pasivas en camilla con tolerancia al dolor en todos los planos de

movimiento de muñeca utilizando también técnicas específicas del modelo de

facilitación Neuromuscular Propioceptiva.

5. Técnicas de estiramiento para aumentar AA (Kabat).

1.

-Termoterapia: baños de parafina, se utilizan cuando la cicatriz esta completamente debridada. El paciente los lleva a cabo al iniciar u sesión de tratamiento y permanece 20 minutos con ella, luego la retira y desarrolla su rutina diaria.

2.

- Luego sigue con ejercicios tenodésicos en mesa con gel.



2014

- seguido comienza con ejercicios activos libres.

- movimientos en un plano Oblicuo Sagital (Darth Trowing Motion)

Flexión con Desviación Cubital.

Extensión con Desviación Radial.

.



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- Ejercicios de prono –supinación con conos.

El apoyo de la cara palmar del carpo sobre la cuña, permite darle a este una mayor

estabilidad a la muñeca, permitiendo un descenso de los huesos del carpo y por ende

un mayor acomodamiento de estos.

- movimientos de flexión, extensión y prono – supinación con masajeador (provee

estimulo vibratorio).



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Movimiento de flexión de muñeca

Movimientos de extensión de muñeca.

Movimiento de prono – supinación de antebrazo

- Ejercicios activos resistidos.

- Ejercicios de prono – supinación con tracción (venda elástica)



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- Por último para finalizar se le realizan movilizaciones pasivas en todos los planes de

movimiento de muñeca y también se utilizan técnicas de facilitación neuromuscular

(diagonales primitivas de Kabat).



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CASOS DE PATOLOGÍAS TRAUMÁTICAS DE MUÑECA.

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