CIRUGÍA ÓSEA PIEZOELÉCTRICA APLICADA EN DISTRACCIÓN ...
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CIRUGÍA ÓSEA PIEZOELÉCTRICA APLICADA CIRUGÍA ÓSEA PIEZOELÉCTRICA APLICADA EN DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA ALVEOLAR EN DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA ALVEOLAR Y EN OTRAS TÉCNICAS DE CIRUGÍA ORAL Y EN OTRAS TÉCNICAS DE CIRUGÍA ORAL Tesis Tesis Doctoral Doctoral Alberto González García Alberto González García UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA COMPOSTELA Facultad de Medicina y Odontología Facultad de Medicina y Odontología Departamento de Estomatología Departamento de Estomatología
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CIRUGÍA ÓSEA PIEZOELÉCTRICA APLICADA CIRUGÍA ÓSEA PIEZOELÉCTRICA APLICADA
EN DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA ALVEOLAR EN DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA ALVEOLAR
Y EN OTRAS TÉCNICAS DE CIRUGÍA ORAL Y EN OTRAS TÉCNICAS DE CIRUGÍA ORAL
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Alberto González GarcíaAlberto González García
U N I V E R S I D A D D E S A N T I A G O D E U N I V E R S I D A D D E S A N T I A G O D E
C O M P O S T E L AC O M P O S T E L A
F a c u l t a d d e M e d i c i n a y O d o n t o l o g í aF a c u l t a d d e M e d i c i n a y O d o n t o l o g í a
D e p a r t a m e n t o d e E s t o m a t o l o g í aD e p a r t a m e n t o d e E s t o m a t o l o g í a
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CIRUGÍA ÓSEA PIEZOELÉCTRICA APLICADA CIRUGÍA ÓSEA PIEZOELÉCTRICA APLICADA
EN DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA ALVEOLAR EN DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA ALVEOLAR
Y EN OTRAS TÉCNICY EN OTRAS TÉCNICAS DE CIRUGÍA ORAL AS DE CIRUGÍA ORAL
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Alberto González GarcíaAlberto González García
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D. ABEL GARCÍA GARCÍA, Profesor Titular de Cirugía Oral y Maxilofacial
de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Santiago
de Compostela, D. MÁRCIO DINIZ FREITAS, Doctor en Odontología por la
Universidad de Santiago de Compostela, D. JOSÉ MANUEL SOMOZA
MARTÍN, Doctor en Odontología por la Universidad de Santiago de
Compostela,
CERTIFICAN
Que la presente Tesis Doctoral titulada: “CIRUGÍA ÓSEA
PIEZOELÉCTRICA APLICADA EN DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA ALVEOLAR
Y EN OTRAS TÉCNICAS DE CIRUGÍA ORAL”, ha sido elaborada por D.
ALBERTO GONZÁLEZ GARCÍA, bajo nuestra dirección y, hallándose
concluida, autorizamos su presentación a fin de que pueda ser defendida
ante el Tribunal correspondiente.
Y para que así conste, se expide la presente certificación en Santiago de
Compostela, a 15 de marzo de 2010.
Prof. Dr. Abel García García Dr. Marcio Diniz Freitas Dr. José Manuel Somoza Martín
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AGRADECIMIENTOS
Al Profesor Abel García García, por el estímulo que supone para mí
tenerlo presente como el ejemplo a seguir. Sin su inteligencia, su
humildad y sin su amistad no me habría sido posible recorrer este
camino.
Al Doctor Marcio Diniz Freitas, por haberse volcado plenamente en este
proyecto con una pasión y un altruismo que solamente un amigo, a la vez
que un auténtico maestro, puede mostrar.
Al Doctor José Manuel Somoza Martín. Sus consejos y su gran
profesionalidad han hecho posible este trabajo.
Al Master de Medicina Oral, Cirugía Oral e Implantología que ha supuesto
para mí un antes y un después en mi profesión. Al Doctor José Manuel
Gándara Rey y a mis compañeros y compañeras del Master les agradezco
que me permitieran compartir unos años inolvidables.
A mis padres y hermanos, Jaime, Charo, Cristina y Jaime, por haberme
ayudado a seguir mis ilusiones.
A Carolina, el amor de mi vida, por creer en mí y devolverme ese amor.
Su talento ante la vida actúa como un enorme faro que me guía, sin
problemas, por la mía.
A Martín González, por hacerme entender por fin, cuánto me quieren mis
padres.
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ÍndiceÍndice
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• INTRODUCCIÓN 7
1. Pérdida de la oferta ósea en implantología 7
2. Tratamiento implantológico de los rebordes alveolares atróficos 14
2.1 Colocación de implantes en situaciones
clínicamente comprometidas 15
2.2 Reconstrucción del reborde alveolar atrófico 24
3. Distracción osteogénica 35
4. Distracción osteogénica alveolar 39
5. Piezoelectricidad y ultrasonidos 48
5.1 Fenómeno piezoeléctrico 48
5.2 Fenómeno de cavitación 50
5.3 Aplicaciones del ultrasonido en Odontología 52
• JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS 71
• CIRUGÍA ÓSEA PIEZOELÉCTRICA APLICADA A
DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA ALVEOLAR 75
• OSTEOTOMÍA PIEZOELÉCTRICA Y CONVENCIONAL EN
DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA ALVEIOLAR EN UNA
SERIE DE 17 PACIENTES 91
• OSTEOTOMÍA ULTRASÓNICA EN CIRUGÍA ORAL
E IMPLANTOLOGÍA 114
• CONCLUSIONES 143
Índice
- 6 -
IntroducciónIntroducción
- 7 -
1. PÉRDIDA DE LA OFERTA ÓSEA EN IMPLANTOLOGÍA
La Implantología es una disciplina dentro de la Odontología que se
presenta con el propósito de restaurar la funcionalidad, la estética
y el confort de los pacientes afectados de edentulismo parcial o
total, por medio de restauraciones protésicas que tienen como
soporte a los implantes dentales, insertados en los huesos maxilar
superior y mandíbula. Tras décadas de investigación y desarrollo,
hoy en día es la solución ideal en la mayoría de los casos, logrando
rehabilitar los rebordes edéntulos de estos pacientes a través de
unos elementos fijos: los implantes dentales. Su fiabilidad se ha
demostrado a lo largo de estos años, gracias a los múltiples
estudios que sustentan que este tipo de tratamiento ofrece
excelentes resultados a largo plazo.1,2,3 Todas las mejoras y los
avances que se realizan en esta área de la Odontología tienen por
lo tanto una gran repercusión, ya que mejoraran directamente la
calidad de vida de nuestros pacientes.
La Implantología Oral moderna comenzó en 1978, año en que el
grupo de Goteborg, dirigido por los doctores Branemark y
Albrektsson, aporta los resultados de sus trabajos de
experimentación iniciados con anterioridad. En éstos describen los
efectos biológicos entre los implantes de titanio y el hueso,
representando los primeros indicios de efectividad de la terapia
implantológica e introduciendo el concepto de osteointegración,
que es definido como “la conexión directa, estructural y funcional
entre el hueso vivo y la superficie de un implante sometido a carga
funcional”,4 en la que hoy se sustentan las bases del éxito de este
tratamiento.
Introducción
- 8 -
No obstante, uno de los principales problemas que existen
actualmente en implantología es la presencia de un reborde
alveolar atrófico que obligaría en unos casos a colocar implantes
cortos e impediría, en otros, la colocación de los mismos. Esta
pérdida de oferta ósea en el reborde alveolar de ambos maxilares
hace que la rehabilitación con implantoprótesis sea una situación
clínica exigente a la que nos enfrentamos los clínicos
frecuentemente y que nos obliga en muchos casos, a realizar
técnicas quirúrgicas complementarias para poder culminar con
éxito estas rehabilitaciones.
Las dimensiones del hueso receptor deben ser adecuadas en
anchura y en altura ya que el implante insertado debe estar
protegido por el propio hueso, que propicie una firme fijación
inicial (estabilidad primaria) y posteriormente para que actúe como
medio de anclaje lo suficientemente resistente para que se puedan
resistir las fuerzas y tensiones ejercidas durante los movimientos
de masticación y las demás funciones del aparato
estomatognático.5
Scurria y cols.6 encuentran una tasa de supervivencia más baja, en
los implantes con diámetro menor de 4.0 mm y en aquellos de
menor longitud, aunque este último resultado no fue
estadísticamente significativo.
Comfort y cols.7 obtienen una tasa de éxito del 96% en implantes
de 3.3 mm de diámetro, colocados en un hueso con anchura
limitada, en un estudio prospectivo de 5 años.
Introducción
- 9 -
No obstante, Romeo y cols.8 no hallan diferencias estadísticamente
significativas entre las tasas de éxito de implantes de 3.3 mm y 4.1
mm de diámetro, en un estudio de seguimiento de 7 años, siendo
estos implantes colocados en zonas posteriores en ambos
maxilares.
Griffin y Cheung9 estudian el pronóstico de 168 implantes, casi en
su totalidad unitarios, de 8 mm de longitud por 6 mm de diámetro,
mostrando una tasa acumulativa de supervivencia del 100%. Estos
autores concluyen que el uso de implantes cortos y anchos pueden
ofrecer una alternativa de tratamiento simple y predecible.
No obstante, la pérdida de oferta ósea del hueso alveolar en
sentido vertical, ha sido evidenciada como una posible causa de
fracaso en el tratamiento con implantes,10,11 ya que en el momento
de la rehabilitación, la longitud protésica de las coronas aumenta y
originan una mayor incidencia de la pérdida de los implantes.
En un estudio reciente, Blanes y cols.12 señalan una tasa de éxito
del 94,1% en 51 rehabilitaciones implantosoportadas con un
cociente corona implante mayor de 2. Sin embargo, los resultados
revelan una diferencia estadísticamente significativa al comparar el
éxito de estos implantes con la totalidad de los casos estudiados,
presentado los casos con el cociente corona implante menor de 1,
un mejor pronóstico.
Existen estudios a largo plazo que muestran resultados favorables
con la utilización de implantes de poca longitud, pero los mismos
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- 10 -
estudios recomiendan su utilización en combinación con implantes
de mayor longitud para asegurar su éxito.13,14
Un reborde alveolar atrófico con reducción de la oferta ósea para
colocación de implantes, no solo puede provocar el fracaso del
tratamiento implantológico por las reducidas dimensiones de éstos,
sino que también aumentan la complejidad de la cirugía y las
posibles complicaciones en el momento de su inserción, ya que
ciertas estructuras anatómicas como el nervio dentario inferior, el
seno maxilar o las fosas nasales, se acercan a la zona de
preparación del lecho implantario, obligándonos en muchas
ocasiones a insertar los implantes con ejes o posiciones
inadecuadas, dando lugar a compromisos estéticos, funcionales y
de mantenimiento.
La atrofia ósea de los maxilares puede ser de origen congénito o
adquirido. La adquirida es la más comúnmente observada y las
causas de esta pérdida de hueso alveolar son los traumatismos y
los procesos patológicos, tanto quísticos, tumorales como
infecciosos, incluyendo caries y enfermedad periodontal en éste
último. Estas mismas causas condicionan la pérdida de piezas
dentales o la indicación de exodoncias, tras lo cual se produce una
reabsorción continua, acumulativa e irreversible del proceso
alveolar donde estaban alojados (Figura 1).15,16
Introducción
- 11 -
Figura 1. Clasificación de los rebordes alveolares edéntulos según el grado de
reabsorción. Cawood y Howell 1988. 16
(I: Dentado; II: Postextracción, reborde redondeado, adecuada altura y anchura; III:
Reborde redondeado, adecuada anchura y altura; IV: Reborde afilado, adecuada altura,
inadecuada anchura; V: Reborde plano, altura y anchura inadecuadas; VI: Reborde
deprimido con grados variables de pérdida de hueso basal.)
La presión continua de una prótesis removible o la masticación
sobre los rebordes edéntulos, aceleran este proceso fisiológico al
provocar la inflamación del tejido blando, su posterior fibrosis y
finalmente la contracción del mismo, lo que conlleva una
reabsorción ósea más rápida.17
La atrofia alveolar observada tras la pérdida dentaria, afecta
principalmente a la cantidad y a la calidad del hueso disponible
para la rehabilitación a través de implantes dentales. La
arquitectura ósea interna descrita en términos de calidad o
densidad, refleja la dureza o la resistencia del hueso, mientras que
la arquitectura externa, descrita en términos de cantidad, refleja la
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- 12 -
disponibilidad ósea en altura y anchura que manejamos para la
inserción de implantes.
La pérdida ósea sucede lentamente, alcanzando su máximo en
torno al primer año después de las extracciones,18 siendo la
mandíbula cuatro veces más afectada que el maxilar superior. Esta
gran diferencia es atribuida a la ausencia de bóveda palatina y a
una menor superficie para soportar la dentadura por parte de la
cresta mandibular, resultando mucho mayor el estrés provocado
por las fuerzas masticatorias en el maxilar inferior que en el
superior.19 Sin embargo, la altura original del hueso disponible en
la mandíbula, es dos veces mayor que en el maxilar. Por ello, la
atrofia maxilar resultante, aunque más lenta, afecta limitando el
tratamiento implantológico con una frecuencia similar.20
La reabsorción ósea de los rebordes alveolares de los maxilares se
produce sobre todo desde las corticales más débiles. En la
mandíbula se denomina reabsorción centrífuga porque se produce
primero en la región lingual posterior, mientras que en el maxilar
superior, la reabsorción de los rebordes alveolares se da sobre todo
desde la zona vestibular (reabsorción centrípeta).21
Al efectuar un plan de tratamiento implantológico, debemos
conocer con qué disponibilidad contamos, es decir, qué grado de
reabsorción presenta16 y cual es la calidad ósea esperada para esa
zona de maxilar.22 De esto dependerán las dimensiones y el
número de implantes colocados así como el tipo de prótesis con
que se rehabilitará. También hace que prestemos especial atención
donde la atrofia alveolar hace que exista una proximidad
Introducción
- 13 -
importante con otras estructuras anatómicas, como son el nervio
dentario inferior, el seno maxilar o las fosas nasales, aumentando
el riesgo de contacto o incluso invasión de estas estructuras de
forma accidental.
Un déficit en altura del reborde alveolar va a ocasionar limitaciones
en cuanto a la longitud de los implantes se refiere, a la vez que
puede provocar un aumento del espacio protésico, obligando a la
colocación de coronas excesivamente largas sobre implantes
cortos, comprometiendo el pronóstico del tratamiento.10,12 Con
respecto a la densidad ósea, hallamos una situación similar ya que
la localización del tramo edéntulo a rehabilitar está relacionada con
la calidad de hueso y el éxito del tratamiento.8,22 Por todo ello, la
colocación de los implantes y el resultado final del tratamiento no
solo dependerá de los factores anteriormente señalados, sino del
estudio de todos los elementos, que nos permitan llegar a una
buena planificación de cada caso individualmente.
Introducción
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2. TÉCNICAS IMPLANTOLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE
LOS REBORDES ALVEOLARES ATRÓFICOS
A lo largo de estos últimos años, se han ideado técnicas para salvar
la situación clínica de las atrofias del reborde alveolar y poder
ofrecer una solución a aquellos pacientes que requieren
tratamiento implantológico. Por un lado existen una serie de
técnicas quirúrgicas que permiten la colocación de implantes
salvando estas situaciones comprometidas. Estos implantes
resultan ser más largos aunque la altura protética de la futura
rehabilitación no se ve reducida. Estas técnicas son la inserción de
implantes angulados,23 la elevación del suelo del seno maxilar24 y
la transposición del nervio dentario.25
Por otro lado, existen técnicas que ante la misma situación clínica
consiguen recuperar en sentido vertical el hueso alveolar perdido
ya que son técnicas que reconstruyen el reborde alveolar perdido.
Estas técnicas son los injertos óseos de aposición,26 la regeneración
ósea guiada (ROG),27 y la distracción osteogénica alveolar (DOA).28
Estas técnicas sí que influyen en la relación corona implante,
invirtiendo este cociente y permitiendo la colocación de implantes
más largos con rehabilitaciones protéticas de altura reducida.
Introducción
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2.1 Colocación de implantes en situaciones clínicas
comprometidas
2.1.1. – Elevación del suelo del seno maxilar -
En la región postero-superior del maxilar encontramos un reborde
alveolar con unas características concretas que dificultan el
tratamiento implantológico, ya sea por la reabsorción del proceso
alveolar, por la pneumatización del seno maxilar29 o por la
frecuentemente, deficiente densidad ósea del hueso residual.22
Las técnicas de elevación del seno maxilar más frecuentemente
empleadas son la técnica de elevación del suelo del seno maxilar
con abordaje lateral, o técnica abierta y la técnica con abordaje
transalveolar, o técnica atraumática.
La técnica de la elevación de seno maxilar abierta consiste en
practicar una ventana mediante osteotomía, en la pared lateral del
seno con un abordaje tipo Caldwell-Luc (Figura 2). Tras esto, se
eleva el fragmento óseo que queda pegado a la membrana de
Schneider y se proyecta hacia arriba tanto el fragmento óseo como
la mucosa sinusal, proporcionando un nuevo espacio que permite la
inserción de implantes más largos sin perforar dicha membrana, así
como el relleno de este nuevo espacio con algún tipo de injerto.
La técnica fue descrita por primera vez hace tres décadas por
Boyne y James30 y ha sido ampliamente estudiada y practicada
durante estos años con buenos resultados, no solo por el éxito de
la técnica en sí, sino por el escasa influencia en la supervivencia de
los implantes. Wallace y Froum31 realizaron en 2003 una revisión
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sistemática del efecto de la elevación de senos sobre la
supervivencia de los implantes dentales endoóseos obteniendo una
tasa promedio de supervivencia del 91.8%.
Introducción
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Figura 2. Abordaje mediante osteotomía en la pared lateral del seno maxilar
para realizar una elevación de seno con fines implantológicos.
La elevación sinusal se puede realizar con la colocación simultánea
o diferida de los implantes, dependiendo de la altura ósea residual.
De este hueso residual, de su altura y de su calidad, depende de
que el implante lo consigamos colocar con una buena estabilidad
primaria o no.32 La colocación simultánea de implantes en el
momento de la elevación reduce el número de cirugías, es menos
costosa y reduce el tiempo total del tratamiento rehabilitador. No
obstante, la colocación diferida simplifica la cirugía de inserción de
implantes, permite posicionarlos en emplazamientos más
adecuados y con una mayor estabilidad primaria, disminuyendo el
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riesgo asociado de la colocación de implantes sobre injertos libres
de hueso u otros materiales de relleno.
El otro abordaje ampliamente usado para la elevación del seno
maxilar anteriormente mencionada, es el transalveolar, mediante la
utilización de osteotomos y la inserción simultánea de implantes.
Esta técnica permite obtener hasta 2-3 mm más de altura, en
aquellos casos donde la altura desde la cresta ósea al suelo del
seno maxilar esté alrededor de los 8 mm, o en los casos donde
preferimos colocar un implante de mayor longitud para asegurar el
pronóstico del tratamiento.32,33
La complicación postoperatoria más común es la sinusitis maxilar
puede aparecer tras realizar una elevación de seno,34 siendo más
frecuente una sinusitis transitoria tras la cirugía y en aquellos
pacientes con historia previa de haberla presentado con
anterioridad.
También pueden surgir complicaciones intraoperatorias al efectuar
esta técnica, siendo la más frecuente la perforación de la
membrana de Schneider.35,36 En estos casos, algunos autores
recomiendan cerrar el campo quirúrgico y posponer la cirugía un
tiempo prudencial hasta que ella misma se regenere, ya que si se
continúa con la membrana lesionada, el injerto colocado puede
diseminarse por la cavidad sinusal, lo que puede ser una causa
más para que se desarrolle una infección del seno.34,35 En cambio,
otros autores proponen la reconstrucción de la membrana,
cubriendo el defecto con membranas de colágeno o la sutura de la
misma dependiendo del tamaño de la perforación.36
Introducción
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2.1.2 – Implantes en posición angulada -
Los implantes angulados son aquellos que su parte apical se
proyecta desviada de la posición habitual, modificándose el eje de
inserción del mismo con la finalidad de evitar la invasión de
estructuras como el seno maxilar o el nervio dentario inferior,
estructuras éstas que se encuentran más cercanas al reborde
alveolar cuanto más atrofia presente éste. Esto permite la inserción
de implantes más largos con una buena estabilidad primaria y con
resultados a largo plazo similares a los colocados
convencionalmente.37
En relación con los implantes angulados, las técnicas más utilizadas
son, en maxilar, los implantes cigomáticos y en mandíbula, la
técnica “all on four” descrita por Paulo Maló38.
En el caso concreto de los implantes cigomáticos, lo que se busca
es un punto de anclaje en la región cigomático-pterigoidea y a
expensas de atravesar el maxilar con implantes de gran longitud,
obteniéndose igualmente una buena estabilidad primaria y unos
buenos resultados a largo plazo.39
En un estudio multicéntrico se colocaron 76 implantes cigomáticos
donde los autores recogieron una tasa de supervivencia del 96.3%
en 3 años de seguimiento.40 En otro estudio de las mismas
características, se publicó una tasa de supervivencia del 100 % en
103 implantes, revelando un caso de infección sinusal
postoperatoria que fue controlada y tratada con tratamiento
antibiótico.41 Aparicio y cols.42 obtienen con carga inmediata o
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temprana una tasa de supervivencia a 5 años del 92.7% de los
casos.
Resultados similares obtienen Pi-Urgell y cols.39 en 101 implantes
cigomáticos colocados en maxilares atróficos totalmente edéntulos
de 54 pacientes, en un periodo de 6 años. Señalan una tasa
supervivencia de 96,04%, aunque señalan la necesidad de realizar
de más estudios que confirmen la fiabilidad de la técnica.
Debemos mencionar los trabajos de Malo y cols.38,43 donde
describen los resultados obtenidos con una nueva técnica
quirúrgica que denominan “All – on – 4®”. Consiste en cargar de
forma inmediata una prótesis fija atornillada sobre el maxilar o la
mandíbula edéntulos, mediante cuatro fijaciones, las dos distales
anguladas para salvar los nervios dentarios en la mandíbula y los
senos maxilares en el maxilar superior. El hueso receptor debe
presentar una anchura adecuada y la distancia inter-implante debe
ser suficiente para ofrecer una buena distribución de la fuerzas. La
tasa acumulativa de supervivencia de las prótesis hasta un año tras
la carga fue del 100%.38
Un aspecto común de los implantes angulados es que el estrés
sobre el hueso receptor puede aumentar, debido a las fuerzas
laterales y paraaxiales de la prótesis, ya que éstas suelen diseñarse
con cantilevers. Además, en los implantes transcigomáticos, aparte
de los riesgos asociados a la cirugía, resulta una técnica compleja
con un abordaje quirúrgico bastante más difícil que el de la
inserción de implantes convencionales, por lo que la relación riesgo
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- 21 -
beneficio debe ser valorado especialmente antes de su uso por
parte de los clínicos.39,44
Introducción
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2.1.3 – Transposición y lateralización del nervio dentario
inferior -
La lateralización y la transposición del nervio dentario inferior (NDI)
(Figura 3) son técnicas quirúrgicas que permite insertar implantes
más largos y estables en la región posterior de la mandíbula en
pacientes con atrofia alveolar donde dicho nervio transcurre cerca
de la superficie ósea de esta región mandibular.45,46
La lateralización del NDI consiste en separar hacia vestibular dicho
nervio durante el fresado y la inserción de los implantes, mientras
que la trasposición es generar una nueva salida del NDI más hacia
distal a la previamente encontrada, para así poder insertar
implantes a mesial de esta nueva salida.
A pesar de realizar una técnica correcta, pueden aparecer secuelas
postoperatorias en forma de parestesias o disestesias que suelen
ser frecuentes pero recuperables, de entre 1 o 2 meses hasta los 4
y 7 meses posteriores a la cirugía.47 Si la manipulación del
nervio es mínima y cuidadosa, la función sensorial puede
reestablecerse hasta el mismo nivel que existía
preoperatoriamente, ya que la capacidad regenerativa del nervio
es buena, especialmente en personas jóvenes.48
Frieberg y cols.47 realizan un estudio prospectivo de 10 casos,
donde se colocan un total de 23 implantes mediante la
transposición del nervio dentario. En el 50% de los casos se
registró disestesia y en el 40% parestesia, pero no ocurrió
anestesia permanente.
Introducción
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Jensen y cols.46 colocan 21 implantes en 10 casos de
transposición del nervio dentario, en un tiempo promedio de
2 años de seguimiento, con una supervivencia del 100% de los
implantes. Solo uno de los pacientes presentó alteración sensitiva
temporal, que perduró hasta 12 meses después de la cirugía.
Aparte del posible daño del nervio dentario, la posibilidad de
fractura mandibular o la hemorragia intraoperatoria son otras de
las complicaciones descritas durante la transposición o
lateralización del nervio dentario inferior. Al igual que en los
implantes transcigomáticos, al plantearse una cirugía de este tipo,
el operador debe tener experiencia en este campo y ante todo debe
valorar la relación riesgo/beneficio para los pacientes.49
Figura 3. Cirugía de lateralización del nervio dentario inferior.
Introducción
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2.2 Reconstrucción del reborde alveolar atrófico
Los procedimientos quirúrgicos que hasta ahora hemos descrito,
consiguen la colocación de implantes más largos y con mayor
estabilidad, permitiendo en unos casos la colocación de implantes
en situaciones donde no era posible previamente y en otros casos,
mejorando los factores que condicionarán una mayor tasa de éxito.
Sin embargo, ninguna de éstas técnicas quirúrgicas logra disminuir
espacio protésico, ya que la pérdida de oferta ósea vertical tiene
como consecuencia un aumento de dicho espacio que obliga a
colocar coronas protésicas excesivamente largas y por
consiguiente, poco estéticas. Por otro lado, actúan como una
palanca vertical aumentando el momento de las fuerzas que
producen las cargas laterales sobre el implante, lo cual influirá en
el pronóstico del tratamiento implanto-soportado.10,12
Cuando las alternativas disponibles para la colocación de implantes
en un reborde alveolar con deficiencias en su estructura no son
suficientes ya que la estética, la función o el pronóstico del
tratamiento se ven comprometidos, se hace necesaria el empleo de
otros procedimientos quirúrgicos como son las técnicas de
reconstrucción del reborde alveolar.
Estas técnicas, además de permitir colocar implantes más largos,
consiguen reducir la altura de la rehabilitación protética o lo que es
lo mismo, invertir la relación corona implante. Estas técnicas
incluyen los injertos óseos autólogos en bloque, la regeneración
ósea guiada y la distracción osteogénica alveolar.
Introducción
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2.2.1 – Injertos de hueso autólogo en bloque -
La reconstrucción del reborde alveolar atrófico a través de la
colocación de injerto de hueso autólogo en bloque, se considera
desde el punto de vista biológico, una opción terapéutica correcta,
ya que presenta las capacidades de osteogénesis, osteoconducción
y osteoinducción, a la vez que reduce la posibilidad de respuestas
inmunes alteradas frente al injerto, ya que procede del propio
individuo.
Esta técnica quirúrgica se debe manejar cuidadosamente,
adaptando el bloque de la zona donante a la receptora,
estabilizando el injerto al lecho quirúrgico con tornillos de fijación
(Figura 4) y reposicionando correctamente el colgajo
mucoperióstico de forma que no ejerza excesiva presión sobre el
mismo.50,51
Introducción
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Figura 4. Fijación de tres bloques de hueso autólogo procedentes del mentón
con tornillos de fijación en una cirugía de injerto óseo.
Podemos encontrar dos tipos de injertos para la reconstrucción del
reborde alveolar, los injerto de aposición u onlay, que se colocan
sobre la superficie ósea de la zona receptora, y los injertos de
interposición, inlay o “tipo sándwich”, cuando el injerto se coloca
entre dos segmentos del hueso alveolar previamente
conformados.51
En todos los injertos óseos autólogos en bloque, los tres
mecanismos biológicos de osteogénesis, osteoinducción y
osteoconducción, transcurren simultáneamente y en distinto grado
según el tipo de bloque injertado, resultan útiles para la propia
Introducción
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reconstrucción anatómica y actúan como barrera frente a la
invasión del tejido blando.52,53
Generalmente, los injertos óseos autólogos son extraídos de
localizaciones intraorales, normalmente del mentón, la tuberosidad
maxilar o de la región de la línea oblicua externa.26,50 La mayor
ventaja de los injertos intraorales frente a los extraorales es la
posibilidad de tomar el injerto con la misma anestesia local y con
menos morbilidad, ya que los extraorales suponen anestesia
general y hospitalización en la mayoría de los casos. Como una
ventaja añadida, a los injertos de origen intraoral se les atribuye
un beneficio biológico debido a que la zona donante y la zona
receptora son del mismo origen embriológico.52 Como desventaja
presentan la limitación del volumen óseo, lo que limita las grandes
reconstrucciones.
Dentro de las localizaciones extraorales encontramos la cresta
ilíaca, la meseta tibial o la calota todas ellas con serias
complicaciones asociadas.54,55 Sin embargo, en el tratamiento de
defectos o atrofias severas, o tras reseciones oncológicas, estos
injertos de procedencia extraoral, pediculados o no, suponen una
opción terapéutica más adecuada.
La colocación de implantes dentales sobre los injertos puede ser
simultánea o diferida. Aunque la colocación simultánea ofrece la
reducción del tiempo total del tratamiento rehabilitador, parece que
se obtienen mejores resultados con la colocación de forma
diferida.56, 57
Introducción
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Una de las desventajas que presenta esta técnica quirúrgica frente
a otras, es que siempre se requiere un lecho donante, ya sea intra
o extraoral, lo que conlleva mantener dos campos quirúrgicos
expuestos durante la cirugía, un mayor tiempo operatorio y por lo
tanto una mayor morbilidad asociada.
Otro inconveniente propio de esta técnica es la limitación en la
obtención del material para injertar, sobre todo en los intraorales.
Y por otro lado, la limitación que supone que el colgajo
mucoperióstico deba recubrir por primera intención el reborde
alveolar con el nuevo volumen que le aporta el propio bloque
injertado, lo cual se debe llevar a cabo sin tensionarlo demasiado.
En este sentido, la infección o la exposición del injerto, que
responde en muchos casos a la dehiscencia de la sutura o a la
fenestración de la mucosa por él mismo, hace que en ocasiones la
técnica no tenga el éxito deseado y haya que retirarlo.51 Otro
motivo de fracaso es la carga prematura con una prótesis
provisional removible que comprima al injerto en el periodo
postoperatorio, en el que se desaconseja el uso de la misma y que
limita a su vez, la función y la estética.
Los bloques de hueso injertado tienen una tasa de éxito variable 58
aunque todos sufren una reabsorción fisiológica, posiblemente por
un mecanismo de remodelación inducido por la contracción de los
tejidos blandos adyacentes al injerto.17 Además esta reabsorción es
imprevisible, sobre todo durante las últimas semanas previa a la
colocación de los implantes.56
Introducción
- 29 -
Debemos señalar que el empleo de esta técnica para conseguir la
reconstrucción del hueso alveolar en anchura es una técnica
empleada de forma rutinaria en la clínica y predecible, pero esta
misma técnica empleada para conseguir un incremento en altura
no es tan rutinaria ni tan predecible.
Chiapasco y cols.,59 tras comparar la efectividad de la técnica de
injerto onlay y la de distracción alveolar para el tratamiento de los
rebordes alveolares verticalmente reabsorbidos, concluyen que
ambas técnicas son efectivas y que el éxito y la supervivencia de
los implantes colocados en el hueso reconstruido o distraído son
similares que los colocados en hueso nativo, aunque los implantes
colocados sobre hueso injertado presentaba mayor grado de
reabsorción periimplantaria.
Bianchi y cols.60 comparan la efectividad entre el uso de injertos
inlay y la osteodistracción vertical, como procedimientos para
reconstrucción vertical de maxilares, resultando una ganancia de
hueso dos veces mayor en el grupo de osteodistracción, con una
tasa de éxito implantológica comparables en las dos técnicas.
También observan mayor complejidad y mayor tasa de
complicaciones en el grupo de distracción alveolar.
Introducción
- 30 -
2.2.2. – Regeneración ósea guiada -
Este procedimiento se basa en los principios biológicos de la
regeneración tisular guiada, utilizada para la regeneración
periodontal alrededor de dientes que presenten defectos
periodontales verticales.61 Consiste en la adaptación de una
membrana permeable reabsorbible o no reabsorbible, sola o en
conjunción con diferentes materiales de relleno (autoinjertos,
xenoinjertos, sustitutos no óseos sintéticos o naturales) colocados
sobre un defecto óseo. Éstas pueden estar provistas o no de algún
aditamento que las refuerce (mallas o pins de titanio)62 pero todas
cumplen la función de barrera, evitando la invasión de tejidos
blandos y otras células que puedan interferir en el remodelado
óseo que se desea conseguir.63
Introducción
- 31 -
Surge así el término de osteopromoción, concepto aplicable en
aquellas técnicas que utilizan barreras a base de membranas para
impedir esta invasión de células de otra proveniencia que no sea
del propio hueso.64 (Figura 5)
Figura 5. Vista oclusal de una regeneración ósea guiada, simultáneamente a la
colocación de un implante endoóseo, que pretende reconstruir el defecto óseo en
sentido horizontal vestibular del tramo edéntulo tratado.
(Se observa, de palatino a vestibular, tabla ósea palatina, implante endoóseo,
sustituto óseo a base de hidroxiapatita sintética, membrana reabsorbibles y
colgajo mucoperióstico, que se reposicionará sin tensionar.)
Introducción
- 32 -
La mayoría de autores describen el empleo de esta técnica para
tratar defectos óseos localizados antes de la colocación de los
implantes, o una vez colocados los mismos, para el tratamiento de
dehiscencias o fenestraciones y también en el tratamiento de la
periimplantitis mostrando resultados satisfactorios en todas
ellas.62,63,65,66
A pesar de la amplia difusión en el uso de la ROG como tratamiento
efectivo en periodoncia e implantología, con resultados predecibles
a largo plazo, su aplicación clínica está limitada a la morfología del
propio defecto que pretende tratar ya que éste debe permitir
suficiente espacio y la estabilidad de los materiales de relleno de
forma adecuada. La mayor parte de la bibliografía de la ROG está
en relación con rebordes alveolares que presentan defectos de
anchura y sin embargo existen pocas referencias en relación con la
reconstrucción del reborde alveolar en sentido vertical.
En este sentido, Schliephake y cols.67 muestran en un estudio que
las partículas de hueso debajo de la membrana no tienen la
suficiente estabilidad para resistir la presión de los tejidos blandos.
Simion y cols.68 estudiaron la colocación de implantes con la
realización de una ROG para aumento vertical. Emplearon una
membrana con refuerzo de titanio que protegía únicamente un
coágulo, con ausencia de material de relleno, en defectos de entre
4 y 7 mm. 9 meses después observaron una recuperación de la
altura ósea de hasta 4mm, incompleta según explicaban, por los
micromovimientos y la estabilidad incompleta de la membrana.
Introducción
- 33 -
Otros autores consiguen reconstruir el reborde alveolar atrófico
mediante la colocación de diferentes materiales de relleno bajo las
membranas con buenos resultados.27,63
Chiapasco y cols.66 comparan la ROG con membrana no
reabsorbible y la distracción osteogénica vertical, evaluando su
efectividad para corregir defectos óseos verticales, demostrándose
la eficacia de las dos técnicas para aumentar en altura el reborde
alveolar atrófico, donde la tasa de supervivencia de los implantes
fue similar, aunque obteniendo resultados significativos en relación
a la mayor reabsorción ósea del grupo ROG antes y después de la
colocación de implantes, sugiriendo la distracción ósea alveolar
como una técnica más predecible a largo plazo.
En la práctica diaria, la ROG se utiliza frecuentemente como
complemento de otras técnicas quirúrgicas, como en las técnicas
de expansión de la cresta, en los injertos de aposición, como
tratamiento de defectos óseos (dehiscencias y fenestraciones)
observados tras la colocación de implantes, en el tratamiento de la
periimplantitis y también es empleada para regenerar defectos
óseos localizados.
Si la ROG se utiliza de forma concreta para solucionar la pérdida de
volumen del hueso alveolar en el sentido ápico-coronal, la ROG
presenta una serie de limitaciones. Principalmente por la dificultad
de conseguir estabilidad primaria a la hora de insertar los
implantes ya que el hueso reconstruido mediante ROG no tiene las
características del hueso nativo. Por otro lado, existe la posibilidad
de exposición o infección del material injertado o de la membrana,
Introducción
- 34 -
lo que condiciona posiblemente la retirada del mismo. Por último,
la técnica de reconstrucción mediante ROG presenta la necesidad
de prolongar más el periodo de curación, entre 6 y 12 meses,
desaconsejándose el uso de prótesis provisionales durante este
tiempo por lo que finalmente se retrasa el tiempo total del
tratamiento.66
Introducción
- 35 -
3. DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA
La distracción osteogénica (DO) es la técnica mediante la cual se
consigue crecimiento de hueso entre dos superficies óseas
vascularizadas que se separan gradualmente. Los fragmentos
óseos se obtienen mediante una osteotomía y se estabilizan con un
dispositivo llamado distractor.69 Esta técnica, que consiste en
producir un callo de fractura mediante osteotomía y en estirar los
segmentos obtenidos de forma gradual mientras se mantiene el
suministro vascular via periostio, es conocida también como
callotasis (del Latín tasis = estiramiento).70
Al llevar a cabo esta técnica, se producen dos procesos biológicos
celulares: la osteogénesis, donde se produce la formación de un
callo callo óseo de fractura y la generación de tejido óseo nuevo, y
la histiogénesis, donde se produce el alargamiento del tejido
blando (como mucosa, periostio, nervios, vasos y capilares). En
toda DO se distinguen unos periodos necesarios: osteotomía,
latencia, activación o separación de los segmentos y consolidación
del hueso neoformado.71,72
Berhard von Langenbeck en 1869, tras unos estudios
experimentales con animales, describe por primera vez la
aplicación de la distracción ósea epifisal. Pero no es hasta
principios del siglo XX, cuando Alessandro Codivilla73 obtiene los
primeros resultados de esta técnica aplicada a los huesos largos en
humanos.
Introducción
- 36 -
Esta novedosa técnica perdió interés y no fue aplicada por la alta
incidencia de de complicaciones asociadas a la técnica en todas sus
fases, como infecciones de piel, alteraciones sensoriales,
consolidaciones óseas desfavorables y defectos óseos importantes
que debían ser posteriormente reconstruidos con injertos de
hueso.74-76
No es hasta la década de los 80, cuando el ruso Gabriel A. Ilizarov,
tras haber realizado numerosos estudios experimentales en perros
y con sus propios pacientes de traumatología durante años,
consigue dar un salto cualitativo hacia la utilidad clínica de la DO,
publicando sus resultados a la comunidad científica
internacional.71,72 Estos estudios constituyen un antes y un después
en la historia de la distracción ósea. En ellos, relacionó la influencia
de los diferentes grados de estabilidad de los segmentos óseos con
la calidad del hueso obtenido y el comportamiento de los tejidos
blandos adyacentes.
El reconocimiento y la fiabilidad de la distracción ósea tomó más
fuerza posteriormente, al verse respaldados estos resultados
clínicos por estudios histológicos, demostrando que el hueso
neoformado, presentaba las mismas características que el hueso
membranoso.77,78
Con los estudios de Ilizarov se establecieron los principios
biológicos de la distracción ósea: la ley de tensión estrés en la
génesis y el crecimiento de los tejidos, y la influencia del
suministro de sangre y de la carga en la forma del hueso. Así
Introducción
- 37 -
mismo, se describieron los principios básicos para la técnica de
distracción ósea:
1) La preservación del periostio.
2) El periodo de latencia, de 7 a 14 días, antes del estiramiento.
3) Una tasa óptima de distracción, de 1 mm/día
4) La disposición de las fibras colágenas paralelas al vector de
distracción.
5) La estabilización de los segmentos.
Tras estos trabajos, se generaliza el estudio de distracción
osteogénica en diversos campos de la cirugía ortopédica. Los
resultados experimentales motivaron al área de la cirugía
maxilofacial a practicar distracción osteogénica en hipoplasias
mandibulares, anquilosis temprana de ATM, microsomía
craneofacial, micrognatia, etc. Desde la década de los 90, la
distracción ósea es considerada como una alternativa más en el
tratamiento de los defectos congénitos de las estructuras
craneofaciales del maxilar inferior79,80 y del maxilar superior.81
Dentro de las ventajas de esta técnica encontramos que el
procedimiento quirúrgico en la osteodistracción resulta menos
traumático que en las cirugías convencionales, por lo que se
propone como tratamiento alternativo en pacientes jóvenes.
Además, la osteodistracción permite adelantar solamente uno de
los maxilares con deficiencias severas, siendo posible la corrección
completa de las deficiencias esqueléticas y de los tejidos blandos.
No obstante, los dispositivos de distracción extraorales presentan
complicaciones específicas, como la dificultad para comer, hablar,
dormir, infecciones frecuentes y escaras cutáneas, así como la
Introducción
- 38 -
necesidad de una gran colaboración por parte del paciente.82 Por
este motivo se desarrollaron los distractores intraorales. Chin y
Toth83 son los primeros en mostrar sus resultados con dispositivos
con este nuevo diseño. Posteriormente, Guerrero80 muestra sus
resultados obtenidos tras realizar expansión mandibular con
distractores intraorales en una serie de 11 pacientes. Actualmente,
en la cirugía maxilofacial se tiende a utilizar siempre estos
dispositivos, sobre todo para cirugías donde se requiera poca
cantidad de hueso a distraer o en defectos de menor extensión y
para la distracción osteogénica alveolar con fines implantológicos
(Figura 5).
Figura 5. Distracción osteogénica alveolar con fines implantológicos. Se ha
colocado un tornillo distractor intraóseo en un tramo posterior mandibular edéntulo.
Introducción
- 39 -
4. DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA ALVEOLAR
La distracción ósea alveolar (DOA) es empleada en implantología
tanto para tratar defectos verticales66,84-86 como defectos
horizontales87-89 de las crestas alveolares atróficas, con el objetivo
de conseguir la formación de nuevo hueso, que mejore las
condiciones de un reborde alveolar residual con deficiencia en
altura y anchura.
La técnica descrita consiste en la obtención de un fragmento óseo
(segmento transporte) mediante una osteotomía precisa con forma
de trapezoide invertido (Figura 7), que preserve el periostio
lingual que es el que asegura la correcta vascularización de dicho
segmento, y la posterior separación gradual del mismo respecto del
hueso basal mediante un dispositivo distractor. Tras un periodo de
cicatrización, comienza la distracción propiamente dicha hasta
conseguir la ganancia de hueso alveolar requerida, y tras un
periodo de consolidación, se retira el tronillo distractor y se colocan
los implantes. Tras la osteointegración de los mismos se cargan las
prótesis. Este protocolo es el que, salvo ligeras modificaciones
según el caso, sigue vigente hoy en día con buenos resultados.90
(Figura 8)
Introducción
- 40 -
Figura 7. Osteotomía trapezoidal durante una cirugía de distracción osteogénica
alveolar.
Figura 8. Esquema mostrando el protocolo de periodos en distracción
osteogénica alveolar.
Introducción
- 41 -
La distracción ósea alveolar horizontal es publicada por primera vez
por Aparicio y Jensen en el 2001 88, creando un segmento libre de
cortical externa mandibular. En los 3 implantes colocados en este
paciente, se observó una pérdida ósea de 1,5 mm en el implante
central a lo largo de 2 años. Los autores aconsejan limitar el
alargamiento horizontal a entre 3 mm y 6 mm, debido a la
dificultad tanto en el acceso como en el mantenimiento de los
tornillos.
Gaggl y cols.91 en ese mismo año, publican una serie de 7 casos de
osteodistracción horizontal, logrando una media de alargamiento
de 6,2 mm. En esta serie de casos, fracasaron 2 de 14 implantes.
García y cols.87 describen una técnica de distracción horizontal en
un caso en la zona posterior del maxilar superior, con la posterior
colocación de 2 implantes de forma exitosa.
Watzak y cols.89 en 2006 describen la colocación de 12 implantes
colocados sobre hueso distraído horizontalmente mostrando
excelentes resultados. Estos estudios proponen esta técnica como
una alternativa fiable para la corrección de rebordes alveolares con
defectos de anchura.
No obstante, la DOA has sido estudiada y aplicada de forma más
específica, para corregir defectos del reborde alveolar en sentido
vertical, para pacientes parcial o totalmente edéntulos. La
posibilidad de aplicación de esta técnica en la reconstrucción del
reborde alveolar, tanto en animales como en humanos, se inició a
finales del siglo XX. Block y cols.92 obtienen el movimiento vertical
Introducción
- 42 -
del segmento óseo alveolar en perros utilizando la
osteodistracción vertical y siguiendo los principios de Ilizarov. La
técnica consiste en la formación de un segmento óseo transporte,
preservando el periostio lingual o palatino, que es separado
progresivamente del hueso basal en dirección vertical. Los tejidos
blandos también se estiran gradualmente sin desgarrarse y sirven
de protección al espacio entre segmentos o gap. Pero como
resultado también se obtuvo un cambio en la anchura del hueso
alveolar, así como ocurre en la distracción de los huesos largos,
posiblemente debida a la presión ejercida por los tejidos blandos
durante el alargamiento.
Chin y Toth83, describieron el uso de esta técnica en rebordes
alveolares atróficos de humanos e incluso describieron una técnica
relativamente sencilla para su aplicación con fines implantológicos,
con la utilización de un distractor intraoral que se retira antes de la
colocación de los implantes.
En la actualidad existen una gran variedad de distractores
disponibles, cada uno con características diferentes, que podemos
clasificar de forma general en: distractores yuxtaóseos y
distractores intraóseos. El distractor yuxtaóseo es colocado en la
cara bucal del hueso alveolar y por lo tanto necesita un acceso más
amplio, el defecto deber ser uniforme en sentido vertical y la
cicatrización de los tejidos blandos siempre se efectuará por
segunda intención. El distractor intraóseo, atraviesa el segmento
transporte alveolar, es de sencillo manejo, permite la distracción
en segmentos no uniformes 93, los tejidos blandos presentan
mejores condiciones y cicatrizan por primera intención, pero
Introducción
- 43 -
ocasiona algunas complicaciones, entre ellas, la desviación del
vector de distracción, aunque todas son solucionables.94
Gaggl y cols.95 intentan simplificar la técnica con el desarrollo de
un sistema que no requiere la retirada del distractor y que une las
cualidades del distractor con los implantes. Una vez finalizada la
función de distractor, éste se usa como implante definitivo,
reduciendo el tiempo de tratamiento y las molestias al paciente.
Jensen y cols.96 consideran que la altura mínima del reborde
alveolar debería estar entre 7 mm y 8 mm para poder realizar la
DOA vertical. Sin embargo, para la colocación de algunos
distractores, se requiere una altura mínima de hueso alveolar de 5
mm, con una altura mínima del segmento transporte de 2 mm.
Los implantes son colocados generalmente entre 8 y 12 semanas
después de la distracción.84, 97 Block y cols.92 colocaron implantes
10 semanas después del alargamiento, demostrando que cuando el
implante está bien fijado en el hueso distraído y en el hueso basal,
el periodo de osteointegración previo a la carga, puede ser igual
que en los implantes colocados en hueso no distraído. Otros
estudios indican que la colocación de implantes 21 días
después del alargamiento no afecta a la integración de los
mismos, encontrando osteointegración en el 70% de la superficie
del implante a los 3 meses de su colocación.98
Chiapasco y cols.97 describieron distracciones alveolares llevadas a
cabo en 8 pacientes con la posterior colocación de 26 implantes,
donde se había ganado una media de 8,5 mm de hueso en sentido
Introducción
- 44 -
vertical. El tiempo de seguimiento fue de 14 meses después de la
colocación de la prótesis y el éxito fue del 100%.
Uckan y cols.86 refieren la pérdida de 1 implante en la fase de
osteointegración, en una serie de 20 implantes colocados en
mandíbula.
García y cols.84 muestran la colocación de 20 implantes en
mandíbula, con una media de 11.3 mm de longitud alcanzada en
los implantes colocados.
Raghoebar y cols. en 2008 99 reportan una tasa de supervivencia
del 100% en 92 implantes colocados en sector anterior mandibular
utilizando la osteodistracción vertical como técnica de
reconstrucción mandibular y concluyen que esta técnica está
indicada en la reabsorción severa de maxilares, lo que la convierte
en un procedimiento que ofrece predictibilidad a la hora de colocar
los implantes, ya que provee una buena base para la inserción y
supervivencia de éstos.
Perez-Sayáns y cols.90 muestran una tasa de supervivencia del
100% en 37 implantes colocados sobre hueso previamente
sometido a distracción alveolar vertical y mostrando una
reabsorción periimplantaria similar a la observada para los
implantes colocados en hueso no distraído, tras un seguimiento
clínico y radiográfico de 12 meses. Se cree que la osteointegración
que se produce en los implantes colocados sobre hueso distraído
una vez finalizado el periodo de consolidación, tiene lugar de la
misma forma que en el hueso normal no distraído, aunque todavía
Introducción
- 45 -
existen muy pocos estudios a largo plazo que sustenten esta
teoría.
Como cualquier otro procedimiento quirúrgico, éste no está exento
de complicaciones.94,100,101 Saulacic y cols.101 describen las
complicaciones observadas en 29 DOAV utilizando dos tipos de
distractores. Los autores clasifican las complicaciones según los
tiempos, en intraoperatorias, postoperatorias, durante la etapa de
distracción y consolidación y en postdistracción, de acuerdo a su
momento de aparición. Las más frecuentes resultaron las de la
etapa de distracción y consolidación del segmento óseo, incluidas
en un 79,31% del total de las complicaciones descritas.
Günbay y cols.100 realizan una serie 7 DOAV, utilizando distractores
yuxtaóseos e intraóseos, hallando algunas complicaciones
menores, entre ellas la pérdida de activación del dispositivo (n=1),
el desplazamiento hacia lingual del segmento transporte (n=1),
parestesia del labio inferior (n=4), y dehiscencia y exposición del
dispositivo (n=2).
García y cols.94 señalan complicaciones intraoperatorias como la
dificultad de completar la osteotomía o que se fracture el
segmento transporte, así como la interferencia del tornillo
distractor con los dientes antagonistas que se ha tratado cortando
el mismo en su extremo distal hasta alcanzar el tamaño deseado;
durante el periodo de distracción puede producirse la desviación del
vector de distracción, producto de la fuerza ejercida por los
músculos o la lengua sobre el segmento transporte o la perforación
de la mucosa por parte el segmento de transporte. La presencia de
dehiscencias o fenestraciones en el momento de colocar los
Introducción
- 46 -
implantes, dependiendo del tamaño del defecto, se tratará con
regeneración ósea guiada o sin son pequeñas, simplemente no se
tratarán.
Enislidis y cols.102 realizan 45 DOAV, en una serie consecutiva de
37 pacientes parcialmente edéntulos, en los cuales fueron
insertados un total de 72 implantes, con la utilización de
distractores diferentes. En este estudio aparecieron complicaciones
en el 75,7% de los pacientes, la mayoría de éstas consideradas
menores. La fractura del hueso basal y del segmento transporte
fueron algunas de las complicaciones mayores descritas. La tasa de
supervivencia de los implantes fue del 95,7% con una media de
35,7 meses de seguimiento a partir de la carga funcional.
La DOA se cosidera una técnica predecible, que reduce tanto la
morbilidad postoperatoria como el tiempo total de rehabilitación en
comparación con otras técnicas regenerativas. Nos da la posibilidad
de conseguir formación natural de hueso local entre el segmento
transporte y el basal, en un período de tiempo relativamente corto
sin limitaciones en cuanto a tejidos blandos ya que estos crecen a
la par del tejido duro durante la distracción, y nos permite obtener
toda la cantidad de hueso neoformado que se requiera.
Tras ver los buenos resultados a largo plazo96,85, podemos pensar
que la DOA en el futuro, considerada como la técnica más biológica
y con menos limitaciones para el aumento y la reconstrucción del
reborde alveolar, se podría ver incrementado su uso frente al uso
Introducción
- 47 -
de otras técnicas como injertos y ROG, sobre todo en cuanto
podamos reducir su complejidad técnica.103
Es precisamente esta complejidad lo que motiva a que la DOA
sigua siendo una técnica poco usada en la actualidad debido sobre
todo a la complejidad quirúrgica, concretamente durante la
osteotomía del fragmento transporte y condiciona a que el
operador requiera una gran destreza quirúrgica.
Introducción
- 48 -
5. PIEZOELECTRICIDAD Y ULTRASONIDO
5.1 – FENÓMENO PIEZOELÉCTRICO -
La primera demostración del fenómeno piezoeléctrico (piezo, del
griego “estrujar o apretar”) fue publicada en 1880 por los doctores
Jaques y Pierre Curie.104 Es un fenómeno físico específico que
presentan ciertos cristales, como el cuarzo, consistente en la
aparición de carga eléctrica a lo largo de la superficie del cristal,
cuando éste se ve sometido a una carga mecánica.
El fenómeno piezoeléctrico ha tenido diversas aplicaciones como en
los relojes de cuarzo, los encendedores de los mecheros y de los
termos para agua caliente, y en electrónica (micrófonos, pastillas
transductoras de las guitarras). De igual forma, la piezoelectricidad
inversa consiste en la aplicación de una carga eléctrica a un cristal
concreto, o la entrada del mismo en un campo electromagnético, lo
cual inducirá a este objeto a sufrir una deformación mecánica.
En medicina, una de las aplicaciones más importantes en torno al
fenómeno piezoeléctrico son los dispositivos que mediante
piezoelectricidad inversa generan ultrasonidos. En éstos, los
cristales de cuarzo han sido reemplazados por chips cerámicos que
tienen mayores cualidades piezoeléctricas, como el Titanato de
Bario (BaTiO3), y que son más adecuados a las aplicaciones clínicas
por su resistencia a las vibraciones y a su frecuencia de resonancia.
El funcionamiento de éstos consiste en aplicar al chip cerámico
piezoeléctrico una corriente alterna, éste se contraerá y se
expandirá de forma intermitente y proporcionalmente a los valores
de la corriente y a su alternancia; el material transforma esta
Introducción
- 49 -
alternancia en oscilaciones en su superficie y este movimiento será
transmitido a la materia adyacente. Cuando esta alternancia se
aplica de forma modulada con una frecuencia intermedia
determinada, las microvibraciones generadas crearán ondas
ultrasónicas, como ocurre en los dispositivos piezoeléctricos.117
Introducción
- 50 -
5.2 – FENÓMENO DE CAVITACIÓN -
La cavitación es un fenómeno físico-químico que compete a los
fluidos. Aparece cuando una interfase sólido-líquido presenta una
vibración a una frecuencia intermedia, o cuando un líquido propaga
las ondas ultrasónicas. Cuando esto ocurre, el ultrasonido se
transmite a través del líquido como una onda, con ciclos alternados
de compresión y expansión. Si la onda de expansión es lo
suficientemente poderosa, se pueden generar zonas de presión
negativa que conllevan la ruptura de la cohesión molecular por lo
que comienzan a separarse formando unas microburbujas o
cavidades. Estas cavidades crecen acompañando a los ciclos de
expansión-compresión. Durante los ciclos de expansión, la presión
negativa que aparece en las microburbujas hace que en ellas se
acumulen pequeñas cantidades de gases disueltos y vapor del
líquido, por lo que el diámetro de estas burbujas aumenta. El final
del proceso es que con los ciclos, las burbujas van aumentando de
tamaño gradualmente hasta llegar a un tamaño crítico tras el cual
terminan colapsando violentamente, por implosión, liberando gran
cantidad de energía. Los gases y vapores del interior de la cavidad
se encuentran tan comprimidos que, en su liberación tras la
implosión, generan un intenso calor en los puntos donde antes
estaban las microburbujas. Si bien en estos puntos la temperatura
alcanzada es extraordinariamente alta, la región donde se produce
el fenómeno es tan pequeña, que el calor se disipa rápidamente.105
Este fenómeno de cavitación resulta provechoso en dos
aplicaciones comunes de la práctica odontológica. Una de ellas es
en las cubas de ultrasonido para limpiar el instrumental, donde la
Introducción
- 51 -
aparición e implosión de estas microburbujas sobre la superficie de
los instrumentos consigue optimizar la limpieza de los mismos ya
que extrae de forma automática toda la suciedad acumulada en la
superficie del instrumental, lo cual es especialmente útil para
superficies rugosas, porosas e irregulares donde manualmente es
difícil o imposible acceder. La otra aplicación donde es provechoso
este fenómeno, es en el caso de los dispositivos de detartraje,
donde la cavitación aparece cuando el chorro de agua u otra
solución irrigadora entran en contacto con la punta activa, que
vibra a una frecuencia intermedia determinada y que resulta en la
formación de un aerosol (Figura 9) que barre el detritus, tártaro y
placa bacteriana durante el detartraje a la vez que optimiza el
resultado del mismo.
Figura 9. Punta de detartraje ultrasónica. Detalle del aerosol que forma la
solución irrigadora.
Introducción
- 52 -
5.3 – APLICACIONES DEL ULTRASONIDO EN ODONTOLOGÍA
El ultrasonido es una onda mecánica que se transmite por un
medio a una frecuencia superior a 20kHz, por encima de límite
aproximado de la audición humana. El ultrasonido es por lo tanto
inaudible y su uso es biológicamente poco nocivo.105
Sin embargo, cuando las ondas ultrasónicas hacen vibrar cuerpos
de diferente naturaleza, se puede llegar a inducir la separación
entre los mismos. En las interfases sólido-sólido, por ejemplo
tártaro-diente, la separación se produce por la vibración diferencial
de los dos materiales, mientras que en las sólido-líquido, por
ejemplo, en las cubas de limpieza ultrasónicas como hemos
comentado anteriormente, esta fragmentación se produce por el
efecto de cavitación.
Otro de los efectos mecánicos del ultrasonido, en el caso de la
aplicación directa de una punta activa de detartraje, es la
capacidad de producir microabrasión, siempre que esta se aplique
sobre una superficie calcificada de consistencia media-blanda. Si
aumentamos la potencia de la punta ultrasónica y si el extremo
activo es de un material más abrasivo, aumentaremos la capacidad
de microabrasión proporcionalmente.106
Aunque hoy en día encontramos una gran variedad de aplicaciones
médico-quirúrgicas del ultrasonido generado a partir de
piezoelectricidad inversa, que van desde la litotricia extracorpórea 107 hasta la neurocirugía 108, durante muchos años el uso clínico del
ultrasonido ha estado limitado en gran medida a la práctica dental,
Introducción
- 53 -
donde continúa utilizándose de forma rutinaria para diversos fines
en diversas especialidades de la Odontología (Tabla 1). Entre sus
aplicaciones más frecuentes, destacamos su uso en odontología
preventiva y comunitaria 109, para tartrectomías periódicas
convencionales; en periodoncia, para el detartraje y para el
tratamiento periodontal de la superficie radicular;106,110,111 en
cirugía endodóntica, para la confección de la caja apical tras la
apicectomía y previa a la obturación retrógrada;112 en endodoncia,
para facilitar la apertura de cámaras pulpares retraídas,
localización de conductos, eliminación de cálculos intracamerales y
para la preparación del conducto durante el tratamiento
endodóntico en sí 106,113, en la irrigación de los conductos 114 y para
la remoción de pernos y postes o para la remoción de instrumentos
rotos dentro del canal radicular.115,116
Todos estos usos, con las puntas y la frecuencia funcional
adecuadas, se aplican rutinariamente en cualquier clínica dental, y
al hacerlo estamos aprovechando los dos efectos mecánicos de la
punta ultrasónica: provocar una microabrasión controlada en los
tejidos calcificados de consistencia media-blanda y la de
fragmentar y separar interfases entre sólidos.
Introducción
- 54 -
ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Tartrectomías
PERIODONCIA Tartrectomías
Tratamiento periodontal
ENDODONCIA Apertura cameral y localización de conductos
Irrigación de conductos
Preparación de conductos
Remoción de pernos, postes o instrumentos rotos
CIRUGÍA Preparación de la caja apical (en apicectomías)
Cirugía ósea piezoeléctrica *
Tabla 1. Aplicaciones de las puntas ultrasónicas en diversas especialidades
odonto-estomatológicas.
Estos dispositivos ultrasónicos utilizan el fenómeno de la
piezoelectricidad inversa para producir vibraciones que se
transmiten a la punta activa a una frecuencia funcional de entre 25
a 30 Khz. Como en cualquier dispositivo que utiliza un fenómeno
energético, éstos pueden causar daño térmico por lo que se utilizan
con algún sistema adecuado de irrigación para refrigerar mientras
ejerce su función. (Figura 10)
Los dispositivos de osteotomía ultrasónica se basan en estos
dispositivos de ultrasonido del gabinete odontológico. Aunque
técnicamente son muy parecidos, la frecuencia funcional es muy
superior, lo que le permite cortar tejidos calcificados de
consistencia dura, mediante una microabrasión controlada que
resulta en un corte selectivo, ya que al igual que con los
dispositivos de detartraje, la punta ultrasónica se inactiva en
contacto con el tejido blando. Por otro lado se obtiene una
excelente visualización del campo quirúrgico, debido al efecto de
Introducción
- 55 -
cavitación y al aerosol que se forma cuando la solución irrigadora
entra en contacto con el extremo activo. Por otro lado, las puntas o
extremos activos de los dispositivos de osteotomía piezoeléctrica,
son más resistentes, pero al igual que en los aparatos de
ultrasonido convencionales, presentan una gran variedad de formas
y diseños, una para cada tipo de osteotomía o paso quirúrgico
determinado, ya que han sido ideadas para obtener la máxima
confortabilidad y obtener el efecto de corte deseado y así poder
simplificar la cirugía 117.
Figura 10. Dibujo esquemático de una pieza de mano piezoeléctrica mostrando
sus componentes y su funcionamiento.
Introducción
- 56 -
Bibliografía 1. Branemark PI, Hansson B, Adell R, Breine U, Lindstrom J, Hallén O,
Öham A. Osteointegrated implants in the treatment of the edentulous
Jaw: Experience from a 10-year period. Almquist & Wiksell, Estocolmo
1977.
2. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Branemark PI. A 15-year study of
osseointegrated implants in the treatment of edentulous jaw. Int J Oral
Surg 1981; 6: 387-416.
3. Palmer R, Palmer P, Smith B. A 5 year prospective study of Astra
single tooth implants. Clin Oral Impl Res 2000; 11: 179-82.
4.- Branemark PI, Zarb GA, Albrektsson T. Prótesis tejido – integradas.
La osteointegración en la odontología clínica. Quintenssence, Barcelona
1999.
5. Langer B, Sullivan D. Osseointegration: Its impact on the
interrelationship of periodontics and restorative dentistry: Part I. Int J
Periodontics Restorative Dent 1989; 9: 85-105.
6. Scurria M, Morgan V, Guckes A, Koch G. Prognostic variables
associated with implant failure: A restrospective effectiveness study. Int J
Maxillofac Implants 1998; 13: 400-6.
7. Comfort MB, Chu FC, Chai J, Wat PY, Chow TW. A 5-year prospective
study on small diameter screw-shaped oral implants. J Oral Rehabil
2005; 32: 341-5.
8. Romeo E, Lops D, Amorfini L, Chiapasco M, Ghisolfi M, Vogel G. Clinical
and radiographic evaluation of small-diameter (3.3 mm) implants
- 57 -
followed for 1-7 years: a longitudinal study. Clin Oral Implants Res 2006;
17: 139-48.
9. Griffin TJ, Cheung Ws. The use of short, wide implants in posterior
areas with reduced bone height: a retrospective investigation. J Prosthet
Dent 2004; 92: 139-44.
10. Friberg B, Jemt T, Lekholm U. Early failures in 4.641 consecutively
placed Branemark dental implants: a study from stage 1 surgery for the
connection of completed prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants 1991;
6: 142-6.
11. Jaffin RA, Berman CL. The excessive loss of Branemark fixtures in
type IV bone: a 5 year analisys. J Periodontol 1991; 62: 2-4.
12. Blanes RJ, Bernard JP, Blanes ZM, Belser UC. A 10-year prospective
study of ITI dental implants placed in the posterior region. II: Influence
of the crown-to-implant ratio and different prosthetic treatment
modalities on crestal bone loss. Clin Oral Implants Res 2007; 18: 707-14.
13. Bruggenkate CM, Asikainen P, Foitzik C, Krekelerg G, Sutter F. Short
(6 mm) nonsumerged dental implants: results of a multicenter clinical
trial of 1 to 6 years. Int J Oral Maxillofac Implants 1998; 13: 791-8.
14. Grant BT, Pancko FX, Kraut RA. Outcomes of placing short dental
implants in the posterior mandible: a retrospective study of 124 cases. J
Oral Maxillofac Surg. 2009;67:713-7.
15. Atwood DA. Bone loss of edentulous alveolar ridges. J Periodont
1977;50:11-21.
- 58 -
16. Cawood JI, Howel RA. A classification of the edentulous jaws. Int J
Oral Maxillofac Surg 1988;27:120-32.
17. Marx RE, Shellenberger T, Wimsatt J, Correa P. Severely resorbed
mandible: predictable reconstruction with soft tissue matrix expansion
(tent pole) grafts. J Oral Maxillofac Surg 2002; 60: 878-89.
18. Carlsson GE, Persson G. Morphologic changes of the mandible after
extraction and wearing of dentures. Odontol Revy 1967; 18: 27.
19. Tallgren A. The continuing reduction of the residual alveolar ridges in
complete denture wearers: A mixed-longitudinal study covering 25 years.
J Prosthet Dent 1972; 27: 120-32.
20. Atwood DA. Some clinical factors related to the rate of resorption of
residual rigdes. 1962. J Prosthet Dent 2001; 86: 119-25.
21. Block MS, Kent JN. Factors associated with soft and hard-tissue
compromise of endosseous implants. J Oral Maxillofac Surg 1990; 48:
1153-60.
22. Lekholm U, Zarb GA. Patient selection and preparation. In Branemark
PI, Zarb GA, Albrektsson T. Tissue-integrated prostheses,
Osseointegration in Clinical Dentistry. Quintesenz, Berlin 1985.
23. Peñarrocha M, Carrillo C, Boronat A, Peñarrocha M. Retrospective
study of 68 implants placed in the pterygomaxillary region using drills
and osteotomes. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009 Jul-Aug;24(4):720-
6.
24. Tiwana PS, Kushner GM, Haug RH. Maxillary sinus augmentation.
Dent Clin North Am. 2006 Jul;50(3):409-24.
- 59 -
25. Ferrigno N, Laureti M, Fanali S. Inferior alveolar nerve transposition
in conjunction with implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants.
2005 Jul-Aug;20(4):610-20.
26. Sbordone L, Toti P, Menchini-Fabris G, Sbordone C, Guidetti F.
Implant survival in maxillary and mandibular osseous onlay grafts and
native bone: a 3-year clinical and computerized tomographic follow-up.
Int J Oral Maxillofac Implants. 2009 Jul-Aug;24(4):695-703.
27. Urban IA, Jovanovic SA, Lozada JL. Vertical ridge augmentation using
guided bone regeneration (GBR) in three clinical scenarios prior to
implant placement: a retrospective study of 35 patients 12 to 72 months
after loading. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009 May-Jun;24(3):502-
10.
28. Chin M. Distraction osteogenesis for dental implants. Atlas Oral
Maxillofac Surg Clin North Am. 1999 Mar;7(1):41-63.
29. Zinner ID, Small SA. Sinus lift graft: Using the maxillary sinuses to
support implants. J Am Dent Assoc 1996; 127: 51-57.
30. Boyne PJ, James RA. Grafting of the maxillary sinus floor with
autogenous marrow and bone. J Oral Surg 1980; 38: 613-6.
31. Wallace SS, Froum SJ. Effect of maxillary sinus augmentation on the
survival of endosseous dental implants. A systematic review. Ann
Periodontol. 2003 Dec;8(1):328-43.
32. Jensen OT, Shulman LB, Block MS, Iacono VJ. Report of the Sinus
Consensus Conference of 1996. Int J Oral Maxillofac Implants 1998; 13:
S5-6.
- 60 -
33. Fermergård R, Astrand P. Osteotome sinus floor elevation and
simultaneous placement of implants. A 1-year retrospective study with
Astra Tech implants. Clin Implant Dent Relat Res 2008; 10: 62-9.
34. Timmenga NM, Raghoebar GM, Boering G, van Weissenbruch R.
Maxillary sinus function after sinus lifts for the insertion of dental
implants. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55: 936-9.
35. Jensen J, Simonsen Ek, Sindet-Pedersen S. Reconstruction of
severely resorbed maxilla with bone grafting and osseointegrated
implants: a preliminary report. J Oral Maxillofac Surg 1990; 48: 27-33.
36. Hernández-Alfaro F, Torradeflot MM, Marti C. Prevalence and
management of Schneiderian membrane perforations during sinus-lift
procedures. Clin Oral Implants Res 2008; 19: 91-8.
37. Krekmanok L, Kahn M, Rangert Bo, Lindströn H. Tilting of posterior
mandibular and maxillary implants for improved prosthesis support. Int J
Oral Maxillofac Implants 2000; 15: 405-14.
38. Malo P, Rangert B, Nobre M. All-on-4 immediate-function concept
with Branemark System implants for completely edentulous maxillae: a
1-year retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2005; 7:
S2-9.
39. Pi Urgell J, Revilla Gutiérrez V, Gay Escoda CG. Rehabilitation of
atrophic maxilla: a review of 101 zygomatic implants. Med Oral Patol Cir
Bucal 2008; 13: 363-70.
40. Kahnberg KE, Henry PJ, Hirsch JM, Ohrnell LO, Andreasson L,
Brånemark PI, Chiapasco M, Gynther G, Finne K, Higuchi KW, Isaksson S,
Malevez C, Neukam FW, Sevetz E Jr, Urgell JP, Widmark G, Bolind P.
- 61 -
Clinical evaluation of the zygoma implant: 3-year follow-up at 16 clinics.
J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 2033-8.
41. Malevez C, Abarca M, Durdu F, Daelemans. Clinical outcome of 103
consecutive zygomatic implants: a 6-48 months follow-up study. Clin
Oral Implants Res 2004; 15: 18-22.
42. Aparicio C, Ouazzani W, Aparicio A, Fortes V, Muela R, Pascual A,
Codesal M, Barluenga N, Franch M. Immediate/Early Loading of
Zygomatic Implants: Clinical Experiences after 2 to 5 Years of Follow-up.
Clin Implant Dent Relat Res. 2008 Dec 3. [Epub ahead of print]
43. Malo P, Rangert B, Nobre M. “All-on-Four” Inmediate-function
concept with Branemark system implants for completely edentulous
mandibles: A retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res
2003; 5: S37-46.
44. Kuabara MR, Ferreira EJ, Gulinelli JL, Paz LG. Rehabilitation with
zygomatic implants: a treatment option for the atrophic edentulous
maxilla-9-year follow-up. Quintessence Int. 2010 Jan-Feb;41(1):9-12.
45. Hirsch JM, Brånemark PI. Fixture stability and nerve function after
transposition and lateralization of the inferior alveolar nerve and fixture
installation. Br J Oral Maxillofac Surg. 1995 Oct;33(5):276-81.
46. Jensen J, Reiche O, Sindet S. Nerve transposition and implant
placement in the atrophic posterior mandibular alveolar ridge. J Oral
Maxillofac Surg 1994; 52: 662-8.
47. Friberg B, Ivanoff CJ, Lekholm U. Inferior alveolar nerve transposition
in combination with Branemark implant treatment. Int J Periodont Rest
Dent 1992; 12: 441-9.
- 62 -
48. Noma H, Kakizawa T, Yamane G, Sasaki K. Repair of the mandibular
nerve by autogenous grafting after parcial resection of the mandible. J
Oral Maxillofac Surg 1986; 44: 31-6.
49. Lamas Pelayo J, Peñarrocha Diago M, Martí Bowen E, Peñarrocha
Diago M. Intraoperative complications during oral implantology. Med Oral
Patol Oral Cir Bucal 2008; 13: E239-43.
50. Misch C, Misch C. The repair of localized severe ridge defects for
implant placement using mandibular bone grafs. Implant Dent 1995; 4:
261-7.
51. Triplett RG, Schow SR. Autologous bone grafts and endosseous
implants: complementary techniques. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54:
486-94.
52. Misch CE, Diets F. Bone-grafting materials in implant dentistry.
Implant Dent 1993; 3: 158-67.
53. Triplett R, Schow S, Laskin D. Oral and maxillofacial surgery
advances in implant dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15:
47-55.
54. Misch CE, Dietsh F. Endosteal implants and iliac crest grafts to
restore severely resorbed totally edentulous maxillae--a retrospective
study. J Oral Implantol. 1994;20(2):100-10.
55. Kalk WW, Raghoebar GM, Jansma J, Boering G. Morbidity from iliac
crest bone harvesting. J Oral Maxillofac Surg. 1996 Dec;54(12):1424-9.
56. Lundgren S, Rasmusson L, Sjöström M, Sennerby L. Simultaneous or
delayed placement of titanium implants in free autogenous iliac bone
- 63 -
grafts. Histological analysis of the bone graft-titanium interface in 10
consecutive patients. Int J Oral Maxillofac Surg. 1999 Feb;28(1):31-7.
57. Raghoebar GM, Batenburg RH, Vissink A, Reintsema H. Augmentation
of localized defects of the anterior maxillary ridge with autogenous bone
before insertion of implants. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54:1180-6.
58. Becktor JP, Isaksson S, Sennerby L. Survival analysis of endosseous
implants in grafted and nongrafted edentulous maxillae. Int J Oral
Maxillofac Implants 2004; 19: 107-15.
59. Chiapasco M, Zaniboni M, Rimondini L. Autogenous onlay bone grafts
vs. alveolar distraction osteogenesis for the correction of vertically
deficient edentulous ridges: a 2-4 year prospective study on humans. Clin
Oral Implants Res 2007; 18: 432-40.
60. Bianchi A, Felice P, Lizio G, Marchetti C. Alveolar distraction
osteogenesis versus inlay bone grafting in posterior mandibular atrophy:
a prospective study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
2008; 105: 282-92.
61. Gottlow J, Nyman S, Lindhe J, Karring T, Wennström J. New
attachment formation in the human periodontium by guided tissue
regeneration. Case reports. J Clin Periodontol. 1986 Jul;13(6):604-16.
62. Fugazotto PA. Report of 30 consecutive ridge augmentation
procedures: Technical considerations and clinical results. Int J Oral
Maxillofac Implants 1998; 13: 358-68.
63. Tinti C, Parma-Benfenati S. Vertical ridge augmentation: Surgical
protocol and retrospective evaluation of 48 consecutively inserted
implants. Int J Periodontics Restorative Dent 1998; 18: 434-43.
- 64 -
64. Linde A, Alberius P, Dahlin C, Bjurstam K, Sundin Y. Osteopromotion:
a soft-tissue exclusion principle using a membrane for bone healing and
bone neogenesis. J Periodontol. 1993 Nov;64(11 Suppl):1116-28.
65. Roos-Jansåker AM. Long time follow up of implant therapy and
treatment of peri-implantitis. Swed Dent J Suppl. 2007;(188):7-66.
66. Chiapasco M, Romeo E, Casentini P, Rimondini L. Alveolar distraction
osteogenesis vs. vertical guidedbone regeneration for the correction of
vertically deficient edentulous ridges: 1-3 year prospective study on
humans. Clin Oral Implants Res 2004; 15: 82-95.
67. Schliephake H, Dard M, Planck H, Hierlemann H, Jakob A. Guided
bone regeneration around endosseous implants using a resorbable
membrane vs a PTFE membrane. Clin Oral Implants Res. 2000
Jun;11(3):230-41.
68. Simion M, Trisi P, Piattelli A. Vertical ridge augmentation using a
membrane technique associated with osseointegrated implants. Int J
Periodontics Restorative Dent. 1994 Dec;14(6):496-511.
69. Aroson J. Principles of distraction osteogenesis. Distraction of the
craniofacial skeleton. New York. 1999: Springer-Verlag, pp. 51-64
70. Yasui N, Kojimoto H, Shimizu H, Shimomura Y. The effect of
distraction upon bone, muscle, and periosteum. Orthop Clin North Am.
1991 Oct;22(4):563-7.
71. Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis and growth of
tissues. Pat I. The influence of stability of fixation and soft-tissue
preservation. Clin Orthop 1989; 238: 249-81.
- 65 -
72. Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis and growth of
tissues. Pat II. The influence of the rate and frequency of distraction. Clin
Orthop 1989; 239: 263-85.
73. Codivilla A. On the means of lengthening, in the lower limbs, the
muscles and tissues which are shortened trough deformity. Am J Orthop
Surg 1905; 2: 353-69.
74. Abbot LC. The operative lengthening of the tibia and fibula. J Bone
Joint Surg 1927; 9: 128-52.
75. Allan FG. Bone lengthening. J Bone Joint Surg Br 1948; 30-B: 490-
505.
76. Wagner H. Surgical lengthening and shortening of femur and tibia:
progress in orthopaedic surgery. Vol1: Leg length discrepancy/the injures
knee. pp 71-94. Hungerford D.S, Berlin, Alemania 1977.
77. Aronson J, Good B, Stewart C, Harrison B, Harp J. Preliminary studies
of mineralization during distraction osteogenesis. Clin Orthop 1990; 250:
43-9.
78. Delloye C, Delefortrie G, Coutelier L, Vincent A. Bone regenerate
formation in cortical bone during distraction lengthening. An experimental
study. Clin Orthop 1990; 250: 34-42.
79. McCArthy JG, Schreiber J, Karp N, Thorne CH, Grayson BH.
Lengthening the human mandible by gradual distraction. Plast Reconstr
Surg 1992; 89: 1-8; discussion 9-10.
- 66 -
80. Guerrero C. Rapid mandibular expansion. Rev Venez Ortod 1990; 48:
1-2.
81. Polley JW, Figueroa AA. Rigid external distraction: Its aplication in
cleft maxillary deformities. Plast Reconstr Surg 1998; 102: 1360-74.
82. Ayoub AF, Richardson W. A new device for micorincremental
automatic distraction osteogenesis. Br J Oral Maxillofac Surg 2001; 39:
353-5.
83. Chin M, Toth BA. Distraction osteogenesis in maxillofacial surgery
using internal devices: review of five cases. J Oral Maxillofac Surg 1996;
54: 45-53.
84. García A, Somoza M, Gándara P, Saulacic N, Gándara JM. Alveolar
distraction before insertion of dental implants in the posterior mandible.
Br J Oral Maxillofac Surg 2003; 41: 376-9.
85. Chiapasco M, Consolo U, Bianchi A, Ronchi P. Alveolar distraction
osteogenesis for the correction of vertically deficient edentulous ridges: A
multicenter prospective study on humans. Int J Oral Maxillofac Implants
2004; 19: 399-407.
86. Uckan S, Gursoy S, Dolanmaz D. Alveolar distraction: Analisys of 10
cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Oral Endod 2002; 94:
561-5.
87. García A, Somoza M, Gándara P, Saulacic N, Gándara JM. Horizontal
alveoar distraction: A surgical technique with the transport segment
pedicled to the mucoperiostium. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: 1408-
12.
- 67 -
88. Aparicio C, Jensen OT. Alveolar ridge widening by distraction
osteogenesis: a case report. Pract Proced Aesthet Dent 2001; 13: 663-8.
89. Watzak G, Zechner W, Tepper G, Vasak C, Busenlechner D, Bernhart
T. Clinical study of horizontal alveolar distraction with modified micro
bone screws and subsequent implant placement. Clin Oral Implants Res
2006; 17: 723-9.
90. Perez-Sayans M, Fernandez-Gonzalez B, Somoza-Martin M, Gándara-
Rey JM, García-García A. Peri-implant bone resorption around implants
placed in alveolar bone subjected to distraction osteogenesis. J Oral
Maxillofac Surg 2008; 66: 787-90.
91. Gaggl A, Schultes G, Kärcher H. Widening of the alveolar ridge for
preparation of implant sites by alveolar ridge distraction. 3th International
Congress of Maxillofacial and Craniofacial Distraction. pp 179-186
Monduzzi Editore, Paris, Francia 2001.
92. Block MS, Almerico B, Crawford C, Gardiner D, Chang A. Bone
response to functioning implants in dog mandibular alveolar ridges
augmented with distraction osteogenesis. Int J Oral Maxillofac Implants
1998; 13: 342-51.
93. Garcia Garcia A, Somoza Martin M, Gandara Vila P, Lopez Maceiras J.
Alveolar ridge osteogenesis using 2 intraosseous distractors: uniform and
nonuniform distraction. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:1510-2.
94. García A, Somoza M, Gándara P, Maceiras J. Minor complications
arising in alveolar distraction osteogenesis. J Oral Maxillofac Surg 2002;
60: 496-501.
- 68 -
95. Gaggl A, Schultes G, Karcher H. Distraction implants: a new
operative technique for alveolar ridge augmentation. J Cranimaxillofac
Surg 1999; 27: 214-21.
96. Jensen OT, Cockrell R, Kuhike L, Reed C. Anterior maxillary alveolar
distraction osteogenesis: a prospective 5-year clinical study. Int J Oral
Maxillofac Implants 2002; 17: 52-68.
97. Chiapasco M, Romeo E, Vogel G. Vertical distraction osteogenesis of
edentulous ridges for improvement of oral implant positioning: A clinical
report of preliminary results. Int J Oral Maxillofac Implants 2001; 16: 43-
51.
98. Nosaka Y, Kitano S, Wada K, Komori T. Endosseous implants in
horizontal alveolar ridge distraction osteogenesis. Int J Oral Maxillofac
Implants 2002; 17: 846-53.
99. Raghoebar GM, Stellingsma K, Meijer HJ, Vissink A. Vertical
distraction of the severely resorbed edentulous mandible: an assessment
of treatment outcome. Int J Oral Maxillofac Implants 2008; 23: 299-307.
100. Günbay T, Koyuncu BO, Akay MC, Sipahi A, Tekin U. Results and
complications of alveolar distraction osteogenesis to enhance vertical
bone height. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;
105: E7-13.
101. Saulacić N, Somoza Martín M, de Los Angeles Leon Camacho M,
García García A. Complications in alveolar distraction osteogenesis: A
clinical investigation. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65:267-74.
102. Enislidis G, Fock N, Millesi G, Klug C, Wittwer G, Yerit K, Ewers R.
Analysis complications following alveolar distraction osteogenesis and
- 69 -
implant placement in the partially edentulous mandible. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 100: 25-30.
103. Saulacic N, Iizuka T, Martin MS, Garcia AG. Alveolar distraction
osteogenesis: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg 2008; 37:1-
7.
104. Curie J, Curie P. Contractions et dilatations produites par des
tensions dans les cristaux hémièdres à faces inclinées. C R Acad Sci Gen
1880;93:1137-40.
105. Wu J, Nyborg WL. Ultrasound, cavitation bubbles and their
interaction with cells. Adv Drug Deliv Rev. 2008 30;60(10):1103-16.
106. Walmsley AD, Laird WR, Lumley PJ. Ultrasound in dentistry. Part 2-
Periodontology and endodontics. J Dent. 1992;20:11-7.
107. Capaccio P, Torretta S, Pignataro L. Extracorporeal lithotripsy
techniques for salivary stones. Otolaryngol Clin North Am. 2009
Dec;42(6):1139-59.
108. Kotrikova B, Wirtz R, Krempien R, Blank J, Eggers G, Samiotis A,
Mühling J. Piezosurgery-a new safe technique in cranial osteoplasty? Int J
Oral Maxillofac Surg. 2006; 35:461-5.
109. Cutress TW, Powell RN, Kilisimasi S, Tomiki S, Holborow D. A 3-year
community-based periodontal disease prevention programme for adults
in a developing nation. Int Dent J. 1991 Dec;41(6):323-34.
110. Kawashima H, Sato S, Kishida M, Ito K. A comparison of root
surface instrumentation using two piezoelectric ultrasonic scalers and a
hand scaler in vivo. J Periodontal Res. 2007 Feb;42(1):90-5.
- 70 -
111. Breininger DR, O'Leary TJ, Blumenshine RV. Comparative
effectiveness of ultrasonic and hand scaling for the removal of
subgingival plaque and calculus. J Periodontol. 1987 Jan;58(1):9-18.
112. Gay EC. Application of ultrasonics in periapical surgery. Eur J
Odontol 1996;8:207–214.
113. Kuah HG, Lui JN, Tseng PS, Chen NN. The effect of EDTA with and
without ultrasonics on removal of the smear layer. J Endod. 2009
Mar;35(3):393-6.
114. Desai P, Himel V. Comparative safety of various intracanal irrigation
systems. J Endod. 2009 Apr;35(4):545-9.
115. Smith BJ. Removal of fractured posts using ultrasonic vibration: an
in vivo study. J Endod. 2001;27:632-4.
116. Ward JR, Parashos P, Messer HH. Evaluation of an ultrasonic
technique to remove fractured rotary nickel-titanium endodontic
instruments from root canals: an experimental study. J Endod.
2003;29:756-63.
117. Vercellotti T. Technological characteristics and clinical indications of
piezoelectric bone surgery. Minerva Stomatol 2004; 53:207-14.
J u s t i f i c a c i ó n y J u s t i f i c a c i ó n y
O b j e t i v o sO b j e t i v o s
- 72 -
J u s t i f i c a c i ó nJ u s t i f i c a c i ó n La pérdida de la oferta ósea previa al tratamiento implantológico es
una situación clínica a la que nos vemos enfrentados
frecuentemente. La distracción osteogénica alveolar puede invertir
el cociente corona-implante, consiguiendo insertar implantes donde
antes no era posible e implantes más largos con coronas protésicas
más cortas lo que mejora la estética y el éxito a largo plazo.
Aunque es una técnica muy interesante desde el punto de vista
biológico, y desde el punto de vista práctico se obtienen buenos
resultados clínicos a largo plazo, la distracción osteogénica alveolar
sigue siendo poco empleada por los clínicos, por las posibles
complicaciones asociadas y sobretodo, debido a su complejidad
técnica.
Los dispositivos de cirugía ósea piezoeléctrica se basan en la
vibración ultrasónica de unos extremos activos que posibilitan una
osteotomía precisa, sencilla y segura, salvaguardando la integridad
de los tejidos blandos adyacentes.
En los últimos años hemos visto un interés cada vez mayor por las
aplicaciones de los dispositivos de cirugía piezoeléctrica, lo cual se
ha visto reflejado en numerosas publicaciones que presentan
diversas aplicaciones en cirugía oral e implantología.
Teniendo en cuenta las características propias de la cirugía de
distracción osteogénica alveolar por un lado, y las características
que presentan los dispositivos de osteotomía ultrasónica por otro,
creemos que es posible integrar ambos conceptos y que, por tanto,
la cirugía ósea piezoeléctrica aplicada en distracción osteogénica
alveolar y en otras técnicas de cirugía oral e implantología debe ser
investigada.
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O b j e t i v o sO b j e t i v o s
1. Hacer una evaluación preliminar sobre la aplicación de la cirugía
ósea piezoeléctrica en distracción osteogénica alveolar y describir
dicho procedimiento quirúrgico.
2. Comparar las complicaciones y el éxito de la distracción
osteogénica alveolar empleando técnicas de osteotomía
piezoeléctricas y convencionales en una serie de pacientes.
3. Hacer una revisión crítica de la literatura publicada acerca de la
osteotomía ultrasónica en cirugía oral e implantología.
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C i r u g í a ó s e a p i e z o e l é c t r i c a C i r u g í a ó s e a p i e z o e l é c t r i c a
a p l i c a d a e n d i s t r a c c i ó n a p l i c a d a e n d i s t r a c c i ó n
o s t e o g é n i c a a l v e o l a r : o s t e o g é n i c a a l v e o l a r :
d e s c r i p c i ó n d e l a t é c n i c ad e s c r i p c i ó n d e l a t é c n i c a
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RESUMEN
La cirugía ósea piezoeléctrica está basada en las vibraciones
ultrasónicas de un dispositivo que funciona como osteotomo. Este
dispositivo permite cortes precisos en estructuras óseas sin
provocar lesiones a los tejidos blandos adyacentes, al mismo
tiempo que ofrece una visibilidad excelente del campo quirúrgico.
En este artículo, describimos el uso de esta técnica en distracción
osteogénica alveolar. La cirugía piezoeléctrica se revela como un
método más sencillo y seguro para hacer la osteotomía del
segmento transporte.
INTRODUCCIÓN
Los odontoestomatólogos se enfrentan frecuentemente con alturas
y anchuras óseas inadecuadas en los maxilares, de pacientes que
requieren una rehabilitación implantosoportada. En casos de altura
inadecuada (p.e., una dimensión ápico coronal inadecuada),
solamente pueden colocarse implantes cortos, lo cual conlleva a
una ratio corona implante desfavorable.1 En estas situaciones es
frecuente intentar incrementar la altura ósea disponibe. Una
técnica ampliamente usada es la distracción osteogénica alveolar,
que está basada en la separación gradual de un segmento óseo
libre (el segmento transporte, completamente vascularizado via
periostio) del hueso basal, de manera que se forma un callo de
distracción y posteriormente hueso maduro entre el segmento
transporte y el hueso basal.2 En casos de altura inadecuada, la
- 77 -
distracción osteogénica alveolar vertical permite alcanzar una ratio
corona implante más favorable3 (Figuras 1 y 2).
Para asegurar una vascularización adecuada del segmento
transporte en distracción alveolar, es necesario mantener la
integridad del periostio lingual. Llegados a este punto, las técnicas
ultrasónicas son de gran utilidad. Estas técnicas han sido aplicadas
en diversos campos de la medicina 4-7 con buenos resultados. La
aplicación de ultrasonido en odontología incluye raspaje radicular,
procedimientos endodónticos y preparación de la caja retrógrada
en apicectomías. 8 Otra de estas aplicaciones es la cirugía ósea
piezoeléctrica, que permite incisiones muy precisas llevadas a cabo
con un mínimo riesgo a las estructuras vecinas.
Aunque la osteotomía piezoeléctrica en hueso alveolar es descrita
por primera vez en la década de los setenta y ochenta, 9,10 estas
técnicas no se adoptan de forma generalizada hasta después de la
descripción de su uso para la expansión de la cresta alveolar por
Vercellotti et al11 en 2000. Posteriormente, se han descrito diversas
aplicaciones en cirugía oral, como elevación de seno maxilar, 12,13
remoción de caninos impactados, 14 osteotomías múltiples
maxilares, 15 remoción de tejidos cerca del nervio dentario inferior, 16 y obtención de injertos óseos autólogos. 17
En el texto siguiente se hace una descripción de la aplicación de la
técnica de osteotomía piezoeléctrica en distracción osteogénica
alveolar.
- 78 -
Figura 1. Foto intraoral en oclusión. del lado izquierdo antes de la distracción.
Obsérvese la ratio corona implante aumentada que se obtendría si no se llevara
a cabo el aumento del reborde alveolar.
Figura 2. Radiografía panorámica inicial.
- 79 -
SELECCIÓN DE PACIENTES Y PROCEDIMIENTO
Todos los pacientes incluidos en el estudio fueron pacientes que
acudieron al Servicio de Medicina Oral y Cirugía Oral de la
Universidad de Santiago de Compostela solicitando tratamiento
implantológico y en los cuales, tras un examen previo, se les indicó
tratamiento con distracción alveolar vertical.
Sistema Piezorurgery
El Sistema Piezosurgery ® (Mectron Medical Technology, Carasco,
Génova, Italia; Figura 3) consta de una unidad central con panel
de control digital, un pedal de trabajo, una pieza de mano
piezoeléctrica con una frecuencia de vibración funcional que oscila
entre los 25 a los 30 kHz, según el operador requiera, y un sistema
de refrigeración asociado, que permite una irrigación con una
solución estéril refrigerante de hasta 60mL/min. La pieza de mano
es completada con una de las series de puntas activas vibradoras
(“insertos”), con diferentes formas y superficies dependiendo del
tipo de cirugía (Figura 4). La potencia puede ser ajustada entre 5
y 16 W, y amplitud de vibración del inserto abarca desde 60 a 210
micrones.
- 80 -
Figura 3. Sistema Piezosurgery®. El sistema incluye una pieza de mano con un
inserto, una llave dinamométrica para insertar la punta activa, y un sistema de
refrigeración con una bolsa de solución irrigadora para la refrigeración.
Figura 4a. Distintos insertos de osteotomía.
Figura 4b. Detalle del inserto de osteotomía OT6 del sistema Piezosurgery®.
Fig. 3 Fig. 4b
Fig. 4a
- 81 -
Procedimiento Quirúrgico
Todos los pacientes se sometieron a distracción alveolar vertical
mediante el método descrito por Chin, 18 con las variantes descritas
por García et al. 3 La cirugía fue llevada a cabo bajo anestesia local.
Se realizó una incisión crestal a lo largo del proceso alveolar, y se
levantó un colgajo mucoperióstico sin que la unión entre el
periostio lingual y el segmento transporte se vea afectado. El
segmento transporte se cortó con una forma de trapecio invertido
(Figura 5). El segmento transporte se hizo divergente hacia
crestal, de tal forma que no interfiriera con su movilidad durante la
distracción y con una longitud mesiodistal suficiente para permitir
la futura colocación de implantes. Se comenzó la osteotomía
marcando los vértices del trapezoide con una fresa de Lindemann
en una pieza de mano recta Frios (Friadent, Mannheim, Germany).
La osteotomía fue completada con el inserto OT6 del Sistema
Piezosurgery (Figura 4b).
Para el corte óseo, los autores han encontrado el modo “boosted”
como el más efectivo, con la aplicación del inserto de forma
perpendicular al hueso bajo máxima irrigación (Figura 5). Es
necesario encontrar un equilibrio entre la mayor frecuencia y
ejercer una baja presión, ya que una presión excesiva impide que
el inserto vibre. En este sentido, el sonido que hace la pieza de
mano es una guía útil. No debería de haber variaciones en el
sonido tal como ocurre en el raspaje radicular ultrasónico. También
es importante hacer paradas frecuentes durante la osteotomía para
prevenir el embotamiento de hueso o el sobrecalentamiento o
incluso la rotura del instrumento. Para completar la osteotomía es
importante comprobar el acabado lingual, movilizando el fragmento
- 82 -
transporte a lo largo de todo su rango de movimiento, con el
propósito de confirmar que el segmento no muestra ningún punto
de fricción. Cualquier ajuste final que se necesite puede ser llevado
a cabo con el escoplo.
Posteriormente, el distractor fue colocado (tornillo, placa base y
placa transporte) de acuerdo con la técnica descrita por Chin.18 Una
vez colocado, el segmento transporte fue elevado hasta una altura
de 5mm sin separarlo del colgajo mucoperióstico para asegurar la
adecuada movilidad durante el periodo de distracción y para
confirmar su libertad de movimiento. El segmento fue entonces
devuelto a su posición original.
La distracción comenzó 7 días después con una tasa de activación
de 0.5mm cada 12 horas hasta que haya sido alcanzada la altura
requerida. Al final del periodo de distracción la zona distraída fue
examinada radiológicamente (Figura 6). Después de 12 semanas,
el distractor fue retirado y se insertaron los implantes. Después de
otras 6 semanas, los implantes están listos para cargarlos
protéticamente3 (Figuras 7 y 8).
____________________________________________________
- 83 -
Figura 5. Fotografía intraoperatoria mostrando la osteotomía con el inserto
aplicado perpendicularmente a la superficie de corte. Obsérvese la forma del
segmento transporte y la buena visibilidad del campo quirúrgico.
Figura 6. Ortopantomografía al inicio del periodo de consolidación.
- 84 -
Figura 7. Fotografía intraoral del lado izquierdo tras la rehabilitación
mostrando la prótesis implanto-soportada.
Figura 8. Ortopantomografía un mes después de la colocación de la prótesis.
- 85 -
DISCUSIÓN
La osteotomía piezoeléctrica está basada en vibraciones
ultrasónicas controladas del extremo activo del instrumento,
conocido como inserto. El corte obtenido es micrométrico, gracias a
la amplitud de vibración tan pequeña de este inserto (de 60 a 210
µm horizontales y de 20 a 60 µm verticales).19 El corte es selectivo
ya que la frecuencia de vibración empleada solamente corta tejido
óseo, pero no tejido blando.19 El campo quirúrgico permanece
relativamente libre de sangre por la irrigación y por el efecto del
ultrasonido con la solución irrigadora (conocido como “efecto de
cavitación”).
Como resultado de estas características, las técnicas piezoeléctricas
permiten cortes muy precisos que nos permiten mantener la
integridad de los tejidos blandos adyacentes (especialmente el
periostio y los paquetes vásculo-nerviosos), así como conseguir
una óptima visibilidad del campo quirúrgico.15,20 El diseño de los
insertos y el control sobre la velocidad de vibración contribuyen de
forma importante a la precisión de esta técnica15,20 y reduce el
riesgo de complicaciones relacionadas con el daño a los tejidos
adyacentes, incluyendo nervios y vasos sanguíneos. El efecto de
cavitación citado anteriormente se produce al crearse depresiones
en la solución irrigadora, la cual da lugar a burbujas de vapor
saturado que a su vez producen burbujas más pequeñas, con lo
que se forma un aerosol con la capacidad de remover el detritus y
mantener el campo quirúrgico limpio.
- 86 -
La distracción osteogénica alveolar es una técnica relativamente
novedosa que requiere cierta destreza y está asociada a frecuentes
complicaciones menores.21 La osteotomía es la parte más difícil del
procedimiento ya que es imprescindible preservar la integridad del
periostio lingual, que mantendrá la vascularización del segmento
transporte.2 La distracción alveolar vertical, cuyo propósito es
incrementar la altura del reborde alveolar previa a la colocación de
implantes endoóseos, es típicamente llevada a cabo en pacientes
parcialmente o completamente edéntulos y a menudo cerca de
estructuras funcionalmente importantes como son el nervio
dentario inferior y la membrana de Schneider. Esta proximidad a
dichas estructuras dificulta el procedimiento quirúrgico. En estos
casos es muy importante que el corte sea preciso y la cirugía
piezoeléctrica es ideal para este objetivo ya que las vibraciones del
inserto corta al hueso únicamente, no a los tejidos blandos.
Sin embargo, persiste algún riesgo de lesión tisular si la técnica no
es ejecutada correctamente, por ejemplo, si se aplica una excesiva
presión con el inserto o si llega a sobrecalentarse o a romperse.
Este riesgo es más bajo con los instrumentos piezoeléctricos que
con los convencionales y la posibilidad de causar osteonecrosis
marginal es menor.22 Hasta nuestro conocimiento, no hay estudios
acerca de los posibles efectos adversos en el hueso después de la
osteotomía ultrasónica, como trombogénesis o déficit del flujo
sanguíneo óseo. Experimentos en animales 23,24 han indicado que
las frecuencias ultrasónicas por encima de 20 kHz pueden inducir
coágulos intravasculares. Esta posibilidad, particularmente en la
mandíbula, donde la vascularización es especialmente pobre,
podría tener consecuencias negativas.
- 87 -
La cirugía ósea piezoeléctrica se revela como un método apropiado
para la osteotomía en distracción osteogénica alveolar. Posibilita
precisión de corte con bajo riesgo de daño a los tejidos cercanos
(incluyendo el nervio dentario inferior y el periostio lingual) y
ofrece excelente visibilidad del campo quirúrgico. Se han obtenido
resultados prometedores con técnicas de osteotomía ultrasónica en
varios estudios previos en el contexto oral, 16,22,23 pero se necesitan
futuros estudios comparativos acerca de su eficacia y sus
complicaciones antes de que estas técnicas puedan ser adoptadas
como una práctica clínica de rutina.
- 88 -
Bibliografía
1. Friberg B, Jemt T, Lekholm U. Early failures in 4641 consecutively
placed Brånemark dental implants: A study from stage 1 surgery to the
connection of completed prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants
1991;6:142–146.
2. Aroson J. Principles of Distraction Osteogenesis.Distraction of the
Craniofacial Skeleton. New York: Springer-Verlag, 1999:51–64.
3. García A,Somoza M, Gándara P, Saulacic N, Gándara J. Alveolar
distraction prior to placement of dental implants in the posterior
mandible. Br J Oral Maxillofac Surg 2003;41:376–379.
4. Shelley ED, Shelley WB. Piezosurgery: A conservative approach to
encapsulated skin lesions.Cutis 1986;38:123–126.
5. Sherman JA, Davies HT. Ultracision:The harmonic scalpel and its
possible uses in maxillofacial surgery. Br J Oral Maxillofac Surg
2000;38:530–532.
6. Lee SJ, Park KH. Ultrasonic energy in endoscopic surgery.Yonsei Med J
1999;40:545–549.
7. Vaezy S,Martin R, Kaczkowski P, et al.Use of high-intensity focused
ultrasound to control bleeding. J Vasc Surg 1999;29:533–542.
8. Gay EC. Application of ultrasonics in periapical surgery. Eur J Odontol
1996;8:207–214.
9. Horton JE,Tarpley TM Jr,Wood LD.The healing of surgical defects in
alveolar bone produced with ultrasonic instrumentation, chisel, and rotary
bur.Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1975;39:536–546.
- 89 -
10. Horton JE,Tarpley TM Jr, Jacoway JR. Clinical applications of
ultrasonic instrumentation in the surgical removal of bone. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol 1981;51:236–242.
11. Vercellotti T. Piezoelectric surgery in implantology:A case report—A
new piezoelectric ridge expansion technique. Int J Periodontics
Restorative Dent 2000;20:358–365.
12. Vercellotti T, de Paoli S, Nevins M.The piezoelectric bony window
osteotomy and sinus membrane elevation: Introduction of a new
technique for simplification of the sinus augmentation procedure. J
Periodontics Restorative Dent 2001; 21:561–567.
13. Torrella F, Pitarch J, Cabanes G, Anitua E. Ultrasonic ostectomy for
the surgical approach of the maxillary sinus: A technical note. Int J Oral
Maxillofac Implants 1998;13:697–700.
14. Grenga V, Bovi M. Piezoelectric surgery for exposure of palatally
impacted canines. J Clin Orthod 2004;38:446–448.
15. Robiony M, Polini F, Costa F,Vercellotti T, Politi M. Piezoelectric bone
cutting in multipiece maxillary osteotomies. J Oral Maxillofac Surg
2004;62:759–761.
16. Stübinger S, Kuttenberger J, Filippi A, Sader R, Zeilhofer HF.
Intraoral piezosurgery: Preliminary results of a new technique. J Oral
Maxillofac Surg 2005;63:1283–1287.
17. Chiriac G, Herten M, Schwarz F, Rothamel D, Becker J.Autogenous
bone chips: Influence of a new piezoelectric device (piezosurgery) on chip
morphology, cell viability and differentiation. J Clin Periodontol
2005;32:994–999.
18. Chin M. Distraction osteogenesis for dental implants.Atlas Oral
Maxillofac Clin North Am 1999;7:41–63.
- 90 -
19. Vercellotti T.Technological characteristics and clinical indications of
piezoelectric bone surgery.Minerva Stomatol 2004;53:207–214.
20. Eggers G, Klein J, Blank J, Hassfeld S. Piezosurgery: An ultrasound
device for cutting bone and its use and limitations in maxillofacial
surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 2004;42:451–453.
21. García-García A,Somoza-Martín M, Gándara-Vila P, López-Maceiras
J.Minor complications arising in alveolar distraction osteogenesis. J Oral
Maxillofac Surg 2002;60:496–501.
22. Vercellotti T, Nevins ML, Kim DM, et al. Osseous response following
resective therapy with piezosurgery. Int J Periodontics Restorative Dent
2005;25:543–549.
23. Walmsley AD, Laird WR,Williams AR. Intra-vascular thrombosis
associated with dental ultrasound. J Oral Pathol 1987;16:256–259.
24. Williams AR. Intravascular mural thrombi produced by acoustic
microstreaming. Ultrasound Med Biol 1977;3:191–203.
- 91 -
O s t e o t o m í a p i e z o e l é c t r i c a y O s t e o t o m í a p i e z o e l é c t r i c a y
c o n v e n c i o n a l e n d i s t r a c c i ó n c o n v e n c i o n a l e n d i s t r a c c i ó n
o s t e o g é n i c a a l v e o l a r e n u n a o s t e o g é n i c a a l v e o l a r e n u n a
s e r i e d e 1 7 p a c i e n t e ss e r i e d e 1 7 p a c i e n t e s
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RESUMEN
La osteotomía piezoeléctrica está basada en la vibración ultrasónica
de un dispositivo que permite cortes precisos de estructuras óseas,
sin cortar tejidos blandos adyacentes. Sin embargo y hasta el
momento, no ha habido ningún estudio comparativo sobre los
resultados y las complicaciones en distracción alveolar mediante
osteotomía piezoeléctrica y osteotomía convencional. El presente
estudio evaluó ambos tipos de osteotomías aplicadas en distracción
alveolar.
Material y Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo sobre
todos los pacientes tratados por los autores, los cuales requirieron
implantes dentales y quienes tras una evaluación preliminar se
determinó que necesitaban someterse a una distracción
osteogénica para poder rehabilitar las zonas edéntulas
mandibulares. La distracción fue realizada usando el mismo
sistema de distracción en todos los casos, llevando la osteotomía a
cabo bien por técnicas convencionales, empleando instrumental
rotatorio y escoplos (grupo de osteotomía convencional, n = 11), o
bien por osteotomía piezoeléctrica usando el sistema Piezosurgery
(Mectron Medical Technology; Carasco, Genova, Italia; n = 6). Las
17 distracciones fueron comparadas en relación con la edad del
paciente, sexo, complicaciones intra y postoperatorias, grado de
dificultad quirúrgica, morfología del reborde alveolar
postdistracción y tasa de éxito rehabilitadora.
Resultados: Tanto la dificultad quirúrgica (ponderada por el
número de instrumentos quirúrgicos requeridos) como la incidencia
de complicaciones intraoperatorias fueron significativamente
- 93 -
menores en el grupo de osteotomía piezoeléctrica. Sin embargo, la
morfología encontrada del reborde alveolar postdistracción
(determinada en el momento de la inserción de los implantes) fue
peor en el grupo de osteotomía piezoeléctrica que en el grupo de
osteotomía convencional (P = .072). La tasa general de éxito
rehabilitador fue del 100% en el grupo de osteotomía convencional
frente al 66.7% (4 de 6 casos) del grupo de osteotomía
piezoeléctrica.
Conclusiones: El empleo de osteotomía piezoeléctrica para la
distracción alveolar se muestra como un método que simplifica la
cirugía y reduce la incidencia de complicaciones intraoperatorias.
Sin embargo, los resultados también sugieren que la osteotomía
piezoeléctrica incrementa el riesgo de complicaciones
postoperatorias y postdistracción y reduce en general la tasa de
éxito rehabilitador.
- 94 -
INTRODUCCIÓN
La cirugía ósea piezoeléctrica es una de las técnicas ultrasónicas
que constituyen una alternativa importante a las técnicas de cirugía
ósea convencional, en particular en contextos quirúrgicos en los
que hay un riesgo de compromiso de tejidos blandos adyacentes.
Los dispositivos de osteotomía piezoeléctrica están basados en la
vibración ultrasónica modulada de una punta activa o inserto, y se
basan en tres características fundamentales: a) corte preciso,
debido a la vibración de la punta activa con una amplitud de sólo
60 - 200 µm horizontalmente y de 20 - 60 µm verticalmente; b)
corte selectivo, ya que la frecuencia de vibración (22 - 30 kHz) sólo
corta tejido mineralizado, no tejidos blandos; y c) mantenimiento
del campo quirúrgico libre de sangre, debido al efecto de cavitación
del dispositivo1. Como consecuencia de estas características, los
osteotomos piezoeléctricos ofrecen precisión, seguridad y limpieza
de las estructuras óseas, manteniendo la integridad de tejidos
blandos adyacentes2.
La distracción osteogénica alveolar es ampliamente usada para
incrementar la altura del reborde alveolar en pacientes que
requieren tratamiento implantológico pero que tienen una altura
insuficiente que asegure una proporción corona implante
adecuada.3,4 La distracción osteogénica consiste en la separación
gradual de un segmento óseo (un segmento transporte que
permanece vascularizado completamente por el periostio), de su
hueso basal; entre el hueso basal y el segmento transporte se
- 95 -
forma un callo de distracción, que gradualmente se convertirá en
hueso maduro.5
En un estudio previo, los autores describieron la aplicación de la
osteotomía piezoeléctrica para la obtención del segmento
transporte en distracción osteogénica alveolar.2 Sin embargo y
hasta la fecha, no se ha publicado ningún estudio que compare las
complicaciones y el éxito de la distracción osteogénica alveolar
empleando técnicas de osteotomía piezoeléctricas y
convencionales. En el presente estudio se compara el éxito de la
distracción osteogénica alveolar usando las dos técnicas.
- 96 -
MATERIAL Y MÉTODO
Selección de la muestra
Se seleccionaron todos los pacientes tratados por los autores que
requirieron tratamiento implantológico y en los que, tras un estudio
preliminar, se determinó que requerían distracción osteogénica
alveolar para la rehabilitación de tramos edéntulos mandibulares.
Se determinó necesaria la distracción cuando la altura de la futura
corona era mayor que la altura del reborde alveolar disponible para
la inserción de implantes.4 Todos los casos incluidos en el presente
estudio fueron distracciones verticales de zonas posteriores
mandibulares y realizadas con un distractor intraóseo semirrígido
(LEAD System; Leibinger, Kalamazoo, MI); fueron excluidas las
distracciones mandibulares de la zona anteroinferior, las del
maxilar, las distracciones horizontales y las realizadas con
cualquier otro tipo de distractor. Cuando la distracción alveolar se
llevó a cabo bilateralmente, se incluyó solo un lado mediante
selección randomizada.
Técnica quirúrgica
Los pacientes fueron sometidos a distracción osteogénica según la
técnica descrita por Chin,6 con las variaciones descritas por García-
García et al.4 La cirugía se realizó bajo anestesia local. Se realizó
una incisión crestal a lo largo del proceso alveolar y se levantó un
colgajo mucoperióstico. Se mantuvo la integridad del mucoperiostio
lingual del segmento transporte. El segmento transporte se obtuvo
como un trapecio invertido divergente hacia crestal, para no
comprometer la movilidad durante la distracción.
- 97 -
Hasta el 2002, fueron usadas exclusivamente las técnicas de
osteotomía convencional (empleando instrumental rotatorio como
fresas, sierras y escoplos). A partir del 2002, se introdujo el uso
del aparato de osteotomía piezoeléctrica (Piezosurgery; Mectron
Medical Technology, Carasco, Genova, Italia).
En el presente estudio, las distracciones se dividieron en dos
grupos dependiendo de la técnica usada durante la osteotomía: el
grupo de osteotomía convencional (OC) y el grupo de osteotomía
piezoeléctrica (OP). Excepto por la técnica de osteotomía, todos los
demás procedimientos fueron los mismos para los dos grupos.
El sistema Piezosurgery consta de una unidad central con panel de
control y la pieza de mano piezoeléctrica que porta el inserto, el
cual vibra entre los 25 y 30 kHz según se requiera. Tiene
incorporado un sistema de refrigeración por irrigación de hasta 60
mL/min para soluciones estériles. Además presenta una gran
variedad de insertos de diferentes formas y superficies
especialmente diseñadas para los diferentes grupos de cirugías;
para osteotomía, se usan los insertos OT. En el presente estudio
fue empleado el OT6 del sistema Piezosurgery. La potencia base es
de 5 W, que se puede incrementar hasta los 16 W. La amplitud de
vibración horizontal abarca desde los 60 µm a los 200 µm.
El distractor (placa base, placa transporte y tornillo distractor;
LEAD System) fue colocado de acuerdo con la técnica descrita por
Chin.6 El segmento transporte se elevó hasta un altura de 5mm
para asegurar una adecuada movilidad en la dirección correcta de
la distracción, para luego ser recolocada en su posición de inicio.
- 98 -
La distracción comenzó 7 días después de la cirugía con una
activación de 0.5mm cada 12 horas hasta que se consiguió la
altura deseada. 12 semanas después, se retiró el distractor y se
insertaron los implantes. Los implantes se cargaron 6 semanas
después de su colocación.
Recogida de Datos y Análisis
Se recogió la siguiente información para cada distracción:
1. Edad, sexo y hábito tabáquico del paciente.
2. El tipo y número de tornillos distractores requeridos para cada
rehabilitación.
3. El grado de dificultad quirúrgica, evaluado según el número de
los instrumentos empleados.
4. Las complicaciones intraoperatorias, postoperatorias, durante la
distracción, consolidación y postdistracción, que sean atribuibles a
diferencias en la técnica de osteotomía (Figura 1). La
complicaciones intraoperatorias fueron la fractura del segmento
transporte y la dificultad en completar la osteotomía. Las
complicaciones postoperatorias incluyeron disestesia del nervio
mentoniano. Las complicaciones durante la distracción y en la
consolidación fueron las perforaciones en la mucosa por el
segmento transporte y la desviación de la dirección de distracción.
La complicaciones postdistracción, recogidas al colocar los
implantes, fueron los defectos de dehiscencia y fenestración y la
necesidad de regeneración ósea guiada.
5. La morfología del reborde alveolar en el momento de la inserción
de los implantes, en relación a su idoneidad para la colocación de
implantes, según la clasificación de García-García et al.7
- 99 -
6. El éxito de la distracción; se considera éxito cuando se consigue
hacer la distracción, colocar los implantes y rehabilitar
protéticamente los casos satisfactoriamente.
Análisis estadístico
Los datos registrados fueron analizados con la ayuda del programa
SPSS 10.0 para Windows (SPSS, Chicago, IL). La correlación entre
variables categóricas fue evaluada mediante el test de Fisher. P
<.05 indica significancia estadística. En el texto, las medias son
citadas con ± desviaciones estándar.
___________________________
Figura 1. Representación esquemática de los protocolos de rehabilitación en
relación con la distracción alveolar para incrementar la proporción corona
implante, mostrando los diferentes tipos de complicaciones que pueden
aparecer.
- 100 -
RESULTADOS
El estudio incluyó un total de 17 distracciones alveolares verticales
de la región posterior mandibular (7 del lado derecho y 10 del
izquierdo). De las 17 distracciones, 11 fueron llevadas a cabo con
la técnica convencional de osteotomía (grupo OC), mientras que las
6 restantes fueron realizadas usando la osteotomía piezoeléctrica
(grupo OP). La media de edad de la muestra completa fue de 47.3
± 8.1 años (n = 17): 45.4 ± 7.6 años en el grupo OC (n = 11) y
de 52.2 ± 7.9 años en el grupo OP (n = 6).
De la muestra completa, el 31.8% eran hombres y 68.2% mujeres,
con un 31.3% de hombres y 68.8% de mujeres en el grupo OC y
33.3% de hombres y 66.7% de mujeres en el grupo OP. Solamente
dos mujeres (dos distracciones: 11.8%) presentaban hábito
tabáquico: ambas de estas distracciones fueron hechas con
osteotomía convencional.
El número de tornillos distractores usados fue de 1 en el 70.6% de
las distracciones y de 2 en el restante 29.4% (debido a un
segmento inusualmente largo o debido a la necesidad de una
distracción no uniforme).8 El número de tornillos requeridos fue
similar en los dos grupos: se requirió solo un tornillo distractor en
el 72.7% de las distracciones en el grupo OC y en el 66.7% de las
distracciones en el grupo OP.
Se necesitaron cinco instrumentos distintos para realizar la
osteotomía en el grupo OC, mientras que en el grupo OP solamente
- 101 -
se usó un inserto del sistema Piezosurgery. Por lo que basándonos
en este criterio, el grado de dificultad quirúrgica fue mayor para la
técnica convencional.
Las complicaciones intraoperatorias registradas se muestran en la
Figura 2. La dificultad excesiva en completar la osteotomía fue
experimentada en el 11.8% de los casos, todos en el grupo OC (el
18.2% de los casos en este grupo; p=0.404). La fractura del
segmento transporte durante la cirugía ocurrió en el 5.9% de los
casos, de nuevo todos ellos en el grupo OC (el 9.1% de los casos
en este grupo; p=0.647).
Las complicaciones postoperatorias registradas fueron las
siguientes (Figura 2): disestesia del nervio mentoniano en el
35.3% de los casos (el 36.4% de los casos en el grupo OC frente al
33.3% de los casos en el grupo OP; p=0.661). En todos los casos,
la disestesia fue transitoria, con una recuperación gradual durante
la primera y segunda semanas después de la cirugía.
Las complicaciones recogidas durante el periodo de distracción y
consolidación se muestran en la Figura 3. La exposición del
segmento transporte debido a la perforación de la mucosa se
observó en el 58.8% de los casos (el 54.5% de los casos en el
grupo OC y el 66.7% en el grupo OP; p=0.272).
Las complicaciones postdistracción detectadas y registradas en la
cirugía de colocación de implantes fueron las siguientes (Figura
3): defectos de dehiscencia o fenestración en el 70.6% de los
casos (un 63.6% de los casos en el grupo OC y un 83.3% de los
- 102 -
caso en el grupo OP; p=0.395); específicamente los defectos de
fenestración en el 27.3% de los casos en el grupo OC y 66.7% de
casos en el grupo OP (p=0.145) y defectos de dehiscencia en el
45.5% de los casos del grupo OC y 83.3% de los casos en el grupo
OP (p=0.160). En todos los casos, los defectos de fenestración y
dehiscencia se resolvieron mediante regeneración ósea guiada
llevada a cabo al mismo tiempo que la colocación de los implantes.
Se usó hueso bovino desproteinizado Bio-Oss (Geistlich Pharma,
Wolhusen, Suiza) en el 64.7% de estos casos y membrana
reabsorbibles Bio-Guide (Geistlich Pharma) en el 41.2% restante.
La morfología del reborde alveolar postdistracción, registrada en el
momento de la colocación de los implantes, fue tipo 1 en el 29.4%
de los casos, tipo 2 en el 35.3%, tipo 3 en el 17.6% y tipo 4 en el
17.6% (clasificación de García-García et al7: donde tipo 1 es la
morfología más favorable para colocar implantes y el tipo 4 el
menos favorable). En el grupo OC, la morfología del reborde
registrada fue tipo 1 en el 27.3% de los casos, tipo 2 en el 54.5%
de los casos, tipo 3 en el 9.1% de los casos y tipo 4 en el 9.1% de
los casos. En el grupo OP, la morfología del reborde fue de tipo 1
en el 33.3% de los casos, ningún caso registrado con tipo 2, tipo 3
en el 33.3% de los casos y tipo 4 en el 33.3% de los casos. Si
agrupamos los tipos de morfología del reborde alveolar en
categorías más amplias, por ejemplo, tipo A y tipo B (tipo A = tipos
1 y 2, buena calidad; tipo B = tipos 3 y 4, mala calidad), vemos
entonces una clara tendencia de formación ósea de mejor calidad
en el grupo OC (Figura 4), ya que en el grupo OC, el 81.8% de los
rebordes fueron de tipo A y el 18.2% de tipo B, mientras que en el
- 103 -
grupo OP, fueron el 33.3% de tipo A y el 66.7% de tipo B
(p=0.072).
La tasa de éxito total para la distracción (colocación de implantes y
carga tras la distracción) fue de un 88.2%. Hubo solo dos fracasos,
ambos tipo 4 y ambos dentro del grupo OP. Por lo tanto, la tasa de
éxito fue del 100% para el grupo OC frente al 66.7% para el grupo
OP (p=0.110).
- 104 -
Figura 2. Incidencia de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias
inmediatas en los grupos OC y OP
Figura 3. Incidencia de complicaciones durante los periodos de distracción,
consolidación y postdistracción en los grupos OC y OP.
Figura 3. Calidad del reborde alveolar evaluada en la colocación de implantes,
usando la clasificación de García-García y cols.,7 en los grupos OC y OP.
- 105 -
DISCUSIÓN
La distracción alveolar es una de las técnicas disponibles para
incrementar la altura del reborde alveolar atrófico previas a la
colocación de implantes dentales, permitiendo la inserción de
implantes más largos con coronas más cortas, y portanto
mejorando tanto el pronóstico como la estética.3 La efectividad de
la distracción alveolar para invertir la proporción corona implante
ha sido demostrada en varios estudios.4,9,10
La distracción alveolar requiere cierta destreza quirúrgica y
muestra frecuentes complicaciones menores, aunque son
fácilmente solucionables.11 La osteotomía es el paso con mayor
dificultad: para preservar la vascularización y por lo tanto prevenir
la necrosis del fragmento transporte, es esencial preservar la
integridad del periostio cuando se completa la osteotomía por
lingual.5 La distracción vertical alveolar se usa típicamente en
tramos edéntulos de larga evolución de la mandíbula, donde el
nervio dentario inferior se encuentra normalmente cerca de la
superficie del hueso, incrementándose el riego de lesión. Por este
motivo la osteotomía debe ser muy precisa y esto es la clave del
atractivo de la osteotomía piezoeléctrica, la cual corta únicamente
hueso, no los tejidos blandos adyacentes. De todas formas,
permanece un cierto riesgo de lesionar el tejido blando, ya sea por
el resultado de la presión ejercida por el inserto o como resultado
de la generación de calor, aunque este riesgo es menor que con el
instrumental rotatorio,12 y el riesgo de osteonecrosis marginal es
excepcional.13
- 106 -
El buen uso de los dispositivos de cirugía ósea piezoeléctrica puede
ser aprendido rápidamente,14 debido a lo cual muchos cirujanos
orales están usando actualmente esta nueva técnica en diversos
tipos de intervenciones, aun con ausencia de una confirmación
objetiva de mayor eficacia.
En el presente estudio, los dos grupos (osteotomía convencional y
piezoeléctrica) mostraron distribuciones similares en cuanto a la
edad y al sexo. Se usó la misma técnica de distracción para los dos
grupos y solamente fueron seleccionados los casos donde se
usaron el mismo dispositivo de distracción (LEAD System) y
realizadas en la misma región mandibular, ya que estos
parámetros podrían influir en la aparición de complicaciones.
Solamente dos casos, ambos en el grupo OC, pertenecían a
pacientes que fumaban.
Para la osteotomía convencional, se necesitó usar un gran número
de instrumentos quirúrgicos. En contraste, para la osteotomía
piezoeléctrica solo se usó un instrumento (la pieza de mano con su
inserto), con una técnica sencilla y con solo un bajo riesgo de
dañar a los tejidos blandos adyacentes. Por lo tanto, la osteotomía
piezoeléctrica tiene una dificultad quirúrgica marcadamente inferior
a la osteotomía convencional.
En distracción alveolar pueden aparecer diversos tipos de
complicaciones,11 pero en el presente estudio nos hemos centrado
en aquellas que pueden ser consideradas de tener relación con la
técnica de osteotomía.
- 107 -
Las complicaciones intraoperatorias (fractura del segmento
transporte y excesiva dificultad en la osteotomía) fueron
registradas solamente en la osteotomía convencional. Estas
complicaciones fueron principalmente asociadas con la terminación
de la osteotomía por lingual usando los escoplos (Figura 2). Las
complicaciones postoperatorias (disestesia del nervio mentoniano)
mostraron una incidencia similar en los dos grupos (31.3% en el
grupo OC y 33.3% en el grupo OP; Figura 2). Sin embargo, las
complicaciones registradas durante la distracción propiamente
dicha y el periodo de consolidación y las complicaciones
postdistracción registradas, mostraron una mayor incidencia en el
grupo OP (incidencia total de 61.1% frente al 39.5% en el grupo
OC). Estas complicaciones consistieron en la exposición del
segmento transporte, desviación de la dirección de distracción y
defectos (dehiscencias y fenestraciones) detectadas al colocar los
implantes (Figura 3).
En un estudio previo,7 los autores propusieron una clasificación de
la morfología del reborde alveolar observada en la cirugía de
colocación de los implantes. Esta clasificación agrupa la morfología
observada en cuatro tipos, del 1 al 4, desde la más alta a la más
baja calidad del reborde en relación a la idoneidad en la colocación
de implantes. En el grupo OC, solamente el 12.6% de los casos,
mostraron poca calidad (tipos 3 y 4), mientras que en el grupo OP
el 66.7% de los casos mostraron esa misma poca calidad (Figura
4). Esta clara tendencia no alcanza significancia estadística.
- 108 -
La tasa total de éxito rehabilitador en las series de los estudios
previamente publicados usando distracción alveolar, varía desde el
85% (Uckan et al10) al 100% (Chiapasco et al9). En el presente
estudio se obtuvo una tasa de éxito similar (90.9%); no obstante,
la tasa de éxito alcanzada entre el grupo OP fue solo del 66.7% (4
de 6 casos).
Futuros estudios que incluyan evaluaciones histológicas podrían
ayudar a clarificar los resultados obtenidos en el presente estudio,
el cual ha indicado que la osteotomía piezoeléctrica no es
posiblemente tan efectiva como la osteotomía convencional en
distracción osteogénica alveolar. Es importante señalar que estos
hallazgos desfavorables pueden ser debidos a efectos
macroscópicos (relacionados con la forma del segmento transporte
o a una separación excesivamente amplia entre el segmento
transporte y el hueso basal) más que a un daño directo al tejido
óseo por la vibración ultrasónica. Parece posible que la osteotomía
piezoeléctrica puede de hecho crear una separación inicial más
ancha que la osteotomía convencional ya que el inserto (OT6 =
0.65mm) es más grueso que la punta cortante de un escoplo. El
OT7 (0.55mm) parece menos efectivo para la realización de la
osteotomía. Es posible que una línea de osteotomía inicial más
ancha y la ausencia de una fractura limpia como la que se obtiene
con los escoplos, pueda favorecer la aparición de tejido de
granulación sin un buen potencial osteogénico.
Aunque las técnicas ultrasónicas han empezado rápidamente a ser
usadas de forma generalizada en cirugía oral, ha habido pocos
estudios bien diseñados con series grandes de pacientes con el
- 109 -
propósito de evaluar la eficacia y la seguridad de estas técnicas; la
mayoría de referencias favorables se han basado en descripciones
de casos.14-21 Los investigadores del estudio presentado creen que
es necesario ser cautos y evaluar con precaución estas técnicas.
- 110 -
CONCLUSIONES
Los resultados del presente estudio sugieren que el uso de la
osteotomía piezoeléctrica en distracción osteogénica alveolar para
incrementar la altura del reborde alveolar previamente a la
colocación de implantes resulta más fácil para el cirujano y menos
propenso a complicaciones intraoperatorias que con el uso de la
osteotomía convencional. No obstante, los resultados también
sugieren que la osteotomía piezoeléctrica incrementa el riesgo de
complicaciones postoperatorias y postdistracción y reduce la tasa
total de éxito rehabilitador.
- 111 -
Bibliografía
1. Vercellotti T. Technological characteristics and clinical indications of
piezoelectric bone surgery. Minerva Stomatol 2004; 53:207-14.
2. González-García A, Diniz-Freitas M, Somoza-Martín M, García-García A.
Piezoelectric bone surgery applied in alveolar distraction osteogenesis: a
technical note. Int J Oral Maxillofac Implants 2007; 22: 1012-1016.
3. Friberg B, Jemt T, Lekholm U. Early failures in 4641 consecutively
placed Branemark dental implants: a study from stage 1 surgery to the
conection of completed prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants
1991;6:142-6.
4. García-García A, Somoza-Martín M, Gándara-Vila P, Saulacic N,
Gándara-Rey JM. Alveolar distraction before insertion of dental implants
in the posterior mandible. Br J Oral Maxillofac Surg 2003; 41:376-379.
5. Aroson J. Principles of distraction osteogenesis. Distraction of the
craniofacial skeleton. New York. 1999: Springer-Verlag, pp. 51-64.
6. Chin M. Distraction osteogenesis for dental implants. Atlas Oral
Maxillofac Clin North Am 1999;7:41-63.
7. Garcia-Garcia A, Somoza-Martin M, Gandara-Vila P, Gandara-Rey JM. A
preliminary morphologic classification of the alveolar ridge after
distraction osteogenesis. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:563-6.
8. García-García A, Somoza-Martín M, Gándara-Vila P, López-Maceiras J.
Alveolar ridge osteogenesis using 2 intraosseus distractors: uniform and
nonuniform distraction. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:1510-1512.
- 112 -
9. Chiapasco M, Romeo E, Vogel G. Vertical distraction osteogenesis of
edentulous ridges for improvement of oral implant positioning: a clinical
report of preliminary results. Int J Oral Maxillofac Implants. 2001;16:43-
51.
10. Uckan S, Haydar SG, Dolanmaz D. Alveolar distraction: analysis of 10
cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002;94:561-5.
11. García-García A, Somoza-Martín M, Gándara-Vila P, López-Maceiras J.
Minor complications arising in alveolar distraction osteogenesis. J Oral
Maxillofac Surg 2002; 60: 496-501.
12. Horton JE, Tarpley TM Jr, Wood LD. The healing of surgical defects in
alveolar bone produced with ultrasonic instrumentation, chisel, and rotary
bur. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1975; 39: 536-46.
13. Vercellotti T, Nevins ML, Kim DM, Nevins M, Wada K, Schenk RK,
Fiorellini JP. Osseous response following resective therapy with
piezosurgery. Int J Periodontics Restorative Dent. 2005; 25:543-9.
14. Robiony M, Polini F, Costa F, Vercellotti T, Politi M. Piezoelectric bone
cutting in multipiece maxillary osteotomies. J Oral Maxillofac Surg 2004;
62:759-61.
15. Torrella F, Pitarch J, Cabanes G, Anitua E. Ultrasonic Ostectomy for
the Surgical Approach of the Maxillary Sinus: A Technical Note. Int J Oral
Maxillofac Impants 1998;13:697–700.
16. Vercellotti T. Piezoelectric surgery in implantology: a case report - a
new piezoelectric ridge expansion technique. Int J Periodontics
Restorative Dent 2000; 20:358-65.
- 113 -
17. Vercellotti T, de Paoli S, Nevins M. The piezoelectric bony window
osteotomy and sinus membrane elevation: introduction of a new
technique for simplification of the sinus augmentation procedure. J
Periodontics Restor Dent 2001; 21:561-7.
18. Eggers G, Klein J, Blank J, Hassfeld S. Piezosurgery®: an ultrasound
device for cutting bone and its use and limitations in maxillofacial
surgery. Br J Oral Maxillofac Surg. 2004;42:451-3.
19. Grenga V, Bovi M. Piezoelectric surgery for exposure of palatally
impacted canines. J Clinl Orthod 2004; 38:446-8.
20. Chiriac G, Herten M, Schwarz F, Rothamel D, Becker J. Autogenous
bone chips: influence of a new piezoelectric device (Piezosurgery®) on
chip morphology, cell viability and differentiation. J Clin Periodontol 2005;
32: 994-999.
21. Stu ̈binger S, Kuttenberger J, Filippi A, Sader R, Zeilhofer HF.
Intraoral Piezosurgery: preliminary results of a new technique. J Oral
Maxillofac Surg 2005; 63: 1283-1287.
- 114 -
Osteotomía Ultrasónica en Osteotomía Ultrasónica en
Cirugía Oral e Implantología Cirugía Oral e Implantología
- 115 -
Resumen
En los últimos diez años y coincidiendo con la aparición de nuevos
dispositivos de cirugía ultrasónica, ha existido un incremento
significativo del interés en las aplicaciones del ultrasonido en
cirugía oral e implantología. Este artículo revisa la literatura
publicada en torno a la osteotomía ultrasónica en este contexto,
resume sus ventajas e inconvenientes y sugiere cuando puede o no
puede ser la técnica de elección.
_________________________
INTRODUCCIÓN
El empleo de ultrasonidos para diagnóstico médico fue por primera
vez investigado en los años 1940 y 1950 y comenzó a estar bien
establecido en los años 1960. La posibilidad de aplicaciones
quirúrgicas fue también explorada en los años 1940,1 pero la
mayor parte de su uso clínico en Occidente estuvo limitado a la
práctica dental durante un largo periodo de tiempo, donde continúa
usándose para tartrectomías supra- e infragingivales y raspaje
radicular,2-4 para la preparación de la caja apical previa obturación
retrógrada,5 para preparación del canal radicular,3 y para la
remoción de postes, pernos y ocasionalmente instrumental
fracturado.4,6 Durante los años 1980 y 1990 se fue introduciendo la
aplicación tanto del ultrasonido focalizado7-9 como del bisturí
ultrasónico.10-12 La osteotomía ultrasónica fue estudiada en
trabajos tempranos,13,14 pero no ha sido hasta estos últimos años
en los que los dispositivos ultrasónicos para osteotomía han
- 116 -
empezado a ser competitivos con los instrumentos convencionales
en ciertos contextos.15-19 Hasta nuestro conocimiento, los
osteotomos ultrasónicos son actualmente fabricados por Mectron
(Génova, Italia), BTI (Vitoria, España) Resista (Omegna, Italia),
Satelec (Merignac, Francia), Electro Medical System (Nyon, Suiza),
y NSK (Kanuma, Japan); otras compañías están a punto de entrar
en el mercado.
Este artículo expone una revisión de la literatura publicada en torno
a la osteotomía ultrasónica en cirugía oral e implantología, resume
sus ventajas e inconvenientes y sugiere cuando puede o no puede
ser la técnica de elección. Esta revisión se basó en una búsqueda
dentro de las principales bases de datos médicas, de artículos
sobre cirugía ósea ultrasónica publicadas en las mejores revistas
científicas de cirugía oral, periodoncia e implantes dentales entre
Enero de 1960 y Agosto de 2008. Se empleó para ello las palabras
clave “piezoelectric”, “ultrasonic”, “bone” and “surgery”. Algunos
artículos relevantes fueron identificados en la sección de
referencias de artículos obtenidos por la primera búsqueda.
Debería ser reseñado que al menos uno de los autores de un
número de artículos aquí expuestos parece tener interés comercial
en los osteotomos empleados en dichos estudios.
- 117 -
CONCEPTOS BÁSICOS
El ultrasonido se basa en ondas mecánicas de frecuencia mayores
de 20 kHz, por encima del límite aproximado de la audición
humana. Aunque las vibraciones de esas frecuencias pueden ser
producidas de diferentes formas, la mayoría de los dispositivos
médicos actualmente emplean el efecto piezoeléctrico, el cual fue
descubierto en 1880 por Jacques y Pierre Curie.20 Éste es un
fenómeno por el cual se desarrolla un potencial eléctrico en ciertos
materiales cristalinos cuando son comprimidos; de forma inversa,
estos materiales comienzan a deformarse cuando entran en un
campo eléctrico. Si la polaridad del campo alterna, el cristal
transforma esta alternancia en oscilaciones en su superficie y este
movimiento es transmitido a la materia adyacente.
Los dispositivos médicos ultrasónicos generalmente usan
transductores de titanato de bario que en los bisturís y osteotomos
ultrasónicos, están localizados en la pieza de mano, la cual se
conecta a una unidad de control mediante cable. Los movimientos
generados son transmitidos a una punta activa, insertada a la pieza
de mano. Esta pieza insertada puede ser de titanio o acero y puede
estar recubierta de una capa adiamantada o de nitruro de titanio,
todas ellas diseñadas con formas para una finalidad concretas. Para
cortar hueso y minimizar el riesgo de daño a los tejidos blandos,
los osteotomos usan ultrasonidos de una relativa baja frecuencia
(20-36 kHz), los cuales pueden ser modulados opcionalmente a
frecuencias realmente bajas (30 Hz o menos) para evitar el
sobrecalentamiento y la compactación de hueso.21 La frecuencia
instantánea es controlada automáticamente en respuesta a la
presión ejercida sobre la punta.
- 118 -
Los parámetros bajo el control del operador, aparte de la presión
aplicada, son la frecuencia de pulso (cuando está disponible), la
tasa de salida del líquido refrigerante y la potencia aplicada, la cual
está limitada en algunos instrumentos de 3 a 16 W y en otros
hasta un máximo de 90 W.22 En la mayoría de los instrumentos, la
potencia está controlada seleccionando el tipo de hueso que va a
ser cortado o el tipo de procedimiento que va a ser llevado a cabo.
La amplitud de las oscilaciones de la punta, que se mueven
típicamente en el rango de 30 a 200 micrones en el plano
perpendicular al borde de la punta activa (algunos instrumentos
oscilan a lo largo del borde exclusivamente23,24), aseguran una
incisión precisa y microabrasiva.
La cavitación (la producción de burbujas de condensación,25 un
fenómeno que es evitado en muchas aplicaciones del ultrasonido
en presencia de líquidos) parece que se produce ventajosamente
en la osteotomía ultrasónica, en la que ayuda a mantener una
buena visibilidad del campo quirúrgico por la dispersión del líquido
refrigerante como aerosol.
Debe ser acentuado el hecho de que la osteotomía ultrasónica y la
osteotomía convencional requieren un control manual del operador
bastante diferente. Mientras que ejerciendo más presión con un
aparato rotatorio se acelera la incisión, una excesiva presión en
una punta ultrasónica puede hacer que deje de vibrar y la
experiencia con la endodoncia ultrasónica sugiere que esto
resultará en un sobrecalentamiento.26 En cada momento, la presión
ejercida debe ser la correcta para que el hueso sea cortado.
- 119 -
Aunque el uso de una presión adecuada reduce el riesgo de
sobrecalentamiento, las interrupciones intermitentes también son
deseables para este fin, sobre todo en osteotomías largas o
profundas.27
RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA
Experiencia clínica en cirugía oral e implantología
La búsqueda mostró que las técnicas de cirugía oral e implantología
donde se ha descrito el uso de la osteotomía ultrasónica hasta la
fecha son las siguientes: elevación de senos,15,16,28-35 expansión del
reborde alveolar,22,31,33,36,37 exposición de caninos retenidos,38
lateralización del nervio dentario inferior (NDI),33,39,40 remoción de
tejido óseo cercano al NDI,16 cirugía ortognática,41-44 obtención de
injertos óseos autólogos,16,31,33,45-48 cirugía periodontal,30
transposición del NDI,49 distracción osteogénica alveolar50-52 y
remoción de implantes osteointegrados40,53 (Tabla 1).
Elevación de senos. La elevación de senos es el
procedimiento clínico donde el uso de osteotomía ultrasónica fue
por primera vez descrito,15 y el que presenta más artículos
publicados respecto a este mismo uso.16,28-35 La complicación
intraoperatoria más común de esta cirugía es la perforación de la
membrana de Schneider, lo cual sucede entre el 14-56%32 de los
casos (generalmente debido a un desplazamiento accidental del
osteotomo) y puede causar complicaciones postoperatorias
infecciosas.54-56 En un estudio observacional no comparativo,
Vercellotti et al.28 describió una tasa de perforación de solo 1 caso
- 120 -
de un total de 21 (4.8%), Blus et al.35 describió una tasa de
perforación de solamente 2 membranas de un total de 53 (3.8%) y
no se recoge ninguna perforación en una serie de 100 pacientes de
Wallace et al.32. Estas tasas tan bajas son atribuidas al uso de
frecuencias ultrasónicas de solamente 25-30 kHz, menores de las
que cortan tejido blando (el bisturí ultrasónico emplea frecuencias
de ~55 kHz)12. Incluso cuando entra en contacto el osteotomo con
la membrana, debido a un desplazamiento accidental, no suele
producirse un daño significativo. No obstante, en un estudio de 26
elevaciones asignadas randomizadamente a la ejecución con
instrumental rotatorio y ultrasónico en 13 pacientes de forma
bilateral, Barone et al.34 perforaron la membrana de Schneider más
veces con el osteotomo ultrasónico (4 frente a 3), aunque la
diferencia no fue estadísticamente significativa.
Otros aspectos de la osteotomía ultrasónica que han sido
apuntados en los estudios sobre la elevación de seno, han sido la
excelente visibilidad y la posibilidad de cortes más conservadores,15
y como desventaja, el hecho de que el procedimiento fue mas
prolongado con el osteotomo ultrasónico que con el instrumental
convencional,34 aunque de nuevo la diferencia no fue
estadísticamente significativa.
Expasión del reborde alveolar. Vercellotti36 describió que
la osteotomía ultrasónica permitía la expansión de la cresta
alveolar y la colocación de implantes en una sola sesión y que los
implantes se pudieron colocar en localizaciones previamente
inaccesibles. Blus and Szmukler-Moncler,22 los cuales usaron
osteotomos tanto de Mectron como de Resista, colocaron 228 de
- 121 -
230 implantes planificados en 57 pacientes, con una tasa de éxito
en osteointegración de 220 sobre un total de 228 (96.5%) en la
fase de segunda cirugía y ningún fallo entre los implantes
osteintegrados después de un seguimiento de hasta 36 meses
(media de ~10 meses); aunque no fueron realizados análisis
estadísticos, estos autores describen que la expansión ultrasónica
del reborde alveolar la aprendieron más rápidamente que con
técnicas convencionales y que el osteotomo Resista resultó más
eficiente que el Mectron, especialmente en hueso tipo IV, debido al
rango de frecuencia de trabajo más amplia y a su mayor potencia.
Enislidis et al. 37 presentaron una nueva técnica para la
corticotomía expansora del reborde alveolar mandibular. Se basa
en una cirugía de dos fases, con una demora de en torno a los 40
días entre ambas y usando la osteotomía ultrasónica en la primera,
con buenos resultados. Finalmente, Stübinger et al.33 describieron
la corticotomía expansora ultrasónica del reborde alveolar como
más sencilla y más segura que con métodos convencionales,
aunque también más lenta de llevar a cabo.
Posicionamiento y vulnerabilidad del NDI. La osteotomía
ultrasónica fue descrita por primera vez para la recolocación del
NDI en 2005, por Bovi,39 cuyo artículo descriptivo de un caso
clínico refiere mejor acceso quirúrgico, menor riesgo de daño
nervioso y la reducción del estiramiento del nervio mentoniano
gracias al uso de una ventana más pequeña y a la inclinación
apicocoronal del instrumento para capturar el paquete
vasculonervioso, imposible de ejecutar con instrumentos
convencionales. En posteriores series de casos clínicos,33,40,49 la
osteotomía ultrasónica ha sido descrita como mínimamente lesiva
para lateralización y trasposición del NDI, y a su vez han sido
- 122 -
descritos como los procedimientos que presentan una mayor
indicación para el empleo de esta tecnología.
Cirugía ortognática. Geha et al.41 describieron que la
integridad del NDI fue respetada en 20 operaciones de osteotomías
sagitales mandibulares bilaterales, con la recuperación de la
función neurosensorial en el 75-80% de los casos en el plazo de 2
meses, utilizando dispositivo ultrasónico. Landes et al.42
describieron que, en el tercer mes de seguimiento, la sensibilidad
del NDI se conservaba en el 95% de los 50 pacientes que habían
sido sometidos a cirugía ortognática ultrasónica comparando con el
85% de 86 pacientes en los que se usó técnicas convencionales
(P=.0003), con menor pérdida de sangre intraoperatoria (P=.001)
y sin un incremento significativo del tiempo operatorio. Otros
autores han descrito tasas de normalización sensorial, al segundo
mes, de 43%43 y 82%44. Landes et al.42 reseñaron que la precisión
de la osteotomía ultrasónica debería permitir diseños de corte que
mantuvieran más contacto óseo o la interdigitación después del
reposicionamiento, lo cual reduciría la necesidad de osteofijación.
Obtención de hueso. Stübinger et al.16 describieron una
excelente curación postoperatoria tras la obtención de hueso de la
zona de la eminencia canina, hueso empleado para elevación de
seno, aunque refirieron la necesidad de más tiempo operatorio.
También fueron observados en otro estudio, un buen promedio del
tamaño de injerto de hueso y un buen postoperatorio, en una serie
de 40 casos de obtención de hueso de la rama mandibular
empleando un dispositivo ultrasónico.46 Otros artículos describieron
ventajas en la obtención ultrasónica de hueso, incluyendo mejor
acceso y control quirúrgico en la zona donante, evitando los golpes
- 123 -
con el martillo y reduciendo el riesgo de fractura,40 un corte
geométrico que es más versátil y preciso que en métodos
convencionales,33 y menos vibración y ruido, minimizando el estrés
psicológico y el miedo del paciente durante la osteotomía bajo
anestesia local.47 Aunque en la mayoría de las cirugías de injertos
óseos con fines implantológicos la necesidad de anestesia general
es salvada por la obtención de hueso intraoralmente, procedente
de hueso de menton o de rama ascendente, recientemente la
osteotomía ultrasónica ha sido empleada para obtener hueso de la
región zigomáticomaxilar, ya que la forma del bloque obtenida es
apropiada para la preparación para implantes que se coloquen en
la zona maxilar anterior.45,48
Distracción osteogénica alveolar. Como en las
aplicaciones discutidas en párrafos anteriores, el uso de osteotomía
ultrasónica ha sido descrito para distracción alveolar tanto en
mandíbula50 como en maxilar51, refiriendo precisión de corte con
excelente visibilidad y bajo riesgo de lesionar el tejido blando,
incluyendo NDI y el periostio lingual. No obstante, aunque un
estudio comparativo reciente52 confirmó que la complejidad
quirúrgica de la osteotomía ultrasónica (6 pacientes) fue menor
que la de la osteotomía convencional (11 pacientes) y que la
incidencia de complicaciones intraoperatorias también fueron
menores, se encontró que la morfología postdistracción del reborde
alveolar al colocar los implantes fue peor en el grupo ultrasónico y
que la tasa general de éxito rehabilitador fue solamente de 66.7%
frente al 100% entre los pacientes tratados con métodos
convencionales.
- 124 -
Otras aplicaciones clínicas. Han sido descritos casos
donde la osteotomía ultrasónica ha sido exitosamente empleada
para la exposición de caninos retenidos,38 la remoción de tejido en
la proximidad del NDI,16 la cirugía periodontal30 y para la remoción
de implantes osteointegrados.40,53
Otros estudios relevantes
Debido sin duda al empleo bien establecido del ultrasonido para
procedimientos periodontales, la osteotomía ultrasónica ha sido
testada de forma más extensiva en el campo de la cirugía oral y la
implantología, sobre el que se centra esta presente revisión. No
obstante, descripciones sobre su incipiente aplicación en otras
áreas quirúrgicas, son también relevantes para su evaluación en
cirugía oral. Por ejemplo, Hoigne et al.18 encontraron que era
posible una incisión muy precisa del hueso metacarpiano, con
buena cicatrización y sin ningún tipo de compromiso nerovascular y
aunque la operación fue ligeramente más lenta que con la sierra, la
posibilidad de cortes con forma curva constituyó una ventaja sobre
ésta. Se han obtenido resultados similares en cirugía otológica19 y
en cirugía craneal y de médula,17,29,57,58 donde se evita el daño a la
duramadre y, debido a su precisión, permitía procedimientos de
manipulación de hueso nuevos, con ahorro total en el tiempo
quirúrgico.
Estudios experimentales
Diversos autores han publicado los resultados de estudios
experimentales llevados a cabo en preparaciones de ensayo clínico
de osteotomía ultrasónica. Por ejemplo, Kotrikova et al.17
encontraron en un experimento con huesos largos bovinos, que el
- 125 -
osteotomo ultrasónico no solo tarda 5 veces más que una fresa de
Lindemann en cortar hueso cortical compacto, sino que además
provoca un mayor incremento de la temperatura, 8.2ºC frente a
3.9ºC (1.8ºC con la sierra reciprocante), aunque no se observó
necrosis coagulativa tras el corte ultrasónico. En relación a la
necesidad de entrenamiento prequirúrgico, Khambay y
Walmsley23,24 describieron que el osteotomo ultrasónico requería
más tiempo y menos fuerza de aplicación para cortar fémur bovino
fresco que con instrumental rotatorio. En experimentos sobre
recolocación del NDI usando mandíbulas de oveja, Metzger et al.59
encontraron que las superficies óseas tratadas con osteotomía
ultrasónica eran más rugosas que con las tratadas con fresas
adiamantadas, que los defectos en el corte eran más profundos
(150µm en vez de 50 µm) y que las lesiones del epineurio también
se producían, aunque las estructuras más profundas no se vieron
afectadas en los casos de contacto accidental con el NDI; se
concluyó que la técnica ultrasónica fue más invasiva para el hueso
pero menos peligrosa para el nervio. En contraposición, Sun et al.60
no observaron microfisuras alrededor del borde de una incisión
realizada en una costilla de un perro anestesiado y Maurer et al.61
describieron que, a diferencia de la osteotomía convencional, el
ultrasonido preserva la distinción visible entre hueso cortical y
trabecular del cráneo de conejo y que la rugosidad de la superficie
de hueso osteotomizada ultrasónicamente fue significativamente
menor que la superficie osteotomizada por medio de fresas de
corte.
Muchos estudios experimentales publicados han examinado las
consecuencias del ultrasonido en la regeneración ósea
- 126 -
subsecuente. Sura et al.62 describieron que cultivos de osteoblastos
procedentes de cortical parietal de rata mostraron disminución de
la viabilidad 20 después de la exposición al ultrasonido. No
obstante, Chiriac et al.63 hallaron que los bloques de hueso
obtenidos con osteotomía ultrasónica fueron de un tamaño mayor
que los obtenidos convencionalmente, con fresas, y que no había
diferencia significativa entre ellos en relación al tiempo requerido
para la proliferación celular y la diferenciación de los osteoblastos;
y Vercellotti et al.64 describieron que en cirugía periodontal
experimentada en perros, el nivel óseo había comenzado a
incrementarse 8 semanas después de la osteotomía/osteoplastia
ultrasónica mientras que había decrecido en los casos donde se
había usado instrumental rotatorio con fresas de carburo o
diamante. A un nivel más básico, Perfetti et al.65 observaron que,
30 minutos después de la cirugía, el hueso obtenido por osteotomía
ultrasónica presentaba unos niveles de fosfatasa alcalina más bajos
que el hueso obtenido mediante instrumental rotatorio; y Preti et
al.66 encontraron que el hueso alrededor del titanio de los
implantes colocados en tibias de cerdos minipigs mostraban menos
células inflamatorias, menores niveles de citoquinas
proinflamatorias, un incremento más temprano de la proteína
morfogenéticas de hueso 4 y factor de crecimiento β2 y más neo-
osteogénesis activa 7 semanas después de la cirugía si el hueso
había sido preparado con osteotomía ultrasónica que si había sido
empleado el instrumental rotatorio convencional. Finalmente Kerr
et al.67 ha descrito recientemente que el tratamiento ultrasónico
(sesiones de 10 a 20minutos durante 4 semanas) no tuvo
influencia significativa en la pérdida ósea alveolar tras extracciones
dentales.
- 127 -
Tabla I. Publicaciones sobre osteotomía ultrasónica en cirugía oral e
implantología, por año de publicación dentro de cada tipo de cirugía.
Elevación de seno Torrella et al.15 Vercellotti et al.28 Eggers et al.29 Stübinger et al.16 Vercellotti et al.30 Schlee et al.31 Wallace et al.32 Stübinger et al.33 Barone et al.34 Blus et al.35
1998 2001 2004 2005 2006 2006 2007 2008 2008 * 2008
Expansión del reborde alveolar Vercellotti 30 Blus & Szmukler-Moncler 31 Schlee et al.26 Eisnidis et al.37
Stübinger et al.28
2000 2006 2006 2006 2008
Exposición de caninos impactados Grenga & Bovi38 2004
Lateralización del nervio dentario inferior (NDI) Bovi39 Stübinger et al.16 Leclercq et al.40 Stübinger et al.33
2005 2005 2008 2008
Remoción de tejido cercano al NDI Stübinger et al.16 2005
Obtención de injerto óseo autólogo Stübinger et al.16 Stübinger et al.45 Schlee et al.31 Happe A.46 Sohn et al.47 Gellrich et al.48 Leclercq et al.40 Stübinger et al.33
2005 2006 2006 2007 2007 2007 2008 2008
Cirugía periodontal Vercellotti et al.30 2006
Transposición del NDI Sakkas et al.49 2008
Distracción osteogénica alveolar González-García et al.50 Lee et al.51 González-García et al.52
2007 2007 2008 *
Remoción de implantes osteointegrados Silovella et al.53 Leclercq et al.40
2007 2008
* Estudios in vivo comparativos entre grupo control y de estudio.
- 128 -
DISCUSIÓN
Descripción de las ventajas e inconvenientes específicos de
la osteotomía ultrasónica. (Tabla II)
Ventajas. La ventaja principal de la osteotomía ultrasónica,
mencionada repetidas veces por muchos autores, es el bajo riesgo
asociado a los tejidos adyacentes, especialmente el NDI, el
periostio, la membrana de Schneider y la mucosa oral. En segundo
lugar, la exactitud quirúrgica que facilita la buena visibilidad del
campo quirúrgico,15,43,46,50 la cual es una consecuencia tanto de la
reducción del sangrado42 como de la evacuación del detritus de la
osteotomía por la solución refrigerante, la cual es a su vez
optimizada por el efecto de cavitación. En tercer lugar, los cortes
ultrasónicos han sido descritos como más precisos21,57 y con los
márgenes de incisión menos astillados,18,47 siendo ambas ventajas
derivadas, no solamente del mecanismo de corte ultrasónico per
se, el cual evita las “macrovibraciones” asociadas al uso del
instrumental rotatorio, sino también por el pequeño tamaño de la
punta activa y la amplia variedad de diseños y formas que
presentan estos dispositivos; esta ventaja podría ser especialmente
interesante en procedimientos de precisión realizados con la ayuda
de magnificación óptica. En cuarto lugar, el osteotomo ultrasónico
permite cortes de trazo curvo que son imposibles de llevar a cabo
con los instrumentos rotatorios y las sierras convencionales18; esta
ventaja podría ser especialmente interesante en cirugías de hueso
donde un diseño geométrico en particular fuese requerido.
Finalmente, el osteotomo ultrasónico produce mucho menos ruido
y menor sensación subjetiva de de vibración que con los
- 129 -
instrumentos rotatorios, lo cual reduce el estrés psicológico en los
pacientes bajo anestesia local.47
Inconvenientes. El principal inconveniente de la
osteotomía ultrasónica, que es mencionado por algunos autores, es
su lenta tasa de corte17,23,29 o de forma equivalente, su pobre
eficacia de corte40 si la comparamos con la osteotomía
convencional: el tiempo de corte ha sido descrito como de hasta 3
o 4 veces mayor para algunas cirugías orales.44 El tiempo de corte
requerido tiende a reducirse al mismo tiempo que el operador gana
experiencia.44 Esta lentitud – en parte debida a la necesidad de
pausas que permitan el enfriamiento – resulta inconveniente de
forma particular, en el caso de cirugías que comprenden hueso
cortical denso, como en la obtención de injertos óseos, distracción
osteogénica alveolar y expansión del reborde alveolar.28,29 También
se ha recomendado que para los cortes en profundidad es
preferible hacer la incisión inicial con ultrasonidos y continuarla con
el uso de escoplos manuales.29 No obstante, otros autores no han
referido tal incremento en el tiempo de corte42 y que el tiempo
quirúrgico total, o no es tan largo como para plantear un problema
serio, o resulta en realidad más corto debido a que se tarda mucho
menos tiempo en los procedimientos pre o post-osteotomía.44,58
Además, la eficacia de corte puede ser incrementada aplicando más
potencia al ultrasonido, si está disponible, aunque existe una
relación entre la eficacia de corte y el riesgo de daño térmico en el
hueso la cual debe ser tomada en cuenta a la hora del ajuste
previo para cada técnica quirúrgica.22 Quizás el principal punto
para tener en cuenta con respecto a la eficacia de corte es que
cuanto más duro es el hueso, mayor la probabilidad hay de que la
- 130 -
punta de osteotomía se rompa; por lo que debemos tener cuidado
para mantener una reserva suficiente de insertos.
Algunos autores han considerado como desventaja de la
osteotomía ultrasónica que la técnica de operación requerida difiere
con la técnica convencional, y que su adquisición puede llevar
algún tiempo,24,44 aunque hay opiniones contrarias.27 Sin embargo,
también se ha descrito que dominar el osteotomo ultrasónico lleva
bastante menos tiempo que para dominar el instrumental rotatorio,
la sierra o los escoplos manuales.22
Aparte de las posibles desventajas anteriormente descritas, la
osteotomía ultrasónica también comparte con el detartraje
ultrasónico unas complicaciones y efectos adversos posibles que
deben ser tenidos en cuenta, como la posibilidad de trombosis
intravascular y la coagulación de superficie debido al efecto
térmico.68-72 El riesgo de estos efectos podría ser mayor en el caso
de la osteotomía ultrasónica debido a su mayor potencia requerida,
y más especialmente cuando se aplica a estructura ósea
pobremente vascularizada como es la mandíbula.
- 131 -
Tabla II. Principales ventajas e inconvenientes de la osteotomía
ultrasónica.
Ventajas
- Riesgo mínimo de lesión para el tejido blando, el cual vibra sin
romperse en contacto con la punta de osteotomía.
- Excelente visibilidad dentro del campo quirúrgico, debido en parte al
mínimo sangrado y en parte al efecto de cavitación, que convierte la
solución irrigadota en un aerosol que remueve el detritus de la
osteotomía.
- Corte preciso, gracias a la amplitud de vibración limitada (máx.
200 µm) y al diseño de las puntas de osteotomía para situaciones y tareas
quirúrgicas específicas.
- Corte geométrico. Posibilidad de incisiones de trazo curvado.
- Bajo impacto acústico y de vibración sobre el paciente.
Inconvenientes
- Lentitud. Cortar hueso muy denso puede llevar hasta 4 veces más
tiempo que con una fresa de corte.
- Rotura de puntas activas. La frecuencia en la rotura de los insertos
hace necesario mantener una reserve de los mismos.
- Mayor coste. El equipamiento de osteotomía ultrasónica es
actualmente más caro que los osteotomos mecánicos.
- 132 -
CONCLUSIONES
Las ventajas intraoperatorias de la osteotomía ultrasónica parecen
estar bien establecidas: visibilidad del campo quirúrgico, control
preciso de los cortes y, sobre todo, mínimo riesgo de daño al tejido
blando adyacente. Sin embargo, su pobre capacidad para cortar
hueso cortical denso también está clara. Sin embargo, su aplicación
en relación a la regeneración ósea postoperatoria sigue todavía
confusa y requerirá una evaluación futura en estudios diseñados de
forma apropiada. Aunque estudios experimentales in vivo e in vitro
han sugerido principalmente que la regeneración ósea tras la
osteotomía ultrasónica no es peor que tras la osteotomía
convencional, la experiencia de su empleo para distracción
osteogénica alveolar ha sido negativa.
Actualmente, lo más correcto para decidir sobre si hay que usar
osteotomía ultrasónica o convencional, es basarse en el principio
de reducir al mínimo el riesgo de complicaciones serias, como en
los casos siguientes:
- Donde exista un riesgo significativo de dañar a nervios u otros
tejidos blandos y el corte de hueso sea relativamente profundo, la
osteotomía ultrasónica puede ser la técnica de elección. De hecho,
puede resultar de mayor interés para cirugía de cuello, cráneo y
médula espinal, incluso más que para cirugía oral. El riesgo se ve
incrementado, por supuesto, cuando un cirujano debe acometer un
procedimiento en el cual él o ella posean poca experiencia.
- 133 -
- Donde el daño a tejidos blandos sea menos probable, o al menos
donde probablemente no conlleve a una complicación severa, y
donde la neoformación ósea postquirúrgica sea decisiva para el
éxito de la cirugía, puede ser más deseable para un profesional con
destreza suficiente, prevenirse del fracaso en la regeneración ósea
usando la técnica convencional en lugar de la piezoeléctrica.
- Finalmente, debería tenerse en cuenta que el empleo combinado
y secuencial de técnicas ultrasónicas y convencionales puede ser
más eficaz en general, que cualquier técnica por sí misma, como ya
ha sido publicado en algunas descripciones de casos en la literatura
revisada.
________________________
- 134 -
Bibliografía
1. Lynn JG, et al. A new method for the generation and use of focused
ultrasound in experimental biology. J Gen Physiol 1942;26:179-93.
2. Walmsley AD. Ultrasonic and sonic scalers. Br Dent Surg Assist
1989;48:26-8.
3. Walmsley AD, Laird WR, Lumley PJ. Ultrasound in dentistry part 2—
periodontology and endodontics. J Dent 1992;20:11-7.
4. Smith BJ. Removal of fractured posts using ultrasonic vibration: an in
vivo study. J Endod 2001;27:632-4.
5. Peñarrocha M, Martí E, García B, Gay C. Relationship of periapical
lesion radiologic size, apical resection, and retrograde filling with the
prognosis of periapical surgery. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:1526-9.
6. Ward JR, Parashos P, Messer HH. Evaluation of an ultrasonic technique
to remove fractured rotary nickel-titanium endodontic instruments from
root canals: an experimental study. J Endod 2003;29:756-63.
7. Mulligan ED, Lynch TH, Mulvin D, Greene D, Smith JM, Fitzpatrick JM.
High-intensity focused ultrasound in the treatment of benign prostatic
hyperplasia. Br J Urol 1997;79:177-80.
8. Chapelon JY, Ribault M, Vernier F, Souchon R, Gelet A. Treatment of
localised prostate cancer with transrectal high intensity focused
ultrasound. Eur J Ultrasound 1999;9:31-8.
9. Kennedy JE, Ter Haar GR, Cranston D. High intensity focused
ultrasound: surgery of the future? Br J Radiol 2003;76:590-9.
10. Shelley ED, Shelley WB. Piezosurgery: a conservative approach to
encapsulated skin lesions. Cutis 1986;38:123-6.
- 135 -
11. Lee SJ, Park KH. Ultrasonic energy in endoscopic surgery. Yonsei Med
J 1999;40:545-9.
12. Sherman JA, Davies HT. Ultracision: the harmonic scalpel and its
possible uses in maxillofacial surgery. Br J Oral Maxillofac Surg
2000;38:530-2.
13. Horton JE, Tarpley TM Jr, Wood LD. The healing of surgical defects in
alveolar bone produced with ultrasonic instrumentation, chisel, and rotary
bur. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1975;39:536-46.
14. Horton JE, Tarpley TM Jr, Jacoway JR. Clinical applications of
ultrasonic instrumentation in the surgical removal of bone. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1981;51:236-42.
15. Torrella F, Pitarch J, Cabanes G, Anitua E. Ultrasonic ostectomy for
the surgical approach of the maxillary sinus: a technical note. Int J Oral
Maxillofac Impants 1998;13:697-700.
16. Stübinger S, Kuttenberger J, Filippi A, Sader R, Zeilhofer HF.
Intraoral piezosurgery: preliminary results of a new technique. J Oral
Maxillofac Surg 2005;63:1283-7.
17. Kotrikova B, Wirtz R, Krempien R, Blank J, Eggers G, Samiotis A,
Mühling J. Piezosurgery—a new safe technique in cranial osteoplasty? Int
J Oral Maxillofac Surg 2006;35:461-5.
18. Hoigne DJ, Stübinger S, Von Kaenel O, Shamdasani S, Hasenboehler
P. Piezoelectric osteotomy in hand surgery: first experiences with a new
technique. BMC Musculoskelet Disord 2006;7:36.
19. Salami A, Dellepiane M, Mora F, Crippa B, Mora R. Piezosurgery in the
cochleostomy through multiple middle ear approaches. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol 2008;72:653-7.
- 136 -
20. Curie J, Curie P. Contractions et dilatations produites par destensions
dans les cristaux hémièdres à faces inclinées. C R Acad Sci Gen
1880;93:1137-40.
21. Vercellotti T. Technological characteristics and clinical indications of
piezoelectric bone surgery. Minerva Stomatol 2004;53:207-14.
22. Blus C, Szmukler-Moncler S. Split-crest and immediate implant
placement with ultra-sonic bone surgery: a 3-year life-table analysis with
230 treated sites. Clin Oral Implants Res 2006;17:700-7.
23. Khambay BS, Walmsley AD. Investigations into the use of an
ultrasonic chisel to cut bone. Part 2: cutting ability. J Dent 2000;28:39-
44.
24. Khambay BS, Walmsley AD. Investigations into the use of an
ultrasonic chisel to cut bone. Part 1: forces applied by clinicians. J Dent
2000;28:31-7.
25. Laird WR, Walmsley AD. Ultrasound in dentistry. Part 1—biophysical
interactions. J Dent 1991;19:14-7.
26. Budd JC, Gekelman D, White JM. Temperature rise of the post and on
the root surface during ultrasonic post removal. Int Endod J
2005;38:705-11.
27. Robiony M, Polini F, Costa F, Vercellotti T, Politi M. Piezoelectric bone
cutting in multipiece maxillary osteotomies. J Oral Maxillofac Surg
2004;62:759-61.
28. Vercellotti T, de Paoli S, Nevins M. The piezoelectric bony window
osteotomy and sinus membrane elevation: introduction of a new
technique for simplification of the sinus augmentation procedure. J
Periodontics Restor Dent 2001;21:561-7.
- 137 -
29. Eggers G, Klein J, Blank J, Hassfeld S. Piezosurgery: an ultrasound
device for cutting bone and its use and limitations in maxillofacial
surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 2004;42:451-3.
30. Vercellotti T, Pollack AS. A new bone surgery device: sinus grafting
and periodontal surgery. Compend Contin Educ Dent 2006;27:319-25.
31. Schlee M, Steigmann M, Bratu E, Garg AK. Piezosurgery: basics and
possibilities. Implant Dent 2006;15:334-40.
32. Wallace SS, Mazor Z, Froum SJ, Cho SC, Tarnow DP. Schneiderian
membrane perforation rate during sinus elevation using piezosurgery:
clinical results of 100 consecutive cases. Int J Periodontics Restorative
Dent 2007;27:413-9.
33. Stübinger S, Landes C, Seitz O, Zeilhofer HF, Sader R. [Ultrasonic
bone cutting in oral surgery: a review of 60 cases]. Ultraschall Med
2008;29:66-71. German.
34. Barone A, Santini S, Marconcini S, Giacomelli L, Gherlone E, Covani
U. Osteotomy and membrane elevation during the maxillary sinus
augmentation procedure. A comparative study: piezoelectric device vs.
conventional rotative instruments. Clin Oral Implants Res 2008;19:511-
5.
35. Blus C, Szmukler-Moncler S, Salama M, Salama H, Garber D. Sinus
bone grafting procedures using ultrasonic bone surgery: 5-year
experience. Int J Periodontics Restorative Dent 2008; 28:221-9.
36. Vercellotti T. Piezoelectric surgery in implantology: a case report— a
new piezoelectric ridge expansion technique. Int J Periodontics
Restorative Dent 2000;20:358-65.
- 138 -
37. Enislidis G, Wittwer G, Ewers R. Preliminary report on a staged ridge
splitting technique for implant placement in the mandible: a technical
note. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21:445-9.
38. Grenga V, Bovi M. Piezoelectric surgery for exposure of palatally
impacted canines. J Clin Orthod 2004;38:446-8.
39. Bovi M. Mobilization of the inferior alveolar nerve with simultaneous
implant insertion: a new technique. Case report. Int J Periodontics
Restorative Dent 2005;25:375-83.
40. Leclercq P, Zenati C, Dohan DM. Ultrasonic bone cut part 2: state-of-
the-art specific clinical applications. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:183-
8.
41. Geha HJ, Gleizal AM, Nimeskern NJ, Beziat JL. Sensitivity of the
inferior lip and chin following mandibular bilateral sagittal split osteotomy
using Piezosurgery. Plast Reconstr Surg 2006;118: 1598-607.
42. Landes CA, Stübinger S, Rieger J, Williger B, Ha TK, Sader R. Critical
evaluation of piezoelectric osteotomy in orthognathic surgery: operative
technique, blood loss, time requirement, nerve and vessel integrity. J
Oral Maxillofac Surg 2008;66:657-74.
43. Gruber RM, Kramer FJ, Merten HA, Schliephake H. Ultrasonic
surgery—an alternative way in orthognathic surgery of the mandible. A
pilot study. Int J Oral Maxillofac Surg 2005;34:590-3.
44. Beziat JL, Bera JC, Lavandier B, Gleizal A. Ultrasonic osteotomy as a
new technique in craniomaxillofacial surgery. Int J Oral Maxillofac Surg
2007;36:493-500.
45. Stübinger S, Robertson A, Zimmerer KS, Leiggener C, Sader R, Kunz
C. Piezoelectric harvesting of an autogenous bone graft from the
- 139 -
zygomaticomaxillary region: case report. Int J Periodontics Restorative
Dent 2006;26:453-7.
46. Happe A. Use of a piezoelectric surgical device to harvest bone grafts
from the mandibular ramus: report of 40 cases. Int J Periodontics
Restorative Dent 2007;27:241-9.
47. Sohn DS, Ahn MR, Lee WH, Yeo DS, Lim SY. Piezoelectric osteotomy
for intraoral harvesting of bone blocks. Int J Periodontics Restorative
Dent 2007;27:127-31.
48. Gellrich NC, Held U, Schoen R, Pailing T, Schramm A, Bormann KH.
Alveolar zygomatic buttress: a new donor site for limited preimplant
augmentation procedures. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:275-80.
49. Sakkas N, Otten JE, Gutwald R, Schmelzeisen R. Transposition of the
mental nerve by piezosurgery followed by postoperative neurosensory
control: a case report. Br J Oral Maxillofac Surg 2008;46:270-1.
50. González-García A, Diniz-Freitas M, Somoza-Martín M, García-García
A. Piezoelectric bone surgery applied in alveolar distraction osteogenesis:
a technical note. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22:1012-6.
51. Lee HJ, Ahn MR, Sohn DS. Piezoelectric distraction osteogenesis in
the atrophic maxillary anterior area: a case report. Implant Dent
2007;16:227-34.
52. González-García A, Diniz-Freitas, Somoza-Martín M, García-García A.
Piezoelectric and conventional osteotomy in alveolar distraction
osteogenesis in a series of 17 patients. Int J Oral Maxillofac Implants
2008;23:891-6.
53. Sivolella S, Berengo M, Fiorot M, Mazzuchin M. Retrieval of blade
implants with piezosurgery: two clinical cases. Minerva Stomatol
2007;56:53-61.
- 140 -
54. Khoury F. Augmentation of the sinus floor with mandibular bone block
and simultaneous implantation: a 6-year clinical investigation. Int J Oral
Maxillofac Implants 1999;14:557-64.
55. Martos Díaz P, Naval Gías L, Sastre Pérez J, González García R,
Bances del Castillo F, Mancha de la Plata M, et al. Sinus elevation by in
situ utilization of bone scrapers: technique and results. Med Oral Patol
Oral Cir Bucal 2007;12:E537-41.
56. Schwartz-Arad D, Herzberg R, Dolev E. The prevalence of surgical
complications of the sinus graft procedure and their impact on implant
survival. J Periodontol 2004;75:511-6.
57. Schaller BJ, Gruber R, Merten HA, Kruschat T, Schliephake H,
Buchfelder M, Ludwig HC. Piezoelectric bone surgery: a revolutionary
technique for minimally invasive surgery in cranial base and spinal
surgery? Technical note. Neurosurgery 2005;57:4.
58. Kramer FJ, Ludwig HC, Materna T, Gruber R, Merten HA, Schliephake
H. Piezoelectric osteotomies in craniofacial procedures: a series of 15
pediatric patients. Technical note. J Neurosurg 2006;104:68-71.
59. Metzger MC, Bormann KH, Schoen R, Gellrich NC, Schmelzeisen R.
Inferior alveolar nerve transposition—an in vitro comparison between
piezosurgery and conventional bur use. J Oral Implantol 2006;32:19-25.
60. Sun D, Zhou ZY, Liu YH, Shen WZ. Development and application of
ultrasonic surgical instruments. IEEE Trans Biomed Eng 1997;44:462-7.
61. Maurer P, Kriwalsky MS, Veras RB, Vogel J, Syrowatka F, Heiss C.
Micromorphometrical analysis of conventional osteotomy techniques and
ultrasonic osteotomy at the rabbit skull. Clin Oral Impl Res 2008;19:570-
5.
- 141 -
62. Sura H, Shelton RM, Walmsley AD. Osteoblast viability and
detachment following exposure to ultrasound in vitro. J Mater Sci Mater
Med 2001;12:997-1000.
63. Chiriac G, Herten M, Schwarz F, Rothamel D, Becker J. Autogenous
bone chips: influence of a new piezoelectric device (piezosurgery) on chip
morphology, cell viability and differentiation. J Clin Periodontol
2005;32:994-9.
64. Vercellotti T, Nevins ML, Kim DM, Nevins M, Wada K, Schenk RK,
Fiorellini JP. Osseous response following resective therapy with
piezosurgery. Int J Periodontics Restorative Dent 2005; 25:543-9.
65. Perfetti G, Calderini M, Berardi D, Leoni S, Ferrante M, Spoto G.
Evaluation of nonspecific tissue alkaline phosphatase on bone samples
from traditional and piezoelectric osteotomy. J Biol Regul Homeost
Agents 2006;20:67-72.
66. Preti G, Martinasso G, Peirone B, Navone R, Manzella C, Muzio G, et
al. Cytokines and growth factors involved in the osseointegration of oral
titanium implants positioned using piezoelectric bone surgery versus a
drill technique: a pilot study in minipigs. J Periodontol 2007;78:716-22.
67. Kerr EN, Mealey BL, Noujeim ME, Lasho DJ, Nummikoski PV, Mellonig
JT. The effect of ultrasound on bone dimensional changes following
extraction: a pilot study. J Periodontol 2008;79:283-90.
68. Williams AR. Intravascular mural thrombi produced by acoustic
microstreaming, Ultrasound Med Biol 1977;3:191-203.
69. Williams AR, Chater BV. Mammalian platelet damage in vitro by an
ultrasonic therapeutic device. Arch Oral Biol 1980;25:175-9.
70. Walmsley AD, Laird WR, Williams AR. Intra-vascular thrombosis
associated with dental ultrasound, J Oral Pathol 1987;16:256-9.
- 142 -
71. Kocher T, Plagmann HC. Heat propagation in dentin during
instrumentation with different sonic scaler tips. Quintessence Int
1996;27:259-64.
72. Trenter SC, Walmsley AD. Ultrasonic dental scaler: associated
hazards. J Clin Periodontol 2003;30:95-101.
- 143 -
Conclusiones
- 144 -
1.- La cirugía ósea piezoeléctrica es un método que permite la
realización de la osteotomía del segmento óseo durante la cirugía
de distracción ósea alveolar. Hemos descrito con detalle el
procedimiento quirúrgico aplicando este tipo de tecnología.
2.- La cirugía de distracción ósea alveolar con osteotomía
piezoeléctrica resulta más fácil para el cirujano y presenta una
menor incidencia de complicaciones intraoperatorias que la cirugía
de distracción alveolar con osteotomía convencional.
3.- La osteotomía piezoeléctrica en distracción ósea alveolar
incrementa el riesgo de complicaciones post-operatorias y post-
distracción, y reduce la tasa total de éxito del tratamiento
rehabilitador, en comparación con el uso de osteotomía
convencional.
4.- Aunque el uso de la cirugía piezoeléctrica se ha difundido
rápidamente y se ha extendido a casi todas las técnicas habituales
de cirugía oral e implantología, la evidencia científica que apoya
dicha aplicación es escasa, ya que la mayoría de referencias
bibliográficas se refieren a descripción de casos clínicos y muy
pocas a estudios científicos relevantes.
5.- Las ventajas del uso de la osteotomía piezoeléctrica en cirugía
oral e implantología son la buena visibilidad del campo quirúrgico,
el control preciso de los cortes, y el mínimo riesgo de dañar los
tejidos blandos adyacentes. Su principal inconveniente es la
Conclusiones
- 145 -
limitada eficacia que presenta a la hora de cortar hueso cortical
denso.
6.- El efecto de la aplicación de tecnología ultrasónica sobre la
cicatrización y la neoformación ósea, sigue siendo un tema
controvertido y requiere una evaluación minuciosa por medio de
futuros estudios diseñados de forma adecuada.
Conclusiones
- 146 -
