UNIVERSIDAD AUTNOMA DE ZACATECASUNIDAD ACADMICA DE MEDICINA HUMANA Estudios de Casos y ControlesEquipo: Helia Romn GmezIdelia Romn Gmez5to B

Dr. Hugo Villicaa

Qu queremos aprender?

El concepto y definicin de estudio de casos y controles.Las caractersticas de los estudios de casos y controles.La aplicacin de las medidas de frecuencia y asociacin en los estudios de casos y controles.Las ventajas y limitaciones de los estudios de casos y controles, y su comparacin con los estudios de cohortesLa definicin de otros diseos hbridos

Contenido Concepto y clasificacin.Diseo del estudio de cohortes.Poblacin base.Seleccin de casos y de controles.Medida de la exposicin.Medidas de asociacin e impacto.Limitaciones y ventajas.

Concepto y clasificacin

Definicin

Comparacin en al menos dos grupos de sujetos, seleccionados en funcin de su situacin con respecto a una particular enfermedad o condicin, de la frecuencia previa de exposicin.

Usos de los estudios de casos y controles

Investigar las causas de las enfermedades (etiologa)

Explorar y generar hiptesis etiolgicas

Evaluar pruebas diagnsticas, pruebas de cribado

Evaluar la eficacia de intervenciones teraputicas o preventivas (una vez aceptadas para su uso)

Diseo de los estudios de casos y controles

Casos

Controles

Estudio de casos y controles

Estudio de casos y controlesNo permite calcular la incidencia de la enfermedad Se parte de la enfermedad y se va hacia la exposicinEficiente para el estudio de factores de riesgo de enfermedades rarasSusceptible de errores sistemticos

Datos individualesAnalticosNo experimentales

Poblacin base

Poblacin base (base del estudio)Principio bsicoLos controles deben representar a la poblacin en la que se originan los casosLa pregunta* que nos tenemos que hacer es:

Si los sujetos fueran casos en vez de controles, se les hubiera incluido en el grupo de casos?

(*modelo contrafactual: especulacin acadmica del tipo Qu hubiera pasado si ...? )

Poblacin base (base del estudio)Principio bsicoLos controles deben representar a la poblacin en la que se originan los casos

Casos

Controles

PoblacinhipotticaDefinir la poblacin base (marco geogrfico y temporal) con anterioridad a seleccionar los casos y los controles: base primariaEjemploEstudio de casos y controles sobre factores de riesgo de IAM, en el que la existencia de un registro poblacional de IAM define la base del estudio: la poblacin (provincia) cubierta por el registro

Casos

Controles

PoblacinhipotticaDefinir primero la fuente de casos y a partir de ella identificar la poblacin base, para extraer la muestra de controles: base secundariaEjemploEstudio de casos y controles sobre factores de riesgo del IAM, en el que los casos se identifican en un hospital concreto: la base del estudio es la poblacin que acude a ese hospital, de entre la cual seleccionaremos los controles (poblacin que de tener un IAM acudira a ese centro)

Seleccin de casos y controles

Seleccin de casos: definicin de caso definicin homognea criterios estandarizados (comparabilidad)Potenciales problemas diagnstico no perfecto diferentes grados de gravedad

Seleccin de casos: identificacin de los casos base primaria (o poblacional)los casos se originan en un perodo de tiempo en una poblacin definida geogrficamente. Identificacin mediante registros o sistemas de vigilancia. base secundaria (u hospitalaria)los casos se originan en un hospital (u otro tipo de institucin) durante un perodo de tiempo

Potenciales problemascul es el patrn de remisin?estn todos los casos?

Seleccin de casos: criterios de inclusinno es necesario incluir todos los casos que se produzcan en la poblacin baseno es necesario que los casos incluidos sean representativos de todos los casos

Se puede restringir los criterios de inclusin: prevenir la no participacin de casos especiales p.ej.: sujetos sin domicilio, sujetos que no conocen el idioma en relacin a la exposicin estudiada p.ej.: mujeres pre-menopusicas en un estudio sobre THS y cncer de mama

Seleccin de casos: criterios de inclusincasos incidentes o prevalentes? incluir slo casos incidentes

ms fcil recoger la informacin (ms cercana a la identificacin)contexto etiolgico (de las causas reales de la enfermedad) ms homogneolos casos prevalentes (viejos o supervivientes) pueden tener caractersticas diferenciales respecto a los diagnosticados de novoinclusin prospectiva de casos nuevos con definicin de caso (y mtodos diagnsticos) estandarizada

Seleccin de controles: comparabilidadPrincipio de la base del estudioLos controles deben proceder de la misma poblacin base que los casosPrincipio de no confusinLa posibilidad de confusin a priori se debe reducir al mnimoPrincipio de precisin comparable en la medida de exposicinLa exposicin se debe medir de manera similar en casos y controlesPrincipio de eficienciaTener en cuenta el coste del reclutamiento de controles (mnimo de controles necesario para alcanzar objetivos)

Seleccin de controles: momentosimultnea a identificacin de casos muestreo por densidadSiempre preferible y obligado si la enfermedad o la exposicin varan en el tiempo

posterior a identificacin de casos muestreo acumulado

Seleccin de controles: emparejamientoMtodo para restringir la seleccin de los controlesContribuye a controlar posibles factores de confusin

emparejamiento individualSeleccin de controles caso a caso, emparejando por algunas variables

emparejamiento por frecuencia Seleccin de controles una vez agrupados los casos, emparejando por la frecuencia relativa de algunas variables

Seleccin de controles: tipos de controles controles de la poblacin (estudios de base primaria) muestreo aleatorio: padrn, tarjeta sanitaria, listines telefnicos emparejamiento por vecindad

Los controles poblacionales son en general menos eficientes: - baja participacin - ms costosos (tiempo y dinero) - ms susceptibles de sesgos de recuerdo

Seleccin de controles: tipos de controles controles de base secundaria (hospitalarios)

enfermedades no relacionadas con la exposicin que se estudia controles con diferentes enfermedades enfermedades de controles con similar patrn de remisin al hospital que la enfermedad de los casos probabilidad de hospitalizacin por las enfermedades de los controles similar a la de los casos, y que la exposicin no influya en ella

Todos los casos de una comunidad (por un registro de tumores)Muestra aleatoria de la comunidadTodos los casos de todos los hospitales en la ciudadMuestra de pacientes sin la enfermedad de los casos diagnosticados en esos mismos hospitalesTodos los casos diagnosticados en un nico hospitalTodos los casos diagnosticados en uno o varios hospitalesMuestra de vecinosEjemplos de fuente de controlesCasosControles: misma base de estudioMuestra de pacientes sin la enfermedad de los casos diagnosticados en el mismo hospital

Medida de la exposicin

Mtodos de medida de la exposicin en epidemiologa

Mtodo de medidaInformacinTemporalidadTipo de exposicinSubjetivoObjetivoPresentePasadoAtributopersonalExposicinambientalEntrevista personal+++++Cuestionario auto-administrado+++++Diario++++Observacin por elinvestigador++++Registros o historias+++++Marcadores biolgicos en el sujeto++++Medidas fsicas o qumicasen el ambiente++++

Entrevista/cuestionario (ms comn)Historial clnico o laboral, o de otro tipo. Muestras biolgicas: sangre, saliva, orina, otrosMedidas antropomtricas, fisiolgicas (altura, peso, presin arterial, etc.)

Medida de la exposicin en estudios de casos y controles

Medidas de asociacin e impacto

Medidas de asociacin e impactoAl no haber una poblacin real a riesgo, no se pueden calcular medidas de incidenciaOddsEs el cociente entre dos probabilidades complementarias (o mutuamente excluyentes).

Medidas de asociacin e impacto

Odds enfermedad expuestos = a / b Odds enfermedad no expuestos = c / d Odds ratio o razn de odds (OR) = (a/b) / (c/d) = ad / bc razn del producto cruzado Medidas de asociacin e impacto

Casos

Controles

Exposicin

S

a

b

No

c

d

Odds de Enf. en Exp.Odds de Enf. en no Exp.

OR=p1 / 1-p1p2 / 1-p2

OR==p1 (1-p2)p2 ( 1-p1)

=p1p2x(1-p2)( 1-p1)

p1: probabilidad de Enf. en Exp.p2: probabilidad de Enf. en no Exp.La OR es un buen estimador del RR

FEe FAe %RA: indica la proporcin de enfermedad entre los expuestos que es atribuible a la exposicin.

%RAP FAp: indica la proporcin de enfermedad en la poblacin que se puede evitar si se elimina el factor de riesgo.

Medidas de asociacin e impactope = prevalencia de exposicin en los controles, asumiendo que son representativos de todos los no casos de la poblacin base y que la enfermedad es rara

Limitaciones y ventajas

LimitacionesInvestigamos de la enfermedad hacia la causaSe recoge la informacin sobre la exposicin de manera retrospectivaDificultad para constituir un buen grupo control Mayor potencial de sesgos (seleccin e informacin)No til para exposiciones rarasIntegracin difcil de marcadores biolgicosRelativamente til para asociaciones dbiles (OR

Sesgos en los estudios de casos y controles

Desviacin sistemtica y no debida al azar de la medida o de los resultados de un estudio.Distorsin del efecto medido debida a los procedimientos usados para seleccionar a los sujetosLos resultados obtenidos se pueden explicar por cmo se seleccionaron los sujetosDistorsin del efecto medido debida a los procedimientos usados para obtener la informacin y clasificar a los sujetos (exposicin y evento)Los resultados obtenidos se pueden explicar por cmo se clasifica los sujetosSesgos de seleccinSesgos de informacin

Sesgos de seleccinPor mala especificacin de la base del estudio sesgo de Berkson falacia de Neyman o de duracin de la enfermedad sesgo por inclusin/exclusinPor identificacin incorrecta de los casos sesgo de deteccin sesgo diagnstico sesgo de declaracinPor baja respuestaPor deteccin o diagnstico diferencial

Ventajas

til para estudiar enfermedades rarasDiseo muy eficiente: tamao muestral, tiempo, coste til para el estudio de enfermedades con perodos de latencia largosPermiten estudiar varias exposiciones mediante un mismo estudiotil como estudio exploratorios de relacione de causalidad en ausencia de hiptesis a priori

Pros y contras de los estudios de casos y controles frente a los de cohortes

CaractersticaCasos y controlesCohortesHistoria naturalMalBienEstimacin incidenciaNoSValoracin exposicinTras el efectoAntes del efecto, cambios en el tEstudio de varios efectosNoSSesgosMuchosPocosControl de calidad de la informacinMs difcilMs fcilExposicones poco frecuentes?NoSEnfermedades poco frecuentes?SNo

Llorca y Delgado, 2005

CaractersticaCasos y controlesCohortesCosteVariableVariable (ms caros, en general)TiempoMenorMayor en las cohortes prospect.RepetibilidadFcilmenteEscasaIntervencin sobre la poblacin?NoS (discreta)Prdidas en el seguimiento?NoSExplorar hiptesis?SNoAsociaciones dbiles?NoSComprensin del diseoDifcilFcil

Recapitulacin

ConceptoComparacin en al menos dos grupos de sujetos, seleccionados en funcin de su situacin con respecto a una particular enfermedad o condicin, de la frecuencia previa de exposicin.

Recapitulacin

2.DiseoNo permite calcular la incidencia de la enfermedad Se parte de la enfermedad y se va hacia la exposicinEficiente para el estudio de factores de riesgo de enfermedades rarasSusceptible de errores sistemticos

Recapitulacin

3.Poblacin baseLos controles deben representar a la poblacin en la que se originan los casosBase primaria (poblacional)Definir la poblacin base (marco geogrfico y temporal) con anterioridad a seleccionar los casos y los controles:Base secundaria (hospitalaria)Definir primero la fuente de casos y a partir de ella identificar la poblacin base, para extraer la muestra de controles:

Recapitulacin

4.Seleccin de casos y controles definicin de caso identificacin de casos criterios de inclusin principios de comparabilidad momento temporal emparejamiento tipos de controles

Recapitulacin

5.Medidas de exposicinentrevista/cuestionario (ms comn)historial clnico o laboral, o de otro tipo. muestras biolgicas: sangre, saliva, orina, otrosmedidas antropomtricas, fisiolgicas (altura, peso, presin arterial, etc.)

Recapitulacin

6.Medidas de asociacin e impacto odds odds ratio

FEe FAe %RA

%RAP FAp

Enfermedad

S

No

Exposicin

S

a

b

No

c

d

Recapitulacin

7.Limitaciones y ventajasLimitaciones investigamos de la enfermedad hacia la causa se recoge la informacin sobre la exposicin de manera retrospectiva dificultad para constituir un buen grupo control mayor potenciales de sesgos (seleccin e informacin) no til para exposiciones rarasVentajas til para estudiar enfermedades raras diseo muy eficiente: tamao muestral, tiempo, coste til para el estudio de enfermedades con perodos de latencia largos permiten estudiar varias exposiciones mediante un mismo estudio

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE ZACATECASUNIDAD ACADMICA DE MEDICINA HUMANA Estudios de CohorteEquipo: Helia Romn GmezIdelia Romn Gmez5to B

Dr. Hugo Villicaa

Qu queremos aprender?

El concepto y definicin de estudio de cohortes.Las caractersticas de los estudios de cohortes.La aplicacin de las medidas de frecuencia y asociacin en los estudios de cohortes.Las aplicaciones, ventajas y limitaciones de los estudios de cohortes.

Estructura de la sesin

Concepto y clasificacin.Diseo del estudio de cohortes.Seleccin de la cohorte.Definicin de la exposicin y seguimiento.Medidas de frecuencia y asociacin.Limitaciones y ventajas.

Concepto y clasificacin

Definicin

Grupo de personas, incluyendo expuestos y no expuestos a ciertos factores de riesgo o caractersticas, seguido en el tiempo para evaluar la ocurrencia de una enfermedad (o evento) en los expuestos y no expuestos.

Del latn cohors, cohortis: squito, agrupacin. Entre los romanos, cuerpo de infantera que comnmente constaba de 480 hombres, y era la dcima parte de una legin.

Puede provenir del verbo latino cohortari (arengar), debido a que la fuerza de la cohorte estaba relacionada con el nmero de hombres que podan escuchar juntos la voz del jefe que les ordenaba la actuacin en el campo de batalla.

Usos de los estudios de cohortes

Conocer la incidencia de una enfermedad

Conocer las causas de las enfermedades (etiologa)

Conocer la historia natural de las enfermedades

Diseo de los estudios de cohortes

PoblacinfinalSucesosPrdidas en el seguimientoEstudio de cohortes

Estudio de cohortesCalcular la incidencia de la enfermedad en expuestos y en no expuestos al factor de riesgo

Calcular la razn de incidencias o riesgo relativo de la enfermedadSe parte de la exposicin y se va hacia la enfermedad: correcta secuencia temporal para establecer asociaciones causales

Datos individualesAnalticoObservacional

Diseo de los estudios de cohortes

segn la relacin temporal segn el reclutamiento segn el nmero de cohortes

Tipos de estudios de cohortes

Segn la relacin temporal entre el investigador, la seleccin y el seguimiento de la cohorte

concurrentes o prospectivos no concurrentes o retrospectivos mixtos

Tipos de estudios de cohortes

Segn la relacin temporal entre el investigador, la seleccin y el seguimiento de la cohorteSeleccin departicipantesSeguimientoconcurrenteno concurrentemixtoFin del seguimiento

Tipos de estudios de cohortes

Segn el reclutamiento de miembros de la cohorte cohorte fija o cerrada Reclutamiento de todos los participantes en el mismo momento del tiempo (t0)

cohorte dinmica Reclutamiento de los participantes en diferentes momentos del tiempo

Tipos de estudios de cohortes

Segn el nmero de cohortes estudio de una sola cohorte Los grupos de comparacin pertenecen a una nica cohorte

estudio de doble cohorte Los grupos de comparacin pertenecen a dos cohortes diferentes

ExpNo exp

Seleccin de la cohorte

Criterios para la seleccin de la cohorteInclusin de persona a riesgo de padecer la enfermedadInclusin de personas con variabilidad en las exposicionesPodemos definir de la cohorte en funcin dezona geogrficambito laboral grupo profesionalcaracterstica comn

Definicin de la exposiciny seguimiento

Examen basal: definicin de la exposicin

Obtener informacin para la inclusin/exclusin Obtener informacin de localizacin (rastreo) para el seguimiento

Caracterizar la exposicin basal:clasificar a los participantes en expuestos/no expuestosgrado de exposicincovariables (potenciales variables confusoras y/o modificadoras del efecto)

Examen basal: definicin de la exposicin

Obtener informacin para la inclusin/exclusin

ObjetivoSeleccionar los particpantes en la cohorte que estn a riesgo de desarrolar la enfermedad (evento)

Ej. de personas no a riesgo: Sujetos inmunizados en un estudio de incidencia de sarampinMujeres histerectomizadas en un estudio de incidencia de cncer de tero

Examen basal: definicin de la exposicin

Obtener informacin de localizacin (rastreo) para el seguimiento

Examen basal: definicin de la exposicin

Caracterizar la exposicin basalLa exposicin puede referirse a factores del propio individuo (ej.: edad, sexo, nivel de estudios) y externos o ambientales (ej.: radiacin, contaminacin) [o una combinacin de ambos, ej.: clase social]

La exposicin puede ser daina (ej.: txica) o beneficiosa (ej.: tratamiento, vacuna, uso de cinturn de seguridad)

La exposicin puede ser fija (ej.: sexo, etnia) o variable (ej.: edad, tabaquismo, clase social)

Mtodos de medida de la exposicin en epidemiologa

Mtodo de medidaInformacinTemporalidadTipo de exposicinSubjetivoObjetivoPresentePasadoAtributopersonalExposicinambientalEntrevista personal+++++Cuestionario auto-administrado+++++Diario++++Observacin por elinvestigador++++Registros o historias+++++Marcadores biolgicos en el sujeto++++Medidas fsicas o qumicas en el ambiente++++

Seguimiento

Tipos de seguimientoActivo: Contacto peridico con los participantes durante el seguimientoPermite recoger informacin sobre la enfermedad o evento resultado y actualizar la informacin sobre la exposicinestudios longitudinales (medidas repetidas)

Pasivo: Vigilancia de informacin sobre morbilidad y mortalidadEnlace con registros informatizados de enfermedades (ej.: cncer) y mortalidad (ej.: IND, MNP)

Seguimiento

Definicin del eventoDefinicin operativa de la enfermedad o evento de resultado (ej.: causa de muerte certificada, diagnstico anatomopatolgico)

Control de calidad de la informacinSobre las exposiciones repetidamente medidasSobre el evento Estudios de validacin

Seguimiento

Tiempo de induccin o latencia

Enferm.inducidaTiempo emprico de induccinPerodo de induccinIntervalo de latenciaPrimera exposicinIdentificacin del caso (o muerte)Tiempo

Seguimiento

Tiempo de induccin o latencia

Enferm.inducidaTiempo emprico de induccinPerodo de induccinIntervalo de latenciaPrimera exposicinIdentificacin del caso (o muerte)TiempoEl perodo de seguimiento tiene que ser superior al tiempo de induccin

Seguimiento

Prdidas en el seguimientoPueden ser la principal causa de sesgo o error sistemticoRechazos a continuar participandoPrdias naturales MuerteMigracin, cambio de residenciaPrdidas administrativas (cierre del estudio)

Seguimiento

Estrategias para mejorar el seguimientoRecoger informacin para localizacin: Direcciones, telfonos, e-mail de particpantes y personas prximas (amigos o familiares que no convivan, empresa)Fidelizacin en la cohorte:Logo, boletn de noticias, pgina web, obsequios, felicitacin anualMaximizar esfuerzo de localizacin:Nmero de llamadas, reavisos, diferentes das de visita, contacto a familiares o amigos, etc.Consulta a sistemas de informacin

Medidas de frecuenciay asociacin

Nmero de nuevos casos de enfermedad que ocurren en un perodo especfico de tiempo, en una poblacin a riesgo de desarrollar la enfermedadIncidencia acumulada (proporcin de incidencia)Riesgo de que se produzca el sucesoTasa de incidencia (densidad de incidencia)Velocidad de aparicin de nuevos casos con respecto al tamao de la poblacinCon datos agregadosCon datos individuales

Estimacin puntual y por intervaloMedida de la incidencia

Enfermedad

S

No

Exposicin

S

a

b

No

c

d

Medida de la asociacinRiesgo relativo (RR) RR = Incidencia enf exp / Incidencia enf no expcon proporciones de incidencia con densidades de incidencia

Odds ratio (OR) OR = odds enf exp / odds enf no exp

Estimacin puntual y por intervalo

Medida de impactoRAe DRe: Indica el nmero de casos de enfermedad entre los expuestos que se podra eliminar si se elimininara el factor de riesgo.

FEe FAe %RA: indica la proporcin de enfermedad entre los expuestos que es atribuible a la exposicin.

RAP DRp: indica la cantidad de incidencia de enfermedad en la poblacin que se puede atribuir al factor de riesgo.

%RAP FAp: indica la proporcin de incidencia de enfermedad en la poblacin que se puede evitar si se elimina el factor de riesgo.

Limitaciones y ventajas

Limitaciones

Relativamente costoso en tiempo y dinero Poco til para condiciones/enfermedades raras Poco adecuado para estudiar enfermedades con largo perodo de induccin Potenciales sesgos de seleccin e informacin

Error sistemtico (sesgos)

Desviacin sistemtica y no debida al azar de la medida o de los resultados de un estudio.Distorsin del efecto medido debida a los procedimientos usados para seleccionar a los sujetosLos resultados obtenidos se pueden explicar por cmo se seleccionaron los sujetosDistorsin del efecto medido debida a los procedimientos usados para obtener la informacin y clasificar a los sujetos (exposicin y evento)Los resultados obtenidos se pueden explicar por cmo se clasifica los sujetosSesgos de seleccinSesgos de informacin

Sesgos de seleccin

Sesgos deinformacin Participantes voluntarios

Rechazo a participar

Seguimiento diferencial segn la exposicin

Observador sesgado

Errores en la clasificacin de la exposicin y la enfermedad

Muestreo representativo

Minimizacin de prdidas (incentivos)

Sistematizacin de los procedimientos

Desconocimiento del observador de la categora de exposicin

Validacin

Control de calidad

Tipo de sesgo Causa Soluciones

Ventajas

Miden la incidencia de la enfermedadSecuencia temporal exposicinenfermedad lgicaPermiten estudiar varias enfermedades y varias exposiciones mediante un mismo estudioMedicin de exposiciones sin el sesgo derivado de conocer la presencia de la enfermedadAlta validez interna (si se ha hecho bien)

Recapitulacin

Concepto y clasificacinGrupo de personas, incluyendo expuestos y no expuestos a ciertos factores de riesgo o caractersticas, seguido en el tiempo para evaluar la ocurrencia de una enfermedad (o evento) en los expuestos y no expuestos.

Recapitulacin

2.Diseo de los estudios de cohortesCalcular la incidencia de la enfermedad en expuestos y en no-expuestos al factor de riesgo

Calcular la razn de incidencias o riesgo relativo de la enfermedadSe parte de la exposicin y se va hacia la enfermedad: correcta secuencia temporal para establecer asociaciones causales

Recapitulacin

3.Seleccin de la cohorteInclusin de personas a riesgo de padecer la enfermedadInclusin de personas con variabilidad en las exposiciones

Cohortes:Geogrficas (representativas o no)Laboralesad hoc

Recapitulacin

4.Definicin de exposicin y seguimiento examen basal mtodos de medida de la exposicin tipos de seguimiento tiempo de induccin prdidas en el seguimiento estrategias de retencin de los participantes

Recapitulacin

5.Medidas de frecuencia y asociacin incidencia acumulada (%) densidad o tasa de incidencia riesgo relativo odds ratio RAe DRe FEe FAe %RA RAP DRp %RAP FAp

Enfermedad

S

No

Exposicin

S

a

b

No

c

d

Recapitulacin

6.Limitaciones y ventajasLimitaciones Relativamente costoso en tiempo y dinero Poco til para condiciones/enfermedades raras Poco adecuado para enfermedades con largo perodo de induccin Potenciales sesgos de seleccin e informacinVentajasMiden la incidencia de la enfermedadSecuencia temporal exposicinenfermedadPermiten estudiar varias enfermedades y exposiciones Medicin de exposiciones sin el sesgo de conocer la enfermedad

Bibliografa:

Hernndez, M., (2007) Epidemiologa Diseo y anlisis de estudios, Estudis de Casos y controles. Mxico, DF. Editorial Mdica Panamericana. Pgs. 149-190.

Colimon, R. (1990) Fundamentos de epdemiologa, Estudio de casos y controles. Madrid, Espaa. Ediciones Diaz de Santos S.A. Pgs. 155-168.

Hernndez, M., (2007) Epidemiologa Diseo y anlisis de estudios. Estudis de Cohorte. Mxico, DF. Editorial Mdica Panamericana. Pgs 121-147.

Colimon, R. (1990) Fundamentos de epdemiologa, Estudio de cohorte. Madrid, Espaa. Ediciones Diaz de Santos S.A. Pgs. 131-152.

*******************************************************************************************