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CDA-CH-SMCP - Document médico-social de trans-
mission
Guide d’implémentation pour le DMST V2.1
Profil de contenu basé sur les normes CDA-CH-II (eCH-0121) et IHE Patient Plan of Care (PPOC)
05 juin 2014 | Version 1.0 | [2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21.2]
CDA-CH-SMCP - Document médico-social de transmission | Guide d’implémentation pour le DMST V2.1
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Impressum
Client Etat de Vaud
Département de la santé et de l'action sociale
Service de la santé publique
Bâtiment administratif de la Pontaise
Avenue des Casernes 2
1014 Lausanne
Contact du client Pierre Valentin, Chef de projet eHealth
Auteur Tony Schaller, medshare Sarl
Revue par Cornelia Schmid, medshare Sarl
Etat au Version 1.0 du 05 juin 2014
Approuvé au Aucune approbation officielle
Disclaimer Cette œuvre est mise à disposition selon les termes de la « Licence Crea-
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Suisse ». Texte de la licence: http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/ch/deed.fr
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Ce document fait référence aux différentes parties de SNOMED CT. Une licence de
l'IHTSDO (International Health Terminology Standards Development Organisation) est né-
cessaire pour l'utilisation des codes SNOMED CT1. Voir: http://www.ihtsdo.org/licensing
Même si cette publication a été élaborée avec le plus grand soin, les auteurs, les com-
mentateurs et medshare Sarl déclinent toute responsabilité pour des dommages directs
ou indirects qui pourraient survenir du contenu de cette spécification.
Révisions V0.1 10.06.2012 Brouillon du sommaire
V0.2 02.07.2013 Brouillon de la spécification CDA Header
V0.3 06.07.2013 Brouillon de la spécification CDA Body
V.04 24.07.2013 Brouillon du cas d’application et première revue interne
V0.5 29.07.2013 Révision pour la revue par l’Etat de Vaud
V0.6 18.01.2014 Intégration des commentaires de l’Etat de Vaud
V0.7 21.03.2014 Intégration des précisions selon les règles Schematron
V0.8 07.04.2013 Intégration des OID et des fragments de code (exemples)
V1.0 05.06.2014 Achèvement du projet
1 Note: Actuellement, un permis spécial en Suisse et disponible selon les négotiations entre la IHTSDO et eHealth Suisse.
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Sommaire
Impressum ................................................................. 2
Sommaire ................................................................... 3
1 Résumé .............................................................. 5
2 Introduction ....................................................... 6
2.1 Situation initiale et motivation .................................... 6
2.2 Statut et but du document ........................................... 6
2.3 Lecteurs concernés ...................................................... 6
2.4 Objectifs et limites ....................................................... 6
2.5 Principes et technologies de base ................................ 7
2.5.1 HL7 V3 .......................................................................... 7
2.5.2 IHE ................................................................................ 7
2.6 Responsabilités ............................................................ 7
3 Dispositions formelles ........................................ 8
3.1 Notation ....................................................................... 8
3.2 Rapport à d’autres normes et profils ........................... 8
3.2.1 HL7 Clinical Document Architecture (CDA) .................. 9
3.2.2 Recommandations normes et architecture ................. 9
3.2.3 IHE Patient Care Coordination (PCC) TF ....................... 9
3.3 Traductions .................................................................. 9
4 Cas d’application .............................................. 10
4.1 Le document médico-social de transmission en
général .................................................................................. 10
4.2 Le DMST dans le canton de Vaud ............................... 10
4.3 L‘exemple ................................................................... 12
5 Spécification (normative) ................................. 13
5.1 Généralités ................................................................. 13
5.1.1 Hiérarchie du guide d’implémentation ...................... 13
5.1.2 Mots-clés .................................................................... 14
5.1.3 Optionalité ................................................................. 14
5.1.4 nullFlavor ................................................................... 14
5.2 Acteurs, transactions et contenus.............................. 15
5.3 Structure CDA............................................................. 16
5.3.1 Règles générales CDA ................................................. 20
5.4 En-tête CDA (Header) ................................................. 20
5.4.1 Exemple d’en-tête CDA (Header) ............................... 23
5.5 Corps CDA (Body) ....................................................... 30
5.5.1 Housing status ............................................................ 30
5.5.2 Assessments ............................................................... 32
5.5.3 Physical Examination .................................................. 34
5.5.4 Review of Systems...................................................... 34
5.5.5 Coded Functional Status Assessment ......................... 49
5.5.6 Family History ............................................................ 71
5.5.7 Coded Social History .................................................. 72
5.5.8 Active Problems ......................................................... 81
5.5.9 Allergies and Intolerances .......................................... 86
5.5.10 Care Plan .................................................................... 91
5.5.11 Provider Orders ........................................................ 100
5.5.12 Advance Directives ................................................... 103
5.5.13 Procedures and Interventions .................................. 106
5.5.14 Medications Administered ....................................... 107
5.5.15 Fluids Administered ................................................. 113
5.5.16 History of Past Illness ............................................... 113
5.5.17 Coded List of Surgeries ............................................. 113
5.5.18 Immunizations .......................................................... 113
5.5.19 Ability to Work ......................................................... 113
5.5.20 Mode of Arrival ........................................................ 118
5.5.21 Coded Results ........................................................... 124
5.5.22 Coded Hospital Studies Summary ............................ 127
5.5.23 Comments ................................................................ 129
5.6 Codes et domaines de valeurs ................................. 131
5.6.1 CDA Body Level 2 Section Codes .............................. 131
5.6.2 Rôles HL7 .................................................................. 131
5.6.3 Rôles IHE .................................................................. 135
5.6.4 Droits fédéral ........................................................... 135
5.6.5 Observations au moment du transfert ..................... 136
5.6.6 Problèmes au moment du transfert ......................... 139
5.6.7 Type du problème .................................................... 139
5.6.8 Activités de la Vie Quotidienne (AVQ)...................... 140
5.6.9 Accessories ............................................................... 141
5.6.10 PLAFA ....................................................................... 141
5.6.11 Statut social .............................................................. 141
5.6.12 Statut salaire ............................................................ 142
5.6.13 Type d’intolérance ................................................... 142
5.6.14 Score de sévérité ...................................................... 143
5.6.15 Type d’admission ..................................................... 143
5.6.16 Type de directive du patient .................................... 143
5.6.17 Type de médication .................................................. 144
5.6.18 Durée de présence ................................................... 144
5.6.19 Charge de travail ...................................................... 144
5.6.20 Mode du transport ................................................... 145
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5.6.21 Effets ........................................................................ 145
5.6.22 Cas particuliers en cas de problèmes ....................... 146
5.6.23 Cas particuliers en cas d’allergies/intolérances ....... 146
5.6.24 Cas particuliers en cas de médication ...................... 146
5.6.25 Cas d'indications manquantes (nullFlavor) .............. 147
5.6.26 Réponse structurée oui/non .................................... 147
5.6.27 Réponse structurée et particulier pour le DMST ...... 147
6 Validation, technologies et outils ....................148
7 Annexe ............................................................149
7.1 Tutoriel pour profils d’intégration IHE ..................... 149
7.1.1 IHE TF „ Patient Care Coordination (PCC) “ .............. 149
7.1.2 IHE Patient Plan of Care (PPOC) ............................... 149
7.2 Documents référencés ............................................. 151
7.3 Abréviations et glossaire .......................................... 155
7.4 Sommaire des illustrations ....................................... 157
7.5 Sommaire des tableaux ............................................ 158
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1 Résumé
Le document médico-social de transmission (DMST) au format papier est aujourd’hui utilisé par l´ensemble des parte-
naires sanitaires du canton de Vaud (hôpitaux, soins à domicile, bureaux régionaux d’information et d’orientation des
réseaux de soins, établissement médico-sociaux, etc.). Ce document a été uniformisé et structuré en 2009 et a été
utilisé comme premier document pilote pour les échanges eHealth du canton. Actuellement, pour l’intégration du do-
cument d’une application à une autre, il n’existe pas de standard commun technique. En conséquence, un change-
ment technique d’une application peut avoir une conséquence sur le format et sur la réception et l’intégration de ce-
lui-ci en aval par une autre institution. En raison du nombre de documents échangés par année de manière électro-
nique (plus de 10 000 documents échangés de manière électronique et plusieurs centaines de milliers au format pa-
pier), cette situation pilote ne peut plus durer dans le temps et un format commun technique doit être mis en place
dans le canton de Vaud pour permettre le développement du eHealth.
Le DMST du futur sera par conséquent un document numérique standardisé. Les propositions de mise en œuvre
adoptée au sein du comité de pilotage « eHealth Suisse » prévoient des formats d’échange unifiés pour le dossier élec-
tronique du patient. CDA-CH-SMCP est la nouvelle dénomination de la version électronique du DMST. Il devrait repro-
duire toutes les informations de transmission nécessaires au sujet du domaine médico-social d’un patient et être con-
sidéré comme le plus petit dénominateur commun pour l’échange électronique de données en lien avec les presta-
teurs de soins. La présente spécification définit la norme technique et sémantique pour l’échange électronique et
structuré des données médico-social de transmission concernant le dossier électronique du patient (DEP). Elle s’aligne
sur des normes et des standards internationaux et permet à l’émetteur et au récepteur de se comprendre sans arran-
gement préalable.
La technologie de base choisie est le profil de contenu «Patient Plan of Care (PPOC) » qui se base sur l’IHE Technical
Framework « Patient Care Coordination (PCC) ». L’IHE PCC fait quant à lui référence à la norme HL7 Clinical Document
Architecture (CDA). Le présent cas d’application peut ainsi être mis en œuvre de manière exemplaire en respectant les
recommandations de la stratégie eHealth Suisse. Par ailleurs, l’utilisation du DMST pourrait être étendue à d’autres
cantons, notamment aux cantons impliqués régulièrement dans le transfert de patients avec le canton de Vaud (can-
ton du Valais, canton de Genève, canton de Fribourg, etc.). Il sera par ailleurs possible à l’avenir de procéder à un
échange de données à l’échelle nationale et internationale à travers d’un « National Contact Point (NCP) ».
Le chapitre 5 définit la spécification normative. Celle-ci documente les indications concrètes de mise en œuvre, les
contenus des champs et les suppléments liés à un DMST, IHE PPOC et HL7 CDA. Les spécifications CDA-CH et CDA-CH-II
du groupe d’utilisateurs HL7 Suisse (HL7 Benutzergruppe Schweiz) sont également prises en compte dans ce cadre.
L’interopérabilité technique est abordée aux chapitres 5.3 à 5.5 avec la description des éléments corps CDA (Header)
et en-tête CDA (Body). L’interopérabilité sémantique est quant à elle traitée au chapitre 5.6 avec la présentation con-
crète de tableaux de valeurs en lien avec les systèmes de codes référencés. Le concept de validation référencé à trois
niveaux permet d’obtenir une conformité élevée des données médico-sociales avec ce guide d’implémentation et les
normes et technologies qui y sont référencées. Il est prévu d’élaborer des règles Schematron qui reflète les règles ad-
ministratives dans le présent document. Les règles Schematron permettent une validation automatisée des docu-
ments CDA. Grâce à ce système, les mêmes règles de validation s’appliquent pour tous les logiciels et leurs fournis-
seurs et sont utilisées de la même manière aussi bien par l’émetteur que par le récepteur. Par ailleurs, le document du
chapitre 7.1 comporte un tutoriel au sujet des profils d’intégration IHE référencés. Ce chapitre intéressera surtout les
lecteurs qui ne sont pas encore familiarisés avec IHE ou ceux qui souhaitent connaître plus précisément le domaine
Patient Care Coordination (PCC). De la même manière, le Whitepaper « CDA-CH - Validation, technologies et outils »
[CDA-CH Tech&Tools] référencé au chapitre 6 comporte une description des technologies et des outils qui s’adresse
aux lecteurs chargés de la mise en œuvre du présent guide d’implémentation.
L’Etat de Vaud recommande à tous les prestataires informatiques pour les institutions de santé de se pencher sur
cette spécification.
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2 Introduction
Afin de faciliter la lecture de ce document et sauf mention contraire, le masculin générique est utilisé pour désigner
les deux sexes.
2.1 Situation initiale et motivation
Le DMST est utilisé par l´ensemble des partenaires du domaine sanitaire (hôpitaux, Bureaux Régionaux d’Information
et d’Orientation des réseaux de soins, soins à domicile, Etablissement Médico-Sociaux, etc.) pour la transmission des
informations médico-sociales lors d’un transfert de patients. C’est une photographie au moment du transfert du pa-
tient. Ce document existe depuis plus de vingt ans dans le canton de Vaud. En 2009, le document est harmonisé et
structuré afin de permettre les premiers échanges électroniques de données (échanges entre BRIO et EMS) avec inté-
gration des données dans le système d’information des receveurs.
Actuellement, la cybersanté avec l’échange électronique de document s’est étendue dans le canton aux hôpitaux et
plus récemment aux soins à domicile. Aujourd’hui même si le même document « métier » est utilisé, les standards
techniques XML sont différents d’un partenaire à un autre ce qui peut poser des problèmes de compatibilité.
Pour continuer le développement de la cybersanté dans le canton et de manière inter cantonale, un format d’échange
technique commun doit être mis sur pied. C’est la raison de ce présent document.
2.2 Statut et but du document
Le présent document décrit le contenu numérique du document médico-social de transmission (DMST). Il contient le
texte tel qu’il a été élaboré par l’équipe du projet et comporte la spécification normative basée sur la norme HL7 CDA.
2.3 Lecteurs concernés
Le présent guide d’implémentation s’adresse aux professionnels des soins ainsi qu’aux producteurs et aux fournis-
seurs de logiciels.
Les spécialistes ICT trouveront la spécification au chapitre 5 à partir de la page 13 et des références à des documents
traitant des technologies et des outils de validation ainsi que d’autres documents d’aide (« Supporting Documents »)
au chapitre 6 à la page 148.
Une description d’un cas d’application est proposée au chapitre 4 à partir de la page 10.
2.4 Objectifs et limites
Une implémentation judicieuse des déclarations électroniques suppose une interopérabilité des systèmes partici-
pants. Dans ce domaine, le « HL7 EHR Interoperability Work Group » a fait la distinction entre interopérabilité tech-
nique, interopérabilité sémantique et interopérabilité de processus2.
Les systèmes interopérables au niveau technique sont des systèmes qui peuvent échanger des données entre eux.
L’interopérabilité sémantique signifie que l’information peut être correctement interprétée par le système récepteur.
L’interopérabilité de processus traite l’intégration des systèmes dans le déroulement du travail.
2 HL7 Interoperability Work Group. Coming To Terms - Scoping Interoperability for Health Care. 2007; Available from: http://www.hln.com/assets/pdf/Coming-to-Terms-February-2007.pdf
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Le présent guide d’implémentation comporte les spécifications concernant l’interopérabilité sémantique des systèmes
liés au document médico-social de transmission (DMST).
L’interopérabilité technique est nécessaire pour que l’interopérabilité sémantique puisse être abordée. Elle couvre
notamment le mécanisme de transport des informations médico-social. Le guide d’implémentation ne définit aucune
disposition en matière de mécanismes de transport, mais fournit des recommandations là où elles sont judicieuses.
A partir de la page 10, le chapitre 4 présente des cas d’application pertinents et fournit des indications pour une im-
plémentation appropriée. Ces indications se fondent sur des réflexions en matière d’interopérabilité de processus. Les
dispositions à ce sujet et le traitement approfondi de ce thème ne font cependant pas l’objet du guide d'implémenta-
tion.
2.5 Principes et technologies de base
Le présent guide d’implémentation se base entièrement sur la spécification HL7 V3, HL7 CDA et des profils IHE.
2.5.1 HL7 V3
HL7 (abréviation de « Health Level Seven ») désigne une norme internationale d’échange électronique de données
dans le système de santé. Le chiffre « 7 » se rapporte à la septième couche du modèle OSI et précise ainsi que la
norme HL7 standardise avant tout la communication au niveau des applications. Né en 1987 aux Etats-Unis, HL7 est
devenu une organisation commerciale (HL7.org) qui propose aujourd’hui la norme HL7 en versions 2.x (Flat files) et
3.0 (XML). HL7.org est également l’organisation faîtière de tous les utilisateurs HL7 et coordonne leurs activités au
niveau international. Les « HL7 Affiliates » sont aujourd’hui présents dans plus de 30 pays, dont la Suisse.
Le présent guide d’implémentation se base sur HL7 version 3. Basée sur du XML, cette 3ème version repose sur un mo-
dèle d’objet important nommé « Reference Information Model » (RIM). Ce modèle constitue le fondement de spécifi-
cations telles que la Clinical Document Architecture (CDA) et donc également de ce guide d’implémentation.
2.5.2 IHE
IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) est une initiative internationale visant à améliorer l’échange électronique
de données entre systèmes informatiques dans le système de santé. IHE élabore des profils d’intégration qui définis-
sent comment implémenter des normes existantes (par exemple : HL 7, DICOM, OASIS) afin que les systèmes des dif-
férents producteurs puissent communiquer les uns avec les autres.
IHE a été lancé en 1998 aux Etats-Unis ; l’Europe et l’Asie ont suivi peu après. IHE Suisse a été fondé en 2010.
2.6 Responsabilités
Les éditeurs approuvent expressément l’utilisation du présent guide sans droits de licence ni redevances pour la trans-
mission du document médico-social de transmission (DMST) et indique que cette approbation a été donnée avec l’ac-
cord de tous les collaborateurs qui ont participé à l’élaboration de ce guide. L’utilisateur est responsable de l’utilisa-
tion du guide et de respecter les Copyrights de HL7 et les termes de conditions pour l’utilisation de SNOMED CT.
Le codage des informations liées à des observations médicales se base sur plusieurs ensembles de valeurs (Value Set)
spécifiques qui définissent les codes acceptés. L’entretien des Value Set spécialisées pour le DMST est de la responsa-
bilité de la section Service de la santé publique de l’Etat de Vaud, Département de la santé et de l'action sociale. La
section Service de la santé publique de l’Etat de Vaud, Département de la santé et de l'action sociale publie les Value-
Set (voir chapitre „5.6 Codes et domaines de valeurs“ à partir de la page 131).
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3 Dispositions formelles
3.1 Notation
Les représentations abrégées et les pictogrammes suivants sont employés dans le présent document.
Tableau 1: Notations utilisées dans ce document
Notation Signification Exemple
XXXX Variable alphanumérique
[N/A] Not available (non disponible)
[XXXX] Indication de documents référencés [VHitG Arztbrief]
<CH-XXXX> Désignation de règles CDA helvétiques <CH-SMCP-DATE>
[xx] Désignation des langues: de = allemand fr = français it = italien en = anglais
[de]
[XX] Niveau d’optionalité (voir également chapitre « 5.1.3 Optionalité » à la page 14): M = Mandatory / Obligatoire NP = Not permitted / Non autorisé R = Required / Nécessaire R2 = Required if known / Nécessaire si connu O = Optional / Optionnel C = Conditional / Nécessaire sous conditions
[O]
[X..X] Cardinalités : 0..1 = une fois au maximum 0..* = multiple sans minimum 1..1 = exactement une fois 1..* = multiple, mais au moins une fois
[1..*]
3.2 Rapport à d’autres normes et profils
Cette spécification (abréviation : « CDA-CH-SMCP » pour « Social medical care plan ») repose sur les bases suivantes :
Illustration 1: Rapport à d’autres normes et profils - pyramide de référence
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3.2.1 HL7 Clinical Document Architecture (CDA)
La norme HL7 Clinical Document Architecture est une norme officielle ANSI et HL7 qui a été créé en 2005. Sur cette
base ont été définies les normes eCH-0089 (voir [CDA-CH]) et eCH-0121 (voir [CDA-CH-II]) en suivant le processus de
standardisation eCH (normes concernant la cyberadministration).
La base de la Clinical Document Architecture (CDA) est constituée par un modèle d’objet important nommé Reference
Information Model (RIM).
La norme HL7 Clinical Document Architecture et le Reference Information Model (RIM) ont également servi de base à
l’union des producteurs de solutions informatiques pour le système de santé en Allemagne VHitG (Verband der Hers-
teller von IT Lösungen fur das Gesundheitswesen in Deutschland) pour la création du rapport médical VHitG qui a été
à son tour à l’origine des documents suisses CDA-CH susmentionnés. La VHitG a depuis été rebaptisée bvitg.
3.2.2 Recommandations normes et architecture
Par ailleurs, le présent document se rapporte à des recommandations qui ne peuvent pas être directement intégrées
dans la pyramide de référence représentée ci-dessus et ont déjà été fournies par eHealth Suisse (eHealth Organe de
coordination Confédération-cantons) :
Normes et architecture
Recommandations I (Edition 2009)
Recommandations II (Edition 2010)
Recommandations III (Edition 2011)
Recommandations IV (Edition 2013)
Concept OID (Edition 2011)
Sémantique et métadonnées
Recommandations I (Edition 2013). En particulier « Recommandation 9 : Orientation vers HL7 CDA comme format de document »
La présente spécification est conforme aux recommandations susmentionnées d’eHealth Suisse et ainsi à l'architec-
ture et la stratégie eHealth en Suisse. En choisissant IHE et HL7 pour bases, les documents créés sont de plus interopé-
rables au-delà des limites usuelles.
3.2.3 IHE Patient Care Coordination (PCC) TF
L’IHE Patient Care Coordination (PCC) Technical Framework (TF) est un ensemble de profils d’intégration IHE qui
contient des spécifications utiles en particulier lors du transfert d’un patient sous la garde (responsabilité) d’un autre
professionnel de la santé et/ou d’une autre institution.
Le présent guide d’implémentation se base notamment sur le profil de contenu « Patient Plan of Care (PPOC) ». De
plus amples informations sont disponibles au chapitre « 7.1.1 IHE TF „ Patient Care Coordination (PCC » à la page 149.
3.3 Traductions
Cette version du document est pour le moment uniquement disponible en français.
Il est prévu de proposer des traductions en allemand, en italien et en anglais, mais celles-ci n’ont pas encore été réali-
sées à l’heure actuelle.
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4 Cas d’application
4.1 Le document médico-social de transmission en général
Le document médico-social de transmission est une « photographie » à un instant « t » d’informations administratives
et d’évaluation médico-sociale concernant une personne.
Ce document est un outil important de transmission d’information lors de la prise en charge d’un patient dans les ré-
seaux de soins et plus précisément lors du transfert d’un patient d’un prestataire de soin à un autre.
Plusieurs dizaines de milliers de DMST sont transmis entre partenaires sanitaires dans le canton de Vaud par année.
4.2 Le DMST dans le canton de Vaud
Le document médico-social de transmission dans le canton de Vaud est dans sa forme et son contenu commun à tous
les acteurs et a été standardisé au niveau cantonal dans sa forme actuelle (DMST V2.1).
Ce document est amené à évoluer, dans son contenu (ex. nouvelle section), sa forme (ex. tableau) et son support (ex.
papier/électronique) tout en restant un outil important et commun à tous les acteurs.
Evolution :
Version 1, utilisée par l´ensemble des acteurs, sous forme papier exclusivement, transfert principalement par fax.
Version 2, est une « évolution » et non une « refonte » de la version 1, avec pour objectif une proposition de ver-
sion 2 fin 2009 et une validation début 2010.
Version 2.1 fin 2011, Version intégrant les évolutions demandées par les utilisateurs actuels et certaines données
nécessaires à la psychiatrie adulte
Illustration de l’intégration du DMST dans le réseau de soins de l’Etat de Vaud:
Illustration 2 : Réseau de soins dans l’Etat de Vaud
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Le DMST a été élaboré en forme d’un formulaire papier accompagné par un mode d’emploi :
Illustration 3 : DMST - formulaire en forme papier et mode d’emploi
La forme numérique décrit dans la présente spécification support les mêmes informations qu’en forme papier. Le
mode d’emploi reste le même tandis que la présente spécification fournit les précisions pour la forme numérique du
DMST.
Illustration 4 : Transmission du DMST sous forme papier ou électronique
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4.3 L‘exemple
Le cas d’application est une histoire illustre, qui décrit une trajectoire du patient. Le cas est fictif, mais reflète la com-
plexité typique de cas réels en essayant de tenir compte de la réalité dans le domaine des soins et du médico-social.
Contexte et habitude de vie
Monsieur Dupont, 65 ans, vit avec sa femme dans un appartement au premier étage sans ascenseur à Hameau des
malades. Il a une fille sur Airolo, Tessin. Il était autonome et travaillait à temps partiel comme peintre. Monsieur Du-
pont a fait une chute dans les escaliers de son appartement. Il est resté par terre toute la nuit, sa femme n’a rien re-
marqué. Le 01.01.2013, il est admis à l’hôpital en traumatologie pour une fracture du tibia droit et un état confusion-
nel en raison d’une commotion cérébrale. Au laboratoire insuffisance rénale. CT cérébral dans la limite normale.
Traitement conservateur de la fracture par un plâtre, il peut se déplacer en décharge pendant 6 semaines. L’état con-
fusionnel persiste. Le patient refuse l’alimentation, ce qui motive la mise-en-place d’une sonde gastrique. Une inconti-
nence urinaire est traitée par une sonde vésicale à demeure afin d’éviter des escarres. Il a besoin de l’aide pour s’ha-
biller et se laver. Il est transféré dans l’établissement médico-social (EMS) Guérison-ville pour un séjour prolongé.
Médication permanente : Lisinopril HCT Streuli 10/12.5 mg, 1 comprimé le matin pour une hypertension artérielle. Il
est appareillé depuis de nombreuses années pour une sourdité bilatérale. Il porte des lunettes pour une myopie et
presbytie.
Bilan de Santé somatique et psychique au moment du transfert/de la sortie
Diagnostic infirmier :
Respiration : Patient eupnéique en air ambiant avec O2 Saturation à 97%. Normocard et normotendu.
Alimentation : Par sonde gastrique.
Elimination : Continence anale et incontinence urinaire traitée par une sonde vésicale. Le patient souffre d’une in-
suffisance rénale.
Mobilisation : Ne peut que se déplacer à l’aide d’une chaise roulante ou des cannes pendant 6 semaines. Douleurs
importantes à la mobilisation.
Résultats attendus :
Amélioration des douleurs par la prise des antidouleurs par voie orale 3 fois par jours.
Surveillance de l’insuffisance rénale.
Peau non irritée.
Planification :
Diminuer les douleurs.
Surveiller l’élimination urinaire.
Mobilisation régulière.
Mise en œuvre des actions du plan de soins :
Régulièrement demander le patient s’il a des douleurs, observer son expression.
Le patient est régulièrement pesé.
Le patient est mobilisé en chaise roulante ou à l’aide de cannes, 2 fois par jour une à deux heures.
Evaluation (résultats obtenus) :
Monsieur Dupont a 3 points sur 10 sur l’échelle de la douleur.
La peau est intacte.
Le poids est stable. La créatine est augmentée à 150µmol/l.
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5 Spécification (normative)
Ce chapitre définit la spécification normative. Cette spécification règle concrètement l’implémentation, les contenus
des champs et les compléments.
5.1 Généralités
Un « Document médico-social de transmission » est un document HL7 CDA et constitue ainsi un objet d’information
défini et complet qui peut contenir des textes, des images et d’autres éléments multimédia. Les documents CDA don-
nent des informations sur l’état de santé d’un patient à un moment donné. Ils contiennent des données administra-
tives (en-tête ou Header) et médicales (corps ou Body) et sont codés en eXtensible Mark-up Language (XML).
La présente spécification définit le « Document médico-social de transmission » comme modèle CDA se basant sur
[CDA-CH-II].
Cette spécification a pour objectif de permettre aux producteurs de logiciels d’implémenter des systèmes assurant la
communication des documents médico-sociaux de transmission entre émetteurs et récepteurs sans arrangement par-
ticulier. Par ailleurs, les règles Schematron fournies dans ce cadre permettent la validation automatisée et harmonisée
des documents CDA spécifiques.
5.1.1 Hiérarchie du guide d’implémentation
La présente spécification se base sur les principes suivants selon la hiérarchie suivante :
1. HL7 Version 3 http://www.hl7.org/implement/standards/v3messages.cfm
2. HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 http://www.hl7.org/implement/standards/cda.cfm
3. VHitG Arztbrief V1.5 (Rapport médical) http://download.vhitg.de/Leitfaden-VHitG-Arztbrief-v150.pdf
4. Spécification [CDA-CH] http://www.hl7.ch/fileadmin/ungeschuetzte_dateien/files_tc/CDA-CH_fr_V1.2a.pdf
5. Spécification [CDA-CH-II] http://www.hl7.ch/fileadmin/ungeschuetzte_dateien/files_tc/CDA-CH-II_fr_V1.2a.pdf
6. IHE Patient Care Coordination Technical Framework http://www.ihe.net/Technical_Framework/index.cfm#PCC
7. IHE Patient Plan of Care (PPOC) http://www.ihe.net/Technical_Framework/upload/IHE_PCC_Suppl_PPOC_Rev1-3_TI_2011-09-09.pdf
L’implémentation des règles Schematron est basée sur ISO Schematron:
http://www.iso.org/iso/iso_catalogue/catalogue_tc/catalogue_detail.htm?csnumber=40833
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5.1.2 Mots-clés
La présente spécification utilise les mots-clés suivants toujours écrits en majuscules pour indiquer les obligations. Voir
également [ELGA Généralités], chapitre 4.1 ou RFC 2119.
DOIT (angl. MUST) désigne une prescription qui doit impérativement être respectée.
Correspond aux critères de conformité [R] et [M].
NON AUTORISÉ (angl. NOT PERMITTED) désigne une interdiction qui doit impérativement être respectée.
Correspond au critère de conformité [NP].
DEVRAIT ou RECOMMANDÉ (angl. SHOULD) désigne une recommandation pragmatique. Il est souhaitable et re-
commandé que la demande soit implémentée, mais il peut y avoir des raisons pour lesquelles celle-ci n’est pas
concrétisée.
Correspond au critère de conformité [R2].
PEUT ou OPTIONNEL (angl. MAY, OPTIONAL). L’implémentation de la demande est optionnelle, elle peut aussi ne
pas être concrétisée sans raison valable.
Correspond au critère de conformité [O].
5.1.3 Optionalité
Le tableau suivant définit l’utilisation d’éléments contraignants, recommandés et optionnels ainsi que les cardinalités
y relatives, utilisation de nullFlavor comprise. Voir également à ce sujet [epSOS WP Appendix B1].
La définition suivante a été reprise du chapitre 4.3 de [ELGA Généralités] et a également été déclarée normative pour
la présente spécification. Celle-ci précise les dispositions IHE (réalisées sur le modèle du chapitre 2.3.1 [IHE PCC-TF2])
concernant [R] et complète les éléments [M] et [NP].
Tableau 2: Optionalité
Optionalité Cardinalités pos-sibles
Utilisation de nullFla-vor
Description
[M] 1..1 1..*
NON AUTORISÉ L’élément DOIT être indiqué avec une « véritable » valeur cor-recte. nullFlavor ou valeurs « Dummy » : NON AUTORISÉ.
[NP] 0..0 NON AUTORISÉ L’élément est NON AUTORISÉ.
[R] 1..1 1..*
PEUT être utilisé L’élément DOIT être disponible dans l’instance. L’utilisation de nullFlavor est prescrite si non connue. Valeurs « Dummy » : NON AUTORISÉ.
[R2] 0..1 0..*
NON AUTORISÉ L’élément DEVRAIT être disponible dans l’instance pour autant qu’il soit connu. S’il n’est pas connu, il ne peut pas être codé dans l’instance. nullFlavor : NON AUTORISÉ.
[O] 0..1 0..*
PEUT être utilisé L’élément est OPTIONNEL. Les émetteurs peuvent signaler l’élé-ment. Les éléments optionnels vides ne sont pas autorisés tant qu'aucun nullFlavor n’est appliqué.
[C] [N/A] [N/A] Critère de conformité CONDITIONNEL. La conformité de l’élément varie en fonction des autres éléments, situations ou états. Les dé-pendances concrètes sont à chaque fois signalées.
5.1.4 nullFlavor
Lorsqu’une valeur n’est pas connue, il est possible de préciser le motif du manque d’indications en utilisant le code
nullFlavor dans le Tableau 29 à la page 147, là où cela est autorisé conformément au tableau ci-dessus.
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5.2 Acteurs, transactions et contenus
Sur la base du cas d’application présentés au chapitre « 4 Cas d’application » à partir de la page 10, la communication
du DMST se passe entre des logiciels des prestateurs dans le réseau de soins.
Selon la loi fédérale sur le dossier électronique du patient (LDEP), un patient peut demander la mise à disposition des
documents dans son propre dossier médical.
Pour ces deux types de communication, un DMST est la plus petite unité d’information commune échangée selon le
présent guide d’implémentation.
Illustration 5: Echange d’informations via le dossier électronique du patient conformément aux [Recommandations IV N&A]
Les cas d’application et les déroulements de processus logiques en matière de profils de contenu médicaux sont dé-
crits au chapitre 2.1 de [IHE PCC TF-1]. IHE PPOC (chapitre « X.3.1 ») désigne la mise en œuvre avec les profils d’inté-
gration IHE XDS, XDR, XDM.
Les profils d’intégration IHE XDS et XDR réalisent l’interaction « Share content » avec la transaction IHE « Provide and
Register Document Set-b [ITI-41] » :
Provide and Register Document Set-b [ITI-41]
Content Creator Content Consumer
Transport
Content
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Illustration 6: Acteurs et transactions (concret pour XDS et XDR)
Le profil d’intégration IHE XDM réalise l’interaction « Share content » avec la transaction IHE « Distribute Document
Set on Media [ITI-32] » :
Distribute Document Set on Media [ITI-32]Portable Media
CreatorPortable Media
Importer
Storage
Content
Illustration 7: Acteurs et transactions (concret pour XDM)
Dans le cadre de toutes les transactions mentionnées ci-dessus pour XDS, XDR et XDM, le contenu du document re-
porté (Content) est identique et structuré selon le chapitre « 5.3 Structure CDA » à partir de la page 16. Pour une des-
cription précise des acteurs, transactions et contenus, il est utile de se référer à la documentation IHE [IHE ITI TF-2b],
chapitres « 3.32 Distribute Document Set on Media » et « 3.41 Provide and Register Document Set-b », puisque la
transmission effective / l’enregistrement effectif (Share Content) ne sont pas parties intégrantes de la présente spéci-
fication.
5.3 Structure CDA
Le document CDA est basé sur des spécifications préexistantes et doit par conséquent présenter la conformité néces-
saire avec les modèles (Templates) suivants.
Tableau 3 : Spécifications et modèles pour structure CDA
Spécification templateId
IHE PCC Medical Documents Specification 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.1
IHE PCC Patient Plan of Care (PPOC) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.1.1
CDA-CH 2.16.756.5.30.1.1.1.1
CDA-CH-PPOC 2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.1
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Les dispositions existantes génèrent les dispositions suivantes pour la structure des documents (en-tête CDA ou CDA
Header):
Document médico-social de transmission(CDA-CH-SMCP: 2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21)
Basé sur IHE PPOC et DMST V2.1 de l’Etat de Vaud
ClinicalDocument
realmCode:code=CHE
templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.11.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.1.12.16.756.5.30.1.1.1.12.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21
code:code=34746-8codeSystem: LOINC
title:de: Sozialmedizinischer
Pflegeverlegungsberichtfr: Document médico-social
de transmissionen: Social medical care plan
effectiveTime:value: DMST: 0.3 Le
confidentialityCode=R
languageCode:code: de-CH, fr-CH, it-CH, en
authenticator
0..*
legalAuthenticator
0..1
Signataire juridique9.1 Document finalisé par (9.3 Timbre)9.2 Fonction9.4 Le9.5 Validation
informationRecipient
1..*Destinataire0.2 A (destinataire)0.4 No de tél.0.5 No de fax
author
1..*Auteur0.4 No de tél.0.5 No de fax
custodian
1..1
Expéditeur0.1 Adressé par
dataEnterer
0..*
recordTarget
1..1
Patient1.4 N° AVS1.1 Nom1.2 Prénom1.3 Sexe1.5 Date de naissance1.6 Lieu de naissance1.9 Langue(s) parlée(s) couramment1.10 Etat civil1.15 Religion / confession1.16 Adresse du domicile1.17 Téléphone du domicile
participant
0..*
Autres participants1.13 Filiation maternelle1.14 Filiation paternelle2.1 Représentant thérapeutique2.5 Caisse maladie (2.6 No d'assuré)2.7 Caisse accident (2.8 N° d'assuré2.14 Employeur actuel3 Contacts (3.1-3.6)
informant
0..*
Note:
CDA Header:
- CDA-CH
- IHE PCC
- IHE PPOC
relatedDocument
0..*
documentationOf
0..*
inFulfillmentOf
0..*
authorization
0..*
component
1..1
EncompassingEncounter1.11 Date d'entrée1.12 Date de sortie
componentOf
0..1
StructuredBody
Body Sections
Note:
CDA Body:
- CDA-CH-II
- IHE PCC
- IHE PPOC
component
1..*
Illustration 8 : Modèle d’en-tête CDA (Header)
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Les contenus effectifs spécifiques à l’examen sont documentés dans le corps CDA (ou CDA Body) selon la structure
suivante :
Document médico-social de transmission(CDA-CH-SMCP: 2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21)
Basé sur IHE PPOC et DMST V2.1 de l’Etat de Vaud
component
1..* section
CDA Body
Note:
CDA Header:
- CDA-CH-II
- IHE PPOC
CDA Header
1Housing status
Source: Etat de Vaud, DMST
component
1..1 section
2Assessments
Source: IHE PPOC
component
1..1 section
3Physical Examination
Source: IHE PPOC
component
0..0 section
4Review of Systems
Source: IHE PPOC
component
1..1 section
5Coded Functional Status Assessment
Source: IHE PPOC
component
1..1 section
6Family History
Source: IHE PPOC
component
0..0 section
7Coded Social History
Source: IHE PPOC & CDA-CH-SMCP
component
1..1 section
8Active Problems
Source: IHE PPOC
component
1..1 section
9Allergies and Intolerances
Source: IHE PPOC
component
1..1 section
10Care Plan
Source: IHE PPOC
component
1..1 section
11Provider Orders
Source: IHE PPOC
component
1..1 section
12Advance Directives
Source: IHE PPOC
component
1..1 section
Illustration 9 : Modèle de corps CDA (Body), part 1
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Document médico-social de transmission(CDA-CH-SMCP: 2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21)
Basé sur IHE PPOC et DMST V2.1 de l’Etat de Vaud
component
1..* section
CDA Body
Note:
CDA Header:
- CDA-CH-II
- IHE PPOC
CDA Header
13Procedures and Interventions
Source: IHE PPOC
component
0..0 section
14Medications Administered
Source: IHE PPOC
component
0..1 section
15Fluids Administered
Source: IHE PPOC
component
0..0 section
16History of Past Illness
Source: IHE PPOC
component
0..0 section
17Coded List of Surgeries
Source: IHE PPOC
component
0..0 section
18Immunizations
Source: IHE PPOC
component
0..0 section
19Ability to Work
Source: CDA-CH-EDES
component
1..1 section
Mode of Arrival
Source: CDA-CH-EDES
component
1..1 section
20
Coded Results
Source: Etat de Vaud, DMST
component
1..1 section
21
Coded Hospital Studies Summary
Source: Etat de Vaud, DMST
component
1..1 section
22
Commentaire
Source: Etat de Vaud, DMST
component
0..1 section
23
Illustration 10 : Modèle de corps CDA (Body), part 2
Les modèles détaillés des éléments de corps CDA (ou CDA Body) sont abordés au chapitre « 5.5 Corps CDA (Body) » à
partir de la page 30.
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5.3.1 Règles générales CDA
Indépendamment du fait qu’il s’agisse d’éléments tirés de l’en-tête CDA (Header) ou du corps CDA (ou CDA Body), les
règles suivantes s’appliquent en complément à [CDA-CH] et [CDA-CH-II].
Illustration 11 : Règles générales CDA
Règle Description Référence
<CH-TZON> Les indications temporelles DOIVENT comporter une indication du fuseau horaire. Cette règle ne s’applique pas aux indications temporelles consti-tuées uniquement d’une date. Le fuseau horaire en Suisse est indiqué par UTC +2 heures à l’heure d’été et UTC +1 heure à l’heure d’hiver.
Exemple heure d’été : <effectiveTime value="201207162100+0200"/>
Exemple heure d’hiver : <effectiveTime value="201211240907+0100"/>
[CDA-CH-EDES]
5.4 En-tête CDA (Header)
Les règles normatives tirées de [CDA-CH] s’appliquent également sans réserve à la présente spécification. Les règles
suivantes doivent en outre être prises en compte.
Tableau 4 : Règles en-tête CDA (Header)
Règle Description Référence
<CH-SMCP-DATE> La date du document DOIT être déclarée dans l’élément suivant :
/ClinicalDocument/effectiveTime/@value
[DMST], 0.3
<CH-SMCP-RECP> Les indications concernant le destinataire sont déclarées dans l’en-tête CDA (Header) avec l’élément ClinicalDocument/ informationRecipient/intendedRecipient
Dans cet’ élément, les indications suivantes DOIVENT être disponibles dans chaque instance d’un DMST:
A (destinataire):
- No GLN [M]: ./id[@root='1.3.88']
- Nom [M]: ./informationRecipient/name
- Adresse [O]: ./receivedOrganization/ addr
No de tél. [R]: ./receivedOrganization/ telecom[@value='tel:…']
No de fax [O]: ./receivedOrganization/ telecom[@value='fax:…']
[DMST], 0.2
[DMST], 0.4
[DMST], 0.5
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<CH-SMCP-AUTH> Les indications concernant l’auteur sont déclarées dans l’en-tête CDA (Header) avec l’élément ClinicalDocument/author/assignedAuthor
Dans cet’ élément, les indications suivantes DOIVENT être disponibles dans chaque instance d’un DMST:
Auteur:
- No GLN [M]: ./id[@root='1.3.88']
- Nom [M]: ./assignedPerson/name
- Adresse [O]: ./representedOrganization/ addr
No de tél. [R]: ./receivedOrganization/ telecom[@value='tel:…']
No de fax [O]: ./receivedOrganization/ telecom[@value='fax:…']
[DMST], 0.4
[DMST], 0.5
<CH-SMCP-CUST> Les indications concernant l’expéditeur sont déclarées dans l’en-tête CDA (Header) avec l’élément ClinicalDocument/custodian/ assignedCustodian/representedCustodianOrganization
Dans cet’ élément, les indications suivantes DOIVENT être disponibles dans chaque instance d’un DMST:
Adressé par:
- No GLN [M]: ./id[@root='1.3.88']
- Nom [M]: ./name
- Adresse [R]: ./addr
[DMST], 0.1
<CH-SMCP-LAUT> Les indications concernant le signataire juridique sont déclarées dans l’en-tête CDA (Header) avec l’élément ClinicalDocument/legalAuthenticator
Dans cet’ élément, les indications suivantes DOIVENT être disponibles dans chaque instance d’un DMST:
Le [M]: ./time/@value
Validation [M]: ./signatureCode
Document finalisé par [M]: ./assignedEntity/ assignedPerson/name
Fonction [M]: ./assignedEntity/ assignedPerson/name/suffix
[DMST], 9.4
[DMST], 9.5
[DMST], 9.1 / 9.3
[DMST], 9.2
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<CH-SMCP-PATI> Les indications concernant le patient sont déclarées dans l’en-tête CDA (Header) avec l’élément ClinicalDocument/ recordTarget/patientRole
Dans cet élément, les indications suivantes DOIVENT être disponibles dans chaque instance d’un DMST:
No AVS (le nouveau) [O]: ./id[@root='2.16.756.5.32']
Nom [M]: ./patient/name/family
Prénom [M]: ./patient/name/given
Sexe [M]: ./patient/ administrativeGenderCode
Date de naissance [M]: ./patient/birthTime
Lieu de naissance [O]: ./patient/birthplace/ place/addr[@city or @country]
Langue(s) parlée(s) [O]: ./patient/languageCommunication [@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.2.1']
Etat civil [O]: ./patient/maritalStatusCode
Religion / confession [O]: ./patient/ religiousAffiliationCode/ @nullFlavor='NAV' ./patient/ religiousAffiliationCode/ originalText
Adresse du domicile [O]: ./addr[@use='HP']
Téléphone du domicile [O]: ./telecom[@use='HP' and @value='tel:…']
[DMST], 1.4
[DMST], 1.1
[DMST], 1.2
[DMST], 1.3
[DMST], 1.5
[DMST], 1.6
[DMST], 1.9
[DMST], 1.10
[DMST], 1.15
[DMST], 1.16
[DMST], 1.17
<CH-SMCP-PART> Les contacts du patient sont déclarés dans l’en-tête CDA (Header) avec l’élément ClinicalDocument/participant/associatedEntity
Pour chaque contact, une instance de cet’ élément DOIT exister. Si dé-claré, les indications suivantes DOIVENT être disponibles dans chaque ins-tance d’un participant:
Rôle [M]: ./code/@code Les valeurs des tableaux suivants sont PER-MIS: Tableau 6 sur la page 131 Tableau 7 sur la page 135 Tableau 8 sur la page 135
No GLN (si connue) [C]: ./id[@root='1.3.88']
Nom [M]: ./associatedPerson/name ou: ./scopingOrganization/name
Adresse [O]: ./addr et si connue: ./scopingOrganization/addr
[DMST], 3.6
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Tél, fax, eMail, Web,… [O]: ./telecom et si connue: ./scopingOrganization/telecom
Filiation maternelle [O] : ./@classCode='PRS' ./code/@code='MTH'
Filiation paternelle [O] : ./@classCode='PRS' ./code/@code='FTH'
Représentant thérap. [O] : ./@classCode='CAREGIVER' ./code/@code='HPOWATT'
Caisse maladie [O] : ./id [@root='2.16.756.5.30.1.1.2'] ./@classCode='PAYOR' ./code/@code='832.10'
Caisse accident [O] : ./id [@root='2.16.756.5.30.1.1.2'] ./@classCode='PAYOR' ./code/@code='832.20'
Employeur actuel [O] : ./@classCode='EMPLOYER'
[DMST], 1.13
[DMST], 1.14
[DMST], 2.1
[DMST], 2.6 [DMST], 2.5
[DMST], 2.8 [DMST], 2.7
[DMST], 2.14
<CH-SMCP-ENCR> Les indications concernant le séjour sont déclarées dans l’en-tête CDA (Header) avec l’élément ClinicalDocument/componentOf/ encompassingEncounter
Dans cet élément, les indications suivantes DOIVENT être disponibles dans chaque instance d’un DMST si connue:
Date d'entrée [C]: ./effectiveTime/low/@value
Date de sortie [C]: ./effectiveTime/high/@value
[DMST], 1.11
[DMST], 1.12
5.4.1 Exemple d’en-tête CDA (Header)
<ClinicalDocument> <!-- ******************************************************** CDA Header ******************************************************** --> <realmCode code='CHE' /> <typeId root='2.16.840.1.113883.1.3' extension='POCD_HD000040'/> <!-- Parent Templates --> <!-- IHE PCC Medical Documents Specification --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.1'/> <!-- IHE PCC Patient Plan of Care Specification --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.1.1'/> <!-- CDA-CH --> <templateId root='2.16.756.5.30.1.1.1.1' extension='CDA-CH' /> <!-- CDA-CH-SMCP; Document médico-social de transmission (DMST) V2.1 --> <templateId root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='CDA-CH-SMCP' /> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.2' extension='2A1A1513-11D2-4A7C-BD05-9E63E47DA5F7' /> <code code='34746-8' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Nursing Evaluation and Management Note'/> <title>Document médico-social de transmission</title> <!-- DMST: 0.3 Le --> <effectiveTime value='20130612'/> <confidentialityCode code='N' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.25'/> <languageCode code='fr-CH'/> <setId extension='2A1A1513-11D2-4A7C-BD05-9E63E47DA5F7' root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.2'/>
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<versionNumber value='1'/> <recordTarget> <patientRole> <!-- DMST: 1.4 N° AVS --> <id extension='756.1234.5678.90' root='2.16.756.5.32'/> <id extension='63871' root='2.16.756.5.48.1.1.4.1'/> <addr use='HP'> <!-- DMST: 1.16 Adresse du domicile --> <streetName>Chemin du calvaire</streetName> <houseNumber>10</houseNumber> <postalCode>9876</postalCode> <city>Hameau des malades</city> </addr> <!-- DMST: 1.17 Téléphone du domicile --> <telecom use='HP' value='tel:+41.32.685.12.34'/> <telecom use='PUB' value='tel:+41.32.123.77.88'/> <patient> <name> <!-- DMST: 1.2 Prénom --> <given>Jean</given> <!-- DMST: 1.1 Nom --> <family>DUPONT</family> </name> <!-- DMST: 1.3 Sexe --> <administrativeGenderCode code='M' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.1'/> <!-- DMST: 1.5 Date de naissance --> <birthTime value='19480611'/> <!-- DMST: 1.10 Etat civil --> <maritalStatusCode code='M' codeSystem='2.16.840.1.113883.11.12212' codeSystemName='MaritalStatus' displayName='Married' /> <!-- DMST: 1.15 Religion / confession --> <religiousAffiliationCode nullFlavor='NAV'> <originalText> catholique </originalText> </religiousAffiliationCode> <birthplace> <place> <addr> <!-- DMST: 1.6 Lieu de naissance --> <city>Lausanne</city> </addr> </place> </birthplace> <languageCommunication> <!-- DMST: 1.9 Langue(s) parlée(s) couramment --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.2.1'/> <languageCode code='fr-CH'/> <modeCode code='ESP' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.60' codeSystemName='LanguageAbilityMode' displayName='Expressed spoken' /> <proficiencyLevelCode code='E' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.61' codeSystemName='LanguageAbilityProficiency' displayName='Excellent' /> <preferenceInd value='true'/> </languageCommunication> </patient> <providerOrganization> <id extension='7608888888888' root='1.3.88'/> <name>Dr. med. Théodore Guéri, Cabinet Médical CH</name> </providerOrganization> </patientRole> </recordTarget>
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<author> <functionCode code='PCP' codeSystem='2.16.756.5.30.2.1.1.1'/> <time value='20100215103249'/> <assignedAuthor> <id extension='7608888888888' root='1.3.88'/> <addr use='WP'> <streetName>Rue de l’hôpital</streetName> <houseNumber>2</houseNumber> <postalCode>8888</postalCode> <city>Guérison-ville</city> </addr> <!-- DMST: 0.4 No de tél. --> <telecom use='PUB' value='tel:+41.32.234.55.66'/> <!-- DMST: 0.5 No de fax --> <telecom use='PUB' value='fax:+41.32.234.66.77'/> <telecom use='PUB' value='mailto:[email protected]'/> <telecom use='PUB' value='http://www.cabinet-medical.ch'/> <assignedPerson> <name> <prefix>Dr. med.</prefix> <given>Théodore</given> <family>Guéri</family> <suffix>Spécialiste de médecine générale</suffix> </name> </assignedPerson> <representedOrganization> <name>Cabinet Médical CH</name> <addr use='WP'> <streetName>Rue de l’hôpital</streetName> <houseNumber>2</houseNumber> <postalCode>8888</postalCode> <city>Guérison-ville</city> </addr> </representedOrganization> </assignedAuthor> </author> <custodian> <assignedCustodian> <representedCustodianOrganization> <!-- DMST: 0.1 Adressé par --> <id extension='7608888888888' root='1.3.88'/> <name>Cabinet Médical CH</name> <addr use='WP'> <streetName>Rue de l’hôpital</streetName> <houseNumber>2</houseNumber> <postalCode>8888</postalCode> <city>Guérison-ville</city> </addr> </representedCustodianOrganization> </assignedCustodian> </custodian> <informationRecipient typeCode='PRCP'> <!-- DMST: 0.2 A (destinataire) --> <intendedRecipient> <id extension='7606666666666' root='1.3.88'/> <informationRecipient> <name>EMS Guérison-ville</name> </informationRecipient> <receivedOrganization> <!-- DMST: 0.4 No de tél. --> <telecom use='PUB' value='tel:+41.32.234.22.33'/> <!-- DMST: 0.5 No de fax --> <telecom use='PUB' value='fax:+41.32.234.22.44'/> <telecom use='PUB' value='mailto:[email protected]'/>
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<telecom use='PUB' value='http://www.ems-guerison-ville.ch'/> <addr use='WP'> <streetAddressLine>Chemin de soins</streetAddressLine> <postalCode>8888</postalCode> <city>Guérison-ville</city> </addr> </receivedOrganization> </intendedRecipient> </informationRecipient> <legalAuthenticator> <!-- DMST: 9.4 Le --> <time value='20100215103249'/> <!-- DMST: 9.5 Validation --> <signatureCode code='S'/> <assignedEntity> <id extension='7608888888888' root='1.3.88'/> <assignedPerson> <!-- DMST: 9.1 Document finalisé par --> <!-- DMST: 9.3 Timbre --> <name> <prefix>Dr. med.</prefix> <given>Théodore</given> <family>Guéri</family> <!-- DMST: 9.2 Fonction --> <suffix>Spécialiste de médecine générale </suffix> </name> </assignedPerson> </assignedEntity> </legalAuthenticator> <participant typeCode='IND'> <associatedEntity classCode='PRS'> <!-- DMST: 1.13 Filiation maternelle --> <code code='MTH' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.111' codeSystemName='HL7: RoleCode' displayName='mother' /> <associatedPerson> <name> <given>Sandrine</given> <family>MERE</family> </name> </associatedPerson> </associatedEntity> </participant> <participant typeCode='IND'> <associatedEntity classCode='PRS'> <!-- DMST: 1.14 Filiation paternelle --> <code code='FTH' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.111' codeSystemName='HL7: RoleCode' displayName='father' /> <associatedPerson> <name> <given>Jaques</given> <family>PERE</family> </name> </associatedPerson> </associatedEntity> </participant> <participant typeCode='IND'> <associatedEntity classCode='PRS'> <!-- DMST: 3.x (ex. fille au tessin) --> <code code='DAUC' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.111' codeSystemName='HL7: RoleCode' displayName='daugther' /> <associatedPerson> <name nullFlavor='UNK' /> </associatedPerson>
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<scopingOrganization> <addr use='HP'> <postalCode>6780</postalCode> <city>Airolo</city> <state>TI</state> </addr> </scopingOrganization> </associatedEntity> </participant> <participant typeCode='IND'> <associatedEntity classCode='CAREGIVER'> <!-- DMST: 2.1 Représentant thérapeutique --> <id extension='7608888888888' root='1.3.88'/> <id extension='ldskjfnj' root='1.3.88'/> <code code='HPOWATT' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.111' codeSystemName='HL7: RoleCode' displayName='healthcare power of attorney' /> <associatedPerson> <name> <prefix>Dr. med.</prefix> <given>Théodore</given> <family>Guéri</family> </name> </associatedPerson> <scopingOrganization> <name>Cabinet Médical CH</name> <telecom use='PUB' value='tel:+41.32.234.22.33'/> <telecom use='PUB' value='fax:+41.32.234.22.44'/> <telecom use='PUB' value='mailto:[email protected]'/> <telecom use='PUB' value='http://www.ems-guerison-ville.ch'/> <addr use='WP'> <streetName>Rue de l’hôpital</streetName> <houseNumber>2</houseNumber> <postalCode>8888</postalCode> <city>Guérison-ville</city> </addr> </scopingOrganization> </associatedEntity> </participant> <participant typeCode='COV'> <templateId root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.1' extension='CDA-CH.Head.Insurance'/> <time> <low nullFlavor='NASK' /> <high nullFlavor='NASK' /> </time> <associatedEntity classCode='PAYOR'> <!-- DMST: 2.6 No d'assuré --> <id extension='23.253-m' root='2.16.756.5.30.1.1.2'/> <!-- Lois --> <code code='832.10' codeSystem='2.16.756.5.30.2.1.1.11' codeSystemName='ins-laws' displayName='LAMal' /> <scopingOrganization> <!-- DMST: 2.5 Caisse maladie --> <!-- GLN de l'assurance --> <id extension='7607777777777' root='1.3.88'/> <name>NousPaieronsTous assurances</name> <telecom nullFlavor='NASK' /> <addr use='WP'> <streetName>rue payant</streetName> <houseNumber>89</houseNumber> <postalCode>8888</postalCode> <city>Guérison-ville</city> </addr> </scopingOrganization> </associatedEntity>
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</participant> <participant typeCode='COV'> <templateId root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.1' extension='CDA-CH.Head.Insurance'/> <time> <low nullFlavor='NASK' /> <high nullFlavor='NASK' /> </time> <associatedEntity classCode='PAYOR'> <!-- DMST: 2.8 N° d'assuré --> <id extension='23.253-a' root='2.16.756.5.30.1.1.2'/> <!-- Lois --> <code code='832.20' codeSystem='2.16.756.5.30.2.1.1.11' codeSystemName='ins-laws' displayName='LAA' /> <scopingOrganization> <!-- DMST: 2.7 Caisse accident --> <!-- GLN de l'assurance --> <id extension='7607777777777' root='1.3.88'/> <name>NousPaieronsTous assurances</name> <telecom nullFlavor='NASK' /> <addr use='WP'> <streetName>rue payant</streetName> <houseNumber>89</houseNumber> <postalCode>8888</postalCode> <city>Guérison-ville</city> </addr> </scopingOrganization> </associatedEntity> </participant> <participant typeCode='IND'> <templateId root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.1' extension='CDA-CH.Head.Empl'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.2.2'/> <time> <low nullFlavor='UNK' /> <high nullFlavor='UNK' /> </time> <associatedEntity classCode='CON'> <code code='EMPLOYER' codeSystem='1.3.5.1.4.1.19376.1.5.3.3' codeSystemName='IHERoleCode'/> <associatedPerson> <name nullFlavor='UNK' /> </associatedPerson> <scopingOrganization> <!-- DMST: 2.14 Employeur actuel --> <name>Soutien de famille Sarl</name> <telecom nullFlavor='UNK' /> <addr use='WP'> <streetAddressLine>bureau de la paie</streetAddressLine> <streetAddressLine>case postale</streetAddressLine> <postalCode>1000</postalCode> <city>Lausanne</city> </addr> </scopingOrganization> </associatedEntity> </participant> <!-- DMST: 3.1 Nom / prénom DMST: 3.2 Coordonnées DMST: 3.3 Lien et rôle DMST: 3.4 Nom / prénom DMST: 3.5 Coordonnées DMST: 3.6 Rôle A implémenter comme participants additionnels. Voir les exemples dessus. -->
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<componentOf> <!-- Date d'entrée; Date de sortie --> <encompassingEncounter> <effectiveTime> <!-- DMST: 1.11 Date d'entrée --> <low value='20130616' /> <!-- DMST: 1.12 Date de sortie --> <high value='20130624' /> </effectiveTime> </encompassingEncounter> </componentOf> <!-- ******************************************************** CDA Body ******************************************************** --> <component> <structuredBody> ... </structuredBody> </component> </ClinicalDocument>
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5.5 Corps CDA (Body)
Le corps CDA (Body) est structuré selon [IHE LAB TF-3], l’ordre des entrées selon la règle CDA-CH <CH-BDY1> étant ici
contraignante. Si un autre ordre est souhaité pour une représentation lisible pour l’être humain, l’utilisateur peut l’im-
plémenter en utilisant de feuilles de style correspondantes en assumant lui-même la responsabilité en conséquence.
Toutes les indications sont codées dans le CDA Body Level 3. Le texte libre exigé pour le CDA Body Level 1 DEVRAIT si
possible être généré automatiquement à partir des informations structurées.
Veuillez prendre en compte les modèles de corps CDA (Body) sur les pages suivantes.
5.5.1 Housing status
5.5.1.1 Modèle
entry
0..* simple observation
Document médico-social de transmission(CDA-CH-SMCP: 2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21)
Basé sur IHE PPOC et DMST V2.1 de l’Etat de Vaud
Note:
CDA Header:
- CDA-CH-II
- IHE PPOC
CDA Header
1
Housing status
templateId's:root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='SMCP.HousingStatusL2'
code:code=71802-3codeSystem: LOINC
title:de: Wohnverhältnissefr: Habitaten: Housing status
text:DMST: Habitat
component
1..1 section
Simple Observation
templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13
code:code: see implementation guidecodeSystem: LOINC
id:root/extension required
statusCode:code=completed
text:reference value='#...'DMST: 4.1 Habitat (description)
effectiveTime:nullFlavor='NASK'
value:xsi:type='CD'nullFlavor='NAV'
Illustration 12: Modèle Housing status - Habitat
5.5.1.2 Spécification CDA Body Level 1 et 2
Type Spécification Référence
Description du con-tenu
Description des barrières architecturales à l'intérieur de l'habitat et au niveau des abords immédiats. Y compris l'accès à l'habitat (par exemple 3 marches extérieures). Y compris itinéraires et accès (par exemple : code d’entrée). Préci-ser l’étage.
[DMST], 4.1
Template ID root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='CDA-CH.SMCP.Body.HousingStatusL2'
Parent Template ID N/A
Code 71802-3 (Housing status) LOINC
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Titre [de] Wohnverhältnisse [CDA-CH-SMCP]
[fr] Habitat
[it] Domicilio
[en] Housing status
Optionalité CDA Body Level 1 [R]
CDA Body Level 2 [R]
Pour chaque information un autre content ID DOIT être fourni. Cela permet aux observa-tions au Body Level 3 de référencer le bon texte lisible pour l’être humain assez précis.
CDA Body Level 3 [O] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13 (Simple Observations)
5.5.1.3 Spécification CDA Body Level 3 - Simple Observation
Voir chapitre « 5.5.4.3 Spécification CDA Body Level 3 - Simple Observations » à la page 35.
5.5.1.4 Exemple
<component> <section> <templateId root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='CDA-CH.SMCP.Body.HousingStatusL2'/> <code code='71802-3' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Housing status' /> <title>Habitat</title> <text> <content ID='ha1'> Monsieur Dupont vit avec sa femme dans un appartement au premier étage sans ascenseur à Hameau des malades. </content> </text> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 4.1 Habitat (description) --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='CD30CE6D-AEFA-4E75-902C-179F3BC6EB3A'/> <code code='71802-3' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Housing status/Habitat'/> <text> <reference value='#ha1'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' nullFlavor='NAV' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entry> </section> </component>
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5.5.2 Assessments
5.5.2.1 Modèle
Document médico-social de transmission(CDA-CH-SMCP: 2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21)
Basé sur IHE PPOC et DMST V2.1 de l’Etat de Vaud
Note:
CDA Header:
- CDA-CH-II
- IHE PPOC
CDA Header
2
Assessments
templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.4
code:code=X-ASSESScodeSystem: LOINC
title:de: Beurteilungfr: Evaluationit: Valutazioneen: Assessment
text=’Aucune évaluation’
component
1..1 section
Illustration 13: Modèle Assessments - Evaluation
5.5.2.2 Spécification CDA Body Level 1 et 2
Type Spécification Référence
Description du con-tenu
Cette section est REQUISE par [IHE PCC PPOC] mais dans le DMST aucune évaluation n’est présente. La section DOIT être remplie par le texte fixe « Aucune évaluation », alors.
[IHE PCC PPOC], 6.1.1.Y.4 [IHE PCC CDA], 6.3.3.9.7
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.4 [IHE PCC PPOC], 6.1.1.Y.4
Parent Template ID N/A [IHE PCC CDA], 6.3.3.9.7
Code 51848-0 (ASSESSMENT) LOINC
Titre [de] Beurteilung [CDA-CH-EDES]
[fr] Evaluation
[it] Valutazione
[en] Assessments [IHE PCC CDA], 6.3.3.9.7
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Optionalité CDA Body Level 1 [R] [IHE PCC PPOC], 6.1.1.Y.4
CDA Body Level 2 [R]
CDA Body Level 3 [O] Selon [IHE PCC CDA] les éléments au niveau 3 du CDA Body sont OPTIONNELS. Les spécifica-tions de ces éléments ne sont pas encore « hélvétisées ». Selon [IHE PCC CDA], l’élé-ment suivant PEUT être indiquée:
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.3.4 (Nursing Assessment Battery)
[IHE PCC CDA], 6.3.3.9.7
5.5.2.3 Exemple
<component> <section> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.4' /> <code code='51848-0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='ASSESSMENTS' /> <title>Evaluation</title> <text> Aucune évaluation </text> </section> </component>
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5.5.3 Physical Examination
La section de l'examen physique doit être présente si effectuée lors de l'évaluation du patient. Cette section est décla-
rée comme CONDITIONNEL dans [IHE PCC PPOC] et le [DMST] ne contient pas des données concernant l’examen phy-
sique. La présente spécification ne précise pas cette section, alors. Voir [CDA-CH-EDES] pour informations supplémen-
taires.
5.5.4 Review of Systems
5.5.4.1 Modèle
entryRelationship
0..1 problem entry
entry
0..* simple observation
Document médico-social de transmission(CDA-CH-SMCP: 2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21)
Basé sur IHE PPOC et DMST V2.1 de l’Etat de Vaud
Note:
CDA Header:
- CDA-CH-II
- IHE PPOC
CDA Header
4
component
1..1 section Review of Systems
templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.18
code:code=10187-3codeSystem: LOINC
title:de: Beurteilung Gesundheitszustandfr: Bilan de santéen: Pertinent Review of Systems
text:DMST: - Bilan de santé somatique- Bilan de santé psychique
Simple Observation
templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13
code:code: see implementation guidecodeSystem: LOINC
id:root/extension required
statusCode:code=completed
text:reference value='#...'DMST Bilan de santé somatique:7.2 Respiration7.3 Alimentation, hydratation7.4 Elimination7.5 Etat de la peau, plaies, cicatrices7.6 Coordination, posture, mobilité, etc.7.7 Chutes7.8 Addiction7.9 Autres, préciser
DMST Bilan de santé psychique:7.10 Humeur7.11 Anxiété7.12 Potentiel suicidaire7.13 Troubles du comportement7.14 Troubles du sommeil7.15 Tendance à fuguer par désorientation7.16 Tendance à fuguer volontairement7.17 Autres, préciser
effectiveTime:nullFlavor='NASK'
value:see implementation guide
Problem Entry
templateId's:2.16.840.1.113883.10.20.1.281.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5
code:code=282291009codeSystem: SNOMED CT
statusCode:code=completed
text:reference value='#...'DMST:7.4 Elimination (sonde)7.8 Addiction (consommation de tabac)
effectiveTime:low: nullFlavor='NASK'high: nullFlavor='NASK'
value:xsi:type='CD'code/codeSystem: see implementation guide
Illustration 14: Modèle Review of Systems - Bilan de santé
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5.5.4.2 Spécification CDA Body Level 1 et 2
Type Spécification Référence
Description du con-tenu
Bilan de santé somatique et psychique au moment du transfert. Pour les diagnostics et problèmes voir chapitre « 5.5.8 Active Pro-blems » à la page 81.
[DMST], 7.2 - 7.17
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.18 [IHE PCC PPOC], 6.1.1.Y.4
Parent Template ID N/A [IHE PCC TF-2], 6.3.3.2.16
Code 10187-3 (REVIEW OF SYSTEMS) LOINC
Titre [de] Beurteilung Gesundheitszustand [CDA-CH-SMCP]
[fr] Bilan de santé
[it] Bollettino medico
[en] Pertinent Review of Systems [IHE PCC TF-2], 6.3.3.2.16
Optionalité CDA Body Level 1 [R] [CDA-CH-SMCP]
CDA Body Level 2 [R]
CDA Body Level 3 [R] Selon [IHE PCC TF-2], les éléments au niveau 3 du CDA Body sont CONDITIONELS. Le présent guide d’implementation REQUIS des observa-tions au niveau 3 du CDA Body :
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13 (Simple Observations)
5.5.4.3 Spécification CDA Body Level 3 - Simple Observations
Type Spécification Source
Description du con-tenu
Cet’ élément permet de documenter une observation quel-conque du patient.
Pour le DMST, cet’ élément DOIT être utilisé afin d’indiquer les détails suivants :
- Bilan de santé somatique et psychique au moment du transfert
- Niveau d’autonomie - Prise en charge le jour du transfert
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.20
[DMST], 7.2 - 7.17 [DMST], 6.1 - 6.29 [DMST], 8.1, 8.2, 8.5, 8.6, 8.8, 8.17
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13 [IHE PCC TF-2], 6.3.4.20.3
Parent Template ID N/A
Code Un des codes du Tableau 9 à la page 136 DOIT être utilisé. LOINC
Autres éléments du CDA Body Level 3
id [R] Chaque observation doit recevoir un ID.
Si le système producteur ne gère pas d’ID, un GUID devrait être utilisé. Dans ce cas, l’attri-but 'root' DOIT être pourvu de l’OID de cette spécification.
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.20.4
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statusCode [M] code='completed'
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.20.7
text [M] La référence au texte correspondant dans la partie lisible pour l’être humain doit être indi-quée au moyen de la référence au con-tent[@ID]: reference[@value='#xxx']
Cette référence est en plus utilisée pour la précision des entrées « Autres à préciser »
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.20.6
[DMST], 7.9 et 7.17
effectiveTime [R] Moment de la mesure. S’il est inconnu, la va-leur effectiveTime DOIT être indiquée avec nullFlavor selon le Tableau 29 à la page 147.
Exemple: <effectiveTime nullFlavor='NASK' />
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.20.8
value [R] Valeur observée par la mesure. S’il est in-connu, le type xsi:type='CE' DOIT être utilisée et la valeur DOIT être indiquée avec nullFlavor selon le Tableau 29 à la page 147.
Défaut pour ce guide d’implémentation: <value xsi:type='CD' nullFlavor='NAV' />
Cas spéciaux: Pour la déclaration structurée du potentiel suicidaire, de l’enveloppe de transfert, d’ob-jet(s) perdu(s), d’objet(s) en recherche et de l’accord du patient avec le transfert le type xsi:type='CD' DOIT être utilisée et la valeur DOIT être indiquée selon le Tableau 30 à la page 147.
Pour la déclaration structurée des effets au moment du transport, le type xsi:type='CD' DOIT être utilisée et la valeur DOIT être indi-quée selon le Tableau 25 à la page 145.
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.20.9
[DMST], 7.12, 8.2, 8.5, 8.6 8.8
[DMST], 8.1
entryRela-tionship (Pro-blem Entry)
[C] La déclaration d’un problème est CONDITIO-NELLE. Le présent guide d’implementation re-quis des problèmes au niveau 3 du CDA Body pour les indications suivants:
- La présence de sondes et stomies - Addiction (consommation de tabac)
Pour la déclaration des problèmes l’élément suivant DOIT être utilisé: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5 (Problem Entry)
[CDA-CH-SMCP]
[DMST], 7.4 [DMST], 7.8
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entryRela-tionship (An-notation com-ment)
[C] La déclaration d’un commentaire est CONDI-TIONELLE. Le présent guide d’implementation requis des commentaires au niveau 3 du CDA Body pour les indications suivants:
- Autres effets au moment du transfert - Objet(s) perdu(s)
Pour la déclaration des problèmes, l’élément suivant DOIT être utilisé: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2 (Annotation Comment)
[CDA-CH-SMCP
[DMST], 8.1 (autre, préciser) [DMST], 8.5
5.5.4.4 Spécification CDA Body Level 3 - Problem Entry
Type Spécification Source
Description du con-tenu
Cet’ élément permet de documenter un problème quelconque du patient.
Pour le DMST, cet’ élément DOIT être utilisé afin d’indiquer les détails suivants :
- Bilan de santé somatique et psychique au moment du trans-fert
o La présence de sondes et stomies o Addiction (consommation de tabac)
- Niveau d’autonomie o La présence de sondes et stomies o L'utilisation d'un moyen auxiliaire o Le port de lunettes ou de verres de contact o Le port d’un appareil acoustique
- Diagnostic(s) médical ou problème(s) connu(s) au moment du transfert
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.14
[DMST], 7.4 [DMST], 7.8 [DMST], 6.1 et 6.6 [DMST], 6.15 [DMST], 6.16 [DMST], 6.17 [DMST], 7.1
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5 [IHE PCC TF-2], 6.3.4.14
Parent Template ID 2.16.840.1.113883.10.20.1.28 [IHE PCC TF-2], 6.3.4.14.2
Code Une valeur du Tableau 11 à la page 139 DOIT être utilisée.
Le code 282291009 (Diagnostic) DOIT être utilisé pour l’indication des problèmes dans le bilan de santé somatique et psychique au moment du transfert, ainsi que pour le niveau d’autonomie.
Le code 248536006 (Limitation fonctionnelle) DOIT être utilisé pour l’indication de l'utilisation d'un accessoire (moyens auxiliaire, lunettes, verres de contact, appareil acoustique).
Le code 55607006 (Problème) DOIT être utilisé pour l’indication d’un problème connu au moment du transfert.
Pour les cas spéciaux, un code du Tableau 26 à la page 146 doit être utilisé.
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.14.7
[DMST], 7.1 7.4, 7.8, 6.1 et 6.6
[DMST], 6.15, 6.16, 6.17
[DMST], 7.1
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Autres éléments du CDA Body Level 3
negationInd [R] @negationInd='false'
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.14.4 [CDA-CH-SMCP]
text [M] La référence au texte correspondant dans la partie lisible pour l’être humain doit être indi-quée au moyen de la référence au con-tent[@ID]: reference[@value='#xxx']
Cette référence est en plus utilisée pour la précision des entrées « Autres » à préciser la fréquence de prise (consommation de tabac)
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.14.8
[DMST], 7.8
statusCode [R] code='completed'
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.14.9
effectiveTime [R] Désigne la période pendant laquelle l’affecta-tion a été traitée.
low value: Moment de la première mention de l’affecta-tion.
high value: Moment où l’affectation est passée au statut aborted ou completed.
Dans tous les autres cas, la valeur DOIT être indiquée avec le nullFlavor ‘UNK’ selon le [IHE PCC TF-2], 6.3.4.14.10
Exemple: <effectiveTime> <low nullFlavor='UNK' /> <high nullFlavor=' UNK ' /> </effectiveTime>
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.14.10
value [M] La valeur peut être une valeur codée ou un texte non codé. Le type est toujours xsi:type='CD'.
En cas de valeurs codées, les attributs code et codeSystem DOIVENT être indiqués selon le Tableau 10 à la page 139 ou le Tableau 13 à la page 141
Pour les textes non codés, seul le sous-élé-ment originalText est indiqué. D’autres attri-buts sont NON AUTORISÉS à l’exception de xsi:type='CD'. Pour les cas spéciaux, un code du Tableau 27 à la page 146 ou du Tableau 28 à la page 146 doit être utilisé.
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.14.11
[DMST], 7.4, 7.8, 6.1 et 6.6 [DMST], 6.15, 6.16, 6.17
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5.5.4.5 Exemple
<component> <section> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.18'/> <code code='10187-3' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='REVIEW OF SYSTEMS' /> <title>Bilan de santé</title> <text> <table> <tbody> <tr> <th>Question</th> <th>Résultat</th> <th>Informations supplémentaires</th> </tr> <tr> <th>Bilan de santé somatique</th> <th /> <th /> </tr> <tr> <td> Respiration: </td> <td> <content ID='as2' > Patient eupnéique en air ambiant avec O2 Saturation à 97%. Normocard et normotendu. </content> </td> <td> <content styleCode='Italics'> Description de l'activité respiratoire (y.c. oxygénothérapie) </content> </td> </tr> <tr> <td> Alimentation, hydratation: </td> <td> <content ID='as3' ></content> </td> <td> <content styleCode='Italics'> Description (nécessité de régime, y.c. nutrition par sonde), présence de troubles alimentaires </content> </td> </tr> <tr> <td> Elimination: </td> <td> <content ID='as4' ></content> </td> <td> <content styleCode='Italics'> Description (y.c. présence d’incontinence). La présence de sondes et stomies doit être spécifiée.<br /> </content> <content ID='as4_1' > Colostomie </content>
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</td> </tr> <tr> <td> Etat de la peau, plaies, cicatrices: </td> <td> <content ID='as5' ></content> </td> <td> <content styleCode='Italics'> Description actuelle de l'état de la peau </content> </td> </tr> <tr> <td> Coordination, posture, mobilité, etc.: </td> <td> <content ID='as6' ></content> </td> <td> <content styleCode='Italics'> Description de la coordination </content> </td> </tr> <tr> <td> Chutes: </td> <td> <content ID='as7' ></content> </td> <td> <content styleCode='Italics'> Description des chutes récentes (à 6 mois) et description des causes ainsi que des chutes non récentes </content> </td> </tr> <tr> <td> Addiction: </td> <td> <content ID='as8' ></content> </td> <td> <content styleCode='Italics'> Existence de dépendances (exemple : alcool, médicament, etc.). A préciser le type de produit, le mode de prise, la fréquence, les antécédents de sevrage et/ou traitement A préciser la consommation de tabac et la fréquence de prise </content> </td> </tr> <tr> <td> Autres, préciser: </td> <td> <content ID='as9' ></content> </td>
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<td> <content styleCode='Italics'> Existence d'autres problématiques importantes pour la prise en charge </content> </td> </tr> <tr> <th>Bilan de santé psychique</th> <th /> <th /> </tr> <tr> <td> Humeur: </td> <td> <content ID='as10' ></content> </td> <td> <content styleCode='Italics'> Explicite. A signaler également les fluctuations dans la journée </content> </td> </tr> <tr> <td> Anxiété: </td> <td> <content ID='as11' ></content> </td> <td> <content styleCode='Italics'> Sentiment de crainte sans objet. A signaler également les fluctuations dans la journée </content> </td> </tr> <tr> <td> Potentiel suicidaire: </td> <td> <content ID='as12' > Non </content> </td> <td> <content styleCode='Italics'> Préciser le potentiel suicidaire et par exemple : préciser les scénarios suicidaires et les antécédents </content> </td> </tr> <tr> <td> Troubles du comportement: </td> <td> <content ID='as13' ></content> </td> <td> <content styleCode='Italics'> Préciser s’il existe des troubles du comportement. Par exemple, agressivité,
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relation aux autres, intégration à un groupe, etc. </content> </td> </tr> <tr> <td> Troubles du sommeil: </td> <td> <content ID='as14' > </content> </td> <td> <content styleCode='Italics'> Préciser s’il existe des troubles du sommeil (parle, crie, se lève la nuit, etc.). Préciser par exemple : les insomnies, les hypersomnies, les réveils fréquents, etc. </content> </td> </tr> <tr> <td> Tendance à fuguer par désorientation: </td> <td> <content ID='asx15' ></content> </td> <td> <content styleCode='Italics'> Explicite </content> </td> </tr> <tr> <td> Tendance à fuguer volontairement: </td> <td> <content ID='as16' ></content> </td> <td> <content styleCode='Italics'> Explicite </content> </td> </tr> <tr> <td> Autres, préciser: </td> <td> <content ID='as17' ></content> </td> <td> <content styleCode='Italics'> Existence d'autres problématiques importantes pour la prise en charge (par ex : hallucinations, délire, etc.) </content> </td> </tr> </tbody> </table> </text> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>
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<!-- DMST: 7.2 Respiration --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='408A10C5-0213-4161-AB30-1411185CB6CE'/> <code code='11412-4' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='RESPIRATORY SYSTEM'/> <text> <reference value='#as2'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' nullFlavor='NAV' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 7.3 Alimentation, hydratation --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='59529B07-DB41-4F56-A6EA-2218354A241F'/> <code code='28141-0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Body nutrition deficit/Alimentation, hydratation'/> <text> <reference value='#as3'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' nullFlavor='NAV' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 7.4 Elimination --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='550B6796-7FD1-44EE-9787-E5F73320EDC3'/> <code code='57046-5' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Elimination status/Elimination'/> <text> <reference value='#as4'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' nullFlavor='NAV' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> <entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd='false' > <observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='47657E88-EFEC-4080-A3F2-652234C632D0'/> <code code='282291009' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT' displayName='Diagnostic' /> <text> <reference value='#as4_1'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime>
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<low nullFlavor='UNK' /> <high nullFlavor='UNK' /> </effectiveTime> <value xsi:type='CD' code='Z93.3' codeSystem='2.16.756.5.30.1.126.3.2.2013' codeSystemName='icd10ch2013' displayName='Colostomie' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entryRelationship> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 7.5 Etat de la peau, plaies, cicatrices --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='26B31F16-FC1B-4FEF-8A00-7F00BFFE3F5A'/> <code code='8709-8' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Physical findings of Skin/Etat de la peau, plaies, cicatrices'/> <text> <reference value='#as5'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' nullFlavor='NAV' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 7.6 Coordination, posture, mobilité, etc. --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='BB35A1F4-B51A-4332-A79B-5D4E7307C530'/> <code code='71108-5' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Mobility/Coordination, posture, mobilité, etc.'/> <text> <reference value='#as6'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' nullFlavor='NAV' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 7.7 Chutes --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='EAD0AEE1-84AB-4D9B-8E1A-F7A2D7EDC131'/> <code code='R29.6' codeSystem='2.16.756.5.30.1.126.3.2' codeSystemName='ICD-10' displayName='Tendency to fall, not elsewhere classified/Chutes'/> <text> <reference value='#as7'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' nullFlavor='NAV' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' />
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</observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 7.8 Addiction --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='0CA36CDF-F663-460D-9987-529649D0EB60'/> <code code='32709003' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT' displayName='Addiction/Addiction'/> <text> <reference value='#as8'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' nullFlavor='NAV' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> <entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd='false' > <observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='8B315580-CA58-450C-AA97-24A0D4A53206'/> <code code='282291009' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT' displayName='Diagnostic' /> <text> <reference value='#as4_1'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime> <low nullFlavor='UNK' /> <high nullFlavor='UNK' /> </effectiveTime> <value xsi:type='CD' code='F17' codeSystem='2.16.756.5.30.1.126.3.2.2013' codeSystemName='icd10ch2013' displayName='Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entryRelationship> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 7.9 Autres, préciser --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='A7A7F145-D5CB-481E-BB79-FA6D76C92C48'/> <code code='M99.0' codeSystem='2.16.756.5.30.1.126.3.2' codeSystemName='ICD-10' displayName='Segmental and somatic dysfunction/Autres problématiques somatiques'/> <text> <reference value='#as9'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' nullFlavor='NAV' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>
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<!-- DMST: 7.10 Humeur --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='DCC47E05-8AEE-4554-B670-C1FBFD7B819C'/> <code code='365086004' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT' displayName='Humor/Humeur'/> <text> <reference value='#as10'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' nullFlavor='NAV' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 7.11 Anxiété --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='1E64003B-38A9-42B2-97F7-D4020BF6A7F1'/> <code code='69729-2' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Patient Health Questionnaire - Somatic, Anxiety, and Depressive Symptoms (PHQ-SADS) [ - Reported]/Anxiété'/> <text> <reference value='#as11'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' nullFlavor='NAV' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 7.12 Potentiel suicidaire --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='115AA416-008B-4123-8CF1-8FAA8875237A'/> <code code='225444004' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT' displayName='At risk for suicide (finding)/Potentiel suicidaire'/> <text> <reference value='#as12'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' code='N' codeSystem='2.16.756.5.30.2.1.1.3.1' codeSystemName='StandardCDABodySelektion' displayName='Nein/Non' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 7.13 Troubles du comportement --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='E8FC300B-5894-430C-B7B7-D04678A03429'/> <code code='67564005' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT' displayName='Social maladjustment (finding)/Troubles du comportement'/> <text> <reference value='#as13'/> </text>
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<statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' nullFlavor='NAV' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 7.14 Troubles du sommeil --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='5C48A87C-2C1E-4874-93A6-9AE6A8F6B99B'/> <code code='193462001' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='LOINC' displayName='Insomnia (disorder)/Troubles du sommeil'/> <text> <reference value='#as14'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' nullFlavor='NAV' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 7.15 Tendance à fuguer par désorientation --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='2072AD1D-31E3-4579-9B79-FD355CBF6877'/> <code code='7.15' codeSystem='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6' codeSystemName='DMST' displayName='Tend to run away by disorientation /Tendance à fuguer par désorientation'/> <text> <reference value='#as15'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' nullFlavor='NAV' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 7.16 Tendance à fuguer volontairement --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='091CC97A-27A8-4054-9289-B61E8F42D2DF'/> <code code='7.16' codeSystem='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6' codeSystemName='DMST' displayName='Tend to run away voluntarily /Tendance à fuguer volontairement'/> <text> <reference value='#as16'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' nullFlavor='NAV' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entry> <entry>
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<observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 7.17 Autres, préciser --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='29658DB8-9484-43AC-BE98-FDF4F00B72BC'/> <code code='7.17' codeSystem='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6' codeSystemName='DMST' displayName='Other, specify /Autres, préciser'/> <text> <reference value='#as17'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' nullFlavor='NAV' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entry> </section> </component>
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5.5.5 Coded Functional Status Assessment
5.5.5.1 Modèle
entryRelationship
0..1 problem entry
component
1..1 section
Document médico-social de transmission(CDA-CH-SMCP: 2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21)
Basé sur IHE PPOC et DMST V2.1 de l’Etat de Vaud
Note:
CDA Header:
- CDA-CH-II
- IHE PPOC
CDA Header
5
component
1..1 section Coded Functional Status Assessment
templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.171.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.1
code:code=47420-5codeSystem: LOINC
title:de: Status der Funktionalitätfr: Statut des fonctionsen: Functional Status Assessment
text:[NP]
Pain Severity section
entry
1..1
Pain Severity Observation
templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13
code:code: 38208-5codeSystem: LOINCtranslation code=406127006codeSystem: SNOMED CT
statusCode:code=completed
value:xsi:type=COnullFlavor=NASK
interpretationCode:nullFlavor=NASK
targetSiteCode:nullFlavor=NASK
component
1..1 section
Level of Autonomy section
templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.5
code:code=46006-3codeSystem: LOINC
title:de: Grad der Autonomiefr: Niveau d'autonomieen: Level of Autonomy
text:DMST: Niveau d'autonomie
entry
1..1
Level of Autonomy Observations
templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.132.16.840.1.113883.10.20.1.311.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6
code:code: see implementation guidecodeSystem: LOINC
statusCode:code=completed
Value:xsi:type='CO'code/codeSystem: see implementation guide
text:reference value='#...'DMST Activités de la Vie Quotidienne:6.1 Manger – boire6.2 Se laver6.3 S'habiller6.4 Se déshabiller6.5 Entretenir sa personne6.6 Continence vésicale6.7 Continence anale6.8 Utiliser les toilettes
DMST Mobilité:6.9 Changer de position6.1 Se déplacer à l'intérieur6.11 Se déplacer à l'extérieur6.12 Utiliser les moyens de transport6.13 Utiliser les escaliers6.14 Utilisation élévateur6.15 Utiliser les moyens auxiliaires
DMST Vision, audition:6.16 Voir6.17 Entendre
DMST Activités instrumentales de la vie quotidienne (AIVQ):6.18 Utiliser le téléphone6.19 Entretenir son logement6.20 Préparer les repas6.21 Faire les courses6.22 Faire la lessive, entretenir le linge6.23 Prendre ses médicaments6.24 Gestion administrative6.25 Gérer ses liens sociaux
DMST Facultés mentales:6.26 Mémoire6.27 Orientation dans le temps6.28 Orientation dans l'espace6.29 Compréhension
Problem Entry
templateId's:2.16.840.1.113883.10.20.1.281.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5
code:code=282291009codeSystem: SNOMED CT
statusCode:code=completed
text:reference value='#...'DMST:6.1 Manger – boire (sonde)6.6 Continence vésicale (sonde)6.15 Utiliser les moyens auxiliaires (cannes,
déambulateur, chaise roulante, autres)6.16 Voir (verres de contact, lunettes)6.17 Entendre (appareil acoustique)
effectiveTime:low: nullFlavor='NASK'high: nullFlavor='NASK'
value:xsi:type='CD'code/codeSystem: see implementation guide
Illustration 15: Modèle Coded Functional Status Assessment - Statut de fonctions
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5.5.5.2 Spécification CDA Body Level 1 et 2
Type Spécification Référence
Description du con-tenu
Description du niveau d’autonomie du patient dans la vie quoti-dienne. Cette section fournit des détails sur les aspects suivants :
- Activités de la Vie Quotidienne (AVQ) - Mobilité - Vision, audition - Activités Instrumentales de la Vie Quotidienne (AIVQ) - Facultés mentales
[IHE PCC PPOC], 6.1.1.Y.4 [DMST], 6.1 - 6.29
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.17 [IHE PCC-TF2], 6.3.3.2.15
Parent Template ID 2.16.840.1.113883.10.20.1.5
Code 47420-5 (Functional Status Assessment) LOINC
Titre [de] Status der Funktionalität [CDA-CH-SMCP]
[fr] Statut des fonctions
[it] Stato delle funzione
[en] Functional Status Assessment [IHE PCC-TF2], 6.3.3.2.15
Optionalité CDA Body Level 1 [R] [CDA-CH-SMCP]
CDA Body Level 2 [R]
CDA Body Level 3 [R] Selon [IHE PCC CDA] les éléments suivants sont permis au niveau 3 du CDA Body :
[R] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.2 (Pain Scale Assessment)
[O] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.3 (Braden Score Assessment)
[O] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.4 (Geriatric Depression Scale)
[O], mais [R] par [CDA-CH-SMCP] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.5 (Minimum Data Set / Level of Autonomy)
[IHE PCC CDA], 6.3.3.2.22
[CDA-CH-SMCP]
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5.5.5.3 Spécification CDA Body Level 3 - Pain Scale Assessment
Type Spécification Source
Description du con-tenu
La section de l'évaluation de la douleur est requise par le mo-dèle IHE « Coded Functional Status Assessment » et contient une observation codée reflétant l'intensité de la douleur signa-lée par le patient sur une échelle de 0 à 10.
Dans le cadre du DMST aucune évaluation de la douleur n’est présente. Cette section ne contient que les déclarations fixes comme décrit dans ce chapitre, alors.
[IHE PCC CDA], 6.3.3.2.22
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.2 [IHE PCC CDA], 6.3.3.2.23
Parent Template ID N/A
Code 38208-5 (Pain severity) LOINC
Autres éléments du CDA Body Level 3
text [R] <text />
[CDA-CH]
[IHE PCC CDA], 6.3.3.2.23
entry [R] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.1 (Pain Score Observation)
5.5.5.4 Spécification CDA Body Level 3 - Pain Score Observation
Type Spécification Source
Description du con-tenu
Cet’ élément est une Simple Observation reflétant l'intensité de la douleur signalée par le patient sur une échelle de 0 à 10.
Dans le cadre du DMST aucune évaluation de la douleur n’est présente. Cette section ne contient que les déclarations fixes comme décrit dans ce chapitre, alors.
[IHE PCC CDA], 6.3.4.38
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.1
Parent Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13 [IHE PCC CDA], 6.3.4.38.1
Code 38208-5 (Pain severity) avec <translation> à 406127006 (Pain intensity)
LOINC SNOMED CT
Autres éléments du CDA Body Level 3
id [R] [IHE PCC TF-2], 6.3.4.20.4
value [R] Dans le cadre du DMST: <value xsi:type='CO' nullFlavor='NASK' />
[IHE PCC CDA], 6.3.4.38.5
interpretation-Code
[R] Dans le cadre du DMST: <interpretationCode nullFlavor='NASK' />
[IHE PCC CDA], 6.3.4.38.6
methodCode [NP] <interpretationCode nullFlavor='NA' />
[IHE PCC CDA], 6.3.4.38.7
targetSiteCode [R] Dans le cadre du DMST: <targetSiteCode nullFlavor='NASK' />
[IHE PCC CDA], 6.3.4.38.8
text [R] text/reference[@nullFlavor='UNK']
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.20.6 [CDA-CH-SMTP]
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5.5.5.5 Spécification CDA Body Level 3 - Level of Autonomy
Type Spécification Source
Description du con-tenu
Cette section présente les scores du niveau d'autonomie [CDA-CH-SMCP]
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.5 [IHE PCC CDA], 6.3.3.2.26
Parent Template ID N/A
Code 46006-3 (Physical functioning and structural problems) LOINC
Autres éléments du CDA Body Level 3
text [R] <text />
[CDA-CH]
[IHE PCC CDA], 6.3.3.2.26
entry [R] Selon [IHE PCC CDA], les éléments suivants sont permis au niveau 3 du CDA Body :
[O] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.7 (Survey Panel)
[O], mais [R] par [CDA-CH-SMCP] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6 (Survey Observation)
5.5.5.6 Spécification CDA Body Level 3 - Survey Observation
Type Spécification Source
Description du con-tenu
Cet’ élément est une Survey Observation reflétant les réponses aux instruments d'évaluation.
Dans le cadre du DMST cet element est utilisé pour l’indication du niveau d’autonomie.
[IHE PCC CDA], 6.3.4.44
[DMST], 6.1 - 6.29
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6 [IHE PCC CDA], 6.3.4.44.3.1
Parent Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13 2.16.840.1.113883.10.20.1.31
Code Un des codes du Tableau 9 à la page 136 DOIT être utilisé. LOINC
Autres éléments du CDA Body Level 3
id [R] [IHE PCC TF-2], 6.3.4.20.4
value [R] Valeur observée par les instruments d'évalua-tion. Le type xsi:type='CO' DOIT être utilisé. Un des codes du Tableau 12 à la page 140 DOIT être utilisé.
Si la valeur est inconnue, le type xsi:type='CE' DOIT être utilisé et la valeur DOIT être indi-quée avec nullFlavor ’UNK’.
[IHE PCC CDA], 6.3.4.44.3.3 [CDA-CH-SMCP]
[VHitG Arztbrief]
methodCode [NP] [IHE PCC CDA], 6.3.4.44.3.5
targetSiteCode [NP]
entryRela-tionship (Pro-blem Entry)
[C] La déclaration d’un problème est CONDITIO-NELLE. Le présent guide d’implementation
[CDA-CH-SMCP]
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REQUIS des problèmes au niveau 3 du CDA Body pour les indications suivants:
- La présence de sondes et stomies - L'utilisation d'un moyen auxiliaire - Le port de lunettes ou de verres de con-
tact - Le port d’un appareil acoustique
Pour la déclaration des problèmes, l’élément suivant DOIT être utilisé: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5 (Problem Entry)
[DMST], 6.1 et 6.6 [DMST], 6.15 [DMST], 6.16 [DMST], 6.17
5.5.5.7 Spécification CDA Body Level 3 - Problem Entry
Voir chapitre « 5.5.4.4 Spécification CDA Body Level 3 - Problem Entry » à la page 37.
5.5.5.8 Exemple
<component> <section> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.5'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.17'/> <code code='47420-5' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Functional Status Assessment' /> <title>Statut des fonctions</title> <text> <table> <tbody> <tr> <th>Question</th> <th>Résultat</th> <th>Informations supplémentaires</th> </tr> <tr> <th>Activités de la Vie Quotidienne</th> <th /> <th /> </tr> <tr> <td>Manger - boire:</td> <td> <content ID='sf1' > dépendent </content> </td> <td> <content ID='sf1_1' > sonde </content> </td> </tr> <tr> <td>Se laver:</td> <td> <content ID='sf2' > exige de l'aide </content> </td> <td></td> </tr> <tr>
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<td>S'habiller:</td> <td> <content ID='sf3' > surveillance / stimulation </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>Se déshabiller:</td> <td> <content ID='sf4' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>Entretenir sa personne:</td> <td> <content ID='sf5' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>Continence vésicale:</td> <td> <content ID='sf6' > dépendent </content> </td> <td> <content ID='sf6_1' > sonde </content> </td> </tr> <tr> <td>Continence anale:</td> <td> <content ID='sf7' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>Utiliser les toilettes:</td> <td> <content ID='sf8' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <th>Mobilité</th> <th /> <th /> </tr> <tr> <td>Changer de position:</td>
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<td> <content ID='sf9' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>Se déplacer à l'intérieur:</td> <td> <content ID='sf10' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>Se déplacer à l'extérieur:</td> <td> <content ID='sf11' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>Utiliser les moyens de transport:</td> <td> <content ID='sf12' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>Utiliser les escaliers:</td> <td> <content ID='sf13' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>Utilisation élévateur:</td> <td> <content ID='sf14' > oui </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>Utiliser les moyens auxiliaires:</td> <td> <content ID='sf15' > autonome </content> </td> <td> <content ID='sf151' > canne </content> <br />
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<content ID='sf152' > déambulateur </content> <br /> <content ID='sf153' > chaise roulante </content> <br /> <content ID='sf154' > autre </content> </td> </tr> <tr> <th>Vision, audition</th> <th /> <th /> </tr> <tr> <td>Voir:</td> <td> <content ID='sf16' > autonome </content> </td> <td> <content ID='sf161' > porte des lunettes </content> <br /> <content ID='sf162' > porte des verres de contact </content> </td> </tr> <tr> <td>Entendre:</td> <td> <content ID='sf17' > autonome </content> </td> <td> <content ID='sf171' > porte un appareil acoustique </content> </td> </tr> <tr> <th>Activités instrumentales de la vie quotidienne (AIVQ)</th> <th /> <th /> </tr> <tr> <td>Utiliser le téléphone:</td> <td> <content ID='sf18' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>Entretenir son logement:</td>
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<td> <content ID='sf19' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>Préparer les repas:</td> <td> <content ID='sf20' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>Faire les courses:</td> <td> <content ID='sf21' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>Faire la lessive, entretenir le linge:</td> <td> <content ID='sf22' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>Prendre ses médicaments:</td> <td> <content ID='sf23' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>Gestion administrative:</td> <td> <content ID='sf24' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>Gérer ses liens sociaux:</td> <td> <content ID='sf25' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <th>Facultés mentales</th> <th />
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<th /> </tr> <tr> <td>Mémoire:</td> <td> <content ID='sf26' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>Orientation dans le temps:</td> <td> <content ID='sf27' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>Orientation dans l'espace:</td> <td> <content ID='sf28' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>Compréhension:</td> <td> <content ID='sf29' > autonome </content> </td> <td></td> </tr> </tbody> </table> </text> <component> <section> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.2'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='8F61EBA1-BEE9-49E2-AF34-33EE69CF384A'/> <code code='38208-5' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Pain severity' /> <text /> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.1'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='5094C30B-9F05-4C9D-8420-4DC688305EEA'/> <code code='38208-5' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Pain severity' > <translation code='406127006' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT' displayName='Pain intensity' /> </code> <text> <reference nullFlavor='UNK' /> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' />
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<value xsi:type='CO' nullFlavor='NASK' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NASK' /> </observation> </entry> </section> </component> <component> <section> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.2.5'/> <code code='46006-3' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Physical functioning and structural problems'/> <text /> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 6.1 Manger - boire --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='5EC4D2A3-37CC-43B3-9FA5-D5889A66A42F'/> <code code='45602-0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Eating - self-performance' /> <text> <reference value='#sf1'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='4' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='TOTAL DEPENDENCE' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> <entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd='false' > <observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='3157AE4E-CC09-4A7B-B051-4EF668BAAF2C'/> <code code='282291009' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT' displayName='Diagnostic' /> <text> <reference value='#sf1_1'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime> <low nullFlavor='UNK' /> <high nullFlavor='UNK' /> </effectiveTime> <value xsi:type='CD' code='Z93.1' codeSystem='2.16.756.5.30.1.126.3.2.2013' codeSystemName='icd10ch2013' displayName='Gastrostomie' /> </observation> </entryRelationship> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 6.2 Se laver --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='58340B6E-DAEF-4616-AADD-F7C8324B4084'/> <code code='45608-7' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Bathing - self-performance' />
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<text> <reference value='#sf2'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='2' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='LIMITED ASSISTANCE' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 6.3 S'habiller --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='0E68911A-4118-4917-8D45-D9C059C90D1D'/> <code code='45600-4' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Dressing - self-performance' /> <text> <reference value='#sf3'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='1' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='SUPERVISION' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 6.4 Se déshabiller --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='75107BD1-623F-4E14-9AF4-6BAB4046089C'/> <code code='X-UNDRESSING' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Undressing - self-performance' /> <text> <reference value='#sf4'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='INDEPENDENT' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 6.5 Entretenir sa personne --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='2F746F29-6EF7-41AD-9AD9-6988918BD339'/> <code code='45606-1' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Personal hygiene - self-performance' /> <text> <reference value='#sf5'/> </text>
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<statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='INDEPENDENT' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 6.6 Continence vésicale --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='B01A1B30-AA1C-48D4-816F-93D41E49E8A2'/> <code code='45619-4' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Bladder continence' /> <text> <reference value='#sf6'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='4' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='TOTAL DEPENDENCE' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> <entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd='false' > <observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='0789FF5E-C98E-4C1E-A734-19DD8B5AD685'/> <code code='282291009' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT' displayName='Diagnostic' /> <text> <reference value='#sf6_1'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime> <low nullFlavor='UNK' /> <high nullFlavor='UNK' /> </effectiveTime> <value xsi:type='CD' code='Z96.0' codeSystem='2.16.756.5.30.1.126.3.2.2013' codeSystemName='icd10ch2013' displayName='Presence of urogenital implants' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entryRelationship> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 6.7 Continence anale --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='3E4205F2-6F58-47CE-BC56-1717BBB08EB6'/> <code code='69667-4' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Bowel continence' /> <text> <reference value='#sf7'/> </text> <statusCode code='completed'/>
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<effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='INDEPENDENT' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 6.8 Utiliser les toilettes --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='EDDC3C8D-2F54-438A-9C16-F6D7733BE823'/> <code code='45604-6' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Toilet use - self-performance' /> <text> <reference value='#sf8'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='INDEPENDENT' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 6.9 Changer de position --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='23575770-C82A-4F36-B6F8-38F00B7AF1C5'/> <code code='45588-1' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Bed mobility - self-performance' /> <text> <reference value='#sf9'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='INDEPENDENT' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 6.10 Se déplacer à l'intérieur --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='35EC089E-96BB-4BB3-A29A-9A5A5ED91ECD'/> <code code='45596-4' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Locomotion on unit - self-performance' /> <text> <reference value='#sf10'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='INDEPENDENT' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' />
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</observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 6.11 Se déplacer à l'extérieur --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='82449652-47F5-4E23-8D94-CC71CCD02D5E'/> <code code='45598-0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Locomotion off unit - self-performance' /> <text> <reference value='#sf11'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='INDEPENDENT' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 6.12 Utiliser les moyens de transport --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='0491D5F7-A9A6-4921-9F6E-6B47E8ACACE9'/> <code code='X-USETRSPT' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Use of transport' /> <text> <reference value='#sf12'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='INDEPENDENT' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 6.13 Utiliser les escaliers --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='A9B35CAE-2602-487B-A8DF-294B44D01E06'/> <code code='X-USESTRS' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Use of stairs' /> <text> <reference value='#sf13'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='INDEPENDENT' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>
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<!-- DMST: 6.14 Utilisation élévateur --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='109203CA-0C93-4B90-BE5E-F16A0317EF36'/> <code code='X-USEELVTR' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Use of elevators' /> <text> <reference value='#sf14'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='INDEPENDENT' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 6.15 Utiliser les moyens auxiliaires --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='B8CA0179-C6D8-4487-B5DA-F1EE81282905'/> <code code='45536-0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Uses cane, walker or crutch' /> <text> <reference value='#sf15'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='INDEPENDENT' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> <entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd='false' > <observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='D92E3D08-8226-4AC9-B7C8-410635B8068F'/> <code code='248536006' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT' displayName='Limitation fonctionelle' /> <text> <reference value='#sf15_1'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime> <low nullFlavor='UNK' /> <high nullFlavor='UNK' /> </effectiveTime> <value xsi:type='CD' code='CAN' codeSystem='2.16.756.5.30.1.112.3.1.201207.5' codeSystemName='SMCP_Accessories' displayName='canne' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entryRelationship> <entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd='false' > <observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/>
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<id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='2C52C698-686F-47B4-92EF-C421244CEBA8'/> <code code='248536006' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT' displayName='Limitation fonctionelle' /> <text> <reference value='#sf15_2'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime> <low nullFlavor='UNK' /> <high nullFlavor='UNK' /> </effectiveTime> <value xsi:type='CD' code='WAL' codeSystem='2.16.756.5.30.1.112.3.1.201207.5' codeSystemName='SMCP_Accessories' displayName='déambulateur' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entryRelationship> <entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd='false' > <observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='FF9CBFDC-B2F2-4FDD-AD4D-742675C95F9A'/> <code code='248536006' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT' displayName='Limitation fonctionelle' /> <text> <reference value='#sf15_3'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime> <low nullFlavor='UNK' /> <high nullFlavor='UNK' /> </effectiveTime> <value xsi:type='CD' code='WHC' codeSystem='2.16.756.5.30.1.112.3.1.201207.5' codeSystemName='SMCP_Accessories' displayName='chaise roulante' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entryRelationship> <entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd='false' > <observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='DEB970CC-8BF7-419B-A8A5-AC662EA5903C'/> <code code='248536006' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT' displayName='Limitation fonctionelle' /> <text> <reference value='#sf15_4'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime> <low nullFlavor='UNK' /> <high nullFlavor='UNK' /> </effectiveTime> <value xsi:type='CD' code='OTH' codeSystem='2.16.756.5.30.1.112.3.1.201207.5' codeSystemName='SMCP_Accessories' displayName='Autre' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation>
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</entryRelationship> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 6.16 Voir --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='DF62E1BB-AE6E-4AEF-8960-7EDD1E502229'/> <code code='46529-4' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Sensory status: vision' /> <text> <reference value='#sf16'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='INDEPENDENT' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> <entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd='false' > <observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='B81C2208-5CBD-4344-980B-BC0BEC40B7CE'/> <code code='248536006' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT' displayName='Limitation fonctionelle' /> <text> <reference value='#sf16_1'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime> <low nullFlavor='UNK' /> <high nullFlavor='UNK' /> </effectiveTime> <value xsi:type='CD' code='LNS' codeSystem='2.16.756.5.30.1.112.3.1.201207.5' codeSystemName='SMCP_Accessories' displayName='verres de contact' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entryRelationship> <entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd='false' > <observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='885E5A16-3F4E-4BB8-AD8B-5647E5E8AB99'/> <code code='248536006' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT' displayName='Limitation fonctionelle' /> <text> <reference value='#sf16_2'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime> <low nullFlavor='UNK' /> <high nullFlavor='UNK' /> </effectiveTime> <value xsi:type='CD' code='GLS' codeSystem='2.16.756.5.30.1.112.3.1.201207.5' codeSystemName='SMCP_Accessories' displayName='lunettes' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' />
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<methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entryRelationship> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 6.17 Entendre --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='0784B4C3-5191-420B-8BA1-B20556DB538D'/> <code code='46530-2' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Sensory status: hearing and ability to understand spoken language' /> <text> <reference value='#sf17'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='INDEPENDENT' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> <entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd='false' > <observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='2A7965FE-0920-415E-9632-737F46E72D1F'/> <code code='248536006' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT' displayName='Limitation fonctionelle' /> <text> <reference value='#sf16_2'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime> <low nullFlavor='UNK' /> <high nullFlavor='UNK' /> </effectiveTime> <value xsi:type='CD' code='HAD' codeSystem='2.16.756.5.30.1.112.3.1.201207.5' codeSystemName='SMCP_Accessories' displayName='appareil acoustique' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entryRelationship> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 6.18 Utiliser le téléphone --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='26A5CB4F-FA10-4971-994F-4341819884B8'/> <code code='46490-9' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Ability to use telephone' /> <text> <reference value='#sf18'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' />
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<value xsi:type='CO' code='0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='INDEPENDENT' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 6.19 Entretenir son logement --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='B9614B1E-9DF2-43E3-8B4B-F326391C2D1F'/> <code code='46488-3' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Housekeeping' /> <text> <reference value='#sf19'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='INDEPENDENT' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 6.20 Préparer les repas --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='56F0E7B2-9B95-4CF8-BC17-0E44BE388FE3'/> <code code='46485-9' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Planning & preparing light meals' /> <text> <reference value='#sf20'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='INDEPENDENT' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 6.21 Faire les courses --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='DD7081F8-2221-4307-A2B3-4EBB948054A0'/> <code code='46489-1' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Shopping' /> <text> <reference value='#sf21'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='INDEPENDENT' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> </observation>
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</entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 6.22 Faire la lessive, entretenir le linge --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='5E762A36-984E-4BD4-9ADD-4DEC7CA91CBF'/> <code code='46487-5' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Laundry' /> <text> <reference value='#sf22'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='INDEPENDENT' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 6.23 Prendre ses médicaments --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='A189A2C7-C876-4567-851C-89AD7F2D5486'/> <code code='X-TAKMEDI' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Self-application of medications' /> <text> <reference value='#sf23'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='INDEPENDENT' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 6.24 Gestion administrative --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='E4CFA111-809A-42B6-B618-FFDBF975A904'/> <code code='X-ADMMGT' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Administrative management' /> <text> <reference value='#sf24'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='INDEPENDENT' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 6.25 Gérer ses liens sociaux -->
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<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='10026740-3732-4294-B950-628BFF092366'/> <code code='X-MGTST' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Managing social ties' /> <text> <reference value='#sf25'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='INDEPENDENT' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 6.26 Mémoire --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='082FF271-CF93-492F-B2FF-4641B9A16E2B'/> <code code='42850-8' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Memory impairment' /> <text> <reference value='#sf2x'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='INDEPENDENT' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 6.27 Orientation dans le temps --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='9857E58C-A176-481F-9ED5-F4CEAF064AE8'/> <code code='X-ORITME' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Orientation in time' /> <text> <reference value='#sf2x'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='INDEPENDENT' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 6.28 Orientation dans l'espace --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21'
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extension='B32717B7-F779-4782-8D3D-739652FE1A6F'/> <code code='X-ORISPC' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Orientation in space' /> <text> <reference value='#sf2x'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='INDEPENDENT' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 6.29 Compréhension --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.12.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='E70C5557-E250-478C-ABAE-8423C114041C'/> <code code='57217-2' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Understanding of verbal content' /> <text> <reference value='#sf2x'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CO' code='0' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.257.755' codeSystemName='Activity of Daily Living Scale' displayName='INDEPENDENT' /> <interpretationCode nullFlavor='NASK' /> </observation> </entry> </section> </component> </section> </component>
5.5.6 Family History
Cette section devrait être présente s’il y a des antécédents familiaux pertinents. Cette section est déclarée comme
OPTIONNEL dans [IHE PCC PPOC] et le [DMST] ne contient pas des données concernant des antécédents familiaux per-
tinents. La présente spécification ne précise pas cette section, alors. Voir [CDA-CH-EDES] pour d’informations supplé-
mentaires.
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5.5.7 Coded Social History
5.5.7.1 Modèle
entry
0..* social History Observation
Document médico-social de transmission(CDA-CH-SMCP: 2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21)
Basé sur IHE PPOC et DMST V2.1 de l’Etat de Vaud
Note:
CDA Header:
- CDA-CH-II
- IHE PPOC
CDA Header
7
component
1..1 section Coded Social History
templateId's:2.16.840.1.113883.10.20.1.151.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.161.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16.1
code:code=29762-2codeSystem: LOINC
title:de: Sozial Anamnesefr: Anamnèse socialeit: Anamnesi socialeen: Social History
text:texte lisible pour l’être humain des données structurées dans les entrées dessous
Social History Observation
templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.132.16.840.1.113883.10.20.1.331.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4
code:code: see implementation guidecodeSystem: LOINC
id:root/extension required
statusCode:code=completed
text:reference value='#...'DMST :5.1 Contexte et habitudes de vie1.7 Nationalité1.8 Origine1.19 Patient connu du CMS1.18 Profession2.3 PLAFA2.4 Dates relatives au PLAFA2.9 PC2.1 API2.11 AI2.12 OCC2.13 Statut social2.15 Chômage2.17 Mandat judiciaire2.18 Enfant(s) mineur(s) à charge
effectiveTime:see implementation guide
value:see implementation guide
Illustration 16: Modèle Coded Social History - Anamnèse sociale codée
5.5.7.2 Spécification CDA Body Level 1 et 2
Type Spécification Référence
Description du con-tenu
Cette section décrit le comportement et l'environnement social du patient. En particulier la description du mode de vie, l'état matri-monial, les activités de la société, profession, loisirs, la religion, l'origine nationale, les habitudes et les facteurs de risque pour la santé.
Dans le cadre du DMST cette section contient des données com-plémentaires structurées.
[IHE PCC TF-2], 6.3.3.2.14 [IHE PCC CDA], 6.3.3.2.36
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16.1
Parent Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16 2.16.840.1.113883.10.20.1.15
Code 29762-2 (SOCIAL HISTORY) LOINC
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Titre [de] Sozial Anamnese [CDA-CH-EDES]
[fr] Anamnèse sociale
[it] Anamnesi sociale
[en] Social History [IHE PCC TF-2], 6.3.3.2.14
Optionalité CDA Body Level 1 [R] [IHE PCC PPOC], 6.1.1.Y.4
CDA Body Level 2 [R]
CDA Body Level 3 [R] Selon [IHE PCC CDA] l’élément suivant au ni-veau 3 du CDA Body est REQUIS:
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4 (Social History Observation)
[IHE PCC CDA], 6.3.3.2.36
5.5.7.3 Spécification CDA Body Level 3 - Social History Observation
Type Spécification Source
Description du con-tenu
Cet’ élément est une Social History Observation reflétant l’anamnèse sociale.
Dans le cadre du DMST, cet’ élément est utilisé pour l’indication du contexte et habitudes de vie ainsi que des données complé-mentaires structurées.
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.24
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4 [IHE PCC TF-2], 6.3.4.24.4
Parent Template ID 2.16.840.1.113883.10.20.1.33
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13 [IHE PCC TF-2], 6.3.4.20
Code Un des codes du Tableau 9 à la page 136 DOIT être utilisé. LOINC
Autres éléments du CDA Body Level 3
Value [R] Valeur observée par l’anamnèse sociale.
Le type xsi:type='ST' DOIT être utilisé pour l’indication de la commune d'origine et la profession.
Le type xsi:type='CD' DOIT être utilisé pour les indications suivants. Les attributs code et codeSystem DOIVENT être indiqués selon : nullFlavor='NA' le Tableau 30 à la page 147, le Tableau 14 à la page 141 le Tableau 15 à la page 141 le Tableau 16 à la page 142 le Tableau 31 à la page 147
Le type xsi:type='II' DOIT être utilisé pour la déclaration d’un pays. Les attributs root et extension DOIVENT être indiqués selon ISO 3166 (Country codes ; OID : 1.0.3166)
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.24.7 [CDA-CH-SMCP]
[DMST], 1.8, 1.18
[DMST], 5.1 [DMST], 1.19, 2.17, 2.18 [DMST], 2.3 [DMST], 2.13 [DMST], 2.15 [DMST], 2.9, 2.10, 2.11, 2.12
[DMST], 1.7, 1.8
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Si la valeur est inconnue, le type xsi:type='CE' DOIT être utilisé et la valeur DOIT être indi-quée avec nullFlavor selon le Tableau 29 à la page 147.
repeatNumber [NP] [IHE PCC TF-2], 6.3.4.24.6
interpretation-Code
[NP] [IHE PCC TF-2], 6.3.4.24.8
methodCode [NP]
targetSiteCode [NP]
effectiveTime [C] Déclaration par défaut : <effectiveTime nullFlavor='NASK' />
Déclaration des Dates relatives au PLAFA:
Date de décision [C]: ./effectiveTime/low/@value
Date de demande [C]: ./effectiveTime/high/@value
Si une des dates est inconnue, la valeur low ou high DOIT être indiquée avec nullFlavor selon le Tableau 29 à la page 147.
[DMST], 2.4
5.5.7.4 Exemple
<component> <section> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.15'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16.1'/> <code code='29762-2' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='SOCIAL HISTORY' /> <title>Anamnèse sociale</title> <text> <content ID='as1'> Monsieur Dupont, 65 ans, vit avec sa femme. Il a une fille au Tessin.<br /> Il était autnome et travaillait à temps partiel comme peintre.<br /> </content> <br /> <content styleCode='Italics'> Ensemble des informations sociales qui permettent une prise en charge "globale" du patient. Il s'agit notamment: des ressources personnelles et besoins, événements et faits marquants, relations socio-familiales significatives, centres d'intérêts, animaux domestiques, etc. <br /> Historique des divers placements institutionnels (EMS, foyer socio-éducatif, appartement indépendant, protégé, etc.) et raisons des changements si significatifs pour la prise en charge actuelle.<br /> <br /> </content> <table> <tbody> <tr> <th>Question</th> <th>Résultat</th> <th>Informations supplémentaires</th> </tr> <tr>
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<td>Nationalité:</td> <td>CH</td> <td /> </tr> <tr> <td>Pays d'origine:</td> <td>CH</td> <td /> </tr> <tr> <td>Commune d'origine:</td> <td>Lausanne</td> <td /> </tr> <tr> <td>Patient connu du CMS:</td> <td>Non</td> <td> <content ID='cms1'> </content> </td> </tr> <tr> <td>Profession:</td> <td> <content ID='oc1'> Peintre </content> </td> <td></td> </tr> <tr> <td>PLAFA:</td> <td>oui</td> <td> <content ID='oc2'> Date de demande: 03.06.2013; Date de décision: 01.06.2013 </content> </td> </tr> <tr> <td>PC:</td> <td>oui</td> <td></td> </tr> <tr> <td>API:</td> <td>non</td> <td></td> </tr> <tr> <td>AI:</td> <td>démarches en cours</td> <td></td> </tr> <tr>
<td>OVAM:</td> <td>ne sait pas</td> <td></td> </tr> <tr> <td>Statut social:</td> <td>permis</td> <td></td>
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</tr> <tr> <td>Statut salaire:</td> <td>autre</td> <td></td> </tr> <tr> <td>Mandat judiciaire:</td> <td>non</td> <td></td> </tr> <tr> <td>Enfant(s) mineur(s) à charge:</td> <td>oui</td> <td> <content ID='oc3' styleCode='Italics'> système de garde </content> </td> </tr> </tbody> </table> </text> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 5.1 Contexte et habitudes de vie (description) --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.33'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='E75BD8AD-2C2F-454E-A6B8-946E314CF00B'/> <code code='5.1' codeSystem='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6' codeSystemName='DMST' displayName='Environment and living habits/Contexte et habitudes de vie'/> <text> <reference value='#as1'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' nullFlavor='NA' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 1.7 Nationalité --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.33'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4'/> <templateId root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.1' extension='CDA-CH.Body.NationalityL3' /> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='96879649-287A-4D8E-B73A-542B5D3033A1'/> <code code='66476-3' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Country of citizenship' /> <text> <reference value=‘#....’/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='II' root='1.0.3166' extension='CH' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 1.8 Origine --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.33'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4'/>
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<templateId root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.1' extension='CDA-CH.Body.OriginCountryL3' /> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='DC064A9B-E304-4D2A-AE06-A2AFF7B6434C'/> <code code='67413-5' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Country of origin' /> <text> <reference value=‘#....’/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='II' root='1.0.3166' extension='CH' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 1.8 Origine --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.33'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4'/> <templateId root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.1' extension='CDA-CH.Body.OriginCityL3' /> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='67E5DE29-8D76-4779-8EFF-2D1C2FF5741C'/> <code code='67414-3' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Region of origin' /> <text> <reference value=‘#....’/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='ST'>Lausanne</value> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 1.19 Patient connu du CMS --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.33'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='41D0541E-1D16-49BC-91C7-A40277FC67DE'/> <code code='1.19' codeSystem='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6' codeSystemName='DMST' displayName='Patient connu du CMS'/> <text> <reference value='#cms1'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' code='N' codeSystem='2.16.756.5.30.2.1.1.3.1' codeSystemName='StandardCDABodySelektion' displayName='non' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 1.18 Profession --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.33'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='1E3A73F6-5460-4D4E-89B2-D9D9EAEC5023'/> <code code='21847-9' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Usual occupation' /> <text> <reference value='#oc1'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='ST'>Peintre</value> </observation>
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</entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 2.3 PLAFA --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.33'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='BD40EA67-CD3F-496E-8DDA-599BB2F414A1'/> <code code='2.3' codeSystem='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6' codeSystemName='DMST' displayName='PLAFA'/> <text> <reference value='#oc2'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime> <!-- DMST: 2.4 Dates relatives au PLAFA --> <!-- Date de décision --> <low value='20130601' /> <!-- Date de demande --> <high value='20130603' /> </effectiveTime> <value xsi:type='CD' code='Y' codeSystem='2.16.756.5.30.1.112.3.1.201207.3' codeSystemName='SMCP_PLAFA' displayName='oui' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 2.9 PC --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.33'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='2C73352C-685A-44BD-8E65-DAED259D02F3'/> <code code='2.9' codeSystem='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6' codeSystemName='DMST' displayName='PC'/> <text> <reference value=‘#....’/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' code='Y' codeSystem='2.16.756.5.30.1.112.3.1.201207.1' codeSystemName='SMCP_DefaultResponse' displayName='oui' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 2.10 API --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.33'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='6D9C7304-3E4A-4908-BDA9-A5B8E33A832F'/> <code code='2.10' codeSystem='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6' codeSystemName='DMST' displayName='API'/> <text> <reference value=‘#....’/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' code='N' codeSystem='2.16.756.5.30.1.112.3.1.201207.1' codeSystemName='SMCP_DefaultResponse' displayName='non' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 2.11 AI -->
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<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.33'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='7976F13B-04A5-4CCD-9727-490C9758D36F'/> <code code='2.11' codeSystem='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6' codeSystemName='DMST' displayName='AI'/> <text> <reference value=‘#....’/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' code='D' codeSystem='2.16.756.5.30.1.112.3.1.201207.1' codeSystemName='SMCP_DefaultResponse' displayName='démarches en cours' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 2.12 OVAM --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.33'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='5CA23D85-A2C3-40A8-BA54-2BD39ADD1DAE'/> <code code='2.12' codeSystem='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6' codeSystemName='DMST' displayName='OVAM'/> <text> <reference value=‘#....’/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' code='U' codeSystem='2.16.756.5.30.1.112.3.1.201207.1' codeSystemName='SMCP_DefaultResponse' displayName='ne sait pas' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 2.13 Statut social --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.33'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='D6DB47A0-B619-46E3-9537-50E8C1B12520'/> <code code='2.13' codeSystem='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6' codeSystemName='DMST' displayName='Statut social'/> <text> <reference value=‘#....’/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' code='1' codeSystem='2.16.756.5.30.1.112.3.1.201207.4' codeSystemName='SMCP_SocialStatus' displayName='permis' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 2.15 Chômage --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.33'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4'/> <templateId root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.1' extension='CDA-CH.Body.EmploymentL3' /> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='19226CEF-6825-4D0A-B1A0-9466DAD84EC1'/> <code code='11295-3' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Current employment' /> <text> <reference value=‘#....’/> </text>
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<statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <!-- Strukturierte Angabe 'Employment Status' --> <value xsi:type='CD' code='e' codeSystem='2.16.756.5.30.2.1.1.12' codeSystemName='EmploymentStatus' displayName='employé' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 2.17 Mandat judiciaire --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.33'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='52E0D1DF-7FFF-400B-9170-08CF06722088'/> <code code='2.17' codeSystem='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6' codeSystemName='DMST' displayName='Mandat judiciaire'/> <text> <reference value=‘#....’/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' code='N' codeSystem='2.16.756.5.30.2.1.1.3.1' codeSystemName='StandardCDABodySelektion' displayName='non' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 2.18 Enfant(s) mineur(s) à charge --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.33'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='EA2C9C90-B1BA-4958-90AF-FB41C8489111'/> <code code='2.18' codeSystem='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6' codeSystemName='DMST' displayName='Enfant(s) mineur(s) à charge'/> <text> <reference value='#oc3'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' code='Y' codeSystem='2.16.756.5.30.2.1.1.3.1' codeSystemName='StandardCDABodySelektion' displayName='oui' /> </observation> </entry> </section> </component>
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5.5.8 Active Problems
5.5.8.1 Modèle
entry
0..* simple observation
entryRelationship
1..* problem entry
entry
0..* problem Concern Entry
Document médico-social de transmission(CDA-CH-SMCP: 2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21)
Basé sur IHE PPOC et DMST V2.1 de l’Etat de Vaud
Note:
CDA Header:
- CDA-CH-II
- IHE PPOC
CDA Header
8
component
1..1 section Active Problems
templateId's:2.16.840.1.113883.10.20.1.111.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6
code:code=11450-4codeSystem: LOINC
title:de: Problemlistefr: Liste des problèmesit: Elenco dei problemien: Active Problems
text:texte lisible pour l’être humain des données structurées dans les entrées dessous
Problem Concern Entry
templateId's:2.16.840.1.113883.10.20.1.271.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.11.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2
code:nullFlavor='NA'
statusCode:code=completed
effectiveTime:low nullFlavor='NASK'high nullFlavor='NASK'
Problem Entry
templateId's:2.16.840.1.113883.10.20.1.281.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5
code:code=55607006codeSystem: SNOMED CT
statusCode:code=completed
text:reference value='#...'DMST:7.1 Diagnostic(s) médical ou problème(s)
effectiveTime:low: nullFlavor='NASK'high: nullFlavor='NASK'
value:xsi:type='CD'nullFlavor='NASK'
Simple Observation
templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13
code:code: see implementation guidecodeSystem: LOINC
id:root/extension required
statusCode:code=completed
text:reference value='#...'DMST: 7.1 Diagnostic(s) médical ou problème(s)
effectiveTime:nullFlavor='NASK'
value:xsi:type='CD'nullFlavor='NAV'
Illustration 17: Modèle Active Problems - Liste des problèmes
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5.5.8.2 Spécification CDA Body Level 1 et 2
Type Spécification Référence
Description du con-tenu
Cette section DOIT être utilisée pour l’indication des diagnostics médicaux ou problèmes connus au moment du transfert.
Voir chapitre « 5.5.4 Review of Systems » à la page 34 pour la dé-claration d’autres éléments du bilan de santé et psychique au mo-ment du transfert.
Selon le mode d’emploi du DMST :
Préciser si le patient est au courant de son diagnostic.
A noter que les informations du DMT peuvent être incluses au DMST ou en annexes, cela dépend des directives de l’institu-tion.
D’autres problèmes PEUVENT également être listés. Les indica-tions sont codées. Le texte libre exigé pour le CDA Body Level 1 de-vrait si possible être généré automatiquement à partir des infor-mations structurées.
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6
Parent Template ID 2.16.840.1.113883.10.20.1.11 [HL7/ASTM CCD], 3.5 Problems
Code 11450-4 (PROBLEM LIST) LOINC
Titre [de] Problemliste [CDA-CH-EDES]
[fr] Liste des problèmes
[it] Elenco dei problemi
[en] Active Problems [IHE PCC TF-2], 6.3.3.2.3
Optionalité CDA Body Level 1 [R] [IHE PCC PPOC], 6.1.1.Y.4
CDA Body Level 2 [R]
CDA Body Level 3 [R] Problem Concern Entry: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2
[O] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13 (Simple Observations)
[IHE PCC TF-2], 6.3.3.2.3
[CDA-CH-SMCP]
5.5.8.3 Spécification CDA Body Level 3 - Problem Concern Entry
Type Spécification Source
Description du con-tenu
Cet’ élément décrit l’affectation et documente le laps de temps durant lequel cette affectation est actuelle pour le patient. Il contient par ailleurs un ensemble de références à des pro-blèmes liés à cette affectation. Dans le contexte du DMST, un Problem Concern Entry DOIT à chaque fois être indiqué pour les diagnostics et les problèmes.
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.12
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2
Parent Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1 [IHE PCC TF-2], 6.3.4.11
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2.16.840.1.113883.10.20.1.27 [HL7/ASTM CCD], 3.5 Problems
Code [NP] Indiquer nullFlavor “NA” (Not applicable).
[HL7/ASTM CCD], 3.5.2.1.1 / CONF-149
Autres éléments du CDA Body Level 3
statusCode [R]
active: Affectation encore actuelle
suspended: Affectation qui n’a pas été guérie, mais qui n’est plus actuelle pour le moment.
aborted: Affectation qui n’a pas été guérie, mais dont le traitement n’est plus poursuivi. Cette valeur peut par exemple être utilisée si le patient a interrompu un traitement contre l’avis du mé-decin.
completed: Affectation guérie. Traitement terminé. L’en-trée n'est effectuée qu’afin de compléter l’his-torique.
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.11.7
effectiveTime [R]
Désigne la période pendant laquelle l’affecta-tion a été traitée.
low value: Moment de la première mention de l’affecta-tion.
high value: Moment où l’affectation est passée au statut aborted ou completed. Dans tous les autres cas, cet´ élément DOIT être ometté.
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.11.8
entryRela-tionShip
[R]
typeCode='SUBJ' inversionInd='false'
Référence à un problème lié à cette affecta-tion (Problem Entry): 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5
[HL7/ASTM CCD], 3.5.2.1.1 Problem act, CONF-153 et [IHE PCC TF-2], 6.3.4.12.5
5.5.8.4 Spécification CDA Body Level 3 - Problem Entry
Voir chapitre « 5.5.4.4 Spécification CDA Body Level 3 - Problem Entry » à la page 37.
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5.5.8.5 Exemple
<component> <section> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.11'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='86376EE4-F5AA-42BE-841A-57D26F431635'/> <code code='11450-4' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='PROBLEM LIST' /> <title>Liste des problèmes</title> <text> <content styleCode='Italics'> Diagnostic(s) médical ou problème(s) connu(s) au moment du transfert (ou en annexe du DMST à valider par la lettre de sortie, etc. Préciser si le patient est au courant de son diagnostic. A noter que les informations du DMT peuvent être incluses au DMST ou en annexes, cela dépend des directives de l’institution. <br /> </content> <table> <tbody> <tr> <th>Problème</th> <th>Informations supplémentaires</th> </tr> <tr> <th>Diagnostics médical au moment du transfert</th> <th /> </tr> <tr> <td> </td> <td> <content styleCode='Italics'> Préciser si le patient est au courant de son diagnostic. A noter que les informations du DMT peuvent être incluses au DMST ou en annexes, cela dépend des directives de l’institution. </content> </td> </tr> <tr> <th>Problèmes connus au moment du transfert</th> <th /> </tr> <tr> <td> <content ID='p1'> Insuffisance rénale </content> </td> <td> </td> </tr> </tbody> </table> </text> <entry> <act classCode='ACT' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 7.1 Diagnostic(s) médical ou problème(s) --> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.27'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.1.1' extension='98BD0CBE-01BB-44C2-AFB6-33BE0FA01EB1'/> <code nullFlavor='NA'/> <statusCode code='completed'/>
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<effectiveTime> <low value='20120801'/> <high nullFlavor='UNK' /> </effectiveTime> <!-- 1..* entry relationships identifying problems of concern --> <entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd='false' > <observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.1.1' extension='C6815D49-F90E-49E9-8E66-F782E2598697'/> <code code='282291009' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT' displayName='Problem' /> <text> <reference value='#p1'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime> <low value='20120801'/> <high nullFlavor='UNK' /> </effectiveTime> <value xsi:type='CD' code='N18.9' codeSystem='2.16.756.5.30.1.126.3.2' codeSystemName='ICD-10' displayName='Chronic kidney disease, unspecified' > <originalText> <reference value='#p1'/> </originalText> </value> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entryRelationship> </act> </entry> </section> </component>
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5.5.9 Allergies and Intolerances
5.5.9.1 Modèle
entryRelationship
0..1 comment
entryRelationship
0..1 severity
entryRelationship
1..* allergy and Intolerance Entry
entry
0..* allergies and Intolerances Concern
Document médico-social de transmission(CDA-CH-SMCP: 2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21)
Basé sur IHE PPOC et DMST V2.1 de l’Etat de Vaud
Note:
CDA Header:
- CDA-CH-II
- IHE PPOC
CDA Header
9
component
1..1 section Allergies and Other Adverse Reactions
templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.132.16.840.1.113883.10.20.1.2
code:code=48765-2codeSystem: LOINC
title:de: Allergien und Unverträglichkeitenfr: Allergies et autres réactions
indésirablesit: Allergie e altre reazioni avverseen: Allergies and Other Adverse
Reactions
text:DMST:8.11 Allergie connue
Allergies and Intolerances Concern
templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.31.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.12.16.840.1.113883.10.20.1.27
code:nullFlavor='NA'
statusCode:code=completed
effectiveTime:low nullFlavor='NASK'high nullFlavor='NASK'
Allergy and Intolerance Entry
templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.61.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5
code:code/codeSystem: see implementation guide
statusCode:code=completed
value:see implementation guide
participant:see implementation guide
Severity
templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.12.16.840.1.113883.10.20.1.55
code:code=SEVcodeSystem:HL7 ActCode
statusCode:code=completed
text:reference value='#...'
value:see implementation guide
Annotation Comment
templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.22.16.840.1.113883.10.20.1.40
code:code=48767-8codeSystem:LOINC
text:reference value='#...'
statusCode:code=completed
Illustration 18: Modèle Allergies and Intolerances - Allergies et autres réactions indésirables
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5.5.9.2 Spécification CDA Body Level 1 et 2
Type Spécification Référence
Description du con-tenu
Cet’ élément contient les allergies et les autres réactions indési-rables du patient. Dans le contexte du DMST, les allergies connues au moment du transfert DOIVENT être déclarées dans l’élément Allergy and Intolerance Entry. Ici, il est possible d’indiquer des substances présentes dans des médicaments ou d’autres subs-tances. Dans le cadre du DMST, ces précisions sont OPTIONELLES.
[IHE PCC TF-2], 6.3.3.2.11 [DMST], 8.11
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.13
Parent Template ID 2.16.840.1.113883.10.20.1.2 [HL7/ASTM CCD], 3.8
Code 48765-2 (ALLERGIES, ADVERSE REACTIONS, ALERTS) LOINC
Titre [de] Allergien und Unverträglichkeiten [CDA-CH-EDES]
[fr] Allergies et autres réactions indésirables
[it] Allergie e altre reazioni avverse
[en] Allergies and Other Adverse Reactions [IHE PCC TF-2], 6.3.3.2.11
Optionalité CDA Body Level 1 [R] [IHE PCC PPOC], 6.1.1.Y.4
CDA Body Level 2 [R]
CDA Body Level 3 [R] Allergies and Intolerances Concern: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.3
[IHE PCC TF-2], 6.3.3.2.11
5.5.9.3 Spécification HL7 CDA Body Level 3 - Allergies and Intolerances Concern
Type Spécification Source
Description du con-tenu
Cet’ élément est une spécialisation du « Problem Concern », en ceci que l’objet de l’affectation est focalisé sur une allergie ou une intolérance.
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.13
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.3
Parent Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1 [IHE PCC TF-2], 6.3.4.11
2.16.840.1.113883.10.20.1.27 [HL7/ASTM CCD], 3.5 Problems
Code [NP] [HL7/ASTM CCD], 3.5.2.1.1 Problem act CONF-149
Autres éléments du CDA Body Level 3
entryRela-tionShip
[R] type='SUBJ'
Références d’intolérance à cette allergie ou intolérance du patient.
Allergy and Intolerance Entry: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.6
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.13.5
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5.5.9.4 Spécification HL7 CDA Body Level 3 - Allergy and Intolerance Entry
Type Spécification Source
Description du con-tenu
Les allergies et les intolérances sont des formes particulières de problèmes qui sont indiqués de manière structurée dans cet élément.
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.15
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.6
Parent Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5 [IHE PCC TF-2], 6.3.4.15.3
Code Une valeur du Tableau 17 à la page 142 DOIT être utilisée pour le type d'allergie/intolérance.
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.15.4
Autres éléments du CDA Body Level 3
value [M]
La valeur peut être une valeur codée ou un texte non codé. Le type est toujours xsi:type='CD'
En cas de valeurs codées, les attributs code et codeSystem doivent être indiqués.
Pour les textes non codés, seul le sous-élément originalText est indiqué. D’autres attributs sont NON AUTORISÉS à l’exception de xsi:type='CD'.
Pour les cas spéciaux, un code du Tableau 27 à la page 146 doit être utilisé.
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.15.5
participant [R2]
La substance qui déclenche la réaction indési-rable (allergie/intolérance) devrait être indiquée avec cet élément. Les éléments suivants doivent être utilisés ici et le code WHO ATC DOIT être in-diqué pour le système de code (2.16.840.1.113883.6.73) :
<participant typeCode='CSM'> <participantRole classCode='MANU'> <playingEntity classCode='MMAT'> <code> <name>
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.15.6 et [CDA-CH-EIMD]
entryRela-tionShip
[O]
0..* éléments pour indication des réactions 0..1 éléments pour indication du score de sévé-rité 0..1 éléments pour indication du statut clinique 0..* éléments pour indication de commentaires
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.15.8 [IHE PCC TF-2], 6.3.4.15.11 [IHE PCC TF-2], 6.3.4.15.12 [IHE PCC TF-2], 6.3.4.15.13
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5.5.9.5 Spécification HL7 CDA Body Level 3 - Severity
Type Spécification Source
Description du con-tenu
Cet’ élément permet d’indiquer le score de sévérité de la réac-tion à l’allergie/intolérance.
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.3
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.1
Parent Template ID 2.16.840.1.113883.10.20.1.55 [IHE PCC TF-2], 6.3.4.3.2.3
Code SEV (Severity) HL7 ActCode (2.16.840.1.113883.5.4)
Autres éléments du CDA Body Level 3
text [M] La référence au texte correspondant dans la partie lisible pour l’être humain doit être indi-quée au moyen de la référence au con-tent[@ID] : reference[@value='#xxx'] Le texte lisible pour l’être humain DOIT cor-respondre au code correspondant selon le Tableau 18 à la page 143.
[CDA-CH-EIMD]
statusCode [R] code='completed'
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.3.2.6
value [M] xsi:type='CD'
Une valeur du Tableau 18 à la page 143 DOIT être utilisée.
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.3.2.7
5.5.9.6 Spécification CDA Body Level 3 – Comments
Type Spécification Source
Description du con-tenu
Cet’ élément permet d’indiquer un commentaire pour chaque en-trée.
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.6
[CDA-CH-II], entity_HL7-cda-ch-0401 et suivants Template ID root: 2.16.756.5.30.1.1.1.1.1
extension: CDA-CH.Body.Rem
Parent Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2 2.16.840.1.113883.10.20.1.40
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.6.5
Code 48767-8 (ANNOTATION COMMENT) LOINC
Autres éléments du CDA Body Level 3
statusCode [M] code='completed'
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.6.7
text [M] La référence au texte correspondant dans la partie lisible pour l’être humain doit être indi-quée au moyen de la référence au con-tent[@ID]: reference[@value='#xxx']
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.6.8
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5.5.9.7 Exemple
<component> <section> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.2'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='B8BA00B0-2CDB-485A-81A6-C709E01E377D'/> <code code='48765-2' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Allergies, adverse reactions, alerts' /> <title>Allergies et autres réactions indésirables</title> <text> <content ID='al1'> Allergie au blanc d'oeuf </content> </text> <entry> <act classCode='ACT' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 8.11 Allergie connue --> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.27'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.3'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='252580D8-1B14-458A-B335-83ED93BBA0B0'/> <code nullFlavor='NA'/> <statusCode code='active'/> <effectiveTime> <low value='20010824'/> </effectiveTime> <!-- 1..* entry relationships identifying allergies of concern --> <entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd='false'> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.6'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='FE10C38C-AE91-495A-B98E-9D73C21E2BB0'/> <code code='FALG' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.4' codeSystemName='ObservationIntoleranceType' displayName='Food Allergy' /> <text> <reference value='#al1'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime> <low value='20010824'/> <high nullFlavor='UNK' /> </effectiveTime> <value xsi:type='CD' code='303300008' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT' displayName='Egg protein (substance)' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entryRelationship> </act> </entry> </section> </component>
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5.5.10 Care Plan
5.5.10.1 Modèle
entry
0..* encounter
entryRelationship
1..1 external Document
entryRelationship
0..* external Reference
entry
0..* procedure
entry
0..1 simple observation
Document médico-social de transmission(CDA-CH-SMCP: 2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21)
Basé sur IHE PPOC et DMST V2.1 de l’Etat de Vaud
Note:
CDA Header:
- CDA-CH-II
- IHE PPOC
CDA Header
10
component
1..1 section Care Plan
templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.312.16.840.1.113883.10.20.1.10
code:code=18776-5codeSystem: LOINC
title:de: Behandlungsplanfr: Attitudeit: Piano di trattamentoen: Care plan
text:texte lisible pour l’être humain des données structurées dans les entrées dessous
Simple Observation
templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13
code:code: see implementation guidecodeSystem: LOINC
id:root/extension required
statusCode:code=completed
text:reference value='#...'DMST:8.8 Patient en accord avec le transfert8.7 Motif du transfert / Objectifs de soins / Projets pour le patient (description)
effectiveTime:nullFlavor='NASK'
value:see implementation guide
Procedure
templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.192.16.840.1.113883.10.20.1.29 pour moodCode='EVN'2.16.840.1.113883.10.20.1.25 pour moodCode='INT'
code:code: see implementation guidecodeSystem: LOINC
id:root/extension required
statusCode:code:see implementation guide
text:reference value='#...'DMST:8.9 Traitements en cours et soins à effectuer / Moyens et matériel de soins nécessaires / Surveillance (description)
External References
templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4
code:nullFlavor='NA'
id:root/extension required
statusCode:code=completed
text:reference value='#...'DMST:8.10 Protocole mesures de contrainte en annexe
External Document
templateId's:2.16.840.1.113883.10.20.1.36
id:root/extension required
text/reference: value: URL du document
Encounter
templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.14pour moodCode=’EVN’:2.16.840.1.113883.10.20.1.21pour autres moodCodes:2.16.840.1.113883.10.20.1.25
code:code: see implementation guidecodeSystem: LOINC
id:root/extension required
statusCode:code:see implementation guide
text:reference value='#...'DMST:8.12 Agendées8.13 A prévoir
effectiveTime:low: start of the encounterhigh: end of the encounter
performer:fournisseur de la prestation proposée lors de la rencontre
Illustration 19: Modèle Care Plan - Attitude
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5.5.10.2 Spécification CDA Body Level 1 et 2
Type Spécification Référence
Description du con-tenu
L'attitude DOIT contenir la description des attentes en matière de soins, y compris des propositions, des buts et des demandes de surveillance, de suivi ou d'améliorer l'état du patient.
Dans le contexte du DMST, cette section contient les informations sur le motif du transfert, les objectifs de soins, les projets pour le patient, traitements en cours et soins à effectuer, moyens et maté-riel de soins nécessaires, surveillance et les consultations agendées ou à prévoir.
[IHE PCC CDA], 6.3.3.6.15
[DMST], 8.7 - 8.13
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31 [IHE PCC CDA], 6.3.3.6.15
Parent Template ID 2.16.840.1.113883.10.20.1.10
Code 18776-5 (TREATMENT PLAN) LOINC
Titre [de] Behandlungsplan [CDA-CH-EDES]
[fr] Attitude
[it] Piano di trattamento
[en] Care plan [IHE PCC CDA], 6.3.3.6.15
Optionalité CDA Body Level 1 [R]
Pour chaque information un autre content ID DOIT être fourni. Cela permet aux observa-tions au Body Level 3 de référencer le bon texte lisible pour l’être humain assez précis.
[IHE PCC PPOC], 6.1.1.Y.4
[CDA-CH-SMCP]
CDA Body Level 2 [R]
CDA Body Level 3 [R] Selon [IHE PCC CDA], les éléments suivants sont PERMIS au niveau 3 du CDA Body :
[O] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1 (Observation Requests)
[O] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7 (Medication)
[O] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.12 (Immunization)
[O], mais [R] par [CDA-CH-SMCP] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19 (Procedure)
[O], mais [R] par [CDA-CH-SMCP] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.14 (Encounter)
En plus, [CDA-CH-SMCP] PERMET l’élément suivant au niveau 3 du CDA Body: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13
(Simple Observation)
[IHE PCC CDA], 6.3.3.6.15
[CDA-CH-SMCP]
[CDA-CH-SMCP]
[DMST], 8.7 et 8.8
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5.5.10.3 Spécification CDA Body Level 3 - Procedure
Type Spécification Source
Description du con-tenu
Cette entrée est utilisée pour enregistrer les procédures qui ont eu lieu ou qui sont prévues pour l'avenir.
Dans le contexte du DMST, cet’ élément DOIT être utilisé pour l’indication des traitements en cours et soins à effectuer, des moyens et matériel de soins nécessaires, ainsi que pour la sur-veillance.
[IHE PCC CDA], 6.3.4.33
[DMST], 8.9
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19
Parent Template ID 2.16.840.1.113883.10.20.1.29 en cas du moodCode='EVN' 2.16.840.1.113883.10.20.1.25 en cas du moodCode='INT'
[IHE PCC CDA], 6.3.4.33.2.2
Code Un code CHOP DOIT être utilisé pour le codage de la procedure.
codeSystem: En ce qui concerne l'axe du temps, un sous-nœud valable de l'OID 2.16.756.5.30.1.126.3.1 DOIT être utilisé.
Si le code CHOP est inconnu, la valeur effectiveTime DOIT être indiquée avec nullFlavor selon le Tableau 29 à la page 147.
[IHE PCC CDA], 6.3.4.33.2.4
Autres éléments du CDA Body Level 3
procedure [M] classCode='PROC'
moodCode: INT= Prévu, mais pas encore fait EVN= Déjà fait
[IHE PCC CDA], 6.3.4.33.2.1
statusCode [R]
active: Un traitement qui est toujours en cours
aborted: Un traitement qui a été annulé.
cancelled: Un traitement qui a été prescrit, mais jamais commencé.
completed: Un traitement qui a été terminé.
[IHE PCC CDA], 6.3.4.33.2.6
effectiveTime [C]
en cas du moodCode='EVN' : [R] en cas du moodCode='INT' : [O]
[IHE PCC CDA], 6.3.4.33.2.7
[CDA-CH-SMCP]
entryRela-tionship (References Entry)
[C] A déclarer si un protocole de mesures de con-trainte est annexé 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4 (External Reference)
[CDA-CH-SMCP]
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5.5.10.4 Spécification CDA Body Level 3 - External Reference
Type Spécification Source
Description du con-tenu
Cet’ élément permet de documenter une référence à un docu-ment externe.
Dans le contexte du DMST, cet’ élément permet de stipuler s'il existe des protocoles liés aux mesures de contrainte pour une personne.
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.9
[DMST], 8.10
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4
Parent Template ID N/A
Code nullFlavor='NA' [IHE PCC TF-2], 6.3.4.9.5
Autres éléments du CDA Body Level 3
id [M] Identification de la référence effective. Si le système émetteur ne propose aucun ID pour la référence, un GUID DEVRAIT être indiqué. Dans ce cas, le root Attribut DOIT être pourvu de l’OID de cette spécification.
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.9.4
text [R] La référence au texte correspondant dans la partie lisible pour l’être humain doit être indi-quée au moyen de la référence au con-tent[@ID] : reference[@value='#xxx']
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.9.6
reference [R]
Si le document référencé fait office de maté-riel de support avec caractère de justificatif, la valeur ‚SPRT‘ PEUT être utilisée dans l’attri-but typeCode. Si la valeur ‚SPRT‘ n’est pas uti-lisée, la valeur ‚REFR‘ DOIT être utilisée (réfé-rence normale).
Cas spécial: Si la feuille de synthèse d’entretien de réseau suit, le nullFlavor='NAV' DOIT être utilisé dans l’élément reference.
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.9.7
[DMST], 8.17
5.5.10.5 Spécification CDA Body Level 3 - Encounter
Type Spécification Source
Description du con-tenu
Une rencontre est une interaction entre le patient et le presta-taire de soins.
Dans le contexte du DMST, cet’ élément permet de recenser l´ensemble des consultations agendées pour le patient après son transfert, ainsi que des consultations à agender.
[IHE PCC CDA], 6.3.4.31 [DMST], 8.12 et 8.13
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.14
Parent Template ID 2.16.840.1.113883.10.20.1.25 [IHE PCC CDA], 6.3.4.31.2.2
Code ActEncounterCode (OID : 2.16.840.1.113883.5.4) ‘EMER’ pour des transfers en urgence.
[IHE PCC CDA], 6.3.4.31.2.4 [DMST], 0.6
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<translation> pour la demande d'admission pour un héberge-ment (valeur du Tableau 19 à la page 143)
[DMST], 0.7
Autres éléments du CDA Body Level 3
encounter [M] classCode='ENC'
moodCode: PRMS= indiques un rencontre agendé ARQ= indiques un rencontre demandé mais pas encore agendé
[IHE PCC CDA], 6.3.4.31.2.1
[DMST], 8.12 [DMST], 8.13
id [R] Chaque rencontre doit recevoir un ID.
Si le système producteur ne gère pas d’ID, un GUID devrait être utilisé. Dans ce cas, l’attri-but 'root' DOIT être pourvu de l’OID de cette spécification.
[IHE PCC CDA], 6.3.4.31.2.3
text [M] La référence au texte correspondant dans la partie lisible pour l’être humain doit être indi-quée au moyen de la référence au con-tent[@ID] : reference[@value='#xxx']
[IHE PCC CDA], 6.3.4.31.2.5
effectiveTime [R]
low value: Date/heure de début du rencontre effectué ou prévu.
high value: Date/heure de fin du rencontre effectué ou prévu.
Si une des dates est inconnue, la valeur low ou high DOIT être indiquée avec nullFlavor selon le Tableau 29 à la page 147.
[IHE PCC CDA], 6.3.4.31.2.6
performer [R] Au moins un prestateur doit être présent qui représente le fournisseur de la prestation ef-fectuée ou prévue.
Dans cet élément, les indications suivantes DOIVENT être disponibles pour le prestateur:
No GLN [C]: ./id[@root='1.3.88']
Nom [M]: ./assignedEntity/ assignedPerson/name
[IHE PCC CDA], 6.3.4.31.2.8
[CDA-CH-SMCP]
5.5.10.6 Spécification CDA Body Level 3 - Simple Observation
Voir chapitre « 5.5.4.3 Spécification CDA Body Level 3 - Simple Observations » à la page 35.
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5.5.10.7 Exemple
<component> <section> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.10'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='59F9D9A5-D3C1-4756-91EE-057BFB8CFF76'/> <code code='18776-5' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='TREATMENT PLAN' /> <title>Attitude</title> <text> Résultats attendus :<br /> • Amélioration des douleurs par la prise des antidouleurs par voie orale 3 fois par jours. <br /> • Surveillance de l’insuffiance rénale.<br /> • Peau non irritée.<br /> <br /> Planification :<br /> • Diminuer les douleurs<br /> • Surveiller l’élimination unrinaire<br /> • Mobilisation régulière<br /> <br /> Mise en œuvre des actions du plan de soins :<br /> • Regulièrement demander le patient s’il a des douleurs, observer son expression.<br /> • Le patient est régulièrement pesé.<br /> • Le patient est mobilisé en chaise roulante ou à l’aide de cannes, 2 fois par jour une à deux heures.<br /> <br /> <table> <tbody> <tr> <th>Question</th> <th>Résultat</th> <th>Informations supplémentaires</th> </tr> <tr> <th>Motif du transfert / Objectifs de soins / Projets pour le patient</th> <th /> <th /> </tr> <tr> <td>Patient en accord avec le transfert:</td> <td> <content ID='att1'> oui </content> </td> <td /> </tr> <tr> <th>Traitement en cours et soins à effectuer / Moyens et matériel nécessaires / Surveillance</th> <th /> <th /> </tr> <tr> <td>Description:</td> <td /> <td> <content ID='att2' styleCode='Italics'> Explicite. Cette rubrique doit permettre à l'institution qui reçoit la personne de prodiguer les soins nécessaires. </content> </td> </tr>
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<tr> <td>Protocole mesures de contrainte en annexe:</td> <td>oui</td> <td> <content ID='extref' styleCode='Italics'> Nom du fichier </content> </td> </tr> <tr> <th>Consultations</th> <th /> <th /> </tr> <tr> <td>Agendées:</td> <td /> <td> <content ID='att3' styleCode='Italics'> Cette rubrique permet de recenser l'ensemble des consultations agendées pour le patient après son transfert </content> </td> </tr> <tr> <td>A prévoir:</td> <td /> <td> <content ID='att4' styleCode='Italics'> Consultation(s) à agender. </content> </td> </tr> </tbody> </table> </text> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 8.7 Motif du transfert / Objectifs de soins / Projets pour le patient (description) --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='3814E2F2-5F03-41A3-B429-DEA8E81A418B'/> <code code='8.7' codeSystem='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6' codeSystemName='DMST' displayName='Transport motivation/Motif du transfert / Objectifs de soins / Projets pour le patient (description)'/> <text> <reference value=‘#....’/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' nullFlavor='NAV' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'> <!-- DMST: 8.8 Patient en accord avec le transfert --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='9FC31CBF-F0BB-48BA-897C-980EC3BE9D9F'/> <code code='8.8' codeSystem='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6' codeSystemName='DMST' displayName='Patient consent for transfer/Patient en accord avec le transfert'/> <text>
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<reference value='#att1'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' code='Y' codeSystem='2.16.756.5.30.2.1.1.3.1' codeSystemName='StandardCDABodySelektion' displayName='Ja/Oui' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entry> <entry> <procedure classCode='PROC' moodCode='INT'> <!-- DMST: 8.9 Traitements en cours et soins à effectuer / Moyens et matériel de soins nécessaires / Surveillance (description) --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.25'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='965FC2F8-63A5-4485-A9C8-64A96A7B2A62'/> <code nullFlavor='NASK' /> <text> <reference value='#att2'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime> <low nullFlavor='NASK' /> <high nullFlavor='NASK' /> </effectiveTime> <entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd='false' > <act classCode='ACT' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 8.10 Protocole mesures de contrainte en annexe --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='1BC05AAA-F4A7-4EA0-B81A-24CB56F53D98'/> <code nullFlavor='NA' /> <text> <reference value='#extref'/> </text> <reference typeCode='SPRT'> <externalDocument classCode='DOC' moodCode='EVN'> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='10DE859B-220E-4F26-8156-8B534E480DB3'/> <text> <reference value='http://foo.bar.ch'/> </text> </externalDocument> </reference> </act> </entryRelationship> </procedure> </entry> <entry> <encounter classCode='ENC' moodCode='PRMS'> <!-- DMST: 8.12 Agendées --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.14'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.25'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='9D1AA704-BAA4-4FD3-B02C-A3BA0E1CDBE4'/> <code code='AMB' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.4' codeSystemName='ActEncounterCode' /> <text> <reference value='#att3'/> </text> <effectiveTime> <low value='201307051330+0200'/> <high value='201307051400+0200'/> </effectiveTime>
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<performer typeCode='PRF'> <assignedEntity> <id extension='7608888888888' root='1.3.88'/> <assignedPerson> <name> <prefix>Dr. med.</prefix> <given>Théodore</given> <family>Guéri</family> <suffix>Spécialiste de médecine générale </suffix> </name> </assignedPerson> </assignedEntity> </performer> </encounter> </entry> <entry> <encounter classCode='ENC' moodCode='ARQ'> <!-- DMST: 8.13 A prévoir --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.14'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.25'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='B58D9CA0-884B-420F-8E8B-CC58D3D05B59'/> <code code='AMB' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.4' codeSystemName='ActEncounterCode' /> <text> <reference value='#att3'/> </text> <effectiveTime> <low nullFlavor='UNK' /> <high nullFlavor='UNK' /> </effectiveTime> <performer typeCode='PRF'> <assignedEntity> <id extension='7608888888888' root='1.3.88'/> <assignedPerson> <name> <prefix>Dr. med.</prefix> <given>Théodore</given> <family>Guéri</family> <suffix>Spécialiste de médecine générale </suffix> </name> </assignedPerson> </assignedEntity> </performer> </encounter> </entry> </section> </component>
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5.5.11 Provider Orders
5.5.11.1 Modèle
entry
0..* encounter
Document médico-social de transmission(CDA-CH-SMCP: 2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21)
Basé sur IHE PPOC et DMST V2.1 de l’Etat de Vaud
Note:
CDA Header:
- CDA-CH-II
- IHE PPOC
CDA Header
11
component
1..1 section Provider Orders
templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.2.1
code:code=46209-3 codeSystem: LOINC
title:de: Anfrage für Aufenthaltfr: Demande d'admission pour
un hébergementen: Provider Orders
text:DMST: 0.6 Transfert en urgence0.7 Demande d'admission pour un hébergement
Encounter
templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.14pour moodCode=’EVN’:2.16.840.1.113883.10.20.1.21pour autres moodCodes:2.16.840.1.113883.10.20.1.25 pour «Transfert en urgence»:2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21/SMCP.EmergencyTransferpour «Demande d'admission pour un hébergement»:2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21/SMCP.AdmissionType
code:code/codeSystem: see implementation guide
id:root/extension required
text:reference value='#...'DMST:0.6 Transfert en urgence0.7 Demande d'admission pour un hébergement
effectiveTime:low: start of the encounterhigh: end of the encounter
Illustration 20: Modèle Provider Orders - Demande d’admission pour un hébergement
5.5.11.2 Spécification CDA Body Level 1 et 2
Type Spécification Référence
Description du con-tenu
Les demandes de traitement doivent contenir une liste de toutes les commandes pertinentes aux prestateurs de soins de santé.
Dans le contexte du DMST, cet’ élément DOIT être utilisé pour l’in-dication d’un transfert en urgence, ainsi que pour la demande d'admission pour un hébergement.
[IHE PCC CDA], 6.3.3.6.11
[DMST], 0.6 et 0.7
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.2.1
Parent Template ID N/A
Code 46209-3 (PROVIDER ORDERS) LOINC
Titre [de] Anfrage für Aufenthalt [CDA-CH-SMCP]
[fr] Demande d’admission pour un hébergement
[it] Domanda di alloggio
[en] Provider orders [IHE PCC CDA], 6.3.3.6.11
Optionalité CDA Body Level 1 [R] [IHE PCC PPOC], 6.1.1.Y.4
CDA Body Level 2 [R]
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CDA Body Level 3 [R] Selon [IHE PCC CDA], les éléments suivants sont permis au niveau 3 du CDA Body :
[C] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7 (Medications)
[C] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19 (Procedure)
[O], mais [R] par [CDA-CH-SMCP] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.14 (Encounter)
[O] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1 (Observation Request)
[IHE PCC CDA], 6.3.3.6.11
[CDA-CH-SMCP]
5.5.11.3 Spécification CDA Body Level 3 - Encounter
Type Spécification Source
Description du con-tenu
Une rencontre est une interaction entre le patient et le presta-taire de soins.
Dans le contexte du DMST, cet’ élément permet d’indiquer un transfert en urgence et la demande d'admission pour un héber-gement
[IHE PCC CDA], 6.3.4.31 [DMST], 0.6 et 0.7
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.14 [IHE PCC CDA], 6.3.3.6.11
Parent Template ID 2.16.840.1.113883.10.20.1.21 ou 2.16.840.1.113883.10.20.1.25
[IHE PCC CDA], 6.3.4.31.2.2
Code IMP (inpatient encounter) ou EMER (emergency) pour transfert en urgence.
Demande d'admission pour un hébergement: Un des codes du Tableau 19 à la page 143 DOIT être utilisé.
ActEncounterCode
SMCP_AdmissionType
Autres éléments du CDA Body Level 3
encounter [M] classCode='ENC'
moodCode: EVN pour transfert en urgence ARQ pour demande d'admission pour un hé-bergement
[IHE PCC CDA], 6.3.4.31.2.1
[DMST], 0.6 [DMST], 0.7
id [R] Chaque rencontre doit recevoir un ID.
Si le système producteur ne gère pas d’ID, un GUID devrait être utilisé. Dans ce cas, l’attri-but 'root' DOIT être pourvu de l’OID de cette spécification.
[IHE PCC CDA], 6.3.4.31.2.3
text [M] La référence au texte correspondant dans la partie lisible pour l’être humain doit être indi-
[IHE PCC CDA], 6.3.4.31.2.5
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quée au moyen de la référence au con-tent[@ID] : reference[@value='#xxx']
effectiveTime [R]
low/nullFlavor='NASK' high/nullFlavor='NASK'
[IHE PCC CDA], 6.3.4.31.2.6
[CDA-CH-SMCP]
5.5.11.4 Exemple
<component> <section> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.2.1'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='DC8ACEB8-8E31-43CE-A2FC-802F317A6B67'/> <code code='46209-3' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='PROVIDER ORDERS' /> <title>Demande d’admission pour un hébergement</title> <text> <table> <tbody> <tr> <th>Question</th> <th>Résultat</th> </tr> <tr> <td>Transfert en urgence:</td> <td> <content ID='enc1'> Non </content> </td> </tr> <tr> <td>Demande d’admission pour un hébergement:</td> <td> <content ID='enc2'> court séjour </content> </td> </tr> </tbody> </table> </text> <entry> <encounter classCode='ENC' moodCode='ARQ'> <!-- DMST: 0.6 Transfert en urgence --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.14'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.25'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='D1878D3D-A3B1-4488-89B0-F0272E7E5D7E'/> <code code='IMP' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.4' codeSystemName='ActEncounterCode' displayName='inpatient encounter'> <!-- DMST: 0.7 Demande d'admission pour un hébergement --> <translation code='2' codeSystem='2.16.756.5.30.1.112.3.1.201207.2' codeSystemName='SMCP_AdmissionType' displayName='hébergement court séjour'/> </code> <!-- <code code='EMER' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.4' codeSystemName='ActEncounterCode' displayName='inpatient encounter'> <!-/- DMST: 0.7 Demande d'admission pour un hébergement -/-> <translation code='2' codeSystem='2.16.756.5.30.1.112.3.1.201207.2' codeSystemName='SMCP_AdmissionType' displayName='hébergement court séjour'/> </code> -->
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<text> <reference value='#enc1'/> </text> <effectiveTime> <low nullFlavor='NASK' /> <high nullFlavor='NASK' /> </effectiveTime> <performer typeCode='PRF'> <assignedEntity> <id nullFlavor='NA' /> <assignedPerson> <name nullFlavor='NA' /> </assignedPerson> </assignedEntity> </performer> </encounter> </entry> </section> </component>
5.5.12 Advance Directives
5.5.12.1 Modèle
entryRelationship
0..1 external Document
entry
0..* advance Directive Observation
Document médico-social de transmission(CDA-CH-SMCP: 2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21)
Basé sur IHE PPOC et DMST V2.1 de l’Etat de Vaud
Note:
CDA Header:
- CDA-CH-II
- IHE PPOC
CDA Header
12
component
1..1 section Coded Advance Directives
templateId's:2.16.840.1.113883.10.20.1.11.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.341.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.35
code:code=42348-3codeSystem: LOINC
title:de: Patientenverfügungenfr: Directives anticipéesit: Direttive anticipateen: Advance Directives
text:DMST:2.2 Directives anticipées
Advance Directive
templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.132.16.840.1.113883.10.20.1.171.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.7
code:codeSystem: SNOMED CTcode:304251008 Resuscitation52765003 Intubation225204009 IV Fluid and Support89666000 CPR281789004 Antibiotics78823007 Life Support61420007 Tube Feedings116859006 Transfusion of blood product71388002 Other Directive
value:xsi:type='BL'value: true ou false (non autorisé pour le code 71388002)
External Document
templateId's:2.16.840.1.113883.10.20.1.36
id:root/extension required
text/reference: value: URL du document
Illustration 21: Modèle Advance Directives - Directives anticipées
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5.5.12.2 Spécification CDA Body Level 1 et 2
Type Spécification Référence
Description du con-tenu
Ce paragraphe contient les directives du patient en matière de réa-nimation, de mesures pour maintenir le patient en vie, etc. sous une forme structurée, y compris les éventuelles références à des documents externes correspondants.
[IHE PCC TF-2], 6.3.3.6.6
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.35
Parent Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.34 2.16.840.1.113883.10.20.1.1
[IHE PCC TF-2], 6.3.3.6.5
Code 42348-3 (ADVANCE DIRECTIVES) LOINC
Titre [de] Patientenverfügungen [CDA-CH-EDES]
[fr] Directives anticipées
[it] Direttive anticipate
[en] Coded Advance Directives [IHE PCC TF-2], 6.3.3.6.6
Optionalité CDA Body Level 1 [R] [IHE PCC PPOC], 6.1.1.Y.4
CDA Body Level 2 [R]
CDA Body Level 3 [R2] Selon [IHE PCC CDA], les éléments suivants sont permis au niveau 3 du CDA Body :
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.7 (Advance Directive Observation)
[IHE PCC TF-2], 6.3.3.6.6
5.5.12.3 Spécification CDA Body Level 3 - Advance Directive Observation
Type Spécification Source
Description du con-tenu
Cet’ élément permet de déclarer les directives du patient de ma-nière structurée.
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.29
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.7
Parent Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13 2.16.840.1.113883.10.20.1.17
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.29.3
Code Une valeur du Tableau 20 à la page 143 DOIT être utilisée. [IHE PCC TF-2], 6.3.4.29.4
Autres éléments du CDA Body Level 3
value [C] L’élément value NE PEUT PAS être utilisé pour le code 71388002 (Other Directive).
Pour tous les autres codes, une value de type xsi:type='BL' DOIT être utilisée, l’attribut value répondant aux définitions suivantes :
true: approbation false: rejet
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.29.5
reference [O] Référence à un document externe : 2.16.840.1.113883.10.20.1.36 (External Reference)
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.29.6
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5.5.12.4 Spécification CDA Body Level 3 - External Reference
Voir chapitre « 5.5.10.4 Spécification CDA Body Level 3 - External Reference » à la page 94.
5.5.12.5 Exemple
<component> <section> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.1'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.34'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.35'/> <code code='42348-3' displayName='ADVANCE DIRECTIVES' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/> <title>Directives anticipées</title> <text> <table> <tbody> <tr> <th>Domaine</th> <th>Consentement</th> <th>Date</th> </tr> <tr> <td>Réanimation</td> <td> <content ID='pv1'> Permis </content> </td> <td>23.04.2013</td> </tr> <tr> <td>Intubation</td> <td> <content ID='pv2'> Non autorisé </content> </td> <td>23.04.2013</td> </tr> </tbody> </table> <br/> <content> <linkHtml href="http://www.medshare.net/fileadmin/user_upload/public_downloads/ patientconsent.pdf">Consentement numérisée</linkHtml> <br/> <br/> </content> </text> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 2.2 Directives anticipées --> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.17'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.7'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='23CCE4C6-DC5D-445A-AB93-5D052A8C9D54'/> <code code='304251008' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT' displayName='Resuscitation' /> <text> <reference value='#pv1'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime value='20130423'/>
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<value xsi:type='BL' value='true'/> <reference typeCode='REFR'> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.36'/> <externalDocument classCode='DOC' moodCode='EVN'> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='54A4599D-486A-4686-96FD-3B701EB709FB'/> <text> <reference value='http://www.medshare.net/fileadmin/user_upload/public_downloads/ patientconsent.pdf'/> </text> </externalDocument> </reference> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 2.2 Directives anticipées --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.17'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.7'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='55DE5FA3-66CC-43D4-AC89-7FA05183909D'/> <code code='52765003' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT' displayName='Intubation' /> <text> <reference value='#pv2'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime value='20130423'/> <value xsi:type='BL' value='false'/> </observation> </entry> </section> </component>
5.5.13 Procedures and Interventions
Cette section doit être présente si des procédures ou des interventions ont été effectuées. Cette section est déclaré
comme CONDITIONNEL dans [IHE PCC PPOC] et le [DMST] ne contient pas des données concernant des procédures ou
des interventions effectuées. La présente spécification ne précise pas cette section, alors.
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5.5.14 Medications Administered
5.5.14.1 Modèle
entryRelationship
0..* external Reference
entry
0..* encounter
Document médico-social de transmission(CDA-CH-SMCP: 2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21)
Basé sur IHE PPOC et DMST V2.1 de l’Etat de Vaud
Note:
CDA Header:
- CDA-CH-II
- IHE PPOC
CDA Header
14
component
1..1 section Medication administered
templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.21
code:code=18610-6 codeSystem: LOINC
title:de: Verabreichte Medikamentefr: Médicaments administrésen: Medication administered
text:DMST: 8.14 Derniers médicaments pris le jour du transfert
Medication
templateId's:2.16.756.5.30.1.1.1.1.1/CDA-CH.Body.MediL31.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.12.16.840.1.113883.10.20.1.241.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7
code:Code='DRUG'codeSystem: ActCode
id:root/extension required(GTIN de l'emballage ou swissIndex)
text:reference value='#...'
statusCode:code='completed'
effectiveTime (administration):low: start of the administrationhigh: end of the administration
effectiveTime (dosage): xsi:type='PIVL_TS'operator='A'phase/value: heure de l’administrationperiod/value='24'period/unit='h'
priorityCode:codeSystem: ActPriority
routeCode:codeSystem: RouteOfAdministration
doseQuantity:center/value: amountcenter/unit: UCUM unit
rateQuantity:nullFlavor='UNK'
consumable/manufacturedProduct:see implementation guide
participant:see implementation guideDMST: 8.15 Ordonnance remise à
entryRelationship
1..1 external Document
External References
templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4
code:nullFlavor='NA'
id:root/extension required
statusCode:code=completed
text:reference value='#...'DMST:8.15 Ordonnance en annexe
External Document
templateId's:2.16.840.1.113883.10.20.1.36
id:root/extension required
text/reference: value: URL du document
Illustration 22: Modèle Medications Administered - Médicaments administrés
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5.5.14.2 Spécification CDA Body Level 1 et 2
Type Spécification Référence
Description du con-tenu
Cette section doit contenir une description des médicaments ad-ministrés à un patient.
Les indications sont codées. Le texte libre exigé pour le CDA Body Level 1 devrait si possible être généré automatiquement à partir des informations structurées. Si aucun médicament n’est connu, ceci DOIT être indiqué avec le code correspondant du Tableau 28 à la page 146.
Dans le contexte du DMST cette liste contient que des médica-ments administrés dans les derniers 24 heures avant le transfert.
[IHE PCC TF-2], 6.3.3.3.3
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.21
Parent Template ID N/A
Code 18610-6 (MEDICATION ADMINISTERED) LOINC
Titre [de] Verabreichte Medikamente [CDA-CH-SMCP]
[fr] Médicaments administrés
[it] TORANSLATE
[en] Medication administered [IHE PCC TF-2], 6.3.3.3.3
Optionalité CDA Body Level 1 [C] [IHE PCC PPOC], 6.1.1.Y.4
CDA Body Level 2 [C]
CDA Body Level 3 [R] Selon [IHE PCC CDA] l’élément suivant est RE-QUIS au niveau 3 du CDA Body :
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7 (Medication)
[IHE PCC TF-2], 6.3.3.3.3
5.5.14.3 Spécification CDA Body Level 3 - Medications
Type Spécification Source
Description du con-tenu
Cet’ élément contient les indications structurées d’un médica-ment.
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.16
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7
En plus l’un des Template ID suivants : 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1 Dosage normal 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.8 Dosage réduit 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9 Dosage réparti 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.10 Dosage relatif 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.11 Dosage combiné
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.16.3
Parent Template ID root="2.16.756.5.30.1.1.1.1.1" extension="CDA-CH.Body.MediL3"
[CDA-CH-II Medi], cda-ch_medication-section-0201
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Code Une valeur du Tableau 21 à la page 144 DOIT être utilisée.
Le Tableau 28 à la page 146 devrait être utilisé pour indiquer qu’un patient n’a pas besoin de médicaments ou aucune admi-nistration de médicaments n’est connue.
[CDA-CH-II Medi], cda-ch_medication-section-0201
[IHE PCC TF-2], 6.3.4.16.7
Autres éléments du CDA Body Level 3
id [R] Systèmes de codes pour valeurs valables : 1.3.160 (GTIN de l’emballage) ou 1.3.88 (GLN) ou 2.16.756.5.30.2.6.1 (swissINDEX)
[CDA-CH-II Medi], cda-ch_medication-section-0204
priorityCode [R] nullFlavor='UNK' ou système de code pour valeur valable: 2.16.840.1.113883.5.7 (ActPriority ; indication d’urgence)
[CDA-CH-II Medi], cda-ch_medication-section-0207
routeCode [R] nullFlavor='NA' ou système de code pour valeur valable : 2.16.840.1.113883.5.112 (RouteOfAdministra-tion ; type d’administration ; cf. [CDA-CH-EDES], tableau 10).
[CDA-CH-II Medi], cda-ch_medication-section-0210
effectiveTime [C] Dépend du modèle de dosage (cf. code) selon addendum « Darstellung Medikation » (Repré-sentation médication) au rapport médical VHitG.
[VHitG Arztbrief]
doseQuantity
rateQuantity
consumable [R] Les données de médication doivent être classi-fiées au moyen du code WHO ATC ou du Ge-neric Group Code. Si les données de médica-tion sont classifiées au moyen du Generic Group Code, elles doivent contenir une traduc-tion selon le code WHO ATC.
En cas d’indication de dosage réparti, l’élé-ment consumable doit être nil selon le rapport médical VHitG. Le consumable n’étant pas dé-fini dans le schéma comme nillable, le rapport médical va à l’encontre de la validation du schéma. Nous définissons par conséquent que nullFlavor NA (No proper value is applicable in this context) doit être utilisé pour un tel con-sumable dans le sous-élément manufactu-redProduct/manufacturedMaterial.
[CDA-CH-II Medi], cda-ch_medication-section-0205 et cda-ch_medica-tion-section-0206
[CDA-CH-II Medi], cda-ch_medication-section-0231
participant [O] Cet item permet de spécifier à qui une ordon-nance a été remise. Les indications concernant le destinataire sont déclarées avec l’élément participantRole.
Dans cet’ élément, les informations suivantes DOIVENT être disponibles ([C]: si connue):
[CDA-CH-SMCP] [DMST], 8.15
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No GLN [C]: ./id[@root='1.3.88']
Adresse [C]: ./addr
No de tél. [C]: ./telecom[@value='tel:…']
No de fax [O]: ./telecom[@value='fax:…']
Nom [M]: ./playingEntity/name
entryRela-tionship (References Entry)
[O] Cet item permet de spécifier si une ordon-nance est annexée.
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4 (External Reference)
[CDA-CH-SMCP] [DMST], 8.15
5.5.14.4 Spécification CDA Body Level 3 - External Reference
Voir chapitre « 5.5.10.4 Spécification CDA Body Level 3 - External Reference » à la page 94.
5.5.14.5 Exemple
<component> <section> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.21'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='C26420A8-87B0-4F1F-8796-360374552319'/> <code code='18610-6' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='MEDICATION ADMINISTERED' /> <title>Médicaments administrés</title> <text> <content ID='m2_1'>Lisinopril HCT Streuli 10/12.5 mg</content>, <content ID='m2_2'>1 comprimé le matin</content> pour une hypertension artérielle. <br /> <!-- <table> <tbody> <tr> <th>Médicaments</th> <th>Dosage</th> <th>Informations supplémentaires</th> </tr> <tr> <td> <content ID='m2_1'>Lisinopril HCT Streuli Tbl. 10/12.5 mg: 1-0-0</content> </td> <td> <content ID='m2_2'>1-0-0</content> </td> <td /> </tr> </tbody> </table> --> <br /> <table> <tbody> <tr> <th>Question</th> <th>Résultat</th> <th>Informations supplémentaires</th> </tr> <tr> <td> Ordonnance:
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</td> <td> <content ID='m3' > en annexe </content> </td> <td> <content styleCode='Italics'> Nom du fichier </content> </td> </tr> <tr> <td> </td> <td> <content ID='m4' > remise à </content> </td> <td> <content styleCode='Italics'> Nom du destinataire </content> </td> </tr> </tbody> </table> </text> <entry> <substanceAdministration classCode='SBADM' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 8.14 Derniers médicaments pris le jour du transfert (description) --> <templateId root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.1' extension='CDA-CH.Body.MediL3' /> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.24'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7'/> <!-- GTIN --> <id extension='7680569020096' root='1.3.160' /> <code code='182904002' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='ActCode' displayName='Medikamentöse Therapie'/> <text> <reference value='#m2'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime xsi:type='IVL_TS'> <!-- Wirkzeitraum --> <low nullFlavor='UNK' /> <high nullFlavor='UNK' /> </effectiveTime> <effectiveTime xsi:type='PIVL_TS' operator='A'> <!-- Dosierung 1-0-0 --> <phase value='190001010800+0100'/> <period value='24' unit='h'/> </effectiveTime> <priorityCode code='R' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.7' codeSystemName='ActPriority' displayName='Routine'/> <routeCode code='PO' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.112' codeSystemName='RouteOfAdministration' displayName='schlucken, oral' /> <doseQuantity> <!-- 1 Stück (z. B. Tablette) --> <center value='1' unit='1'/> </doseQuantity> <rateQuantity nullFlavor='UNK' /> <consumable>
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<manufacturedProduct> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.2'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.53'/> <manufacturedMaterial> <!-- Generic GroupCode --> <code code="C09BA03SETN000000010TABL" codeSystem="2.16.756.5.30.2.6.2"> <originalText> <reference nullFlavor='UNK' /> </originalText> <!-- ATC WHO Code --> <translation code="C09BA03" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.73"/> </code> <name>LISINOPRIL HCT Streuli Tabl 10/12.5 30 Stk</name> </manufacturedMaterial> </manufacturedProduct> </consumable> <participant typeCode='LOC'> <!-- DMST: 8.15 Ordonnance remise à --> <participantRole classCode='SDLOC'> <id extension='7605555555555' root='1.3.88'/> <addr use='WP'> <streetName>rue des substances</streetName> <houseNumber>55</houseNumber> <postalCode>8888</postalCode> <city>Guérison-ville</city> </addr> <telecom nullFlavor='NASK' /> <playingEntity> <name>Pharmacy Pharmaceutica</name> </playingEntity> </participantRole> </participant> <entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd='false' > <!-- DMST: 8.15 Ordonnance en annexe --> <act classCode='ACT' moodCode='EVN'> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='691FFB55-4AD1-4A29-B7F6-825C2EA08B1F'/> <code nullFlavor='NA' /> <text> <reference value=‘#....’/> </text> <reference typeCode='SPRT'> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.36'/> <externalDocument classCode='DOC' moodCode='EVN'> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='691FFB55-4AD1-4A29-B7F6-825C2EA08B1F'/> <text> <reference value='http://foo.bar.ch'/> </text> </externalDocument> </reference> </act> </entryRelationship> </substanceAdministration> </entry> </section> </component>
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5.5.15 Fluids Administered
Cette section doit être présente si des fluides ont été administrés. Cette section est déclarée comme CONDITIONNEL
dans [IHE PCC PPOC] et le [DMST] ne contient pas des données concernant des fluides administrés. La présente spéci-
fication ne précise pas cette section, alors. Voir [CDA-CH-EDES] pour d’informations supplémentaires.
5.5.16 History of Past Illness
Cette section devrait être présente s’il y a des antécédents médicaux pertinents. Cette section est déclarée comme
CONDITIONNEL dans [IHE PCC PPOC] et le [DMST] ne contient pas des données concernant des antécédents médicaux
pertinents. La présente spécification ne précise pas cette section, alors. Voir [CDA-CH-EDES] pour d’informations sup-
plémentaires.
5.5.17 Coded List of Surgeries
Cette section devrait être présente s’il y a des antécédents chirurgicaux pertinents. Cette section est déclarée comme
CONDITIONNEL dans [IHE PCC PPOC] et le [DMST] ne contient pas des données concernant des antécédents chirurgi-
caux pertinents. La présente spécification ne précise pas cette section, alors.
5.5.18 Immunizations
Cette section doit être présente pour enregistrer le statut vaccinal pertinent. Cette section est déclarée comme CON-
DITIONNEL dans [IHE PCC PPOC] et le [DMST] ne contient pas des données concernant des vaccinations. La présente
spécification ne précise pas cette section, alors. Voir [CDA-CH-EIMD] pour d’informations supplémentaires.
5.5.19 Ability to Work
5.5.19.1 Modèle
entry
1..* ability to work
Document médico-social de transmission(CDA-CH-SMCP: 2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21)
Basé sur IHE PPOC et DMST V2.1 de l’Etat de Vaud
Note:
CDA Header:
- CDA-CH-II
- IHE PPOC
CDA Header
19
component
1..1 section Ability to work findings
templateId's:2.16.756.5.30.1.1.1.1.1 / CDA-CH.Body.ArbeitsfähigkeitList
code:code=X-ATWRKcodeSystem: LOINC
title:de: Arbeitsfähigkeitfr: Capacité de travailit: Abilità lavorativaen: Ability to Work
text:texte lisible pour l’être humain des données structurées dans les entrées dessous
Ability to work
templateId's:2.16.756.5.30.1.1.1.1.1 / CDA-CH.Body.ArbeitsfähigkeitL3
code:code: X-ATWRKcodeSystem: LOINC
id:root/extension required
statusCode:code=completed
text:reference value='#...'DMST :2.16 Arrêt de travail
effectiveTime:low: Valable à partir duhigh: Valable jusqu'au
value:Durée de présence
interpretationCode:Charge de travail
performer:Evaluée par
Illustration 23: Modèle Ability to Work - Capacité de travail
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5.5.19.2 Spécification CDA Body Level 1 et 2
Type Spécification Référence
Description du con-tenu
Cet’ élément contient une liste d'entrées avec des évaluations de la capacité de travail.
[CDA-CH-EDES] [DMST], 2.16
Template ID root: 2.16.756.5.30.1.1.1.1.1 extension: CDA-CH.Body.ArbeitsfähigkeitList
Parent Template ID [N/A]
Code X-ATWRK (ABILITY TO WORK) LOINC
Titre [de] Arbeitsfähigkeit [CDA-CH-EDES]
[fr] Capacité de travail
[it] Abilità lavorativa
[en] Ability to Work
Optionalité CDA Body Level 1 [R] [CDA-CH-SMCP]
CDA Body Level 2 [R]
CDA Body Level 3 [R]
Selon [CDA-CH-SMCP], l’élément suivant est REQUIS au niveau 3 du CDA Body :
2.16.756.5.30.1.1.1.1.1 / CDA-CH.Body.ArbeitsfähigkeitL3 (Ability to Work)
5.5.19.3 Spécification CDA Body Level 3 - Ability to Work
Type Spécification Source
Description du con-tenu
Cet’ élément contient une entrée structurée qui indique une période d’évaluation de la capacité de travail.
[CDA-CH-EDES]
Template ID 2.16.756.5.30.1.1.1.1.1 extension: CDA-CH.Body.ArbeitsfähigkeitL3
Parent Template ID [N/A]
Code X-ATWRK (ABILITY TO WORK) LOINC
Autres éléments du CDA Body Level 3
effectiveTime [R]
low value: Valable à partir du
high value: Valable jusqu'au
Si une des dates est inconnue, la valeur low ou high DOIT être indiquée avec nullFlavor selon le Tableau 29 à la page 147.
[CDA-CH-EDES]
Value [R] La durée de présence au boulot. Une valeur du Tableau 22 à la page 144 DOIT être utilisée.
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interpretation-Code
[R] Charge de travail. Une valeur du Tableau 23 à la page 144 DOIT être utilisée.
performer [R] Les indications concernant le prestateur qui a éva-lué la capacité de travail sont déclarées avec l’élé-ment assignedEntity.
Dans cet élément, les informations suivantes DOI-VENT être disponibles ([C]: si connue):
No GLN [C]: ./id[@root='1.3.88']
Adresse [C]: ./addr
No de tél. [C]: ./telecom[@value='tel:…']
No de fax [O]: ./telecom[@value='fax:…']
Nom [M]: ./assignedPerson/name
Cabinet [C]: ./representedOrganization
5.5.19.4 Exemple
<component> <section> <templateId root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.1' extension='CDA-CH.Body.ArbeitsfähigkeitList'/> <code code='X-ATWRK' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/> <title>Capacité de travail</title> <text> <table> <tbody> <tr> <th>Valable à partir du</th> <th>Valable jusqu'au</th> <th>Durée de présence</th> <th>Charge de travail</th> <th>Evaluée par</th> </tr> <tr> <td>Date</td> <td>Date</td> <td>Nombre raisonnable d’heures en entreprise</td> <td>% de l’intensité de travail habituelle</td> <td/> </tr> <tr> <td>01.02.2010</td> <td>03.02.2010</td> <td>0 h/jour</td> <td>0%</td> <td>Dr. med. E. Mergency, Service des urgences Hôpital cantonal</td> </tr> <tr> <td>03.02.2010</td> <td>15.02.2010</td> <td>4 h/jour</td> <td>100%</td> <td>Dr. med. Théodore Guéri, Spécialiste de médecine générale</td> </tr>
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<tr> <td>15.02.2010</td> <td></td> <td>6 h/jour</td> <td>100%</td> <td>Dr. med. Théodore Guéri, Spécialiste de médecine générale</td> </tr> </tbody> </table> </text> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 2.16 Arrêt de travail --> <templateId root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.1' extension='CDA-CH.Body.ArbeitsfähigkeitL3'/> <code code='X-ATWRK' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/> <text>arbeitsunfähig</text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime> <low value='20100201'/> <high value='20100203'/> </effectiveTime> <value xsi:type='CD' code='0' codeSystem='2.16.756.5.30.2.1.1.6.1' /> <interpretationCode code='0' codeSystem='2.16.756.5.30.2.1.1.7.1' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> <performer> <assignedEntity> <id nullFlavor='UNK' /> <assignedPerson> <name> <prefix>Dr. med.</prefix> <given>E.</given> <family>Mergency</family> </name> </assignedPerson> <representedOrganization> <name>Hôpital cantonal, Clinique de chirurgie</name> <addr use='WP'> <streetName>Rue de l’hôpital</streetName> <houseNumber>33</houseNumber> <postalCode>1234</postalCode> <city>Villemodèle</city> </addr> </representedOrganization> </assignedEntity> </performer> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <templateId root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.1' extension='CDA-CH.Body.ArbeitsfähigkeitL3'/> <code code='X-ATWRK' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/> <text>halbtags</text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime> <low value='20100203'/> <high value='20100215'/> </effectiveTime> <value xsi:type='CD' code='4' codeSystem='2.16.756.5.30.2.1.1.6.1' /> <interpretationCode code='100' codeSystem='2.16.756.5.30.2.1.1.7.1' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> <performer> <assignedEntity>
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<id nullFlavor='UNK' /> <assignedPerson> <name> <prefix>Dr. med.</prefix> <given>Théodore</given> <family>Guéri</family> <suffix>Spécialiste de médecine générale</suffix> </name> </assignedPerson> </assignedEntity> </performer> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <templateId root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.1' extension='CDA-CH.Body.ArbeitsfähigkeitL3'/> <code code='X-ATWRK' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/> <text>75%</text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime> <low value='20100215'/> <high nullFlavor='NA' /> </effectiveTime> <value xsi:type='CD' code='6' codeSystem='2.16.756.5.30.2.1.1.6.1' /> <interpretationCode code='100' codeSystem='2.16.756.5.30.2.1.1.7.1' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> <performer> <assignedEntity> <id nullFlavor='UNK' /> <assignedPerson> <name> <prefix>Dr. med.</prefix> <given>Théodore</given> <family>Guéri</family> <suffix>Spécialiste de médecine générale</suffix> </name> </assignedPerson> </assignedEntity> </performer> </observation> </entry> </section> </component>
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5.5.20 Mode of Arrival
5.5.20.1 Modèle
entryRelationship
0..1 comment
entry
0..* simple observation
entry
1..* transport
Document médico-social de transmission(CDA-CH-SMCP: 2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21)
Basé sur IHE PPOC et DMST V2.1 de l’Etat de Vaud
Note:
CDA Header:
- CDA-CH-II
- IHE PPOC
CDA Header
20
component
1..1 section Mode of Arrival
templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10.3.2
code:code=11459-5codeSystem: LOINC
title:de: Angaben zum Eintrittfr: Mode de transportit: Indicazioni sull'entrataen: Transport Mode
text:texte lisible pour l’être humain des données structurées dans les entrées dessous
Transport
templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10.4.1
code:codeSystem: DEEDS4.02
id:root/extension required
text:reference value='#...'DMST :8.3 Transport effectué par
effectiveTime:low value: Moment du départhigh value: Moment de l’arrivée
DMST: 8.4 Le
Simple Observation
templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13
code:code: see implementation guidecodeSystem: LOINC
id:root/extension required
statusCode:code=completed
text:reference value='#...'DMST Transfert:8.1 Transféré avec8.2 Enveloppe de transfert8.5 Objet(s) perdu(s)8.6 Objet(s) en recherche
effectiveTime:nullFlavor='NASK'
value:see implementation guide
Annotation Comment
templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.22.16.840.1.113883.10.20.1.40
code:code=48767-8codeSystem:LOINC
text:reference value='#...'
statusCode:code=completed
Illustration 24: Modèle Mode of Arrival - Mode de transport
5.5.20.2 Spécification CDA Body Level 1 et 2
Type Spécification Référence
Description du con-tenu
Description du mode de transport. Cette section fournit des infor-mations sur la façon dont le patient soit transféré.
[IHE PCC TF-2], 6.3.3.7.3
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10.3.2
Parent Template ID [N/A]
Code 11459-5 (TRANSPORT MODE)
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Titre [de] Angaben zum Eintritt [CDA-CH-EDES]
[fr] Mode de transport
[it] Indicazioni sull'entrata
[en] Transport Mode [IHE PCC TF-2], 6.3.3.7.3
Optionalité CDA Body Level 1 [R] [CDA-CH-SMCP] [IHE PCC CDA], 6.3.4.34
CDA Body Level 2 [R]
CDA Body Level 3 [R]
Selon [CDA-CH-SMCP], l’élément suivant est REQUIS au niveau 3 du CDA Body :
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10.4.1 (Transport)
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13 (Simple Observation)
5.5.20.3 Spécification CDA Body Level 3 - Transport
Type Spécification Source
Description du con-tenu
Description du transport y compris la date du transfert. [IHE PCC CDA], 6.3.4.34
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10.4.1
Parent Template ID [N/A]
Code Une valeur du Tableau 24 à la page 145 DOIT être utilisée. [CDAR1AIS0002R021], „Table 5.2 DEEDS4.02: Mode of transport to ED“
Autres éléments du CDA Body Level 3
act [M] classCode='ACT' moodCode='INT' (Transport prévu) moodCode='EVN' (Transport a déjà eu lieu)
[IHE PCC CDA], 6.3.4.34.1.1
effectiveTime [R]
low value: Moment du départ high value: Moment de l’arrivée
Si une des dates est inconnue, la valeur low ou high DOIT être indiquée avec nullFlavor selon le Tableau 29 à la page 147.
[IHE PCC CDA], 6.3.4.34.1.7, 6.3.4.34.1.8 6.3.4.34.1.9
5.5.20.4 Spécification CDA Body Level 3 - Simple Observation
Voir chapitre « 5.5.4.3 Spécification CDA Body Level 3 - Simple Observations » à la page 35.
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5.5.20.5 Exemple
<component> <section> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10.3.2'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='88412F13-B709-4786-AA8C-2564149E0CBA'/> <code code='11459-5' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='TRANSPORT MODE' /> <title>Mode de transport</title> <text> <table> <tbody> <tr> <th>Question</th> <th>Résultat</th> <th>Informations supplémentaires</th> </tr> <tr> <td> Transfert: </td> <td> <content ID='mt1_1' > 23.06.2013 </content> </td> <td> <content ID='mt1_2' > transport privé </content> </td> </tr> <tr> <td> Transféré avec: </td> <td> <content ID='mt2_1' > autre, préciser: </content> </td> <td> <content ID='mt2_2' > Verres de contact </content> </td> </tr> <tr> <td> </td> <td> <content ID='mt2_3' > Lunettes </content> </td> <td /> </tr> <tr> <td> Enveloppe de transfert: </td> <td> <content ID='mt3' > non </content>
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</td> <td /> </tr> <tr> <td> Objet(s) perdu(s): </td> <td> <content ID='mt4_1' > oui </content> </td> <td> <content ID='mt4_2' > Agenda </content> </td> </tr> <tr> <td> Objet(s) en recherche: </td> <td> <content ID='mt5_1' > oui </content> </td> <td> <content ID='mt6_2' > Portemonnaie </content> </td> </tr> </tbody> </table> </text> <entry> <act classCode='ACT' moodCode='EVN'> <!-- Required Transport element --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10.4.1'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='EA2EFA21-B4A5-44B8-B3D1-A2866DE57D23'/> <!-- DMST: 8.3 Transport effectué par --> <code code='50' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.102.4.2' codeSystemName='DEEDS4.02' displayName='Walk-in following transport via private transportation' > <originalText> <reference value='#mt1_2'/> </originalText> </code> <text> <reference value='#mt1_1'/> </text> <!-- DMST: 8.4 Le --> <effectiveTime> <low value='201306231000+0200' /> <high nullFlavor='UNK' /> </effectiveTime> </act> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'> <!-- DMST: 8.1 Transféré avec --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='B2593552-52D1-4C1B-9CA0-6E78CD874BB2'/> <code code='8.1' codeSystem='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6' codeSystemName='DMST'
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displayName='Transferred with /Transféré avec' /> <text> <reference value='#mt2_1'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' code='99' codeSystem='2.16.756.5.30.1.112.3.1.201207.9' codeSystemName='SMCP_TransportEffects' displayName='autre, préciser' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> <!-- entryRelationship: comments 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2 --> <entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd='true'> <act classCode='ACT' moodCode='EVN'> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.40'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2'/> <code code='48767-8' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Annotation comment' /> <text> <reference value='#mt2_2'/> </text> <statusCode code='completed'/> </act> </entryRelationship> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'> <!-- DMST: 8.1 Transféré avec --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='320F277B-DED0-4DD4-8557-FEA67F80A905'/> <code code='8.1' codeSystem='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6' codeSystemName='DMST' displayName='Transferred with /Transféré avec' /> <text> <reference value='#mt2_3'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' code='01' codeSystem='2.16.756.5.30.1.112.3.1.201207.9' codeSystemName='SMCP_TransportEffects' displayName='lunettes' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'> <!-- DMST: 8.2 Enveloppe de transfert --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='93A7CA89-E637-42EF-AC7B-648982259B77'/> <code code='8.2' codeSystem='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6' codeSystemName='DMST' displayName='Transfer envelope /Enveloppe de transfert' /> <text> <reference value='#mt3'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' code='N' codeSystem='2.16.756.5.30.2.1.1.3.1' codeSystemName='StandardCDABodySelektion' displayName='Nein/Non' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entry>
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<entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'> <!-- DMST: 8.5 Objet(s) perdu(s) --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='6541E3B1-D2A9-4B64-8CE1-22CFD0B69140'/> <code code='8.5' codeSystem='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6' codeSystemName='DMST' displayName='Subject(s) lost(s) /Objet(s) perdu(s)' /> <text> <reference value='#mt4_1'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' code='Y' codeSystem='2.16.756.5.30.2.1.1.3.1' codeSystemName='StandardCDABodySelektion' displayName='Ja/Oui' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> <!-- entryRelationship: comments 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2 --> <entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd='true'> <act classCode='ACT' moodCode='EVN'> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.40'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2'/> <code code='48767-8' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Annotation comment' /> <text><reference value='#mt4_2'/></text> <statusCode code='completed'/> </act> </entryRelationship> </observation> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'> <!-- DMST: 8.6 Objet(s) en recherche --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='B2675876-5683-49D8-B2BD-24580F4921F0'/> <code code='8.6' codeSystem='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6' codeSystemName='DMST' displayName='Object(s) search /Objet(s) en recherche' /> <text> <reference value='#mt5_1'/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' code='Y' codeSystem='2.16.756.5.30.2.1.1.3.1' codeSystemName='StandardCDABodySelektion' displayName='Ja/Oui' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> <!-- entryRelationship: comments 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2 --> <entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd='true'> <act classCode='ACT' moodCode='EVN'> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.40'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2'/> <code code='48767-8' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Annotation comment' /> <text> <reference value='#mt5_2'/> </text> <statusCode code='completed'/> </act> </entryRelationship> </observation> </entry> </section> </component>
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5.5.21 Coded Results
5.5.21.1 Modèle
entry
0..* external Reference
Document médico-social de transmission(CDA-CH-SMCP: 2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21)
Basé sur IHE PPOC et DMST V2.1 de l’Etat de Vaud
Note:
CDA Header:
- CDA-CH-II
- IHE PPOC
CDA Header
21
component
1..1 section Coded Results
templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.271.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28
code:code=30954-2codeSystem: LOINC
title:de: Resultatefr: Résultatsen: Results
text:texte lisible pour l’être humain des données structurées dans les entrées dessous
entryRelationship
1..1 external Document
External References
templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4
code:nullFlavor='NA'
id:root/extension required
statusCode:code=completed
text:reference value='#...'DMST:8.17 Feuille de synthèse d’entretien de réseau
External Document
templateId's:2.16.840.1.113883.10.20.1.36
id:root/extension required
text/reference: value: URL du document
Illustration 25: Modèle Coded Results - Résultats codés
5.5.21.2 Spécification CDA Body Level 1 et 2
Type Spécification Référence
Description du con-tenu
La section des résultats doit contenir une description des procé-dures de diagnostic pertinentes que le patient a reçues dans le passé. Elle doit comporter des entrées pour des procédures et des références aux rapports de procédure si connus.
Dans le contexte du DMST, cet’ élément est utilisé pour l’indication de la feuille de synthèse d’entretien de réseau.
[IHE PCC TF-2], 6.3.3.5.2
[DMST], 8.17
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28
Parent Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.27 [IHE PCC TF-2], 6.3.3.5.2
Code 30954-2 (Relevant diagnostic tests/laboratory data) LOINC
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Titre [de] Resultate [CDA-CH-SMCP]
[fr] Résultats
[it] Risultati
[en] Results [IHE PCC TF-2], 6.3.3.5.1
Optionalité CDA Body Level 1 [R] [CDA-CH-SMCP]
CDA Body Level 2 [R]
CDA Body Level 3 [R] Selon [IHE PCC TF-2], les éléments suivants sont REQUIS au niveau 3 du CDA Body :
[R], pour [CDA-CH-SMCP]:nullFlavor='NA' 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19 (Procedure Entry)
[R2] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4 (External Reference)
[R], pour [CDA-CH-SMCP]:nullFlavor='NA' 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13 (Simple Observation)
[IHE PCC TF-2], 6.3.3.5.2
[DMST], 8.17
5.5.21.3 Spécification CDA Body Level 3 - Procedure Entry
Voir chapitre « „5.5.10.3 Spécification CDA Body Level 3 - Procedure » à la page 93.
5.5.21.4 Spécification CDA Body Level 3 - External Reference
Voir chapitre « 5.5.10.4 Spécification CDA Body Level 3 - External Reference » à la page 94.
5.5.21.5 Spécification CDA Body Level 3 - Simple Observation
Voir chapitre « 5.5.4.3 Spécification CDA Body Level 3 - Simple Observations » à la page 35.
5.5.21.6 Exemple
<component> <section> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.27'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28'/> <code code='30954-2' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='STUDIES SUMMARY' /> <title>Résultats</title> <text> • Monsieur Dupont a 3 points sur 10 sur l’echelle de la douleur.<br /> • La peau est intacte.<br /> • Le poids est stable. La créatine est augementée à 150µmol/l.<br /> <br /> <content styleCode='Italics'> Préciser si la feuille de synthèse d’entretien de réseau est en annexe ou si elle suit. </content> </text> <entry> <procedure classCode='PROC' moodCode='INT'> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19'/> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.25'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='42F8EE22-1931-4E99-858E-5F0A5B2DFD2D'/>
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<code nullFlavor='NA' /> <text> <reference nullFlavor='NA' /> </text> <statusCode nullFlavor='NA' /> <effectiveTime> <low nullFlavor='NA' /> <high nullFlavor='NA' /> </effectiveTime> </procedure> </entry> <entry> <act classCode='ACT' moodCode='EVN'> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='A0CC6C89-19D3-493B-81A5-A7B78304EEC4'/> <code nullFlavor='NA' /> <text> <reference value='#feuille'/> </text> <reference typeCode='SPRT'> <externalDocument classCode='DOC' moodCode='EVN'> <text> <!-- DMST: 8.17 Feuille de synthèse d’entretien de réseau en annexe --> <reference value='http://foo.bar.ch'/> <!-- DMST: 8.17 Feuille de synthèse d’entretien de réseau suit <reference nullFlavor='NAV'/> --> </text> </externalDocument> </reference> </act> </entry> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='B72E1D27-C69F-4729-92D9-2B8B218C3968'/> <code code='7.17' codeSystem='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6' codeSystemName='DMST' displayName='Network summary sheet/Feuille de synthèse d’entretien de réseau'/> <text> <reference nullFlavor='NA' /> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NA' /> <value xsi:type='CD' nullFlavor='NA' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entry> </section> </component>
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5.5.22 Coded Hospital Studies Summary
5.5.22.1 Modèle
Document médico-social de transmission(CDA-CH-SMCP: 2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21)
Basé sur IHE PPOC et DMST V2.1 de l’Etat de Vaud
Note:
CDA Header:
- CDA-CH-II
- IHE PPOC
CDA Header
22
Hospital Studies Summary
templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.29
code:code=11493-4codeSystem: LOINC
title:de: Austrittsberichtefr: Rapports de sortieen: Hospital Studies Summary
text:DMST: 8.16 Document médical
component
1..1 section
Illustration 26: Modèle Coded Hospital Studies Summary - Rapports de sortie codés
5.5.22.2 Spécification CDA Body Level 1 et 2
Type Spécification Référence
Description du con-tenu
La section de rapports de sortie doit contenir une description des procédures de diagnostic pertinentes que le patient a reçues au cours de l'hospitalisation.
Cet item permet de spécifier si le DMT est renseigné et envoyé en même temps ou si celui-ci est transmis ultérieurement et si celui-ci est envoyé à un médecin (par exemple : au médecin traitant)
[IHE PCC TF-2], 6.3.3.5.3
[DMST], 8.16
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.29
Parent Template ID N/A
Code 11493-4 (HOSPITAL DISCHARGE STUDIES SUMMARY) LOINC
Titre [de] Austrittsberichte [CDA-CH-SMCP]
[fr] Rapports de sortie
[it] Rapporti di uscita
[en] Hospital Studies Summary [IHE PCC TF-2], 6.3.3.5.3
Optionalité CDA Body Level 1 [R] [CDA-CH-SMCP]
CDA Body Level 2 [R]
CDA Body Level 3 [NP]
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5.5.22.3 Exemple
<component> <section> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.29'/> <code code='11493-4' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='HOSPITAL DISCHARGE STUDIES SUMMARY' /> <title>Rapports de sortie</title> <text> <content styleCode='Italics'> Cet item permet de spécifier si le Document médical de transmission (DMT) est renseigné et envoyé en même temps ou si celui-ci est transmis ultérieurement et si celui-ci est envoyé à un médecin (par exemple : au médecin traitant) </content> </text> <entry> <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'> <!-- DMST: 8.16 Document médical --> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <id root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21' extension='2308144E-2F85-4771-8AFD-E8C51BF5349C'/> <code code='8.16' codeSystem='2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6' codeSystemName='DMST' displayName='Medical document/Document médical'/> <text> <reference value=‘#....’/> </text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime nullFlavor='NASK' /> <value xsi:type='CD' nullFlavor='NAV' /> <interpretationCode nullFlavor='NA' /> <methodCode nullFlavor='NA' /> <targetSiteCode nullFlavor='NA' /> </observation> </entry> </section> </component>
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5.5.23 Comments
5.5.23.1 Modèle
entry
0..* comment
Document médico-social de transmission(CDA-CH-SMCP: 2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6.21)
Basé sur IHE PPOC et DMST V2.1 de l’Etat de Vaud
Note:
CDA Header:
- CDA-CH-II
- IHE PPOC
CDA Header
23
Comments
templateId's:root: 2.16.756.5.30.1.1.1.1.1extension: CDA-CH.Body.Rem
code:code=48767-8codeSystem: LOINC
title:de: Kommentarfr: Commentaireit: Osservazioneen: Comment
text:texte lisible pour l’être humain des données structurées dans les entrées dessous
component
0..1 section Annotation Comment
templateId's:1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.22.16.840.1.113883.10.20.1.40
code:code=48767-8codeSystem:LOINC
text:reference value='#...'
statusCode:code=completed
Illustration 27: Modèle Comments - Commentaire
5.5.23.2 Spécification CDA Body Level 1 et 2
Type Spécification Référence
Description du con-tenu
Cet’ élément peut être utilisé pour l’indication de toute informa-tion complémentaire qui ne peut pas être déclarée dans les sec-tions précédents.
[CDA-CH-II], entity_HL7-cda-ch-0401
Template ID root: 2.16.756.5.30.1.1.1.1.1 extension: CDA-CH.Body.Rem
Parent Template ID [N/A]
Code 48767-8 (ANNOTATION COMMENT) LOINC
Titre [de] Kommentar [CDA-CH-EDES]
[fr] Commentaire
[it] Osservazione
[en] Comment [IHE PCC TF-2], 6.3.4.6
Optionalité CDA Body Level 1 [O] [CDA-CH-SMCP]
CDA Body Level 2 [O]
CDA Body Level 3 [R] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2 (Annotation Comment)
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5.5.23.3 Spécification CDA Body Level 3 – Comments
Voir chapitre « 5.5.9.6 Spécification CDA Body Level 3 – Comments » à la page 89.
5.5.23.4 Exemple
<component> <section> <templateId root='2.16.756.5.30.1.1.1.1.1' extension='CDA-CH.Body.Rem' /> <code code='48767-8' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='ANNOTATION COMMENT' /> <title>Commentaire</title> <text> <content ID='co1'> Aucun commentaire </content> </text> <entry> <act classCode='ACT' moodCode='EVN'> <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.40'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2'/> <code code='48767-8' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' displayName='Annotation comment' /> <text> <reference value='#co1'/> </text> <statusCode code='completed'/> </act> </entry> </section> </component>
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5.6 Codes et domaines de valeurs
5.6.1 CDA Body Level 2 Section Codes
Système de codes : LOINC (OID : 2.16.840.1.113883.6.1)
Le code au niveau document sera 34746-8 (Nursing Evaluation and Management Note)
Tableau 5 : Domaine de valeurs pour CDA Body Level 2 Section Codes
Code Display Name (en) Description fr
71802-3 Housing status Habitat
X-ASSESS Assessments Evaluation
29545-1 Physical examination Examen physique
10187-3 Review of systems Bilan de santé
47420-5 Functional Status Assessment Statut de fonctions
10157-6 History of family member diseases Anamnèse familiale
29762-2 Social history Anamnèse sociale
11450-4 Problem list Liste des problèmes
48765-2 Allergies, adverse reactions, alerts Allergies et autres réactions indésirables
18776-5 Treatment plan Attitude
46209-3 Provider orders Demande d’admission pour un hébergement
42348-3 Advance directives Directives anticipées
29544-3 Procedures Interventions effectuées
18610-6 Medication administered Médicaments administrés
5.6.2 Rôles HL7
Système de codes : HL7 RoleCode (OID : 2.16.840.1.113883.5.111)
L´ensemble complet des valeurs dans ce système de codes est autorisé à utiliser dans le cadre du présent guide d'im-
plémentation. D’autres codes sont NON AUTORISÉS.
Tableau 6 : Domaine de valeurs pour « HL7 RoleCode »
Code Display Name (en) Description fr
ACC accident site Lieu d‘accident
AUNT aunt Tante
BILL Billing Contact Contact de facturation
BRO Brother Frère
BROINLAW brother-in-law Beau-frère
CHILD Child Enfant
CHLDADOPT adopted child Enfant adopté
CHLDFOST foster child Nourrisson
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CHLDINLAW child in-law Bel-enfant
COMM Community Location Endroit de la communauté
COUSN cousin Cousin
CSC community service center Centre de services communautaire
DAU natural daughter Propre fille
DAUADOPT adopted daughter Fille adoptée
DAUC Daughter Fille
DAUFOST foster daughter Fille adoptive
DAUINLAW daughter in-law Belle-fille
DPOWATT durable power of attorney Procuration durable
DOMPART domestic partner Partenaire domestique
ECON emergency contact Contact d’urgence
EXCEST executor of estate Exécuteur testamentaire de la succession
EXT extended family member Membre de la famille éloigné
FAMMEMB Family Member Membre de la famille
FRND unrelated friend Ami sans lien de parenté
FTH Father Père
FTHINLAW father-in-law Beau-père
GGRFTH great grandfather Arrière-grand-père
GGRMTH great grandmother Arrière-grand-mère
GGRPRN great grandparent Arrière-grand-parent
GRFTH Grandfather Grand-père
GRMTH Grandmother Grand-mère
GRNDCHILD grandchild Petit-enfant
GRNDDAU granddaughter Petite-fille
GRNDSON grandson Petit-fils
GRPRN Grandparent Grand-parent
GUADLTM guardian ad lidem Tuteur d’instance
GUARD guardian Tuteur
HBRO half-brother Demi-frère
HPOWATT healthcare power of attorney Directives anticipées
HSIB half-sibling Demi-frères et soeurs
HSIS half-sister Demi-sœur
HUSB husband Mari
MAUNT Maternal Aunt Tante maternelle
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MCOUSN Maternal Cousin Cousin maternel
MGGRFTH Maternal Great-grandfather Arrière-grand-père maternel
MGGRMTH Maternal Great-grandmother Arrière-grand-mère maternelle
MGGRPRN Maternal Great-grandparent Arrière-grand-parent maternel
MGRFTH Maternal Grandfather Grand-père maternelle
MGRMTH Maternal Grandmother Grand-mère maternelle
MGRPRN Maternal Grandparent Grand-parent maternel
MTH Mother Mère
MTHINLAW mother-in-law Belle-mère
MUNCLE Maternal Uncle Oncle maternel
NBOR neighbour Voisin
NBRO natural brother Frère naturel
NCHILD natural child Enfant naturel
NEPHEW nephew Neveu
NFTH natural father Père naturel
NFTHF natural father of fetus Père naturel du fœtus
NIECE niece Nièce
NIENEPH niece/nephew Neveu
NMTH natural mother Mère naturelle
NOK next of kin Parent le plus proche
NPRN natural parent Parent naturel
NSIB natural sibling frères et sœurs naturels
NSIS natural sister Sœur naturelle
ORG organizational contact Contact organisationnel
PAUNT Paternal Aunt Tante paternelle
PAYOR Payor Contact Contact payeur
PCOUSN Paternal Cousin Cousin paternel
PGGRFTH Paternal Great-grandfather Arrière-grand-père paternel
PGGRMTH Paternal Great-grandmother Arrière-grand-mère paternel
PGGRPRN Paternal Great-grandparent Arrière-grand-parent paternel
PGRFTH Paternal Grandfather Grand-père paternel
PGRMTH Paternal Grandmother Grand-mère paternelle
PGRPRN Paternal Grandparent Grand-parent paternel
POWATT power of attorney Procuration
PRN Parent Parent
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PRNINLAW parent in-law Beau-parent
PTRES Patient’ s Residence Résidence du patient
PUNCLE Paternal Uncle Oncle paternel
RESPRSN responsible party Partie responsable
ROOM Roommate Colocataire
SCHOOL school École
SIB Sibling Frères et sœurs
SIBINLAW sibling in-law Beau-frères et sœurs
SIGOTHR significant other Autre significatif
SIS Sister Sœur
SISINLAW sister-in-law Belle-sœur
SON natural son Fils naturel
SONADOPT adopted son Fils adopté
SONC son Fils
SONFOST foster son Fils adoptif
SONINLAW son in-law Beau-fils, gendre
SPOWATT special power of attorney Procuration spécial
SPS spouse Conjoint
STPBRO stepbrother Demi-frère
STPCHLD step child Bel-enfant
STPDAU stepdaughter Belle-fille, bru
STPFTH stepfather Beau-père
STPMTH stepmother Belle-mère
STPPRN step parent Beau-parent
STPSIB step sibling Demi-frères et sœurs
STPSIS stepsister Demi-sœur
STPSON stepson Beau-fils
UNCLE uncle Oncle
UPC underage protection center Centre de protection pour mineur
WIFE wife Epouse
WORK work site Chantier
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5.6.3 Rôles IHE
Système de codes : IHERoleCode (OID : 1.3.5.1.4.1.19376.1.5.3.3)
Source du sous-ensemble : [IHE PCC TF-2], 5.1.3
L´ensemble complet des valeurs dans ce système de codes est autorisé à utiliser dans le cadre du présent guide d'im-
plémentation. D’autres codes sont NON AUTORISÉS.
Tableau 7 : Domaine de valeurs pour « IHERoleCode »
Code Display Name (en) Description fr
EM-PLOYER
The employer of a person L’employeur d’une personne
SCHOOL The school in which a person is enrolled L’école dans laquelle une personne est scolarisée
AFFI-LIATED
An organization with which a person is affili-ated (e.g., a volunteer organization)
Une organization dans laquelle une personne est affi-liée (par exemple une organisation volontaire)
PHAR-MACY
The pharmacy a person uses La pharmacie qu’une personne fréquente
5.6.4 Droits fédéral
Système de codes : ins-laws (OID : 2.16.756.5.30.2.1.1.11)
Source du sous-ensemble : [CDA-CH-SMCP]
Ce sous-ensemble (Subset) constitue une conclusion pour le présent guide d'implémentation. D’autres codes sont
PERMIS, si le No RS officiel du droit fédéral (voir admin.ch) est utilisé.
Tableau 8 : Domaine de valeurs pour « ins-laws »
Code Display Name (en) Description fr
832.10 Federal law on illness insur-ance
Loi fédérale sur l’ assurance-maladie (LAMal)
832.20 Federal law on accident insur-ance
Loi fédérale sur l’ assurance-accidents (LAA)
221.229.1 Federal law on insurance con-tract
Loi fédérale sur le contrat d’ assurance (Loi sur le contrat d’ assu-rance, LCA)
833.1 Federal law on military insur-ance
Loi fédérale sur l’ assurance militaire (LAM)
831.20 Federal law on disability insur-ance
Loi fédérale sur l’ assurance-invalidité (LAI)
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5.6.5 Observations au moment du transfert
Système de codes : Divers
Source du sous-ensemble : SMCP_Observations (OID : 2.16.756.5.30.1.112.3.1.201207.11) [CDA-CH-SMCP]
Ce sous-ensemble (Subset) constitue une conclusion pour le présent guide d'implémentation. D’autres codes sont
NON AUTORISÉS.
Tableau 9 : Domaine de valeurs pour « Observations au moment du transfert »
Code Système de codes Display Name Description DMST Référence
66476-3 LOINC OID : 2.16.840.1.113883.6.1
Country of citizenship Nationalité [DMST], 1.7
67413-5 Country of origin Origine
[DMST], 1.8
67414-3 Region of origin
21847-9 Usual occupation Profession [DMST], 1.18
71802-3 Housing status Habitat [DMST], 4.1
11295-3 Current employment Chômage [DMST], 2.15
45602-0 Eating - self-performance Manger - boire [DMST], 6.1
45608-7 Bathing - self-performance Se laver [DMST], 6.2
45600-4 Dressing - self-performance S´habiller [DMST], 6.3
X-UNDRES-SING
Undressing - self-perfor-mance
Se déshabiller [DMST], 6.4
45606-1 Personal hygiene - self-per-formance
Entretenir sa personne [DMST], 6.5
45619-4 Bladder continence Continence vésicale [DMST], 6.6
69667-4 Bowel continence Continence anale [DMST], 6.7
45604-6 Toilet use - self-perfor-mance
Utiliser les toilettes [DMST], 6.8
45588-1 Bed mobility - self-perfor-mance
Changer de position [DMST], 6.9
45596-4 Locomotion on unit - self-performance
Se déplacer à l’intérieur [DMST], 6.10
45598-0 Locomotion off unit - self-performance
Se déplacer à l’extérieur [DMST], 6.11
X-USETRSPT Use of transport Utiliser les moyens de transport
[DMST], 6.12
X-USESTRS Use of stairs Utiliser les escaliers [DMST], 6.13
X-USEELVTR Use of elevators Utilisation élévateur [DMST], 6.14
45536-0 Uses cane, walker or crutch Utiliser les moyens auxi-liaires
[DMST], 6.15
46529-4 Sensory status: vision Voir [DMST], 6.16
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Code Système de codes Display Name Description DMST Référence
46530-2 Sensory status: hearing and ability to understand spo-ken language
Entendre [DMST], 6.17
46490-9 Ability to use telephone Utiliser le téléphone [DMST], 6.18
46488-3 Housekeeping Entretenir son logement [DMST], 6.19
46485-9 Planning & preparing light meals
Préparer les repas [DMST], 6.20
46489-1 Shopping Faire les courses [DMST], 6.21
46487-5 Laundry Faire la lessive, entrete-nir le linge
[DMST], 6.22
X-TAKMEDI Self-application of medica-tions
Prendre ses médica-ments
[DMST], 6.23
X-ADMMGT Administrative manage-ment
Gestion administrative [DMST], 6.24
X-MGTST Managing social ties Gérer ses liens sociaux [DMST], 6.25
42850-8 Memory impairment Mémoire [DMST], 6.26
X-ORITME Orientation in time Orientation dans le temps
[DMST], 6.27
X-ORISPC Orientation in space Orientation dans l´es-pace
[DMST], 6.28
57217-2 Understanding of verbal content
Compréhension [DMST], 6.29
11412-4 RESPIRATORY SYSTEM Respiration [DMST], 7.2
28141-0 Body nutrition deficit Alimentation, hydrata-tion
[DMST], 7.3
57046-5 Elimination status Elimination [DMST], 7.4
8709-8 Physical findings of Skin Etat de la peau, plaies, cicatrices
[DMST], 7.5
71108-5 Mobility Coordination, posture, mobilité, etc.
[DMST], 7.6
69729-2 Patient Health Question-naire - Somatic, Anxiety, and Depressive Symptoms (PHQ-SADS) [ - Reported]
Anxiété [DMST], 7.11
38208-5 Pain Severity N/A [IHE PCC CDA], 6.3.3.2.23
R29.6 ICD-10 OID : 2.16.756.5.30.1.126.3.2
Tendency to fall, not else-where classified
Chutes [DMST], 7.7
M99.0 Segmental and somatic dys-function
Autres problématiques somatiques
[DMST], 7.9
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Code Système de codes Display Name Description DMST Référence
32709003 SNOMED CT OID : 2.16.840.1.113883.6.96
Addiction Addiction [DMST], 7.8
365086004 Humor Humeur [DMST], 7.10
225444004 At risk for suicide (finding) Potentiel suicidaire [DMST], 7.12
67564005 Social maladjustment (find-ing)
Troubles du comporte-ment
[DMST], 7.13
193462001 Insomnia (disorder) Troubles du sommeil [DMST], 7.14
1.19 DMST OID : 2.16.756.5.30.1.1.1.1.3.6
Patient already using home care services
Patient connu du CMS [DMST], 1.19
2.3 Hospitalisation for treat-ment or care
PLAFA [DMST], 2.3
2.9 Income subsidy PC [DMST], 2.9
2.10 Invalidity subsidy API [DMST], 2.10
2.11 Invalidity insurance AI [DMST], 2.11
2.12 Healthcare insurance sub-sidy
OVAM [DMST], 2.12
2.13 Social status Statut social [DMST], 2.13
2.17 Warrant Mandat judiciaire [DMST], 2.17
2.18 Dependent child Enfant(s) mineur(s) à charge
[DMST], 2.18
7.16 Tend to run away voluntar-ily
Tendance à fuguer vo-lontairement
[DMST], 7.16
7.17 Other, specify Autres, préciser [DMST], 7.17
8.1 Transferred with Transféré avec [DMST], 8.1
8.2 Transfer envelope Enveloppe de transfert [DMST], 8.2
8.5 Subject(s) lost(s) Objet(s) perdu(s) [DMST], 8.5
8.6 Object(s) search Objet(s) en recherche [DMST], 8.6
8.7 Transport motivation Motif du transfert / Ob-jectifs de soins / Projets pour le patient (descrip-tion)
[DMST], 8.7
8.8 Patient consent for transfer Patient en accord avec le transfert
[DMST], 8.8
8.16 Medical document Document médical [DMST], 8.16
8.17 Network summary sheet Feuille de synthèse d’en-tretien de réseau
[DMST], 8.17
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5.6.6 Problèmes au moment du transfert
Système de codes : icd10ch2013 (OID : 2.16.756.5.30.1.126.3.2.2013)
Source du sous-ensemble : [CDA-CH-SMCP]
Ce sous-ensemble (Subset) constitue une conclusion pour le présent guide d'implémentation. D’autres codes sont
NON AUTORISÉS.
Tableau 10 : Domaine de valeurs pour « Problèmes au moment du transfert »
Code Display Name (en) Description fr Référence
Z93.1 Gastrostomy status Gastrostomie [DMST], 6.1
Z96.0 Presence of urogenital implants Présence d´implants urogénitaux [DMST], 6.6
Z93.2 Ileostomy status Iléostomie [DMST], 7.4
Z93.3 Colostomy status Colostomie
Z93.4 Other artificial openings of gastrointes-tinal tract status
Autres stomies de l´appareil digestif
Z93.5 Cystostomy status Cystostomie
Z93.6 Other artificial openings of urinary tract status
Autres stomies de l´appareil urinaire
Z93.9 Artificial opening status, unspecified Stomie, sans précision
F17 Nicotine dependence Troubles mentaux et du comportement liés à l´utilisation de tabac
[DMST], 7.8
5.6.7 Type du problème
Système de codes : SNOMED CD (OID : 2.16.840.1.113883.6.96)
Source du sous-ensemble : [IHE PCC TF-2], 6.3.4.14.7
Ce sous-ensemble (Subset) constitue une conclusion pour le présent guide d'implémentation. D’autres codes sont
NON AUTORISÉS.
Tableau 11 : Domaine de valeurs pour « Type du problème »
Code Display Name (en) Description fr
55607006 Problem Problème
409586006 Complaint Plainte
64572001 Condition Maladie
282291009 Diagnosis Diagnostic
404684003 Finding Résultat
248536006 Functional limitation Limitation fonctionnelle
418799008 Symptom Symptôme
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5.6.8 Activités de la Vie Quotidienne (AVQ)
Système de codes: Activity of Daily Living Scale (OID : 2.16.840.1.113883.6.257.755)
L´ensemble complet des valeurs dans ce système de codes est autorisé à utiliser dans le cadre du présent guide d'im-
plémentation. D’autres codes sont NON AUTORISÉS.
Tableau 12 : Domaine de valeurs pour « Activités de la Vie Quotidienne (AVQ) »
Code Display Name (en) Descrip-tion fr
Référence AVQ [DMST] 6.1 - 6.13 et 6.15 - 6.25
Référence « Utilisation élévateur » [DMST] 6.14
Référence Facultés mentales [DMST] 6.26 - 6.29
0 INDEPENDENT-No help or oversight -OR- Help/oversight provided only 1 or 2 times during last 7 days
Inde-pendent
1. auto-nome
oui 1. auto-nome
1 SUPERVISION-Oversight, encouragement or cue-ing provided 3 or more times during last7 days -OR- Supervision (3 or more times) plus physical assistance provided only 1 or 2 times during last 7 days
Supervi-sion
2. surveil-lance / sti-mulation
N/A 2. troubles légers
2 LIMITED ASSISTANCE-Resident highly involved in activity; received physical help in guided manoeu-vring of limbs or other non-weight bearing assis-tance 3 or more times - OR-More help provided only 1 or 2 times during last 7 days
Assis-tance li-mitée
3. exige de l´aide
N/A 3. troubles moyens
3 EXTENSIVE ASSISTANCE-While resident performed part of activity, over last 7-day period, help of fol-lowing type(s) provided 3 or more times: - Weight-bearing support - Full staff performance during part (but not all) of last 7 days
Assis-tance exten-sive
N/A N/A N/A
4 TOTAL DEPENDENCE-Full staff performance of ac-tivity during entire 7 days
Dépen-dance totale
4. dépen-dant
non 4. troubles sévères
8 ACTIVITY DID NOT OCCUR during entire 7 days Activité n´a pas eu lieu
N/A N/A N/A
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5.6.9 Accessories
Système de codes : SMCP_Accessories (OID : 2.16.756.5.30.1.112.3.1.201207.5 )
L´ensemble complet des valeurs dans ce système de codes est autorisé à utiliser dans le cadre du présent guide d'im-
plémentation. D’autres codes sont NON AUTORISÉS.
Tableau 13 : Domaine de valeurs pour « Accessoires »
Code Display Name (en) Description fr Référence
CAN Cane canne [DMST], 6.15
WAL Walker déambulateur
WHC Wheel chair chaise roulante
GLS Glasses lunettes [DMST], 6.16
LNS Contact lenses verres de contact
HAD Hearing aid device appareil acoustique [DMST], 6.17
OTH Other autre [DMST], 6.15
5.6.10 PLAFA
Système de codes : SMCP_PLAFA (OID : 2.16.756.5.30.1.112.3.1.201207.3 )
L´ensemble complet des valeurs dans ce système de codes est autorisé à utiliser dans le cadre du présent guide d'im-
plémentation. D’autres codes sont NON AUTORISÉS.
Tableau 14 : Domaine de valeurs pour « PLAFA »
Code Display Name (en) Description fr
N No non
Y Yes oui
A Attached annexé
R Requested démarches en cours
U Unknown ne sait pas
5.6.11 Statut social
Système de codes: Statut social (OID : 2.16.756.5.30.1.112.3.2.201207.4)
L´ensemble complet des valeurs dans ce système de codes est autorisé à utiliser dans le cadre du présent guide d'im-
plémentation. D’autres codes sont NON AUTORISÉS.
Tableau 15 : Domaine de valeurs pour « Statut social »
Code Display Name (en) Description fr
1 Permitted Permis
2 Decision of non-consideration Décision de non-entrée en matière
3 Asylum seeker Requérant d’asile
4 Homeless Sans Domicile Fixe
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5.6.12 Statut salaire
Système de codes: Statut salaire (OID : 2.16.756.5.30.2.1.1.12)
L´ensemble complet des valeurs dans ce système de codes est autorisé à utiliser dans le cadre du présent guide d'im-
plémentation. D’autres codes sont NON AUTORISÉS.
Tableau 16 : Domaine de valeurs pour « Statut salaire »
Code Display Name (en) Description fr
u unemployed chômeur
e employed employé
o other autre
5.6.13 Type d’intolérance
Système de codes : HL7 ActCode (OID : 2.16.840.1.113883.5.4)
Source du sous-ensemble : [IHE PCC TF-2], 6.3.4.15.4
Ce sous-ensemble (Subset) constitue une conclusion pour le présent guide d'implémentation. D’autres codes sont
NON AUTORISÉS.
Tableau 17 : Domaine de valeurs pour « Type d’intolérance »
Code Display Name (en) Description fr
ALG Allergy Hyperréactivité du système immunitaire à certaines substances habituellement inoffensives présentes dans l’environnement
DALG Drug Allergy Hyperréactivité du système immunitaire à certains produits pharmaceutiques (médicaments)
DINT Drug Intolerance Réaction indésirable du système immunitaire lors de l’utilisation de certains mé-dicaments
DNAINT Drug Non-Allergy In-tolerance
Réaction physique indésirable lors de l’utilisation de certains médicaments (mé-canisme autre que celui d’une réaction immunologique)
EALG Environmental Al-lergy
Hyperréactivité du système immunitaire à une autre substance que celle d’un médicament ou d’un aliment. Par exemple : latex, pollen, etc.
EINT Environmental Intol-erance
Réaction indésirable du système immunitaire en cas d’exposition à certaines substances présentes dans l’environnement.
ENAINT Environmental Non-Allergy Intolerance
Réaction physique indésirable en cas d’exposition à certaines substances pré-sentes dans l’environnement (mécanisme autre que celui d’une réaction immu-nologique)
FALG Food Allergy Hyperréactivité du système immunitaire à certaines substances contenues dans des aliments
FINT Food Intolerance Réaction indésirable du système immunitaire en cas d’absorption de certains ali-ments.
FNAINT Food Non-Allergy In-tolerance
Réaction physique indésirable en cas d’absorption de certains aliments (méca-nisme autre que celui d’une réaction immunologique)
OINT Intolerance Hyperréactivité entraînant une réaction physique indésirable après exposition à certaines substances
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5.6.14 Score de sévérité
Système de codes : HL7 SeverityObservation (OID : 2.16.840.1.113883.5.1063) ;
Source du sous-ensemble : [CDA-CH-SMCP]
Ce sous-ensemble (Subset) constitue une conclusion pour le présent guide d'implémentation. D’autres codes sont
NON AUTORISÉS.
Tableau 18 : Domaine de valeurs pour « Score de sévérité »
Code Display Name (en) Description fr
H high severity Score de sévérité élevé
M moderate severity Score de sévérité moyen
L low severity Score de sévérité bas
5.6.15 Type d’admission
Système de codes : SMCP_AdmissionType (OID : 2.16.756.5.30.1.112.3.1.201207.2 )
L´ensemble complet des valeurs dans ce système de codes est autorisé à utiliser dans le cadre du présent guide d'im-
plémentation. D’autres codes sont NON AUTORISÉS.
Tableau 19 : Domaine de valeurs pour « Type d’admission »
Code Display Name (en) Description fr
0 no admission aucun hébergement
1 short stay hébergement long séjour
2 long stay hébergement court séjour
3 observing stay séjour d’observation
5.6.16 Type de directive du patient
Système de codes : SNOMED CD (OID : 2.16.840.1.113883.6.96) ; Source du sous-ensemble : [IHE PCC TF-2], 6.3.4.29.4
Ce sous-ensemble (Subset) constitue une conclusion pour le présent guide d'implémentation. D’autres codes sont
NON AUTORISÉS.
Tableau 20: Domaine de valeurs pour « Type de directive du patient »
Code Display Name (en) Description fr
304251008 Resuscitation Réanimation
52765003 Intubation Intubation
225204009 IV Fluid and Support Perfusions et autres mesures intraveineuses
89666000 CPR Réanimation cardio-pulmonaire (CPR)
281789004 Antibiotics Antibiotiques
78823007 Life Support Mesures de maintient en vie
61420007 Tube Feedings Alimentation par sondes gastriques
116859006 Transfusion of blood product Transfusion de produits sanguins
71388002 Other Directive Autre directive
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5.6.17 Type de médication
Système de codes : ActSubstanceAdministrationCode (OID : 2.16.840.1.113883.5.4)
Source du sous-ensemble : [CDA-CH-SMCP]
Ce sous-ensemble (Subset) constitue une conclusion pour le présent guide d'implémentation. D’autres codes sont
NON AUTORISÉS.
Tableau 21 : Domaine de valeurs pour « Type de médication »
Code Display Name (en) Description fr
DRUG Drug therapy Traitement médicamenteux
IMMUNIZ Immunization Vaccination
5.6.18 Durée de présence
Système de codes : ArbeitsfähigkeitStunden (OID : 2.16.756.5.30.2.1.1.6.1)
Source: [CDA-CH-II]
L´ensemble complet des valeurs dans ce système de codes est autorisé à utiliser dans le cadre du présent guide d'im-
plémentation. D’autres codes sont NON AUTORISÉS.
Tableau 22 : Domaine de valeurs pour « Durée de présence »
Code Display Name (en) Description fr
0 Unable to work incapable de travailler
2 2 hours per day 2 heures par jour
4 4 hours per day 4 heures par jour
6 6 hours per day 6 heures par jour
8+ 8 hours per day or even more
8 heures ou plus par jour
5.6.19 Charge de travail
Système de codes : ArbeitsfähigkeitIntensität (OID : 2.16.756.5.30.2.1.1.7.1)
Source: [CDA-CH-II]
L´ensemble complet des valeurs dans ce système de codes est autorisé à utiliser dans le cadre du présent guide d'im-
plémentation. D’autres codes sont NON AUTORISÉS.
Tableau 23 : Domaine de valeurs pour « Charge de travail »
Code Display Name (en) Description fr
0 Unable to work incapable de travailler
50 Reduced work intensity intensité de travail réduit
100 Full work intensity l´intensité de travail complet
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5.6.20 Mode du transport
Système de codes : HL7 DEEDS4.02 (OID : 2.16.840.1.113883.6.102.4.2)
Source du sous-ensemble : HL7
L´ensemble complet des valeurs dans ce système de codes est autorisé à utiliser dans le cadre du présent guide d'im-
plémentation. D’autres codes sont NON AUTORISÉS.
Tableau 24 : Domaine de valeurs pour « Mode du transport »
Code Display Name (en) Description fr
10 Ground ambulance Véhicule de secours
20 Helicopter ambulance Service de secours en hélicoptère
30 Fixed-wing air ambulance Service de sauvetage d´aéronefs
40 Ambulance, not otherwise specified Ambulance, sans précision
50 Walk-in following transport via private transportation
Transport privé
60 Walk-in following transport via public transportation
Transports publics
70 Walk-in following nonambulance, law enforcement transport
Transport selon de l'application des lois
80 Walk-in, not otherwise specified
Autre transport
5.6.21 Effets
Système de codes : SMCP_TransportEffects (OID : 2.16.756.5.30.1.112.3.1.201207.9 )
Source du sous-ensemble : [CDA-CH-SMCP]
L´ensemble complet des valeurs dans ce système de codes est autorisé à utiliser dans le cadre du présent guide d'im-
plémentation. D’autres codes sont NON AUTORISÉS.
Tableau 25 : Domaine de valeurs pour « Effets »
Code Display Name (en) Description fr
01 Glasses lunettes
02 Dental prosthetics appareil dentaire
03 Acoustic device appareil acoustique
04 Cane canne
05 Walker déambulateur
06 Wheelchair chaise roulante
99 Other, please specify autre, à préciser
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5.6.22 Cas particuliers en cas de problèmes
Système de codes : SNOMED CD (OID : 2.16.840.1.113883.6.96)
Source du sous-ensemble : [IHE PCC TF-2], 6.3.4.14.11
Ce sous-ensemble (Subset) constitue une conclusion pour le présent guide d'implémentation. D’autres codes sont
NON AUTORISÉS.
Tableau 26: Domaine de valeurs pour « Cas particuliers en cas de problèmes »
Code Display Name (en) Description fr
160243008 No Significant Medical History Pas d´antécédents médicaux pertinents
160245001 No current problems or disability Patient n´a pas de problèmes actuels
396782006 Past Medical History unknown Pas d´antécédents connus
407559004 Family History Unknown Aucun antécédent familial connu
5.6.23 Cas particuliers en cas d’allergies/intolérances
Système de codes : SNOMED CD (OID : 2.16.840.1.113883.6.96)
Source du sous-ensemble : [IHE PCC TF-2], 6.3.4.14.11
Ce sous-ensemble (Subset) constitue une conclusion pour le présent guide d'implémentation. D’autres codes sont
NON AUTORISÉS.
Tableau 27: Domaine de valeurs pour « Cas particuliers en cas d’allergies/intolérances »
Code Display Name (en) Description fr
64970000 Substance Type Unknown Le patient présente une allergie/intolérance à une substance inconnue.
160244002 No Known Allergies Aucune allergie connue
409137002 No Known Drug Allergies Aucune intolérance à des médicaments connue
5.6.24 Cas particuliers en cas de médication
Système de codes : SNOMED CD (OID : 2.16.840.1.113883.6.96)
Source du sous-ensemble : [IHE PCC TF-2], Table 6.3.4.16.7-1
Ce sous-ensemble (Subset) constitue une conclusion pour le présent guide d'implémentation. D’autres codes sont
NON AUTORISÉS.
Tableau 28 : Domaine de valeurs pour « Cas particuliers en cas de médication »
Code Display Name (en) Description fr
182904002 Drug Treatment Unknown Traitement médicamenteux inconnu
182849000 No Drug Therapy Prescribed Aucun traitement médicamenteux prescrit
408350003 Patient Not On Self-Medications Le patient indique qu’il ne prend pas de médica-ments.
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5.6.25 Cas d'indications manquantes (nullFlavor)
Système de codes : Tableau HL7 nullFlavor (OID : 2.16.840.1.113883.5.1008)
Source du sous-ensemble : CDA-CH-II
Ce sous-ensemble (Subset) constitue une conclusion pour le présent guide d'implémentation. D’autres codes sont
NON AUTORISÉS.
Tableau 29 : Domaine de valeurs pour « Indications manquantes (nullFlavor) »
Code Display Name (en) Description fr
ASKU asked but unknown Question posée, mais aucune réponse reçue
MSK masked Données anonymes
NA not applicable Pas applicable
NASK not asked Non demandé
NAV temporarily unavailable Actuellement non connu, sera rempli plus tard.
OTH other Autres
UNK unknown Non connu, sans autre précision
5.6.26 Réponse structurée oui/non
Système de codes : Tableau HL7.ch StandardCDABodySelektion (OID : 2.16.756.5.30.2.1.1.3.1)
L´ensemble complet des valeurs dans ce système de codes est autorisé à utiliser dans le cadre du présent guide d'im-
plémentation. D’autres codes sont NON AUTORISÉS.
Tableau 30 : Domaine de valeurs pour « Réponse structurée oui/non »
Code Display Name (en) Description fr
Y Yes Oui
N No Non
U Unknown Inconnue
5.6.27 Réponse structurée et particulier pour le DMST
Système de codes : SMCP_DefaultResponse (OID : 2.16.756.5.30.1.112.3.1.201207.1 )
L´ensemble complet des valeurs dans ce système de codes est autorisé à utiliser dans le cadre du présent guide d'im-
plémentation. D’autres codes sont NON AUTORISÉS.
Tableau 31 : Domaine de valeurs pour « SMCP_DefaultResponse »
Code Display Name (en) Description fr
N No non
Y Yes oui
D Requested démarches en cours
U Unknown ne sait pas
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6 Validation, technologies et outils
Ce domaine thématique a été déplacé dans un document séparé à des fins de réutilisation dans différents guides d’im-
plémentation de profils de contenus basés sur CDA-CH.
Se référer ici au Whitepaper « CDA-CH - Validation, technologies et outils »
[CDA-CH Tech&Tools] disponible en téléchargement sur hl7.ch.
Des exemples de documents et des règles Schematron peuvent être consultés en cliquant sur les liens suivants dans
l’Open Source Repository du groupe d’utilisateurs HL7 Suisse (HL7 Benutzergruppe Schweiz) :
Descriptions des règles Schematron :
http://www.hl7.ch/de/publikationen0/cda-templates.html
Règles Schematron effectives :
https://svn.code.sf.net/p/hl7ch/code/trunk/schematrons/HL7.ch/CDA-CH/v1.2/cda-ch-smcp.sch
Documentation :
https://svn.code.sf.net/p/hl7ch/code/trunk/schematrons/HL7.ch/CDA-CH/v1.2/doc/cda-ch-smcp-sch.html
Exemples de documents :
https://svn.code.sf.net/p/hl7ch/code/trunk/projects/VD/DMST/v2.1/
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7 Annexe
7.1 Tutoriel pour profils d’intégration IHE
7.1.1 IHE TF „ Patient Care Coordination (PCC) “
Ce chapitre constitue un complément à [CDA-CH-II], chapitre 10 « Introduction IHE Patient Care Coordination (PCC) »
et aux informations disponibles au public sur le site Internet IHE (voir [IHE PCC TF-1] et [IHE PCC TF-2]).
Grâce à l’engagement de nos collègues IHE en France, nous avons pu reprendre une grande partie des traductions
françaises sur le site Internet de ces derniers.
Le Patient Care Coordination Technical Framework a été créé en 2005 avec pour objectif de résoudre aussi bien les
questions d’intégration des contenus sur les pages des prestataires de service et des patients que les aspects temporels
de cette intégration.
L’IHE PCC Technical Framework regroupe fondamentalement tous les sujets d’intégration des services cliniques tels
que l’échange de documents, le traitement des résultats ou la coordination avec d’autres domaines professionnels.
7.1.1.1 Profils d’intégration approuvés
Le domaine Patient Care Coordination met à disposition les profils d'intégration officiels et approuvés suivants :
Cross Enterprise Sharing of Medical Summaries Integration Profile (XDS-MS), y compris Medical Summary Docu-ment Content (MS): Les rapports médicaux forment un groupe à part entière de documents cliniques regroupant les informations les plus importantes au sujet d’un patient en rassemblant aussi bien les contenus pertinents de son dossier électro-nique qu’en résumant les évaluations actuelles le concernant. Ils sont habituellement utilisés à la fin des hospitali-sations, en cas de déplacements ou en cas de transferts de patients.
Emergency Department Referral (EDR): Profils pour une hospitalisation d’urgence afin de garantir un flux d’informations le plus complet possible pour une admission dans un service d’urgences.
Exchange of Personal Health Record Content (XPHR): Profils pour une interopérabilité entre un dossier de santé géré par un patient et un dossier de santé géré par un médecin.
7.1.2 IHE Patient Plan of Care (PPOC)
Le Patient Plan of Care (voir [IHE PCC PPOC]) est un complément de structure concernant la documentation du proces-
sus de traitement. Le Patient Plan of Care Profil s’ajoute au volume 1 du Technical Framework IHE PCC et le Patient
Plan of care Document Content Module et des modules reliés du volume 2.
Ce profil PPOC s’étend sur la structure du contenu du plan des soins et il se base sur les éléments fréquemment utili-
sés dans les processus des soins infirmiers. Afin de rétablir un document clinique, le PPOC comprend les éléments sui-
vants:
Évaluation (assessment)
Diagnostic infirmier (nurse diagnosis)
Résultats attendus (outcomes Identification)
Planification (planning)
Mis en œuvre (implementation)
Évaluation (evaluation)
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Illustration 28 : Nursing Process
Ce profil définit la mise en œuvre des documents HL7 CDA avec les profils XDS, XDR et XDM. Le PPOC est un profil de
contenu qui est destiné à stocker des données en relation d’un éventuel pris en charge interdisciplinaire des soins du
patient.
Ce profil définit également les mécanismes permettant de les regrouper dans un simple dossier de logique. Le PPOC
fournit un mécanisme pour l’échange électronique des données à la création et la gestion des soins individualisés
entre et parmi les systèmes health information technologies (HIT). Le PPOC illustre l’échange de ces informations ba-
sées sur le diagnostic, l’intervention et des résultats dans un framework standardisé en utilisant le processus de soins
d’American Nurses Association (ANA) comme référence à faire évoluer son modèle d’information.
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7.2 Documents référencés
Toutes les pages Internet suivantes ont été visitées le 28.07.2013 au plus tard. Compte tenu des modifications quoti-
diennes effectuées sur Internet, il n’est pas possible de garantir leur disponibilité future.
Tableau 32: Documents référencés
[CDA-CH] CDA-CH: SPECIFICATION POUR L'ECHANGE ELECTRONIQUE DE DOCUMENTS MEDICAUX
EN SUISSE
Basé sur le document HL7 Clinical Document Architecture (CDA), Release 2
Etape 1, Version 1.2a (approuvée) du 09 février 2009
http://www.hl7.ch/fileadmin/ungeschuetzte_dateien/files_tc/CDA-CH_fr_V1.2a.pdf
[CDA-CH-II] CDA-CH-II: SPÉCIFICATION POUR LA CRÉATION DE MODÈLES HEALTH LEVEL 7 CLINICAL
DOCUMENT ARCHITECTURE
Sur la base de HL7 Clinical Document Architecture (CDA), Release 2
Etape 2, version 1.2a (approuvée) du 01 octobre 2011
http://www.hl7.ch/fileadmin/ungeschuetzte_dateien/files_tc/CDA-CH-II_fr_V1.2a.pdf
[CDA-CH-EDES] CDA-CH-EDES - Notfallaustrittsbericht (rapport de sortie d’urgence)
Guide d’implémentation
Profil de contenu basée sur CDA-CH-II (eCH-0121) et IHE EDPN / CTNN
Révision 1.1 du 14 mars 2013
http://www.hl7.ch/fileadmin/ungeschuetzte_dateien/files_tc/CDA-CH-
EDES_de_V1.1.docx
[CDA-CH-EIMD] eHealth Suisse
Format d’échange
Dossier électronique de vaccination (projet)
Rapport pour consultation du 21 mai 2013
http://goo.gl/ZD1HCv
[CDA-CH-LRPH] eHealth Suisse
Format d’échange
Rapports de laboratoire soumis à déclaration en Suisse (Projet)
Rapport pour l’audition du 21 mai 2013
http://goo.gl/PCNLo2
[CDA-CH-LRTP] eHealth Suisse
Format d’échange
Résultats d’analyses de laboratoire dans le processus de la transplantation
Consultation publique prévu dès 9 septembre 2013
[CDA-CH-MSET] CDA-CH-MSET - Medizinische Notfalldaten (Résumé médical pour traitement d'urgence)
Guide d’implémentation
Profil de contenu basée sur CDA-CH-II (eCH-0121), IHE XDS-MS, epSOS PS et OCA-DFI
Révision 1.1b du 9 avril 2013
http://www.hl7.ch/fileadmin/ungeschuetzte_dateien/files_tc/CDA-CH-
MSET_de_V1.1b_changes_ka.docx
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[CDA-CH-SMCP] CDA-CH-SMCP - Document médico-social de transmission (le présent document)
Guide d’implémentation pour le DMST V2.1
Profil de contenu basé sur les normes CDA-CH-II (eCH-0121) et IHE Patient Plan of Care
(PPOC)
Révision 0.5 du 28 juillet 2013
[CDA-CH Tech&Tools] CDA-CH – Validation, technologies et outils
Whitepaper – Complément au guide d’implémentation pour profils de contenus CDA-CH
Révision 1.0 du 19 octobre 2012
http://www.hl7.ch/fileadmin/ungeschuetzte_dateien/files_tc/WhitePaperCDATechnolo-
gien_V1.0.pdf
[DMST] Document Médico-Social de Transmission DMST
Formulaire en format papier et mode d’emploi
Révision 2.1 du juillet 2012
http://www.vd.ch/themes/sante-social/services-de-soins/reseaux-de-soins/document-
de-transmission/
[ELGA Généralités] Guides d‘implementation ELGA CDA (Autriche)
Révision 2.01a (Final) du 18.04.2013
http://elga.gv.at/fileadmin/user_upload/uploads/download_Papers/Harmonisierungsar-
beit/upload220413/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Allgemeiner_Imple-
mentierungsleitfaden_fuer_ELGA_CDA_Dokumente_V2.01a.pdf
[epSOS WP Appendix B1] Smart Open Services for European Patients
Work Package 3.9 - Appendix B1 (D3.9.1)
epSOS Semantic Implementation Guidelines
Révision 1.2 du 21.12.2012
http://www.epsos.eu/uploads/tx_epsosfileshare/D3.9.1_Appendix_B1_Implementa-
tion_01.pdf
[HL7/ASTM CCD] Continuity of Care Document (CCD®) Release 1
HL7/ASTM Implementation Guide for CDA Release 2
http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=6
[HL7 CDA] HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0
ANSI/HL7 CDA, R2-2005 4/21/2005
HL7 Version 3 Standard; Last Published: 03/27/2006 3:35 AM
http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7
[IHE ITI TF-1] IHE IT Infrastructure (ITI) Technical Framework
Volume 1 (ITI TF-1)
Integration Profiles
Revision 9.0 - 31. August 2012
http://www.ihe.net/Technical_Framework/upload/IHE_ITI_TF_Vol1.pdf
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[IHE ITI TF-2b] IHE IT Infrastructure (ITI) Technical Framework
Volume 2b (ITI TF-2b)
Transactions Part B - Sections 3.29 - 3.51
Revision 9.0 - 31. August 2012
http://www.ihe.net/Technical_Framework/upload/IHE_ITI_TF_Vol2b.pdf
[IHE PCC CDA] IHE Patient Care Coordination (PCC) Technical Framework Supplement
CDA Content Modules
Trial Implementation du 4. Octobre 2013
http://www.ihe.net/uploadedFiles/Documents/PCC/IHE_PCC_Suppl_CDA_Con-
tent_Modules.pdf
[IHE PCC TF-1] IHE Patient Care Coordination (PCC) Technical Framework
Volume 1 (PCC TF-1) Integration Profiles
Révision 7.0 du 19. Septembre 2011
http://www.ihe.net/Technical_Framework/upload/IHE_PCC_TF_Rev7-0_Vol_1_2011-09-
09.pdf
[IHE PCC TF-2] IHE Patient Care Coordination (PCC) Technical Framework
Volume 2 (PCC TF-2) Transactions and Content Profiles
Revision 7.0 - 9. September 2011
http://www.ihe.net/Technical_Framework/upload/IHE_PCC_TF_Rev7-0_Vol_2_2011-09-
09.pdf
[IHE PCC PPOC] IHE Patient Care Coordination (PCC) Technical Framework Supplement
Patient Plan of Care (PPOC)
Trial Implementation du 9 septembre 2011
http://www.ihe.net/Technical_Framework/upload/IHE_PCC_Suppl_PPOC_Rev1-
3_TI_2011-09-09.pdf
[Concept OID] eHealth Suisse
Concept OID pour le système suisse de santé
Révision du 24 mars 2010
http://www.e-health-suisse.ch/umsetzung/00146/00148/00195/index.html?lang=fr
[Recommandations I N&A] Cybersanté Suisse
Normes et architecture
Premières recommandations
Révision du 19 mars 2009
http://goo.gl/TGXZZm
[Recommandations II N&A] eHealth Suisse
Normes et architecture
Recommandations II
Révision du 21 octobre 2010
http://goo.gl/jXxZMt
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[Recommandations III N&A] eHealth Suisse
Normes et architecture
Recommandations III
Identification de personnes et système d’autorisation
Révision du 27 octobre 2011
http://goo.gl/7lfX2q
[Recommandations IV N&A] eHealth Suisse
Normes et architecture
Recommandations IV
Communication entre communautés / Portail d’accès
Révision du 17 janvier 2013
http://goo.gl/QCGO21
[Recommandations I S&M] eHealth Suisse
Sémantique et métadonnées
Recommandations I
Contexte et premières étapes
Révision du 17 janvier 2013
http://goo.gl/3MpEMf
[UCUM] Unified Code for Units of Measure
Système de codage basée sur des règles pour les unités de mesure dans l'échange élec-
tronique des unités physiques
Gestion par l'Institut Regenstrief
http://unitsofmeasure.org/ucum.html
Collection d'exemples UCUM:
http://www.hl7.de/download/documents/ucum/ucum.html
[VHitG Arztbrief] Arztbrief auf der Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2
für das deutsche Gesundheitswesen (rapport médical)
Guide d‘implementation
Révision 1.50 du 12.05.2006
http://www.bvitg.de/arztbrief.html
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7.3 Abréviations et glossaire
Les définitions suivantes se trouvent dans les documents référencés et sur Internet (notamment sur les sites Internet
des sociétés et des institutions, sur Wikipédia et sur Google) :
Tableau 33: Abréviations et glossaire
ANA American Nurses Association
ANSI American National Standards Institute (ANSI) ; organisme international de développement
de normes
www.ansi.org
ASTM American Society for Testing and Materials (ASTM) ; organisme international de développe-
ment de normes
www.astm.org
CCD Continuity of Care Document ; une norme HL7
CDA HL7 Clinical Document Architecture ; un des plus de 30 domaines de la norme HL7 V3
Release R2 de 2005 valable actuellement
CDA-CH Précisions suisses au sujet de HL7 CDA
eCH Association pour des normes en matière de cyberadministration en Suisse
www.ech.ch
EDR Emergency Department Referral
EMS Etablissement Médico-Social
epSOS Smart Open Services for European Patients
www.epsos.eu
HIT health information technologies
HL7 Health Level 7 ; norme de communication internationale dans les systèmes de santé
www.hl7.org
HL7 V3 HL7 Standard Version 3 : la version 2 est une approche très pragmatique qui comporte des
inconsistances. Au contraire, la version 3 répond aux besoins en matière de communication
de la totalité du système de soins et modélise la réalité avec une méthodologie formelle (HL7
Development Framework HDF) et des principes axés sur les objets.
IHE Integrating the Healthcare Enterprise;
Initiative internationale visant à améliorer l’interopérabilité dans le système de santé
www.ihe.net
IHE Profile Voir « IHE Technical Framework »
IHE Technical
Framework
Les IHE Technical Frameworks décrivent des implémentations spécifiques à chaque domaine
thématique sur la base de normes établies et sous forme de profils (Profiles).
MS Medical Summary Document Content
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PCC Patient Care Coordination ; Technical Framework de l’initiative IHE
PPOC Patient Plan of Care ; Technical Framework supplément de l’initiative IHE
RIM HL7 V3 Reference Information Model ; modèle du monde réel axé sur les objets dans le sys-
tème de santé. Architecture de base de la norme HL7 V3.
N&A Projet partiel Normes et Architecture de l’Organe de coordination eHealth Confédération-
cantons
XDM Cross-Enterprise Document Media Interchange ; Profile d’intégration de l’initiative IHE
XD-LAB Sharing Laboratory Reports ; Profile d’intégration de l’initiative IHE
XDR Cross-Enterprise Document Reliable Interchange ; Profile d’intégration de l’initiative IHE
XDS Cross-Enterprise Document Sharing ; Profile d’intégration de l’initiative IHE
XDS-MS Cross Enterprise Sharing of Medical Summaries Integration Profile
XPHR Exchange of Personal Health Record Content
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7.4 Sommaire des illustrations
Illustration 1: Rapport à d’autres normes et profils - pyramide de référence ........................................................................................ 8
Illustration 2 : Réseau de soins dans l’Etat de Vaud .............................................................................................................................. 10
Illustration 3 : DMST - formulaire en forme papier et mode d’emploi .................................................................................................. 11
Illustration 4 : Transmission du DMST sous forme papier ou électronique .......................................................................................... 11
Illustration 5: Echange d’informations via le dossier électronique du patient conformément aux [Recommandations IV N&A] ........ 15
Illustration 6: Acteurs et transactions (concret pour XDS et XDR) ........................................................................................................ 16
Illustration 7: Acteurs et transactions (concret pour XDM)................................................................................................................... 16
Illustration 8 : Modèle d’en-tête CDA (Header) .................................................................................................................................... 17
Illustration 9 : Modèle de corps CDA (Body), part 1 .............................................................................................................................. 18
Illustration 10 : Modèle de corps CDA (Body), part 2 ............................................................................................................................ 19
Illustration 11 : Règles générales CDA ................................................................................................................................................... 20
Illustration 12: Modèle Housing status - Habitat .................................................................................................................................. 30
Illustration 13: Modèle Assessments - Evaluation ................................................................................................................................. 32
Illustration 14: Modèle Review of Systems - Bilan de santé .................................................................................................................. 34
Illustration 15: Modèle Coded Functional Status Assessment - Statut de fonctions ............................................................................. 49
Illustration 16: Modèle Coded Social History - Anamnèse sociale codée .............................................................................................. 72
Illustration 17: Modèle Active Problems - Liste des problèmes ............................................................................................................ 81
Illustration 18: Modèle Allergies and Intolerances - Allergies et autres réactions indésirables ............................................................ 86
Illustration 19: Modèle Care Plan - Attitude.......................................................................................................................................... 91
Illustration 20: Modèle Provider Orders - Demande d’admission pour un hébergement ................................................................... 100
Illustration 21: Modèle Advance Directives - Directives anticipées .................................................................................................... 103
Illustration 22: Modèle Medications Administered - Médicaments administrés ................................................................................ 107
Illustration 23: Modèle Ability to Work - Capacité de travail .............................................................................................................. 113
Illustration 24: Modèle Mode of Arrival - Mode de transport ............................................................................................................ 118
Illustration 25: Modèle Coded Results - Résultats codés .................................................................................................................... 124
Illustration 26: Modèle Coded Hospital Studies Summary - Rapports de sortie codés ....................................................................... 127
Illustration 27: Modèle Comments - Commentaire............................................................................................................................. 129
Illustration 28 : Nursing Process .......................................................................................................................................................... 150
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7.5 Sommaire des tableaux
Tableau 1: Notations utilisées dans ce document ................................................................................................................................... 8
Tableau 2: Optionalité ........................................................................................................................................................................... 14
Tableau 3 : Spécifications et modèles pour structure CDA ................................................................................................................... 16
Tableau 4 : Règles en-tête CDA (Header) .............................................................................................................................................. 20
Tableau 5 : Domaine de valeurs pour CDA Body Level 2 Section Codes ............................................................................................. 131
Tableau 6 : Domaine de valeurs pour « HL7 RoleCode » ..................................................................................................................... 131
Tableau 7 : Domaine de valeurs pour « IHERoleCode » ...................................................................................................................... 135
Tableau 8 : Domaine de valeurs pour « ins-laws » .............................................................................................................................. 135
Tableau 9 : Domaine de valeurs pour « Observations au moment du transfert » .............................................................................. 136
Tableau 10 : Domaine de valeurs pour « Problèmes au moment du transfert » ................................................................................ 139
Tableau 11 : Domaine de valeurs pour « Type du problème » ............................................................................................................ 139
Tableau 12 : Domaine de valeurs pour « Activités de la Vie Quotidienne (AVQ) » ............................................................................. 140
Tableau 13 : Domaine de valeurs pour « Accessoires » ...................................................................................................................... 141
Tableau 14 : Domaine de valeurs pour « PLAFA » ............................................................................................................................... 141
Tableau 15 : Domaine de valeurs pour « Statut social » ..................................................................................................................... 141
Tableau 16 : Domaine de valeurs pour « Statut salaire » .................................................................................................................... 142
Tableau 17 : Domaine de valeurs pour « Type d’intolérance » ........................................................................................................... 142
Tableau 18 : Domaine de valeurs pour « Score de sévérité » ............................................................................................................. 143
Tableau 19 : Domaine de valeurs pour « Type d’admission » ............................................................................................................. 143
Tableau 20: Domaine de valeurs pour « Type de directive du patient » ............................................................................................. 143
Tableau 21 : Domaine de valeurs pour « Type de médication » ......................................................................................................... 144
Tableau 22 : Domaine de valeurs pour « Durée de présence » ........................................................................................................... 144
Tableau 23 : Domaine de valeurs pour « Charge de travail » .............................................................................................................. 144
Tableau 24 : Domaine de valeurs pour « Mode du transport » .......................................................................................................... 145
Tableau 25 : Domaine de valeurs pour « Effets » ................................................................................................................................ 145
Tableau 26: Domaine de valeurs pour « Cas particuliers en cas de problèmes » ............................................................................... 146
Tableau 27: Domaine de valeurs pour « Cas particuliers en cas d’allergies/intolérances » ................................................................ 146
Tableau 28 : Domaine de valeurs pour « Cas particuliers en cas de médication » .............................................................................. 146
Tableau 29 : Domaine de valeurs pour « Indications manquantes (nullFlavor) » ............................................................................... 147
Tableau 30 : Domaine de valeurs pour « Réponse structurée oui/non » ............................................................................................ 147
Tableau 31 : Domaine de valeurs pour « SMCP_DefaultResponse » .................................................................................................. 147
Tableau 32: Documents référencés..................................................................................................................................................... 151
Tableau 33: Abréviations et glossaire ................................................................................................................................................. 155