cirugia esparavan

8/7/2019 cirugia esparavan

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JAVIER LPEZ SAN ROMN 1, MARTA VARELA DELARCO 2, RONALD HOLMBAK-PETERSEN 3,ROBERTO VZQUEZ GUERRA 4

1 Prof. Titular del Dpto. de Medicina y Ciruga Animal.UCM.

2 Veterinaria Clnica especialista en Clnica Equina

3 Profesor Agregado Dpto. Medicina y Ciruga,Decanato de Ciencias Veterinarias, UniversidadCentroccidental Lisandro Alvarado (Venezuela).Doctorando en el Dpto. de Medicina y CirugaAnimal. UCM.

4 Programa de Formacin de Acadmicos de laUniversidad Autnoma de Aguascalientes (Mxico).Doctorando en el Dpto. de Medicina y CirugaAnimal. UCM.

Indicaciones

La artrodesis de las articulaciones distales del tarso(AADT) es una tcnica quirrgica empleada para eltratamiento del esparavn seo u osteoartritis de lasarticulaciones distales del tarso(Adams y Fessler 2000), as como parael tratamiento de cualquier otro pro-ceso de degeneracin articular queafecte a estas articulaciones indepen-dientemente de su etiologa. Las arti-culaciones distales del tarso son tres.La articulacin intertarsiana proximalo talocalcnea-centrocuatral (ATCCC),la articulacin intertarsiana distal ocentrodistal (ACD) y la tarsometatarsia-na (ATMT). Son articulaciones diartro-diales aunque con escasa movilidad y,normalmente, forman sacos sinovialesindependientes entre si. La ATCCCcomunica con la articulacin tarsocru-ral y, de igual modo, estn descritascomunicaciones entre la ATCCC y la

ACD y entre la ACD y la ATMT (Kraus-Hansen y col. 1992; Bell y col. 1993;Bohanon 1994).

El esparavn est consideradocomo la causa ms comn de cojera

en el tarso del caballo (Bohanon 1997). Como tal,constituye un proceso de etiologa incierta observn-dose con mayor frecuencia en animales adultos y exis-tiendo razas con cierta predisposicin (Sullins 2002).Est descrita una asociacin significativa entre la edady ciertos defectos de aplomo con la presencia de sig-

nos radiolgicos de esparavn (Eksell y col. 1998).Suele ser bilateral aunque puede aparecer de formaunilateral (Driesang y Bohm 1993; McIlwraith y Robert-son 1998) y las articulaciones mas frecuentementeafectadas son la ATMT y la ACD (Sonnichsen y Svalas-toga 1985). En ocasiones, y en casos avanzados, podre-mos encontrar tambin afectada la ATCCC. El diagns-tico se lleva a cabo por los signos clnicos siendoreseable que en muchas ocasiones el animal mues-tra dolor a la palpacin del dorso e incluso en ocasio-nes el animal es examinado por un supuesto proble-ma primario en el dorso (Moyer y col. 1983; Bohanon

1999). Otro medio diagnstico importante son lasanestesias intraarticulares (Bohanon 1995a) que aveces no son tiles por la presencia de dolor intrame-dular (Sonnichsen y Svalastoga 1985) (Figura 1). Detodas formas, el diagnstico definitivo se realizamediante mtodos de diagnstico por imagen siendomuy empleada la radiologa (Schebitz y Wilkens 1967;

Artrodesis de las

articulaciones distales del tarso:Tratamiento quirrgico del esparavn en el caballo.

Figura 1: Inyeccin de la articulacin tarsometatarsiana.


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Hartung 1978) (Figura 2) y, en casosmenos evidentes en los que la coje-ra no se aprecia con facilidad y elanimal muestra casi exclusivamenteun descenso en su rendimiento, lamedicina nuclear (Dabareiner y col.2003). Es importante destacar queno suele existir correlacin entre la

clnica y la extensin de los signosradiolgicos o la fijacin radioacti-va (Driesang y Bohm 1993) aunquehay autores que describen una con-cordancia elevada de hasta el 73%entre los exmenes clnico y radio-lgico (Axelsson y col. 1998).

Pueden existir sin embargo otrascausas de artrosis de las articulacio-nes distales del tarso en casos deartritis sptica, fractura de huesostarsianos (Figura 3), osteocondrosis

(Munzer y col. 1984; Watrous y col.1991a; Watrous y col. 1991b; Boha-non 1995c) o aplastamiento de loshuesos central y/o tercer tarsianopor ejercicio excesivo en neonatoso potros jvenes (Bohanon 1998).

La meta del tratamiento consisteen eliminar el dolor y la cojera, con-seguir que el animal pueda realizarsu trabajo rutinario y favorecer lafusin de las articulaciones (Boha-non 1997). Las posibilidades tera-puticas mediante el tratamientomdico de la artrosis de las articu-laciones distales del tarso son nume-rosas destacando el reposo, herrajecorrectivo, ejercicio controlado masmedicacin sistmica o intraarticu-lar, aplicacin de revulsivos o fuegou ondas de choque (Gabel 1983;Bohanon 1998; McIlwraith y Robert-son 1998; McCarroll y McClure2000; McCarroll y McClure 2002;Sullins 2002). En caso de fracasar eltratamiento mdico estara indicado

el tratamiento quirrgico con diver-sas opciones. Entre ellas destacare-mos la tenectoma del tendn medialdel msculo tibial craneal (tendncuneano) (Zeller 1968; Grande1972; Turner y McIlwraith 1982;Stashak 1987; Eastman 1997; Sullins2002), la fenestracin u osteostixissubcondral para reducir la presinintrasea creando comunicacionesentre la medular y la superficie arti-cular (Sonnichsen y Svalastoga

1985; Sonnichsen y Svalastoga 1987;Sullins 2002), la artrodesis de las arti-culaciones distales del tarso median-te diferentes tcnicas (Adams 1970;Mackay y Liddell 1972; Edwards

1982; Barber 1984; Wyn-Jones yMay 1986; Barneveld 1987; Stangery col. 1994; Dechant y col. 1999;Sullins 2002; Hague 2003), la induc-cin de anquilosis empleandomonoiodoacetato (Bohanon y col.1991; Bohanon 1995b; Sammut yKannegieter 1995; Schneider 1998;Sullins 2002), la artrodesis qumica

mediante inyeccin con alcohol et-lico (Shoemaker 2006) la criociru-ga (McKibbin y Paraschak 1985) yla neurectoma del nervio tibial y delperoneo profundo (Imschoot y col.1995; Sullins 2002).

Preparacin, anestesia yconsideraciones especiales

Previamente a la ciruga se admi-nistrarn 4,4 mg/kg de fenilbutazo-

na, 22.000 UI/kg de Penicilina G pro-cana y 6,6 mg/kg de gentamicina.El caballo debe ser colocado en

decbito lateral bajo anestesia gene-ral con la extremidad afectada deba-

El esparavn est

considerado como la

causa ms comn de

cojera en el tarso delcaballo. Constituye

un proceso de

etiologa incierta

observndose con

mayor frecuencia en

animales adultos y

existiendo razas con

cierta predisposicin

Figura 2: Imagen radiogrfica de un caso de osteoartritis de las articulacionesdistales del tarso con modelacin de la porcin dorsal de la articulacin

centrodistal, colapso de la misma y presencia de reas radiolcidassubcondrales.


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jo y, en caso de necesitar el animal una artrodesis debilateral, podremos dar la vuelta al animal a mitad deintervencin o posicionarlo en decbito supino. Encualquier caso, ser necesario prever la necesidad derealizar como mnimo una radiografa (proyeccin dor-soplantar) durante la intervencin.

Debemos depilar y preparar quirrgicamente laextremidad desde mitad de la caa hasta mitad de tibia

en toda la circunferencia de la misma. El campo debeser lavado centrndonos en la porcin medial y distaldel tarso, dorsalmente al espejuelo y eliminando almximo el exceso de queratina del mismo.

Ser necesario disponer de cierto material especfi-co de osteosntesis. Es necesario un mnimo de dos bro-cas de 3.2 o 4.5 mm, una gua de broca de 3.2 o 4.5mm y una pistola para poder realizar las perforaciones.

Ciruga

Algunos autores describen la

artrodesis como el nico tratamien-to efectivo en casos con severa oste-olisis (Barneveld 1990). Desde queAdams describiese la tcnica deartrodesis empleando un abordajecerrado y eliminando una gran can-tidad de cartlago articular median-te la perforacin de las superficiesarticulares (Adams 1970), han sidomuchas las tcnicas propuestas paraconseguir facilitar y acelerar la fusinarticular. Entre ellas podramos des-tacar el empleo de placas de osteo-sntesis, cilindros intraarticulares deacero inoxidable, tornillos de corti-cal transarticulares, agujas de Stein-mann, la utilizacin de injertos dehueso esponjoso o el empleo de lserNd:YAG para inducir esa artrodesis(Barneveld 1987; Bohanon 1998;Sullins 2002). El hecho de tener talvariedad de tcnicas descritas esdebido a que las tcnicas originales(Adams 1970, Barber 1984) supon-an tcnicas agresivas en las que las

complicaciones y el dolor postqui-rrgicos eran muy importantes y eltiempo de convalecencia muy pro-longado llegando incluso a los 12meses. Sin embargo esa deseada ace-leracin del proceso de fusin no hasido conseguida con estas tcnicaspropuestas al ser comparadas con latcnica original de las perforaciones.Incluso la tendencia actual implicaque la tcnica de las perforacionessea llevada a cabo con brocas de

menor dimetro y eliminando menorcantidad de cartlago. Con ello sereducir el dolor postoperatorio y seaumentar la estabilidad en el pos-toperatorio (McIlwraith y Robertson

1998). Describiremos por ello en este artculo la tc-nica original de las tres perforaciones mediales pararealizar la artrodesis de las articulaciones centrodistaly trasometatarsina.

El procedimiento comenzar realizando unatenectoma del tendn cuneano. El tendn cuneano secorresponde con el tendn de insercin medial delmsculo tibial craneal en el primer y segundo huesos

tarsianos (Hague 2003). Este es un procedimiento qui-rrgico sencillo consistente en la eliminacin de unaporcin de unos 2-4 cm del tendn. En este caso, enlugar de realizar una incisin oblicua sobre el tendndescrita en la tcnica original, se realiza una incisinvertical de unos 4-6 cm de longitud en la porcinmedial de las articulaciones distales del tarso (Figura4). Realizada la tenectoma y eliminando 2-3 cm deltendn, localizaremos la cavidad de ambas articula-

ciones, ACD y ATMT, empleandounas agujas de 22 G (mm) (Figura 5).Este procedimiento puede verse difi-

cultado por la posible proliferacinde nuevo hueso en la porcin medialde las articulaciones. Por ello, unavez situadas las agujas, su correctoposicionamiento y direccin debenser confirmados mediante una pro-yeccin dorsoplantar de la porcindistal del tarso.

Confirmada la correcta situacinde ambas articulaciones, en ambaspracticaremos tres perforaciones deunos 3 cm de profundidad y parale-las a las superficies articularesempleando una broca de 3.2 o 4.5mm y empleando las agujas como

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El diagnstico selleva a cabo por los

signos clnicos

siendo reseable que

en muchas ocasiones

el animal muestra

dolor a la palpacin

del dorso

Figura 3: Imagen radiogrfica de una proyeccin plantarolateral-dorsomedialoblcua en un caso de fractura biarticular del tercer hueso tarsiano.


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referencia (Figura 6). Es frecuente que durante este pro-cedimiento se pueda romper alguna broca, sobre todosi empleamos brocas de 3.2 mm y especialmente si labroca es antigua. Estas perforaciones tendrn direccio-nes dorsolateral, lateral y plantarolateral y se debernpracticar con lavado constante limpiando frecuente-mente las perforaciones.

Finalmente suturaremos el tejido conjuntivo sub-

cutneo con una sutura continua simple de materialreabsorbible de 2-0 la piel con puntos sueltos de mate-rial no reabsorbible de 2-0 o con grapas.

Postoperatorio

Realizaremos un vendaje estril colocando enci-ma de la incisin un apsito o varias gasas estriles yvendando el resto del corvejn con una venda adhe-siva elstica que se adhiera directamente a la piel para

evitar que se caiga o desprenda durante la recupera-cin anestsica o en el postoperatorio inmediato. Serimportante no ejercer presin a nivel de l os tendo-nes flexor digital superficial y gastrocnemio (tendnde Aquiles) para evitar inflamaciones iatrognicas deestas estructuras. Es conveniente tambin realizar unvendaje de soporte de la porcin distal de la extremi-dad para evitar inflamacin de la porcin distal de la

extremidad. Este vendaje se mantendr durante 3 sema-nas y, si es posible, el primer cambio se realizar pasa-dos 4 o 5 das. De cualquier forma mantendremos ven-dado el corvejn del caballo hasta una semana despusde quitar los puntos de piel o las grapas a los 12-14das. El caballo permanecer en reposo absolutodurante las dos primeras semanas.

Durante el postoperatorio se administrarn 4,4mg/kg de fenilbutazona cada 24 h durante 7 das y secontinuar la administracin de 22.000 UI/kg de Peni-

cilina G procana cada 12 h duran-te 5-7 das y de 6,6 mg/kg de genta-

micina cada 24 h durante tres das.Despus de las dos primerassemanas podremos comenzar apasear al animal comenzndose atrabajar al animal o soltndolo en unprado segn la evolucin y el dolorpostoperatorio. Cada caso ser dife-rente pero se cree que el ejercicio dela extremidad operada acelera laanquilosis de la articulacin (Adamsy Fessler 2000; Sullins 2002). Si esnecesario administraremos AINEssistmicos en algn momento de laconvalecencia.

Complicaciones y pronstico

Las complicaciones descritas entrabajos originales eran importantesincluyndose el dolor postoperato-rio prolongado, diarrea inducida porestrs, prdida de peso, fusinincompleta, cojera crnica, fracturade huesos tarsianos e infeccin.Estascomplicaciones desaconsejaban

practicar el procedimiento (Barber1984). Sin embargo, en estudios pos-teriores se describen escasas compli-caciones siendo estas raras en con-diciones normales y realizando unatcnica quirrgica adecuada (Adamsy Fessler 2000; Dechant y col. 2003).

En referencia al pronstico, siest afectada la ATCCC el pronsti-co es peor (Wyn Jones y May 1986).Algunos animales siguen demostran-do dolor hasta transcurridos 12

meses de la ciruga pero lo normales que en 4 o 5 meses estn comple-tamente recuperados (Sullins 2002).Para algunos autores, los resultadosno son satisfactorios debido a la insa-

quidos

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Figura 4 Imagen: Tenectoma del tendn cuneano (pieza anatmica).

Figura 5: Colocacin de agujas para identificar las articulaciones centrodistaly tarsometatarsiana (pieza anatmica).


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tisfaccin de los propietarios por los largos periodosde convalecencia (Hague 2003).

En 17 de 20 casos intervenidos empleando la tc-nica de tres perforaciones se produjeron resultadossatisfactorios (Edwards 1982) siendo 14 semanas eltiempo de convalecencia del caso que cur ms rpi-damente. Resultados similares con curaciones del 80%de los casos han sido tambin descritos con mejoras

sorprendentes muy a corto plazo y en casos en los queno se puede esperar todava una unin sea (McIlw-raith y Robertson 1998). En otro estudio, de 29 caba-llos en los que se realiz un seguimiento postoperato-rio, un 66% volvi a realizar su actividad previa y un14% mejor sin llegar a alcanzar el nivel previo. Elresto de animales no mejoraron tras la intervencin(Dechant y col. 1999). Otro estudio describe xito en26 de 32 animales a los 6 a 9 meses postquirrgicos(Stanger y col. 1994). En 2001, Adkins y col. descri-ben la evolucin de 17 animales con un 71% de loscasos considerados como exitosos. Ello supona un

85% de los casos unilaterales y un 60% de los bilate-rales y el 100% de los trotones y el 67% de los PSIs.La media entre ciruga y retorno al ejercicio fue de 9meses y medio. Finalmente en un estudio con 54 casosse describen xitos en el 59% de los casos y un 30%de animales sin mejora. El resultado negativo fue aso-ciado al empleo preoperatorio de inyecciones intraar-ticulares (Dechant y col. 2003).

Consideramos relevante hacer mencin de resul-tados referentes a la anquilosis qumica tras la inyec-cin de monoiodoacetato (MIA). Existen problemasen cuanto a la disponibilidad del producto as comoproblemas referentes a su posible infiltracin en laarticulacin tarsocrural con consecuencias fatales,debido a la posible comunicacin de la ATCCC y laACD (Figura7). Sin embargo este riesgo es mnimosi empleamos una buena tcnica, puede llevarse acabo mediante sedacin y adems el equipamientonecesario es mnimo. En un estudio clnico sobre 39animales, se describen resultados a los 1, 3, 6 y 12meses postinyeccin. Describen resultados referen-tes a prdida de cojera, fusin radiolgica y xitodel tratamiento, considerando como caso exitosoaquel en el que se producan ambassituaciones, esto es, prdida de

cojera y fusin radiolgica. Al mespostinyeccin, un 73% de los ani-males no presentaba cojera, un15% presentaba fusin radiolgicay un 8% de los casos fue conside-rado como exitoso. A los tres meseslos resultados fueron de un 70%,63% y 56% respectivamente. A losseis meses los porcentajes alcanza-ron lo 81%, 85% y 81% respecti-vamente y finalmente, a los 12meses, los resultados arrojaban por-

centajes del 93%, 93% y 93% delos casos. De los 39 animales, en25 se pudieron obtener datos alargo plazo con un 80% de los casoslibres de cojera. De los 25 anima-

les, en 16 se pudieron realizar radiografas y de estos,en 15 se apreciaba fusin radiolgica considerndo-se que 12 de ellos haban tenido un resultado exito-so. En 4 animales en los que no se practicaron artro-grafas de contraste previas, se describi presenciade artrosis en la ATCCC y en la tarsocrural 2-4 aospostinyeccin (Bohanon 1995b). En otro estudio cl-nico se describen resultados referentes a la desapa-ricin de cojera y evidencia radiolgica de anquilo-sis a los 3, 6, 12 y 24 meses postinyeccin con MIA.

A los 7-10 das postinyeccin secomenz con un rgimen gradual

de ejercicio. A los 3, 6, 12 y 24meses postinyeccin, respectiva-mente 0/7 (0%), 14/55 (29%), 41/50(82%) y 29/34 (85%) de los caba-llos no presentaban cojera. En losmismos periodos de tiempo, res-pectivamente 5/55 (9%), 24/38(635), 26/30 (86%) y 18/18 (100%)presentaban evidencia radiolgicade anquilosis. El dolor postinyec-cin fue marcado slo en un 6.7%de los casos y solo se apreciaron

complicaciones significativas en el3.8% de los casos.Finalmente, el trabajo publicado

en 2006 referente al empleo de alco-hol etlico para conseguir la artrode-

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El objetivo del

tratamiento consiste

en eliminar el dolor y

la cojera, conseguir

que el animal pueda

realizar su trabajo

rutinario y favorecer

la fusin de lasarticulaciones

Figura 6: Perforacin de la articulacin centrodistalempleando una broca de 3.2 mm (pieza anatmica).


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sis de articulaciones tarso-metetar-sianas abre un nuevo campo ya quese consideraron radiolgicamentefusionadas un 50% de las articula-ciones a los 4 meses y ms de un90% en un examen postmortem a los12 meses. Adems, no describencojera significativa durante el postra-

tamiento.

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Figura 7: Imagen radiogrfica de contraste tras la inyeccin de la articulacintarsometatarsiana.

En 17 de 20 casos

intervenidos

empleando la tcnica

de tres perforacionesse produjeron

resultados

satisfactorios

siendo 14 semanas

el tiempo de

convalecencia del

caso que cur msrpidamente


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