José Antonio Martín Fajardo. UGC Análisis Clínicos. Noviembre 2009.

Protocolo Protocolo diagnóstico diagnóstico

para los para los Anticuerpos de Anticuerpos de

Enfermedad Enfermedad Celiaca en AP.Celiaca en AP.

http://www.msc.es/profesionales/prestacionesSanitarias/publicaciohttp://www.msc.es/profesionales/prestacionesSanitarias/publicaciones/Celiaquia/enfermedadCeliaca.pdfnes/Celiaquia/enfermedadCeliaca.pdf

Drª. Polanco Allué I. y colaboradores. 2008

Enfermedad celiaca.Enfermedad celiaca. Enteropatía de tipo inmune. Sensibilidad permanente al gluten (fracción proteíca cereales). Factores genéticos de susceptibilidad HLA DQ2 y 8. Respuesta humoral autoinmune ligada a la transglutaminasa

tisular. Factor ambiental: partículas víricas con secuencias de

aminoácidos semejantes a las prolaminas. Lesión en la mucosa del intestino delgado. Síntomas de malabsorción. Hábito celiaco en niños: diarrea crónica y malnutrición. Solo 30-40% de los pacientes sensibles tienen síntomas.

José Antonio Martín Fajardo.

Caso clínico 1ºCaso clínico 1º

Mujer de 36 años. No síntomas reflejados en historia. Gastroscopia: esófago, estomago, duodeno sin

lesiones, pliegues normales en numero y grosor, sin escotaduras. BI 2ª porción distal.

Anatomía Patológica: atrofia vellositaria parcial. Marcada inflamación crónica en lamina propia con presencia de linfocitos T intraepiteliales en epitelio de superficie. Los hallazgos son compatibles con enfermedad celiaca.

Caso clínico 2º.Caso clínico 2º.

Varón de 9 años. S. Down. Hipocrecimiento en tratamiento con hormonas

tiroideas y hormona crecimiento. Presenta deposiciones diarreicas con mucosidad,

no vómitos, no fiebre, ni semiológica respiratoria. No parásitos, virus o bacterias patógenas

intestinales. Tras 15 días tratamiento continua igual en la

revisión.

Enfermedad celiaca

Mucosa yeyunal con vellosidades acortadas y engrosadas propias de la celiaquia. (Marsh I, II, y III)

Mucosa yeyunal normal

Beleño negro

Ferguson A y cols. Clinical and pathological spectrum of coeliac Ferguson A y cols. Clinical and pathological spectrum of coeliac disease. Gut, 1993;34.disease. Gut, 1993;34.

Manifestaciones muy variadas tanto clínica, bioquímica, inmunológica y anatómica.– Activa: clínica, bioquímica, genética y afectación

mucosa.– Silente: asintomático, bioquímica +, genética +, y

afectación mucosa.– Latente: no afectación mucosa, genética +, bioquímica

+.– Potencial: genética +, bioquímica -, no afectación

mucosa.

Tipos de Enfermedad celiaca.Tipos de Enfermedad celiaca.

Congreso mundial Gastroenterologia, hepatología, nutrición pediátrica. Congreso mundial Gastroenterologia, hepatología, nutrición pediátrica. Boston 2001Boston 2001

Presentación clásica en niños:– Inicio entre 6-24 meses.Según introducción del gluten en la dieta. Mas

graves cuanto mas pronto se produzca.– Perdida peso, estancamiento crecimiento.– Diarrea crónica, vómitos, perdida apetito.– Pobre masa muscular y panículo adiposo.– Distensión abdominal llamativa.– Niños tristes, indiferentes e irritables.– Palidez, piel seca, uñas y pelos frágiles.– Hemorragias cutáneas o digestivas (vit k).– Tetania, hipocalcemia, hipocaliemia, edemas por hipo albúmina.– Crisis celiaca grave: deshidratación, malnutrición severa, distensión

abdominal.

Síntomas clásicos en niños.Síntomas clásicos en niños.

Presentación en mayores:– Muy variable, depende mas de la extensión que de la

intensidad de la lesión.– Mínima: diarrea recurrente o flatulencia.

Estomatitis aftosa repetición. Ferropenia, folato, vit b12, hipertransaminasas

– Detectadas por screening. Enfermos auto inmunes son mas propensos a EC y viceversa.

– Extradigestivas: Dermatitis herpetiforme, talla baja, artritis, infertilidad,

abortos, síndromes psiquiátricos.

Congreso mundial Gastroenterologia, hepatología, nutrición pediátrica. Congreso mundial Gastroenterologia, hepatología, nutrición pediátrica. Boston 2001Boston 2001

Síntomas en adultosSíntomas en adultos

Datura stramonium

Marcadores analíticosMarcadores analíticos

Tipo de anticuerpo S (%) E (%) Ac antigliadina IgA 64 92 Ac “endomisio IgA 86 100 Ac “transglutaminasaIgA 91 96 Ac “gliadina IgG 84 86 Ac “endomisio IgG 94 99 Ac “transglutaminasaIgG 96 99

La cuantificación de los ac es necesaria para seguimiento dieta.

Algunos casos requieren pruebas de provocación para diagnóstico

Estos anticuerpos son positivos en formas latentes, subclínicas y clínicas.

Diagnóstico Diagnóstico precoz en AP.precoz en AP.

Cajón de sastreCajón de sastre

Prevalencia en Europa 1% Doble en mujeres que hombres. Elevado infradiagnóstico por la variabilidad

clínica. Síntomas variables según edad de

diagnostico: niño, adolescente o adulto. Dieta exenta de gluten por vida, no es fácil

en occidente.

José Antonio Martín Fajardo. Octubre 2007.

Tratamiento y seguimiento Tratamiento y seguimiento analítico.analítico.

Tratamiento definitivo es una dieta sin gluten. Debe mantenerse por vida. Las transgresiones dietéticas elevan los niveles de

ac y el no cumplimiento produce niveles permanentemente elevados. Ac cuantitativos.

Tras la abstención del gluten:– Normalidad serológica en 6-12 meses.– Se recuperan vellosidades en 1 año.– Dieta de por vida, leyendo la composición de cualquier

alimento que se consuma.

Ml Cilleruelo, y col. Enfermedad celiaca silente en población escolar madrileña. Hosp. S. Ochoa.

Prevalencia EC silente en población Prevalencia EC silente en población escolar de Madrid.escolar de Madrid.

Población 10-12 años, 3378 escolares. 15 presentan Ac antiendomisio positivos. 1 con déficit de IgA dio AGA Ig G positivo. De ellos 11 se observó atrofia intestinal en la biopsia intestinal

compatible con celiquía. En el déficit de Ig A, la biopsia fue normal. Prevalencia: 11/3378=0.32%. De los 11 niños celiacos, 7 presentaban síntomas relacionados

con la enfermedad. No hubo relación entre grado de lesión y las manifestaciones

clínicas.

EC silente e infertilidad.EC silente e infertilidad.

Población: 90 mujeres con dos o mas abortos espontáneos descartados problemas cromosómicos (GI), . 90 varones y 117 mujeres como grupo control (GII).

Se investigan AAE, AAG, TGA. Confirmación con biopsia intestinal 6 mujeres (GI), 6.7% dieron positivo un marcador. 3 en el GII, 1.4%. 3 biopsias GI fueron positivas. 1 biopsias GII fueron positivas. Prevalencia EC en GI = 3.33%. Prevalencia EC en GII = 0.4% Conclusión: la EC puede conllevar una disminución de fertilidad y/o

un incremento de las complicaciones del embarazo.

MA Ramos-Arroyo y cols. Hosp Navarra. Enfermedad celiaca silente asociada a infertilidad

Ecballium elaterium

¿Cuántos marcadores pedir?¿Cuántos marcadores pedir?

Población: GI:42 pacientes EC con biopsia (edad 4.9 años+-4.2). GII: 28 pacientes no EC con biopsia (6.1+-5.2).

Resultados: GI: 42 AAE+,40 TGA+ (media resultado 274+-281 U/ml). GII: 0 + AAE, 0+ TGA (media 2.1+-0.5 U/mL).

Conclusiones: TGA Esp 100%. Sen 95. En dos pacientes AAE + y TGA -, lo que implica que además de la transglutaminasa existen otros antígenos en el endomisio que pueden ayudarnos en el diagnostico. Es útil emplear una batería de anticuerpos para evitar este problema.

L Ortiz y cols. Hosp Cruces. TGA Ig A en pacientes y controles.

Exclusión vs provocación.Exclusión vs provocación.

Población: 21 niños EC (criterios ESPGHAN) en periodo exclusión y provocación de gluten.

Resultados: tras la exclusión los pacientes se negativizaron a partir de los 6 meses, algunos casos llegaron a 18 m. Los primeros en desaparecer son la AAG. En las transgresiones los AAG son mas precoces. Durante el test de provocación con introducción del gluten en 21 pacientes, en un mes se elevan AAG (4 de 5 pacientes) y en tres meses TGA (17 de 19) y en los dos restantes a los 4 meses.

Conclusiones: la dinámica de los TGA y AAG es diferente, tanto tras la exclusión como la reintroducción del gluten. La precocidad de los TGA les confiere utilidad para acortar el tiempo de exposición al gluten.

B Polo. y cols. Hosp Infantil La Paz. Dinámica de los TGA con exclusión y provocación en EC.

TGA vs biopsia intestinalTGA vs biopsia intestinal Población: 214 pacientes celiacos (criterios ESPGHAN)

con biopsia intestinal. Resultados: TGA Sen 92% y Esp 97%. AGA IgA Sen 86%

Esp 77%. AGA Ig G Sen 42% y Esp 76%. Conclusión: Aunque los TGA IgA mejoran sensibilidad y

especificidad respecto a los marcadores anteriores, su capacidad discriminatoria no es absoluta por lo que la BI es el patrón-oro en el diagnostico de la EC.

I Polanco y cols. Hosp Infantil La Paz. Relación de TGA con la situación morfológica de la mucosa intestinal.

HLA DQ, DR en EC.HLA DQ, DR en EC. Población: 297 pacientes diagnosticados de EC con BI. 187

descartados con BI. Resultados: HLA DQ2 homocigosis OR=7.6. HLA DQ2/DQ7 OR=2.2. Otros HLA DQ OR 0.02. Son protectores HLA DR3/DR7, OR 11.77. HLA DR3 en homocigosis 6.84. HLA DR5/DR7 OR 2.68. Resto de HLA DR3 en heterocigosis OR=0.019. Son protectores Conclusiones: no todos los individuos HLA DQ2 o DR3 tienen riesgo

aumentado de ser enfermos celíacos.

I Ros Arnal y cols. Hosp Miguel Servet. HLA en el manejo del paciente con sospecha de enfermedad celíaca.

Ricinnus communis

Nuestros datos 2008Nuestros datos 2008

Se han realizado 111 anti tranglutaminasas. Valores referencia: 0-8 U arb/ml. 3 resultados patológicos (800,800 y 257). Origen peticiones: 9 Pediatría, 77

Digestivo, ,3 Hematología, 15 otra especializada, 7 AP.

Gracias por su tiempo, es la materia de la Gracias por su tiempo, es la materia de la que esta hecha la vida.que esta hecha la vida.

Conclusiones para el diagnóstico:1º Sospecha EC aún con síntomas mínimos ó sin ellos.2º Sospecha EC en ciertas patologías asociadas.3º Pide AATG y si se puede AGLI, en paralelo.4º Diagnóstico analítico sencillo, rápido y no caro.5º Aumentar las peticiones en Hematología y AP.

Cannabis sativa

Criterios diagnósticos ESPGHAN.Criterios diagnósticos ESPGHAN.

En 1969, tres BI, diagnostico, supresión, y provocación.

En 1989:– Demostrar lesión mucosa consumiendo gluten.

BI 1.– Remisión clínica tras supresión gluten.– BI 2º, solo en casos asintomático o BI 1º no

definitiva.

European Society for Paediatric gastroenterology, Hepatology and Nutrition.

Algoritmo de diagnóstico general.

Solo gastroscopia o biopsia intestinal demuestran finalmente las lesiones.

¿Que es el endomisio?

Epimisio: vaina que rodea el tejido muscular.

Perimisio: “ “ un haz de fibras musculares.

Endomisio: “ “ cada fibra muscular.

Es una lesión mas profunda, afecta a la capa de tejido muscular mas profunda que la dermis.

IgA anti Endomisio, esófago conejo.

¿Qué es la reticulina?.¿Qué es la reticulina?.El componente de la capa mas profunda de la dermis, compuesta de fibras elásticas responsables de la flexibilidad propia de la piel.

Atropa belladona

¿Qué es la gliadina?.¿Qué es la gliadina?.

El gluten, parte de la fracción proteica presente en los cereales, se compone de gliadina y glutenina ambas confieren elasticidad y plasticidad a la masa, haciendo mas esponjoso el producto final, por ello se adiciona a muchos alimentos: ketchup, mostaza, mayonesas, cecinas, embutidos, mermeladas, yogures, sopas, cremas, salsas, helados, etc

Consenso del Protocolo de peticiones analíticas para diagnóstico precoz de Enfermedad celiaca entre Atención Primaria y la Unidad de Gestión Clínica del laboratorio del Hospital de Baza.

Este documento es la puesta en práctica en nuestra zona del documento

Diagnostico Precoz de la Enfermedad Celiaca; elaborado para el Ministerio de Sanidad y Consumo por la Drª. Polanco Allué I. y colaboradores. 2008.

http://www.msc.es/profesionales/prestacionesSanitarias/publicaciones/Celiaquia/

enfermedadCeliaca.pdf. Conclusión resumen: A todo paciente con sospecha de enfermedad celiaca, independiente de su

edad, se le solicitara: - Determinación sérica de Anticuerpos Antitransglutaminasa.- Inmunoglobulina A sérica. - Estudio Básico de coagulación. La positividad en los anticuerpos antitransglutaminasa determinara su derivación

a la consulta Digestivo. Los abajo firmantes, como representantes de sus respectivas organizaciones,

consideran adecuado este protocolo para su aplicación en los pacientes con sospecha de Enfermedad Celiaca en la zona de atención del Centro de Salud de Huescar y la Unidad de Gestión Clínica del laboratorio del Hospital de Baza.

Baza 18 Noviembre 2009 José Antonio Martín Fajardo José Maria Martínez Rodríguez.Analista responsable Alergia. Directora del Centro Salud Huescar

Endocrinas

· Diabetes Mellitus tipo I

· Tiroiditis autoinmune

· Enfermedad de Addison

· Trastornos de la reproducción

· Alopecia areata

Neurológicas

· Ataxia cerebelosa

· Neuropatía

· Epilepsia

· Migraña

Cardíacas

· Cardiomiopatía dilatada idiomática

· Miocarditis autoinmune

Hepáticas

· Cirrosis biliar primaria

· Hepatitis autoinmune

· Colangitis autoinmune

Otras

· Anemia

· Osteoporosis

· Déficit selectivo de IgA

· Síndrome de Sjögren

· Artritis crónica juvenil

· Síndrome de Turner

· Síndrome de Williams

· Síndrome de Down

· Trastornos del esmalte dental

Enfermedades asociadas con la enfermedad celíaca. Modificado de Hill ID43 y Alaedini A, Green PHR58

Digitalis purpurea

Prevalencia de la EC en Prevalencia de la EC en población escolar de Albacete.población escolar de Albacete.

Población: 1777 escolares de 3-14 años. Se ensaya TGA. Si positivo, se realiza AAE, HLA y BI.

Resultados: Se detectaron 17 déficit de Ig A, prevalencia 0.96%. TGA positiva en 12 niños y todos HLA DQ2 positivo.

En 9 casos se ha obtenido BI positiva, prevalencia 0.5%. Conclusión: En los casos detectados, no hemos encontrado

síntomas clínicos que pudieran alertar sobre la presencia de la enfermedad celíaca. Aunque había 3 ferropenias.

E Balmaseda y cols. HU Albacete. Prevalencia de EC silente en población escolar de Albacete.