Cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda ... · - MCP definitivo desde 1995 por BAV...
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Dr. Aníbal Damonte ([email protected]) Departamento de Cardiología Intervencionista Instituto Cardiovascular de Rosario, Rosario, Argentina
Cierre percutáneo de la orejuela auricular
izquierda:Técnica paso a paso
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Nombre: Aníbal Damonte
No tengo conflicto de interés relacionado a esta presentación
Potencial conflictos de interés
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La Oclusión de la Orejuela Izquierda como
prevención del Stroke en p con FA
• Los Cardiólogos Intervencionista y prevención del Stroke
1) Stenting Carotídeo
2) Cierre de FOP
• Cardiólogo Intervencionista – Cardiopatías estructurales
1) Punción trans septal
2) Manejo de catéteres y guias en AI
3) Manejo de dispositivos (CIA, PFO, Ductus)
4) Familiarizado con ETE y trabajo en equipo con ecocardiografista
5) Manejo de las potenciales complicaciones
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Introducción: Stroke relacionado a FA
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Kakkar,A. ESC 2015
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Goto S. ESC 2015
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Cuál es la fuente embolígena en
pacientes con FA crónica no reumática?
90% de los trombos localizaron en
orejuela auricular izquierda
Onalan O; Stroke 2007
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Cierre de orejuela auricular izquierda
Dispositivos
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Dispositivos de cierre de OAI: Similar
objetivo – Distintos principios
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• Sexo masculino. 73 años de edad.
• Factores de Riesgo Coronario:
- Hipertension arterial
- Ex tabaquista
- Etilista
• Antecedentes Cardiovasculares previos:
- Episodios repetidos de FA paroxística desde dos años previos.
- FA permanente desde hace 9 meses, en control farmacológico de FC.
- Enfermedad de Rendu Osler-Weber con recurrentes sangrados digestivos
y anemia crónica.
Caso Clínico
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• Diagnóstico:
1) FA Permanente
2) CHA2DS2VASC 2 Edad > 65 años
HTA
3) HASBLED 4 Sangrado digestivo previo
Etilismo
Edad
HTA
• Plan Terapeutico: Cierre percutáneo de orejuela auricular izquierda
Caso Clínico
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• Ecocardiograma transtorácico:
F Eyección 65 %
AI 55 mm
HVI
Ausencia de valvulopatías significativas
Ausencia de derrame pericárdico
• Ecocardiograma Trans esofágico:
Ausencia de trombos en AI y OAI
Velocidad de contracción de OAI 30 cm/seg
Evaluación de morfología (unilobulada – multilobulada?)
Presencia de FOP – CIA?
Evaluación Preprocedimiento
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Eco Transesofágico
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Estrategia de Procedimiento
Premedicación: AAS – Clopidogrel
Anestesia General.
Guia con ETE: Punción transeptal
Dimensión OAI.
Alineación del catéter
Liberación del díspositivo
Control post liberación
Heparina luego de punción transeptal: ACT >250
Mediciones Angiográficas de OAI utilizando Pigtail centimetrado
Determinar tamaño del dispositivo.
Liberación del dispositivo
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Punción Transeptal guiada por ETE
Inferior Posterior
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Evaluación Angiográfica
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ETE
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Orificio OI: 25,9 mm
Cuello OI: 22 mm
Orificio OI: 28 mm
Cuello OI: 24 mm
Correlación Angio - ETE
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Amplatzer Cardiac Plug
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Selección del tamaño del dispositivo
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Criterios de configuración óptima del dispositivo
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Evaluación de Configuración del dispositivo ACP
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Liberación ACP 26mm
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ACP 26mm: Evaluacion por angio y ETE
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• Se interpreta como
sobredimensionamiento del
dispositivo
• Se decide recapturar el
dispositivo de 26 mm
• Se intercambia por dispositivo
de 24 mm
Conducta
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Liberación dispositivo ACP 24mm
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Liberación dispositivo ACP 24mm
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Liberación dispositivo y control final
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Control ETE post liberación
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• Ecocardiograma transtorácico a 24hs:
Descartar derrame pericárdico
• Medicación al alta y Seguimiento:
DAP (AAS 100mgs + clopidogrel 75mgs) X 1 mes
ETE 30-45 días post
AAS o Clopidogrel hasta 6 meses.
Profilaxis de endocarditis infecciosa X 6 meses
Evaluación Post procedimiento
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Control ETE a 30 días
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Park J; EuroPCR 2010 – CCI 2011 Walsh K; ACP EU Observational Study. EuroPCR 2012
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• Sexo femenino. 66 años de edad.
• Factores de Riesgo Coronario:
- Hipertension arterial
• Antecedentes Cardiovasculares previos:
- Miocardiopatía Chagásica
- MCP definitivo desde 1995 por BAV completo.
- Internación en 2012 por ICC.
- FA permanente desde 2012 en control de FC, sin ACO por
antecedente de H. Digestiva.
- 01/2016 internación por H. Digestiva alta secundaria a lesión de
Dielafouy en duodeno.
Caso Clínico
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• Diagnóstico:
1) FA Permanente
2) CHA2DS2VASC 4 Edad > 65 años
HTA; Mujer; ICC
3) HASBLED 3 Sangrado digestivo previo
Edad > 65 años
HTA
• Plan Terapeutico: Cierre percutáneo de orejuela auricular izquierda
Caso Clínico
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• Ecocardiograma transtorácico:
F Eyección 60 %
AI 53 mm
VI 44/32
Ausencia de valvulopatías significativas
Discreta dilatación de AD y VD, Insuf Tricuspidea moderada.
PSAP 47mmHg
Ausencia de derrame perícárdico.
• Ecocardiograma Trans esofágico:
Ausencia de trombos en AI y OAI
Velocidad de contracción de OAI 20 cm/seg
Evaluación de morfología (unilobulada – multilobulada?)
Presencia de FOP – CIA?
Evaluación Preprocedimiento
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Eco Transesofágico
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Punción Transeptal guiada por ETE
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Evaluación Angiográfica
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Correlación Angio - ETE
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Liberación dispositivo Watchman 27mm
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Control ETE
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Angiografía pre y post liberacion
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Control ETE a 30 días
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Conclusiones
• Cierre de la OAI tiene un tremendo potencial.
• Un gran número de pacientes con FA en riesgo de stroke, considerando
aquellos con contraindicaciones o complicaciones con ACO.
• La elección del tamaño del dispositivo, la zona de liberación, y
posicionamiento del mismo deben ser definidos en base a meticulosa
utilización de diferentes métodos de imágenes.
• Diferentes registros han mostrado que en un % de pacientes es
necesario cambiar el dispositivo inicialmente seleccionado por uno de
diferente tamaño. Identificar ese sobredimensionamiento o
subdimensionamiento resulta fundamental para minimizar la chance de
desplazamiento (embolización)
• MSCT permitirá una planificación avanzada del procedimiento,
incluyendo la colocación previa del dispositivo en un modelo 3D.
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Gracias
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