CATEGORIA: ESTABLECIMIENTOS DEL PRIMER NIVEL DE ATENCION ...

DIRECCION REGIONALDE SALUD HUANUCO

MICRO RED SAN RAFFAEL

CENTRO DE SALUD SAN RAFAEL

NOVIEMBRE 2016

“POSTULACION AL VII ENCUENTRO NACIONAL DE EXPERIENCIAS EN MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD 2016”

CATEGORIA: ESTABLECIMIENTOS DEL PRIMER NIVEL DE ATENCION: I-3

MEJORANDO EL DESEMPEÑO Y LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD IMPLEMENTANDO PLANES

INTEGRALES DE CALIDAD MICRORED DE SALUD SAN RAFAEL 2016”

INDICE

INFORMACION GENERAL DE LA ORGANIZACIÓN…………………………………. ORGANIGRAMA FUNCIONAL DEL CENTRO DE SALUD SAN RAFAEL………….. TERMINOS DE ACEPTACION…………………………………………………………… PERFIL DEL PROYECTO………………………………………………………………… GLOSARIO DE TERMINOS……………………………………………………………… RESPUESTA A LOS CRITERIOS Y SUBCRITERIOS………………………………… ANEXOS…………………………………………………………………………………….

TABLA DE CONTENIDOS

I. INFORMACIÓN GENERAL DE LA ORGANIZACIÓN 3 II. ORGANIGRAMA 8 III. TÉRMINO DE ACEPTACIÓN 9 IV. RESUMEN DE POSTULACIÓN 10

V. GLOSARIO DE TÉRMINOS Y ABREVIATURAS 11

VI. RESPUESTA A LOS CRITERIOS Y SUBCRITERIOS 12

VII. ANEXOS

I. INFORMACIÓN GENERAL DE LA ORGANIZACIÓN

A. INFORMACION DE LA ORGANIZACIÓN

El Centro de Salud de San Rafael fue creado hace 27 años y viene funcionando como ACLAS

desde el 26 de Agosto del 2006, la localización están entre las coordenadas geográficas son,

latitud sur 10° 20' 02" longitud oeste 76° 10' 50" con una altitud de 2694 m.s.n.m. se encuentra

ubicado a 60 Km al sur de Huánuco.

Administrativamente la Micro Red de Salud San Rafael depende de la Red de Salud Huánuco;

conformado por 12 Establecimientos de salud de las cuales 1 Centro de Salud y 11 Puestos de

Salud.

El Centro de Salud es un ACLAS agregado que abarca dos distritos, San Rafael y San francisco de

Mosca haciendo un total de 10 establecimientos los Puestos de Salud, Matihuaca, Santa Ana,

Corralcancha, Alcas, Chacos, Cochacalla y San Rafael. Y en el distrito de San Francisco de

Mosca se encuentran los Puestos de salud Tres de Mayo Rodeo, San Francisco de Acochacan y

El Puesto de Salud San Francisco de Mosca. Y en la actualidad viene funcionando como sede de

la Microrred teniendo a su vez 11 establecimientos de salud, además de ser un centro de referencia.

La población asignada al Centro de Salud es de 3823 y 16351 habitantes como Microrred.

El Centro de Salud San Rafael se presenta al Segundo Encuentro Nacional de Experiencias en

Mejoramiento de la Calidad en Salud, en la categoría de Centros y Puestos de Salud.

Nombre : Microrred San Rafael

Dirección : Jr. Progreso S/N-San Rafael.

Telefono : Tel. Comunitário (062) 832483

RPC 962767686

B. CATEGORIA A LA QUE SE POSTULA

Categoría: PRIMER NIVEL DE ATENCION EE.SS I-3

C. TAMAÑO DEL ESTABLECIMIENTO

Personal asistencial: (87%) 2 Médicos

2 Odontólogo

5 Obstetrices

5 Enfermeras

1 Nutricionista

4 Tec. Enfermería

Personal administrativo: (13%) 1 Digitador

1 Personal servicio

TOTAL: 21 Trabajadores

D. ASPECTOS IMPORTANTES DE LA ORGANIZACIÓN

1. Somos una institución dedicada a la prestación de servicios de salud .Formamos parte de la

Red de Salud Huánuco, Microred de de Salud San Rafael, la cual consta de un centro de

Salud con categoría I-3 sede de la Microred , dos establecimientos 1-2 y 9 establecimientos

cuya categoría es I-1. A nivel de los Distritos solo existe oferta de servicios de salud por parte

del MINSA , no existiendo ofertas de ESSALUD, ONGS o Servicios de Salud de las Fuerzas

Armadas. El modo de administración de los EESS es a través del modelo de Cogestión o

administración Compartida – CLAS. (Anexo – 1)

2. Ubicación: Se encuentra ubicado a 60 Km al Sur de Huánuco siendo sus límites por el

Norte, con el Distrito de Ambo, por el Sur, con los Distritos de Pallanchacra y Huariaca

(Provincia de Pasco), Por el Este, con el Distrito de Panao (Provincia de Pachitea), por el

Oeste, con el Departamento de Huánuco, cuenta con una población de 16351 a nivel del

ámbito de la microrred.

3. Vías de Comunicación: Las vías de acceso a las diferentes localidades son carreteras

afirmadas, trochas y caminos de herradura, existe transporte entre la ciudad de Huánuco y

el distrito de San Rafael, servicios de colectivos y taxis. Existen algunos teléfonos

públicos comunitarios señal móvil de claro y el internet satelital con acceso limitado.

4. Cartera de Servicios; Se ha organizado la cartera de servicios teniendo en cuenta la

categoría de los Establecimientos de Salud desarrollando actividades preventivas

promocionales y recuperativas:Unidad de Admisión y Triaje, Emergencia,Unidad de

atención integral del niño, Anexo 2

5. Población beneficiaria :Teniendo como principal usuario a los asegurados al SIS (atención a

todos los beneficiarios del SIS), seguido la atención a la población en general de acuerdo a la

demanda, como el asesoramiento a comunidades organizadas en actividades preventivo

promociónales con el único objetivo de mejorar la calidad de la salud de la población.

6. Estructura organizativa de la Micro red.(Anexo-3)

I. ORGANIGRAMA

ASAMBLEA

GENERAL

CONSEJO

DIRECTIVO

GERENTE

EQUIPO DE

GESTION

UNIDAD DE PRESTACIÓN INTEGRAL DE

SERVICIOS DE SALUD FAMILIAR

UNIDAD DE PROMOCIÓN/PREVENCIÓN

DE LA SALUD Y DESARROLLO COMUNAL

UNIDAD DE GESTION

DE LA CALIDAD

UNIDAD DE

ADMISIÓN Y TRIAJE

UNIDAD DEL

NIÑO(A)

UNIDAD DE LA

MUJER

UNIDAD DEL ADULTO(A) Y

ADULTO MAYOR

PROMOCION EN LA

COMUNIDAD

Acrditacion de los sFORTALECIMIENTO DEL POTENCIAL

DEL PERSONAL

Auditoria FORTALECIMIENTO DEL POTENCIAL DE

LA COMUNIDAD

Proyectos

PROMOCION EN EL

MUNICIPIO

PROMOCION EN LA

FAMILIA

UNIDAD DEL

ADOLESCENTE

JEFE DE PERSONAL

II. TERMINO DE ACEPTACIÓN

Declaramos que conocemos las Bases del Reconocimiento a la Gestión de Proyectos de Mejora, correspondiente

al año 2010 y al presentar nuestra postulación nos sometemos a ellas de manera irrevocable.

Asimismo aceptamos el carácter inapelable de las decisiones del Consejo Evaluador. Entendemos que esta

postulación será revisada por los miembros del Jurado Evaluador.

Si nuestra organización fuera seleccionada para ser visitada, aceptamos recibir dicha visita y otorgar facilidades

para que los evaluadores realicen una evaluación prolija e imparcial.

Si nuestra organización resultara ganadora aceptamos compartir información con otras organizaciones.

PRESIDENTE ACLAS REPRESENTANTE OFICIAL

III. PERFIL DEL PROYECTO:

3.1. TITULO DEL PROYECTO:

MEJORANDO EL DESEMPEÑO Y LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD IMPLEMENTANDO PLANES INTEGRALES DE CALIDAD MICRORED DE SALUD SAN RAFAEL 2010”

3.2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:

El Distrito de San Rafael comprende ámbitos con poblaciones dispersas consideradas pobres y

extremadamente pobres. Su geografía es altamente accidentada de difícil acceso.

Pese al bajo nivel de salud reflejado en algunos de sus indicadores de salud, tales como prevalencia de

infecciones respiratorias agudas, enfermedades diarreicas, parasitosis que traen como consecuencia

índices de desnutrición crónica superiores al 50%; durante los últimos años ha presentado un marcado

descenso de su mortalidad materna, el último caso de muerte directa se presentó el 2004, esta situación

es producto del esfuerzo conjunto del personal de salud que labora en la microrred, la organización

comunal y el gobierno local. Si bien se han logrado avances importantes en controlar este problema,

aun hay varias insuficiencias que durante este periodo se logró identificar utilizando un conjunto de

indicadores de la calidad de la atención, en la atención de la salud materna, infantil, planificación

familiar, encontrándose los siguientes problemas: seguimiento inadecuado de la gestante, escasas

competencias para la realización de examen físico de la madre y del niño y control prenatal.

insuficiente dotación de insumos para la prevención de infecciones, ambientes inadecuados para la

atención infantil y materna, débil manejo del plan atención integral, identificación tardía de signos de

peligros (AIEPI), débil relación proveedor usuario, etc.

El personal de la microrred bajo el liderazgo de la jefatura y Equipo de Gestión de la Calidad, asumió

el desafío de abordar estos problemas mediante el enfoque de mejora de la calidad de la atención,

siendo las más importantes: fortalecimiento de la organización de los servicios, desarrollo de arreglos

organizacionales y sus instrumentos para captar recursos del PPR y Gobierno Local que hicieron

posible ampliar la dotación de personal y la adquisición de recursos, reforzamiento de las

competencias del personal, etc. Estos logros se consiguieron implementando la estrategia de

metodología de la Mejora del Desempeño en base a buenas prácticas, que se concretaron en proyectos

de mejora continua de la calidad, los cual para su ejecución, se agruparon en cinco dimensiones:

Competencias Técnico-Clínicas, Relación Proveedor-Usuario, Prevención de Infecciones, Información

al Usuario y Gestión Local.

IV OBJETIVOS:

OBJETIVO GENERAL:

Mejorar la calidad de la atención en los servicios de atención de la madre y el niño a través de una

serie de intervenciones de mejora de la calidad hacia la consecución de Objetivos de la Calidad

previamente definidos.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

1. Definición de los Objetivos de la Calidad de la Atención.

2. Identificación de los problemas de calidad

3. Planteamiento de alternativas de solución

IV. GLOSARIO DE TÉRMINOS Y ABREVIATURAS

ACLAS: Asociación de Comunidad Local de Administración de Salud

ACS: Agentes Comunitarios de Salud

EESS: Establecimientos de Salud

C.S. Centro de Salud

MINSA: Ministerio de Salud

PHEA: Herramienta del método de mejoramiento colaborativo de la calidad que considera

ciclos con las siguientes actividades: Planificar – Hacer – Estudiar – Actuar

SIS: Seguro Integral de Salud

MAIS: Modelo de Atención Integral de Salud

DISA: Dirección Regional de Salud

PSL: Programa de Salud Local

CRED Crecimiento y Desarrollo

DPT Vacuna de la Difteria Pertusis Tétano

DIMENSIONES DEL DESEMPEÑO:

CTC Competencia Técnico - Clínica

PI Prevención de Infecciones

GL Gestión Local

RPU Relación Proveedor- Usuario

IU Información al Usuario

V. RESPUESTA A LOS CRITERIOS Y SUBCRITERIOS

1. Liderazgo y Compromiso de la Alta Dirección

1.1 Organización de Soporte para Promover el Trabajo en Equipo

La dirección de la Microrred San Rafael, ha adquirido un compromiso de trabajar por mejorar la

Gestión de la Calidad de sus establecimientos de salud, para ello redactaron ciertos principios de

política que ayudaron a orientar el trabajo en equipo:

a) Organizarse para la calidad mediante el establecimiento de una estructura organizativa.

Designación de responsables de Gestión de la Calidad a nivel de los establecimientos de salud y sede

de Microrred.. Este equipo está presidido por el jefe de establecimiento de la microrred y 04

miembros; Responsable de Estrategia Salud sexual y reproductiva, Responsable de Etapa de vida

niño, responsable de Gestión de la Calidad y cuenta con la participación activa de los responsables de

Gestión de la Calidad de los 12 Establecimientos de Salud del ámbito jurisdiccional de la microrred.

Este equipo de trabajo se ha organizado y coordinan sus esfuerzos, aportan ideas y conocimientos,

transfirieren habilidades y toman decisiones de pleno consenso.

b) Brindar facilidades al equipo de gestión de la calidad para las reuniones mensuales.

C) Políticas de reconocimiento para los equipos de calidad como una forma de motivarlos.

1.2 Facilidades Otorgadas a los Equipos de Proyectos de Mejora.

El apoyo y facilidad que la alta dirección brinda al equipo de gestión de la calidad es mediante

asignación presupuesto para gastos en material de escritorio, insumos y otros también brinda el

permisos para reuniones periódicas.

1.3 Apoyo de la Alta Dirección en la Implantación de las Propuestas de Solución

La dirección de la Micro Red promueve el desarrollo de la calidad en los establecimientos de su

jurisdicción, verifica el cumplimiento de los indicadores de calidad, que el Ministerio de Salud viene

impulsando, realiza visitas de monitoreo para ver el avance y cumplimiento de los planes de mejora,

así mismo dota a los establecimientos de los materiales, insumos para la solución de los problemas.

También realiza alianzas estratégicas con los actores locales para el apoyo con recursos humanos,

materiales y otros.

1.4 Reconocimiento a los Equipos de Proyectos de Mejora

La alta Direccion busca encontrar caminos para estimular el desempeño y reconocer la dedicacion de

los trabajadores de salud,a traves de: resoluciones jefaturales, pasántias, participacion en eventos de

capacitacion, actividades recreativas y cartas de felicitaciones, se ha realizado la eleccion del mejor

equipo de calidad de la micro red de manera transparente y participativa, despertando el interes de los

demas equipos de calidad, lo que ha permitido plantear a futuro una politica de incentivos no

dinerarios.

2. Identificación y Selección del Proyecto de Mejora

2.1 Análisis de la Estrategia de la Organización y de Oportunidades de Mejora

La Región Huánuco contempla en su Plan Regional de Salud Concertado siete Prioridades Regionales

de Salud, dos de las cuales están relacionadas con la disminución de la Desnutrición Infantil y

Promover la Salud Materna, que a su vez son consideradas en el país como Prioridades Nacionales,

que se vienen trabajando a través de la Estrategias Nacional CRECER y el Programa JUNTOS, para

el ámbito internacional son compromisos asumidos para el cumplimiento de los objetivos del Milenio.

En el marco de estas prioridades regionales, se ha considerado la identificación de oportunidades de

mejora las cuales se han alineado a objetivos de la calidad de la atención de la salud de la madre y el

niño. El abordaje para la implementación de los proyectos de mejora se realizo a través de la estrategia

de experiencias demostrativas utilizando la metodología del desempeño en base a buenas practicas

2.2 Impacto en los Resultados de la Organización y Definición del Proyecto

El planteamiento de desarrollar un Plan de Mejora de la Calidad de la Atención básicamente

enfocado en la madre y el niño y como microrred, está en relación directa con los problemas

sanitarios que tiene el ámbito territorial de la microrred. En ese sentido lo que se esperaba era

impactar en estos indicadores. La estrategia de intervención seleccionada fue la Mejora del

Desempeño en Base a buenas Prácticas, la cual en el desarrollo de su metodología plantea agrupar las

buenas prácticas del desempeño en cinco Dimensiones del Desempeño, permitiendo de esta manera

evaluar el impacto de los resultados en:

3. Método de Solución de Problemas y Herramientas de la Calidad

3.1 Método de Solución de Problemas

Para el desarrollo del Plan de Mejora del Desempeño se ha utilizado el enfoque del método de

solución de problemas. Se ha desarollado en tres etapas las cuales describiremos a continuación

PRIMERA ETAPA:

En esta primera etapa se construyo toda la parte del proyecto de calidad relacionada con la

direccionalidad que se le iba a dar a la intervención, y para ello era necesario desarrollar las

siguientes actividades:

a) Delimitación del ámbito y alcance: una de las primeras actividades desarrollada en el proceso de

la implementación del Plan de Mejora del Desempeño fue definir cuál sería el ámbito y alcance de la

intervención.

Ámbito: Considerando que el ámbito seria la unidad de gestión sanitaria en el cual se desarrollara el

plan de mejora del desempeño en su totalidad, decidieron que debería ser la Microrred San Rafael. Se

utilizaron dos criterios para definir esta delimitación: (i) Espacio con capacidad de decisión: se

requiere que la dirección de la Microrred tenga capacidad de decidir sobre las intervenciones a

realizarse y sobre los recursos necesarios su ejecución , a si como también tener la capacidad de

hacer cumplir los acuerdos a los que se arribe con los actores socio-sanitarios del ámbito. (ii) Espacio

adecuadamente gestionable: deberá abarcar establecimientos de salud (unidades de gestión) que

puedan ser adecuadamente dirigidos, coordinados, supervisados y dotados de los recursos necesarios

para el desarrollo del plan de mejora del desempeño.

Alcance: Delimita la competencia que tiene el plan de mejora del desempeño en el ámbito. Se

considero que el plan de mejora del desempeño de la microrred San Rafael debía abarcar todos los

12 establecimientos de salud de la microrred. Se buscaba de esta manera adecuar las necesidades de

mejora de la calidad con las capacidades reales y recursos con los que cuenta para implementar el

programa.

b) Características de la situación de salud y de los servicios de salud de la Microrred ámbito

del Plan de Mejora de la Calidad.

Conocer cuáles son las problemas que caracterizan la situación de salud del ámbito territorial donde

la Microrred San Rafael viene interviniendo, nos permitió tener un conocimiento más amplio de su

situación de salud, lo cual permitió enfocar la intervención a través del proyecto de mejora de una

manera objetiva y basada en datos reales. Del análisis de esta parte se pudo también decir cuál sería el

tipo de proyecto de calidad a desarrollar. Esta parte se trabajo en dos momentos:

Primero se empezó realizando el análisis de la situación de salud y para ello se debería conocer las

prioridades sanitarias de la microrred, quedando establecidas: La desnutrición infantil y la mortalidad

materna, solo se consideraron las dos prioridades más importantes.

En un segundo momento se analizo desde los servicios de salud y para ello se tuvo encuenta:

Cual era la estructura organizativa de la microrred, se buscaba en esta parte identificar la

existencia de alguna unidad orgánica o funcional con responsabilidades en la gestión de la

calidad. La conclusión fue que no se contaba con esta unidad orgánica o funcional, pero que

este tipo de análisis permitió al equipo de gestión de la microrred entender la importancia de

contar con un equipo responsable y que de cuente de la situación de la gestión de la calidad

en la microred. Una de las primeras actividades que se realizo fue analizar las

responsabilidades que debería tener esta unidad y cuál era su ubicación actual en el

organigrama estructural y funcional de la microrred. Todo este análisis permito replantear una

nueva ubicación y denominación de la Unidad de Gestión de la Calidad en dicho organigrama.

Tipo de Gestión de la Unidad de Gestión Sanitaria

El modo de administración de los EESS es a través del modelo de Cogestión o administración

Compartida – CLAS y Salud Básica.

Experiencias Previas en Calidad de la atención de salud.

En la Microrred San Rafael se viene trabajan desde el año 2001 en la mejora de la Calidad

de la de la Atención de los Servicios de Salud, con la creación del Sistema de Gestión de la

Calidad con el cual se intento de alguna manera dar alguna direccionalidad al trabajo de

calidad en las regiones. Se trabajo también el enfoque metodológico de los proyectos

colaborativos impulsados por IHI-Boston-Socios en Salud, en convenio con el MINSA.

Posteriormente con el cambio de gestión en la Dirección de Calidad, se cambio el enfoque

metodológico, y se empezó a trabajar con el Método de Solución de Problemas, del cual

también nosotros formamos parte. Toda nuestra experiencia de calidad está ligada a las

propuestas hechas desde el nivel central, que si bien es cierto nos han enriquecido en

aprendizajes pero también nos han ocasionado una serie de problemas y confusiones

principalmente en la aplicación de los enfoque metodológicos para el abordaje de la mejora

continua de la calidad. Cabe mencionar también que nuestra experiencia esta mas relacionada

con la elaboración de proyectos de mejora de la calidad a partir de la aplicación de los

instrumentos de medición de la calidad de la atención que también el MINSA viene trabajando

como son los estándares maternos perinatales, estándares infantiles, estándares de

acreditación, auditoria de historias clínicas, satisfacción del usuario. No se avanzo con la

implementación del Sistema de Gestión de la Calidad porque no se contaba con un Plan de

Implementación que guía dicho proceso.

c) Definición del tipo de Plan de Mejora de la Calidad

En esta parte se considero definir cual sería la orientación sobre la cual se trabajaría el plan de

mejora. Para ello un elemento importante fue considerar o reconocer cuales son las prioridades

sanitarias tanto regionales y locales. En ese sentido se definió que el plan de mejora debería abordar o

orientarse hacia trabajar aspectos de la atención de la madre y el niño.

d) Objetivos de la Calidad de la Atención

Consideramos que una de las actividades más importantes trabajadas en el diseño del plan de mejora

ha sido la definición de sus objetivos de calidad de la atención. Cabe mencionar en esta parte que la

elaboración de los objetivos de la calidad de la atención fue realizada por el equipo de calidad de la

DIRESA Huánuco. Correspondiéndole al equipo de la microrred seleccionar de los 10 objetivos ya

existentes cuales serian los que se incorporarían a su plan de mejora.

Para la selección de los objetivos de la calidad de la atención a incorporar se consideraron dos

criterios: (i) seleccionar aquellos que están más relacionados con su problemática y (ii) considerar si

contaban con los recursos y las competencias para abordarlos.

Hasta antes de elaborar el presente Plan de Mejora de la Calidad de la Atención de la Microrred San

Rafael solo se planteaba objetivos a cada proyecto que diseñaba cada uno de los establecimientos de

salud, con la finalidad de resolver problemas propios de cada uno de los establecimientos.

SEGUNDA ETAPA:

En esta etapa se hace uso de una de las estrategias de intervención en mejora continua de la

calidad denominada Mejora del Desempeño en Base a Buenas Prácticas. Consiste en la

utilización sistemática, consistente y efectiva de estándares operacionales de desempeño como la

base de la organización y funcionamiento de estos servicios, y la recompensa por el

cumplimiento de estos estándares a través de mecanismos de reconocimiento. Esta estrategia de

intervención en la mejora continua de la calidad se implementa siguiendo cuatro pasos. Los

cuatro pasos de esta estrategia de intervención en mejora, es una adaptación del muy conocido

ciclo Deming para la mejora de la calidad: 1) planear 2) hacer ( implementar) ; 3) estudiar

(revisar o medir; 4) actuar.

a) Paso 1: Definición de Buenas Prácticas del Desempeño

El primer paso del proceso es definir en los términos más claros y objetivos, el nivel del desempeño

deseado, y esto se logro desarrollando estándares operacionales de desempeño para los servicios que

necesitan ser mejorados. La construcción de estos estándares de desempeño se realizó tomando como

referencia las normas técnicas existentes actualmente para la atención de la niña y niño, gestante y

planificación familiar. Otra característica de este primer paso es la forma como se trabaja la

construcción de las buenas prácticas, y esta construcción se realiza en trabajo de gabinete con

expertos en el manejo de los temas sobre los cuales se construirá las buenas prácticas. Posteriormente

se valido en las regiones y una de ellas fue Huánuco. Si bien es cierto en este primer paso como

microrred no se tuvo un mayor nivel de participación consideramos necesario hacer el presente

comentario para el mayor entendimiento de la metodología.

b). Pasó 2: Implementación de las Buenas Prácticas

Hubieron dos pasos previos que se tuvieron que realizar antes de iniciar el proceso de implementación

de las buenas prácticas: (1) Capacitación y sensibilización al personal de salud en el manejo de los

instrumentos de medición (2) Organización del proceso de medición del desempeño de los servicios en

toda la microrred.

Identificación de las Brecas del desempeño:

La identificación de las brechas del desempeño se realizo utilizando el instrumento de medición

(guías) a través de un proceso de observación, en cada uno de los servicios medidos: servicios de

atención del niño, primer control prenatal, control prenatal de seguimiento y planificación familiar. Se

ha considerado para el proceso de medición que el personal que realiza la observación debe ser de otro

establecimiento de salud y de preferencia de la misma área de medición, es decir una enfermera de un

establecimiento de salud realiza la medición del servicio de atención del niño a otro establecimiento.

El equipo de profesionales de la salud que realizaron la medición de los cuatro servicios,

inmediatamente finaliza la medición socializaron los resultados obtenidos en cada uno de los servicios

a todo el personal del establecimiento de salud donde se realizo la medición, como parte final de este

primera parte se debe dejar las guías de medición al jefe del establecimiento de salud.

Consolidado y Análisis de las Brechas del Desempeño Identificadas:

Después de haber realizado el proceso de medición del desempeño en todos los establecimientos de

salud de la microrred se realiza primero el análisis de cuales estándares se han logrado alcanzar y

cuáles no, y si todos los criterios de verificación para cada estándar están presentes. En un segundo

momento se empieza a la consolidación de las brechas identificadas, para ello se utiliza una matriz en

la cual se consigna la dimensión del desempeño, la buena práctica y los criterios de verificación no

alcanzados. Los responsables de las áreas en las cuales se aplico el instrumento de medición en

coordinación con el responsable de calidad del establecimiento y de la Microrred deben realizar la

consolidación de las brechas identificadas en cada uno de los servicios. ( Anexo-5)

Priorización de las Brechas del Desempeño

El proceso de priorización de las brechas de desempeño responde a un ordenamiento de las

intervenciones de acuerdo a criterios y sobre los cuales se les asigna un puntaje del 1 al 5. ( Anexo)

Identificación de las Causas de las Brechas de Desempeño

Para la identificación de las causas de las brechas identificadas en cada uno de los servicios, se trabajo

teniendo en cuenta tres condiciones que influyen en el desempeño de los servicios donde se realiza la

atención del niño, la gestante y planificación familiar: capacidad, oportunidad y motivación. Existe

capacidad cuando el proveedor sabe qué hacer, es decir pose la información, conocimientos y

destrezas para efectuar su trabajo. Oportunidad significa que el proveedor puede hacer su trabajo, es

decir tiene los recursos y herramientas apropiadas para este propósito. La motivación está presente

cuando el proveedor quiere hacer el trabajo, esta relacionada con la energía interior para cumplir una

tarea. ( anexo)

Para la identificación de las causas de las brechas se utilizo la herramienta de los ¿por qué? ¿Por qué?

Se pregunta cinco veces por qué. Consideramos la utilización de esta herramienta por ser las sencilla y

de fácil entendimiento para todos los equipos de calidad de la microrred.

Planteamiento de las Alternativas de Solución

Después de haber realizado la identificación de las causas de las brechas, se procedió al planteamiento

de las alternativas de solución. Las actividades las hemos planteado de acuerdo a las causas

identificadas, cada causa identificada la transformábamos en una actividad.

Elaboración de los Proyectos de Mejora del Desempeño

Consideramos importante resaltar que para el caso de la propuesta de mejoramiento de la calidad de

los servicios en la Microrred San Rafael, hemos diferenciado el Plan de Mejora de la Calidad, que

para nosotros viene hacer una propuesta más integral caracterizada principalmente por plantear

objetivos de calidad de la atención de los proyectos de mejora, los cuales vendrían hacer unidades

básicas de la intervención. El diseño de los proyectos se desarrolló tomando en cuenta las

dimensiones del desempeño: Dimensión de Relación Proveedor Usuario, Dimensión de Prevención de

Infecciones, Dimensión de Información al Usuario, Dimensión de Competencias Técnico Clínicas,

Dimensión de Gestión Local. El conjunto de proyectos elaborados estaban en correspondencia con los

objetivos de la calidad planteados en el Plan de Mejora de la Calidad. Para la formulación del

documento o perfil de proyecto se tomo un formato bastante sencillo donde se brinda información

sobre; el ámbito y alcance de l proyecto, objetivos de la calidad a los cuales contribuye el proyecto,

nombre del proyecto, indicador, tiempo de duración y inversión estimada.

Paso 3: Medición del Progreso

Después de haber elaborado los proyectos de mejora, el siguiente paso fue hacer el monitoreo del

avance o progreso en la implementación de dichos proyectos. Cada proyecto contaba con su plan de

trabajo de a cuerdo al tiempo estimado que se requeriría para implementarlo. Se monitoreo el

cumplimiento del plan de trabajo. Se utilizo una matriz de monitoreo se adjunta como parte de los

anexos. Quien se encargo del monitoreo del avance de los proyectos fue el equipo de calidad de la

microrred. Se realizaron visitas a cada uno de los establecimientos.

Paso 4 : Reconocimiento de Logros

Se premiaron a los equipos de calidad que habían logrado cumplir con el plan de trabajo planteado en

su proyecto, y que les había permitido cerrar las brechas identificadas. Para la premiación se realizo

una visita a los 12 establecimientos de salud con el acompañamiento de la responsable de calidad y la

responsable del área materna Se elaboraron una relación de criterios sobre los cuales se calificaría a

cada establecimiento. El proceso de premiación se realizo en una ceremonia presidida por el Jefe de la

Red de Salud Huánuco, Director de la DIRESA Huánuco y Responsable de Calidad de la DIRESA.

Se hiso entrega de una certificado y presentes a cada uno de los miembros de los equipos ganadores.

3.2 Recolección y Análisis de la Información

La recolección y análisis de la información respondió al uso de un instrumento de medición de la

calidad de la atención en los servicios de atención del niño, la madre, planificación familiar,

emergencias obstétricas, prescripción y dispensación de medicamentos. El proceso de medición se

inicio previa sensibilización y capacitación del personal de salud en el uso de la guía de medición de

las buenas prácticas en los servicios ya mencionados. Hubieron dos elementos importantes en este

proceso y que fueron determinantes para contar con resultados reales, fueron: primero la

sensibilización del personal en el entendimiento de lo que significa hacer procesos de

autoevaluaciones de la calidad y que esto permite identificar cuáles son sus oportunidades de mejorar

y el segundo elemento capacitarlos en el uso de los instrumentos de medición a utilizar.

El proceso de recolección de la información se realizo en los 12 establecimientos de pertenecientes

a la microrred , se aplicaron 5 instrumentos de medición : (I) Guía de medición de buenas prácticas

de desempeño en el servicio de Atención Infantil (II) Guía de medición de buenas prácticas de

desempeño en el servicio de Atención Prenatal de Seguimiento (III) Guía de medición de buenas

prácticas de desempeño en el servicio de Primer Control Prenatall (IIII) Guía de medición de buenas

prácticas de desempeño en el servicio de Planificación Familiar (IIIII) Guía de medición de buenas

prácticas de desempeño en el servicio de Emergencias Obstétricas. Cada uno de estos instrumentos

permitió la identificación de problemas en el desempeño de los servicios en los cuales se realizo la

medición. Inmediatamente realizada la medición cada responsable de calidad de los puestos de salud

procedió al consolidado de los criterios de verificación no alcanzados para cada una de las buenas

prácticas definidas en los instrumentos de medición. De igual manera la responsable de calidad de la

Microrrred procedió al consolidado de los criterios no alcanzados pero considerando solo aquellos que

eran comunes al conjunto de establecimientos de la microrred. Este consolidado se trabajo en una

matriz en la cual se podía alinear los criterios no alcanzados/ brechas con las buenas prácticas y a su

vez cada una de estas buenas prácticas con una dimensión del desempeño.

3.3 Herramientas de la Calidad

El conocimiento y la selección de herramientas de la calidad en la gestión del proyecto han permitido

dar cierto orden en su implementación. Cada una de las herramientas utilizadas aportaron

considerablemente en el diseño e implementación del plan de mejora de la calidad La selección de las

herramientas de la calidad se eligieron tomando en cuenta el manejo que tenía el personal de salud de

cada una de etas herramientas.

3.4 Concordancia entre el Método y las Herramientas

La bibliografía de por sí ya nos plantea herramientas para trabajar en calidad y cada una de ellas está

relacionada con las diferentes etapas del método de solución de problemas, en ese sentido el equipo

que estuvo liderando el diseño, implementación, monitoreo, evaluación y sistematización del Plan de

de Mejora de la Calidad de la Microrred, oriento en el uso adecuado de estas herramientas de la

calidad. Las herramientas utilizadas fueron: Matriz de Selección, ¿Por qué?-Porque, Hoja de

Verificación, Grafica de Control, También se capacito a los equipos de calidad de los establecimientos

de salud en el manejo adecuado de estas herramientas.

4. Gestión del Proyecto y Trabajo en Equipo

4.1 Criterios para la Conformación del Equipo de Proyecto

Se partió de la premisa que todos en la microrred deberíamos ser un solo equipo, pues el enfoque

sobre el cual pensamos trabajar exigía el compromiso de todo el personal de salud de la microrred.

Estábamos planteando el desarrollo de un Plan de Mejora de la Calidad de la Microrred, con

objetivos de la calidad de la atención como microrred, en ese sentido se potencializo las

responsabilidades funcionales asignadas como responsables de calidad en cada establecimiento de

salud. La Microrred conformo un equipo que se encargaría de liderar todo el desarrollo del Plan de Mejora. 4.2 Planificación del Proyecto.

En esta parte quisiéramos hacer una aclaración en relación a los objetivos del proyecto. Nosotros no

hemos construido un proyecto de mejora sino un Plan de Mejora de la Calidad de la Atención y del

cual forman parte un conjunto de proyectos de mejora continua, en ese sentido los objetivos respondía

a objetivos de la calidad de la atención, pero que además fueron diseñados por la DIRESA tomando

en cuenta sus prioridades sanitarias regionales.

El despliegue de las actividades se desarrollaron partiendo de un plan de trabajo en el cual se

consideraron todas las actividades incluyendo las pertenecientes a la de los puestos de salud, Los

plazos establecidos para el cumplimiento de las actividades se cumplieron dentro de los márgenes

permitidos., se asignaron responsables y recursos.

4.3 Gestión del tiempo

Consideramos que gestionar el tiempo era importante, por ello se aseguraron el cumplimiento de los

tiempos programados. Se utilizaron espacios de entrega de informes para cumplir con alguna de las

actividades, se intento no duplicar actividades ni esfuerzos, con las diferentes areas de la microrred,

trantando de armar una agenda mensual como microrred.

4.4 Gestión de la Relación con personas y Areas Claves de la Organización

Nuevamente incidimos en el hecho que estamos implementando un Plan de Mejora de la Calidad de la

microrred y para lograr los objetivos propuestos era necesario involucrar desde el inicio a todas las

áreas de la microrred.

4.5 Documentación

Los documentos utilizados fueron; Actas de reuniones realizadas, hojas de monitoreo, informes,

instrumentos de medición

5. Capacitación

5.1 Programa de Capacitación del Equipo

El programa de capacitación del equipo estuvo en relación con sus necesidades de capacitación

identificadas, Se Planificaron talleres de capacitación en aspectos conceptuales de la calidad, manejo

de las herramientas de la calidad, mejora continua, y la metodología de la Mejora del Desempeño.

5.2 Evaluación e impacto de las actividades de Capacitación

Se utilizaron dos formas de evaluación de las actividades de capacitación: (1) Pruebas de entrada y

salida. Hojas de de verificación de cumplimento de un buen desempeño en las aspectos capacitados.

6. Innovación

6.1 Amplitud en la búsqueda de opciones y desarrollo de alternativas

Consideramos que nuestra propuesta presenta dos cosas innovadoras: (1) Planteamiento de objetivos

de la calidad de la atención que orientan a la mejora de los indicadores regionales. (2) Para el logro de

los objetivos de la calidad de la atención del plan de mejora de la microrred se elaboran proyectos de

mejora que apuntan al logro de los objetivos de la calidad.

Cada proyecto que era parte del plan de mejora presentaba un conjunto de actividades que se fueron

solucionando con presupuestos propios de cada establecimiento. Los equipos fueron muy creativos

para gestionar el financiamiento; coordinaron sus autoridades locales para solicitarles presupuesto

para reparar sus baños, pintado de los establecimientos, contratación de personal de salud, también

utilizaron el decreto de urgencia para mejorar sus ambientes, otros equipos buscaron apoyo de la

comunidad y utilizaron recursos y materiales de la zona.

6.2 Originalidad de la Solución Propuesta

La mayoría de las soluciones propuestas han sido muy originales,

6.3 Habilidad para implantar soluciones de bajo costo y alto impacto.

La implantación de las soluciones respondía a un trabajo en equipo, el fortalecimiento de las

relaciones interpersonales, la búsqueda de financiamiento de otros actores como el municipio, ONGs

jefatura de la Microrred y también algunos recursos propios del establecimiento.

Resultados

7.1 Resultados de Orientación hacia el usuario Interno/ Externo

Usuarios Internos:

La metodología de la Mejora del Desempeño en Base a Buenas Prácticas, permite identificar

brechas en cinco dimensiones en las que se da la atención: Dimensión Relación Proveedor Usuario,

Dimensión de Prevención de Infecciones, Dimensión de Información al Usuario, Dimensión de

Competencias Técnico Clínicas, Dimensión de Gestión Local. Convirtiendose esto en una

oportunidad para los profesionales que trabajan en los servicios de atención el niño, control prenatal

y planificación familiar. En el presente cuadro se presentan los resultados obtenidos en las

mediciones del desempeño. Se puede apreciar que las demisiones donde tienen la mayor brecha son en

la Dimensión de RPU, Dimensión de de PI.

DIMENSIONES DE DESEMPEÑO Total Total

observado Total

alcanzado Avance de la

buena práctica

RELACIÓN PROVEEDOR/A – USUARIA/O (RPU) 19 17 8 47.06%

INFORMACIÓN A LA USUARIA/O (IU) 46 42 32 76.19%

COMPETENCIAS TÉCNICO-CLÍNICAS (CTC) 50 42 27 64.29%

PREVENCIÓN DE INFECCIONES (PI) 14 12 3 25.00%

GESTIÓN LOCAL DE SISTEMAS DE SOPORTE (GL)

9 8 7 87.50%

TOTAL SERVICIO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR 138 121 77 63.64%

A partir de estas brechas identificadas, se realizaron talleres de capacitación con todo el personal de

salud que labora en la Microrred. Se organizo todo un plan de capacitación con la participación del

100% de los profesionales, garantizando que los establecimientos de salud no se queden cerrados o sin

ningún personal a cargo.

7.2 Resultados financieros

Los resultados financieros

7.3 Resultados de la Eficiencia Organizacional

8. Sostenibilidad y Mejora

8.1 Sostenibilidad y Mejora

Los peligros identificados por el equipo en la sostenibilidad del Plan de Mejora de la Calidad es la

alta rotación del personal de salud, renuncias constantes del personal, falta de incentivos a la labor

que realizan.

PREVENCIÓN DE INFECCIONES

PERFIL DEL PLAN DE CALIDAD

INFORMACION SOBRE EL PLAN DE CALIDAD

Equipo Responsable.

Dr. Analle Chaupuis Beraun.

Lic. Enf. Lourdes salas casio

Obst. Mariela Leon Salazar

RED Huanuco

MICRORRED SAN RAFAEL.

C.S san Rafael, P.S Matihuaca, P.S chacos, P,S

Cochacalla, P.S Alcas. P:S corralcancha, P.S

Ayancocha Alta, P:S Rondos, P:S Santa Ana.

P:S San Francisco de Mosca, P:S Rodeo,P:S

Acochacan

Objetivos del Plan de Calidad.

1.- Lograr que el personal de salud aplique medidas de bioseguridad en los Establecimientos de salud.


Dimensión de Desempeño :

PREVENCION DE INFECCIONES.

Nombre del Plan de Mejora

Aplicando medidas de bioseguridad en los

Establecimientos de Salud.

Nombre de la Buena Practica que se busca

resolver:

Aplicar medidas de bioseguridad en los

Establecimientos de salud.

Actividades Básicas

1. Implementación de la Norma Técnica de Bioseguridad en los Establecimientos de salud según

capacidad resolutiva.

Tarea.

Curso Taller sobre “Medidas de Bioseguridad en los Establecimientos de Salud”.

Distribuir a los Establecimientos de Salud Norma Técnica de Bioseguridad. (12

Establecimientos de salud).

Dotar de Afiches de lavado de manos para los Establecimientos de salud.

Solicitar insumos para implementación de medidas de bioseguridad;

o Tachos

o Bolsas plásticas de colores.

o Mascarillas

o Mandilones de tela y plástico.

o Lentes.

o Agua jabonosa/ jabón liquido.

o Dispensador de agua con caño.

o Jabón liquido para dispensadores.

o Papel secante.

o Desinfectantes; lejía, isodine, etc.

2.

Tiempo estimado de duración.

15 dias

Inversión estimada.

INFORMACIÓN AL USUARIO



Equipo Responsable.




RED Huanuco






Acochacan


1.- Lograr que el personal de salud brinde información adecuada al paciente, de acuerdo a los hallazgos

durante la atención.

2.- Implementar medios adecuados para brindar información a los usuarios externos.



INFORMACION AL USUARIO


resolver:

Brindar información oportuna a los usuarios externos

que acuden a los Establecimientos de salud de la

Micro Red San Rafael.


Brindando información oportuna al Usuario.

Actividades Básicas.

1. Implementación de la NT Nª 29414 “Derechos de los usuarios”

Tarea.

Curso Taller sobre “Derechos de los usuarios en los servicios de salud”.

Revisión de los pasos de la consejeria integral en los servicios de salud.

Distribuir a los Establecimientos de Salud Norma Técnica de “Derechos de los usuarios”. (12

Establecimientos de salud).

2. Implementar medios de comunicación adecuados para los usuarios externos con adecuación cultural.

Tarea.

Curso Taller sobre “Elaboración de material informativo para usuarios externos con adecuación

cultural”.

Validación de recetarios de consulta externa y atención de estrategias sanitarias.

Dotar de recetarios con adecuación cultural a los establecimientos de salud.


30 dias

Inversión estimada. …

RELACION PROVEDOR USUARIO



Equipo Responsable.




RED Huanuco






Acochacan


1.- Implementar procesos que permita la identificación de los proveedores de salud en los

Establecimientos de la Micro Red San Rafael,



RELACION PROVEEDOR USUARIO.


resolver:

Identificación de los proveedores de salud


“Identificando a los proveedores de salud ”

Actividades Básicas

1. Promover la identificación de los proveedores de los servicios de Salud”

Tarea.

Reunión Socialización de RM de “Identificación de proveedores de servicios de salud”.


15 días


COMPETENCIAS TECNICO CLINICO



Equipo Responsable. RED Huanuco









Acochacan


1.- Fortalecer las competencias del personal de salud en la atención integral según etapa de vida.



COMPETENCIA TECNICA CLINICO.


resolver:

Mejorar competencias técnicas del personal de los

Establecimientos de salud.


Aplicando Buenas practicas de atención integral

por etapa de vida.

Actividades Básicas.

1. Socialización de la estandarización de la atención integral por etapas de vida.

Tarea.

Curso Taller sobre “Atención Integral por etapas de vida”.

Curso Taller “AIEPI Clínico”.

Aplicación de NT por etapas de vida En los Establecimientos de salud.

Dotar de tabla resumen de atención integral por etapas de vida.

verificar registro adecuado de la atención en la Historia Clínica.


3 meses


4. INDICADORES

Línea de Acción Indicador Fuente de Datos

Plan para la recolección mensual de los datos

Meta sugeri

da

Que el personal de salud

aplique medidas de

bioseguridad en los

Establecimientos de salud

Nº de profesionales que aplican medidas de bioseguridad /total de profesionales del ambito de la Micro Red de Salud

Aplicación de la guía de buenas practicas

Mensual 100%

Implementar medios

adecuados para brindar

información a los usuarios

externos

Nº de profesionales que respeten los derechos del usuario/total de profesionales del ambito de la Micro Red de Salud que no aplican


Mensual 100%

Fortalecer las

competencias del personal

de salud en la atención

integral según etapa de

vida.

Nº de profesionales que atienden con competencias tecnico clinico /total de profesionales del ambito de la Micro Red de Salud que no tienen


Mensual 100%

Implementar procesos que

permita la identificación de

los proveedores de salud en

los Establecimientos de la

Micro Red San Rafael

Nº de profesionales que se identifican con el fotochek /total de profesionales que no usan el fotochek del ambito de la Micro Red de Salud


Mensual 100%

5. LINEAS DE ACCION

LOGROS

AMBIENTES

APLICAR MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

. Implementación de la Norma Técnica de Bioseguridad en los Establecimientos de salud según capacidad resolutiva.

Curso Taller sobre “Medidas de Bioseguridad en los Establecimientos de Salud”.

Distribuir a los Establecimientos de Salud Norma Técnica de Bioseguridad. (12 Establecimientos de salud).

Dotar de Afiches de lavado de manos para los Establecimientos de salud.

Solicitar insumos para implementación de medidas de bioseguridad; o Tachos o Bolsas plásticas de colores. o Mascarillas o Mandilones de tela y plástico. o Lentes. o Agua jabonosa/ jabón liquido. o Dispensador de agua con caño. o Jabón liquido para dispensadores. o Papel secante. o Desinfectantes; lejía, isodine, etc.

IMPLEMENTAR MEDIOS ADECUADOS PARA BRINDAR INFORMACIÓN A LOS USUARIOS EXTERNOS

1. Implementación de la NT Nª 29414 “Derechos de los usuarios”

Curso Taller sobre “Derechos de los usuarios en los servicios de salud”.

Revisión de los pasos de la consejeria integral en los servicios de salud.

Distribuir a los Establecimientos de Salud Norma Técnica de “Derechos de los usuarios”. (12 Establecimientos de salud).

2. Implementar medios de comunicación adecuados para los usuarios externos con adecuación cultural.

Curso Taller sobre “Elaboración de material informativo para usuarios externos con adecuación cultural”.

Validación de recetarios de consulta externa y atención de estrategias sanitarias.

Dotar de recetarios con adecuación cultural a los establecimientos de salud. FORTALECER LAS COMPETENCIAS DEL PERSONAL DE SALUD EN LA ATENCIÓN INTEGRAL SEGÚN ETAPA DE VIDA. 1. Socialización de la estandarización de la atención integral por etapas de vida.

Curso Taller sobre “Atención Integral por etapas de vida”.

Curso Taller “AIEPI Clínico”.

Aplicación de NT por etapas de vida En los Establecimientos de salud.

Dotar de tabla resumen de atención integral por etapas de vida.

verificar registro adecuado de la atención en la Historia Clínica

Retro alimentación y difusión de la información. IMPLEMENTAR PROCESOS QUE PERMITA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS PROVEEDORES DE SALUD EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE LA MICRO RED SAN RAFAEL Promover la identificación de los proveedores de los servicios de Salud”

Reunión Socialización de RM de “Identificación de proveedores de servicios de salud”.

CON ADECUACION INTERCULTURAL

RELACION PROVEEDOR USUARIO

PREVENCION DE INFECCIONES

BIOSEGURIDAD

CAPACITACIONES AL PERSONAL DE SALUD DE LA MICRORED

TRABAJO EN EQUIPO

EQUIPO DE SALUD DE LA MICRORED

PREMIACION AL TRABAJO REALIZADO

ORGANIGRAMA Nº1

ORGANIGRAMA FUNCIONAL DE LA MICRORED SAN RAFAEL

ÁREA DE ATENCIÓN COMPLEMENTARIA Y DE APOYO AL DIAGNÓSTICO

ÁREA DE TRABAJO EXTRAMURAL

ESTRATEGIAS SANITARIAS Inmunizaciones Prevención y control Enf. Metaxénicas Salud Sexual Y Reproductiva Prevención y Control ETS Prevención y Control de daños Transmisibles Salud Bucal Prevención y Control TBC

Alimentación y Nutrición Saludable

ÁREA DE SALUD DEL ADULTO MAYOR

ÁREA DE SALUD DEL ADULTO

ÁREA DE SALUD DEL ADOLESCENTE

ÁREA DE SALUD DEL NIÑO

JEFATURA MICRORED SAN

RAFAEL

ASAMBLEA GENERAL CLAS SAN RAFAEL

COMITÉ DE GESTIÓN DE

LA MR SAN RAFAEL

UNIDAD DE SOPORTE ADMINISTRATIVO

ÁREA DE ADMISIÓN, ESTADÍSTICA Y FARMACIA

P.S.CORRALCANCHA P.S. ALCAS

P.S. SANTA ANA

P.S. ATIHUACA

P.S. AYANCOCHA ALTA

P.S.STO. D. RONDOS

P.S. COCHACALLA P.S.CHACOS

C.S. SAN RAFAEL

CATEGORIA: ESTABLECIMIENTOS DEL PRIMER NIVEL DE ATENCION ...

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