Choque anáfilactico ok
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CHOQUE ANÁFILACTICO
Introducción: Anafilaxia es una reacción de
hipersensibilidad severa, generalizada y aguda que pone en riesgo la vida
Prevalencia 0.5-2%. Muerte 0.002%.
El objetivo de esta charla es identificar las características de la reacciones, predecirlas y tratarlas.
Pumphrey RSH, Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2004
Choque anafiláctico
Factores causantes de choque anáfilactico
País Agentes Precipitantes
USA Veneno Insecto, medicamentos, ITE, alimentos, medios contraste, AINES
China, Korea Medicamentos - antibióticos y anestésicos
India
Antibióticos, medios contraste y anestésicos, derivados sanguíneos, insulina y hormonas de crecimiento
Australia Cacahuates China Cacahuates
Japan Alimentos en niños, picadura insectos, látex y medicamentos en adultos
De Bruyne JA and Lee BW. Allergy Clin Immunol Int: J World Allergy Org 2004;16:137-41
CLASIFICACION
Anáfilaxis
Anáfilaxis alérgica Anáfilaxis No-alérgica
Anáfilaxis mediada -IgE
Anáfilaxis Inmunológica, no mediada-IgE
Johansson SGO et al JACI 2004,113:832-6
Choque anafiláctico.
Incidencia de anafilaxis por alimentos
1/5 pacientes con reacción anafiláctica por alimento tienen RAST negativo
El 70% de anáfilaxis por alimentos es por semillas
14% leche de vaca, el restante 16% atribuidos a pescado, mariscos, huevo y plátano.
El ejercicio no fue causante de reacciones fatales pero puede ser cofactor precipitante.
Pumphrey RSH, Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2004
Choque anafiláctico.
Causa de muerte:
Los síntomas de anáfilaxis fatal están limitados comúnmente a un sistema: cardiovascular o respiratorio.
Choque: vasodilatación, disminución de la resistencia vascular, hipotensión y bradicardia (jóvenes).
En personas mayores con afección cardiaca hay arritmias, asociadas a mediadores de anafilaxia que afectan a miocardio.
Respiratorio: broncoespasmo, angioedema o ambos Pumphrey RSH, Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2004
Choque anafiláctico,
Qué causo la reacción fatal?:
Combinación de factores: severidad de alergia, altas dosis alergeno, via de entrada al cuerpo, tendencia a angioedema, hipotensión y broncoespasmo, enfermedades o medicamentos concomitantes.
Cantidad ingerida del alimento sospechoso: nueces 1gr, otros 10gr.
Uso de inhibidores ECA o betabloqueadores.
Pumphrey RSH, Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2004
Choque anafiláctico en pediatria
Qué causo la reacción fatal?:
Picadura por insecto y reacción por anestésicos.
Opiaceos(sinergiza relajación muscular en anáfilaxis por anestésicos).
Alcohol, ASA, ejercicio o infección sinergiza la severidad reacción por alimentos.
Diagnóstico equivocado o tardío de anáfilaxis.
Retraso o falta de epinefrina en el tratamiento de reacción anafiláctica.
Pumphrey RSH, Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2004
Choque anafiláctico,
Infiltrado Celular: 3 a 6 hrs (RFTardia)
RFT 15 min
BIFASICA/REACCION FASE TEMPRANA/TARDIA
Retorno de
Síntomas
3 a 6 hrs
(CysLTs, PAF,IL-5)
Mastocito
Alergeno
PGs
Histamina IL-4, IL-6
Eósinofilo
CysLTs, GM-CSF, TNF-, IL-1, IL-3, PAF, ECP, MBP
Proteases
CysLTs
BasófiloHistamine,CysLTs,TNF-, IL-4, IL-5, IL-6
Monocito
CysLTs, TNF-, PAF, IL-1
Linfocito
IL-4, IL-13, IL-5, IL-3, GM-CSF
(Reacción fase temprana)
Choque anafiláctico
Síntomas primarios de anáfilaxis
• Piel: Rubor, prurito, urticaria, angioedema
Respiratorio: disfonia, tos,
estridor, sibilancias disnea, opresión toráxica, asfixia, muerte
• Gastrointestinal
naúsea, vómito, cólico, diarrea
• Cardiovascular: taquicardia, hipotensión, mareos, colapso, muerte
• Otros:
sensación mal aliento
sabor metálico
Choque anafiláctico
• La historia clínica cuidadosa para identificar posibles
causas
• Puede ser confirmada con un nivel serico de
triptasa elevado
- Específico para degranulación de mastocitos
- Permanece elevada hasta por 6 horas Lieberman PL et al, J Allergy Clin Immunol 2005;115:S483-
523
DIAGNÓSTICO
Choque anafiláctico.
Exámenes de Laboratorio en diagnóstico de anafilaxia
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330
Histamina Plasmática
Triptasa sérica
Metabolitos de histamina en orina 24-hr
Choque anafiláctico.
• Niveles de histamina y triptasa pueden no correlacionar
•
• Niveles de histamina también correlacionan mejor con la
presencia de síntomas y signos
• Niveles de histamina plasmáticos solo permanecen elevados
por una hora después del inicio de los síntomas. Poco
práctico
Lin RY et al. J Allergy Clin Immunol 2000;106:65-71
Problemas con los exámenes de laboratorio
Choque anafiláctico.
DIAGNÓSTICO Identificación de causa específica mediante:• Historia clínica completa orientada y detallada, • Pruebas de sensibilidad especifica in-vivo/ in-vitro
- Alimentos- Venenos de insectos- Medicamentos (algunos)
• Pruebas de reto: (pacientes seleccionados, monitorizado, en hospital)
- Alimentos- AINES- Ejercicio
Simons FER. J Allergy Clin Immunol 2006;117:367-77
Choque anafiláctico
Diagnóstico Diferencial
• reacción reacción vasovagal • Rash• mastocitosis• síndrome de hiperventilación • ataque de pánico• angioedema hereditario• otros tipos de choque, ej. cardiogénico, séptico • venenos, convulsiones , convulsiones
Choque anafiláctico
Montanaro A and Bardana EJ Jr. J Investig Allergol Clin Immunol 2002;12:2-11
Manejo de anafilaxia en el consultorio Lista de equipo y medicamentos mínimo
requerido
Choque anafiláctico
Tratamiento de anafilaxia Lista de equipo y medicamentos mínimo
requerido
Estetoscopio y esfigmomanómetro, torniquetes, Jeringas, agujas (incluyendo #14 - 18); cánulas oral y endotraqueales; oxigeno, y equipo para administrarlo. desfibrilador automático.
Epinefrina inyectable (adrenalina) 1:1000; Difenhidramina (o equivalente) inyectable;
Corticosteroides para inyección vía IV; Vasopresores (dopamina, noradrenalina) Glucagón. Sueros.
Choque anafiláctico.
Manejo de anafilaxia
I. La velocidad es crucial!: A,B,C a) Epinefrina, IM en la región antero
lateral del muslo: 1:1000 dilución, 0.3 - 0.5 mL (0.01 mg/kg en niños); repetir, cada 5-15 minutes según necesario.
Kemp S and Lockey R. J Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8Simons FER et al. J Allergy Clin Immunol 1998;101:33-7
Simons FER et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108:871-3
Choque anafiláctico.
Manejo de anafilaxia
II. Medidas Secundarias:
a) Colocar al paciente en posición trendelemburg
b) Mantener la vía respiratoria permeable
(cánula endotraqueal o traqueotomía)
c) Oxigeno, 6 - 8 litros/minuto d) Solución salina IV; expansores de volumen
para hipotensión severa
Kemp SF and Lockey RF. J Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8
Choque anafiláctico
Manejo de la anafilaxia
III. Otras medidas:
Epinefrina 1:1000, ½ dosis (0.1- 0.2 mg) en el sitio de reacción
Difenhidramina, 50 mg IV (1.25 mg/kg, hasta 50 mg/dosis en niños); dosis máxima : adultos 400 mg; niños 200 mg
Ranitidina, 50 mg en adultos y 12.5 - 50 mg (1
mg/kg) en niños, diluir en glucosada 5%, total 20 ml, inyectar lentamente IV, en 5 minutos
Kemp SF and Lockey RF. J Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8
Choque anafiláctico
Para broncoespasmo Salbutamol nebulizado 2.5 - 5 mg en 3 ml
de solución salina Para hipotensión refractaria
Dopamina, 400 mg en 500 ml de solución salina IV 2 - 20 μg/kg/min
Glucagon, 1- 5 mg (20 - 30 μg/kg, máximo 1 mg en niños), IV en 5 minutos seguido de infusión continua IV 5-15 μg/min
Metilprednisolona, 1- 2 mg/kg por dosisKemp SF and Lockey RF. J Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8
Manejo de anafilaxia Choque anafiláctico
Adrenalina (Epinefrina)1 mg/ml (1:1,000)Epipen = 0.3 mlEpipen Jr = 0.15 mlTwinject = 0.3ml
Adrenalina (Epinefrina)1 mg/ml (1:1,000)Epipen = 0.3 mlEpipen Jr = 0.15 mlTwinject = 0.3ml
Factores que afectan el prónostico
Factor Mal BuenPrónostico Prónostico
Inicio de síntomas Temprano Tardío
Inicio de tratamiento Tardío Temprano
Ruta de expocisión Inyectado Oral*
Uso de bloqueador β-adrenergico SI NO
Presencia de enfermedad sistémica SI NO
* Aplica para medicamento, no alimentos
Choque anafiláctico.
Anafilaxia : Conceptos Falsos
La anafilaxia es siempre precedida por síntomas leves
No hay apuro, siempre hay tiempo para llegar al Hospital
La Adrenalina es siempre efectiva Una reacción leve no progresará a
reacciones potencialmente fatales Los antihistamínicos y los esteroides
son efectivos y suficientes para la mayoría de las reacciones
Ya mejoró, no hay necesidad de observación hospitalaria
Choque anafiláctico