Rev Cubana Cir 2006; 45 (1)

Hospital Universitario Dr. Mario Muoz Monroy, MatanzasServicio de Ciruga General

Ciruga de control de daos

Dr. Mario Michel Gmez Hernndez,1 Dr. Mario Miguel Morales Wong,2 Dr. Jos Mara GonzlezOrtega3 y Dra. Zoraida Caridad Lpez Cuevas4

RESUMEN

El tratamiento del paciente severamente traumatizado, con heridas enmltiples rganos, constituye uno de los mayores y ms complejosproblemas a los que se enfrenta el cirujano en la prctica diaria. Con laaplicacin de la ciruga de control de daos se ha logrado mejorar lasupervivencia de estos pacientes. La finalidad de esta es interrumpir lacascada mortal que culmina con la muerte del paciente y lograr untratamiento quirrgico definitivo de una manera calculada, mediantepasos consecutivos y ordenados, basados en la tolerancia fisiolgica delpaciente. Valoramos tambin la literatura que versa sobre el tema.

Palabras clave: Ciruga de control de daos, exanguinacin, atencin deltrauma.

La exanguinacin, a pesar de ser muy temida, no es desconocida por el cirujanotraumatlogo. El aumento de las lesiones traumticas crticas junto con la mejora ydesarrollo de los sistemas de urgencias permiten una pronta y eficaz atencinprehospitalaria de estos pacientes y el rpido traslado a un centro hospitalario. Estascondiciones han facilitado la asistencia de pacientes a los centros para la atencin detraumatismos que antes no habran podido llegar con vida. El resultado es que elpersonal de emergencia se enfrenta a un paciente en estado crtico, con lesiones graves yhemodinamia derrumbada, y debe adoptar conductas no tradicionales en laatencin de este tipo de paciente.1 La conducta que tradicionalmente se adopta ante unpaciente politraumatizado pauta que las operaciones correctoras deben ser completadasdefinitivamente en el acto quirrgico inicial, independietemente de la condicinfisiolgica del paciente. Esto significa que grandes, complicadas y largasreconstrucciones se realizarn a los pacientes gravemente comprometidos en un intentode reparar definitivamente las lesiones.1,2

La ciruga de control de daos (CCD) es un enfoque actual que comenz aestandarizarse en fecha tan cercana como los primeros aos de la dcada de 1990. Estadifiere del mtodo de tratamiento ordinario o tradicional ante un problema quirrgico deorigen traumtico o no. Aplicar criterios de control de daos (CD) ante una afeccin

quirrgica requiere observar el problema desde una perspectiva diferente. Irnicamente,muchos de los mtodos quirrgicos tradicionales ante un problema se basan ms encultura, doctrina o tradicin que en los resultados de pruebas prospectivas y algunastcnicas de reanimacin y atencin a los pacientes politraumatizados son resultado decriterios intuitivos o tradicionales. El mtodo de CD naci de la necesidad de satisfacerprecisamente el desafo de la panormica y la gravedad cambiante de las lesionestraumticas durante los ltimos 10 aos, ante la ola creciente de lesiones traumticasque ha devenido en llamarse epidemia olvidada.

En los centros de atencin a traumatizados (centros de trauma) se registra unincremento inevitable de los ingresos de pacientes gravemente heridos y con seriaslesiones y alto grado de inestabilidad hemodinmica. A pesar del surgimiento de estoscentros de traumas y de la aplicacin de mtodos estandarizados tradicionales oconvencionales de reanimacin e intervenciones quirrgicas, la tasa de mortalidad delos pacientes con traumatismos exanguinantes se mantena muy alta. El desafo seencontraba en conservar la estabilidad fisiolgica durante la lucha por el controlquirrgico de la hemorragia y la contaminacin, por lo que el personal que atiende aeste tipo de pacientes debe estar alerta ante la aparicin de la triada mortal, definidacomo una sucesin de acontecimientos que engloban acidosis metablica, hipotermia ycoagulopata.3 Cada uno de ellos ha de explorarse de manera individual, conforme seaplica el tratamiento quirrgico al paciente traumatizado que est desangrndose paraque, una vez sospechado el desencadenamiento de dicha triada, poner en prctica losprincipios de la CCD.4

Respecto a la indicacin de la CCD algunos autores consideran que el cirujano debeinclusive tenerla en mente desde que es recibido el lesionado en el Cuerpo de Guardia.Es decir, la CCD no se debera indicar como ltimo recurso, pues ya en ese caso notendra el xito esperado.5 Todos los cirujanos hemos encontrado durante nuestraprctica quirrgica algn paciente politraumatizado que, despus de ingentes yduraderos esfuerzos por controlar una hemorragia severa, manifiesta la triadaconstituida por hipotermia, cuagulopata y acidosis. Estos elementos estrechamenterelacionados no son una causa inicial de catstrofe, sino una manifestacinrelativamente tarda de un trastorno importante de equilibrio molecular, celular,bioqumico y hemodinmico del paciente.5 La triada conduce de manera secundaria yrpida a complicaciones sostenidas y cada vez peores evidenciadas en los hallazgostransoperatorios siguientes: cada capilar del campo quirrgicoparece manifestarhemorragia desangrante; sobrevienen arritmias cardacas descritas de diversas maneras;emana un olor ftido del campo operatorio; los rganos se ven color cenizos yedematosos; en los rganos visibles se observan ingurgitacin venosa y acumulacin desangre venosa; los tejidos estn fros al tacto; etc. El pulso del cirujano se acelera alpercibir una catstrofe inminente y es lgico que en este momento el profesional deseeterminar la intervencin quirrgica. Si le es posible reflexiona profundamente sobre lamanera en que podra haber prevenido o evitado este fenmeno, que no es ms que laexpresin mxima de la bancarrota de la fisiologa del paciente, y ya entonces elpersonal quirrgico ha percibido la inminencia de la muerte del paciente.

Es precisamente en estos casos en que el cirujano debe tener la intuicin necesaria deparar o acortar por algn mtodo la operacin, es decir preservar la fisiologa ms quela anatoma, y es en ese momento que entra en juego el propsito fundamental de esteartculo de revisin: la ciruga de control de daos, a diferencia de las tcnicas

quirrgicas estndares, se basa en el abandono del concepto de la reparacin primariatotal,6 sobre la base del principio de la sumamente necesaria y estrecha cooperacinentre cirujanos, anestesilogos y especialistas en cuidados intensivos.

El trmino CD describe un enfoque sistemtico de tres etapas,7,8 cuya finalidad esinterrumpir la cascada mortal de acontecimientos fisiolgicos que culmina con lamuerte del paciente. La primera etapa, llamada parte I del CD, consiste en laparotomaexploradora inmediata para el control de la hemorragia y de la contaminacin por lastcnicas ms simples. Se retrasa la reconstruccin definitiva, se aplica unempaquetamiento intraabdominal a todas las superficies disecadas y los rganoslesionados, entre otras medidas, y se sigue con un cierre simple rpido que evite elsndrome compartimental.

La parte II del CD consiste en la reanimacin secundaria en la unidad de cuidadosIntensivos, que se caracteriza por el establecimiento de la hemodinmia al mximo, elrecalentamiento central, la correccin de la coagulopata, el apoyo ventilatorio completoy la identificacin sostenida de las lesiones traumticas. Una vez que se ha restaurado lafisiologa normal entra en funcionamiento la parte III del CD, la cual incluye unareoperacin para eliminar el empaquetamiento intraabdominal y la reparacin definitivade las lesiones con cierre abdominal en un ambiente fisiolgico ya recuperado y estable.

HISTORIA DE LA CIRUGA DE CONTROL DE DAOS

Las estrategias de primeros intentos de CCD no son nuevas para el mundo quirrgico.9La amputacin en el propio campo de batalla fue por miles de aos el tratamientoprimario para lesiones en los miembros con prdida importante de sangre en un intentode evitar la exanguinacin consecuente. En 1908 Pringle describi la compresin delesiones hepticas mediante compresas y la compresin digital del hilio heptico(maniobra de Pringle) para detener la hemorragia. Una modificacin a esta tcnica fuedescrita por Halsted, quien coloc hojas de caucho entre el hgado y las compresas paraproteger el parnquima de la glndula. Estas tcnicas cayeron en desuso durante laSegunda Guerra Mundial y el conflicto de Vietnam. Los reportes de empaquetamientosperihepticos como una tcnica de CD reaparecieron en los aos 1970 y 1980.

Lucas y Ledgerwood reportaron el uso de paquetes perihepticos temporales en 3 de637 lesiones del hgado tratadas en el Hospital General de Detroit en 1976. Feliciano en1981 report una tasa de supervivencia del 90 % en 10 pacientes con lesiones graves delhgado que fueron empaquetadas. Los nuevos conceptos de la laparotoma abreviada(LA) fueron descritos por Stone, miembro del grupo de Emory, en 1983. El trminocontrol de daos fue popularizado por Rotondo en los primeros aos de la dcada de1990.

Desde entonces la estrategia ha ganado popularidad inmensa en el mundo y se haconvertido en el estndar de cuidado para pacientes gravemente heridos. Los principiosde control de dao pueden ser aplicados en todas las disciplinas de cuidado detraumas.10-13. Una reciente revisin, realizada por Shapiro, identific a ms de 1 000pacientes con traumatismos que fueron tratados usando esta reciente estrategia. Otrosautores han descrito hechos similares.14,15

INDICACIONES DE LA CIRUGA DE CONTROL DE DAOS

La ciruga de control de daos se indica en los casos siguientes:16

a) Pacientes con riesgo de desarrollar o con:

- Mltiples lesiones que amenazan la vida.- Acidosis (pH < 7,2).- Hipotermia (< 34 oC).- Hipotensin y shock en la presentacin.- Combinacin de lesiones vasculares con vsceras huecas u rganos muyvascularizados.- Coagulopata (tiempo de protrombina >19 s o tiempo parcial detromboplastina >60 s).

b) Lesiones que tpicamente requieren control de daos:

- Daos en abdomen superior que acompaen lesiones esplnicas(duodeno, colon, pncreas, lesiones extensas del hgado, entre otras).- Trauma plvico abierto importante de ms de un sistema.- Cualquier trauma vascular retroperitoneal.

c) Pacientes que requieran:

- 4 L de hemates o 5 L de hemates ms sangre total.- Cuando el volumen total administrado supere los 12 L.- Prdida estimada de 5 000 mL.

d) Otras incluyen:

- Prdidas sanguneas de ms de 2000 mL en transoperatorio.- Requerimientos de ms de 1 500 mL de glbulos.- Grado IV de shock:

Prdidas sanguneas de ms de 2 000 mL.Prdidas de ms del 40 % de la volemia.

Frecuencia cardaca > 140/min. Presin de pulso muy disminuida. Rellene capilar muy lento. Frecuencia respiratoria >35/min. Anuria. Coma.

- Reanimacin con ms de 10 L de soluciones.- Signos de clnicos de coagulopata.

Procedimientos propuestos por etapasEtapa I: Procedimientos indicados ante lesiones abdominales o torcicas.17,18

Abdomen:

a) Exploracin para determinar la extensin de los daos.b) Control de la contaminacin.

Cierre o desvo de vsceras huecas. Resecciones intestinales sin anastomosis (cerrar o abocar ambos

extremos). Drenajes aspirativos en lesiones biliopancreticas o vecinales. Nefrostomas o ureterostomas.

c) Empaquetamiento teraputico: Proporciona un taponamiento a largoplazo del hgado, pelvis, y retroperitoneo. Principios: Ejercer solo unapresin que detenga el sangrado; se debe intentar compensar la presinque ejerce la cpsula del rgano o rellenar los defectos de este, noempaquetar al azar; la viabilidad del tejido debe conservarse; se debeinterponer una bolsa intestinal, estril drape, mallas absorbibles, epiplnpara facilitar removerlas.

d) Control de la hemorragia: A travs del empaquetamientoanteriormente mencionado, uso de shunts con sondas intravascularespara mantener el flujo sanguneo, etc.

Trax:

a) Realizar torsiones del pedculo despus de liberar los ligamentospulmonares.b) Clampeo de la aorta torcica.c) Tractotoma pulmonar.d) Empaquetamiento.e) Colocacin de sonda Foley en sitio de herida miocrdica, insuflacindel baln y traccin.f) Toracotoma en el departamento de emergencias.g) Esofagostoma cervical, gastrostoma y cierre de lesin esofgica.h) Empleo de suturadores mecnicos para control rpido de lesionesparenquimatosas.i) Uso de shunt intravascular (con sondas) y de sondas Foley para controldel sangrado distal en reas inaccesibles.

Etapa II: Procedimientos indicados en la Unidad de Cuidados Intensivos.19

a) Apoyo fisiolgico.b) Recalentamiento.c) Correccin acidosis.d) Correccin de coagulopata.e) Prevencin y vigilancia del sndrome compartimental.f) Re-exploracin no planificada (ante contingencias como resangrado,evidencias de contaminacin no controlada, lesiones no constatadas enciruga inicial, desarrollo del sndrome compartimental, etc.).

Pueden realizarse en esta etapa procedimientos complementarios diagnsticos yteraputicos, por ejemplo tomografa axial computarizada, resonancia magnticanuclear, ecosonogramas, embolizacin por mtodos arteriogrficos, angiografas, etc)

Etapa III : Procedimientos indicados para la reparacin definitiva. 17,18

a) Desempaquetamiento cuidadoso.b) Tratamiento definitivo de lesiones vasculares, del aparato digestivo,etc.

DISCUSIN

Tres de las interrogantes ms serias al manejar la CCD en la prctica clinicoquirrgicadiaria son las siguientes: en qu pacientes se puede indicar realmente?, en qumomento del acto quirrgico hago la indicacin?, qu tcnica quirrgica aplico? Sibien ya hemos expuesto anteriormente las indicaciones acadmicas de la CCD, ennuestro medio prctico nos mostramos reacios a cambiar la conducta histrica cuandoen el quirfano nos empecinamos a realizar la reparacin definitiva de las lesiones en unpaciente exanguinado o in extremis.20 Ya en esos casos es irreversible la bancarrotafisiolgica del paciente y ya no habr xito inclusive si se instauran los principios de laCCD. Adems de las indicaciones anteriormente descritas, que incluyen las medicionesobjetivas de parmetros fisiolgicos y humorales transoperatorios,5-7 el cirujano desdeque recibe el paciente exanguinado en el servicio de urgencias y ya desde la apertura dela cavidad torcica o abdominal debe valorar la indicacin de CCD como una opcinrazonable. Varios autores consideran que cuando aparece la coagulopata de consumoya es demasiado tarde. Por fortuna aproximadamente el 90 % de los pacientes querequieren laparotoma por trauma toleran el procedimiento completo,8,9 es decir todas lasreparaciones que sean necesarias. En estos pacientes la hemorragia se controla y no sesumergen en la triada mortal. Sin embargo, el 10 % de las laparotomas restantescorresponden a pacientes declarados in extremis, exanguinados, que entran rpidamenteen hipotermia, coagulopata y acidosis y son precisamente estos los que en la prctica sebenefician de la CCD.

Ya hemos respondido las dos primeras interrogantes. La tcnica quirrgica tiene que vercon el tipo de lesiones que encontremos. El pensamiento ante este tipo de ciruga esproceder fuera de lo establecido, por as decirlo, de modo que no se alargue mucho eltransoperatorio. Estos procedimientos pueden ser empaquetamientos, no hacer cirugas

preservadoras de rganos (las cuales tomaran mucho tiempo). Es decir, en estos casos ose empaquetan para hacer hemostasia o se hacen esplenectomas, nefrectomas, etc.

Hay un elemento tambin muy diferente de las conductas tradicionales y que resultamuy propicio sealar. Se trata del cierre abdominal en los pacientes a quienes se haaplicado la CCD. Cabe recordar que a este tipo de pacientes se les administranbruscamente soluciones intravenosas en grandes cantidades y diferentes calidades por loque los mesos y vsceras se edematizan. Ello, unido a que habitualmente se realizanempaquetamientos intraabdominales como tratamiento de la hemorragia, imposibilitaque se realice un cierre abdominal sin tensin. Por tanto lo ms prudente es dejar elabdomen semiabierto y para ello se recurre a algunas tcnicas como el cierre de piel conpinzas herinas, la fijacin de la llamada bolsa de Bogot (que es una bolsa colectora deorina estril) a los bordes aponeurticos para permitir adems de evitar el cierre formal,visualizar directamente el contenido abdominal, presencia de hemoperitoneo ocontaminacin durante la etapa II, etc. Todos estos mtodos permiten evitar el sndromecompartimental,21,22 muy observado en este tipo de ciruga donde el incremento de lapresin intraabdominal produce efectos adversos en la circulacin esplnica, apareceadems una disminucin del retorno venoso y por ende del gasto cardaco, la elevacinde los hemidiafragmas aumenta las presiones de la va area, etc., entre otros efectosfisiopatolgicos.

La CCD es un modo de enfrentamiento quirrgico relativamente nuevo y debe serconsiderada como una alternativa viable y razonable ante las lesiones exanguinantes yadesde los preludios de aparicin de la llamada triada mortal. Esperar ms ya serademasiado tarde.

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Recibido: 20 de diciembre de 2005. Aprobado: 16 de febrero de 2006.Dr. Mario M. Gmez Hernndez. Calle Mart Final. Coln. CP 42400. ProvinciaMatanzas,Cuba.Correo electrnico: mgomez@infomed.sld.cu

1Especialista de I Grado en Ciruga General.2Especialista de I Grado en Ciruga General.3Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor Asistente.4Especialista de I Grado en Ciruga General. Profesor Instructor.