Circuitos y Ventilacion Mecanica en Pediatria

Circuitos y Ventilacion Mecanica en PediatriaDr. Isniel Muiz Pelaez

NDefinicion:

Un circuito anestsico es el conjunto de elementos que permite la conduccin de gases y/o vapores anestsicos, terminando en un intercambio gaseoso.

Un sistema ventilatorio proporciona el conducto para el aporte de gases al paciente. En anestesiologa, el circuito ventilatorio enlaza al paciente con la mquina de anestesia.

N2

Caractersticas funcionales de los circuitos anestesicos.

Resistencia.Capacidad.Compliance.Absorcin de gases anestsicos.Reinhalacin.

N

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ClasificacinExisten diferentes clasificaciones basadas a su vez en uno o varios de los siguientes criterios:

ABSORCIN DE CO2REINHALACIN DE GASESCONTACTO CON LA ATMSFERAFLUJO DE GAS FRESCO

NMoyers, JA (Nomenclature for methods of inhalation of anesthesia. Anesthesiology) se basa en la presencia o ausencia de bolsa reservorio y la existencia o no de reinhalacin:CLASIFICACINSISTEMA VENTILATORIOBOLSA RESERVORIOREINHALACIN DE CO2ABIERTONONOSEMIABIERTOSNOSEMICERRADOSPARCIALCERRADOSS

NCLASIFICACINCollins BJ, (Principles of anesthesiology) aade a los criterios necesarios para clasificar los sistemas ventilatorios el contacto que existe con la atmsfera:SISTEMA DE VENTILACINBOLSA RESERVORIOREINHALACINDE CO2CONTACTO CON LA ATMSFERAInspEspABIERTONONOSSSEMIABIERTOSNOSSSEMICERRADOSPARCIALNOSCERRADOSSNONO

NClasificacin de los circuitos anestsicos.Dripps, Echenhoff, y Vandam definen:

CA abierto: El paciente inhala solo la mezcla de gas fresco entregada por el dispositivo mientras que el gas espirado es dirigido a la atmsfera.

CA semiabierto: Los gases espirados van a la atmsfera y tambin lo pueden hacer hacia la lnea espiratoria del CA para ser reinhalados y/o eliminados, y la reinhalacin depende del FGF.

CA semicerrado: Parte de los gases espirados van a la atmsfera, parte se mezcla con los gases frescos reinhalndose despus que el CO2 es eliminado.

CA cerrado: Todo el gas espirado es reinhalado eliminando el CO2.

NClasificacion segn FGF (Couto da Silva, Aldrete y Orkin):

Se basa en la ecuacin de BRODY para el consumo de O2 (VO2= 10 xkg de peso)

CA CERRADO:cuando el FGF es 25ml/kg

CA BAJOS FLUJOS:Lmites FGF entre 25-60 ml/kg

CA FLUJOSINTERMEDIOS:FGF entre 60 150ml/kg.

CA ALTOS FLUJOS oABIERTO:FGF 150 ml/kg.

N SISTEMA VENTILATORIO ABIERTO

INSUFLACIN

ANESTESIA POR GOTEO ABIERTO

T DE AYRE

N SISTEMA VENTILATORIO SEMIABIERTO

CIRCUITOS DE MAPLESON

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N

Entrada de FGFBolsa reservorioTubo corrugadoVlvula de ajuste de sobrepresinMscara facialPaciente CIRCUITO DE MAGILL: Ineficiente para eliminar CO2. Necesita FGF mayores a 20L/min. Para ventilacin espontnea.

Bolsa reservorioTubo corrugadoEntrada de FGFVlvula de ajuste de sobrepresinMscara facialPaciente

N

Bolsa reservorioEntrada de FGFTubo corrugado acortadoVlvula de ajuste de sobrepresinMscara facialPacienteDe ida y vuelta (vaivn) o de Waters, similar al B, la longitud del tubo permite buena mezcla de gases exhalados.

Bolsa reservorioVlvula de ajuste de sobrepresinTubo corrugado acortadoEntrada de FGFMscara facialPacientePuede describirse como pieza en T de Ayre con vlvula espiratoria.

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CIRCUITO DE BAIN JACKSON REESEl circuito de Bain es una modificacin del Mapleson D, el tubo que lleva el FGF va dentro del tubo corrugado de manera coaxial.El Jackson Rees es otra modificacin, no presenta vlvula o la tiene en el extremo distal de la bolsa.

N

Modifica la pieza en T de Ayre, usada para paciente peditrico. El tubo corrugado, largo, permite mnimo espacio muerto y muy baja resistencia al no contar con vlvula de sobrepresin.La rama espiratoria funciona como reservorio.Tubo corrugadoEntrada de FGFMscara facialPaciente

Introducido por Willis. Modificacin del Jackson Rees. No presenta vlvula de escape.Bolsa reservorioTubo corrugadoEntrada de FGFMscara facialPaciente

NCircuitos de flujo bidireccional:No tienen vlvulas direccionales.La composicin de la mezcla inspirada depende del FGF. Ventajas:Porttiles.Diseo sencillo.Fciles de manejar.No hay re inhalacin con FGF adecuado.Fcilmente se cambia el plano anestsico. Desventajas:No conservan calor ni humedad.FGF altos.Puede haber reinhalacin de CO2 con FGF inadecuados.

NEste sistema es el ms usado como circuito respiratorio; debe su nombre a la configuracin circular que forman sus componentes, a saber:1. El absorbedor de CO22. La entrada de flujo de gas fresco3. Vlvulas unidireccionales4. Una vlvula de sobrepresin o sobreflujo (APL)5. Mangueras para conectar al paciente con las partes del sistema.6. Conector (o pieza) en Y que une las mangueras con la mscara o con el tubo endotraqueal.7. Bolsa reservorio8. Equipo opcional como manmetro para medir la presin del sistema, vaporizadores dentro del circuito, filtro para las bacterias, sensor de oxgeno, monitores de gases exhalados e inhalados y adaptadores para ventilador.SISTEMA VENTILATORIO SEMICERRADO

CIRCUITO CIRCULAR

NCIRCUITO CIRCULAR

NEL ABSORBEDOR DE CO2:

El circuito circular garantiza que los gases exhalados y los que se inhalan estn libres de CO2 hacindolos pasar por un canister que contiene un absorbedor de CO2.Principio bsico de la neutralizacin de un cido por una base, siendo en este caso el cido, cido carbnico, producto de la reaccin qumica entre CO2 y H2O.Hay dos tipos de absorbentes de uso comn:

Cal Sodada: Hidrxido de Sodio, Calcio y Potasio.Cal Baritada: Hidrxido de Bario y Calcio.

Ms recientemente el Amsorb: Hidrxido de calcio y Cloruro de Calcio.

NCAL SODADA (SodaLime): HIDRXIDO DE SODIO, CALCIO Y POTASIO.Existen dos tipos: seco y Hmedo.Neutralizacin del cido carbnico.Compuesto resultante: Carbonato de calcio, agua y calor. (13.7 Kcal/mol de CO2 absorbido)Neutralizacin de hasta 23 L de CO2 por cada 100 gr. de absorbente. (10-15 L en sistema de cmara nica y de 18-20L en doble cmara).Componentes de la cal sodada tipo hmedo

COMPONENTE%OBJETIVONaOH4Absorber CO2Ca(OH)277-82Renovar NaOHAgua19-14Disolver CO2Slice Mnimo Dureza

NNeutralizacin de un cido por una base: Mecanismo de accin de la cal sodada.CO2 + H2O = H2CO3

2 H2CO3 + 2 NaOH +2 KOH = Na2CO3 + K2CO3 + 4 H2O + Calor

INDICADORES: se agregan para indicar la saturacin del absorbente y no afectan la cascada de reacciones qumicasCAMBIOS EN EL COLORANTE INDICADORIndicador Color cuando est frescoColor cuando est agotadoVioleta de EtiloBlanco MoradoFenolftalena BlancoRosadoAmarillo ClaytonRojoAmarilloNaranja de EtiloNaranjaAmarilloMimosa 2Rojo Blanco

NCAL BARITADA: HIDRXIDO DE BARIO Y CALCIO

Capacidad de absorcin es de 9-18 L por cada 100 gramos de absorbente.Desdobla el desfluorano a monxido de carbono a tal grado de poder ocasionar intoxicacin.El mecanismo de neutralizacin del cido carbnico y los productos de la degradacin son los mismos que con el uso de cal sodada.

AMSORB: HIDRXIDO DE CALCIO Y CLORURO DE CALCIO

Es ms inerte que la cal sodada y la cal baritada lo cual da lugar a una menor degradacin de anestsicos voltiles.

NHumidificacin de los circuitosMnimo de humedad requerido para evitar dao mucoso de 17 a 33 mg. H2O/L.1. Humidificador calentado elctricamente.2. Nebulizador ultrasnico.3. Intercambiadores de calor y humedad.Desventajas:1. Espacio muerto.2. Resistencia.3. Su capacidad se reduce con FGF altos.

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CIRCUITO CIRCULAR

NCARACTERSTICAS DEL CIRCUITO CIRCULARDESVENTAJAS DEL CIRCUITO CIRCULARRequerimiento de gas fresco, incluso a flujos bajos 40 kg) puede aplicarse prcticamente cualquier respirador de uso adulto. 3 y 7 aos (15 a 40 kg)ajustar bajos volmenescompliancia despreciablepreferible trabajar en verdadero abierto(sistemas circulares tienen grandes volmenes en el circuito (mucho mayores que el propio sistema pulmonar del paciente) que retardarn mucho los cambios a efectuar)Elementos que se aadan entre al pieza en Y y el paciente, ya que aumentan el espacio muerto cuya afectacin en pacientes tan pequeos no es nada despreciable

NInferiores a 3 aos (< 15 kg) Tcnicas Especficas. La tcnica de eleccin es la VENTILACION FLUJO CONTINUO, puesto que permite ajustar con facilidad los pequeos volmenes necesarios. Evita cualquier mnima reinhalacin que pueda darse, facilitando la abertura de las vlvulas. Prcticamente, traslada el generador de flujo a la boca del paciente, ya que presuriza levemente el circuito.Minimiza el efecto de su compliancia interna y genera unos flujos de insuflacin mnimos para garantizar la entrega del volumen a travs de las altas resistencias de las vas de los neonatos, consiguiendo las presiones ms bajas posible y reduciendo las compresiones de volmenes en el circuito.Una conexin acodada 22/15 presenta 10 ml de volumen,. Estos 10 ml no son nada despreciables si los volmenes que se administran al paciente son de alrededor de 30 o 50 ml

NQu modo ventilatorio debemos elegir en cada caso, volumen controlado, presin controlada o flujo continuo?En pacientes de edades superiores a 3 aos ( >15 kg) empleamos el volumen controlado

Mnimo valor posible que asegure la entrega del volumen, para conseguir as unas mnimas presiones inspiratorias. Con este mtodo es posible distinguir entre la presin pico y la presin plateauEl lmite de presin representa un control de seguridad.

NDebemos tener en cuentaLas prdidas por volumen compresible y compensarlas. En estos casos como si fuera de presin, ya que partiendo del volumen corriente prefijado una fraccin se atrapa por la compliance y debemos incrementar para compensar, hasta conseguir una buena expansin torcica.

La monitorizacin del volumen corriente medido por el respirador no es real (incluye tambin el volumen compresible), a no ser que se mida en la boca del paciente.

En la actualidad hay respiradores que, a pesar de tener una elevada compliancia interna, incorporan sistemas de autocorreccin del volumen compresible, cuyo funcionamiento, activacin y desactivacin automtica de seguridad por parte del programa y correcto calibrado

NVENTILACIN MECANICA CONTROLADA POR VOLUMEN:Se programa un volumen tidal (VC) o corriente fijoLa presin alcanzada es variableMenor riesgo hiper o hipoventilarRiesgo de barotrauma

NVENTILACIN MECANICA CONTROLADA POR VOLUMEN:

Programacin inicial:VC: 6-10 ml/kgFrecuencia respiratoria: 0-6 meses30-40 resp./min6-24 meses25-30 resp./minPreescolar20-25 resp./minEscolar15-20 resp./min.Tiempo inspiratorio: total, 25-35% del cicloLactante: 0,5-0,8 sPreescolar, 0,8-1 sEscolar, 1-1,5 s.Pausa inspiratoria: 0,1-0,3 s, o 10 % del ciclo.Relacin I/E: 1/2-1/3.Sensibilidad: anulada.PEEP: 0-2 cmH2O o mayor segn la enfermedad del paciente.Alarma de presin: 35-40 cmH2O.Alarma de VC, volumen minuto, apnea, FiO2.

NPodemos utilizar bajos flujos en nios?Reinhalacin parcial o total reside en una serie de beneficios para el paciente como el aporte de calor y humedad y un ahorro de Sevofluorano.estas ventajas se van reduciendo a medida que el paciente es ms pequeo ya que el volumen administrado es cada vez menor.por razones de seguridad y no podemos reducir el flujo de gas fresco en la misma proporcin que el volumen necesario para ventilar, por lo que se requiere una estricta monitorizacin de los gases inspirados y espirados.EXISTEN TRABAJOS PUBLICADOS EN LACTANTES NO RECOMENDAMOS SU EMPLEO EN LA PRCTICA CLNICA

NVENTILACIN MECANICA CONTROLADA POR PRESION:Se programa el pico de presin que debe alcanzar el respirador en cada inspiracin, varia segn compliance y resistencia pulmonarIndicaciones:Esta modalidad es ms utilizada en recin nacidos y lactantes pequeos.Tambin se utiliza con frecuencia en los pacientes con enfermedad pulmonar grave.

NVENTILACIN MECANICA CONTROLADA POR PRESIONProgramacin inicial:Pico de presin: prematuros, 12-20 cmH2O; lactantes, 20-25 cmH2O, y nio, 25-30 cmH2O.FR: 0-6 meses, 30-40 resp./min.; 6-24 meses, 25-30 resp./min.; preescolar, 20-25 resp./min, y escolar: 15-20 resp./min.Tiempo inspiratorio/pausa (Ti 25-35% del ciclo):lactante, 0,5-0,8 s; preescolar, 0,8-1 s, y escolar: 1-1,5 s.Relacin I/E: 1:2-1:3.Flujo: onda desacelerada.PEEP: 0-2 cmH2O o mayor segn la patologa del paciente.FiO2: segn enfermedad.Sensibilidad: anulada.Alarma de presin: 35-40 cmH2O (menor en recin nacidos).Alarma de VC, volumen minuto, apnea, FiO2, etc.

NVENTILACIN ASISTIDA CONTROLADA:Uno de los modos ms empleados de soporte respiratorio total. Se programan en el respirador el volumen de cada respiracin, la frecuencia y el flujo inspiratorio que generar el respirador (puede ser constante o decelerado). La variable dependiente es la presin, que depende de las caractersticas del sistema respiratorio del paciente.Indicaciones:Pacientes sin sedacin profunda y no relajados.Se utilizar modalidad asistida por presin o volumen segn las mismas indicaciones que en la VMC.

NMODALIDADES DE VENTILACIN ASISTIDA CONTROLADA:Ventilacin asistida controlada por volumen.Ventilacin asistida controlada por presin.Ventilacin asistida controlada por volumen y regulada por presin.

NVENTILACIN ASISTIDA CONTROLADA:Programacin:Se utilizarn los mismos parmetros que en la VMCSe activar la sensibilidad del disparo(tigger)Sensibilidad:Puede ser de presin (1 a 2 cmH2O) o de flujo (1-3 l/min).

NVENTILACIN MANDATORIA INTERMITENTE:

Modalidad de ventilacin mecnica (VM) que permite realizar respiraciones espontneas durante la fase espiratoria de las espiraciones mandatorias (obligatorias) del respirador.se distinguen dos tipos:No sincronizada (IMV).Sincronizada (SIMV).

NVENTILACIN MANDATORIA INTERMITENTE (regimenes ventilatorios):

SIMV regulada por volumen:Programar: una FR determinada y un volumen corriente (VC) preseleccionadoSIMV regulada por presin:Nivel de presin prefijada y constante durante toda la inspiracin.

NVENTILACIN MANDATORIA INTERMITENTE (Parametros a fijar):

VC (6-10 ml/kg) o volumen minuto en modalidades volumtricas.Presin inspiratoria mxima en respiradores regulados por presin:Prematuros 10-12 cmH2ODems pacientes: 16-20 cmH2O. +2 HASTA EXPANSION.

NVENTILACIN MANDATORIA INTERMITENTE

Ventajas:Se asegura unas ventilaciones controladasDisminuye el riesgo de barotrauma.Menor compromiso hemodinmicoLa sincronizacin mejora la adaptacin del pacienteInconvenientes y complicaciones:HiperventilacinHipoventilacinBarotrauma Fatiga muscular

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Gracias

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