Cirugía Resectiva en Paciente con Pobre Reserva Funcional ...
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Cirugía Resectiva en Paciente con Pobre Reserva Funcional Respiratoria en Cáncer Pulmonar
Claudio Suárez , Rodrigo Aparicio, Mauricio Fica Clínica Santa María, Santiago de Chile XXI Congreso Iberoamericano de Cirugía Torácica 1er Congreso Sociedad Mexicana de Cirugía Torácica Mexico DF, 26 de Septiembre de 2013
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Enfrentamiento inicial
l Intentar operar al paciente l Evitar mortalidad por IR y Cor P l Buena calidad de vida postoperatoria
– VEF1 postoperatorio >40% l Si es menor:
– Entrenar+BD+corticoides y Reevaluar
l Intentar resección oncológica
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Evaluación del paciente
l General, metabólica, performance status l Locorregional: TAC/RNM Tx, FBC, EBUS /Med / VTC l Diseminación: PET-CT + RNM encéfalo l Cardiovascular:
– ECG reposo-esfuerzo – Ecocardio-P art Pulmonar
l Funcional Respiratoria: – Gases, Espirometría, DLCO – Test Cardiopulmonar, VO2 – Cintigrafía pulmonar
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Pobre Reserva Funcional
l VEF1 y/o DLCO <80% (neumonectomía) l VEF1 < 60% (lobectomía) l Test Cardiopulmonar - VO2 max
– <40% o < 10 ml/kg/min inoperable – 40-75% o 10-20ml/kg/min cintigrama pulmonar – >75% o > 20 ml/kg/min operar
l Entrenamiento Kinesico Preoperatorio
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Pobre Reserva Funcional
l Cx Pulm muestra VEF1 Postop <40%, pero con PA pulmonar normal – Entrenamiento+BD+Corticoides – Reevaluar a las 2 semanas
l RESECCION ECONOMICA SI: – VEF1 Pop <40% con resección reglada,
pero mayor si es económica – Resecar el volumen que garantice 40%
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Volumen reducción y cáncer pulmonar
Si cáncer es de LS y el enfisema es predominantemente de LS
– Mejoría de ambos – Disminución de los valores de exclusión – Cintigrama pulmonar por perfusión
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T
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7ª Clasificación TNM
T1aN0M0 y T1bN0M0 IA T2aN0M0 IB T2bN0M0,T1N1M0 y T2aN1M0 IIA T2bN1M0 y T3N0M0 IIB T3N0M0 IIB T3N1M0, T1-3N2M0 y T4N0-1M0 IIIA T4N2M0 y T1-4N3M0 IIIB M1a o M1b IV
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Cáncer pulmonar
Cirugía para VEF1 pop >40% l Lobectomía + LAM Y para VEF pop < 40% l Resecciones limitadas:
– pobre reserva funcional respiratoria, alto riesgo
l Además resecciones limitadas – 2007¿<1cm adenoca bien diferenciado, Noguchi A-B? – 2013 carcinoma in situ menor de 2 cms ¿área invasión?
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Segmentectomia VATS
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Resecciones limitadas
l 90” Ginsberg: sólo en pacientes con función pulmonar limitada (>RECIDIVA Y <SOBREVIDA)
l Los japoneses piensan diferente l Naruke: T1 menores de 1 cm 100%
l Kondo: T1 <1 cm compromiso linfatico <1% ¿LAM es mayor?
l Noguchi: clasificación histológica ABCDEF l 90”-2000 Asamura: Noguchi AB y resecciones limitadas
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Tumores Pequeños ¿T1N0?
l T1 : <3 cms (65-89%---*84%---**66%) l T1a: <2 cms (77%***) l T1b: 2-3 cms (71%***) l Los < 1 cm (89-100%***** Dr Naruke)
*Asamura et al JTO 3:46-52,2008(84%) **Goodgame et al Am J Clin Oncol 31:22-28,2008(66%) ***Rami Porta et al JTO 2:593-602, 2007(>100.00 pac)
****Togashi, Ken Ichi. JTO 2(8)supplement 4:5793, Aug 2007 (Sobrevida con cirugia en <10 mm) Hiraki et al J Thorac & Cardiovasc Surg. 134:1306-12,2007
Raz et al. Chest.132:193-199, 2007 Scott et al Chest 132(S):234(S)-242(S), 2007
Downey et al T& T CardioThorac & Vasc Surg.2:193-302,2007 Radiofrecuencia en T1 inop: 74% a 3 a Sobrevida sin tto 13 meses Cirugía sobre QT y RT, y sobre Cir+Qt o Cir+ RT VATS o Clásica es igual en Etapa I
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Despues del 2000 l Chest 2007; 131:136-140 l Kraeb et al l 289 pacientes l No hubo diferencia significativa en pacientes
estadío I, en sobrevida ni recidiva l La sobrevida podría ser mayor en T1 con
lobectomía (<3 cms)
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Y otro más l Br J Cancer 2005; 92:1033-37 l Nakamura et al. l Metaanalisis de 14 estudios l 1887 lobectomías y 903 resecciones limitadas
l No hubo diferencia significativa en la sobrevida
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Y otro más Thorac Cardiovasc Surg 2011;59:137-41
H. Nakamura y cols. Comparison of the Surgical Outcomes of Thoracoscopic Lobectomy, Segmentectomy, and Wedge Resection for Clinical Stage I Non-Small Cell Lung Cancer
411 p cpncp etapa I, sobrevida a 5 años – 289 lobectomias 82,1% – 38 segmentectomias 87,2% – 84 cuñas 55,4%
l Vidrio esmerilado- Adenoca in situ 83,3%
l Solidos con comorbilidad y/o pobre reserva funcional 41%
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Y otro más Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 14 (2012) 816–820 February 2012 Maya K. De Zoysaa*, Dima Hamedb, Tom Routledgeb and Marco Scarcia
Is limited pulmonary resection equivalent to lobectomy for surgical management of stage I non-small-cell lung cancer? Revisión de 16 importantes trabajos y meta analisis 7/16 No había diferencia 3/16 Ginsberg, Landreneau y El Sharif, menor sobrevida para segmentectomias, con limitada
muestra ganglionar En tamaño < 2 cms No hay diferencia, Kraeb < 3 cms En Adenoca in situ no hay diferencias T1a BEST EVIDENCE TOPIC “Para pacientes mayores con limitación cardio respiratoria o tumores periféricos pequeños, las resecciones menores pueden proporcionar similares tasas de sobrevida que las lobectomías”
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Pobre reserva funcional = Resecciones limitadas y Entrenamiento Kinésico
l 90-2000 Asamura: Noguchi AB y resecciones limitadas
l 2009 Nueva clasificacion Adenocarcinoma (in situ/ GGO), es un Noguchi occidentalizado Resecciones Económicas
l 2009 Nuevo TNM, T1a < 2 cms (no 1 cm como creíamos)
l 2013 limitados funcionalmente o Adenoca in situ <2 cms
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C Suárez: pacientes etapa I
l 116 pacientes cpncp etapa I operados l enero 1998 a marzo de 2006 l Se analizó para la serie:
– Tipo de cirugía – Sobrevida global
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Sobrevida según tipo de cirugía (25% resecciones limitadas)
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 63 66 69
meses
sobr
evid
a ( %
)
lobectsublobar
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Conclusiones
l Siempre intentar operar al paciente l Buena calidad de vida postoperatoria
– VEF1 postoperatorio >40%
l Si es menor:
– Entrenar+BD+corticoides y – Reevaluar con VO2 – 90% logran llegar a cirugía económica
l ¿Cuál es la resección oncológica para él?