Cesarea

Análisis crítico y recomendacionespara disminuir su morbilidad

Cesárea

Dr. Juan Vázquez CabreraProfesor Titular y Consultante. Facultad “Calixto García”Maestro latinoamericano de Obstetricia y GinecologíaHospital Universitario de Ginecoobstetricia “América Arias”

La Habana, 2010

Análisis crítico y recomendacionespara disminuir su morbilidad

Cesárea

Edición: Lic. María Emilia Remedios HernándezDiseño: D.I. Meylín Sisniega LorigadosEmplane: Amarelis González La O

© Juan Vázquez Cabrera, 2010© Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2010

ISBN 978-959-212-567-4

Editorial Ciencias MédicasCentro Nacional de Información de Ciencias MédicasCalle 23 No. 177 entre N y O, edificio Soto, El Vedado,Ciudad de La Habana, CP 10400, CubaCorreo electrónico: [email protected]éfonos: 832 5338/838 3375

Catalogación Editorial Ciencias Médicas

Vázquez Cabrera, Juan. Cesárea. Análisis crítico y recomendaciones para disminuir su

morbilidad / Juan Vázquez Cabrera. -La Habana: Editorial Cien- cias Médicas, 2009.

62 p.: il., tab.

1. Cesárea

WQ 430

A las mujeres de mi patria, a quienes les he dedicadotodo el esfuerzo de mi vida.

Por su paciencia y tolerancia sin límites, a mi esposaEsther, mis hijos, mi nuera, mi yerno y mis tres nietos.

En especial a mi nieta Magela por lo mucho que meayudó en la mecanografía y la revisión de este libro.

Para todos, mi cariño, afecto y consideración.

PREFACIO

Este texto es una monografía en la que se analiza la información históri-ca y actual de la operación cesárea, y se refieren los índices evolutivos dedicha operación en Latinoamérica y en los países desarrollados, con es-pecial énfasis en la República de Cuba y en particular en la capital.

Se hace una crítica al abandono del método clínico y el uso exagerado dela tecnología electrónica y los medios de diagnóstico que enturbian yfavorecen la “neblina de complementarios” capaces de incrementar elerror médico diagnóstico.

Para su confección se trazaron como objetivos generales disminuir lamorbilidad materna y neonatal asociada a la cesárea, con la intenciónde lograr un índice que incluya solamente las necesarias.

Entre los objetivos específicos se planteó rescatar y mantener el métodoclínico en la atención prenatal, el parto y el puerperio; analizarcríticamente las causas posibles del aumento de las tasas de cesárea enCuba; detener primero y disminuir después, progresivamente, el índicede esta intervención; definir los procederes indispensables para lograrla cesárea segura, tanto para la madre como para el recién nacido, me-diante el establecimiento de instrumentos de trabajo evaluables y capa-ces de optimizar esta operación, incluyendo su técnica quirúrgica yevolución trans y posoperatoria.

También se tuvo en cuenta facilitar a los comités científicos hospitalariosde cesárea, información y documentos de trabajo que le permitan, deforma paulatina y estable, la excelencia en este servicio médico que sebrinda a nuestras gestantes.

Para este estudio se tomó como punto de partida el análisis crítico delManual de diagnóstico y tratamiento de obstetricia y perinatología de laRepública de Cuba. Posteriormente, se hizo una revisión sistemática yactualizada, a partir de la base de datos Cochrane, relacionada con al-gunas causas posibles del aumento en los índices de cesárea.

A solicitud del Departamento Materno-Infantil del Ministerio de SaludPública de Cuba, se elaboró un documento basado en lo fundamental en

las revisiones anteriores señaladas, unidas al criterio de la práctica mé-dica, recogida en opiniones personales de diferentes especialistas enginecoobstetricia de Ciudad de La Habana. Dicho documento fue enri-quecido en un taller nacional, en el año 2005.

Asimismo, se evaluó el documento La cesárea segura, que fue actualizadopara demostrar su utilidad. Otro trabajo incluido fue la revisión analíti-ca de las pacientes obstétricas complicadas que necesitaron histerectomíaen Ciudad de La Habana, desde el 1ro. de enero hasta el 31 de agosto del2006.

Se informa y recomienda la metodología de la investigación sobre lasegunda opinión en la decisión de cesárea entre 1998 y 1999, en Ciudadde La Habana, en la que participaron cuatro de los grandes hospitalesginecoobstétricos de la capital.

Se pormenoriza en los esquemas escalonados de decisiones a seguiren las principales causas de cesárea:− Distocias dinámicas y mecánicas.− Sufrimiento fetal.− Presentación pelviana.− Cesárea anterior.

Se hace una crítica a la tendencia de listas exageradas de causas decesárea, porque no son exactas y no permiten organizar y dirigir el pro-ceder médico en esta temática.

Se incluye un acápite sobre cesárea e histerectomía, donde se analizan labibliografía internacional y nuestros comentarios acerca del informe pre-liminar de la investigación Morbilidad materna extrema, realizada enCiudad de La Habana (hospitales “América Arias” y “EusebioHernández”) y en hospitales ginecoobstétricos de las provincias de San-tiago de Cuba y Camagüey, entre los años 2007 y 2008.

Se definen algunas consideraciones de las indicaciones de histerectomíaposcesárea y nuestras recomendaciones en cuanto a la técnica quirúrgi-ca en esta intervención, lo cual se ilustra con fotos originales de pacien-tes atendidas en el Hospital Universitario“América Arias”.

Finalmente, aparecen las conclusiones y recomendaciones concretas quehan de contribuir, de manera eficiente, a la reducción de la morbilidad yla mortalidad materna y neonatal, asociada a la operación cesárea.

CONTENIDO

INTRODUCCIÓN /1SEGUIMIENTO CLÍNICO DE LA PRUEBA DEL TRABAJO DE PARTO, PLASMADO EN EL

INSUSTITUIBLE PARTOGRAMA /1HISTORIA DE LA OPERACIÓN CESÁREA HASTA NUESTROS DÍAS /4COMPORTAMIENTO DE LA FRECUENCIA DE CESÁREAS EN CUBA, LATINOAMÉRICA

Y ALGUNOS PAÍSES SELECCIONADOS /6SITUACIÓN ACTUAL EN CUBA /7

MORBILIDAD MATERNA EN LA OPERACIÓN CESÁREA /10MORBILIDAD NEONATAL /10AUMENTO DE LOS COSTOS DE LA CESÁREA EN CUBA Y EE.UU. /11DISEÑO Y METODOLOGÍA DEL TRABAJO DE LA SEGUNDA OPINIÓN /11ESTUDIO DE LAS PACIENTES HISTERECTOMIZADAS EN CIUDAD DE LA HABANA /12

CLASIFICACIÓN CAUSAL /12POSIBLES CAUSAS DE CESÁREA /13

ACTITUD MÉDICA /14ACTITUD DE LAS PACIENTES Y LOS FAMILIARES /14ALGUNOS DATOS GENERALES /15PREGUNTAS MÁS FRECUENTES /15

CESÁREA SEGURA PARA LA REDUCCIÓN DEL RIESGO MATERNO /17CUMPLIMIENTO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA MÁS APROPIADA /18PERFECCIONAMIENTO DE LA TÉCNICA ANESTÉSICA /18USO ADECUADO DE ANTIBIÓTICOS /19SEGUIMIENTO POSOPERATORIO /19

CESÁREA Y HEMORRAGIA /20CESÁREAS Y FENÓMENOS TROMBOEMBÓLICOS /20CESÁREA Y ENFERMEDAD HIPERTENSIVA /20CESÁREA Y HEPATOPATÍAS /21CESÁREA Y ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO /21CESÁREA Y ASMA BRONQUIAL /21VIGILANCIA POSOPERATORIA DE ENFERMERÍA INMEDIATA

Y TARDÍA /22VIGILANCIA POSOPERATORIA CONJUNTA DEL OBSTETRA Y EL ANESTESISTA /22

INVOLUCIÓN UTERINA /22

VIGILANCIA DE ENFERMERÍA EN LA SALA DE PUERPERIO QUIRÚRGICO /23VIGILANCIA MÉDICA EN LA SALA DE PUERPERIO QUIRÚRGICO /23TÉCNICA QUIRÚRGICA EN LA OPERACIÓN CESÁREA /24

RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS Y SU JUSTIFICACIÓN EN ALGUNOS

CASOS DE CESÁREA /24JUSTIFICACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES ANTERIORES /25

LA SEGUNDA OPINIÓN EN LA INDICACIÓN DE CESÁREA INTRAPARTO /26HISTERECTOMÍA OBSTÉTRICA Y OPERACIÓN CESÁREA /27CAUSAS MÁS FRECUENTES DE OPERACIÓN CESÁREA /27

ESQUEMA ESCALONADO DE DECISIONES DURANTE EL TRABAJO DE PARTO CON

PRESENTACIÓN CEFÁLICA /30PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO /32

PRESENTACIÓN PELVIANA /33ASISTENCIA DEL TRABAJO DE PARTO /35

SUFRIMIENTO FETAL /37CESÁREA ANTERIOR /39INDICACIONES DE LA CESÁREA PROGRAMADA /40CESÁREA E HISTERECTOMÍA /42PRESENTACIÓN DE CASOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO

“AMÉRICA ARIAS” /46ANÁLISIS EVALUATIVO DE LOS RESULTADOS /50CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES /53CONCLUSIONES DE LA REVISIÓN SISTEMÁTICA /53ALGUNAS CONSIDERACIONES INDISPENSABLES /56PERSPECTIVAS /57BIBLIOGRAFÍA /58

1Cesárea. Análisis crítico y recomendaciones para disminuir su morbilidad

INTRODUCCIÓN

Cuando en 1963 inicié la residencia en Obstetricia y Ginecología yaún más temprano, en los años 1955 y 1956, en que de alumno asistía alas guardias de la antigua maternidad del hospital “Calixto García”, lasgeneraciones de ginecoobstetras que nos precedieron y las posteriores secaracterizaron por una escuela de ginecoobstetricia que basaba sus proce-deres en el análisis clínico, es decir, una anamnesis cuidadosa y reflexiva,seguida de un examen físico exhaustivo y sistemático.

Eran los tiempos de la enseñanza de maniobras gentiles, como la ver-sión externa a las 38 semanas de gestación, cuando el feto se encontrabaen presentación podálica; el diagnóstico de la variedad de posición, laaplicación correcta del fórceps, la asistencia al parto en pelviano, eva-luando los factores favorables y desfavorables para elaborar un pronósti-co de la vía del parto.

SEGUIMIENTO CLÍNICO DE LA PRUEBA DEL TRABAJO DE PARTO, PLASMADO

EN EL INSUSTITUIBLE PARTOGRAMA

Concebimos al obstetra como clínico, capaz de identificar y tratar lasanomalías que pudieran aparecer en el embarazo y el parto, así como lasenfermedades médicas asociadas a la gestación.

El obstetra debe ser virtuoso, prudente y conocedor de maniobras paralograr el parto transvaginal, y hábil cirujano para operar las urgenciasquirúrgicas que puedan presentarse durante el embarazo, el parto y elpuerperio. El buen obstetra es un profesional abnegado y trabajador, por-que la atención del parto así lo exige.

En las últimas décadas el mundo médico se estremeció con la apari-ción del monitoreo fetal continuo, la ecosonografía, el doppler, latomografía axial computadorizada, las exploraciones endoscópicas, etc.,y se creó una errónea convicción de que la moderna tecnología electróni-ca sustituiría el acucioso examen clínico.

Incluso, en EE.UU., país puntero del primer mundo, convencido deestas efímeras premisas, se realizó un estudio contrastado del diagnóstico

2 Juan Vázquez Cabrera

de certeza en todas las disciplinas médicas, entre los años 1960 y 1969, yse comparó con los años 1990 y 1999.

Al observar las conclusiones de este estudio comparativo se produjouna colosal sorpresa: el examen clínico de la década del 60 aportaba ex-celentes resultados en el diagnóstico médico, superiores a los obtenidosen la década del 90.

¿Cómo interpretar estos acontecimientos? Sería infantil descalificar eldesarrollo de la tecnología actual aplicada a la medicina; lo inteligente yjusto es lograr un equilibrio, así como el uso racional de los métodosmodernos de diagnóstico para corroborar el pensamiento médico y orien-tarlo en el pronóstico evolutivo de la enfermedad.

No obstante, debemos precisar nuestra oposición al uso indiscrimina-do de medios diagnósticos, y con mayor énfasis durante el embarazo,además del uso y abuso de la ultrasonografía. En la atención a la gestantelo inocuo es lo que no hacemos y el medicamento idóneo es el que nosuministramos.

Podríamos extendernos en la “neblina” de los complementarios, ca-paz de provocar error y desconcierto médico, cuando está aceptado pormuchos que solo con un buen interrogatorio clínico se logra entre el 80 y90 % del diagnóstico de certeza. En este aspecto recomendamos revisarla publicación del profesor Eugenio Selman-Housein Abdo.

Últimamente, tanto en Cuba como en otras regiones del mundo seobserva la razón de mortalidad materna detenida o elevándose, por lo queno se comporta en su reducción como el indicador de mortalidad infantily perinatal que desciende al transcurrir del tiempo (Tablas 1 y 2).

A continuación se muestran las definiciones establecidas por el Códi-go Internacional de Enfermedades (CIE), tomadas de su última edición.

Mortalidad relacionada con el embarazo, el parto y el puerperio:muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 díassiguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la cau-sa de defunción.

Defunción materna tardía: es la muerte de una mujer por causas obs-tétricas (directas o indirectas) después de los 42 días, pero antes de 1 añode la terminación del embarazo.

Muerte por secuelas de causa obstétrica directa: es la muerte por cual-quier causa obstétrica directa que ocurre al año o más después de la ter-minación del embarazo.

Haciendo un análisis exhaustivo de la mortalidad materna, se apreciaun alarmante y continuo incremento del índice de operación cesárea, quehoy día es la intervención quirúrgica más frecuente en la práctica médica:cada 60 min se opera una mujer de cesárea en Cuba y en nuestro planeta.

Durante los años 2005 y 2006, el índice de cesárea en Cuba alcanzóentre 30 y 40 % de los nacimientos respectivamente.


Tabla 1. Mortalidad materna en Cuba según sus causas (2003-2005)

Causas Defunciones Razón x 100 000 nacidos vivos 2003 2004 2005 2003 2004 2005

Directas 48 27 45 35,1 21,2 37,3Embarazo ectópico 8 7 4 5,8 5,5 3,3Aborto; excluye embarazo 8 4 2 5,8 3,1 1,7ectópicoComplicaciones relacionadas 10 3 13 7,3 2,4 10,8con el puerperioEmbolia obstétrica 6 1 10 4,4 0,8 8,3Complicaciones en el trabajo 7 0 4 5,1 0 3,3de parto y pospartoTrastornos placentarios 0 3 6 0,0 2,4 5Otras hemorragias 2 3 8 1,5 2,4 6,6Trastornos hipertensivos 8 4 3 5,8 3,1 2,5Otras complicaciones 5 3 5 3,7 2,4 4,1Indirectas 6 22 18 4,4 17,3 14,9Enfermedad sistema circulatorio 0 8 6 0 6,3 5,0Enfermedades infecciosas 1 1 2 0,7 0,8 1,7y parasitariasAnemia 0 1 2 0 0,8 1,7Otras causas indirectas 5 12 8 3,7 9,4 6,6Mortalidad materna 54 49 63 39,5 38,5 52,2

Tabla 2. Mortalidad relacionada con el embarazo, el parto y el puerperio según suscausas (2003-2005)

Causas Defunciones Razón x 100 000 nacidos vivos 2003 2004 2005 2003 2004 2005

Directas 48 27 45 35,1 21,2 37,3Indirectas 6 22 18 4,4 17,3 14,9Otras causas 14 13 12 10,2 1 0,2 9,9Accidentes 3 5 1 2,2 3,9 0,8Enfermedades 3 0 0 2,2 0 0del corazónEnfermedades 0 0 0 0 0 0cerebrovascularesLesiones auto 0 1 1 0 0,8 0,8infligidas intencionalmenteMortalidad relacionada 68 62 75 49,7 48,7 62,6con el embarazo, el partoy el puerperio


HISTORIA DE LA OPERACIÓN CESÁREA HASTA NUESTROS DÍAS

Es muy posible que los mayas, en la “obstetricia precolombina”, hu-bieran realizado la intervención cesárea. En la famosa figura de origenmaya del estado de Guerrero, México, se aprecia claramente una mujercon incisión media infraumbilical, donde se definen sus mamas comopuerperales.

La operación cesárea es conocida desde la antigüedad. El rey romanoNuma Pompilio dictó su Lex Regia (715-672 a.n.e.), en la que se autori-zaba a realizar la operación cesárea a toda mujer muerta en los últimosmeses del embarazo, con la intención de salvar al producto de la gesta-ción. El término sección cesárea (sectio caesarea) surgió en el siglo XVIIy significa cortar (secare, caedere). Plinio Lib llamó a los nacidos poresta intervención coesones o coesares.

Sin datos confirmados, es probable que la primera operación cesáreafuera realizada por el carnicero Jacob Nufer, de Ligerhausen (Suiza) en elaño 1500, cuando extrajo del vientre de su mujer a un niño de 7 meses; latradición, un tanto anecdótica, cuenta que ella vivió 72 años y que poste-riormente parió 5 niños más, entre ellos 2 gemelos.

Revisando la biografía del Dr. Eusebio Hernández, general de la gue-rra de 1868, la Guerra Chiquita del 1889, y posteriormente de la del 1895,se destaca que fue profesor de obstetricia en Cuba, luego de finalizar laGuerra de Independencia. Este fue el primer médico cubano que realizóla operación cesárea.

El 12 de agosto de 1890, a las 4:30 h, el general Eusebio Hernández lepracticó una operación cesárea a su esposa, en la CliniqueD’Accouchements, Baudelocque, en Paris. En ese tiempo, después delfracaso de la Guerra Chiquita, cuando trabajaba como médico en el servi-cio del Dr. Pinard (de quien obtuvo merecidos elogios y múltiples prue-bas de amistad) realizó la intervención. Esta referencia aparece en unacarta enviada el 23 de agosto de 1890 desde Paris, a su entrañable jefe yamigo, el generalísimo Máximo Gómez, donde emocionado le cuenta lospormenores y la forma de nacimiento de su hijo.

En Cuba, la primera operación cesárea se practicó en febrero de 1901;la intervención fue todo un éxito y la llevó a cabo el Dr. Enrique Fortún,en el Hospital No. 1 de La Habana (actual Hospital Docente “GeneralCalixto García”). En honor al médico y a la ocasión, los padres de lacriatura la nombraron Fortuna Cesárea Enriqueta y a su bautismo asistióla fiel colaboradora de Martí en la emigración, Carmen Miyares, junto asus hijos María y Carmen Mantilla.


Al frente de esta institución, “Clínica de partos”, así llamada entonces,estuvo la Dra. Teresa Mederos, pionera entre las comadronas facultativas,quien participó también en la primera operación cesárea practicada enCuba.

Las indicaciones de esta operación y los métodos de elección en loscomienzos del siglo XX requerían que el huevo o contenido fuera “puro”,es decir, que no hubiera infección amniótica, ya que todo ello acontecióen la época anterior a la penicilina, donde el médico solo poseía las sulfas(1930) en su arsenal antimicrobiano y las sabias recomendaciones dePasteur y Lister en la asepsia y antisepsia pre y transoperatorias. Poste-riormente se ampliaron las indicaciones de esta intervención y se modifi-caron las técnicas clásicas, entre ellas las de Porro.

Entre 1930 y 1941, brillantes obstetras cubanos descubrieron técnicasque trataban fundamentalmente de aislar el abdomen del contenido uteri-no que se sabía estaba séptico. En este periodo se destacaron los doctoresGarcía Marruz y Vilalta (1933), así como Ramírez Olivella y Ortiz Pérez(1941).

Avanzando en la segunda mitad del pasado siglo, la “confianza quellamamos exagerada” en la antibioticoterapia y las modernas técnicasanestésicas desencadenaron una enorme lista de indicaciones tanto nece-sarias como innecesarias para justificar esta intervención quirúrgica, queactualmente es la operación más frecuente del mundo.

Cuba no está ajena a este fenómeno: aproximadamente el 40 % de losnacimientos se producen por parto transabdominal, es decir, cesárea, sinembargo, la población considera que esta operación es menos riesgosa,por ejemplo, que la herniorrafia inguinal, cuando en esta última interven-ción ni siquiera se aborda la cavidad abdominal.

Generalmente, la mujer que es intervenida por cesárea, es una pacien-te que ha ingerido recientemente alimentos, no está preparada para el actoquirúrgico, su diafragma se encuentra en posición horizontal y existencambios hemodinámicos específicos que ocurren normalmente durantela gestación. Por su importancia, se deben recordar algunas modificacio-nes fisiológicas que provoca el embarazo en el organismo de la mujer.

Cambios hemodinámicos. Se produce un aumento del volumenplasmático, con un máximo entre las 28 y 32 semanas; también seincrementa el número de eritrocitos, pero en menor cuantía. En la gestantehay un aumento del gasto cardíaco que llega a los 6 L/min, el cual semodifica por los cambios de posición en la mujer y es mayor con ladeambulación y en supino, pero aumenta en el trabajo de parto y cuandoexisten anemia e infecciones.

En la preeclampsia existe una marcada hipovolemia, por lo que setoleran menos las pérdidas sanguíneas; se incrementan la viscosidad de la


sangre, la trombocitopenia y el daño endotelial, lo que facilita los trastor-nos graves de la hemostasia.

Sistema respiratorio. En el pulmón ocurren cambios en los volúme-nes y mecanismos de control respiratorio:− Aumento de la capacidad vital (100 a 200 mL).− Aumento de la capacidad respiratoria (300 mL).− Disminución de la reserva expiratoria (1 300 a 1 100 mL).− Disminución del volumen residual (300 mL).− Aumento del volumen/minuto (de 7,5 a 10,5 L/min).− Disminución de la pCO2 por hiperventilación (30 a 35 mmHg).

Estas modificaciones se deben al aumento del consumo de oxígeno,que pasa de 20 a 40 mL/min.

Sistema digestivo. El tono del esfínter esofágico inferior disminuyedesde temprano en la gestación (12 semanas), lo que asociado a la dismi-nución del tiempo de vaciado gástrico, implica un mayor riesgo debroncoaspiración. Además, durante el embarazo hay una disminución dela presión coloidosmótica del plasma y un aumento de la presión capilar,que tienden a elevar el filtrado plasmático y provocan un mayor riesgo deedema pulmonar.

Hemos recopilado esta somera información como elementos a tomaren cuenta para la vigilancia del trabajo de parto. Reflexionemos un ins-tante siquiera en la trascendencia de conocer todos los cambios fisiológi-cos en el acto de la anestesia obstétrica.

COMPORTAMIENTO DE LA FRECUENCIA DE CESÁREAS EN CUBA,LATINOAMÉRICA Y ALGUNOS PAÍSES SELECCIONADOS

En 1994 Chile mostró una incidencia de 37,2 %. En 1980 era de27,7 %. En Brasil, reportes de 1986 muestran cifras nacionales de 32 % yen ciertas unidades superó el 70 %. Otro reporte brinda cifras del 76 % decesáreas en clínicas privadas, con tasas de mortalidad materna de 1 a2 x 1 000 cesáreas (Souza, 1994).

En Argentina (1992), hospitales no públicos de 2 ciudades revelaroncifras de 35 y 32 %. Un hospital público mostró incrementos desde 8,9 %en 1979 a 17 % en 1992.

En 1987, un hospital mexicano de la seguridad social mostró valoresde 31,2 %.

Reportes de Venezuela muestran valores de 44,8 % en el ámbito hos-pitalario (Faneite-Antique, 1986).

En la tabla 3 se pueden observar las tasas de cesárea en algunos paísesseleccionados de América Latina.


Tabla 3. Tasas de cesárea en algunos países latinoamericanos

País % Año

Haití 1,7 2000Guatemala 11,7 1999Bolivia 14,7 1998Perú 12,9 2000Paraguay 8,7 1997Honduras 12,1 1996El Salvador 14,8 1996Nicaragua 16,2 2000Colombia 25,2 1997Panamá 18,2 1996Ecuador 18,5 1996Costa Rica 20,8 1993Venezuela 21,0 1995Uruguay 21,9 1996México 31,3 1996Argentina 25,4 1997R. Dominicana 31,7 1999Brasil 36,0 1996Chile 40 1997

SITUACIÓN ACTUAL EN CUBA

Nuestro país no ha estado ajeno a la situación mundial con respecto ala operación cesárea. Las causas no han sido completamente claras: poruna parte, la introducción de nuevas tecnologías, pruebas diagnósticas eindicaciones, y por otra las presiones de tipo administrativo, unidas a unamayor liberalidad en la indicación del procedimiento, han contribuido aque las tasas hayan aumentado casi el doble en alrededor de 15 años. En1990 el índice de cesárea fue de 19,45 %. En 2004 hubo 83 700 partosvaginales y 44 204 cesáreas, para un índice de 34,5 %.

En las tablas y figuras que aparecen a continuación se muestra la dis-minución marcada de los nacimientos en Cuba desde 1990 hasta 2004,así como el aumento de las tasas de cesárea (tablas 4 y 5; figuras 1 y 2).

De la información procedente de diversos hospitales de Cuba, se co-noce que las cifras fueron de alrededor del 11 % hasta 1985, aumentarona 24,9 % en 1995 y a 40 % en 2005.

Según el Departamento Nacional de Estadísticas del MINSAP, en Ciu-dad de La Habana, en el año 2004 hubo 23 465 nacimientos, de los cualesfueron transpelvianos 14 431 (61,5 %). En total se realizaron 9 034cesáreas (38,5 %): de ellas fueron primitivas 6 470 (71,6 %) e iteradas2 564 (28,3 %). Estos datos, llevados a promedio de cesárea/día/hora,revelan que se realizaron 1,03 cesáreas cada 60 min.


Tabla 4. Nacimientos en Cuba (1990-2004)

Año Nacimientos

1990 188 3731991 175 5431992 158 7891993 153 5361994 148 4931995 148 3941996 141 3351997 153 8811998 152 3051999 151 9732000 144 7402001 139 7112002 142 2022003 137 6712004 127 987

Tabla 5. Frecuencia de cesárea en Cuba (1990-2004)

Año Tasa de cesárea ( %)

1990 19,41991 20,11992 19,71993 19,41994 20,51995 22,31996 15,61997 231998 24,11999 252000 26,42001 26,52002 28,12003 31,52004 34,5

Este aumento no es explicable por la realización de partos en alto ries-go en instituciones especiales, ya que Cuba, Chile y Argentina tienen unelevado índice de partos hospitalarios, que superan el 95 %.

Otro hecho a considerar es que las cifras en otros países de AméricaLatina son más elevadas en instituciones no públicas, que atienden a em-barazadas que gozan de cobertura social y un mejor nivel socioeconómico.

Comparando estos datos de América Latina con los de países desarro-llados, no muestran un punto de similitud con cifras mucho más bajas:


Fuente: Departamento Nacional de Estadísticas, Ministerio de Salud Pública.Fig. 1. Nacimientos en Cuba (1990-2004).

− Suecia: 10 % (1993).− Gran Bretaña: 13 % (1993).− Baleares, Palma de Mallorca: 13,5 % (2000).− Noruega y Suiza: cifras inferiores al 10 %.− EE.UU.: muestra un incremento notorio de 5,5 % en 1970 a 24,7 % en

1988.

Fuente: Departamento Nacional de Estadísticas, Ministerio de Salud Pública.Fig. 2. Tasa de cesárea en Cuba (1990-2004).


MORBILIDAD MATERNA EN LA OPERACIÓN CESÁREA

La operación cesárea se acompaña de múltiples complicaciones, locual ha sido corroborado, incluso, a nivel internacional. A continuaciónse señalan algunos eventos que demuestran lo anterior:− La cesárea se asocia con una incidencia de infecciones entre el 8 y el

27 %, mientras que en el parto vaginal es de 2 a 3 %.− Los índices de transfusión debido a hemorragias en mujeres con cesárea

alcanzan del 1 al 6 %.− Al realizar la cesárea se observa una frecuencia de daño a órganos

vecinos del 0,4 %; daño a vasos uterinos 0,5 % y extensión de la inci-sión uterina a estructuras cercanas (1 al 3 %).

− Complicaciones pulmonares, tales como tromboembolismo (0,1 a 0,2 %)y atelectasia (5 %), sobre todo cuando se emplea la anestesia general.

− La morbilidad materna es de 5 a 10 veces mayor en la operación cesáreay la mortalidad es 2 a 4 veces mayor en relación con el parto vaginal.

− En EE.UU. la mortalidad materna asociada con cesárea fue de40,9 x 100 000 nacimientos, mientras que la asociada a parto vaginalfue de 9,7 x 100 000. En Georgia fue de 59,3 x 100 000 en la cesáreay de 9,7 x 100 000 en el parto vaginal.

− Los reportes de Brasil muestran cifras de mortalidad materna de 100 a200 x 100 000 en mujeres sometidas a cesáreas.

− En EE.UU. la mortalidad asociada a cesárea electiva iterada es de17,9 x 100 000 nacimientos.

MORBILIDAD NEONATAL

− El recién nacido no está exento de complicaciones asociadas al partoquirúrgico. Entre otros eventos demostrados, citaremos los más fre-cuentes:

− La operación cesárea relacionada con la cesárea anterior se asocia conun índice de bajo peso al nacimiento del 8,4 %, mientras que en elparto vaginal es de 5 a 7 %.

− El síndrome de dificultad respiratoria se observa en la cesárea entre el4 y 8 %, y en los partos vaginales solo en el 1,2 % (del 6 al 15 % deestos síndromes se explican por nacimiento pretérmino en la cesáreaelectiva).

− Después de la cesárea por cesárea anterior se ha reportado el 16 % deexámenes neurológicos alterados a los 4 meses de vida, mientras quedespués del parto vaginal es solo del 10 %.

− Hallazgos similares sobre la cesárea en la génesis de prematuridadiatrogénica, mayor incidencia de infecciones, retardo en la recupera-ción materna luego del parto y deterioro en la relación madre-hijo.


AUMENTO DE LOS COSTOS DE LA CESÁREA EN CUBA Y EE.UU.

En EE.UU., una disminución del 15 % en los índices nacionales decesáreas ahorraría 115 millones de dólares anuales.

Tomando como referencia índices óptimos nacionales del 12 %, se haestimado que 473 000 de 966 000 cesáreas realizadas en ese país fueroninnecesarias, lo que representa un costo de 1 300 millones de dólares.

Investigadores del National Center for Health estimaron que si losíndices de cesáreas en 1991 se hubieran igualado a los objetivos de saludpara el año 2006, relacionados con el parto por esa vía (15 %), en vez de23,5 %, cifra real, se habrían realizado 340 000 partos menos por cesáreas,resultando un ahorro superior a más de 100 millones de dólares.

La operación cesárea representa mayores riesgos para la salud de lamadre y el niño y mayores costos al Sistema Nacional de Salud enrelación con el parto normal (datos internacionales en paísesdesarrollados).

DISEÑO Y METODOLOGÍA DEL TRABAJO

DE LA SEGUNDA OPINIÓN

En el prefacio de este libro se hizo mención al estudio realizado enCiudad de La Habana con referencia a la segunda opinión en la decisiónde operación cesárea durante los años 1998-1999, que se desarrollóen 4 hospitales ginecoobstétricos: “América Arias”, “10 de Octubre ”,“Ramón González Coro ” y “Clodomira Acosta ”, organizándose a partirde la evaluación de procederes avalados por medicina basada en la evi-dencia.

De forma resumida, este estudio consistió en una investigación clínicaaleatoria y multicéntrica. Los 4 hospitales se dividieron en unidades in-terventoras y no interventoras.

Las unidades interventoras fueron las encargadas de aplicar el métodode la segunda opinión. Las unidades no interventoras fueron las que sir-vieron de controles y desarrollaron la conducta habitual, previa actualiza-ción de los procederes apropiados para la decisión de una cesárea.

Cada hospital debió ingresar entre 300 a 500 mujeres. En los que re-sultaron aleatoriamente asignados a intervención, el médico tratante, res-ponsable de la atención, cuando decidía una cesárea, ya fuera electiva ointraparto, llamaba a un segundo opinante (consultor). Este se presentabaal tratante para evaluar la situación, debiendo permanecer juntos hastaque el caso fuera resuelto.


El consultor poseía un sistema de flujo o esquema escalonado de deci-siones, las que aplicaba en cada caso en cuestión.

La variable dependiente principal fue la incidencia de cesárea. Se re-cogieron variables secundarias de morbilidad y mortalidad materna yperinatal.

Para realizar el estudio, previamente se brindaron seminariosaclaratorios de los esquemas de decisiones, los que fueron impresos ydistribuidos a los jefes de servicio de obstetricia y unidades de parto ypreparto.

También se elaboraron listas de causas fetales y causas maternas parala decisión de cesárea electiva.

ESTUDIO DE LAS PACIENTES HISTERECTOMIZADAS

EN CIUDAD DE LA HABANA

Unido a otros profesores se llevó a cabo un estudio analítico y retros-pectivo de las pacientes obstétricas histerectomizadas en Ciudad de LaHabana, desde enero hasta agosto 31 del año 2006. Estas historias clíni-cas se tomaron en consideración en la redacción y opinión de nuestrotrabajo.

En este estudio se decidió definir como histerectomías obstétricas,aquellas realizadas en el estado grávido puerperal y que no fueran debi-das a complicaciones del aborto, el embarazo ectópico (primer trimestre)o la enfermedad trofoblástica.

CLASIFICACIÓN CAUSAL

Para definir la principal indicación o causa de las histerectomías seestablecieron las siguientes categorías excluyentes:− Sepsis.− Rotura uterina.− Acretismo placentario.− Cesárea: incluyó las histerectomías realizadas a cesareadas, ya fuera

por accidentes quirúrgicos o hemorragias durante la intervención o pos-terior a ella.

− Hemorragias: cuando la indicación fue sangrado no relacionado conlas categorías previas.

En cada caso se estableció también si, además de la primera categoríacausal, hubo una operación cesárea, uso de misoprostol o alumbramientoactivo, y finalmente, si la histerectomía se consideraba imprescindible opudo ser obviada.


El estudio comprendió los datos entregados por los hospitales mater-nos “Ramón González Coro”, “América Arias”, “Luis Díaz Soto” (Na-val), Maternidad de Guanabacoa, “Eusebio Hernández” y “EnriqueCabrera”.

En dichas instituciones se hizo un estudio detallado de todas las pa-cientes a las que se les realizó histerectomía obstétrica y se obtuvieron losresultados siguientes:− Durante el período del 1ro. de enero al 31 de agosto del 2006 hubo

un total de 9 585 nacimientos y se realizaron 33 histerectomías obs-tétricas.

− El comportamiento de la incidencia de la histerectomía obstétrica fuesimilar en todos los hospitales maternos.

− Las indicaciones para las histerectomías fueron:• Sepsis: 8.• Rotura uterina: 5.• Acretismo placentario: 3.• Cesárea: 10.• Hemorragia: 7.

Sepsis puerperal. Se presentó en 8 pacientes; en 7 de ellas se habíarealizado la cesárea.

Cesárea. De 10 casos clasificados como cesárea, en 5 se presentaroncomplicaciones por sangrado, atribuido a atonía uterina; en 2 se acompa-ñó de miomas gigantes; en 1 se presentaron problemas con la técnicaquirúrgica y hubo una paciente que 34 días después de la cesárea ingresócon sangrado, dehiscencia e infección de la herida uterina.

Hemorragia. De las 7 pacientes clasificadas, en 1 la causa fue des-prendimiento prematuro de la placenta; en 3, miomas uterinos gigantes yen las 3 restantes se presentó atonía uterina.

No se encontró que hubiera una histerectomía que no estuviera co-rrectamente indicada.

En 20 de las 33 histerectomías obstétricas (60 %) se había realizadouna operación cesárea.

POSIBLES CAUSAS DE CESÁREA

Entre las posibles causas del incremento de la operación cesárea seseñalan las siguientes:− Nuevos criterios de riesgo que clasifican un número mayor de mujeres

embarazadas en los grupos de alto riesgo.− Influencia de nuevas tecnologías que conducen a nuevos diagnósticos

(disminución del índice de líquido amniótico, perfil biofísico, doppler).


− Aspectos económicos.− Creciente demanda de estas operaciones.− Aumento en las demandas legales por negligencia médica.− Presiones administrativas.− Miedo de los obstetras para enfrentar las consecuencias de un resulta-

do no deseado.− Mayor flexibilidad en quienes deciden las políticas de salud.− Aumento en la indicación de cesáreas como consecuencia del incre-

mento progresivo de la cesárea anterior.− Nuevas indicaciones para el parto electivo (inducción).− Cambios en las percepciones de médicos y usuarios/as en relación con

la cesárea, donde esta es vista como un procedimiento “normal” y se-guro desde los puntos de vista técnico y anestésico.

ACTITUD MÉDICA

La actitud médica hacia la cesárea ha mostrado ser, quizás, el factormás importante que explica las diferencias en la incidencia de esta opera-ción entre los distintos médicos que asisten poblaciones similares.

Una de las justificaciones que esgrimen los médicos para argumentarestas distintas conductas, es el temor a ser demandados por mala práctica.

ACTITUD DE LAS PACIENTES Y LOS FAMILIARES

Lógicamente, no es posible “culpar” solo al personal de salud por elincontrolado e injustificado aumento de la operación cesárea en todo elmundo. Diferentes razones han llevado a que una parte importante de lapoblación (pacientes y familiares) prefiera actualmente la cesárea comoforma del parto. Este tema tiene una importancia fundamental en los paí-ses desarrollados y en los sistemas privados de atención, donde la pacien-te tiene la posibilidad de decidir la vía del parto. En una revisión de labibliografía actual se encontró lo siguiente:

Razones maternas para preferir el parto vaginal:− Menos dolor.− Recuperación más rápida.− Rechazo a la cesárea.− Es más natural.− La mujer puede volver antes a sus tareas y actividades.− Es más rápido.− Tiene menor riesgo.− Es mejor tanto para el bebé como para el vínculo madre-hijo.− Requiere menos “dieta”.− La mujer siente la “maravilla del nacimiento”.− Es posible tener más partos vaginales.


Razones maternas para preferir la cesárea:− Menos dolor.− El bebé no sufre.− La mujer se siente más segura.− Es más rápida.− Es más fácil.− Se conoce la fecha de nacimiento.− Permite tener menos hijos.− La mujer recibe mejor cuidado.− Menos riesgo para la mujer.

En una revisión sistemática acerca de las opiniones referentes a laoperación cesárea, se encontraron los resultados que se brindan a conti-nuación.

ALGUNOS DATOS GENERALES

Se incluyeron 23 estudios que se llevaron a cabo entre 1986 y 2005.Todas estas investigaciones, excepto la de Sudáfrica, se realizaron en

países desarrollados, la mayoría en el Reino Unido y EE.UU.Los proveedores de salud encuestados fueron 12 775 (rango de 100 a

2 106). Respondieron 6 635 (51,9 %, rango de 26,2 a 90 %).Las variables independientes más estudiadas fueron: edad, sexo, tipo

de institución, estatus profesional, años de experiencia, paternidad y for-ma del parto en nacimientos anteriores.

PREGUNTAS MÁS FRECUENTES

En el caso hipotético de que su pareja estuviera embarazada por pri-mera vez, ¿escogería/recomendaría una cesárea electiva para ella, asu-miendo que se trata de un embarazo único a término, sin complicaciones,en presentación cefálica?

En el caso hipotético de que una paciente estuviera embarazada porprimera vez, ¿Ud. aceptaría realizar una cesárea electiva si ella se lo pi-diera, asumiendo que se trata de un embarazo único a término, sin com-plicaciones, en presentación cefálica?

Algunos resultados

Entre el 3 y 85 % de los proveedores de salud consideraron que lasmujeres tienen el derecho de decidir y solicitar la forma del parto, inclusoen situaciones clínicas sin una clara indicación médica.

Entre 1 y 59 % (media 17,8 %) escogería una cesárea electiva paraellas o su pareja.


En algunos estudios se encontraron diferencias en cuanto al género,pero otros no. En tres estudios se encontraron diferencias en las respues-tas, según la experiencia profesional.

Respuesta “sí” a la solicitud de la paciente de que se le realice unacesárea sin indicación médica.

Participantes: 3 907 (rango de 71 a 782); de ellos, 1964 (rango de 1 a509) dieron una respuesta positiva (50,3 % [rango de 0,7 a 84,5 %]).

Variación con los años: 8,9 % de los encuestados en 1986 respondie-ron que realizarían la cesárea bajo esas circunstancias, mientras que, comopromedio, 58,2 % (rango de 8 a 84,5 %) de los encuestados en 2005respondieron igual. Las diferencias fueron altamente significativas desdeel punto de vista estadístico (p < 0,001).

Respuesta “sí” a la decisión personal de realizar una cesárea a sí mis-ma o su compañera, sin indicación médica.

De 4 883 participantes, 749 respondieron “sí” (15,3 % [rango de 1,5 a28,7 %]).

Esta respuesta no siguió el mismo patrón que la anterior. En 1997,17 % de los encuestados recomendarían una cesárea para sí o su compa-ñera, mientras que en 2005, como promedio, 20,2 % (rango de 6 a 28 %)dieron una respuesta similar. La diferencia no fue estadísticamente signi-ficativa (p = 0,3).

Principales razones para realizar una cesárea por solicitud de la mujer:− Miedo al daño perineal.− Miedo a una morbilidad a largo plazo.− Miedo a un litigio.− Conveniencia.− Parto electivo programado.

Principales razones para recomendar una cesárea para sí o su compañera:− Miedo al daño perineal.− Evitar la incontinencia anal/urinaria.− Miedo a dañar al feto.− Miedo al parto.− Mala experiencia en el nacimiento anterior.− Preservar la función sexual.− Conveniencia.− Sentirse en control.

No obstante todas estas consideraciones y propuestas indispensables,es necesario iniciar este tema haciendo referencia a nuestro problema fun-damental en la actualidad: el compromiso de nuestros especialistas enobstetricia y ginecología, así como los médicos anestesiólogos,epidemiólogos, internistas, enfermeras, laboratoristas, trabajadoresasistenciales, en fin, a los que tenemos la responsabilidad social de


brindar una asistencia de excelencia a la mujer gestante y parturienta, yeste deber nuestro, de forma ineludible e inmediata, es lograr unacesárea segura que permita reducir al mínimo la morbilidad y la mor-talidad maternas, asociada a la “constelación” de hechos del accionarmédico que se encuentran alrededor de esta intervención obstétrica.

CESÁREA SEGURA PARA LA REDUCCIÓN DEL RIESGO MATERNO

Ningún proceder quirúrgico es 100 % seguro, aun haciendo todo loque la experiencia médica ha atesorado a través de los años. La obstetri-cia tiene la particularidad de que al realizar la intervención está en juegola mayoría de las veces, al menos, dos vidas humanas, por lo que es devital importancia reducir al mínimo indispensable las agresiones a estebinomio.

Entre las premisas para una cesárea segura se encuentran las si-guientes:− Que se realicen solo las necesarias.− Tener el material quirúrgico completo.− Mejorar la técnica quirúrgica.− Perfeccionar las técnicas anestésicas.− Valoración adecuada de las pérdidas y garantizar la calidad y cantidad

de su reposición.− Uso adecuado de antibióticos.− El seguimiento adecuado del posoperatorio.

Asimismo es indispensable que la indicación de la operación cesáreaesté sólidamente ratificada por el jefe de guardia en una discusión médicadel equipo y si es electiva, en la reunión del Servicio de Obstetricia.

En el aspecto metodológico se deben cumplir los requisitos siguientes:− Discusión de todas las cesáreas por el grupo básico de trabajo de cada

una de las guardias.− Discusión de todas las cesáreas electivas con el jefe de Servicio de

Obstetricia.− Análisis científico resumido en la entrega de guardia de todas las

cesáreas realizadas en ese momento.− Revisión y presentación periódica del comité de cesárea.

Para lograr una cesárea segura, es importante tomar en cuenta los as-pectos que se describen a continuación:− Tener el instrumental y material de ropas y campos completos, con la

seguridad de esterilización y en buen estado, cuya responsabilidad per-sonal es del médico jefe y de la enfermera jefa de la unidad quirúrgica.


− Cumplir estrictamente las normas de asepsia y antisepsia.− La jefa de la central de esterilización garantizará que todo el material

esté debidamente estéril.− El jefe del salón debe garantizar que se cumplan las medidas de asep-

sia y antisepsia.El cumplimiento de estas medidas debe ser evaluado periódicamente

por el comité de infecciones y el epidemiólogo del hospital.

CUMPLIMIENTO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA MÁS APROPIADA

Durante el acto quirúrgico, el cirujano principal debe aplicar la técni-ca establecida, con el máximo de cuidado que exige este tipo de interven-ción, incluyendo, además, una excelente hemostasia. Para lograr el éxitode esta cirugía, se tendrán en cuenta los aspectos siguientes:− En el acto quirúrgico es indispensable la participación de 3 personas:

un cirujano principal, un ayudante y un tercero que llevará la bandeja.− El médico de mayor categoría profesional será el responsable de la

intervención quirúrgica, aunque esté de primer ayudante en el caso deestar entrenándose en su aprendizaje el operador.

− La técnica quirúrgica será la indicada según la causa de la cesárea ma-terna o fetal. La incisión del útero arciforme segmentaria o longitudinalsegmento-corpórea debe hacerse con una técnica cuidadosa.

− Garantizar una adecuada hemostasia durante el acto operatorio.− No debe comenzar el conteo de compresas ni el cierre abdominal si

previamente no se observa unos minutos la hemostasia de lahisterorrafia.

PERFECCIONAMIENTO DE LA TÉCNICA ANESTÉSICA

El binomio obstetra-anestesiólogo deben mantener una constanteinterrelación e intercambio de información con respecto a la paciente,tanto en las intervenciones electivas y con mayor razón en las urgencias,por ello es necesario que se tengan en cuenta los elementos que se descri-ben a continuación:− Intercambio entre el obstetra y el anestesiólogo con referencia a las

condiciones preoperatorias de la indicación de cesárea.− Selección adecuada de la vía anestésica.− Siempre que sea posible, hacer una buena historia anestésica previa a

la intervención.− Garantizar con el obstetra los complementarios mínimos de todo caso

que vaya a ser operado.


Durante el pre, trans y posoperatorio el equipo asistencial debevalorar constantemente las pérdidas sanguíneas y garantizar la reposi-ción de estas:− Cálculo de la volemia de toda gestante que ingrese al hospital, inde-

pendientemente de su causa.− Garantizar que toda gestante llegue al parto con cifras adecuadas de

Hb y Hto.− Seleccionar a las gestantes candidatas a sangrar y garantizar la sangre

correspondiente a su grupo.− Al entrar toda paciente al salón se le tendrá, al menos, una vena cana-

lizada con trocar de calibre grueso.

USO ADECUADO DE ANTIBIÓTICOS

En el Manual de diagnóstico y tratamiento en obstetricia yperinatologia está normada la administración de antibióticospreoperatorios en la cesárea, como obligada indicación en las posiblesoperaciones contaminadas y sucias.− Clasificar toda cesárea antes de entrar la paciente al salón, con el fin de

administrar el antibiótico recomendado para cada caso.− Discutir con el colectivo médico la política de antibióticos a seguir en

cada institución en particular.− Identificar cuándo se debe usar la profilaxis y cuándo el tratamiento

antibiótico.

SEGUIMIENTO POSOPERATORIO

El posoperatorio es el periodo de mayor riesgo para la paciente inter-venida por cesárea. Las más graves complicaciones, como por ejemplo lahemorragia, ocurren de forma inmediata durante las primeras 24 h; lainfección como complicación aparece más tardíamente, por ello no sedebe olvidar que del 60 al 70 % de las muertes maternas ocurren en elpuerperio.− El obstetra debe seguir a la puérpera al menos las primeras 4 h del

posoperatorio, haciendo énfasis en los signos vitales, las pérdidashemáticas, el estado de conciencia y la calidad y cantidad de la diuresis.

− Garantizar la contractura del útero, sobre todo en los casos con riesgode atonía uterina.

− Garantizar la lactancia materna precoz lo antes posible.− Garantizar el diagnóstico precoz y el tratamiento de todas las compli-

caciones que aparezcan en este período.


CESÁREA Y HEMORRAGIA

La operación cesárea es la intervención quirúrgica más frecuente enCuba, por tanto es indispensable la coordinación constante deginecoobstetras, anestesiólogos y personal de enfermería, tanto en la uni-dad quirúrgica como en el pre y posoperatorio. El equipo de salud debetener presente, entre otros aspectos, los que se mencionan a continuación:− Ventilación para lograr oxigenación óptima en la paciente.− Tener suficiente hemoderivados para reponer, de ser necesario.− Cierre de pared abdominal solo cuando se esté seguro de una correcta

hemostasia.− Conocer las técnicas de histerectomía obstétrica y ligadura de grandes

vasos (arterias hipogástricas).

Cumplir las otras obligaciones que se han discutido en las Normas dehemorragias, referentes a llevar a las pacientes al salón de operacionescon la tensión arterial mínima soportable, para que el sangrado no seincremente.

Con respecto a la hemostasia de urgencia recomiendo, al igual quediferentes autores, la histerectomía subtotal, por no presentar mayorescomplicaciones quirúrgicas, además de disminuir el volumen de sangra-do y abreviar el tiempo de intervención.

CESÁREAS Y FENÓMENOS TROMBOEMBÓLICOS

Las complicaciones tromboembólicas son la primera causa de muertematerna en los EE.UU. En Cuba forman parte de las primeras 6 causas demortalidad, por ello es recomendable que se tomen las medidas preventi-vas siguientes, tanto en las gestantes de riesgo como en aquellas con an-tecedentes personales de esta enfermedad:− Las pacientes con riesgo deben ser valoradas previamente por

angiología.− Usar medias elásticas correctamente.− Tratamiento preventivo con anticoagulantes de alto peso molecular:

heparina o fraxiheparina.− Movilizar precozmente.− Mantener anticoagulantes posoperatorios y, si existe la necesidad de

mantenerlos por vía oral, suspender la lactancia materna.

CESÁREA Y ENFERMEDAD HIPERTENSIVA

Informarle previamente al anestesista los medicamentos administra-dos a la paciente, sobre todo el sulfato de magnesio, pues de emplear


medicamentos relajantes (succinil colina) estos se potencializan y es in-dispensable la no extubación, mientras no se tenga la certeza de la des-aparición de esta respuesta medicamentosa.

Debe valorarse adecuadamente la vía de anestesia en la preeclampsia.Sugerimos el uso de la anestesia peridural en estas pacientes, siempre

que sea posible, y en la eclampsia, anestesia general endotraqueal.

CESÁREA Y HEPATOPATÍAS

Las enfermedades agudas del hígado son sumamente graves al finalde la gestación, por ello esta debe interrumpirse en toda paciente conhepatopatías en el tercer trimestre. Así mismo, estas mujeres deben valo-rarse con el gastroenterólogo intensivista e incluso en alguna oportuni-dad debe participar algún miembro del equipo de trasplante.

El anestesista debe tener en cuenta el peligro de hipotensióntransoperatoria, capaz de crear nuevos focos de necrosis en el tejido he-pático.

Se debe limitar la utilización de fármacos que se metabolizan en elhígado

CESÁREA Y ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

Las enfermedades del sistema nervioso son complicaciones muy gra-ves y por ello se exponen las sugerencias que siguen a continuación:− En estas eventualidades se incluyen traumas por accidentes, proble-

mas funcionales (hipertensión endocraneal) u orgánicas (tumorales).− No existe indicación alguna de cesárea por causa fetal si se presenta

agravamiento materno.− Debe esperarse la estabilidad de la paciente antes de evaluar la termi-

nación del embarazo.− No obstante, pudiera existir una justificación excepcional o particular

a analizar por ambos servicios.− La decisión de la cesárea debe discutirse con neurocirugía previamen-

te y, siempre que sea posible, deben participar los neurocirujanos en laintervención.

− La anestesia de elección es la general endotraqueal.

CESÁREA Y ASMA BRONQUIAL

Debe esperarse la mejoría de la paciente antes de evaluar la termina-ción del embarazo.

Recordemos que lo primero es la madre. Insistimos una vez más en laobligatoriedad de la administración de antibióticos pre o transoperatorios.


La selección del antibiótico se debe basar en la recomendación del comi-té de infecciones hospitalarias.

VIGILANCIA POSOPERATORIA DE ENFERMERÍA INMEDIATA

Y TARDÍA

La función del personal de enfermería es fundamental en la vigilanciade las pacientes intervenidas por cesárea, ya que de esta manera se garan-tizan la evolución y el cumplimiento de las indicaciones médicas. Estepersonal debe permanecer muy cerca de la mujer puérpera y debe cum-plir rigurosamente las siguientes pautas:− Cada 15 min, como máximo, debe valorarse y anotar en las prime-

ras 4 h del posoperatorio:• Pérdidas sanguíneas.• Diuresis.• Tensión arterial.• Pulso radial.• Avisar a la guardia de inmediato ante cualquier alteración.

VIGILANCIA POSOPERATORIA CONJUNTA DEL OBSTETRA

Y EL ANESTESISTA

Evolución médica cada 1 h, como máximo en las primeras 6 h. Elmédico evaluará personalmente el aspecto de la paciente: facies, piel ymucosas; abdomen (si está distendido o no). Recomendamos un métodosencillo: colocar una cinta de esparadrapo supraumbilical y si esta se arrugano hay distensión, y si se estira y despega de los extremos es por el au-mento de volumen del abdomen. En la cinta debe anotarse la fecha, horay firma del médico.

INVOLUCIÓN UTERINA

− Valorar la cuantía del sangrado (número de compresas, grado de inhi-bición).

− Pulso radial y tensión arterial.− Auscultación pulmonar y del tórax.− Evaluar el estado de la recuperación anestésica.− Indicar hemograma.

Entre las indicaciones trans y posoperatorias no puede olvidarseincluir la oxitocina en la hidratación salina que se indica. Las dosis


sugeridas son de 40 a 80 miliunidades por minuto de oxitocina y se cal-cularán las necesidades de cristaloides a añadir. Si no existe hipertensiónarterial ni enfermedad vascular asociada, agregar a la infusión endovenosa1 ámp. de ergonovina; 2 g de sulfato de magnesio en cada frasco, sumadoa metoclopramida, i.m. o i.v. (10 mg cada 8 h), previenen la aparición deíleo paralítico.

En el puerperio o posoperatorio mediato o tardío se deben hacer lasmismas observaciones e indicaciones hasta el traslado a la sala de puerperio.

En el posoperatorio, mantener el alojamiento conjunto que, entre otrasmuchas virtudes, asegura la involución uterina.

La decisión más importante en el posoperatorio es el “momento detrasladar a la paciente operada a la sala de puerperio quirúrgico”.

VIGILANCIA DE ENFERMERÍA EN LA SALA DE PUERPERIO

QUIRÚRGICO

Observar y anotar cada 6 h, hasta cumplir las primeras 24 h:− Color de la piel y las mucosas.− Pérdidas sanguíneas (número de apósitos al día, cantidad de sangre

embebida, si existe o no fetidez y conservarlos si se cree oportuno,hasta que lo vea el médico).

− Pulso radial y tensión arterial.− Diuresis (recogida en cuña y espontáneamente).− Si existe aumento de volumen del abdomen.− Características de las mamas.− Alguna observación especial.− Avisar a la guardia si apareciera alguna alteración.

VIGILANCIA MÉDICA EN LA SALA DE PUERPERIO QUIRÚRGICO

Al menos diariamente:− Color de la piel y las mucosas.− Pérdidas sanguíneas (cuantía, color y olor).− Pulso radial, tensión arterial y temperatura cada 8 h.− Diuresis (si no se ha retirado la sonda, retirarla).− Auscultación del abdomen buscando la aparición de ruidos hidroaéreos

y del tórax (pulmón y ambas bases pulmonares).− Características de las mamas.− Examen de los miembros inferiores.− Asegurarse de la deambulación precoz y la lactancia materna.− Examinar involución uterina y si existe aumento de volumen o dolor

intenso del abdomen.


− Si apareciera fiebre, buscar su causa (deshidratación, complicacionestromboembólicas o sepsis).

− Si aparecieran complicaciones, no dudar en interconsultar con el equi-po multidisciplinario de atención al paciente grave.

− La decisión de revisión instrumental del útero debe ser discutida ycolegiada.

El criterio posoperatorio de dieta, retiro de los puntos y alta médica semantiene según lo tratado en el Manual de procedimientos y diagnóstico.

TÉCNICA QUIRÚRGICA EN LA OPERACIÓN CESÁREA

Al decidir el sitio y tipo de incisión abdominal, se deben considerarmuchos requisitos importantes:− Buena exposición quirúrgica.− Resistencia de la cicatriz, una vez cerrada.− Comodidad de la paciente en el posoperatorio.− Sencillez y rapidez del procedimiento.

Aunque existen otros factores (estéticos, forma del abdomen, cicatri-ces anteriores), el elemento fundamental es lograr una amplia visión delos órganos pélvicos, aún más cuando existen enfermedades asociadas otumores del útero o del ovario.

Es indispensable, además, que el cirujano esté familiarizado con laanatomía vascular, orgánica y muscular del abdomen.

En relación con la anatomía muscular debe conocer en detalle la loca-lización y las funciones de los músculos oblicuos externo e interno, elmúsculo transverso y los músculos rectos del abdomen, que constituyenel soporte principal de la pared anterior de esta zona.

De manera similar sabrá localizar las aponeurosis faciales del abdo-men y la irrigación sanguínea que es excelente, salvo en la línea blanca,donde es limitada.

RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS Y SU JUSTIFICACIÓN EN ALGUNOS

CASOS DE CESÁREA

En las eventualidades coincidentes con la intervención cesárea, que sedetallan a continuación, consideramos las siguientes reflexiones:

En la indicación de la operación cesárea debido a:− Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta con feto vivo

o muerto.− Inserción baja placentaria.


− Inminencia de rotura uterina.− Situaciones viciosas del feto (transversa, oblicua).− Macrosomía fetal.− Presentación podálica con condiciones de mal pronóstico para permitir

el parto transpelviano.− Peso fetal de 1 500 g o menos.− Graves complicaciones maternas (preeclampsia, eclampsia, asma bron-

quial no controlada, enfermedades respiratorias agudas, etc.).− Tumores previos en el canal del parto (fibromas uterinos gigantes, tu-

mores de ovario).

En presencia de estos diagnósticos preoperatorios, aunque es muy pro-bable que hayamos olvidado alguna que otra eventualidad potencialmen-te susceptible de complicarse, se recomienda:− Evitar la utilización indiscriminada de la técnica de Pfannestiel. De

hacerlo, realizar la incisión uterina longitudinal segmento-corpórea.− De utilizar la técnica de incisión media infraumbilical, o mejor, de in-

cisión paramedia izquierda o derecha, se debe hacer la histerotomíalongitudinal segmento-corpórea.

La histerorrafia longitudinal debe ser a puntos separados; de hacerlaen surget, evitar la imbricación de la sutura, pues facilita la isquemia ynecrosis del músculo uterino.

Sugerimos divulgar en estas indicaciones la incisión paramedia iz-quierda o derecha, según prefiera el cirujano.

JUSTIFICACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES ANTERIORES

Iniciemos nuestro análisis crítico con la incisión media infraumbilicalpara la apertura abdominal. Esta técnica aborda la cavidad abdominal porla zona más débil de la pared anterior del abdomen, en la línea alba, queno presenta un plano muscular firme y la vascularización es deficiente.Favorece la aparición de hernias incisionales posoperatorias y, al menos,diátesis de los músculos rectos del abdomen.

Estas complicaciones a corto y largo plazos se minimizan con las inci-siones paramedias y, además, es bueno recordar que nos estamos refirien-do a eventos susceptibles de dificultades serias trans y posoperatorias, enlas que es imprescindible una visión y exploración amplias del abdomen.

La técnica de Pfannestiel no permite una observación segura y cuida-dosa de la cavidad abdominal y debe incluir una rigurosa hemostasia.


Debemos señalar a su favor que es muy segura para la prevención dela hernia posoperatoria, siempre y cuando la técnica sea adecuada.

No somos partidarios de realizar las técnicas de no suturar el peri-toneo visceral y parietal en estas indicaciones de operación cesárea.En definitiva, dicha técnica necesita de estudios serios a doble ciegasy comprobaciones. Hasta hoy, solo se le califica como “prometedora”,pero, por supuesto, nunca en pacientes con alto riesgo de complica-ciones graves. En nuestra experiencia personal nos vimos obligados areintervenir a varias pacientes por hemoperitoneo, operadas por estatécnica.

LA SEGUNDA OPINIÓN EN LA INDICACIÓN DE CESÁREA

INTRAPARTO

En nuestras recomendaciones para la indicación de operación cesáreahemos tomado como base la investigación del Grupo Latinoamericano deEstudio de la Cesárea, que se realizó entre 1998 y 1999, y se desarro-lló en 4 hospitales de Ciudad de La Habana (Tabla 6). En este estudiocolaborativo tomaron parte alrededor de 40 hospitales de Argentina, Bra-sil, Colombia, Cuba, Guatemala y México.

Tabla 6. Datos de cesáreas (enero 1998 a marzo 1999), Ciudad de La Habana

Hospital América % 10 de % Ramón % Clodomira % Arias Octubre González Acosta Coro

Partos 4 537 100 6 535 100 4 569 100 2 322 100Total cesáreas 1308 28,83 1875 28,69 1215 26,59 573 24,68Distocias 387 8,53 393 6,01 328 7,15 131 5,64Cesárea anterior 405 8,93 620 9,49 424 9,28 213 9,17Sufrimiento fetal 222 4,89 430 6,58 178 3,90 97 4,18Pelviana 114 2,51 162 2,48 148 3,24 61 2,63Indicación materna 70 1,54 107 1,64 54 1,18 38 1,64Emergencias 42 0,93 51 0,78 24 0,53 14 0,60Otras 68 1,50 112 1,71 59 1,29 19 0,82

Su intención fue lograr una intervención científica y rigurosa que pro-bara su eficiencia para mantener el indicador de cesárea con una frecuen-cia en límites seguros y racionales para la salud materna.

La intervención que se propuso por el Grupo Latinoamericano de Es-tudio de la Cesárea, consistió en una segunda opinión profesional brinda-da por un médico especialista de la misma o semejante experiencia ycategoría del jefe del equipo básico de guardia.


Esta propuesta evaluó la importancia que tiene disminuir las cesáreas,o al menos realizar solo las indispensables, para intentar detener el alar-mante incremento de sus índices en los países de nuestra región.

HISTERECTOMÍA OBSTÉTRICA Y OPERACIÓN CESÁREA

En septiembre de 2006 una comisión de profesores en Obstetricia yGinecología, a solicitud de la Dirección Provincial de Salud Pública deCiudad de La Habana, revisó los protocolos de historias clínicas de muje-res que necesitaron de la intervención de histerectomía obstétrica y com-probaron que en el 60 % el antecedente de cesárea formaba parte de la“constelación” de fenómenos alrededor de alguna complicación que ne-cesitó finalmente de esta solución quirúrgica.

Es menester aclarar que no consideramos la cesárea como causa únicade morbilidad o mortalidad materna. No podríamos definir cuál sería elíndice idóneo y científicamente demostrado, pero sí podemos asegurarque es inferior al que mostramos en la actualidad.

CAUSAS MÁS FRECUENTES DE OPERACIÓN CESÁREA

Hemos preferido clasificar las causas de cesárea teniendo en cuenta lamanera más práctica, didáctica y de más fácil generalización, agrupadaen los siguientes aspectos:− Distocias mecánicas y dinámicas o en término más simple, como con-

secuencia de dificultades en el canal del parto (óseo o partes blandas) ypor complicaciones de la dinámica o actividad uterina, también llama-das disdinamias. Aprovechamos la oportunidad para recordar y tenerpresente que en el fondo de todas las distocias del motor del parto,puede existir un obstáculo a la vía del parto.

− Sufrimiento fetal.− Parto en pelviana.− Cesárea anterior.− Operación programada por causa materna o fetal.

La distocia es el diagnóstico aproximado del 30 % de las indicacionesde la operación cesárea. Dicho término es usado para el trabajo de partoprolongado o detenido. Se caracteriza por un progreso de la dilatación enfase activa de la labor del parto (4 cm), inferior a 1 cm/h y un descenso dela presentación que evoluciona lenta.

Puede aparecer como consecuencia de una actividad uterina insufi-ciente. El término actividad uterina se refiere al producto de la frecuenciade contracciones en 10 min por la intensidad de la contracción en mmHg


y se valora en unidades Montevideo (Caldeyro-Barcia). En ocasionespuede ser consecuencia de una desproporción céfalo-pélvica, o una malaactitud fetal (deflexión de la cabeza del feto), o también a rigidez cicatrizaldel canal blando inferior del parto (colpoperineorrafia, traumas, o inclusoquemaduras anteriores a la gestación).

Existe una metodología clínica y de excelentes resultados para vigilaradecuadamente el trabajo de parto en su evolución, el partograma, el cualse debe utilizar en todas las mujeres en trabajo de parto. Se conocen nu-merosos modelos de partograma, sin embargo, por su fácil impresión ymanejo proponemos el partograma OMS, con el cual se ha demostradomediante evaluaciones que disminuye los índices de cesárea (figura 3).

La frecuencia de las contracciones uterinas y su intensidad, tomadasdurante 10 min, pueden ser medidas por tocodinamometría (cardiotocografía)interna, pero no se recomienda por ser una técnica invasora queobligadamente necesita penetración intrauterina.

Se considera que un obstetra bien entrenado o una enfermera obstétri-ca capacitada, por simple palpación y medición en segundos de la inten-sidad de las contracciones aparecidas en 10 min, pueden diagnosticar unaactividad uterina normal o patológica.

Existen condiciones que contribuyen al trabajo de parto lento. El usogeneralizado de anestesia peridural continua incrementa el riesgo de par-to demorado y provoca el aumento de la operación cesárea.

Hace muchos años, en un estudio latinoamericano del Centro Latino-americano de Perinatología, en el que Cuba participó activamente, quedódemostrado que el trabajo de parto con la mujer sentada o deambulandopreviene el trabajo de parto lento.

Recientemente en Dublín, O´Driscoll (1996) ha defendido que el ma-nejo activo del parto (rotura artificial de membrana y soluciones deoxitocina) disminuye el parto demorado y la cesárea, pero no es conclu-yente, pues en los EE.UU. no se han confirmado estos resultados.

En el estudio latinoamericano de cesárea (ELAC), organizado por laOPS/OMS (1998-1999) y dirigido por el profesor Fernando Althabe, dondeparticipó Cuba (hospitales maternos “América Arias”, “Ramón GonzálezCoro”, “Clodomira Acosta” y “10 de Octubre”), coordinado por el De-partamento de Investigaciones del hospital “América Arias”, se redactóun resumen de pautas para el manejo del progreso lento y distocia deltrabajo de parto. A continuación las transcribimos:− Se debería monitorear a todas las mujeres con una representación grá-

fica del progreso en la dilatación cervical y el descenso de la presenta-ción (partograma).


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− Si el diagnóstico del trabajo de parto activo no está claro y hay menosprogreso que 1 cm/h (fase activa), correspondiente a la duración espe-rada de la primera etapa de 12 h, se deberá examinar a la madre paradeterminar la razón. Se debe descartar una mala presentación o actitudfetal y una clara desproporción entre el feto y la pelvis.

− Realizar amniotomía.− Se deben adelantar los cambios de posición, preferentemente

semisentada, caminando, parada o recostada de lado.− Luego, se evaluará la actividad uterina para asegurarse que es suficien-

te para una dilatación activa.− Si no hay signos de asfixia fetal y la actividad uterina todavía es insu-

ficiente, se deberá administrar oxitocina para lograr contracciones fuer-tes de 3 a 5 en 10 min. Se evitará la hiperactividad y, si apareciera,tratarse con reducción inmediata de la dosis de infusión a la mitad odetenerla totalmente. Si continúa la hiperactividad o muestra una anor-malidad en la frecuencia cardiaca fetal, se deberá usar tocolíticos.

− No debería hacerse el diagnóstico final de distocia hasta que se hayanregistrado, al menos, 2 h de una actividad uterina adecuada. Si no haysignos de sufrimiento fetal, se puede permitir otra hora de manejo ex-pectante antes de la decisión de cesárea.

ESQUEMA ESCALONADO DE DECISIONES DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

CON PRESENTACIÓN CEFÁLICA

¿La paciente se encuentra acompañada en forma permanente?No: se recomienda tenga compañía para recibir apoyo emocional o

técnico (médico; enfermera) o un familiar o amiga.Sí: complete el partograma OMS y determine cuál de los diagnósticos

mencionados a continuación aplicaría a este caso: 1. Fase latente que no toca o cruza la línea de acción. 2. Fase activa que no toca o cruza la línea de acción. 3. Fase latente que toca o cruza la línea de acción. 4. Fase activa que toca o cruza la línea de acción. 5. Período expulsivo, sin descenso de la cabeza fetal en 1 h.

Ante 1 y 2: mantener una conducta expectante y controla rla evoluciónde acuerdo con el partograma.

Ante 3, 4 y 5: ¿Sospecha una desproporción céfalo-pélvica? Presenta-ción móvil, tumor serosanguíneo, cabalgamiento de los parietales,hiperactividad o hiperdinamia uterina:

Sí: considere realizar una cesárea.


No: ¿existe una modalidad de presentación anómala (frente, cara)?Sí: considere realizar una cesárea.No: deben indicarse las intervenciones siguientes:

− Rotura artificial de membranas.− Deambulación.− Chequear actividad uterina y corregir con infusión de oxitocina.

¿Estaban aplicados total o parcialmente?Sí: considere realizar una cesárea.No: aplique todas las intervenciones mencionadas y controle la evolu-

ción del trabajo de parto mediante el partograma. Si no progresa a razónde al menos 1 cm de dilatación por hora, considere realizar una cesárea.

Distocia mecánica (desproporción céfalo-pélvica). Diagnósticopresuntivo:

En el embarazo. Debe sospecharse y consignarlo en la historia clínica,cuando a la anamnesis y el examen físico se comprueben los elementossiguientes:− Raquitismo, artritis, fracturas, escoliosis, marcha claudicante y otras

afecciones maternas.− Historia obstétrica de antecedente de partos instrumentados, partos pro-

longados, macrofetos y muerte fetal intraparto.− Examen físico (inspección):

• Mujeres de baja talla (menos de 150 cm). Oblicuidad del surcointerglúteo. Asimetría y desaparición del rombo de Michaelis.

• Primigesta con presentación cefálica móvil y desbordante; se palpael macizo frontal fetal (explorar la 5ta. maniobra de Leopold o ma-niobra de Zangësmeister).

En el trabajo de parto. Debe sospecharse la desproporción céfalo-pélvica ante las condiciones siguientes:− Palpación, si no hay flexión de la cabeza o está desbordante a la palpa-

ción mensuradora.− Tacto vaginal mensurador de Pinard: buscar si el promontorio es acce-

sible; sacro plano, convexo; el ángulo subpúbico agudo, con pubis altoy espinas ciáticas prominentes.

− Estudio radiográfico: en vista lateral de pie, en franco trabajo de parto(más de 4 cm de dilatación en fase activa), previamente deben estarevacuados los emuntorios y las membranas amnióticas rotas y con re-gla graduada en centímetros, colocada en el surco interglúteo. En eseestudio se valorará:• Diámetro promonto-retropúbico.


• Caracteres del sacro.• Escotaduras ciáticas.• Inclinación del pubis.• Relación entre el diámetro biparietal del feto y los diámetros del

estrecho superior de la pelvis materna (añadir 0,5 cm a cada lado,que corresponde a partes blandas).

PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO

Es el procedimiento obstétrico a que se somete una parturienta conrelación céfalo-pélvica límite para, mediante su vigilancia y conducciónsin riesgo materno o fetal, conseguir el encajamiento de la cabeza en elcanal del parto, venciendo obstáculos previstos y presumiblementefranqueables.

Actualmente, la mayoría de los autores la consideran como es en rea-lidad, una prueba clínica, de manera que obvian el estudio radiológico devista lateral de pie por considerarlo innecesario, además de añadir radia-ciones no deseables al feto.

Requisitos para el inicio de la prueba:− Presentación cefálica.− Dilatación de 4 cm o más.− En el partograma, graficar previamente la actividad uterina de la pa-

ciente (espontánea o controlada con oxitocina) y realizar un estimadodel progreso del trabajo de parto que se espera obtener en un períododeterminado (dilatación en centímetros y descenso de la presentación).

− Membranas rotas.− Buen estado materno y fetal.− Evacuación de emuntorios.− La presencia de meconio fluido no contraindica la prueba.

Requisitos durante la prueba de trabajo de parto:− Mantenimiento de una adecuada actividad uterina (de 3 a 5 contraccio-

nes en 10 min); se emplearán oxitócicos si es necesario.− Auscultación cardiaca fetal cada 15 a 30 min en períodos seguidos

durante 4 min o monitorización electrónica, de ser posible.− Empleo de apósito vulvar estéril para vigilar los cambios en los carac-

teres del líquido amniótico.− Tacto vaginal en períodos no menor de 3 h para precisar:

• Dilatación.• Grado de descenso de la presentación.


• Rotación.• Actitud.• Modelaje.• Trazados de estos elementos en el partograma.

Terminación de la prueba de trabajo de parto. La suspensión puedeser por peligrosidad:− Para la madre:

• Agotamiento.• Signos de inminencia de rotura uterina.

− Para el feto:• Aparición de hipoxia intraparto (alteración de la frecuencia cardiaca

fetal y/o aparición o intensificación del meconio).• Cabalgamiento y modelaje exagerado de la presentación.• Alteración de la actividad uterina, no modificable con el tratamiento.• Imposibilidad de lograr el encajamiento de la cabeza en un tiempo

no menor de 6 h.• Haberse logrado el encajamiento de la cabeza fetal.

PRESENTACIÓN PELVIANA

En el 4 % aproximadamente de los nacimientos, el feto se coloca ensituación longitudinal con presentación pelviana o podálica.

En la actualidad, cerca del 90 % de los nacimientos con el feto enpelviana se realiza por parto quirúrgico, es decir, operación cesárea. Esconocida la bibliografía que propone este proceder y citamos como ejem-plo la revisión de Hofmeyer y Ana, donde señalan ⎯a propósito de lacesárea planificada para el parto en pelviana a término⎯ que: “disminu-yeron las muertes perinatales y neonatales, así como la morbilidad neonatalgrave, pero a expensas de cierto aumento de la morbilidad materna”. Paralos países en vías de desarrollo recomiendan la cesárea electiva, despuésque haya fracasado una versión cefálica externa.

Se considera necesario e indispensable hacer algunas reflexiones eneste tema: Pelviana: cesárea vs. parto transpelviano.

Es absolutamente cierto que alrededor del 60 al 70 % de las cesáreasdisminuyen en el parto podálico, al realizar activamente la versión exter-na con la ayuda de medicamentos como el óxido nitroso u otros anestésicos,y ausencia de complicaciones como muerte fetal, hematomaretroplacentario o daños en la columna vertebral fetal.

Somos del criterio de establecer la versión externa a las 38 semanas deedad gestacional, como un proceder adecuado en la atención al parto enpelviana, pero esto implica el entrenamiento sistemático de los obstetras


en dicha intervención, que debe ser gentil, cuidadosa y con la cautela delobstetra clásico, quien no debe insistir cuando las condiciones no sonpropicias.

En el Manual de obstetricia y perinatología se hacen algunas consi-deraciones que se deben mantener, ya que nos persiste la duda con res-pecto a que esos resultados tan espléndidos en la cesárea por feto enpelviana, comparándola con el parto transpelviano, son consecuencia delabandono de la destreza del tocólogo y a la “facilidad quirúrgica”, noexenta de morbilidad materna e, incluso, pérdida de habilidades para laextracción fetal durante la cesárea por feto en pelviana.

Por otra parte, se debe tener en cuenta que en los países en desarrollono siempre tiene posibilidad una gestante pobre, que vive alejada de cen-tros hospitalarios, de recibir atención quirúrgica especializada y siemprecostosa, y precisamente en muchos de estos países prestan servicio soli-dario nuestros médicos cubanos.

Nuestra doctrina es insistir en el estudio y el cumplimiento de la eva-luación médica (factores favorables y desfavorables), cuando el feto estáen presentación pelviana, y de este análisis se decidirá el partotranspelviano o la operación cesárea.

Durante el parto, se trasladará a la paciente a la sala de parto y secumplirán las medidas siguientes:− Examen obstétrico para evaluar las características morfológicas de la

pelvis mediante las exploraciones clínica y radiológica de esta (estu-dios posteroanterior y lateral de pie).

− Determinación del tamaño y la actitud de la cabeza fetal, así como dela posición de los miembros superiores mediante el estudio radiográfico.La rotación y/o deflexión de la cabeza fetal, al igual que la elevaciónde los miembros superiores, son signos de mal pronóstico.

− La variedad de posición sacropúbica persistente (distocia de Torpin)no hace posible el parto transpelviano.

− Evaluación del tamaño y el peso aproximado del feto mediante deter-minación clínica de la altura uterina y/o por ultrasonografía, donde seaposible. En el ultrasonido, buscar deformidades de partes blandas fetales,mielomeningocele, encefalocele e hidrocefalia.

− Decidir la conducta ulterior en razón del análisis de las condicionesfavorables y desfavorables para el parto transpelviano.

Condiciones favorables para el parto transpelviano:− Multiparidad: partos previos en presentación pelviana de más de 3 000 g o

partos en presentación cefálica de 3 500 g o más.− Edad gestacional: de 37 a 40 semanas.− Peso fetal estimado: entre 2 000 y 3 600 g.


− Pelvis ginecoide (tacto mensurador de Pinard).− Cuello maduro: blando, borrado y dilatación de 3 cm o más.− Presentación fija (II plano de Hodge en adelante).− Variedad de modalidad de nalgas pura, con buena actitud de la cabeza

y los miembros superiores.− Inicio espontáneo del trabajo de parto.− Bolsas amnióticas íntegras.− Vigilancia del foco fetal y de la actividad uterina clínica y/o por

cardiotocografía.− Personal médico entrenado y trabajo en equipo.

Condiciones desfavorables para el parto transpelviano:− Nuliparidad o antecedentes de parto vaginal difícil.− Edad gestacional menor de 36 semanas o mayor de 40 semanas.− Peso fetal probable menor de 2 000 g o mayor de 3 600 g.− Pelvis androide, antropoide o plana.− Cuello uterino duro, incompletamente borrado, con menos de 3 cm de

dilatación.− Presentación alta.− Presentación pelviana completa o con descenso de pie o rodilla.− Hiperextensión de la cabeza fetal.− Necesidad de inducir el parto.− Membranas ovulares rotas.− Signos de hipoxia fetal.− Diámetro útil anteroposterior menor de 11 cm.− Historia de infertilidad o edad mayor de 35 años.

ASISTENCIA DEL TRABAJO DE PARTO

Período activo, expulsivo y desprendimiento del feto:− El trabajo de parto debe ser seguido bajo la responsabilidad física del

personal más calificado y experto del equipo de guardia.− La inducción del parto está contraindicada en la presentación pelviana.− Si el parto se detiene, no progresa o la presentación no desciende, o el

descenso es lento con dinámica uterina normal, debe valorarse la ope-ración cesárea. La progresión de la dilatación y el descenso rápido dela presentación son índices de buen pronóstico para el partotranspelviano.

− En cuanto a las membranas, es mejor que se rompan espontáneamente;hay que permitir que estas lleguen íntegras hasta la dilatación completa.

− Tener evacuada la vejiga y/o mantener una sonda vesical hasta el final.− Es preferible que se haya evacuado el recto mucho antes del período

expulsivo.


− Conducir la actividad uterina con soluciones diluidas de oxitocina, paralo cual debe tener canalizada una vena, sobre todo en el final del perío-do de la dilatación y expulsivo.

− Trasladar a la paciente al salón de parto con dilatación casi completapara tener tiempo de aplicar estas medidas.

− Tener preparados: fórceps, equipo de reanimación fetal y presencia fí-sica del neonatólogo.

− Auscultación continua del foco fetal y control de la actividad uterinacon soluciones oxitócicas, como se señaló anteriormente.

− Bloqueo anestésico de los nervios pudendos y del perineo (mejor bila-teral).

− Episiotomía sistemática amplia, preferentemente medio lateral.

Muy importante:− Esperar la evolución espontánea. No tocar el feto ni siquiera después

de la salida de las escápulas.− Solo sostenerlo con ambas manos, siguiendo de manera muy gentil el

canal curvo del parto en el espacio (maniobra de Zovianoff), sin tentar-nos a tomar el feto con las manos.

− Un ayudante fijará con el puño cerrado el polo cefálico fetal en la re-gión suprapúbica del abdomen materno.

− Si se detiene la salida de los hombros o la cabeza, se empleará la ma-niobra de Bracht.

− Si el feto eleva un miembro superior o ambos, emplear la maniobra deRojas Moriceau, descendiendo el brazo por la flexura del codo, lleván-dolo hacia adentro y después abajo; nunca descenderlo por el húmero(peligro de fractura).

− Vigilar que el dorso fetal se mantenga anterior. Si se hiciera posterior,de seguro se “enganchará” el maxilar inferior fetal en el pubis (distociade muy mal pronóstico fetal).

Con la finalidad de enriquecer este tema del parto en pelviana, se su-giere revisar la literatura clásica (Botella Llusiá; Ramírez Olivella).

No quisiéramos terminar este acápite de la cesárea, sin antes transmi-tir a las jóvenes generaciones de obstetras cubanos el consejo que hubode recomendarnos el ya fallecido y brillante maestro Celestino ÁlvarezLajonchere, a quien tuvimos el privilegio de conocer, quien nos decía:

“Cuando vayas a realizar una operación cesárea medita primero si espor causa materna o fetal; si es para beneficio de la madre, es indispensa-ble que la incisión y la técnica quirúrgica sean las más inocuas para ella;esmérate para que sea muy difícil una complicación, y si es por indicación


fetal, haz lo mismo, pero, además, logra extraer al niño de forma fácil yexpedita, sin posibilidad de trauma o manipulación intempestiva”.

Sobre la base de estos elementos, se insiste que la técnica de cesárearecomendable en la pelviana es la incisión longitudinal media o paramediaizquierda o derecha, con incisión segmento-corpórea del útero.

SUFRIMIENTO FETAL

El sufrimiento fetal, como indicación de cesárea, es un tema difícil deabordar. Actualmente consideramos ineludible señalar la realidad demos-trada en los avances de la medicina fetal o perinatal de que estos distur-bios metabólicos respiratorios pueden tener su origen hasta en el 80 al90 % en la etapa prenatal. En múltiples oportunidades, durante el tra-bajo de parto y en el resultado neonatal, observaremos daños hísticosirreversibles, como secuelas del intercambio anormal feto-materno queocasionó hipoxia, hipercapnia, hipoglicemia y acidosis, varias semanasantes del parto.

La aparición de contracciones, asociadas a los factores señalados an-teriormente, es la causa principal del sufrimiento fetal.

Tomando como base el Manual de obstetricia y perinatología, al eva-luar el trabajo de parto se deben observar y diagnosticar previamente:1. Causas uterinas:

a) Distocias dinámicas:− Polisistolia.− Disdinamia.− Hipertonía.

b) Parto lento o detenido.2. Causas maternas:

a) Causas que disminuyen el intercambio feto-materno:− Preeclampsia-eclampsia.− Hipertensión arterial crónica.− Hipotensión arterial aguda (decúbito supino, hipovolemia).− Embarazo prolongado.− Estado de excesiva ansiedad o temor.

b) Causas que disminuyen la concentración de oxígeno.− Hipercapnia.− Shock.− Estados preagónicos.

3. Causas placentarias:a) Enfermedades intrínsecas.

− Senectud placentaria.


b) Enfermedades extrínsecas.− Eritroblastocis.− Diabetes mellitus.− Nefropatía.

4. Causas umbilicales:a) Nudos verdaderos.b) Circulares apretadas.c) Prolapsos o procidencias.d) Brevedad real del cordón.

5. Causas fetales:a) Anemia fetal.

− Rotura de vasos previos.− Hemorragia fetal transplacentaria.− Enfermedad hemolítica.

b) Dismadurez.

A continuación se hace referencia a una guía elaborada por el GrupoLatinoamericano de Cesárea, a la que se le han añadido algunos comenta-rios. El diagnóstico de sufrimiento fetal agudo intraparto puede hacersepor presencia de líquido amniótico meconial, sin alteraciones de la fre-cuencia cardiaca fetal (FCF) o por alteraciones de esta.

Si existe líquido meconial sin alteraciones de la FCF, evalúe la mismamediante auscultación o monitor electrónico. Si no hay alteraciones, eva-lúe el trabajo de parto (partograma OMS) controlando periódicamente laFCF. En diversos países y servicios consideran realizar amnioinfusión(en Cuba no se ha generalizado este proceder).

Si al evaluar la FCF aparecen alteraciones, realice el tacto vaginalpara descartar procidencia de cordón y evaluar la altura de la presenta-ción. Si la paciente no está en decúbito supino, busque entre los siguien-tes patrones de auscultación o registro, el que más se asemeje:− Dips tardíos persistentes.− Dips variables, profundos, persistentes.− Dips variables persistentes con recuperación lenta.− Dips prolongados intermitentes con aceleración posterior.− El ominoso patrón sinusoidal.

Si el patrón no se asemeja a ninguno de estos, las alteraciones general-mente no están asociadas a sufrimiento fetal, por tanto controle periódi-camente la FCF y mantenga a la paciente en decúbito lateral cuando estéen la cama, aunque es preferible que deambule o esté en posición sentada.

Si la paciente estuviera en decúbito supino, cámbiela al decúbito late-ral más conveniente; controle la FCF cada 15 min y si las alteracionespersisten, busque entre los patrones el que más se asemeje.


Si el patrón se asemeja a alguno, se sugieren las medidas siguientes:− Si la presentación se encuentra en III o IV plano de Hodge, considere

abreviar el período expulsivo mediante el parto vaginal instrumentado.− Si la presentación no está en III o IV plano de Hodge, considere la

amnioinfusión (si sospecha compresión del cordón umbilical); suspen-da la oxitocina, evalúe la presión arterial y aliste el quirófano para unaeventual cesárea.

Luego de aplicar estas medidas (aproximadamente 15 min de regis-tro), si no mejora, considere la inhibición uterina con betamiméticos.

Si no mejora el bienestar fetal, extráigalo por la vía más rápida, deacuerdo con las condiciones obstétricas.

Si mejora, puede seguir la evolución del trabajo de parto, con controlestricto de la FCF.

Si el pronóstico del parto no es próximo o inmediato, la decisión pu-diera ser la extracción rápida del feto, posiblemente recuperado.

Actualmente en Europa se utiliza de forma generalizada el método deSaling, que sigue el estado fetal por pH actual en punción capilar. EnCuba se abandonó el método por las múltiples punciones fetales que im-plica y por el rigor en la toma de la muestra y la determinación del pH.

CESÁREA ANTERIOR

En Cuba, el diagnóstico de cesárea anterior como indicación de cesáreaen el estudio ya referido que se realizó en Ciudad de La Habana, apor-tó el 9 % del total de estas intervenciones.

Es oportuno recordar que en 1916 Edwin Croning presentó un artículotitulado Conservation in obstetrics, en la Eastern Medical Society of NewYork, donde informaba “brillantes resultados” y sugería “cesárea una vez,cesárea siempre”, que fue seguido por numerosos obstetras de diferentespaíses.

En Cuba se sigue este axioma, que se ha convertido, de hecho, en unacostumbre de la que participan al igual gestantes y médicos.

En la actualidad, en todas partes del mundo, incluyendo los EE.UU,existe oposición a este rígido proceder y por tanto se permite el partotranspelviano posterior a cesárea anterior, previo cumplimiento de condi-ciones estrictas.

En el caso específico de Cuba, para lograrlo se necesitaría una extensadivulgación entre nuestra población femenina y convencer a nuestros pro-fesionales de la disminución de morbilidad materna que esto conllevaría.

En Dublín, Irlanda, hay que convencer detenidamente y con largasexplicaciones a la gestante que se va a someter a una operación cesárea.Para nosotros los latinoamericanos es justamente lo contrario.


Tampoco debemos olvidar que la bibliografía mundial reporta el 1 %de complicaciones por rotura uterina cuando se generaliza el parto vaginalposterior en pacientes con cesárea anterior.

INDICACIONES DE LA CESÁREA PROGRAMADA

Con respecto a este tema, el Manual de obstetricia y perinatologíapresenta un inconveniente importante: al tratar de ser explícito en las in-dicaciones, amplía el espectro de diferentes causas, lo que facilita un nú-mero exagerado de estas y, por ende, propicia dificultades para orientarnuestras acciones o intervenciones en el sentido de limitar la frecuenciade la operación cesárea a las que realmente son necesarias.

Si se clasifican las indicaciones en grupos bien establecidos, esto permi-tirá definir las estrategias y evaluación del comité científico hospita-lario.

Grupo I. Distocias que ocupan el 30 % de las cesáreas:− Distocias del canal óseo del parto o distocia mecánica: incluyen des-

proporción céfalo-pélvica, estrechez absoluta, tumores previos, situa-ciones viciosas del feto: transversa, oblicua, monstruosidades fetales(monstruos dobles), etc.

− Distocias de la dinámica o actividad uterina: incluye disdinamias, in-versión del triple gradiente descendente, rigidez del cuello uterino yparto demorado o detenido.

− Distocias del canal blando del parto: incluye aglutinación cervicalirreductible (no es frecuente); cicatrices por operaciones al solucionarfístulas rectovaginales y vesicovaginales, afectaciones vulvovaginalesde origen viral con lesiones activas severas (herpes genital recidivantey activo), pacientes operadas de colpoperineorrafia anterior y poste-rior, pacientes con carcinoma cervical en estadio I o superiores.

Grupo II. Enfermedades maternas propias o asociadas al embarazo:− Estados hipertensivos del embarazo (hipertensión arterial crónica,

preeclampsia, eclampsia).− Cardiopatías.− Diabetes mellitus descompensada.

En este grupo no hay evidencia de que en alguna de estas enfermeda-des médicas, la realización de una cesárea para terminar el embarazomejore el pronóstico materno o neonatal, comparado con un parto vaginal.Si el cuadro clínico de la paciente está estable, no hay sufrimiento fetalagudo y requiere la finalización del embarazo, se considerará la posibili-dad de inducción del parto.


En el caso de cuadros clínicos agudos, inestables, por ejemplo, laeclampsia, la primera indicación es la estabilización del cuadro maternoy no la terminación de la gestación.− Nefropatías. Ninguna nefropatía, incluso en pacientes con trasplantes

renales, es indicación de cesárea.− Retinopatías. Se llegó a un acuerdo entre obstetras y oftalmólogos li-

mitándose su indicación a catarata congénita, glaucoma.− Aneurisma cerebral, hipertensión neurocraneal, operadas de traumas

cerebrales. En estas pacientes sí se debe indicar la cesárea y en la mis-ma debe administrarse anestesia general endotraqueal.

− Estatus epiléptico. Se intentará la estabilidad médica del cuadro clíni-co y posteriormente la inducción del parto, si estuviese indicado.

Grupo III. Causas fetales:− Sufrimiento fetal agudo intraparto (véase proceder descrito anterior-

mente).− Sufrimiento fetal agudo anteparto: si el diagnóstico se hizo por la pre-

sencia de taquicardia fetal, acompañada de bradicardias intermitentesmás la presencia de líquido amniótico meconial (LAM) espeso, o bienpor una flujometría Doppler con un flujo reverso en arteria umbilical,considere realizar la cesárea.

− Macrosomía fetal: indicación de cesárea en fetos con peso de 4 500 g omás. En fetos de 4 000 a 4 500 g se evaluará a cada paciente indivi-dualmente.

− Feto en presentación pelviana, con condiciones desfavorables para elparto transpelviano.

− Embarazo múltiple: el embarazo gemelar no es indicación de cesárea.Se debe evaluar a cada paciente de manera individual y según pesofetal, situación y presentación de cada feto.

− Muerte materna con feto vivo (cesárea postmorten): el pronóstico deestos fetos es sumamente desfavorable y el momento de decidir la in-tervención requiere diagnósticos precisos y cautela profesional.

− Incompatibilidad por factor Rh con peligro de muerte inminente.− Malformaciones fetales mayores:

• Incompatibles con la vida: no es indicación médicamente justifica-da para realizar cesárea, salvo que la malformación genere distocia.

• Compatibles con la vida: 2 condiciones aconsejan la cesárea: volu-men o ubicación de la malformación que comprometa el mecanismodel parto y compromiso de la vitalidad fetal.

Si no está presente ninguna de estas condiciones, puede intentarse elparto vaginal.


Grupo IV. Causas anexiales (placenta, cordón y membranas):− Placenta:

• Placenta previa: excepto en presencia de una placenta oclusiva total,en las demás variedades, de no existir un sangrado activo que re-quiera la inmediata interrupción, debe considerarse el partotranspelviano.

• Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta con fetovivo. Se indicará cesárea inmediata.

− Cordón umbilical: se hará cesárea al diagnosticar el procúbito y proce-dencia del cordón con feto vivo.

− Membranas: se hará cesárea en la rotura prematura de las membranas(RPM) después de la falla de inducción y también en la infección ovularcon malas condiciones para el parto (efectuar técnica extraperitoneal otambién de aislamiento con lavado de arrastre peritoneal).

CESÁREA E HISTERECTOMÍA

En este acápite es oportuno insistir en algunas consideraciones rela-cionadas con la frecuencia de histerectomía obstétrica en pacientes a lasque previamente se les realizó la operación cesárea.

En el estudio realizado en el año 2006, en Ciudad de La Habana, del1ro. de enero al 31 de agosto, la operación cesárea se realizó en el 60 %de las pacientes que necesitaron histerectomía obstétrica, como conse-cuencia de complicaciones del parto y puerperio.

A propósito de este tema, en el libro de obstetricia de Williams,Parte I, aparecen algunos resultados que se exponen a continuación (Tabla 7).

Tabla 7. Incidencia y riesgo relativo de rehospitalización en 54 074 mujeres con cesárea,en comparación con 142 768 mujeres con partos espontáneos por vía vaginal en el esta-do Washington*

Diagnóstico de Parto espontáneo Cesárea Riesgo relativorehospitalización por vía vaginal (IC del 95 %)

Todos los diagnósticos 10 17 1,8 (1,6-1,9)Infección uterina 2,9 5,2 2,0 (1,7-2,4)Heridas quirúrgicas 0,1 3,9 30,2 (19-47)Hemorragia posparto 2,4 2,9 1,2 (1,0- 1,5)Vesícula biliar 2,2 2,8 1,5 (1,3-1,9)Genitourinario 1,3 1,7 1,5 (1,2-2,0)Cardiopulmonar 0,6 1,3 2,4 (1,8-3,4)Tromboembolia 0,3 0,9 2,5 (1,5- 3,5)Apendicitis 0,3 0,5 1,8 (1,3-3,0)

*Modificado del trabajo de Lyndon Rochellez y col. (2000).


Como se aprecia en la tabla, la morbilidad se incrementa notablemen-te en el parto por cesárea, en relación con el parto vaginal. En este trabajose calculó, además, el riesgo de rehospitalización de las mujeres operadasde cesárea que fueron dadas de alta antes de los 3 días de la intervención,entre los 3 y 5 días y después del sexto día de operadas. El riesgo dereingreso disminuyó en las que fueron egresadas entre el tercer y quintodías de la cesárea.

A continuación se hace referencia al Estudio de morbilidad maternaextremadamente grave, realizado en los hospitales docentesginecoobstétricos “General Eusebio Hernández” y “América Arias” enCiudad de La Habana y en los hospitales docentes ginecoobstétricos deSantiago de Cuba y Camagüey entre los años 2007 y 2008. Por gentilezade los profesores responsables de esta investigación, Evelio Cabezas Cruzy Alejandro Velazco Boza, se brindan algunos resultados preliminaresseleccionados.

Este estudio prospectivo que se inició en junio del 2007 y culminó el31 de mayo del 2008, fueron encuestadas las pacientes que presentaronmorbilidad extrema. Es indiscutible que esta investigación aportará unainformación sumamente valiosa para la Dirección de Salud Materno-In-fantil de Cuba y para todos los especialistas en obstetricia y ginecología,en relación con las estrategias a tomar en las decisiones obstétricasfuturas.

El término de morbilidad materna grave se refiere a las pacientes com-plicadas durante el embarazo, el parto o el puerperio, que necesitaroncuidados especiales en su hospital de base o en unidades de cuidadosintensivos con grave riesgo para su vida.

En Cuba, la natalidad se ha desplazado como una tendencia actual yfutura a mujeres mayores de 30 a 35 y más años.

En las tablas 8, 9, 10 y 11 se muestran los resultados de este trabajo.En la tabla 8 puede apreciarse que, a pesar de ser todavía mayor el

número de nacimientos en el grupo de edad de 20-29 años, con unamorbilidad de 41,9 %, en las de 30 años y más la morbilidad se incrementóal 47,9 %.

Reflexionando sobre estos índices se puede inferir que según la mujergesta a mayor edad, la hipertensión, la diabetes y otras enfermedadescrónicas como las cardiopatías, neuropatías, hepatopatías y lupus, provo-can mayores daños sistémicos en su evolución y, por ende, incrementanel riesgo de morbilidad y mortalidad.

Estos razonamientos obligan a brindar una mayor atención a estasgestantes, como grupo seleccionado que necesitan asistenciainterdisciplinaria de extrema calidad y cuidados intraparto y posparto.


Tabla 9. Morbilidad materna extremadamente grave según edad gestacional (junio 2007-mayo 2008). Hospitales ginecoobstétricos seleccionados de Ciudad de La Habana, San-tiago de Cuba y Camagüey

Institución Hasta 22 % 23-30 % 31-36 % 37 y más % Total semanas semanas semanas semanas

Eusebio Hernández 3 12,0 1 4,0 4 16,0 17 68,0 25América Arias 5 33,3 10 66,7 15Santiago de Cuba 11 34,4 3 9,4 6 18,8 12 37,5 32Camagüey 14 31,1 3 6,7 11 24,4 17 37,8 45

Total 28 23,9 7 6,0 26 22,2 56 47,9 117

En la tabla 9 se muestra la morbilidad materna según la edadgestacional. Se observa que en el grupo de hasta 22 semanas alcanzóel 23,9 %, lo cual supuestamente se explica porque en este grupo seincluyeron las complicaciones del aborto y el embarazo ectópico. En-tre las 23 a 30 semanas se presentó una menor morbilidad, constituidapor el 6 %.

Tabla 8. Morbilidad materna extremadamente grave según grupos de edades (junio 2007-mayo 2008). Hospitales ginecoobstétricos seleccionados de Ciudad de La Habana, San-tiago de Cuba y Camagüey

Institución Grupos de edades Total < 15 % 15-19 % 20-29 % 30 y más %

Eusebio Hernández - - 3 12,0 12 48,0 10 40,0 25América Arias - - 2 13,3 5 33,3 8 53,3 15Santiago de Cuba - - 5 15,6 14 43,8 13 40,6 32Camagüey - - 2 4,4 18 40,0 25 55,6 45

Total 0 0,0 12 10,3 49 41,9 56 47,9 117

Entre las 31 a 36 semanas la morbilidad se elevó nuevamente a22,7 %. En este grupo las mayores complicaciones fueron lapreeclampsia y la eclampsia, además de otras enfermedades crónicas comola diabetes, las neuropatías, las hepatopatías, las cardiopatías, etc.

A las 37 semanas o más se presentó la mayor morbilidad y nos atreve-ríamos a afirmar que también ocurrió la mayor mortalidad materna. Enlas mujeres con embarazo a término se incrementaron las hemorragiasdel tercer trimestre y del parto y posparto. Así mismo, en el puerperioinmediato pueden aparecer la enfermedad tromboembólica, la sepsispuerperal, la preeclampsia o la eclampsia.


Es conocido que mundialmente y en nuestros países en vías dedesarrollo, en el parto y el posparto inmediato ocurre el 60 % de las muertesmaternas.

En la tabla 10 se ratifica lo que se ha descrito anteriormente. Obsérve-se que las primeras 6 causas de morbilidad materna extremadamente gra-ve (causa básica CIE 10) correspondieron a:− Preeclampsia-eclampsia (27,5 %).− Atonía uterina (23,5 %).− Embarazo ectópico (18,4 %).− Hematoma retroplacentario (5,1 %).− Shock hipovolémico (4,1 %).− Enfermedad tromboembólica (3,1 %).

Con menor frecuencia se halló:− Placenta previa sangrante (3,1 %).− Hematoma vulvoperineal (2,0 %).− Rotura uterina (2,0 %).

Tabla 10. Morbilidad materna extremadamente grave. Causa básica CIE 10. Junio 2007-mayo 2008. Hospitales ginecoobstétricos seleccionados de Ciudad de La Habana, San-tiago de Cuba y Camagüey

Causa básica Eusebio % América % Santiago % Cama- % Total % Hernández Arias de Cuba güey

Preeclampsiasevera 1 5,3 2 14,3 3 7,3 6 6,1Eclampsia 4 21,1 2 14,3 3 13,0 12 29,3 21 21,4Atoníauterina 7 36,8 5 35,7 7 30,4 4 9,8 23 23,5Embarazoectópico 1 5,3 6 26,1 11 26,8 18 18,4Hematomaretroplacentario 2 8,7 3 7,3 5 5,1Shockhipovolémico 2 8,7 2 4,9 4 4,1Enfermedadtromboembólica 1 5,3 2 8,7 - 3 3,1

En la tabla 11 se registra la morbilidad materna extremadamente gra-ve según la vía del parto, bien sea vaginal o por operación cesárea.

Las pacientes que presentaron complicaciones o morbilidad extrema(19,6 %) tuvieron parto vaginal, mientras que en las que parieron porcesárea, la morbilidad se incrementó a 80,3 %.


Se puede afirmar de forma categórica que: “En el parto por opera-ción cesárea la morbilidad materna extremadamente grave seincrementa 4 veces”.

Esta publicación tiene como objetivo fundamental insistir en la nece-sidad urgente e impostergable de meditar los administradores de salud,los especialistas en obstetricia y ginecología, los especialistas enneonatología, y añadiría, todos los trabajadores del Sistema Nacional deSalud en garantizar la seguridad asistencial en todo lo relacionado con laintervención quirúrgica cesárea: pre, trans y posoperatoria.

En relación con la histerectomía obstétrica, es indispensable lograr unentrenamiento médico excelente en la técnica quirúrgica de esta interven-ción. Es muy importante recordar que entre las indicaciones más frecuen-tes relacionadas con la cesárea se encuentran:− Atonía uterina no solucionable con oxitócicos.− Acretismo placentario.− Accidentes quirúrgicos inadvertidos durante la cesárea. Desgarros que

se prolongan y laceran los vasos uterinos.− Fibromas monstruosos y embarazos, en particular los que se encuen-

tran en el segmento inferior del útero.− Complicaciones de necrobiosis severas en estos fibromas gigantes.− Sepsis posoperatoria grave después de la cesárea; endomiometritis.− Otras complicaciones como retención de áreas placentarias; cotiledones

aberrantes y otros.− Cesárea en el hematoma retroplacentario.

PRESENTACIÓN DE CASOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL

UNIVERSITARIO “AMÉRICA ARIAS”

Las pacientes que se describen en este acápite presentaron complica-ciones graves y fueron intervenidas por la operación cesárea para lograrsu solución obstétrica.

Tabla 11. Morbilidad materna extremadamente grave según la vía del parto (junio 2007-mayo 2008). Hospitales ginecoobstétricos seleccionados de Ciudad de La Habana, San-tiago de Cuba y Camagüey

Institución Vaginal % Cesárea % Total

Eusebio Hernández 1 7,7 12 92,3 13América Arias 2 16,7 10 83,3 12Santiago de Cuba 3 17,6 14 82,4 17Camagüey 8 27,6 21 72,4 29

Total 14 19,6 57 80,3 71


Se muestran las técnicas empleadas y otras recomendaciones. Reitere-mos que, salvo en las indicaciones relacionadas con sepsis severa delútero, se hace histerectomía subtotal, siendo además conservadores enrelación a no extirpar los ovarios de la paciente.

Caso 1. Paciente de 36 años de edad que ingresa con el diagnóstico depreeclampsia complicada; en su cuadro clínico sistémico predomina eledema en anasarca. Obsérvese el edema vulvar, miembros inferiores, ab-domen y el godet postsacro. Proteinuria de 6 g. Al examen físico presen-taba signos clínicos de ascitis; no tiene hijos vivos; 34 semanas degestación; feto vivo en pelviana.

Se decide terminar de inmediato la gestación por operación cesárea.En las fotos se aprecia una incisión paramedia izquierda en la pared abdo-minal. Al hacer una pequeña incisión peritoneal, fluye libre el líquidoascítico; se aspiraron 2000 mL, lo cual se aprecia muy bien en las imáge-nes (figuras 4, 5, 6, 7, 8, 9 y 10).

La incisión en el útero fue longitudinal segmento-corpórea y el reciénnacido femenino pesó 2 100 g, vigorosa, con apgar de 9 puntos a los5 min. Se cierra por planos (útero a puntos separados).

En el posoperatorio la paciente presentó como complicación primor-dial poliserositis (en abdomen, pleura y corazón), además de mantenerproteinuria. Se trasladó a la sala de cuidados intensivos, donde recibieronel alta la madre e hija, totalmente recuperadas a las 3 semanas.

Fig. 4. Se observa un marcado edema vulvar.


Fig. 5. Edema en miembro inferior.

Fig. 6. Edema que deja un profundo godet postsacro (signo clínico de preeclampsia).

Caso 2. Paciente de 40 años de edad, con historia de un parto hace21 años; piel negra, hipertensa crónica leve. Tiene el diagnóstico pre-natal de miomas monstruosos en el segmento inferior del útero (tumoresprevios). Por esta razón se atiende además en el hospital, en la consultade enfermedades asociadas con el embarazo.


Fig. 7. Se realizó incisión paramedia izquierda.

Fig. 8. Ascitis libre en cavidad abdominal.

Fue operada por cesárea abdominal al término de la gestación (situa-ción viciosa del feto). Se hizo histerotomía longitudinal casi corpóreapara evitar los enormes miomas situados en el segmento inferior delútero.


Fig. 10. Obsérvese la incisión uterina longitudinal segmento-corpórea.

Fig. 9. Extracción del feto en pelviana.

La histerectomía subtotal fue poscesárea, debido al tipo de incisiónrealizada (figuras 11, 12 y 13).

ANÁLISIS EVALUATIVO DE LOS RESULTADOS

Los resultados obtenidos en este trabajo demuestran que la operacióncesárea interviene en el incremento de la morbilidad materna y neonatal.

Consideramos importante definir que la intervención quirúrgica, porsí misma, no es causa de morbilidad y mortalidad, pero no tenemos duda


Fig. 11. Apertura del abdomen con amplia incisión paramedia izquierda.

Fig. 12. Se practicó la histerectomía corpórea alta para lograr la extracción fetal.

alguna al pronunciarnos que sí forma parte de la “constelación” de even-tos médicos (anemia previa, enfermedades asociadas, anestesia recibida,técnica quirúrgica, tiempo de trabajo de parto, etc.) que se mueven alre-dedor de este proceder quirúrgico.

Igualmente, es indispensable reducir el índice de operación cesárea, sideseamos disminuir los indicadores de morbilidad y mortalidad maternay neonatal. Asimismo, insistimos en la necesidad de actualizar el métodoclínico y la tocurgia clásica en la atención prenatal y la asistencia alparto.


Estas indicaciones permiten elaborar protocolos de trabajos bien defi-nidos, capaces de permitir el logro de su reducción.

En el análisis crítico de las causas de cesárea se pudo comprobar quela mayoría estaban relacionadas con:− La actitud médica.− La actitud de los pacientes y los familiares.− El diagnóstico de certeza de sufrimiento fetal.− Las distocias.− El parto en pelviano.− La cesárea obligada por cesárea anterior.

Teniendo en cuenta estos resultados, en la estrategia a seguir frente aeste problema es indispensable “el no apresurarnos, ni colmarnos de pe-simismo”.

Nuestros resultados ponen en evidencia que, junto con la excelenciaen la atención médica, se debe incluir la enseñanza constante, pues tam-bién nos enfrentamos a patrones de conducta social que ya han sidopermeables, es decir, “a la fuerza de la costumbre”.

Tal vez, el ejemplo más definitorio es el dogma que expresó EdwinCroning, en 1916, en EE.UU.: “cesárea una vez, cesárea siempre”, portanto es necesario desprenderse de esa creencia errónea, pues este es unfactor que en progresión aritmética ocupa del 9 al 10 % del total de cesáreasen Cuba.

En el análisis de los resultados se aprecia que lo correcto es detenerahora este indicador y disminuirlo después.

Entre los resultados obtenidos se define la “cesárea segura”, en cuyodocumento se plasman las medidas específicas referentes a indicación,técnica quirúrgica, cuidados pre, trans y posoperatorios obstétricos,

Fig. 13. Se procedió a realizar la histerectomía subtotal. Se aprecian fibromas gigantesen el segmento inferior uterino.


anestésicos y de enfermería. Así mismo, se brindó un documento evaluabley controlable.

En estos resultados se pueden apreciar los beneficios integrales deincluir una segunda opinión consultante en cada indicación necesaria.Aunque los datos numéricos son modestos: disminución de 22 interven-ciones por cada 1 000 cesáreas indicadas intraparto, esta propuesta per-mite y obliga a un análisis clínico sumamente cuidadoso en el 100 % delas posibles intervenciones de cesárea.

Finalmente, en el estudio analítico de las histerectomías obstétricasrealizadas desde el 1ro. de enero hasta el 31 de agosto de 2006, en Ciudadde La Habana, fue evidente la intervención cesárea (60 %) en las compli-caciones del parto y puerperio.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

1. Nuestro país no ha estado ajeno a la situación mundial con respecto ala operación cesárea. En el año 1990 el índice de cesárea fue de19,4 %. En el año 2004 fue de 34,5 % y en 2006 de 40 %.El índice de natalidad disminuye en Cuba, mientras el índice decesáreas se incrementa.

2. Tomando como base demostrativa este trabajo, hacemos un llamadourgente al rescate y mantenimiento del método clínico en nuestraespecialidad; reiteramos que este no puede interpretarse como unanegación al desarrollo científico-médico.En este aspecto nos referimos a “no dejarse llevar por las seductorastecnologías diagnósticas y terapéuticas”. Insistimos, se deben valo-rar justamente la utilidad y la indicación de un complejo examencomplementario o una sofisticada terapéutica, pues con ellas no hadisminuido el error médico, sino, al contrario, ha aumentado. Hayque insistir todos los días, en todos los escenarios propicios, que “enla atención a la mujer gestante lo inocuo es lo que no hacemos y elmedicamento idóneo es el que no suministramos”.

3. Está demostrado que la operación cesárea representa mayores ries-gos para la salud de la madre y el niño, y mayores costos al SistemaNacional de Salud, en relación con el parto normal, lo cual ha sidocorroborado también por datos internacionales en países desarrollados.

CONCLUSIONES DE LA REVISIÓN SISTEMÁTICA

1. La respuesta positiva a la realización de una cesárea para sí o sucompañera no varió significativamente con el tiempo, lo que pudierarepresentar el conocimiento de los profesionales de la salud con res-pecto a las consecuencias a corto y largo plazos de la cesárea, asícomo sus complicaciones y costos.


2. La respuesta positiva a la realización de una cesárea por solicitud dela paciente ha aumentado con el tiempo, lo que pudiera explicarsepor el incremento de las reclamaciones legales, el miedo de los médi-cos a enfrentar procesos legales y represalias administrativas, el te-mor a la pérdida de prestigio, la presión de las pacientes o familiares,la aparición de la medicina basada en la evidencia y la pérdida derespeto a la cesárea y sus complicaciones, ya que la consideran unprocedimiento “normal”, al hacerse cada vez más frecuente y segura.

3. Las investigaciones futuras deberían centrarse en tratar de explicarestos aspectos desde el punto de vista de los obstetras y otros profe-sionales de la salud.

4. Las opiniones de los obstetras con respecto a las posibles medidaspara disminuir esta tendencia también deberían ser objeto de investi-gaciones futuras.

En presencia de todos estos argumentos se propone:− Frenar primero y disminuir paulatinamente, después, nuestros índices

de cesáreas, si queremos reducir la mortalidad materna cubana.− Es necesario retomar el método clínico en obstetricia, es decir,

anamnesis, examen físico y complementarios, para ayudarnos en eldiagnóstico de certeza y la conducta posterior.

− Es urgente e indispensable revisar la tocurgia o maniobras obstétricasclásicas y adecuarlas a la época actual.

− Es indispensable hacer conciencia del mandato de Adolfo Pinard: “Elmejor obstetra es el que mejor sabe esperar” y “Hay que saber muchopara obrar poco”, y lograr que hagamos todos por convencimiento estarenovada actitud médica, en relación con la operación cesárea.

− Los comités hospitalarios de cesáreas deben analizar cotidianamentelas intervenciones de forma crítica, como ejercicio clínico y docentepor excelencia.

− No se propone hoy una cifra para índice óptimo de cesárea, lo impor-tante es trabajar sin descanso para lograr una acertada indicación, unatécnica quirúrgica y anestésica excelentes, y un seguimientoposoperatorio inmaculado y riguroso hasta el alta de la paciente.

Se recomienda un instrumento fácil de aplicar y bien descrito, me-diante esquemas escalonados de decisiones, que permitan evaluar unaintervención a través de una segunda opinión sistemática, vertida por otroobstetra de mayor o igual categoría clínica que el solicitante. Ambos ha-rán una evaluación de la situación.


En resumen, las causas de cesárea se clasifican en:− Sufrimiento fetal.− Distocias mecánicas y dinámicas.− Parto en pelviana.− Cesárea anterior.

Con respecto a la cesárea electiva o programada y las induccionesdel parto. Es recomendable insistir en un análisis profundo, buscando unoponente en las reuniones diarias del servicio obstétrico, tal como se vie-ne haciendo, pero con un rigor superior del oponente.

Con respecto a la técnica quirúrgica de la operación cesárea. Se su-giere, al igual que en el texto de Te Linde, que al decidir el sitio y tipo deincisión abdominal se deben considerar muchos requisitos importantes:− Buena exposición quirúrgica.− Resistencia de la cicatriz una vez cerrada.− Comodidad de la paciente en el posoperatorio.− Sencillez y rapidez del procedimiento.

Se considera que las eventualidades que coinciden con la intervencióncesárea, las cuales se detallan a continuación, implican sugerencias espe-cíficas y su justificación.

En la indicación de la operación cesárea consecuente a:− Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta con feto vivo

o muerto.− Inserción baja placentaria.− Inminencia de rotura uterina.− Situaciones viciosas del feto (transversa, oblicua).− Distocias dinámicas con agotamiento materno.− Sepsis ovular (en la que fracasó la prueba de parto transvaginal).− Macrosomía fetal.− Presentación podálica con condiciones de mal pronóstico para permitir

el parto transpelviano.− Peso fetal de 1500 g o menos.− Graves complicaciones maternas (preeclampsia, eclampsia, asma bron-

quial no controlada, enfermedades respiratorias agudas, etc.).− Tumores previos en el canal del parto (fibromas uterinos gigantes, tu-

mores de ovario).

En presencia de estos diagnósticos preoperatorios, aunque es muy pro-bable que se haya olvidado alguna que otra eventualidad, potencialmentesusceptible de complicarse, se recomienda:− No utilizar la técnica de Pfannestiel. De hacerlo, realizar la incisión

uterina longitudinal segmento-corpórea.


− De utilizar la técnica de incisión media infraumbilical, o mejor, de inci-sión paramedia izquierda o derecha, se debe hacer la histerotomíalongitudinal segmento-corpórea.

− La histerorrafia longitudinal debe ser a puntos separados; de hacerla ensurget, evitar la imbricación de la sutura, pues facilita la isquemia ynecrosis del músculo uterino.

− Se sugiere divulgar en estas indicaciones la incisión paramedia izquierdao derecha, según prefiera el cirujano.

Durante los 8 meses de estudio, en 6 hospitales maternos de Ciudad deLa Habana se llevaron a cabo 33 histerectomías obstétricas en 9 585 naci-mientos, o sea, 3,4 histerectomías por cada 1 000 nacimientos o igual auna histerectomía cada 290 nacimientos.

En 10 pacientes (primera causa), la histerectomía fue atribuida a lacesárea. En 6 se presentaron complicaciones de sangrado en el acto qui-rúrgico, lo que se atribuye a atonías; en 2 hubo fibromas; en 1, problemastécnicos quirúrgicos, y en 1, sepsis y dehiscencia de la herida, 34 díasdespués de operada.

En 8 pacientes la segunda causa de histerectomía fue la sepsis; en 7 deellas (87,5 %) se había realizado cesárea.

Hemorragia. En 7 pacientes la histerectomía se realizó por sangradosno controlados: en 3, debido a fibromas uterinos; en 1, por desprendi-miento prematuro de la placenta y en 3 por atonía uterina que no respon-dió a oxitócicos.

Como resultado de este estudio se concluye que la operación cesárease realizó en el 60 % de las pacientes que necesitaron histerectomía obs-tétrica, como consecuencia de complicaciones del parto y el puerperio.

Recomendamos el método de la segunda opinión, que “si se aplicacon rigor científico y sistematicidad, además de garantizar en el 100 % unanálisis clínico cuidadoso del seguimiento al trabajo de parto, es capaz delograr, al menos, una reducción de 22 cesáreas intraparto por cada 1 000partos, sin que se afecten los resultados maternos y perinatales, ni la sa-tisfacción materna por la atención”.

ALGUNAS CONSIDERACIONES INDISPENSABLES

Fracaso de la inducción. La inducción del trabajo de parto durante10 h cada día y en 2 días consecutivos, concluye con un parto vaginal enel 69 % de los casos, cuando se realiza con oxitocina diluida, y en el 89 %cuando se realiza con prostaglandinas en dosis mínima, ideal e inocua (senecesita aún ganar experiencia y realizar estudios serios que garanticen lainocuidad maternofetal).


En casos de ruptura prematura de membranas, el fracaso de la induc-ción con la aplicación de oxitocina diluida se presenta en menos de 1 porcada 100 inducciones. Controle si la dinámica uterina es adecuada.

En la infección ovular la vía del parto transvaginal es idónea, puesimplica menos morbilidad y mortalidad materna.

Cesárea programada. Cada día, además de la cesárea anterior apare-cen nuevas indicaciones de operación electiva, muchas veces cuestionablesy no bien fundadas. Es necesario insistir que esta intervención, cuando lagestante no está en trabajo de parto, implica mayor morbilidad, debido a:− Mayor sangrado, como consecuencia de un segmento inferior grueso.− Dificultades para extraer al niño, como consecuencia de altura de la

presentación fetal.− Tiene a su favor que la paciente estará en ayunas y preparada, con

tiempo de elegir el anestesiólogo la técnica que mejor considere.

Investigaciones que han tratado el problema de la cesárea. Es llama-tivo que, a pesar de ser reconocido como un problema importante, inclu-so en los medios de difusión masiva, son relativamente pocas lasintervenciones que se han ensayado para intentar detener o revertir elaumento de las tasas de cesárea en el mundo. De la revisión de dichasestrategias se ha podido llegar a las conclusiones siguientes: 1. No se encontraron diferencias en la incidencia de cesárea al compa-

rar 2 tipos de provisión de información sobre la cesárea a las mujeresembarazadas.

2. No se encontraron diferencias con respecto a las tasas de cesárea alcomparar 2 tipos de cuidado prenatal en mujeres embarazadas debajo riesgo.

3. El apoyo durante el trabajo de parto y parto reduce un 20 % (rangode 7 a 32 %) la incidencia de cesárea en mujeres acompañadas. Cada37 mujeres (entre 23 y 111) acompañadas se previene una cesárea.

4. La prueba de parto en la cesárea anterior no mostró un efecto signifi-cativo con respecto a la ocurrencia de dehiscencia/rotura uterina.

5. La versión cefálica externa mostró un efecto protector sobre el naci-miento en podálica y la cesárea.

PERSPECTIVAS

1. Los ensayos clínicos realizados hasta la fecha no han permitido mos-trar una intervención efectiva que logre un impacto significativo so-bre las tasas de cesárea.

2. El incremento de las tasas de cesárea no puede ser explicado por elaumento del riesgo en la población.

3. Las mujeres muestran preferencia por el parto vaginal.


4. Hay intervenciones, como el acompañamiento en el trabajo de parto,la versión externa, la prueba de parto en cesárea anterior y la segun-da opinión intraparto, que permitirían un empleo más racional deesta operación.

5. La tasa ideal de cesárea propuesta por la OMS (15 %), hace cerca de15 años, pudiera estar desactualizada y no reflejar la realidad actualni los frecuentes cambios tecnológicos y de actitudes ocurridos enlos últimos años.

Antes de concluir este texto, es necesario señalar algunos aspectosimportantes relacionados con la operación cesárea.

Es indiscutible que en la actualidad, en Cuba y en todo el mundo,tanto desarrollado como en vías de desarrollo, se incrementa el índice deesta operación.

Primero: en algunos países se legaliza la cesárea por solicitud de lapaciente, independientemente de que exista o no indicación médica. Noso-tros no compartimos este proceder y consideramos que, aunque algunosprofesionales lo aprueban en encuestas realizadas, tenemos que recono-cer un incremento porcentual de los médicos obstetras que están a favorde esta conducta.

Segundo: cada 1 h se hace una intervención cesárea en Cuba y en elmundo. Es necesario y urgente lograr que esta operación sea “segura”,tanto para la paciente como para su hijo. Por todo ello, su riesgo quirúrgi-co de morbilidad y mortalidad materna y neonatal debe ser el mínimo.

Tercero: en nuestro trabajo se exponen de forma detallada las accionesque conforman la excelencia que se debe lograr en la operación cesárea.

Cuarto: de forma resumida, reiteremos en estas conclusiones laspremisas para una cesárea segura:− Que se realicen solo las necesarias.− Tener el material quirúrgico completo y con garantía de absoluta asepsia.− Excelencia en la técnica quirúrgica.− Perfección en la técnica anestésica.− Valoración adecuada de las pérdidas y garantizar la calidad y cantidad

de su reposición.− Uso adecuado de antibióticos.− Excelencia en el seguimiento en los posoperatorios inmediato y tardío.− No realizar cesáreas innecesarias.

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