CDULA DE REFERENCIA DE SALUD DEL ALUMNO

Las Chinacas, Chinipas., a:Escuela: TELESECUNDARIA FEDERAL C.C.T.: 08DTV0171H Nombre del Alumno: Grado: Grupo:

Tipo de sangre:

Present examen mdico el padre de familia o tutor: (si) (no)

El examen mdico entregado a la escuela indica que est apto para realizar actividad fsica (si) (no) Es alrgico a algn medicamento, alimento o bebida : (si) (no) a cul: El alumno presenta algn padecimiento crnico (si) (no)Indique cul:

El alumno toma algn medicamento prescrito por el mdico (si) (no) en caso de contestar afirmativamente anexar copia de la receta por el mdico tratante a esta la cdula.

Indique cul: Escriba a qu hora le es subministrada la primera toma del da antes del ingres al plantel:

Nmero de dosis al da:

Horarios en los que se administra el medicamento: 6 hrs. ( ) 8 hrs. ( ) 12 hrs. ( )

En caso de que el alumno requiera atencin a causa del padecimiento, indique cul es el procedimiento a seguir:

Si el alumno requiere atencin mdica a causa de su padecimiento o por alguna otra causa, autorizo a que sea trasladado para recibir dicha atencin: (si) (no) a la institucin (IMSS) (ISSSTE) (Secretaria de Salud).

Otro, describa cual:

Cabe sealar que los datos antes descritos son verdaderos y acepto de conformidad la informacin mencionada en la presente ficha.

Nombre y firma del padre familia o tutorLa informacin proporcionada se considera confidencial de acuerdo a las normas del IFAI.