Cefaleas

Alberto Ríos Zertuche Cáceres.

• La cefalea, constituye una de las entidades clínicas mas frecuentes por la que los pacientes acuden a los servicios de salud.

NOCICEPTORESPERIFÉRICOS

SISTEMAS MODULARES DE

DOLOR EN ENCÉFALO

CUERO CABELLUDO

HOZ DEL CEREBRO

PORCIÓN CAUDALDEL TRIGÉMINO

DURAMADRE

VASOSINTRACRANEALES

Clasificación de cefaleas.

TIPO % TIPO %

Migraña 16 Infección sistémica 63

Tensional 69 Lesión 4

Cluster 0.1 Desórdenes vasculares 1

Idiopática 2 HSA <1

2d. ejercicio 1 Tumores 0.1

Olesen, et al. The Headaches. Philadelphia, Lippincott, Williams and Wilkins 2005

PRIMARIAS SECUNDARIAS

Clasificación de la ICHD:

PRIMARIA SECUNDARIA

Migraña Traumatismo

Tensional Alteración vascular craneana o cervical

Cluster, regional Alteración no vascular

Otras….. Farmacológica o retiro de fármacos

Infección

Estructuras faciales

Psiquiátricas

Datos de Alarma en Cefaleas• Dolor inducido al cargar, doblarse o toser• Enfermedad sistémica concomitante• Dolor que despierta al paciente• > 55ª• La “PEOR” cefalea de su vida• Datos de focalización• Vómito que precede a la cefalea• Fiebre o datos sistémicos • Cambia sus características o empeora• Zona palpable dolorosa

Migraña

• 15% mujeres y 6% hombres

“Síndrome benigno y repetitivo de cefalea acompañado de otras manifestaciones de disfunción neurológica en combinaciones diversas”

Hay CON y SIN aura

Criterios simplificado de migraña

• Cefalea que dura de 4 a 72hrs, con exploración física normal, sin otra causa razonable del dolor.

Dolor unilateralDolor pulsátil

Agravamiento con el movimientoIntensidad moderada o grande.

Náusea/VómitoFotofobia y fonofobia.

Mínimo UNO Mínimo DOS

SIGNOS Y SÍNTOMAS %Náusea 87Fotofobia 82Mareo 72Dolor en cuero cabelludo 65Vómito 56Alteraciones visuales 36Fotopsia 26Parestesias 33Vértigo 33Alteración del estado de alerta 18Síncope 10Crisis convulsiva 4Confusión 4Diarrea 16

Fisiopatología.

• Multifactorial

• Evidencias genéticas (migraña familiar hemipléjica)

MFH 1: CACNA1A del cromosoma 19p13MFH 2: ATP1A2 del cromosoma 1q23MFH 3: Canal de Na SCN1A

Teoría Vascular• Vasodilatación arterial cefalea

• Vasoconstricción aura

• Ahora, la vasodilatación se toma como un epifenómeno mas bien resultante de inestabilidad del sistema neurovascular.

Charles, A. Advances in the basic and clinical science of migraine. Ann Neurol 2009; 65:491.

SISTEMA TRIGEMINO VASCULAR

La estimulación de este sistema produce sustancia P, Neurocinina A, lo cual causa inflamación.

Fisiopatología

Existen la participación de otros neurotransmisores como:

• 5-hidroxitriptamina.• La dopamina.• Calcitonin gene-related peptide (CGRP)

Criterios Diagnósticos. Migraña sin aura.

• A: Por lo menos 5 ataques, con B y D• B: Cefalea que dura de 4-72 horas (no tratada o tratamiento ineficaz)• C. Cefalea que ha tenido por lo menos dos de las siguientes

características: 1.- Unilateral. 2.- Pulsátil 3.- Intensidad moderada o severa 4.- Aumenta en intensidad o incapacita al paciente para realizar actividades físicas rutinarias. (caminar, subir escaleras)• D. Durante la cefalea: 1.-Náusea o vómito 2.-Fotofobia o fonofobia.• E. No atribuible a otra alteración.

Headache classification subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004

Migraña con aura. • A. Que cumpla criterios B-D• B. Aura consiste en por lo menos uno de los siguientes, pero SIN debilidad motora 1.- Síntomas visuales totalmente reversibles con agregados visuales, sin pérdida visuales. 2.- Síntomas sensoriales reversibles que incluyen síntomas agregados, sin disminución en sensibilidad. 3.- Alteraciones en el lenguaje reversibles.• C.- Con por lo menos dos de los siguientes: 1.-Síntomas visuales y o sensoriales 2.-Por lo menos un síntoma aura, que aumenta gradualmente por 5 minutos. 3.- Cada síntoma dura de 5-30 minutos• D. Cefalea que tiene los criterios de migraña sin aura, dentro de 60 minutos

después del aura.

Headache classification subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004

Sintomatología.

• Ocurre principalmente en el día.• Lateralizado en el 60 a 70% de los casos. • Bifrontal o total 30% de los casos. • Dolor que va en aumento.• Desaparece totalmente• Puede ser desde opresivo, hasta pulsátil.

Síntomas premonitorios

• Fatiga• Dificultad para concentrarse• Rigidéz de nuca• Sensibilidad a la luz o al sonido• Náusea• Visión borrosa• Bostezo • Palidéz.

Aura:

• Síntomas neurológicos, que acompañan a la cefalea migrañosa.

• Deficit o alteración con recuperación completa• Se relaciona con disminución sanguínea en el

flujo cortical.

Headache classification subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004; 24

Aura:

• Ocurren típicamente antes de la cefalagia.• La cefalalgia empieza cuando acaba el aura, o

se interpolan un momento breve. • Duran menos de una hora, (excepción las

motoras)• Pueden existir aura sin cefalalgia.

AuraDatos de Alarma

• Aura mayor de una hora.

• Aura que dura mas de una semana.

Factores Desencandenantes. • Estudio retrospectivo con 1750 personas. 75% desencadenante:

Kelman, L. The triggers or precipitants of the acute migraine attack. Cephalalgia 2007; 27:394.

Estrés 80%

Anovulatorios 65%

Ayuno 57%

Alteraciones ciclo sueño/vigilia

50%

Olores 44%

Cervicalgia 38%

Alteraciones visuales 38%

Ingesta de alcohol 38%

Tabaquismo 36%

“Desvelos” 32%

Calor 30%

Quesos, vino, chocolate 27%

Ejercicio 22%

Actividad sexual 5%

Tratamiento no Farmacológico.

• Evitar desencadenantes.• Dieta sana.• Ejercicio regular.• Sueño reparador y regular• Evitar consumo excesivo de cafeína y alcohol.• Evitar cambios agudos en los niveles de estrés.

Cuestionario MIDAS.

Tratamiento Farmacológico: Primer Paso / AINES:

• Ibuprofeno (400 to 1200 mg) • Naproxeno (750 to 1250 mg) • Diclofenaco (50 to 100 mg) • diclofenac epolamine (65 mg) • Ácido tolfenamico (200 mg) • Aspirina (650 to 1000 mg)

Han mostrado eficacia en pacientes con o sin aura. Kellstein, et al. Evaluation of a novel solubilized formulation of ibuprofen in the treatment of migraine headache: a randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging study. Cephalalgia 2000; 20:233. Kloster R, et al. A double-blind study of ibuprofen versus placebo in the treatment of acute migraine attacks. Cephalalgia 1992; 12:169. Havanka-Kanniainen, H. Treatment of acute migraine attack: ibuprofen and placebo compared. Headache 1989; 29:507. Andersson,PG, et al. Double-blind study of naproxen vs placebo in the treatment of acute migraine attacks. Cephalalgia 1989; 9:29. Nestvold K, et al. Treatment of acute migraine attack: naproxen and placebo compared. Cephalalgia 1985; 5:115. Dahlof, C, Bjorkman, R. Diclofenac-K (50 and 100 mg) and placebo in the acute treatment of migraine. Cephalalgia 1993; 13:117.

Acetaminofen

• Muy útil en pacientes con migraña• Eficaz para pacientes con fotofobia y fonofobia • Dósis efectiva de 1000mg.• Asociada a cefalea por “rebote”

Lipton, RB, Baggish, JS, Stewart, WF, et al. Efficacy and safety of acetaminophen in the treatment of migraine. Results of a randomized, double-blind, placebo-controlled, population-based study. Arch Intern Med 2000; 160:3486.

Agonistas de 5-HT1

• Al inhibir los receptores de 5-HT 1B/1D, disminuyen la vasodilatación producida por la serotonina

• Disminuyen la producción de CGRP

Triptanos

• Naratriptán• Rizatriptám• Eletriptán• Sumatriptán• Zolitriptán• Almotrptán• Frovatriptán

Triptanos

• El rizatriptán es el de acción mas rápida, y el mas eficaz.

• El sumatriptán y el zolmitriptán son similares. • El mas lento y menos eficaz es el naratriptán.

• RECORDAR: Contraindicados en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular.

Efectos Adversos.

• Sumatriptan: dolor opresivo en tórax, rubicundes, debilidad, somnolencia, mareo, malestar general, parestesias, bochornos.

• Estos efectos suelen desaparecer después de 30 minutos.

• Se han descrito cardiopatía isquémica y muerte súbita.

Ergotamina.

• Estimula los receptores 5-HT1B/1D

• Efecto adverso frecuente: Náusea.

• Otros efectos adversos: Enfermedad cardiovascular, hipertensión, hepatopatía

• Tiene menos índice de recidivas que triptanos, pero mas síntomas nauseosos.

• Un estudio con 835 personas con migraña, compararon estrategias, un grupo recibio aspirina, mas metoclopramida, como terapia de inicio, si no respondia en dos horas se cambiaba a zolmitriptan, en el otro grupo, pacientes con MIDAS II, se trataban con asprinia mas metoclopramida, MIDAS III Y IV, se trataban con Zolmitriptan.

• Esl Segundo grupo, tuvo más eficacia en síntomas, pero mas efectos adversos.

Lipton, RB, Stewart, WF, Stone, AM, et al. Stratified care vs step care strategies for migraine: the Disability in Strategies of Care (DISC) Study: A randomized trial. JAMA 2000; 284:2599.

Tratamiento profiláctico:

Indicado en:• Migrañas recurrentes, que interfieren con la

rutina diaria del paciente.• Contraindicación o falla de terapia aguda.• Eventos adversos de terapias agudas.• Preferencia del paciente.

Silberstein, SD. Practice parameter: evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review): report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2000; 55:754.

Fármacos utilizados mas frecuentemente para tratamiento profiláctico.

Fármaco Dosis Efectos secundarios

Propranolol 40 – 120mg c/12hrs Fatiga, Hipotensión postural, bradicardia

Amitriptilina Nortriptilina 10 – 75 mg c/24hrs25 – 75mg c/24hrsAMBOS POR LA NOCHE

Mareo

Topiramato 25 – 200mg/d Parestesias, alteraciones cognitivas, pérdida de peso, glaucoma

Valpropato 400 – 600mg c/12hrs Mareo, aumento de peso, temblor, caída de cabello, teratógeno

Gabapentina 900 – 3600 mg Mareo, sedación

Cefalea tensional

• Puede ser episódica

• Mas frecuente: Síndrome de cefalea crónica (mas de 15 días al mes)

• Se caracteriza por molestias bilaterales.

• Sensación de banda constrictiva.

Cefalea Tensional Frecuente• A. Por lo menos 10 episodios ocurriendo > 1 pero < de 15 días

por lo menos 3 meses, > 12 y < 180 días por año, y cumpliendo los siguientes criterios.

• B. Cefalea que dura de 30 minutos a 7 días.• C. Cefalea que tiene dos de las siguientes características: 1. Localización bilateral. 2. Presión, constrictivo. 3. Moderada a intensa. 4. No empeora con actividad física • D. Dos de las siguientes: 1. No náusea ni vómito (puede haber anorexia) 2.- No fotofobia o fonofobia o ninguna de las dos • E. Ningún otro desorden.

Cefalea Tensional Infrecuente. • A. Por lo menos 10 episodios ocurriendo < 1 día por mes en

promedio < 12 días por año, y tienen que cumplir demás criterios:

• B. Cefalea que dura de 30 minutos a 7 días.• C. Cefalea que tiene dos de las siguientes características: 1. Localización bilateral. 2. Presión, constrictivo. 3. Moderada a intensa 4. No empeora con actividad física • D. Dos de las siguientes: 1. No náusea ni vómito (puede haber anorexia) 2.- No fotofobia o fonofobia o ninguna de las dosE. Ningún otro desorden.

Fisiopatología

• Es incierta.

• Teoría de la TTH: Es el mecanismo de sensibilización de las astas posteriores de las neuronas, por aumento de estímulo nociceptivo de los tejidos pericraneales miofásicos.

• Es decir un estímulo normal se interpreta como dolor.

Fisiopatología.

• Aumento de la estimulación nociceptiva de las estructuras supraespinales lo cual desencadena falta de inhibición del dolor al igual que aumento en la actividad pericraneana de los músculos.

• Mecanismos en estudio: - Genéticos. - Óxido Nítrico

Ashina, M. Neurobiology of chronic tension-type headache. Cephalalgia 2004; 24:161.

Tratamiento:

• El tratamiento de inicio son los AINES.• Paracetamol: Es el fármaco considerado de

primera línea, y el mas estudiado. • Se evaluo a 638 sujetos del Reino Unido en el

cual se observo aspirin 1g (75.7%, paracetamol (71.2%) y aspirina 1gr, (70.3) paracetamol 500 mg (63.8%) placebo(54.5%).

Aspirin in episodic tension-type headache: placebo-controlled dose-ranging comparison with paracetamol.AUSteiner TJ; Lange R; Voelker MSOCephalalgia. 2003 Feb;23(1):59-66.

Tratamiento:

• Otros AINES que han probado eficacia vs placebo son:

• Aspirina• Paracetamol• Ibuprofeno• Ketoprofeno• Naproxeno.

• El uso de analgésicos con cafeina, ha mostrado mas eficacia que agentes solos:

• Ensayo clínico que comparo asprinia 1000 mg y cafeina 64 mg fue mas efectivo que el acetaminofen 1000 solo, ibuprofeno 400mg con 200 mg de cafeina fue mas efectivo que el ibuprofeno solo. Aspirin in episodic tension-type headache:

placebo-controlled dose-ranging comparison with paracetamol.AUSteiner TJ; Lange R; Voelker MSOCephalalgia. 2003 Feb;23(1):59-66.

Tratamiento

• Los triptanos solo cuando existe combinación con migraña.

• El único fármaco con eficacia probada es la amitriptilina.

• No se ha demostrado la eficacia de los tricíclicos, los inhibidores de la recaptura selectiva de serotonina ni las benzodiazepinas.

Cefalea secundaria a Medicamentos

• Cefalea presente por mas de 15 días al mes.• Sobredosis regular por mas de tres meses, de uno de los

siguientes fàrmacos: - Ergotamina, triptanos, opioides o la combinación, analgésica de medicamentos por 10 días o por mas de tres meses. - Analgésicos simples o en combinación con ergotamina,

triptanos y opioides por 15 días o mas al mes por mas de tres meses, sin sobredosis de cualquier clase

• La cefalea se ha desarrollado o ha empeorado durante la sobredosis de medicamento.

• Tratamiento: Descontinuar el medicamento.

Cefaleas Autónomas Trigeminales

• Cefalea histamínica.

• Hemicránea paroxística

• SUNCT. (short lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjuntival injection and tearing).

Cefalalgia Autónomas Trigeminales

Estas tres tienen en común:

• Ataques relativamente breves de cefalea, que se acompañan de síntomas autónomos de pares craneales como epifora, hiperemia conjuntival o congestión de vías nasales.

Cefalea Histamínica.

Cefalea Histamínica:

• Su frecuencia es de 0.1%• Dolor retro-orbitario.• Muy intenso.• No fluctuante• Explosivo. • PERIODICIDAD. (cuando menos un ataque diario, en

las mismas horas)• 50% en la noche. • Relación hombre mujer 3/1.

Cefalea Histamínica

• Agitación y agresividad durante la crisis• Se acompaña de síntomas ipsilaterales de

activación autónoma parasimpática de pares craneales:

- Hiperemia conjuntival - Epífora - Rinorrea - Congestión nasal - Disfunción simpática craneal.

Criterios• A.-Por lo menos 5 ataques cumpliendo B-D.• B.- Dolor supraorbital, unilaeral orbital o temporal muy intensoque dure

15-180 minutos sin tratamiento. • C.- Cefalea que se acompaña por lo menos por UNA de las siguientes.• 1.- Inyección conjuntiva o lagrimeo• 2.- Congestión nasal ipsilateral y/o rinorrea• 3.- Edema ipsilateral de párpado• 4.- Diaforesis ipsilateral de frente o cara• 5.-Miosis y o ptosis ipsilateral• 6.- Sensación de agitación.• D.- Los ataques tienen una frecuencia de uno a 8 veces por dia. Todos los

dias.• E.- No se atribuye a otro desorden.

Tratamiento agudo:

• Oxígeno: Se debe administrar en forma pura 100% a razón de 10 a 12L/min durante 15 a20 minutos.

• Sumatriptán: 6mg S.C., acorta tiempo de ataque. No tiene taquifilaxia.

• Se pueden administrar sumatriptan y zolmitriptán vía nasal.

• No esta indicado el Sumatriptán vía oral.

Tratamiento Profiláctico.

• Depende de cronicidad

• Crisis breves

• Crisis crónicas

GLUCOCORTCOIDES

VerapamiloLitio

Ergotamina.

Cefalea Hemicraneana Paroxística.

• Se caracteriza por episodios de cefalea breves intensos, frecuentes y unilaterales.

• Retrorbitaria o en casco.

Signos esenciales

• Dolor unilateral muy intenso: ataques breves unilaterales (2 a 45 min).

• Frecuentes (Común + 5 veces al día).• Manifestaciones autónomas intensas (en la

misma mitad que de la cefalea)• Evolución rápida• RESPUESTA EXCELENTE A LA INDOMETACINA

25 a 75mg c/8hrs

SUNCT/SUNA.

SUNCT es un síndrome raro severo caracterizado por:• Dolor unilateral o temporal• Punzante o pulsátil.• Se necesitan por lo menos 20 ataques. • De 5-240 segundos de duración. • Inyección conjuntival y lagrimeo DEBEN ESTAR

PRESENTES. • Si esta ausente entonces pensamos en SUNA.• (Short lasting unilateral neuralgiform headache attacks

with cranial autonomic symptoms)

SUNCT/SUNA

• Esta entidad se relaciona, con lesiones en la fosa posterior o lesiones pituitarias.

ESTUDIOS CON RMN SON OBLIGATORIOS.

Tratamiento:

• Son ataques muy breves, para los cuales se administra lidocaína de manera hospitalaria.

• Tratamiento profiláctico: - Lamotrigina 200-400 mg/dl. - Tienen efecto el topiramato y gabapentina.

Migraña crónica

Se define como migraña por mas de 15 días al mes, por mas de tres meses.

Headache classification subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004; 24