11 '11 liAR II~AI\RII' IORCI I'LRII. \11 ACOORDINAClON E.OITOIUAl.IWS'TUctON

PARA EL ESTUDIANTE Y EL MDICO GENERAL

TOMO

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CIRUGAPARA EL ESTUDIAHTE y EL MDICOGEHERAl TOMO 1

Primera edicin

DEREOios RESERVADOS 2004 por

Mnde:r. Editores, SA de C.v. Arquitcctura No. 33, Col. Copi lco-Univ(rsid~d DeJeg. Coyoacln, c.P. 04360. Mc!:xico. O.F.

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ISBN: 968-5328-50-)

Impreso e:n Mxico Printed in Mexico

Disefio y formacin: D.G. Alfredo A. Neri Cuidado de textos: Lic. Mara Elena Ba.rbieri

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Participantes

Federico F. Alcal Mndez AbogadoSeminario de Filosofa del Derecho, Facultad de Derecho, Universidad Nacional

Autnoma de Mxico, Mxico, O.EDulce Mara Arregun Porras lnfoctdloga

Servicio de Infeclologfa. Hospitll General de Mxico, M6tico, O.E Jos Francisf;o Barragn Rivern Midico gisra Coordinador de diplomados en medicina legal. UNAM, Campus Iztacala, &lo. de Mx.ioo.Hctor Jos 8enavldes Ccvarrubias Cirujano Gmrral

Cirujano de los servicios mdicos de la Universidad Autnoma de Nuevo Len, N.L.

Osear A. Crdenas Castaeda lnttnsivisttl Unidad de Terapia Intensiva. Hospital Espaol, Mxico, O.E Pedro Crdenas G:ltda Proftior Profesor titular de Introduccin a la Ciruga. Escuda Superior de Medicina, Insti[Uw Polit&nioo Nacional, Mxico, O.F. Salvador Carrillo Aldcete Cirujano Gmera! Profesor UlUlar de Ciruga. Facultad de Medicina. Universidad Autnoma de Guadalajara, Ja!.ngel Alberto Casillas Cruz Cirujano Gtntra/

Centro de Especialidades Mdicas del Estado de Veracruz "Dr. Rafael Lucio", Xalapa, Ver. Jorge Cervantes Cirujano Gtntral Departamento de Ciruga. Hospital ABC, Mxico, D.E Carlos de la Cruz Estrada Cirujano Gmmz! Profcsor titular de Cirugfa y Gamoenterologa. Fundador del Departamento de Ciruga de la Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Guadalajara, Ja!.

IV

Samud Ddg:do Baldcrnmos Cirujano Pdiatra Profesor de tiempo completo y jefe dd Departamento de Cirug. Facultad de Medicina, Universidad Aut6noma de Guadalajara, Ja!'

Jos\!: Daz T illn Cirujano Gmn-a/ Jefe del Servicio de Cirugfa. Centro de Especialidades Mdicas del Enado de Veracru1. "Dr. Rafael Lucio~, >Calapa, Ver.

Nancy E.uhela Fernndez Gana FisiJJga Jefa del Depanarncnro de Fisiologa. Facultad de M~icina de la Universidad Aut6nom de Nuevo ~6n, N.L. Daniel Flores Crw. M. Cirujano Ginmzl Servicio de Ciruga General. Hospital General de Mxico, Mxico, O.EJOK Mart{n Garda GonJez Cirujano Gmt,al Jefe de 1:1. Divisin de Ciruga, Hospital Universitario" ngel Lao. Profesor tirular de Gamocnrerologa, Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Guadalajan, Jal.

Mercedes Haidu Gngora Romero ' Cirujana Gtnaol Doctnte del Departamento de T :l1icas Quirrgicas del Insdmto de Ciencias Biolgicas, Universidad Autnoma de Guadalajara, Jal.

Rafael Gmirra Vega Cirujano Gmtral Jefe de Servicio de Cirugla. Hospital General de Mico, Mxico, D.F. Mara Luisa Hernndez Medel lnfictloga $crvicio de lnfectologla. Hospital General de Mxico, Mxico, D.F. Hilda Hidalgo Lopercna Inficr!oga Je& del Servicio de Infcctologfa. Hospital General de Mxico,

M~xico,

D.F.

Jorge M. L6pc:r. L6pcz Cirujano Gmera! Jefe del Quirfano Cemral. Hospital General de Mxico, Mxico, D.F. Leonardo de Jess L6pcz Lpcz Cirujano GmiTa! Jefe del Departamento de Tcnicas Quirrgicas del Instituto de Ciencias Biolgicas, Universidad Autnoma de Guadalajara, Ja!. $andra Guadalupc Lpc:r. Rodr/guez Jefa de enfermerfa del quirfano. Hospital Universitario, Univefliidad Autnoma de Nuevo Le6n, N.L

vEdilh lugo JimnC"l. Cirujana Cintra! Profesora ti(u1 ard~ Cirugi. Escuda SuJ)(riorde Medicina, Instituto Politb:nico Nacional, Mico.O.ERosario Macias Carda

Jefa de enfermeras dd Iea de Ciruga. Faculud de Medicina, Universidad Autnoma de Nuevo Len, N.L Gerudo A. Manrique Gonzln Urgrnsilogo ProfC'SOr titular del Curso de Medicina de Emergencias. Facultad de Maiiciru, Universidad Autnoma de Guadalajar.1, Jal.Rodolfo MrquC'l Manln Cirujallb GrnrraJ

Profesor del $crvicio de Ciruga de la Facultad de Medicina y coordinador de la ooruuha o[[cm. de cirugfa gC1l(:11l1. Hospiul Universit:uio de la UANLLuis G. Mann Armendri:t Otorrinol4ringlogo nlro de Especialidades Mdicas del &[2do de Veracrul "Dr. Rafael Lucio", X2lap.1. Ver.

Luis Martln-Abreu Garromurlogo lnttrnista Consultor T&nico Honorario de la Direccin de Enseanza, Hospital Genera.! de Mb:ico,

Mxico.O.ESilvia Nocml Martina. Jim~ nez lnfutdWgIl &rvicio de Infmloga. Hospital General de Mxico, Mbico, O.E SoRa CuadaJupc Medina Ortiz Coordinadora general de enfermerla. Hospital Universitario y profesora de la Facuhad de EnfermerC.:.l, Universidad Autnoma de Nu~ Len, N.L. Maria dd Carmen Montemayor Juregui CirujllntJ Plds,ifll Profesora titular en el Servicio de CirugCa Plo;tica, Estlica y Reconstructiva. Hospital Universitario y Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Nuevo Len, N.L. Cerardo E. Muoz Maldonado Cirujano Gtn~ra/ Profesor del Servicio de Cirugla General. Facultad de Medicina y Hospit.:.ll Universitario, Coordin.:.ldor de enseanza del Curso de Ciruga de pregrado de la Facultad de Medicina de b. Univcrsid.:.ld Autnom.a de Nuevo !..en. N.L. Francisco Nachn Carda Cirujano ~ra' Cenuo de Especialidades Mdicas del Estado de Vcracruz pa, Ver.

~ Or.

Raf:e1 Lucio", Xala-

VI

Luis Miguel Padilla Dlaz Cirujano Grnm/ Jefe del Dep:.Ht;I,mento de Ciruga. Eicuela Superior de Mt'dicina, InstirulO PolitknicoNacional,M~xico.

O.E

Mario Albcno PalOI1\alU MeKnne Cirujano Grnmzl Doanu: dd Dtpuu. memo de Tnicas Quirrgicas dd Instituto de Ciencias Biolgicas, Vniversid.ad Amnoma de Guadaljara, Ja!. Elia Maria PCKra LiundadA tn Nurritidn Prctica privada. XlIJapa, Ver.

Edclmiro Pra Rodrguez Cirujano Gtnffll/Prof(SOr de Cirugfa General. Facultad de Medicina y Hospital Universitario de la UniVCf1iidd Autnoma de Nu~o Lron. N.L Gianbattisra Pileni Reyes Cirujano

Profesor de Ciruga. Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Guadalajara, Jal.

Alfredo B. Pla.scencia Aguilar Anmni1go Prof(S(lf de Ciruga. n cuhad de Medicina, Universidad AUl6noma de Guadalajara, JaI.josl Bema~ IWnf,ez Cabrrra Mlico lnurniltn

Jefe de la Divisin de Medicina. mro de: Esx:cialidades MIicas dd Esudo de Ver.acruz KO r. Rafad Lucio~ ,Xalapa, Ve:r.

Osu Rivtr.ll Ben{n InftcMloto ~rvicio de: Infcctologfa. Hospital Ge:ne:ra1 de: Mxico, M~ico, O.F.lnna Matilde: Rive:ra Morales Inta1lJta ~ lnfrctloga Profesor.a dd Sc:rvicio de: Me:dicina Inltma de: la Facultad de: Me:dicina y Hospital Universitario de la Universidad Autnoma de Nuevo Len, N.L Alejandro Rodrguez B~tt Cirujlln_ Gtntral Hospir;u Gencr.IIl de M6cico, Mico, O.E Rodolfo Rodrgutt Carranza Farmaclogo Departamento de Fannacolog(a. Facultad de Medicina, UNAM, Mxico, O.E Pauicia Rodrfgutt Nio Jefa de enfermeras dd re2 de: Ginecologa y Obstetricia. Hospital Univtrsitario de la Universidad Autnoma de Nuevo Len, N.L Fernando Rodrfgutt SaJgado Cirujano Grntrai Hospital Ge:ne:ral de: Mxico, Mc!xico, O.F.

VII

Enrique Rodrguez Wchbc Cirujano &Mrrll Pr.ictia pri~ Saltillo, Coahuila.

Rogt-lio Salina.! Domngun Cirujano GmmJProfesor de Cirugla. Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Nuevo

Len, N.e

Jos Alfredo Silva IUrnfrez OrorrinoJan'nK1go mro de Especialidades M&:licas del Em.do de VmcrUl "Dr. Rab.eI Lucio", Xalapa, Ver.Jos Sierra Aores CiTlljano Grnnal Profesor de Ciruga. Escuda de Medicina de la Universidad del NorcSIe, Tamps.Alfredo Sicrn. Unzucta Intrnsirurll

Jefe de la Unidad de Tuapia Inlcnsiva. Hospital Espaol, Mbico, O.EManuel Oth6n Uscanga Rodrfgua Antft~jlogo Centro de Especialidades Mdicas del Estado de Veracruz "Dr. Rafael Lucio, Xalapa, Ver.

Armando Vargas Donngua. CiT'JIjllno ~,ural GllJtrHnrmJlot,o Jefe de Servicio de Ciruga Genenl Hospital Genera.! de Mxico, Mico, O.E Alberto Vargas $angino Cirujano Gtnn'il/ Hospital General de Mb:ico, Mbico, O.EJuan Antonio Vugas SedaDo M!diro Inttmivutl1

Unida.d te a su Vtt realice un juicio e imponga una sentencia, que consistir en:a} La privaci6n dr la libertad o prisi6n .

b) EJ pago d~ una multa (dinero que se: da al estldo. pMa tratlr juicio).

d~

res;rcir el

COStO

dd

el La reparacin del daf'io (retribucin al demandante, de 1000S los gastos por ~I erogad05 con mOlivo del dafio ousado, hasta su curacin, algo en algunas ocasiones imposible

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ISPECJUJ 1..J::GAl..ES}, XOR.\fA11I "Os Dff. LA PlViCTICAQl'1Rl'RGICA

de lograr) impuesta por el juez. con base en los documentos probatorios de gastOS realiz.ados por d paciente o sU'! f.uniliarcs con motivo de la desafortunada atencin que rttibiera dd profesional. d) La suspensi6n temporal dd ejercicio profesional, y en algunos E.m.dos y bajo determinadas circunstancias, tales como la reincidencia. la suspensi6n para ejercer la profesi6n scr.i. ddinitiVll..

Se debe sealar que existe una confusin juddica, pues si Un contH'imiento atkcUlldo de SUJ bien. como se ver ms adelante aiste con fundamento oblixaciolln rn ~I campo jurdico 110 consnrucionalla libenad de ejercer la acnvidad que cada tirnl , finalidad dl rom,,",r al cual escoja. tambin existen ciertos requisitos que la ley mMiro ciruja1/o ni lirl1lciado ni dntrho, sino diJpo,,~r dt 1M reglamentaria del Ardculo 5 Constitucional relativo al eOIlOC;mientlls indispmsabJ d~1 ejercicio de las profesiones. que se public en el Diario rampo t la mldiriml K" ('Ju~ Oficial de la Federaci6n. el 26 de mayo de 1945 y que lJafortunl/I/mlIlU no Sl le an est vigente. asf como el reglamemo de esta misma proporcionaron III la mayoTll ley reglamentaria. vigente y que fuera publicado C'n el de 101 cunos d~ m~dicillll legal o Diario Oficial de la Federacin con fecha 1 de octubre fortns~ impartidolm lAs de 1945, Y en poca ms rientC' han aparecido disposiill1tituriOlllf formatiNuj. pllm ciones que regulan la prctica mdica profesional, en las lvill/nl allgustins o problemas en que se sealan los requisitos para ejercer una especiali. ltI prctica proflfional dad y que son cubiertos en la currfcula de cada una de stas, as! como el reglamemo de la CONAM ED en el que se preconiza la importancia de que el cirujano tenga el aval de su Consejo de Especialidad y asf rambi~n la c&lula de especialista respectiva. Pero se debe tener presente que el ejercicio profesional del cirujano, en particular, en nuestro pais no se diferencia del ejercicio profesional del m~dico. pues en la mayorfa de las instituciones formativas, que algunos llaman educativas, el tirulo que se OIorga es M~dico Cirujano (M.C.), en cualquiera de sus variantes, tales como M.C. Homepau y Partero, M.e. y Panero, Licenciado en Medicina y Cirugfa. En fin, el drulo puede llevar variantes en el sustanti\'o, pero la Ley Reglamentaria del Anfculo 5 Consrirucional conocida comnmente como "ley de profesiones- indica en su Ar tculo 2 (que est reformado segn decreto del3! de diciembre de 1973. publicado en el Diario Oficial, del 2 de enero de !974 y actualmente en vigencia) que la profesin, en sus diversas ramas, que requiere de trulo para su ejercicio es, entre otras, la de Mdico. sin contemplar la ciruga y s la de cirujano dentista. Y en su Anfculo 3. la citada ley sefiala que "toda pmona a quien /egalmenu u k haya exptdido ttulo proftsion/zl ogrado acadbnieo tquivaknu, podrJ obtm" eMula de qtreicio con tfictOJ de patmtt, P,",jo regUlTO de dieho titulo ogradtJ~

L-IDLIU'\'ll--IPL\'.IL

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Por ello, en algunos casos, al realizar el mdico cirujano una cirugla que generalmente realiza un cirujano espttializado (plstica, de mano, de trax, de abdomen, ollop6:iica, etc.), se cae en el error de contemplarlo como un ejercicio indebido o usurpacin de profesin, pero se deber emender e instruir al investigador y tambin al juzgador en algunos casos, que el mdico cirujano, que est legalmente 2uroriudo para ejercer su profesi6n, no est imirado ms que por sus propios preceptos ticos, para delegar aquello que sabe no puede realizar. A este respectO, el docwr Alejandro Cravioto Quintana, 1:.1 ArtIculo 5" Constitucional genera ex director de [a Facuhad de Medicina de [a UNAM, en rierta rOllfosin porqlle diu: la revista de la misma Facultad, de sept.--oct. 200 1, dice "Parll el9ercitio t una o liaNas en uno de los prrafos de su anfeulo titulado "El ttulo tspinIiJa " se "qll;at de mdico cirujano, considernciones acerca de una tra ttutoriuci" tk la DirrrC"lI dicin mdica, hisrrica y jurfdica~: "Ahora bim: qul sig- Gnteral tk Pro!tsionts, tkbinuJ nifica y qul simboliza J tnominacin actual t mldico (omprobaru prtuillme'/tI: l. llabtr obtmido titulo f'tulIivo cirujano que contime nutstro ,Ituw?a una pro!ainal

los tlnninos

En primer tlrmino, mcarna UM tradicin aneja lb doscimtos aos, m la que Jt ha mabkcitJ que la concepcin bioMgico-/nional lb la mftrrnedad tf cimtlficammtt vdlida y que las ul'l1proticaJ empkadas paro tratar a estas ltimaJ, lograr la rehabilitacin y promotJtr la JlJlud. pueden Ser de ndok mMica y/o quirrgica.

tk mlllty.1. Comprobar, DI fonna JntA, haber "alhaJo mudioJ esptln Jt perfcio1Uunimto tlenicocitrttifiro ro lo tncia o rama Jt la cia/cid t que se Irlltt".

La tnominacin lb mldico cirujano implica tambiln que quim posta un titulo que lo oltente romo mldiro tbt saberJ poder Ikvar a cabo prdcticaJ quirrgicas. Y mo es cierto. Rtcortmos que ti concepto t "cirugfa" abarca t0d4 accin manualy qUt, por lo tantO, va 6k6k el vitjlsimo aru de los vmdnjts hasta la aplicacin t uJlccionts DIn prdctica de cDmplirlUls tlcnicas quirrgicllJ qut requimn de muchos afOI lb maduracin J conocimirotos paro que un proftsionallm pueda ejecutar ron habilidtuJ, prtcisin J seguridtuJ.. Es obviD que tn la actualiJad ti mldico ciruja/W rtciln tgmado t 1m aulas t cualquier escuela ofocu/Ild t mtdiciUll no suek ser capta t cubrir tDdaS maJ pobi/idntkl. 19ua/mente, ti obvio que ningn tgrtJlulo putM actualmtntt abarcar tDdDs los campor t las tlpecialidadts mldicas y sU! ttrrJpiuriCllJ. Sin embargo, ninguna de mllJ MS limitaciones hace qUt nUNIroS egmados tkjen t In mldicos cirujanos, ya qlle disponm de conocimitntos J dmre7AS que In pmnitm mcarar con razolUlbk tjicitncia J tjicacia los mos de In milJOrla t los probkmllJ mldicoJ J quirrgicos que se pmmttn m su viIJ proftsional tn los que JI rtfiert al diagnstico, In inftrComulta con proftsionaln tsptciali'l.J1dos J In rolucin 6k aqutUos que son de su comptUncia. .. (sic)

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ASPEcrOS LEG.-IlrS

r \-OIl\L-1111 Uf DI:: 01 PRricnG-/Ql 'lRl'RGlC

I

Asf culmina el artculo referido, y se transcribe una parte en este capitulo por la im

porrancia que adquiere al sc:r elaborado por un director de la Facuhad de Medicina de la UNAM, y que es bsico para entender por qu~ se ha creado la falsa idea en los jvtnes, que se encuentran en las aulas universitarias, de que es requisito imprescindible para poder sc:rvir y triunfar El mldit:o rujano que no 1m tener una especialidad, conviniendo asl los conocimien rtltlizado un" tsptcialitld, ptro tjmt su noble profesin como tOS profesionales como otro bachillerato o estudios pre mldico gron-a/' que en los ,Utimos paratorios ms. Pues al terminar stos, el ahora mdico afiol se tspecializ en forma poco cirujano, reinicia una etapa de preparacin estudiantil con residencia en una o ms especialidades, que en algu. CI4M para muchos t "osotros, romo medicina fomilinr. medida q'u se nos casos (por desgracia no son pocos) se convierte en lhv4 a .abo mM de: 70 aos Angina de: pc:cho Infarto de: miocardio (por historia clfnica u onda Q en d ECG) Insuficie:ncia cardiaca congestiva Diabetes mlllitus Con dio se establc:cen [res grupos de: riesgo: Grupo de bajo ric:sgo. Paciente sin alguno de esros marcadores Grupo de ric:sgo inrermc:dio. Paciente con uno o dos marcadores Grupo de ric:sgo mayor. Paciente que tiene mob de dos marcadores Otros fndices para la valoracin dd riesgo qui rrgico son los mtodos de clasificacin APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) 1, 11 Y1lI, que se apli* can ms en las reas hospitalarias de medicina crtica, por lo que no son adecuados para la evaluacin preoperatoria programada. Durante mucho tiempo se consider que: los diabticos estaban muy expuestOS a las infecciones. ~ hecho, esta creencia es correct2, siempre y cU21ldo se tenga presente la dsia propensin de estOS paciemes a sufrir infeccin en exuemidades inferiores a consecuencia de arteriosclerosis de vasos pequdios y ne:uropada perifrica. Si se e1imi* nan esras posibilidades, plObablemente el diabtico contlOlado no est predispuesto a la infeccin en grado mayor que cualquier arra persona con edad y enfermedad similar. Sin embargo, onos fac- El midico pnT/'icaz tmJrd prtSmte tores de riesgo son tiles en la prediccin. siempre el rit1K" t inftccin. Sil primua obligacin ti imtifoar los Son incontlOvenibles las pruebas de que, en esus circuns- wTtumOI foctom t ttlt" rUsto en tancias, las infecciones resultan mis graves. En ocasiones aumUJ a inftcciontl. es imposible evitar cierta solucin imermedia clnica. por ejemplo: la decisi6n de swpender un tratamiento con esteroides debe ser muy meditada, porque hay d peligro evidente de una insuficiencia suprarrenal aguda en la intervenci6n o inmediatamente despus cuando el paciente ha recibido esteroides exgenos durante un periodo largo. Durante la valoracin prtoperatoria se debe aislar al paciente de cualquier orro enfermo que sufra infecciones procedentes del exterior o adquiridas en el hospiral. El lugar dd cuerpo donde vaya a inte:rvenirst se delx: lavar varias veces con el ancisq,tico dd caso antes de la operacin y ser afeitado en d ltimo momento, pero es preferible:, para aqudlos lugares donde: es imprescindible suprimir el pdo, emplear ciju.as o agentes

186 tLClCUJQtTlRRGICO

depiladores. Un factor primario que debe considerarse en la preparacin del individuo es la profilaxis con antibiticos (ver cap. 24: INFECCIN DEL Smo QUIRRGICO, ISQ). OtrO factor fi.mdamemal es la urgencia de la operacin, pues implica que hay menos tiempo para preparar al paciente, y runbin que la naruralen del padecimiemo requiere una imervencin inmediata. Adems, el grado de posible comaminacin quirrgica establece en buena parte la probabilidad de infeccin posoperatoria. Cuando se consigue una preparacin preoperaroria ideal cabe pensar en ciertas maniobras transoperatorias que pueden ayudar en la lucha comra la infeccin. Se limitar toda charla innecesaria en d quirfano y se limitar al mximo el tt'nsito de personal; se respetar en forma escrupulosa la asepsia en las manipulaciones y se elegirn con alidada mtodos de manejo de los tejidos que prod1!7on d menor dao posible. Todos estOS pasos son muy importame5 en la lucha contra la infeccin. Cuando sea probable la contaminacin de los bordes de la herida, podrn utiliurse campos especiales protectores que reducen al mnimo la cantidad de bacterias que llegan a la grasa subcutnea, pues este tejido, rdativamente mal irrigado, es un medio muy favorable para d desarrollo bacteriano. Innumerables investigadores han valorado la influencia de la desnutricin manifiesta roculta en la frecuenEl d/lito thbt ruomx" qu, cia de complicaciones infecciosas en el posoperatorio, 14 rorrtmn th 14 tkpluin mltrititmal m ,/ prrop"atorio incluida la muerte por infeccin. Maxlean y colaboraronSl;tuJ' un prottdimirnto dores han relacionado la energa de las cutirreacciones a",inftCtioJo 4itaL con infecciones ulteriores y han demosuado que la deplecin nutricional nespecfica revierte la energa r la tendencia a la infeccin. Anlisis ms profundos en OtrOS sistemas y rganos indican que hay una deficiencia opsnica medible en el suero diluido de individuos subnutridos.PREPARACiN DEL ENFERMO PARA CIRUGIA

PREPARAClN RSIOLGICA

En el caso de una cirug{a electiva el paciente ingresar preferentemente y como mximo 12 horas antes de la intervencin quinrgica, ya que la tendencia actual en la medicina es procurar evir.u periodos de estancia hospitalaria prolongados, porque se asocian a un incremento en la tasa de

PREOPERATORfOPR.I:.PAiV106N DEL PAOENJE

187

inFeccin nosocomial y consecuentemente un incremento La prtparacin rkl pacimtt en la morbimortalidad. dqNndmJ dtl tipo dt cirugl de qUtsr tratt. {ndiscutibmnJU difmrd Volumen t l/quiJos y sangre srgn ua una de urgmcia o una Varias enfermedades crnicas se aoompafian de ane- tctiva y, por UPUtsto, una t'tt mia. A veces existe una prdida externa visible, por ejem- rtJHlradas 1m alltraciot/ts fisiolgicas plo en caso de carcinoma del ciego. Otr35 veces la sicua- txistnttts ajmas al problema que indica la accin quinrgica.

cin no es tan dara, como cuando existe una infeccin crnica o un trastorno inflamatorio crnico del intestino. En estos pacientes puede existir una prdida imponanre de sangre, caracterizada por disminucin de la masa de glbulos rojos (eriuocitos, hemoglobina y hematocrito bajos). De hecho, en estoS enfermos el volumen total de sangre es normal. En ellos la importante disminucin del volumen de glbulos rojos se compens por un aumento del volumen plasmtico, hasta valores mayores que los normales. Si bien la deficiencia aguda de volumen intravascular se manifiesta por incremento de la frecuencia cardiaca o descenso de la presin arterial, estas respuestas no suelen darse en forma crnica. El volumen sangu{nro se normaliza por awnento de plasma, muchas veces a expensas del lquido extracelular, a fin de compensar la prdida o la falta de produccin de glbulos rojos. Los pacientes a operarse y que presenten la anemia que suele acompafiar a las enfermedades crnicas debern someterse: a sustitucin de la masa de glbulos rojos hasta alcanzar cuando menos 10 g de hemoglobina, o induso una cifra ms prxima a la normal si hay datos de enfermedad cardiovascular acompaante. Una regla de gran utilidad cuando se inicia la correccin de una anemia crnica consiste en no administrar ms de una unidad de sangre por da, lo que da tiempo a que el paciente corrija sin problemas el exceso de volumen. Un dficit de eritrocitos y de concentracin de hemoglobina que tard meses en instalarse no tiene por qu corregirse obligatoriamente en unas pocas horas.

Otros dlficit hldricos

Surgen problemas especiales cuando los dficit volumtricos han existido con anterioridad o son ocultos. Por ejemplo, las prdidas previas pueden corresponder a vmitos, diarrea o ambos, que ocurrieron en los tre; o cuatro dfas anteriores a la hospitali'l!lcin. Es muy difl'cil que el paciente calcule el volwnen perdido. Algunas Otras prdidas son relativamente notorias. por ejemplo en una fractura de fmur o una quemadura de tercer grado de un miembro, pues se traducen en datos clnicos visibles. La concentracin de hemoglobina puede constituir un ndice de deshidratacin, pero slo si se tiene un dato reciente del valor previo de la hemoglobina.

El mMico tbe bactr ut/a tstimacin objetiva de lb! dificit hit/rico! pruxutl!tlttJ y pmutn1us; uno dt los IlIdieN mJs tiks ti medir cada hora t d;umis obtroida por 'lna sonda a ptrmantncia como tulict de eficacia t la rtposicin.

188 ELaaoQUJRCRCICO

Por difkil que sea estimar las prdidas preexistentes u ocuhas, esta primera fase para valorar las prdidas continuas es esencial para reponer dicho dficit. Tambin se deben considerar aparte de la concentracin de hemoglobina, el aspecto de las mucosas y la turgencia de la pido En los casos en los cuales se considere que es necesario contar con informacin ms objetiva, en relacin con el estado de volemia circulante, se reco mienda colocar un catter venoso central, que permite la determinacin de la presin venosa central, dato muy confiable para evaluar la volemia. Cuando se est en posibi. lidades, se recomienda la colocacin de catter de Swan Ganz, que permite la determi nacin de gasto cardiaco a [rav-; de mtodo de termodilucin y que resub funda mental en pacientes cardipatas y neumparas con problemas de volumen circulante efectivo (ver cap. 13: LAs SONDAS y SU APuCAClN).

CoYrtcc;n p"operatoria del dificit calricoLa intervencin quirrgica, las limitaciones de la alimentacin y, a veces, las preparaciones previas del tubo digestivo plantean problemas metablicos que deben ser resuehos por las reacciones fisiolgicas normales del paciente, ayudadas por la teraputica del caso.El individuo desnutrido que se enfrenta a una posible intervencin quirrgica est en desventaja notable. No slo presenta gran agotamiento de la reserva de la fuente cal rica, sino tambin la prdida de masa muscular donde la respiracin misma se con vierte en esfuerzo agotador y la tos es ineficaz por falta de fuerza muscular. Ello sude observarse en ancianos. Si el sujeto puede recibir la dieta comn con suplementos, y si lo permite el tiempo no se necesitan dietas espeEl dificit nutriciona/ puede coTugiru por Vt mterlll f'Ilrrnterlll ciales ni administracin de alimentos por sonda o por o unll combinacin de htllS; la va paremeral. En caso de insuficiencia gastroimestinal eltccin depende de caJa elIJo. pueden planearse dietas especiales o acompaadas de ali mentacin parenteral. Alimentacin por va enteraJ: La administracin bucal de alimentos naturales o especialmente preparados es la forma p[ma de corregir la desnutricin. Cuando no puede deglutirse alimento slido a causa de problemas de denticin se debe indicar una alimentacin liquida y cuando exista obstruccin esofgica, gstrica o duodenal se utilizar una sonda nasogscrica de pequeo dimetro, introducida en estmago o duodeno. El paso de una sonda de esta clase puede permilir que se administren calarlas y los elementos nutritivos necesarios durante varios das o se manas ante de la ciruga. Debe tenerse presente que con la alimentacin por sonda siempre existe el peligro de aspiracin. En ocasiones la obstruccin es prcticamen.

PREOPERATORIO-PREPARAON DEL PAOEXTE 189

te completa y entonces los alimentos dehen introducirse por gastronoma o yeyunostoma. Los aspectos fundamentales a tomar en cuenta para poder emplear la va enteral para la alimentacin de los pacientes son los siguientes: ausencia de sepsis peritoneal , permeabilidad del [Uho digestivo, adecuada superficie de absorcin intestinal y cifras de albmina srica en Hmites normales, ya que sta funciona como transportador de los nutrientes en el torrente circulatorio. Alimentacin parenteral: EJ advenimiento del uso de accesos vasculares ms seguros y soluciones para administracin intravenosa con contenido de amino~cidos, carbohidratos, lpidos, vitaminas, electrlitos y oligoelementos permite brindar apoyo nutricional excelente por va parenteral cuando el tubo digestivo no es funcional (ver cap. 29: NlTTRICION E HIDRATAOON EN CrRUGIA).

Es de gran importancia considerar que todo paciente que va a ser intervenidoquirrgicamente tiene diferemes grados de temor y ansiedad que dependen de su propia personalidad psquica, de la magnitud del estimulo y de la incertidumbre sobre las posibles consecuencias del acto quirrgico. Generalmente, [as habituales manifestaciones de ansiedad se conttolan con la comunicacin cordial entre el mdico y el paciente. Los grados patolgicos de ansiedad dehen ser manejados a nivel psiquitrico si no se trata de una emergencia.PREPARAcIN GENERAL

Como rtgIA fondame/ltaJ debe considerarse decir sinnprr lA vndmIa nueslTO paliente para no crri" desconfumZd, asl como informark JS multados.fUkdignos Utul vez rrC'llpn-aao despuh di la rirugla.

Ayuno. Se recomienda que el paciente llegue a la sala de operaciones con el estmago vado, con un ayuno de unas 8 a 12 horas, por lo que debe suspenderse la ngesta desde la medianoche antes de la ciruga. De igual forma debe valorarse si el paciente requiere Uquidos por va endovenosa.Aseo general. hS[e depender del tiempo dd que se disponga, si es suficiente, el paciente

debe baarse por cinco das seguidos con jabn de hexadorofeno, frotando varios minutos la zona donde se har la incisin, debido a que este jabn disminuye la flora de la piel. Adems, porque los jabones emulsifican la grasa de la pid y permiten de esta manera que los detritos sean arrastrados con agua corriente. Si no se cuenta con d tiempo suficiente para ello se le indica al paciente slo un bao general, recomendando un lavado escrupuloso de cierras zonas como son el ombligo, axilas, pliegues inguinales y perineo.

190

ELOQ..DQl'IR(r/{GICO

Rasun.do de la regin. En caso de que la ciruga que se lleve a cabo sea en reas con pelo, se ha recomendado rasurar, ya en el quirfano, la zona de incisin y la circun~ dame a ella. Sin embargo, la tricotoma o rasurado de la zona a operar cada da se vuelve menos popular. Est demostrado que el pelo corporal o incluso el abello, si esr bien lavado, no favorece la infeccin, no obstante, lOdava muchos cirujanos p re~ fieren llevarLa a cabo por comodidad, ~iundo as tener dificultades con los cab.=llos durante la intervencin . Se puede lavar perkaamente el cabc:1l0 y aplicar algn gel estril (por ejemplo Pomada KG-) para mantenerlo fijo sin que eslOrbe: al procedimiento. De cualquier forma, cuando se prefie re la tricotoma debe realizarse inmediatamente antes de la intervencin, porque se ha demostrado que cuando se hace un da antes se favorece la infeccin posoperatoria, porque las pequeas zonas irritadas con la rasuradora o con la navaja se colonizan de bacterias. Vestido y prcscutacin del enfermo. fJ paciente debe llegar al quirfano sin prtesis dentaria ni alhajas ni cosmticos ni ropa imenor. Slo tendr un camisn para cirugfa, de ab.=rrura longitudinal, para un F.kil manejo, turbante o gorra para cubrir d cabello, y vendaje de los miembros inferiores.Retirar to4m las promu, m ~cia.1 las tklll4rUzs. ya '1l1t SI pwJm Acceso vascular. Esto se realiza antes de entrar a la sala rrmo,," J ocaslollltr flbslnudlI de operaciones, prderiblemente en venas de los antebratk .las rrspiratorias. zos y lejos de los sitios de flexin. Se utilizan para la administracin de frmacos y soluciones.

Medicacin preanestsica. Se administrar al paciente un medicamento especifico para inducir el sueo la noche anterior a la ciruga; de igual forma deben administrar~ se ames del acto quirrgico un medicamemo sedante y un anticolinrgico (ver cap.ANESTESIA).No hay m~dicaci" ni p~pci611 tk ruljlla, ya '1u~ cada plUirnu J cada proaJmun.flJ '1"irrgico 11m diftmltl!S. Utilizar fnllactJI o tsqllt11las nuillarios ti illdebido J p~ligroso.

Incluye la colocacin de sondas, cnulas y catteres que se indican de acuerdo con el criterio del mdico tratante, el tipo de procedimiento quirrgico a realizar, las condiciones del paciente y la realizacin de maniobras especficas, como es la aplicacin de enemas evacuanles para pacientes que van a.ser sometidos a cirugfa electiva de colon.

Sonda nasogistrica. La ms utiliuda es la sonda de I..evin y se utiliu de manera permanente en los casos de ciruga de tubo digestivo superior cuando hay necesidad de descomprimir el cubo digestivo y evacuar Hquidos del mismo.

PERfOro TRANSOPERATORfO

191

Sonda vesical. La ms utilizada es la de Foley que suele conmarse a un frasco o una bolsa de plstico que servir de colector. La sonda vesical se utiliza en los casos de ciruga de la cavidad plvica y ciruga lapar0sc6pica y cuando hay necesidad de medir el volumen urinario o asegurar el flujo. Enema evacuante. Se realiza en e! preoperatorio de las cirugas de! colon, recto yano y en la ciruga ginecolgica y obsttrica. Preparacin del colon. El objetivo de esto es que el paciente llegue a la sala de operaciones con el intestino vado y libre de grmenes. Tradicionalmente se ha utilizado dieta lIquida, de escasos residuos durante tres das, laxantes suaves y enema diario. Sin embargo, en la actualidad se pueden emplear soluciones especiales constituidas por electr6litos, agua y catrdcos, los cuales se administran por va oral unas horas antes del procedimiento quirrgico, lo que evita la preparaci6n que conlleva tres das de manejo hospitalario. Se administran en paralelo antimicrobianos para aerobios y anaerobios, que se pueden ofrecer por va oral o parenteral , dependiendo del tiempo que se tenga disponible para la preparacin.

La cirugla no slo son hllbi'itJd~1 y tkstrrZIJJ, sino ulla serie de Periodo durante e! cual transcurre e! acto quirrgico; procedimientos y movimlltos en 6te se efectan cuidados y controles para mantener al sistemdticol, tamo sob" tUJU~UOI paciente en un esta- 19idos y rgallos que rerJn do lo ms cercano po- expuestos, doruk SI tben incluir 1m sible a la homeostasis. "K1m t as~sUt para pod" rtalizar Inicia con la induc- el acto quirrgico con seguridad. cin de la anestesia y como e, 14 medicacin preanesl!Iica, 14 anelttsia, 14 monitorizaci, termina al finalizar el del pacimte, ell4,'aM quirrgico. acto quirrgico. En el el vtStdo tkl pacitlltt y tk 101 quirfano la respon- cirujanos; el t:l/iado t 101 I~idol sabilidad del pacien- al i,lcidir, Itparar, mirpar o te debe ser comparti- "pararlos de fonnll qu~ 110 u da entre todo el equi- 'eriol/m $lIS ntructur4J; llevar po de salud, de tal a cabo la hemostasia, diseccin manera que cada uno y exposicin admuulas del cllmpo de ellos (cirujano, operatorio y mantener 101 cuidndos anestesilogo, enfermeros, intendencia, rayos X, etc.), de la btrida, desde que se inicia "1U11l qUt te lutllra.

TRANSOPERATORlO

realice efici entemente su labor.

192 EL aaJJ QUIRRGICO

El periodo transoperatorio puede dividirse en dos partes: TC2IlSoperatorio anestsico: Se clasifica a travs de dos aparrados: a) el sistema uansoperawrio de control para intervencin quirrgica en paciente de bajo riesgo (CBR) y b) el sistema transoperatorio de control para intervencin quirrgica en paciente de alto riesgo (CAR) . Transoperatorio quirrgico: Se refiere a los aspectoS tcnicos, que realiza el ciruJano.

TRANSOPERATORlO ANESTtslCOCofflROl DE IlAJO RIESGO

COJ,71tQL RESPIRATORIO

Parneabilidad de vas rGpiratori;s F=enci; rnl'piratoria Administracin de 0, a la ooncentracin requerida Ventilacin asistida

La furn;in respir.ltoril dUflIJlte tl transopc:ratono se evJl clinicamente mediante: fra:ucncia rcsplralori!., color de los Icgumemos, color de la Slngre) luscultacin de 11 pared del trax.

CONf1lQl ORCIILUVR/O

Frecuencia ardiaOl Ritmo e intensiOIOf

t ........ EdilorW

Co'piff JH ..... Ibs ~ dla&"6s.:iro Y tenpnmca ~ ufJCncW. Salval. &.rcdona, 199). pp. 63-69.Kno;~r B ".J. Enrcrmnia

Fund.>menl,u. Inler.uncricana. 4a. al. 1993. pp. 1137-1159.

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Vaq;u Domlngua. A. OrugCa

m~nor d~

urgenciaa. McGraw.HiU lnlenmcrican. Mmoo. 1992.

CIRUGiA PARA EL ES11JD1ANfE Y EL MDICO Gl':l\'ERAL 357

AUTOEVALUACIN

VER RESPUESfAS AL FINAL DEL UBRO.

l. La tcnica de venodisecci6n est indicada principalmente en caso de:a) Obesidad b) Estado de shock e) Estado de coma d) Personas muy delgadas e) Pacientes con mltiples punciones

2. Tipo de catter ms adecuado para mxima movilidad del paciente y menor probabilidad de lesiones venosas.a) Aguja recta estril b) Aguja con alas de mariposa e) Cnula en forma de palomita d) Catber intravenoso sobre la aguja e) Catter intravenoso dentro de la aguja

3. Un catter grueso, como el de calibre 14 a 16G. es el adecuado para:a) Pacientes con mltiples traumatismos y ciruga mayor b) Disminuir el riesgo de flebitis e) Enfermos con venas muy pequeas d) Pacientes no quirrgicos e) Venas profundas

4. El filtro incluido dentro de la cmara de goteo est indicado para:a) Adminimar mezclas de lquidos con medicamentos b) Evitar el paso de macroagregados de alimentacin parenteral e) Administrar coloides intravenosos d) Eliminar cualquier cogulo de sangre e) Evitar el paso de sustancias que se han precipitado

358

TERAPIJTIC4 1\"'I1{A! 'l::NOJA

5. Situacin que incrementa el riesgo de extravasacin o infiltracin de Lquidos lOtravenosos.

a} Venas delgadas b) Paciente inquieto c) Insercin vecina a una articulacin d) El empleo de un catter grueso e) La utilizacin de un catter de plstico6. En el caso de pacientes obesos. un sitio adecuado para administracin de soluciones parenterales es:

a) Venas dorsales de la mano b) Venas de la flexin del codo e) Venas de la cara interna del brazo y la mufieca d) Venas de la cara anterior del antebrazo e) Venas ceflica y baslica7. Frmaco que cuando se extravasa puede causar la lesin hstica ms gra~.

a) Calcio b) Adriamicina e) Anfocericina B d) Dextrosa hipertnica e) Cloruro de potasio8. Frmaco cuyo pH cercano a la neutralidad rara vez provoca flebitis postransfwional.

a) Ampicilina b) Complejo B e) Dopamina d) Heparina e) Cloruro de calcio9. La medida ms til para evitar la Oebitis posperfusin es:

a} Disminuir la dosis del frmaco b) Adicionar heparina a la solucin e) Utilizar cnula IV lo ms pequefia posible d) Cambiar a una va de administracin oral e) Diluir el frmaco en un volumen mayor de lfquido

QRl'cf/l PARA EL FS1lJDlA."TE. )-U.\/tDlCOCENERAL 359

10. Diagn6stico ms probable en un paciente con vla intravenosa en el cual apa recen fiebre: y escaJofrlos.

a) Reaccin a pirgenos b) Infeccin por grmenes oportunistas c) Resistencia a los antimicrobianos empleados d) Infeccin local en el sitio de la puncin e) &psis relacionada con la va imravenosa11. Medida irucial ante un caco de sobrecarga circulatoria en un paciente que recibe lquidos intravenosos.

a) Hacer ms lenta la ~rfusin b) Revisar los signos vitales e) Colocar al paciente en decbito d) Administrar un vasodilatador intravenoso e) Aplicar torniquete a las cuatro extremidades12. Situaci6n que obliga a suspensi6n inmediata de la perfusi6n intravenosa, aunque manteniendo permeable la va con soluci6n de dextrosa al 5 %.

a) Equimosis amplia b) Reaccin a pirgenos c) Choque anafilctico d) Dolor intenso en la vena e) Corte accidental de la cnula

-

LAS SONDAS y SU APLICACIN

SAMUFl. DELGADO BALDERRAMOS

JOSE DLu T'::II F7.

ROSARIO MAciAs GARC{ARODOLFO MRQUFZ MARl1N

LUIs MARTIN-AaREULUIS G. MARTlN ARMENDRIz

3Q3

LAS SONDAS y SU APLICACIN

Segn su aplicacin. las sondas pueden tener diferente calibre, rigidez y longitud. as! como tambin distintas caractersticas en las formas de las puntas con la finalidad de facilitar su colocacin y fijacin (fig. 1).

,f.)b)

,

d)

,)

f)

gl

b)

i)

Pig. 1. Formas de puntas: a) IUn d ., b) Curva, e) Acodada, d) Ik OJiva, e) Abund ... f) Silbato, g) Abotonada, h) Roma esdntrica e i) Roma.

SONDA DE NtLATON

Sonda de hule. blanda, de 40 cm de longitud, con punta redonda, calibre de 8F a 30F. de una sola va, con orificio lateral nico (fig.2).

364

L4S sm,,'lUti r su APU010N

Fig. 2. Sonda de Nlaton.INDICAOONES

Drenar vejiga. Obtencin de orina no contaminada para esmruos de laboratorio. Aspiracin de secreciones y soluciones. Enemas evacuantes.

CoNl1lAlNOICAOONES

Infeccin uretral o prostdca aguda. Traumatismo plvico o perineal. Estenosis de uretra.SONDA DE FOLEY

Sonda de ltex. flexible. longitud de 40 cm, caJibre del 12F a 30F. Pueden ser de dos o tres vas. La de dos vlas tiene la cemraJ para el drenaje de lquidos y otra menor para el globo que est cercano a la punta. La de tres vas tiene una tercera para la introduccin de liquidas para realizar lavados, crendose un flujo de entrada y otro de salida (fig. 3).

Fig. 3. Sonda de Foler.

SO., 114 DI:: T-()I.l::X 365

I NDICACIONES

Retencin urin:uia. Cuantificar diurcsis. Drenaje de vejiga neurognica. Politrauma. Obl/:ncin de mucstras de orina no conraminada.

CoNTRAINDICACIONES

Las mi5mas que para la sonda Nlaton.TtcNlCA DE CATETERlZACION EN El HOMBRE (fi~.

4-7)

o Retraer la pie! del prepucio. o o o o o o ~psia

y antisepsia del pene, cspecialmenre en el meato. Lubricar el [ercio distal de la sonda.

Introducir la sonda en e! meato, traccionando suavememe el pene. AVlInur la sonda con una presin 5uave y con5lante hura la emrada latera.! del globo desinflado. Confirmar la posicin de la puma de la sonda, observando salida de orina. Infl:u e! globo con 5 mi de solucin. Tn.ccionar suavememe la sonda huta que se ancle en el cuello de la vejiga. Conectar la sonda a un sistema de drenaje urin:uio y fijarla al muslo.

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Fig. 4. Introduccin de la sonda.

366

LAf SO.\' DAr }' SU API JC.AON

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Fig. 5. Introduccin de la sonda usndo pi.tua pan. su manipulacin .

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Fig. 6. Traccin de la sonda pan endavar el globo en el orificio Ufftral de la vejiga.

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Fig. 7. Fijacin de la SC)nda OOD cinta adhesiva, se conta la bolsa Ut.!ril de recoleccin.

I

SO,\'1lr1 Dio. RJlLY 367

TtOOCA DI! CATTmlIZACIN EN I.J\ MUJER (figs. 810) Asepsia y antisepsia vulvar. Exponer el meato, separando los labios con el pulgar y el rndice izquierdos. Lubricar la punta de la sonda. Introducir la sonda en el meato y avanzarla 10 cm hacia la vej iga. Confirmar la posicin de la punta de la sonda. observando salida de orina. Inllar el globo con 5 mI de solucin. Traccionar suavemente la sonda hasta que st: ancle en el cuello de la vejiga. Conectar la sonda a un sistema de drenaje y fijarla al muslo.

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-~fig. 8. ARpsia de la~n .

\,IFig. 9. Introduccio de la sooda asegurndose de que el globo no quede en el co nducto uretral.

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Fig. 10. Se ha traccin hacia afuera para que ertCllje en el wello ve.;"al.

368

lAS J"Q.'\DAJ)" JV APUC IQ""'-

CoMPUCAClONF.5

Falsas vas: Por sondas pequefias y rgidas, fucrza indebida al pasar la sonda. Estenruis uretnl. Scpsis: Globo inflado en U~ln prosttica, contaminacin dunnte la colocacin. contaminacin del sistema de d~naje, infeccin preexistente. Estenosis urctnJ: Catctcriucin traumdca, uretritis. Hematuria: Catetetiucin tnumuca, patologia preexistente, descomp~in sbita de una obstruccin crnica.SONDAS PARA APLICACiN AL TUBO DIGESTIVO SUPERIOR

En general, este tipo dc sondas Se:': aplican a travs de la nariz (fi g. II ). Ocasionalmente, por dificultad tcnica, se colocan directamente a travs de la boca, slo la sonda de Foucher se aplica exclusivamente por va oral .

a)

b)

e)

F". 11. Sondat na.sogiftricu: a) Levin. b) Mller-Abbou y c) Sengstaken.Btakemore.

SONDA DE LEVIN 369

SONDA NASOGSTRICA DE LEVlN (figs. II Y 12)

Sonda de plstico transparente, de 120 cm de longitud, con matcas a los 40 cm de la punta y de ah cada 10 cm, cinco marcas en total. Punta roma y orificio concntri~ ca, oon perforaciones laterales a diferente nivel y el otro exuemo con conector en forma de embudo para adaptarse a sistema de succin.INDICACIONES

Aspiracin de contenido gstrico. Lavado gstrico. Diagnstico de sangrado de rubo digesrivo alto. Alimentacin forzada por gastroclisis.

TIcNICA DE COLOCACIN

Posicin sentado o semisentado con ligera flexin del cuello. Calcular la longitud de la sonda que se introducir, lo cual corresponde aproximadamente a la distancia entre el pabelln auricular, nariz y epigastrio, por lo general, 50 cm en el adulw. Lubricar el tercio distal de la sonda y la emrada de la fosa nasal. Introducir la punta de la sonda a travs de la fosa nasal ms amplia, indicndole al paciente que degluta mientras avanza la colocacin de la sonda, siendo recomendable darle un trago de agua antes de introducir la sonda, para favorecer la deglucin y la correcta direccin. En este momenw se producir el reflejo de nusea, por lo que la maniobra debe ser rpida y cuidadosa. Verificar la posicin de la sonda en el estmago. Esm se logra en varias for mas: Escuchar el extremo de la sonda para percibir un flujo de aire. Si esto sucediera, la sonda estar en la trquea. Introducir el extremo de la sonda en un vaso con agua y observar si hay burbujeo. Si asf fuera significa que la sonda est en la trquea. Aspirar con una jeringa para obtener Ifquido gstrico. Auscultar el estmago mientras se introducen 50 mi de aire por la sonda. Fijar la sonda a la nariz del paciente.

370

LAS SONQ-U

y su APUC.ACI,"I,

al

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. ed. La Prensa MMica. Maicana. Mbiro, 1985.Odo. Guc";ni A, Pinccb DI"" M ymL PAC Ano.";"'.I, Tomo A-I.lnsmumntaein yeo:uipoa en iUlCStcsia. &ti,o-rial Intersislcmas. Mmeo. 1997.Owau: OW, Fdu JA, Spi~ EL ASA physial Ja,us cbJsifica.tions: Jtudyof eonsistency of ratings. Anc:sthcsiology

1978; 49:239.VillarYjo OC"" M . PACAneslesial, Tomo A}. Fanrucologaaplicadaa la Anestesia. Editorial lnters$t(mas. Mko, 1998.

430 AfI,'r.:SIEJIA

AUTOEVALUACJN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEL LIBRO.

1. Uno de IN siguientes no se considera un objetivo principal de la valoracin prcanestsica.

a) Seleccionar la tcnica anestsica b) Asegura al paciente que con los modernos frmacos anestsicos ya no hay riesgo con estOS procedimientos e) Clasificar al enfermo con base: en su estado ffsico d) Elaborar la hiswria clnica anestesiolgicae) Establecer una buena relacin entre el anestesilogo y el paciente

2. Tipo de pacientes que pueden presatar Je/irium tesia genera1.

l'rmInU

despus de la anes-

a) EpMpricos b) Quienes IKbieron alcohol en los siete dfas previos a la ciruga e) Aquellos con hipersensibilidad a medicamentos anestsicos d) Enfermos con trastornos del calcio y del magnesio e) Farmacodepcndiemes3. Un paciente con hgado enfenno tiene mayor riesgo anestsico. en razn de:

a) Alteracin de los mecanismos de biotransformacin de 105 anestsicos b) Un2 menor ap2cidad excrerora de met2boliros de los frmacos anestsicos c) Lo impredecible de la dosis necesaria para una buena anestesia general d) Las 2lteraciones de la coagulacin de 12 sangre que presentan e) La coexistencia muy frecuente de patologa en pulmn, rin y corazn4. Segn la Asociacin Americana de Anenesilogos (ASA), un enfenno clase 3 es aquel con:

2) Alu=racin sistmia generalizada muy grave b) Enfermedad 2uge tiene escasa repercusin orgnica e) Grave repercusin orgnia generaliuda d) Alteracin moderada en dos o ms aparatoS o sistemas orgnicos

GReCiA PARA EL ES111DlAJ'.,'1E y ELME:.VICO GENERAL 431

e) Alteracin orgnica moderada causada por la enfermedad motivo de la intervencin quirrgica

5. Una razn del anestesilogo para proponer o cancelar una intervmcin qui,

. es: turglca

a) Infeccin en tejidos blandos b) Hipenensin arterial sistmica e) Escasa reserva respiratoria d) Utilizacin de anticoagulantes e) Antecedente de alergia a los anestsicos inhalados

6. Frmaco preanestsico para disminuir las secreciones respiratorias y la actividad .ocInic:u, ..,{,,_'......"'"..... he.

".......,.250 "'f"J6 h1(0..(1

Ver AAS, Su m, ........ plaqueuno es '01.. 000 '1""""'" A1NES. Ver MSIOOrnt/_/rifl-t.hptn>uI ...,d ~ dio;.;o oab.. pi.,...

orW24 h

Iv',,_ ir ....... uIcu........ r""""".-......upa:;i7 mglI:g/12h/o

r.;1prmn

ANAt..Grncos aMOlDES

A los opioides s de 10" a 3" "'> PDF Y< fibringeno. POF: > Oa 10 m'fiml de plasma", fibrinlisis anormal (puede inhibir la coagulacin). En hemoftlia: TP.N >TPT prolongado + (mediciones directas < del factor VI II y de su fraccin VW y del andgeno pan FV111).

540 HEAfOITASlA

En coagulacin inrravascular di~minada:l. Nmero de plilquelas (menos de 40000). 2. Fibrin6geno (disminuido). 3. Produclo~ de degradacin de la fibrinll y fibrin6geno (PDF). 4. Presencia del dlmero D (especifico). 5. Amitrombina 1Il y prordnas as, disminuidas (por Uliliz.acin).

Por un lado los factores procoagulames, d~nC2.dt:nados por la lesin vascular, son modulados en 5U funcin por "''''M t ,",a" nuestra atennn" Jos mecanismos anticoagulantes, a fin de que la coagula/Jl manera romo st concalman los cin no ~ propague ms all del sirio lesionado. Al misproctlOI biol&ticol que susttnt"n la mo tiempo, los cogulos formados son rtmovido5 de la homeoslasis. microvasculatuara por d sistema fibrinolftico, para rtStablt:Ctt d librt: flujo de la sangrt: hacia los tt:jidos orgnicos. Aqu, de nueva cuenta, mt:canismos moduladores protegen al cuerpo de una excesiva fibrinlisis, cerrndose armnicamente el drculo homeosttico. El desideratum de la hemostasia es la produccin dt: fibrina para constituir d co;igulo, que yugulaclla pttdida de sangrt por lesin vascular. Esta misma produccin de fibrina es utilizada por d organismo par, la limitacin de los abscesos peritoneales o t:n otros sitios, lo mismo para tomar pane en los procesos dt: la Estos prod HemOiSwis,Mcd'" JL. Hypercoagulabk Sale$. Adv IOlemaJ Mcd 1990; 35:235.$amir M FakIuy ti . . Tr.msIlw6n de Slfl&K lnSlomc. dd ~ quinirico. En: Trat3fundo (fatd , mlsculo)

rganos/espacios

Hg. 1. Diagnstico de inrtccin del .itio quinlrzico (ISCN.

TlIA TA\fJfXro 585

El espectro de p!'es(ntacin de las lesiones varia en un amplio rango. A nivel de piel y tejidos blandos las ISQ van desde celulitis hasta fascitis, acompaadas o no de necrosis. La severidad y gravedad de las mismas depender de Otras variables, como las ya mencionadas respecto a las condiciones subyacentes del paciente, asl como del tipo de ciruga en que se desarrolla e! proceso infeccioso.TRATAMIENTO DE INFECCIONES QUIRORGICAS

Las infecciones nosocomiales en pacientes que han sido sometidos a evento quirrgico son la terttra causa ms frecueme y la ISQ corresponde a 19 % aproximadamente, de los cuales la infeccin del SSI superficial ocurre hasta en el 85 % y en rganos y espacios en e115 %, incrementado la morbilidad y mortalidad (30-76 %), alargando la estancia hospitalaria y por consecuencia los costos.Existen diferentes fadores que contribuyen a que se de- AUII COlltas m~djdm tk prrotllcilI sarrolle infeccin posterior a un evento qui rrgico: pro- ,profila.~iJ alltim;croblIIlf, qUt hall contribuido a dismi"uir cesos infecciosos ya existentes y que en muchos de los lA ,,,rimciA tk nu tipo tk casos son el motivo por lo que el paciente se someter a inftrrionn, hlJJJ nmlinJlIIsimM un evmtO quinrgico agudo (cirugla clasificada como lim- un problnnn Jruenu, pia-conraminada, contaminada o sucia, profilaxis prequirrgica inadecuada o presencia de microorganismo resistente al antimicrobiano indicado como profilctico, enfermedades concomitantesen el hubped (DM, EPOC, pacientes con inmunocompromiso) y edad en limites de la vida. Cuando se identifica ISQ clasificada como superficial o profunda o de rganos o espacios se deber iniciar terapia empfrica antimicrobiana. La selecci6n del anrimicTobiano se realizar tomando en cuenta los siguientes puntos:

GirmnIn propios tkl ritio tmt exista ti proctsO inftccWso: consideru los patrones de vigilancia epidemiolgica bacteriana de infecciones nosoc:omiales, reportadas en el centro Anu una ISQ tkbt ucrio1lant ~I antimicrobiano considtrando Jos hospitalario.patronn tk vi&ilAnciA tl hospital SuscrptihiJjdq,/ J mistmc11l antimicrohillNlJ "PO'- ,los ginnm~s romun~1 m ti lirta tttM, m ~I cmtro hospitalArio: el uaramiemo em- afierada (tabla 4).

prico ser dirigido a cubrir los grmenes ms aislados recientemente. correspondientes a los diferentes sitios afectados. En la tabla 4 se sefialan los microorganismos correspondientes a los sitios ms infectados en SS 1.

586

ISFEca6N DELSmO/lCIIU)RG/CO

TABLA 4. FLORA BACTERIANA ENDGENA

&g;6n

Microorganismos

Pid Estmago

SttJphybxO'US aurtUJ, SrrtptocomlJ sp Smptoeocci. lMtobacilli Strrptoeoed, Esehmehia eoli,No bacteriaKkbsi~iJa sp,

YoyunoTracto biliar IIen Colon

Lzctobaci/li

E. eoli, Kkbsi~Jt sp. EnttTOblUttT sp. rntmKocd, BactmJUin fagi/is, Ciostridium sp. anarrobie cocci BacttTOUin sp, anatTObie eoen, Clostridium sp, E Coli, KkbsitiJa sp, mttTOcocci, EnttTObacttT sp

Existen diferentes m~todos para la identificacin dd agente causal, una tincin gram de secrecin o fluidos corporales es til para identificacin de organismos gram ... yo de algunos hongos. Es un m~todo rpido y disponible. Otros mtodos pueden ser cultivos para aerobios y La Ukntifieaci6n tl m;croqrganisanaerobios, deteccin de antgenos y anticuerpos por mo causallbe rralirAnr sinnp'" ELISA y PCR en casos especiales. 'Ira Mil posi"Ie, IIntts t nidllr """fullpillllntimicro"illnll tmp/rial.

En infecciones superficiales o profundas de la pid como celulitis, fascitis, colecciones o abscesos se recomiendan monoterapia en celulitis B-Iacclmicos como (dicJoxacilina. amoxicilina cehlexina), dindamicina, casos complicados biterapia. clindamicinal metronidazol ... aminoglcosido, c1indamicinalmetronidalol + cehloporina de (ercera generacin (ceftriaxona, cefocaxima, ceftazididma), fluoroquinolona, adems de drenaje de colecciones. El cirujano tratante determinari si deja la herida abierta y la frecuencia de lavados quirrgicos.En las intervenciones intraabdominales, plvicas y urol6gicas en pacientes que se someten a cirugas programadas (con bajo porcentaje de infecciona: posquirrgicas) muchos recibirn profilaxis antimicrobiana que en ocasiona: ser fallida, y en los pa~ cienta: que serin sometidos a cirugas de urgencias (porcentaje mayor de infecciones posquirrgicas) ron un proceso infeccioso identificado previameme al evenlo quirrgico o durame el mismo. a diferencia de los primeros, no recibirn profilaxis sino terapia andmicrobiana emp/rica, dirigida a cubrir los microorganismos propios del

sitio infectado, que ~ ajustara cuando se haya identificado a los microorganismos causales. La mayora de euas infecciones son poli microbianas, en 42 %, por eOlerobacterias aerobios y anaerobios t..culrativos, por lo que la terapia debe ~r dirigi* da a cubrir estos microorganismos. En las rabIas 5, 6 y 7 se seala la susceptibilidad de las bacterias ms representativa que infecta a los SS!.T,uLA 5. ACTIVIDAD DE B-LACTMICOS CONTRA ANAEROBIOS&uuroWJ

;'ffarolin Cefoxitin Ccfotetan Ceftizoxime Cefuiuone Ceftazidime Piperacillin AmpicillinlsulbaCla.mO

Cwstridillm difficik

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TABLA 6. ACTIVIDAD DE B-LACTMICOS CONTRA BACILOS GRAM (-) AEROBIOS&lJmch. roli

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Piperacillin Ampicillin/sulbactam + ,. efectiva; = susceptible; O,. no efectiva o no hay dalOS disponibles

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LYFECQN DEL srrro QWI{L'KGICO

TABlA 7.

ACIIVlDAD DE 8-LACfMICOS CONTRA AEROBIOS GRAM (.)SmpUXt1U

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AmpiciUinlsulbacum + + I + + cfcain; . susceptible; O no cfuva o no hay datOS disponibles

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Recomendaciones esrndares para inicio de terapia emprica para infecciones abdominales, plvicas o urolgicas complicadas:

intra~

MonOlerapia con carbapc:nicos (imipenenlcilastatina. merpcnen), tiarcilinal cido clavulnico, fluoroquinolona (levoAoxacino) . Biterapia a base de B~Lacclmico (cefalosporina de 3' generacin ceftriaxone. cefotaxima, ceftazidima) o ticarcilinalcido davulnico + metronidazol. o quinolona (ciproAoncino) + metronidawl. Estll terapia se ajustar en los prxi~ mos 3--5 das de acuerdo con el aislamiento del microorganismo o microor&2~ nismos causales. con scnhilidad y resistencias . Tratamiento quirrgico oportuno. cuando se identifican colecciones inuubdominales, drenaje de las colecciones.PREVENQN

El nmero de variables que influyen para que se presente una infea::in del sitio quirrgico es muy grutde. La planeacin prequirrgica y las t&:oicas uansquirrgicas son de suma importancia para la prtVencin de ISQ. Adems. el uso apropiado de antibiticos prtVentivos es una modalidad muy importante,

PROFILAXIS 589

El sitio de la incisin quirrgica debe manejarse previo al arribo del paciente a la sala quirrgica. De primera instancia se debe recomendar al paciente una ducha, durante la cual debe llIlIar el sitio con jabn antisptico la t:l.rde previa al procedimiento quirrgico. Esta estrategia reduce la superficie de contaminacin, es fcil, tiene un bajo costo e involucra al paciente en el proceso de control de la infeccin (vtr cap. 9: Ttol'lCAS y PROCE.01Mlf..NTOS EN EL QUIRFANO). Los pacientes no deben someterse a cirugas electivas si existe una infeccin establecida, porque sta se asocia con aumento en la incidencia de infecciones del sitio quirrgico. Las infecciones antiguas deben tratarse de forma apropiada, y la ciruga idealmente slo debe realizarse en las mejores condiciones posibles. Si el procedimiento quirrgico no puede demorarse deber considerarse el uso de antibiticos profilcticos o teraputicos.

Las tcnicas preoperatorias para reducir la flora normal del paciente, especialmente de bacterias endgenas, son Lm prtparaciontr inltSlinaltr motivo de inters. Con frecuencia se recomienda la pre- nlJ tlmI /'t.liZllru m forma paracin del intestino con enemas o lavados antimicro- sistmuilua m toJos Js pacinltn, JI1 que um rnntstlnllJ, rOn1umnl bianos y la descontaminacin de la piel. Estas tcnicas linnpo J aummtan Jos rostos a 1m tienen funciones especficas en pacientes seleccionados instituri01UJ lJ./tu unidnd" 'mt durante epidemias o en unidades con altos porctnt:l.jes la tIIsa t in/teal", es haja. de infeccin.La tricotoma preoperaroria no debe re:[izarse con lanra anticipacin a la ciruga, ya

que est demostrado que el procedimiento se asocia con un aumento en la taSa de infecciones de las heridas, secundario a la colonizacin de 2reas traumatiz.adas e inAamadas, con bacterias de la Aora normal, lo que puede producir un incremento de infeccin del sitio quirrgi- En f.m"ai, la mrotoml o rasllralJ co. Los agentes depilatorios han sido recomendados por tkhe rmrVltrse PIlrtl I sala tk algunos, pero ocasionalmente producen una reaccin por opuariones J debe ur rtaaJo hipersensibilidad, que puede afectar advtrsamente la re- inmedulIflmentr /'tllio tl la incisin wptrficiAL Si se nquilTl rrmotJtr el lacin de infeccin del sitio operatorio. Ciertas circunstancias pueden requerir que la ciruga se difiera, ejemplo: la presencia de heridas abiertas de la piel o infeccin de las manos o brazos del cirujano, si el paciente tiene alguna infeccin prttXsrente, la paroniquia de los dedos, etc. Todos estOS factores incrementan la probabilidad de infeccin delpelo lJ prt/tribk el rortt ron tij",u, la nuJ tamhiin se debe rtalizAr en la sala tk prtparan inmedillta 4nft de la cirugla.

590 1,'" flXQN DELsmO QUlR}RG1CO

sirio quirrgico. Si el paciente ha tenido una estancia prolongada (ms de 4 das) es probable que sea colonizado con bacterias hospitalarias, aumentando la proporcin de infeccin. Finalmente, un curso de antibiticos antes de la ciruga, pan tratar una infeccin preexistente que es independiente o se asocia con la enfermedad por la cual se va a realizar la ciruga, tambi~n aumenta la proporcin de in(((Cin.TEAAf'1A ANTIBITICA I'ROFllC11CA

Quis el rea de mayor inters en la prevencin de infeccin del sitio quirrgico sea el uso de antibiticos !ist~micos. Miles y Sume, en 1960, dieron la pauta para entender las bases fisiolgicas del uso de antibiticos en ciruga. Miles describi lo que ~l denomin "el periodo decisivo, tiempo durante el cual debe haber conce:mraciones adecuadas de antibiticos en el tejido para lograr el control de los grmenes patgenos contaminantes. BURKE demostr en animales de experimentacin cmo el efecto profilctico slo se lograba si el antibitico se suministraba anles de la ciruga, logrando niveles adecuados I:n los tejidos antes del inoculo bacteriano.

n lA inlnunttri" tk Ilntibiti((Jf

lA prctica clnica tkspub t '" &gundA Glln-rll Mundial Jt nJl"llba q/d lA "a t rirvt;u /ilms tk infocri" hllbieril IkgtUlo,- sin tmbargo, la tsptratwl pronto tmin, nI/mM u obJUV IJIU lss inftcriontr rontinllllban IKUmtndo a pmr tk/IIJO t antibiticos t1I ti poJ(Jwratorio.nI

POt qu los antibiticos posoperatorios no afectan la prevalencia de infeccin del sitio quirrgico?

Primero, los patgl:nos microbianos que contaminan la herida quirrgica sonincluidos en la matriz. de fibrina (productO final natural de activacin de la coagulacin y de la cascada inflamatoria). Con el cierre de la herida, el espacio de la misma se vuelVI: una marriz de fibrina slida con las bacterias contaminantes arrapadas. Despus que la fibrina se encuentra en un proceso slido los antibiticos penelran la matriz. pobremente, por lo que es indispensable tener presente al antibitico para cuando ocurra el depsito de: fibrina" SeguntJ, la cascada inflamatoria contina por un periodo de tiempo despus

del cierre de la herida. La presin hidrost:hica aumenta en la vecindad de la herida cerrada, secundaria a la formacin continuada de: e:dema, lo que significa que las drogas siSI~micas no lograrn el acceso al rea del espacio quirrgico. En las condiciones funcionales, la hl:rida quirrgica cerrada tiene un I\halo~ de isquemia relalivo alrededor.

PRORJ.A\7S 591

Los obj~{ivos d~ la profilaxis son dos: 1) aum~ntar las d~f~nsas d~ la h~rida frent~ a la inf~ccin bacteriana, al incrementar la concentracin tisular del antibitico, adminis~ tcndolo por va parem~ra1 y (~ni~ndo la mxima conc~mracin del mismo cuando es mxima la contaminacin, y 2) disminuir la concxmra cin de! inculo bact~riano en la herida. anulando las Numtrosos tstudios dlniJs bac{~rias qu~ llegan hasta aqu o ro1uciendo d nm~ro ronfimutn t[w los IInti!Jiti'OI d~ bact~rias qu~ puedan comaminar la h~rida (va oral). lllim;"istrlllios ni Josis Jni'lI m ti ptriowrlltorio is",inuJnl ti riesgo Criterios para war antibiticos sistmicos profilcticos tk nficcin posqUinrgi'fI, ni tAnto qUt lA IlliministrllciJn prokmtmifl en proc~mi~ntos quirrgicos: t Ilmihiticos. mdJ all tl Los antibiticos sistmicos deben usarse slo cuando: ptrioJo ptrioptralorio inmnJillto no - erina un riesgo alto de infeccin uociado al prace- Ofiut ningln MI/forio adinotllll; al ('(}ntrllrio, se ha obstrwtik dimi~nto (por ~j. resttein del colon) inrmnttllo tk lA morbilidad, las consecuencias de la infeccin ~ atraon:linaaummlo ni lA mistmria bttctnWna, riamente severas (por ej. ~mplno tOtal de cadera) irrmmmto en lA innJenriA t el pacienle ((::oga un {ndice de riesgo:alto nficciones nos(}(om;aks J t(tlJarin El antibitico debt administrarse en el prC'Opcratorio, lit los costos. Por IIInto, no txlt pelO muy cerca del tiempo de la inasin (anles de la j/UtifirariJn JHtril prolont'Ir induccin anestsica e:n la mayor!a de las situaciones) lA p,.ftiAxU. El antibitico seleccionado debe: rener actividad. contra los patgenos que probablemente: sccln enoonrrados en el procedimiento La administracin posoperatoria de: antibiticos sistmicos p~tivos m~ aU:i de 24 horas no ha demostrado que: reduzca el riesgo de infeccin El conceplO fundamC'ntal para e! uso d~ antibiticos profilaioos es que hay un periodo decisivo durante el cual los antibiticos son eficaces. Est~ periodo es temporal y dwa slo unas horas. Los procedimientos comi~nzan y terminan dentro de este periodo decisivo. Cuando e! periodo dC' riesgo de contaminacin es duranlC' varios das, como en el caso de tubo endotraquea.l, instalacin d~ catt~res urinarios, catt~res subclavios, sondas pl~ura.les o heridas abienas, prolon gar el uso de los antibiticos sistmicos modifica la coloLos antibiticos profiLticOJ nizacin de Jos pacientes y las infecciones subsecuentes sistlmicos sAlo um t "aJor en la pu~den resultar por organismos resistentes a los anti prrotncin t nficciones tkl sitio biticos que Se' han usado previamente. quirrgico, no para los roemos nosQCOmia/n lubstnlt1ltes.PJuNOPlOS PAIlA

a uso DE ANrlBIT1 de 38 OC o '" o proJutir SIRS: pannralitis, < de 36 OC. poJirrauma, isluemia, choque hnnormigico, In orgnica Taquicardia: frecuencia cardiaca '" o > de 9O/min. Taquipnea: frecuencia rcspifllcoria =0 > de 20lmin o inmunolgica o administracin t medUu/Qm t la infon"llllcin, PaCO < de 32. cirugia ectiva, eu/ura.R.e., Balk. R.A., Cern, ES., n d , DdinitioM fur > 2 mi cq/l) secundaria a metabolismo anacrbico.10. Presencia del Drmero-D. testigo de la coagulaci6n intravascular subyacente que finalmente conducir.! por trombosis microva5Cular generalizada (CID), al $DOM y finalmente a la FOM.

11. La existencia de marcadores biol6gicos de la infecci6n. que atestiguan la presencia de infecci6n en la scpsis y en el choque sptico, como son la protena reactiva (PCR) y la procalciconina (pcn, sobre todo esta ltima cuyos niveles mayores de 5 nglml indican b presencia de scpsis severa, pero sus niveles bajos o su no identificacin son un razonable parmetro pua descartar la sepsis como causa de disfunci6n orgnica o de choque sq>lico.

e

12. Los cambios clrnicos que incluyen vasodiJataci6n perifrica importante con disfuncin cardiaca y SIRP del adulto presuponen tambin reducci6n de la perfusi6n gasuoinrescinal con translocacin bacteriana a travs de la pared. intestinal y deterioro de la funci6n renal. heptica y endocrina.

1'RA1AlffrJ":ro 617

Dd>e hacerse notar que en la sepsis. se:psis sevc:ra y choque stplico se: emblec:e una Irnea de gravedad creciente, en la disfuncin de mecanismos opuestos que normalmente mantienen la homeostasis.Por un lado un incn=mento no controlado de la inflamacin y de la coagulacin. consecutivas a la accin de los mediadores proinflamatorios, lesin de los tejidos endordiales, expresin dd factor tisular y produccin de rrombina y fibrina. Por d Otro lado se encuentra la fibrinlisis suprimida por los niveles elevados de PAI-I yel TAFI, con nivdes descendidos de protena C. En d punto m:is extremo de esta linea se instala una coagulopara diseminada, con trombosis microvascular (CID), que bloquea el aflujo de sangre a tejidos y rganos, produciendo SDOM y FOM.MANEJO DE LA SEPSIS SEVERA y DEL CHOQUE Se.PTICOD~oN I'R[COZ y CONTROL DEL FOCO strnco

Permiten por un lado un adecuado comrol de la fuente de infeccin y por otro el empleo de una terapia antibacteriana apropiada. Control de la fuente de contaminacin. Incluye tres gran- El control y malltjo di lA IlpS des campos de accin: drenaje de abscesos, debridacin 1ft'"" J tl choq/d siptico de tejidos infectados desvitalitados y remocin de cuer- tsM basado "' dos printipios fundamlntalls: pos extraos (catteres-prtesis) colonizados.J.

FJ mllljl tk "bSCl1os superficiales se hacl a cido abierto y el de los profundos abdominales de preferencia por puncin de drenaje percutineo bajo control ultn$Onogrfico o IOmogrfKo.

La tkbridad" t trjidos infotatJos dcsviralizados (que

Dluin prtCOz J control tlfoco slpti((J. 2. Mtitlas t soporst htmodinmico. ((Jn una atkauu/a ",ositin dt volumm 1 ti nnpko cirrumtanci4/ t agllltls IJIISOprtSOres.

son campo propicio para la proliferacin bacrerima) se hari. de preferencia cuando estt bien demarcada la ICnea de separacin con los tejidos sanos, a fin de evitar sangrados inntcesarios durante el procedimiento (pancreatitis aguda necrotiunte e infectada).

&mocin tk tIll1'JHH lXtTIlOJ inftctaos como cu~teres inrravascularcs, abdominales, urinarios, prtesis articulares o nscuIarcs, etcttCfil.

Terapia antimicrobiana apropiada. Cuando el cHnico se enfrema por primera V~ al paciente con sepsis severa o choque ~prico desconoce: la baaeria causal, por lo que el

6 t 8 SEPSIS y CHOQ{:r.: sPI1CO

tratamiento debe iniciarst de inmediato bajo los criterios de manejo emprico. E.stOS criterios son guiados por el conocimienco del sitio ms comn de asiento del foco y por el de los grmenes infectantes ms comunes en ese tipo de foco. El pulmn es el sitio de infeccin ms comn (40 %), seguido por bacteriemia (20 %), el abdomen (20 %) Yaparato urinario (15 %), como los cuatro sitios m:is frecuentes.

En trminos dellipo de germen, los Gram' y los Gnnf causan sepsis con igual freocuencia. Los grmenes Gram' ms frecuentes son: Estafikmxus Aurt'US y Estrrpuxoco NntmonUu, y los ms comunes Gram' son EschmchiA ro, KkbJi~/J4 Jp~cit5, Prmomonll sptrio y EntmJbtuter sptcitJ. Por lo tanto, el manejo emEn Ibminos gtntraJn un prico debe cubrir antibacrerianos tanto para Gram' IIntibactn-iano wu"ctJmico como para Gram', mientras se tienen los resultados del uieiotlllb tk un IIm;noglucsUio frotis de Gram y, sobre todo, el de los cultivos. cuhrtn tI amplio rango tk baclmas Grnm productoras tk stpsis MJtra , Sin embargo, desde el advenimiento de antibiticos "'-qw dptico. bactericidas de amplio espectro como las cef.llosporinas de tercera y cuarta generacin (cefpirona y ceftazidime) o los carbapenemes (imepenem-cilastatina o meropenem), la monoterapia tiende a sustituir a las combinaciones que inclu~n aminoglucsidos (de Oto y nclroroxicicidad comprobada), en el manejo emprico de los pacientes con sepsis severa o con choque sptico. Otros candidatos para monoterapia en esta pa tologa son: la ticarsilina-clavulanaro y la piperacilinaAU,lIl'u con}KJC1I inrimci4 (5 %), razobactam, que no slo han mostrado actividad contra tkbt mmrionarrt qUt los CIISOl t Gram' y C', sino tambin contra anaerobios. En los cacandiJi4sis (y fongosis m gnuraQ sos de Gram', la vancomicina y la ecicoplanina cubren el COntSporrt """"jarlos 1" UII ron espectro especifico ami-Gram'.jlucotUWJ/ o con amfoltricina B.MmmAS OEAJIOn)

HEMODINMICO

Fl choque sptico est asociado con hipovolemia relativa o absoluta. consecutiva a la ~rdida de Uquidos a un tereer espacio (peritonitis, pancreatitis), secuestro de Ilquidos en la vasodila[acin sistmica (mala distribucin), o por ~rdida hacia el intersticio por fUga capilar. La primera medida en el manejo de lA m"a tk lA rtanimin este problema ser, emonces, corregir el dficit del voluton Ikuidos t rtposicin m ti men intravascular con la infUsin de soluciones de thoque Yptico ti lit rtluuradn cristaloides o de coloides.tk lit pnfusUin tisulAr t[tCtillll ,I nOrmllJiuci4n dtl mtlllho/ismo uluM"

Los cristaloides son los IIquidos de eleccin, para la rq>OSicin de volmenes, requiriendo en ocasiones de 4 a 81ittOS (20 a 30 mVkglhora) para alcuu.ar una presin en roa

pulmonar de 12 a 15 mm Hg. La que, en caso lIoo"S;uio, puede dejarse elevar hasta 18 mm Hg para rttuperar ron slo mnfUsin de lquidos, la perfusin tisular, la estabilidad hemodinmica, el aumemo del dbiro cardiaco y d aumemo del 001 , a pesar de una adecuada reposicin de volmenes, S(:IO manejada ron el apoyo de frmacos vasopresores. El de eleccin es la noradrenalina (NA), catecolamina de propiedades puramente (a)~adrenrgicas, que a la dosis de 0.5 a 5.0 Mcglkglmin revierte las anormalidades hemodinmicas y metablicas del choque sptico, ya que mejora marcadamente la presin arlerial media, el de'biro cardiaco, la perfusin tisular, la oxigenacin y la filtracin glomerular. Por lo tamo, cuando se contempla su uso, debe utilizarse precozmente con objeto de prevenir dao orgnico de manera oportuna y no utiliurla como ltimo recurso. Como medidas complementarias deben mencionarse: la CUlfndo rl dlbito cardiaco mI b4jO. administracin suplementaria de 0 2' para mantener una m rl panmu COll ChoqUL slpticD, w saturacin oximtrica de 90 %, con el uso de sistemas Jobutllm;n4 ts d .,mtL notr6pico simples o con intubacin endotraqueal, para procurar tk rkcciJn. entonces presin positiva al final de la inspiracin. Para reducir la concentracin de 1 por debajo de potenciales txicos (FIO < 0.60).La hipotensinpersim~nte,

De la misma manera, lOmando en cuenta que sepsis es un estado hipercatab6lico, se recomienda apoyo nutriciollal de preferencia por va enteral. para preven ir la uans1000cin bacteriana. con una ingesta de 25 a 30 kcaVkg dd peso habitual. Finalmente, prevenir tromboAebiris con medias elsticas Es importanu pmJe1lir tn aros y ejercicios. Las dosis profilcticas de heparina para estoS plUitntn LI SilllgraM por Jcua tk fines estn conmindicadas cuando exista trombocito- tmh con b~lUtuiort1 t lA bombtt t proIO"ts. peoia o hemorragias activas o recientes. Desde el punto de vista hist6rico, se han propuesto muchas alternativas para el mane~ jo de l:l sepsis severa y d choque ~ptico. asi todas dirigidas a la modulacin inmunolgica de los componentes fisiopatolgicos del proceso o a su contrastacin con antagonistas especficos. los cuales han proporcionado resultados decepcionantes hasra el momento. Sin embugo, la observacin de que en los casos de gravedad o mala ~Iucin. siempre rusta una disminucin o abatimiento de la protdna e GuntO con Otros fucrores como la ATllI , por ejemplo) llev a estudiar a fondo las funciones de esta protena, llegndose al conocimiento de que la protdna e aCtivada es uno de los principales sistemas reguladores de la hemosrasia, l:l inAam:lcin y la fibrinl isis. a travs de sus propiedades antitrombticas, profibrinolhicas y antiinAamatorias, de manera que se ha logrado con su empleo a gran escala una reduccin de riesgo relativo

620 SEPSlS)OIOQUESPI7CO

dc= mortalidad c=n la sc=psis sevc=ra y choquc= ~ptico dc= 19A % Yde 6 % de reduccin absoluta en la mortalidad en pacientes graves con dos o ms fallas y con un Apache JI de 25.

Es evidente que por primera vez ~ tiene un frmaco que muestra una accin realmente curativa en este problema de tan dificil manejo. Tal vez sea el principio para nuevos enfoques teraputicos que permitan d manejo cada vez ms efectivo de la sepsis severa y del choque sptico.

PARA AMPLIAR ESTE TEMA SE SUGIERE LA LEcruRA DE:n&'" oc, Linde-Zwirblt WT, LMlicb. J,CknnonI G, CarcillaJ, Piruky MR. ~or ~~ KJI'IIln thc Uniled Sules: anJ)'li1ofinadtna:. OUICOIm', ud lWO(iated com of~. Cri! Cut Mee! 2001; 29:1303-1310.Bdlinpn G. InllmulOl)'ttU acDvnion in xpsis. Briwh Medial Bullnin 1m: ~5 (1) 12-29.

Iknwd GR. VICaII JI.., Latcm: PF n.J.. Eflkxyand safayof m::ombi"'-lll human IICliv:l.lm prol';n e ro, Jtou. Kp&is. N Enr;IJ Med 2001; 3:699- 709.Gbuxr MP, Hwmann O, Baumprtnn JO, Cohcn

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pot~nlw

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Uatmenl or sepdc Iwxl an upda!t. Oinial [nfcclious DUcue! 1994; 18 Suppl2;S205-16.u~

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ORL"clA PARA EL ESn.:DlA.'1;n;}" tLMEDfCO GENERAL 621

AUTOEVALUACIN

VER RESPUESTAS AL FINAL DEl LIBRO.

l. Son dementos cdulaus que respondeD al esdmulo agresor bacteriano, excepto: a) Monocitos b) Linfocitos e) Maerfagos d) Eosinfilos e) Polimorfonucleares

2. Forma parte de la inmunidad mediada por clulas.a) Cascada dd complemento b} Clulas asesinas naturales e) Sistema de contacto d) Clulas plasmticas e) Linfocitos 8

3. La quimiotuis es pane del mccanumo de defensa del husped junto con:a) Linfocitos T b) Linfocitos B e) El sistema de contacto d) Las inmunoglobulinas e) Los gr:mulociros polimorfonucleares4. Las siguientes son manifestaciones del sndrome de respuesta inBamatoria sistmica, acepto:

a) Fiebre b) uueopenia e) Taquipnea d) Taquicardia e) Disminucin rpida de peso

622 SEPS/J l' CHOQI;E JEP17CO

S.La conjuncin de sepsis suua con hipotensin refiaaaria, estado bi~rdin mico, descenso de la minencia vascular ptrifrica y abatimiento de la TA media corresponde a la definicin de:a) &psis severa b) Choque sipoco e) Disfuncin orgnica mltiple d) Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica e) Sndrome de insuficiencia cardiorrespiratoria progresiva

6. Es l. causa general de muerte en pacientes que sumn agresiones infecciosas y no infecciosas graves.a} Sepsis sevm. b) Choque ca.rdiognico e) Insuficiencia renal aguda d) Falla orgnica. mltiple el Sndrome de insuficiencia respincoria progresin del aduleo

7. En el sndrome de respuesta. antiinAamatoria compensadora participan sus-taRcias antiin8am.atorias, como: a) Citosinas contrarreguladoras b) Factor de necrosis tumoral alfa e) Radicales libres d) Interleucina I e) Prosracidina 8. La principal respuesta desf.t\'OrabJe dd sndrome de respuesta antiioflamatoria com~nsadora es: a) Acidosis lctica b) Disfuncin orgnica mltiple e) Depresin dd sistema inmune d) Coagulacin intravascular diseminada e) Slndrome de respuesta inA amaloria sislmica 9. La incontrolable cucada de i.n1Iamaci6n, coagulacin y fibrinlisis bloqueada cormponde a: al La fo rma m:is grave de falla orgnica. mhiple b) Un nuevo paradigma de la fisiopacologa de la sepsis e) Los sucesos que siempre ocurren en casos de bacteriemia

d) Un dl$balance homroscltico provocado por infcin con gramnegativos e) El proceso final de ClSOS de septicemia en pacientes inmunosuprimidos 10. SwtaDcia que reinstala el balance de los tres proc:eso.s de la sepsis graveguJacin. supresin de la 6brinlisis e inflamacin.eoa~

a) Heparina b) Hialuronidasa e) Interlecueina II d) Procalcitonina e) Protena e activada11. Dato de laboratorio indicativo de hipoperfusin tisular en choque sptico.

a) pH menor de 7.4 b) Elevacin de procalcitonina e) Incremenro de lactato en sangre d) Aparicin en sangre del Dmero D e) Incremento en la diferencia aneriovenosa de oxgeno 12. Es un demento fundamental paca el control de la Kpsis grave y del choque sptico. a) Deteccin oportuna y conuol del foco ~ptico b) Utilizacin de sustancias vasopresoras segn sea necesario e} Empleo de anrimicrobianos de las generaciones ms recienrl$ d) Utilizacin de cristaloides a dosis masivas por 48 horas o m.u e) EmpIco de I$teroidl$ sisrmicos IV jUntO con antimicrobianos

13. Es el frmaco inotr6pico de elcin en dbito cardiaco bajo dd choque sptico.a) Adrenalina b) Dopamina e) lsoproterenol d) Dobutamina e) Noradrc:nalina

ESTADO DE CHOQUE (SHOCK)

CARLOS DE lA CRUZ EsrRADA

RAFAEL GllTlrntEz VEGA

LUIS MARTfNABREU

Jost B. RAMfREZ CABRERAAlBERTO VARGAS SANGINO

627

ESTADO DE CHOQUE (SHOCK)

ANTECEDENTES HISTRICOS

Aparememenre. ellt:rmino de choque (shock) fue usado por primera vez en un tr:uado descrito por Henry Francois, para definir el estado clfnico de las "ctimas de herida de bala en 1743. El cirujano ingls, George James Guthrie, en su libro sobn= heridas en o::ut:midades. publicado en 1815, fue ;nrraW1I(UOl m /"lcimus el primero en usar la palabra choque como una conno- hi~voIIrni.os (QVOlBHCOD~BITO CARDIACO

CARDlGENO DISMINUIDO AUMENTADA

NEUROGENO AUMENTAOO DISMINUIDA

DISMINUIDO AUMENTADA

RESlffiNCIA VASCULAR S1S'TtMlCA VOWMEN ORCuv,TORlO PRECARGA

GEKERAll.iENrE AUMEi'tfADO DISMINUIDO DISMINUIDA ELEVADA

NORMAL O DlSMINUIOO DISMINUIDA

2. COMPARACiN DE LOS SIGNOS CLtNICOS DEL ESTADO DE CHOQUE

VARIABLE CUNlCA VENAS DEL CUillO PERFUSiN PIEL

HIPOVOLtMICO VACW PLIDA

CARDIOGENO DISTENDIDAS ROSADA INICIAL PUDA TARDIA

NEURGENOVACW

ROSADA

TEMPERAnJRA PIEL

FRIAAUMENTADO AMIOSO DISMINUIOO

FRIAAUMENTADO A,'l"SJOSO DISMINUiDO

CAUENTEAUMENTADO ANSIOSO DISMINUIDO

PUlSOESTADO MENTAL DtBrro URINARIO

TRATAMIENTOAiIoRONI! lNIOAL DEL fSTADQ DE CHOQUE

En cuamo se identifique un estado de choque la actuacin deber2 ser inmediata. Es importame (ener presente que los mecanismos compensadores son mltiples y son los generadores de los signos clfnicos que representan la respuesta (la taquicardia, la palidez. y el incremento de la frecuencia respir 16 mEq/I) Awncnto de: anione~ orgnicosAcidosis lienta.

Ct:to2Cidosis diabetio.. Cttoaadosts akohlica (aado tacuco y cetociOOs). Ccroacidosis por irunicin, urocoxicosis., fiebre, sepsis. Insuficiencia relUl (VFG < 20 ml/nun; mencin de PO/- S(Y-). ~tiogIobinuria (por a uW" fiaDa renal aguda). A1ca1osi.5 metablica COIl lupttalbummenua. Aurnrmo de aniones inorgirutos Saticilatos (cidos u 1 iro)' lictico). idl C:.ubc:niciliru, metanot (iodo frmico y formalde:hido). Etilengliml (icidos gliclico y oxlico), pualdehido. Dilminucin de cationes Hipocalcemia, hipomagnescmi1. lupoblemia.Anin gap normal (8 a 16 mEq/I) DISminucin de HCO J DWrea, mlCl"O$tQmia no ~ (KCic:nre). Fisrub inteSnnaI ck alto p lo, nuJ. panucitica. Inhibidotts de anhxIrasa carbrua. Posdupocapnia. Hipoaldosteronismo, IuperparaurtWsmo. Awncnlo de cloruros Cargas oon Naa (acidosis por dIlucin). RecuperaciII de cetoocidosis, falla renal, aCldos-lS tubular renal. NeovqJg2 leal. Aporte de Hel , NH.C I, CAC-. Mgq. Oorhidratos de arginina y lislna en nutriciII pimntera!. Anin gap clliminuido 8 mEqn) Hipoalbuminnnia, hiponattemia severa.. Midoma (70 % IgG catiruu). Aumento de ClItiona (luperalcemia, hiperfosfiu:emia, hipc:~ luperblemia). TOJicidad por tillO o por bromuru.. Hipcn'lSCOSKlad e hiperlip..ienua cuando b m"'i'>f de ekcutol se hace por forometria (seudohiponatmnia).

758

L EQUIUIJRJO AaOOBASE

BICARBONATO CORREGlDO

Este concepto tambi~n evala al componente metablico y permite identificar uno de dos trastornos subyacentes probables o por el contrario descartar su presencia. Se fundamenta en la proporcin estequiomtrica que La suma de amo de AG al exine entre el hidrogenin (valencia +1) y e! bicarbonabicarbonato "porta40 debe arrojar la cifra de bicarbonato to (valencia -1), su relacin inica 1 a 1 (1:1).normal

Cuando el anin gap sobrepasa su nivel de normalidad, que para fines de esta parte del anlisis se emplea el valor central normal de 12, se sobreentiende que existe un exceso de anin gap y si $urrutmos me amo de anin gap al bitarbonaw rruditJ el resultado esperado debe ser el correspondiente a la cifra normal de bicarbonato. Por ejemplo, un anin gap de 21 al que restamos el anin gap normal 12 nos indica un exceso de aniones de 9, que al sumarlo al bicarbonato reportado nos debe dar una cifra de 24 (el valor normal de bicarbonato). Pueden presentarse dos situaciones: que esta suma nos d un bicarbonato mayor al que esperbamos o en e! Otro caso que arroje una cifra menor; respectivamente estarfamos identificando una alcalosis metablica o una acidosis metablica, esta ltima ahora del tipo con anin gap norSi la 11Ima de bicarbonato mal por cambio en la concentracin de cloro o por prmtdiIJ COn tl (Xuso de anin dida renal o intestinal de bicarbonato.gap es mayor a 30, ~tt, atms del trastorno Bicarbonato corregido (BC) = (AG - 12) + HCO, prtlJminanu, una akaJosis mttablUa. Si WSUTlUl es mmor a 23 exisu, atkms titl Para disminuir el margen de error en la interpretacin de trastorno prtlJminanu, una este parmetro, se considera como rango de normalidad aciJosir metablica con anin las cifras de 23 a 30. gap normal

En conclusin, cada miliequivalente de cido (anin- + H') es amortiguado por un miliequivalence de bicarbonato, por lo que esta reaccin agrega un miliequivalente ms al anin gap y disminuye en un miliequivalente al bicarbonato. La disminucin del bicarbonato en mEq/1 debe ser igual al aumento del anin gap en mEq/I.

DIAG!\'mco 759

DIAGNSTICO CIDO-BASEIDENTIFICACIN OFl. TRASTORNO PIUMARlO PREDOMINANTE

La desviacin de cada parmetro (pH, PC02 y HC01") slo puede ser cida o

alcalina. Para idenficar el trastorno que impone el cambio en sangre es necesario denominar cada parmetro por separado, en forma independiente uno de orro. Para denominar los parmetros, se reconoce su desviacin en relacin con los valores centrales, considerando a stos como las nicas cifras de normalidad. Para fines del diagnstico de trastornos mixtos" Denominacin de las desviaciones cidas pH bajo peol alto HC01" bajo (,7.40) (,40) (, 24)= = =

acidemia acidosis respiratoria acidosis metablica

Denominacin de las desviaciones alcalinas pH alto peol bajo HC01" alto (,7.40) (,40) (,24) alcalemia alcalosis respiratoria alcalosis metablica

=

Cuando los te'lultados rormponden exaetamente a les vaiom cmtnzln (7.40, 40 y 24), entonces la denominacin para todos ellos es nonnal., y debe continuar con la siguiente etapa del anlisis (evaluacin del componente metablico)" la dmominacUJn l1Ikcwzda de lor pardmetros pennite definir cul de los componentes (rt$piratorio o metablico) cormponde al trastorno y cul corte'lponde a la "pte'lunta" compensacin. Ejemplo: pH 7.5 se denomina aka/nnitt PCOl 12 se denomina alcalcsis rrspiratoria HCOJ" 10 se denomina acidcriJ maablicaEl trastorno primorio prtdominnnte

r$ aqul/ lJur impone su tsviacincida o aka/ina f1I In mngrr.

Verifique cul de los componentes, si el respiratorio o el metablico, presenta una desviacin cualitativa igual a la del pH. En este ejemplo el pH tiene desviacin alcalina yel componente que presenta igualmente una desviacin alcalina es el respiratorio por lo que el diagnstico primario predominante y primero en ser identificado (no necesariamente el primero en la evolucin del paciente) es una alcalosis rrspiratoria"

760 BLBQU/uBRloAaoo-li4SE

A continuacin ~ reflexiona as: si el COffilxmente respiratorio representa al trastorno primario, entonces el componente metablico puede representar otro trastorno primario o puede representar una respuesta compensatoria El hecho de que un paciente presente un cambio predominantemente alcalino en sangre (a1ca1emia), como el del ejemplo, no se opone a la posibilidad de que tenga acidosis metablica ms alcalosis respiratoria. En este ejemplo, el pH alcalino se debe a que predomina el efecto fisiopatolgico de la hiperventilacin (disminucin de PCOz en sangre y por tamo disminucin de hidrogeniones); sta puede explicarse a su vez por una hiperestimulacin central sobre el centro respiratorio causado por acidosis metablica anunciada por la disminucin primaria del bicarbonaro en sangre. Para la condicin de enfermo del paciente, qu conviene que consideremos: que el cambio del componente metablico representa otro trastorno primario o que simplemente se trata de compensacin~ Para responder a la pregunta de la reflexin ~fialada anteriormente se emplean los conceptos que analizan al componente metablico. El cambio en el componente metablico: es compensacin o trastorno? Un elemento til para el anlisis de estas circunstancias es el diagrama de Davenport que se induye como apndice 2.NUSlS DEL COMPONENTE MlrrABUCO: ANIN CAl' Y BICARBONATO OORREGIDO

a) Calcule el anin gap:AG N,' - (O , HCO;)

Si ti resu/ltUJ t$ iguAl o mayor a 20 se corrobora In prvmria de una acjJo$is metabdlica con anidn gap alto.

Si el anin gap es nOfmal puede suponerse que el cambio en el componente metablico representa una respuesta compensatoria o, todava ms, una acidosis metablica con anin gap normal, lo cual puede corroborarse o descartarse con el clculo del bicarbonato corregido.

b) Calcule el bicarbonato corregido:BC (AG - 12) , HCO;

Si el resultado es mayor a 30 est presente una alcalosis metablica. Si el resultado es menor a 23 est presente una acidosis metablica con anin gap noma!. El proceso de interpretacin cido-base se ejemplifica con un caso clnico que permite aplicar todos los conceptos venidos hasta ahora y en seguida se describe la evaluacin del componente respiratorio, limitada a! diagnstico cido-base.

DLAGN6.mCO

76 t

Caso clnicoMasculino de 26 aos de edad, sin anrecedenres patolgicos. Posterior a la ngesta de a1imenros de dudosa higiene, inicia haa seis horas con sndrome diarreico coleriforme por evacuaciones acuosas abundantes en volumen, de coloraci6n amarillo transparente, refiere haber evacuado as en incontables ocasiones. A su ingreso se refiri con sed intensa, debilidad extrema y sensaci6n inminente de muerte. Sus signos vitales fueron TA de 80/40, Pe 130 x', FR 22x', T 35.8 oc. Se administraron cargas con soluci6n de cloruro de sodio a 40 ml/kg. Destaa la profundidad y n,pidez de su ventilaci6n. La respuesta a las atgas ha sido apropiada, despu: de las cuales la