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Localizacin difcil de implante anticonceptivo subdrmico de varilla nica. Informe de dos casos

Rafael Gerardo Buitrn-Garca Figueroa,* Alejandro Rodrguez-Bez,** Juan Gonzlez-de la Cruz,*** Armando Vargas-Domnguez,** Roger Lara- Ricalde,& Braulio Otero-Flores

* Servicio de Ginecologa y Obstetricia, Hospital General de Mxico (HGM), Secretara de Salud, Mxico, D. F.

** Unidad 303, Servicio de Ciruga General, HGM.*** Departamento de Ultrasonido, Unidad 207 de Radiologa e Imagen,

HGM. & Servicio de Biologa de la Reproduccin, Instituto Nacional de

Perinatologa, Secretara de Salud, Mxico, D. F. Exdirector de Planificacin Familiar, Instituto Mexicano del Seguro

Social, Mxico, D. F.

Correspondencia:Rafael Gerardo Buitrn-Garca Figueroa.Frontera 166-D, Col. Roma,Del. Cuauhtemoc, 06700 Mxico D. F.Tel.: (55) 5264 3633.E-mail: bugr03@prodigy.net.mx

Recibido para publicacin: 13-08-2010Aceptado para publicacin: 25-10-2010

resumen

introduccin: El implante anticonceptivo subdrmico de varilla nica es utilizado por ms de un milln muje-res alrededor del mundo y en Mxico se calculan ms de 600 000 implantes colocados. Se han informado casos con tcnica de insercin profunda que dificulta la localiza-cin del implante.Casos clnicos: Se presentan dos casos clnicos de im-plantes de localizacin difcil. Caso 1: mujer de 21 aos de edad en quien, durante las revisiones a los 12, 24 y 36 meses posteriores a la aplicacin del implante, no fue posible localizarlo. Caso 2: mujer de 28 aos de edad con implante de varilla nico aplicado en cara externa del bra-zo izquierdo, parcialmente palpable en el extremo distal. El ultrasonido mostr, en corte transversal, el extremo distal de los implantes a 6 y 7 cm, respectivamente, por arriba de la cicatriz del sitio de insercin.Conclusiones: Por su fcil acceso y la sencillez del estu-dio, el ultrasonido es el mtodo de eleccin para localizar implantes profundos no palpables.

Palabras clave: Implante anticonceptivo subdrmico, ul-trasonido.

abstract

Background: The subdermal single-rod contraceptive im-plant is used by more than one million women worldwide. In Mxico there are ~600,000 colocated implants. Cases of complex implant localization caused by a deep insertion procedure have been reported. Clinical cases: Two clinical cases of implant with com-plex localization are presented. Case 1we present a 21-year-old female. After the insertion procedure during the 12-, 24-, and 36-month revisions, the implant could not be located. Case 2we present a 28-year-old female with subdermal single-rod contraceptive implant co-located in the external side of the left arm, partially palpable on the extreme distal area. Transverse cut of ultrasound showed the extreme distal area of the implant at 6 and 7 cm, res-pectively, at the site of insertion (scar).Conclusions: Due to simplicity and accessibility, ultra-sound is the selected method for identifying deep nonpal-pable implants.

Key words: Single-rod contraceptive, ultrasound.

CirCir2011;79:182-185

introduccin

Desde su introduccin, el implante anticonceptivo subdr-mico de varilla nica ha demostrado ser un mtodo anti-conceptivo de alta eficacia, por lo que es aceptado por las usuarias y los mdicos. Actualmente en Mxico se calcula que hay ms de 600 000 implantes colocados y ms de un milln de mujeres en el mundo son usuarias de este mto-do.1

Se han registrado casos de implantes colocados sin se-guir el procedimiento recomendado, de tal forma que la profundidad no permite palparlos o bien los implantes se encuentran en sitios incorrectos, por lo que son necesarias otras tcnicas para su localizacin y retiro.2

Existen programas de entrenamiento en todos los pases en los que el producto est disponible para familiarizar a

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los mdicos y a otros profesionales de la salud en los me-todos de uso, aplicacin y retiro. Los participantes de estos programas de entrenamiento tienen la oportunidad de prac-ticar las tcnicas de insercin y retiro bajo supervisin pro-fesional. Se recomienda que los mdicos interesados en el implante subdrmico de varilla nica tomen parte en estos programas de entrenamiento.2,3

Tcnica de insercin

El implante solo debe ser aplicado por mdicos familiariza-dos con el procedimiento (figura 1). Es importante insistir en los siguientes aspectos:2,3

Insertar el implante en usuarias con el perfil adecuado (no embarazadas).

Corroborar la presencia del implante dentro de la aguja antes de su insercin.

Mantener el aplicador hacia arriba despus de retirar el protector de la aguja.

Siempre seguir el procedimiento descrito para la inser-cin.

Revisar que la aguja est vaca despus de la insercin. Palpar el implante inmediatamente despus de su in-

sercin.

La correcta insercin del implante determina su fcil re-tiro.

Causas de localizacin difcil del implante

El nmero de implantes de localizacin difcil es escaso. Las causas de la localizacin difcil pueden ser:

Tcnica de insercin incorrecta por aplicacin profun-da o por haber utilizado una tcnica de inyeccin (el obturador es empujado a travs de la cnula plstica y la aguja, lo que ocasiona una curvatura del implante y una posicin profunda).

Insercin en un sitio incorrecto: bceps, brazo domi-nante, pierna o abdomen.

No aplicacin: el implante se qued en la aguja despus de la supuesta insercin o se sali de la aguja antes del procedimiento.3

La migracin no se considera una causa de localizacin difcil.

Tcnicas de localizacin

Palpacin: la verificacin de la posicin del implante por palpacin es esencial. Los implantes insertados co-rrectamente se distinguen y son fcilmente palpables. La palpacin es una parte importante del proceso de insercin y siempre debe efectuarse.

Si inicialmente el implante no es palpable hay que tratar de mover lo dedos sobre el trayecto del implante del ex-tremo proximal al distal y viceversa. Si el implante no es claramente palpable, la presencia y posicin del implan-te deben ser confirmados por ultrasonido. En tanto se lo-caliza el implante la mujer debe ser advertida de utilizar un mtodo anticonceptivo de barrera como el condn.4

Ultrasonografa: el implante de varilla nica inserta-do no puede ser localizado por rayos X o tomografa computarizada dado que no es un objeto radioopaco. Por su fcil acceso y sencillez el ultrasonido es el m-todo de eleccin para localizar implantes profundos no palpables.4

El implante puede ser localizado por ultrasonido con los transductores comnmente utilizados en ginecolo-ga, sin embargo, se han obtenido mejores resultados con transductores lineales de alta frecuencia. Es nece-saria la colaboracin entre gineclogos y radilogos cuando debe localizarse un implante profundo.5

Si se trata de localizar un implante insertado por otro per-sona es importante determinar aproximadamente el sitio de insercin, informacin que puede obtenerse de la tarjeta de la usuaria o preguntndole cmo y en cul direccin fue inser-tado el implante y si existe cicatriz en el sitio de aplicacin.

Cuando el implante es insertado correctamente debe lo-calizarse en el mismo lugar donde fue colocado: en la cara interna del brazo no dominante, en el espacio entre el bceps y trceps, 6 a 8 cm arriba del codo, directamente por debajo de la piel (tejido subdrmico).

figura 1. Sitio previo de insercin (lnea negra), sitio actual recomen-dado (lnea blanca).

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Buitrn-GarcaFigueroaRGycols.

El implante puede ser identificado y localizado por su sombra acstica, visible como una pequea pero muy clara gota ecognica.5

Se presenta la experiencia del Servicio de Radiologa e Imagen del Hospital General de Mxico en la localizacin de implantes no palpables por ultrasonido.

Casos clnicos

Caso 1

Mujer de 21 aos de edad, nuligesta, en quien se coloc implante de varilla nico en cara interna del brazo izquier-do, en surco bicipital, 8 cm arriba del pliegue del codo, con palpacin posterior a la aplicacin. En las revisiones a los 12, 24 y 36 meses no se logr palpar el implante. Al solicitar el retiro del implante no pudo localizarse por palpacin.

En el corte transversal del ultrasonido pudo apreciarse extremo distal del implante 6 cm arriba de la cicatriz del sitio de insercin y aproximadamente 3 cm debajo de la piel. Se marc la localizacin y se procedi a realizar una incisin longitudinal de aproximadamente 3 cm en el extre-mo distal. Se encontr el implante dentro de una cpsula de tejido fibroso, la cual se disec, con retiro del implante sin complicaciones (figuras 2, 3 y 4).

Caso 2

Mujer de 28 aos de edad, gesta I, para I, con aplicacin de implante de varilla nico en cara externa del brazo iz-quierdo, parcialmente palpable en su extremo distal. El ul-trasonido en el corte transversal mostr el extremo distal del implante 7 cm arriba de la cicatriz del sitio de insercin y aproximadamente 4 cm debajo de la piel. Se marc su localizacin y se procedi al retiro (figuras 5 y 6).

discusin

Los programas de planificacin familiar ofrecen el implante subdrmico de varilla nica como un mtodo de alta efica-cia. Se recomienda que su aplicacin y retiro sean efectua-dos solo por mdicos adiestrados en la tcnica. Cuando se desconoce el procedimiento correcto de insercin, sta se lleva a cabo en un plano ms profundo a lo propuesto, lo que dificultar su localizacin. La migracin no se conside-ra una causa de localizacin difcil.2,3

El ultrasonido es el estudio de eleccin para localizar un implante mal insertado.4 Lantz y colaboradores establecie-ron las caractersticas ultrasonogrficas de un implante no palpable.

figura 2. Implante localizado 6 cm arriba del sitio de insercin.

figura 3. Ultrasonido del caso 1 que muestra sombra acstica del implante 3 cm debajo de la piel.

figura 4. Se observa extremo del implante incluido en una cpsula fibrosa.

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Localizacindifcildeimplanteanticonceptivo

En 2002 Kaptein public su experiencia de la tcnica de localizacin por ultrasonido para un implante no palpable. En Mxico no existen publicaciones al respecto.5

La resonancia magntica debe considerarse una alterna-tiva cuando no se logre identificar la varilla por ultrasoni-do.6 Adems, se debe buscar apoyo de personal capacitado para el retiro en casos de aplicacin profunda dado que se forma una cpsula fibrosa alrededor del implante, lo que dificulta su retiro.

figura 6. Ultrasonido del caso 2 que muestra sombra acstica del implante 4 cm por debajo de la piel.

figura 5. Implante parcialmente palpable localizado en cara externa, 7 cm arriba del sitio de aplicacin en el brazo izquierdo.

Conclusiones

La inadecuada tcnica de aplicacin del implante anticon-ceptivo dificulta su localizacin posterior. El ultrasonido es el estudio de eleccin para la localizacin debido a que es sencillo, barato y accesible.

referencias

1. Urbancek J. An integrated analysis of nonmenstrual adverse events with Implanon. Contraception 1998;58(suppl):1095-1155

2. Mascarenhas L. Insertion and removal of Implanon. Contraception 1998;58(suppl):79S-83S.

3. Mascarenhas L. Insertion and removal of Implanon: practical consid-erations. Eur J Contracept Reprod Health Care 2000;5(suppl):29-34.

4. Lantz A, Nosher JL, Pasquale S, Siegel RL. Ultrasound characteris-tics of subdermally implanted Implanon contraceptive rods. Contra-ception 1997;56:323-327.

5. Kaptein MCJ, Ganpat R. Localization of non-palpable single-rod im-plants using ultrasound sonography. Presented at the 7th Congress of the European Society of Contraception. Genoa, Italy; 2002. Disponible en http://www.contraception-esc.com/genova.pdf/P6-50.PDF

6. Merki-Feld GS, Brekenfeld C, Migge B, Keller PJ. Nonpalpable ul-trasonographically not detectable Implanon rods can be localized by magnetic resonance imaging. Contraception 2001;63:325-328.