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1

Inma Jarrín

Causas actuales de mortalidad

en pacientes con VIH

Centro Nacional de Epidemiología Instituto de Salud Carlos III

30 de Noviembre de 2017

G E S I D A 2 0 1 7

¿Por qué sigue siendo

importante monitorizar

las causas de muerte en

los pacientes con VIH?

G E S I D A 2 0 1 7

36,7 millones de personas

viven con VIH en 2016 36,7 millones de personas

vivían con VIH en 2016 G E S I D A 2 0 1 7

17,1 millones de personas en

tratamiento antiretroviral en 2015 G E S I D A 2 0 1 7

Descenso de la mortalidad en regiones

con acceso al tratamiento antiretroviral G E S I D A 2 0 1 7

7

¿La mortalidad de los

pacientes con VIH se ha

acercado a la de la población

general?

G E S I D A 2 0 1 7

versus

Tasa de mortalidad

estandarizada (SMR)

Cuantifica el aumento o la

disminución de la mortalidad

de los sujetos VIH + con

respecto a la población

general

Esperanza

de vida

¿Cómo se compara la mortalidad de la población VIH+ con

la de la población general? G E S I D A 2 0 1 7

La mortalidad de la población VIH+ se va acercando a la

mortalidad de la población general

23.7

16.9

7.0 5.4 4.6

3.4

0

5

10

15

20

25

Pre-1996 1996-1997 1998-1999 2000-2001 2002-2003 2004-2006

SMR

23

G E S I D A 2 0 1 7

La mortalidad de la población VIH+ se va acercando a la

mortalidad de la población general

0 1 2 3 4 5 6 7 8

SMR (95% CI)

1997-2010

Hasta 2007

Hasta Nov.08 4,2 (3,5 – 5,2)

3,4 (3,2 – 3,6)

6,8 (5,9 – 7,9)

G E S I D A 2 0 1 7

La diferencia entre la mortalidad de la población VIH+ y la de la

población general es menor en determinados sub-grupos

G E S I D A 2 0 1 7

Aumento de la esperanza de vida de los pacientes con VIH

G E S I D A 2 0 1 7


No VIH 82.0

G E S I D A 2 0 1 7


No VIH 82.0

Alta (CD4 ~ 432 células/ml) 75.0

7 años menos

G E S I D A 2 0 1 7


No VIH 82.0

Alta (CD4 ~ 432 células/ml) 75.0

Baja (CD4 ~ 140 células/ml) 71.5 10,5 años menos

G E S I D A 2 0 1 7

Mortalidad VIH+

superior a la de

población

general

Inflamación

persistente

Diagnóstico e

inicio tardío de

TAR

Coinfección

(hepatitis, CMV,

EBV, and HPV

Estilos de vida

(tabaco, etc)

Exposición

acumulativa a

TAR

Uso de drogas

recreacionales

… pero la mortalidad de los VIH+ sigue siendo superior a la

de la población general, por varias razones … G E S I D A 2 0 1 7

Envejecimiento de la población VIH+

3,6 millones de personas mayores de 50 años viven con VIH G E S I D A 2 0 1 7

02

04

06

08

01

00

Pro

po

rtio

n o

f to

tal p

ers

on

-yea

rs

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

<50 50-54

55-59 60-64

>64

Envejecimiento de la población VIH+

G E S I D A 2 0 1 7

Aumento de importancia relativa de co-morbilidades no SIDA 0

2040

6080

100

Pro

port

ion

of to

tal p

erso

n-ye

ars

<50 >=50

No comorbidity One comorbidity

Two comorbidities Three or four comorbidities

G E S I D A 2 0 1 7

G E S I D A 2 0 1 7

¿Cuáles son los retos a los

que nos enfrentamos al

estudiar las causas de

muerte de la población

VIH+?

G E S I D A 2 0 1 7

Retos en el estudio de las causas de muerte

Dificultad para obtener información precisa sobre causa de muerte

Potencia estadística: Necesidad de establecer colaboraciones

Necesidad de estandarizar y homogeneizar:

Fuentes de información

Algoritmos de codificación

G E S I D A 2 0 1 7

Fuentes de información

• Registro de mortalidad

• Registro Nacional de Defunción

• Boletín de Defunción / Certificado de defunción

• Autopsias

• Registros hospitalarios

• Registros de vigilancia epidemiológica: sida, etc...

• Cohortes

G E S I D A 2 0 1 7


Algoritmos propios de codificación

2004

G E S I D A 2 0 1 7


1999

Códigos específicos para VIH/SIDA


2004

G E S I D A 2 0 1 7


1999



Muchas enfermedades definitorias de SIDA están mal identificadas en CIE-10

Algunas enfermedades (ej. SNC) tienen una etiología diferente en pacientes VIH+ y, por tanto, o no están cubiertas en CIE-10 o tienen un alto grado de mala-clasificación

2004

G E S I D A 2 0 1 7


1999



2004

¡¡Necesidad de harmonizar y

estandarizar la información sobre causas de muerte!!

G E S I D A 2 0 1 7

Algoritmos de codificación: CoDe Project

Sistema estandarizado para la clasificación y codificación de la causa de muerte de los individuos con infección por VIH

Basado en:

Recogida detallada de

información sobre las causas de muerte y los factores contribuyentes

Proceso centralizado de

codificación

G E S I D A 2 0 1 7


G E S I D A 2 0 1 7


- Características sociodemográficas

- Marcadores VIH - TAR - Comorbilidades y

factores de riesgo asociados

- Texto detallando la secuencia de eventos que llevaron a la muerte

- Informes post-mortem

G E S I D A 2 0 1 7


- 1 causa inmediata

- Hasta 4 causas contribuyentes

- 1 causa fundamental

G E S I D A 2 0 1 7


¿Hay acuerdo en la Causa fundamental?

G E S I D A 2 0 1 7


1999



2004

“Revised CoDe” Versión simplificada de CoDe

G E S I D A 2 0 1 7

• Tres médicos

• Dos epidemiólogos

• Un estadístico

• Un codificador

Comité Expertos

Algoritmos de codificación: “Revised CoDe”

Datos específicos: causas de

muerte fundamental y

contribuyentes reportadas por

los participantes en CoRIS

Datos adicionales:

• CD4: el más reciente

antes de la muerte

• Historia o presencia de

enfermedades

definitorias de SIDA

• Terapia antiretroviral en

el momento de la muerte

• Coinfección con

Hepatitis B o Hepatitis C

Se asigna a

cada caso un

código CIE-10

y un código

CoDe

G E S I D A 2 0 1 7

¿Cómo impacta la Fuente de Información y el Algoritmo de

clasificación en la Causa de Muerte?

Doble objetivo

Comparar la causa de muerte obtenida de dos fuentes de información (Fichero Nacional de Defunciones y CoRIS) codificadas según CIE-10

Comparar las muertes reportadas en CoRIS usando dos algoritmos de codificación (CIE-10 y CoDe revisado)

G E S I D A 2 0 1 7



0

10

20

30

40

50

60

70

80

HIV/A

IDS-associated diseases

Liver diseases

Tumours

Infectious diseases

Cardiovascular d

iseases

Diseases of the blood

Pulmonary diseases

Central N

ervous system diseases

Drugs abuse

External c

auses

Suicide

Other diseases

Ill-defin

ed causes

Pe

rce

nta

ge

NBDF

CoRIS_ICD10

CoRIS_CoDe

G E S I D A 2 0 1 7



0

10

20

30

40

50

60

70

80

HIV/A


Liver diseases

Tumours

Infectious diseases

Cardiovascular d

iseases


Pulmonary diseases

Central N


Drugs abuse

External c

auses

Suicide

Other diseases

Ill-defin

ed causes

Pe

rce

nta

ge

NBDF

CoRIS_ICD10

CoRIS_CoDe

Concordancia: 69% Fichero Nacional de Defunciones - Infra-estima la mortalidad por VIH/SIDA - Sobre-estima la mortalidad por causa

hepática e infecciosa

G E S I D A 2 0 1 7



0

10

20

30

40

50

60

70

80

HIV/A


Liver diseases

Tumours

Infectious diseases

Cardiovascular d

iseases


Pulmonary diseases

Central N


Drugs abuse

External c

auses

Suicide

Other diseases

Ill-defin

ed causes

Pe

rce

nta

ge

NBDF

CoRIS_ICD10

CoRIS_CoDe

Concordancia: 72% CIE-10 en pacientes con VIH - Sobreestima la mortalidad por VIH/SIDA - Infra-estima la mortalidad por causa

hepática e infecciosa

G E S I D A 2 0 1 7

¿Cuáles son las causas

actuales de mortalidad de

las pacientes con VIH?

G E S I D A 2 0 1 7

Datos de colaboraciones

de estudios de cohortes de

pacientes con VIH

G E S I D A 2 0 1 7

1999 - 2011

11

G E S I D A 2 0 1 7

AIDS-related

Liver-related

CVD-related

Non-AIDS cancer

1999 - 2011

11

G E S I D A 2 0 1 7

1999 - 2011

29% SIDA

11

G E S I D A 2 0 1 7

[VALOR]%

[VALOR]%

[VALOR]%

[VALOR]%

[VALOR]%

Lung

Anal

Head and neck

Hodgkin's lymphoma

Other

1999 - 2011

15%

Cánceres no SIDA

11

G E S I D A 2 0 1 7

[VALOR]%

[VALOR]%

Chronic viral hepatitis

Liver failure

1999 - 2011

13%

Hepática

11

G E S I D A 2 0 1 7

[VALOR]%

[VALOR]%

[VALOR]%

[VALOR]%

[VALOR]%

Myocardial infarction

Stroke

Other CVD

Other heart disease

Complications due to diabetes

1999 - 2011

11%

Cardiovascular

11

G E S I D A 2 0 1 7

34%

22%

1999 - 2011

11

G E S I D A 2 0 1 7

16%

10%

1999 - 2011

11

G E S I D A 2 0 1 7

9% 23%

1999 - 2011

11

G E S I D A 2 0 1 7

1996 - 2013

18

G E S I D A 2 0 1 7

Mortalidad durante el 1º año del inicio de TAR

1996 - 2013

18

G E S I D A 2 0 1 7

Mortalidad durante el 2º y 3º año del inicio de TAR

1996 - 2013

18

G E S I D A 2 0 1 7

1996 - 2013

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1st year after ART 2nd and 3rd year after ART

AIDS

Non-AIDS infection

Non-AIDS, non-hepatitismalignancies

Liver-related

Cardiovascular

Other

Unnatural

Unknown

18

43%

G E S I D A 2 0 1 7

1996 - 2013

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1st year after ART 2nd and 3rd year after ART

AIDS

Non-AIDS infection

Non-AIDS, non-hepatitismalignancies

Liver-related

Cardiovascular

Other

Unnatural

Unknown

18

43%

28%

9%

6%

G E S I D A 2 0 1 7

Inicio TAR 1996-99

18

G E S I D A 2 0 1 7

Inicio TAR 1996-99

Causas de muerte a partir de los 10 años de iniciar TAR

17%

28%

8%

10%

16%

21%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1

Non-AIDS non-livermalignancies

AIDS

Cardiovascular

Liver-related

Other

Unknown

18

G E S I D A 2 0 1 7

Inicio TAR 1996-99

18

G E S I D A 2 0 1 7

Datos de la Cohorte Suiza G E S I D A 2 0 1 7

- SIDA: 0,21

- No SIDA: 0,86

G E S I D A 2 0 1 7

[VALOR]%

[VALOR]%

[VALOR]% 0%

20%

40%

60%

80%

100%

1988-1995 1996-2004 2005-2010

AIDS

non-AIDS-related

Suicide

Substance use

Accident/homicide

G E S I D A 2 0 1 7

[VALOR]%

[VALOR]%

[VALOR]%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1988-1995 1996-2004 2005-2010

AIDS

non-AIDS-related

Suicide

Substance use

Accident/homicide

G E S I D A 2 0 1 7

2005 - 2009 [VALOR].0%

16.1% 14.8%

9.2% 8.9%

7.2% 6.5% 6.3%.

3.1% 2.8% 2.0% 1.7% 1.5%

0.9%

0

5

10

15

20

Perc

enta

ge o

f d

eath

s G E S I D A 2 0 1 7

Datos de España

G E S I D A 2 0 1 7

1997 - 2004

0%

20%

40%

60%

80%

100%Unknown

Suicide

Accidental/traumatic events

Drug overdose

Cardiovascular disease

Non-AIDS-defining, nonhepatitis-related neoplasia

Non-AIDS-defining, nonhepatitisinfections

Late-stage liver disease

AIDS-defining events

G E S I D A 2 0 1 7

1997 - 2004

0%

20%

40%

60%

80%

100%Unknown

Suicide


Drug overdose






Non-Hodgkin lymphoma Cytomegalovirus disease Tuberculosis

40%

G E S I D A 2 0 1 7

1997 - 2004

0%

20%

40%

60%

80%

100%Unknown

Suicide


Drug overdose






Hepatitis C virus-related 23%

G E S I D A 2 0 1 7

1997 - 2004

0%

20%

40%

60%

80%

100%Unknown

Suicide


Drug overdose






14% Pneumonia Sepsis

G E S I D A 2 0 1 7

1997 - 2004

0%

20%

40%

60%

80%

100%Unknown

Suicide


Drug overdose






Lung Colon

11%

G E S I D A 2 0 1 7

1997 - 2004

0%

20%

40%

60%

80%

100%Unknown

Suicide


Drug overdose






Myocardial infarction

6%

G E S I D A 2 0 1 7

1997 - 2004

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004






Drug overdose


Unknown

G E S I D A 2 0 1 7

2004 - 2015

G E S I D A 2 0 1 7

*Ajustado por edad, sexo, grupo de riesgo, educación, origen, coinfección por VHC, CD4, Carga Viral a la entrada y tratamiento tiempo dependiente

RT ajustada* (IC 95%)

VIH/Sida 1 0.75 (0.48; 1.19) 0.51 (0.32; 0.83) 0.27 (0.15; 0.47)

NADM 1 3.02 (0.70; 12.96) 2.51 (0.59; 10.59) 2.42 (0.56; 10.35)

Hepática 1 0.36 (0.14; 0.87) 0.38 (0.15; 0.93) 0.30 (0.11; 0.80)

Infecciones NS 1 1.07 (0.35; 3.21) 0.82 (0.26; 2.54) 0.57 (0.18; 1.86)

Cardio 1 1.36 (0.13; 13.94) 0.48 (0.03; 8.36) 0.67 (0.05; 9.03)

2004 - 2015 Evolución de la tasa de mortalidad por

causa específica

G E S I D A 2 0 1 7

TODOS >6 meses seguimiento

Influencia de la mortalidad temprana

en la evolución de la tasa de mortalidad

por causa específica

2004 - 2015 G E S I D A 2 0 1 7

50% 42% 38%

29%

50% 58% 62%

71%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2004-2006 2007-2009 2010-2012 2013-2015

VIH/SIDA No VIH/SIDA

2004 - 2015

Distribución de la mortalidad por

VIH/SIDA y por causas no VIH/SIDA

a lo largo del tiempo G E S I D A 2 0 1 7

29%

3% 8%

9%

22%

29%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2013-2015

VIH/SIDA

Neoplasias-No Sida

Hepáticas

Infecciones No-Sida

Cardiovascular

Otras/Unknown

2004 - 2015

Distribución de las causas de muerte

en el período 2013 - 2015 G E S I D A 2 0 1 7

36% 29% 25% 19%

64% 71% 75% 81%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2004-2006 2007-2009 2010-2012 2013-2015

VIH/SIDA No VIH/SIDA

… excluyendo la mortalidad en los

primeros 6 meses

2004 - 2015 G E S I D A 2 0 1 7

… excluyendo la mortalidad en los

primeros 6 meses

2004 - 2015

4% 6%

11%

19%

25%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2013-2015

Neoplasias No-Sida

VIH/Sida

Hepáticas

Infecciones No-Sida

Cardiovascular

Otras/desc

G E S I D A 2 0 1 7

2004 - 2015

Contribución relativa de las diferentes

causas de muerte a la mortalidad total G E S I D A 2 0 1 7

2% 6%

2% 6% 4% 4% 2% 2%

44%

2% 4% 4% 6% 2%

12%

00%

10%

20%

30%

40%

50%

2004 - 2015

En la mortalidad por neoplasias no-SIDA

¿Cuáles son los tipos más comunes? G E S I D A 2 0 1 7

La tendencia en la mortalidad de los pacientes con VIH continúa siendo decreciente. Sin embargo, mientras se observa una clara reducción en las tasas de mortalidad por SIDA, causa hepática y cardiovascular, esta reducción no se observa para la mortalidad por tumores no SIDA

En la actualidad, las muertes por causas no relacionadas con el VIH/SIDA han superado a las muertes por VIH/SIDA. Los tumores no SIDA se han convertido en la causa de muerte más frecuente, siendo el cáncer de pulmón el que ocurre con mayor frecuencia

Es necesario seguir monitorizando las causas de muerte de los pacientes que viven con VIH, teniendo en cuenta los retos metodológicos que nos plantea esta monitorización, para poder diseñar las estrategias de prevención apropiadas

Conclusiones G E S I D A 2 0 1 7

Gracias G E S I D A 2 0 1 7

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