cirugía preprotésica

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Las excrecencias óseas sonmasas voluminosas por so-brecrecimiento de hueso,

que hacen relieve en los rebordesalveolares maxilar y mandibular,asintomáticos, de consistencia du-

ra y recubiertos por mucosa que-ratinizada.Entre los factores causales de es-

te sobrecrecimiento óseo, apartedel factor hereditario, se ha habla-do de traumatismos superficiales1.Es el caso descrito por los autoresPack y cols.2, en el cual relatan ca-sos de localización en zonas pre-viamente tratadas con técnicasperiodontales de injertos gingiva-les libres palatinos, para aumentarla banda de encía queratinizada.También se barajan como factoresetiológicos los problemas alimen-ticios como la avitaminosis, para-funciones como el bruxismo, ofactores ambientales como el es-trés3-5. Otros autores barajan la ia-trogenia como factor causal del

sobrecrecimiento óseo. Así, deter-minados tratamientos en los quese realizan despegamientos brus-cos del periostio pueden generarun hematoma, que conduciríaa la proliferación ósea para conse-

guir el colapso delespacio producido por elcúmulo sanguíneo6.El hallazgo de las excre-

cencias, al igual que los to-rus, suele ser fortuito,produciéndose durante

una exploración rutinaria de lacavidad bucal. Esto se debe a quecursan asintomáticos en su granmayoría, no siendo los portado-res conscientes de los mismos.Una vez descubierta la exostosis,se puede alcanzar un diagnósticode certeza por varias técnicascomplementarias. Las técnicas ra-diológicas ofrecen imágenes ra-diodensas de mayor radiopacidadque el hueso circundante. El es-tudio histopatológico presentauna estructura compacta seme-jante al hueso normal, ebúrnea oesponjosa con espacios medula-res. Dichas pruebas son conclu-yentes para su diagnóstico7.En ocasiones, la exéresis de las

excrecencias óseas forma parte de

tratamientos globales que se rea-lizan fundamentalmente cuandola finalidad primordial es la esté-tica. Silvestri M y cols.8 describenun caso de rehabilitación protési-ca anterior que, además, precisade un tratamiento combinado conalargamiento coronario y regula-rización del reborde alveolar. Lacolocación de implantes requiere,en muchas ocasiones, una previaregularización del reborde, elimi-nando crestas afiladas o excrecen-cias bulbosas que dificulten laestabilidad de la futura prótesis9.Es la última indicación la que

nos lleva a la descripción de uncaso clínico específico. Se trata deun paciente que ha sido durantemuchos años portador de próte-sis completa convencional, conserios problemas de adaptación yulceración de las mucosas, debi-do a la presencia de múltiples ex-crecencias óseas en maxilar ymandíbula.

Caso clínicoPresentamos un caso clínico co-mún en la consulta odontológica,como es la rehabilitación del pa-ciente totalmente desdentado conprótesis removibles de resina, enel que será fundamental una fasequirúrgica previa con remodela-ción ósea para el éxito de nuestrotratamiento prostodóntico pos-terior.Se trata de un paciente de 74

años, fumador, con edentulismo

operatoriadentalA PROPÓSITO DE UN CASO

Cirugía preprotésica en pacientesgeriátricos polimedicados.Una técnica predecible

POR MARÍA MARTÍN ARES,

FRANCISCO JAVIER VASALLO TORRES,

BRUNO GONZÁLEZ LA CALLE,

CARLOS BELARRA ARENAS,

JOSÉ Mª MARTÍNEZ-GONZÁLEZ

Las excrecencias óseas dificultan en granmedida el diseño de las prótesis dentales.El tratamiento quirúrgico implica la exéresisy regularización del reborde óseo, sin máscomplicaciones que las que pueda presentarcada paciente de forma individual.

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total superior, que acude a la con-sulta con serios problemas deadaptación de sus prótesis anti-guas.En la anamnesis destacan los an-

tecedentes de diabetes mellitustipo II en tratamiento con antidia-béticos hipoglucemiantes orales(Damil®), hipertensión arterial con-trolada con diuréticos ahorrado-res de potasio (Aldactone®), EPOC(enfermedad pulmonar obstructi-va crónica) en tratamiento conbroncodilatadores tipo β-2 estimu-lante selectivo (Ventolín®), antico-linérgico de acción larga (Spirina®),asma tratada con adrenérgicos(Anasma®), también estaba en tra-tamiento con antiagregantes pla-quetarios análogos de la ticlopidina(Plavix®) y protector gástrico(Omeprazol®).Durante la exploración clínica

se observan múltiples excrecen-cias óseas por las que la prótesisno cumplía los principios biome-cánicos de soporte, retención y es-tabilidad, dando lugar a malajuste,movilidad y la aparición deúlceras de decúbito recurrentes enla mucosa de recubrimiento delreborde alveolar. Para la repara-ción de la función y la estética delpaciente, así como para conseguirla estabilidad de las prótesis, fuenecesaria la regularización de losrebordes óseos, eliminando todocrecimiento excesivo de hueso quedificultara el éxito del nuevo tra-bajo protético.Durante la planificación, se

solicitó una interconsulta consu médico de cabecera para lasustitución de su terapia conantiagregantes plaquetarios(Plavix® 75 mg) para la pro-filaxis del tromboembolismopor una heparina de bajo pe-so molecular (Clexane® 40mg) dos días antes de la in-

tervención. Y se le administraron2 g de Amoxicilina una hora an-tes como profilaxis antibiótica.El procedimiento se llevó a ca-

bo con anestesia local con vaso-constrictor, a primera hora de lamañana, en posición semisenta-do y evitando cambios bruscos deposición para no desatar hipoten-sión ortostática.De este modo, se realizó una

incisión supracrestal con un des-pegamiento cuidadoso del colga-jo mucoperióstico, para evitarposibles desgarros (Figs. 1-4). Serealizó la ostectomía reduciendolas exóstosis óseas y conservandola máxima cantidad de cortical

que nos permitiría la instauraciónde la futura prótesis. Fue necesa-ria la regularización de todo el re-borde, debido a la presencia decrestas bulbosas de anatomía muyagresiva. Para ello se empleó pin-za gubia (Fig. 5) y pieza de ma-no con fresa redonda y abundanterefrigeración. Se realizó una sutu-ra con puntos simples, sin ten-sión para evitar malformacionescicatriciales y disminuciones delfondo de vestíbulo que no altera-sen el pronóstico de nuestro tra-tamiento (Fig. 6).Para el control del dolor

se administró metamizol al-ternado con paracetamol co-mo analgésicos de elección.Como medidas hemostáti-cas se recomendó presionaruna gasa empapada en ácidotranexámico (Amchafibrin®)durante 10-15 minutos y larealización de enjuagues con


Fig. 1: Incisión lineal supracrestal.

Fig. 4: Múltiples excrecenciasóseas en el maxilar derecho.

Fig. 2: Despegamiento mucoperióstico.

Fig. 3: Múltiples excrecenciasóseas en el maxilar izquierdo.

Fig. 5: Ostectomía. Extirpación con pinza gubia.


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el mismo antifibrinolítico du-rante los 7-10 días posteriores ala cirugía.Se retiró la sutura a los siete

días de la intervención (Fig. 7),iniciando la rehabilitación pro-tésica a las diez semanas (Fig. 8).Se realizó un control cada mesdurante los tres meses sucesivosy se realizó un rebase definitivode la prótesis para finalizar asínuestro tratamiento. De este mo-do, conseguimos obtener los pro-pósitos funcionales y estéticosplanteados inicialmente.

DiscusiónLa cirugía preprotésica con la re-gularización del reborde es un tra-tamiento que ofrece resultadosmuy predecibles sin generar al pa-ciente trastornos o complicacio-nes mayores, siempre que seindividualice cada caso y se to-men las medidas preventivas ypostoperatorias específicas.El paciente estaba polimedica-

do de patologías que general-mente conviven en pacientesde edad avanzada. Es impor-tante conocer las enfermeda-des, medicación y estadoactual del paciente para con-seguir el éxito total del trata-miento.Padecía diabetesmellitus ti-

po II, estaba tratado con sul-fonilureas que estimulan lasecreción de insulina. Estos

hipoglucemiantes orales puedeninteraccionar con los AINE y conla indometacina, además de pro-ducir crisis hipoglucémicas. Elpaciente estaba controlado. Paravalorar la estabilidad se puedeemplear la tasa de hemoglobinaglicosilada que nos aporta infor-mación fiable de la tasa de glu-cemia de las últimas seis semanas.Una vez que comprobamos queel paciente está controlado, el tra-tamiento será similar, con ciertasconsideraciones. Antes de iniciarla cirugía, se mide la tasa de glu-cosa en sangre, que ha de estarpor debajo de 140 mg/dl.Es aconsejable que el paciente

desayune antes de la intervenciónpara prevenir la hipoglucemia; lascitas serán matutinas, porque losniveles de corticosteroides endó-genos son más altos y el estrés secontrola mejor. Por precaucióndebemos tener a disposición delpaciente bebidas azucaradas. Laanestesia puede contener epine-

frina (1:100000) y ser profundapara que el procedimiento sea in-doloro y no genere estrés. Anteun tratamiento quirúrgico inva-sivo, como la exéresis de múlti-ples excrecencias óseas, fuenecesaria la administración deprofilaxis antibiótica, con fárma-cos de amplio espectro y sin ex-cipiente glucosado. En este casose administraron 2 g de Amoxi-cilina una hora antes de la inter-vención, ya que los patógenos quecon más frecuencia causan com-plicaciones postoperatorias sonlos estreptococos, anaerobiosgram positivos y anaerobios gramnegativos. La administración deantibiótico se debe a la posibledisfunción inmunitaria y al retra-so en la cicatrización10, 11.Además el paciente presentaba

hipertensión arterial controladacon diuréticos ahorradores de po-tasio. Se comprobó la tensión ar-terial antes del tratamientoquirúrgico, la presión diastólicafue de 90 mm de Hg y la sistóli-ca de 130 mm de Hg. En los pa-cientes hipertensos está indicadala administración de ansiolíticosprevios al tratamiento con la fi-nalidad de evitar el estrés y, portanto, un aumento de la tensiónarterial. En este caso, el pacientese mostró relajado en todas las ci-tas y no fue necesario12.Para el procedimiento quirúr-gico se empleó un anestésicolocal con vasoconstrictor (li-docaína al 2% con adrenali-na al 1:100000), aspirandosiempre durante la inyección.Estudios recientes insisten enque el uso de anestésicos convasoconstrictor en el pacien-te hipertenso no modificasustancialmente las cifras depresión arterial, que se venmás alteradas por el dolor y


Fig. 7: Retirada de sutura a los siete díasde la intervención.

Fig. 8: Reborde alveolar a las 10 semanasde la intervención.

Fig. 6: Suturacon puntossueltosy materialno reabsorbible.


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la ansiedad que inducen a la libe-ración de adrenalina endógena12.Durante la intervención se evi-

taron cambios bruscos postura-les y se preparó furosemida 40mgvía intramuscular como medidapreventiva ante una posible cri-sis hipertensiva12.El paciente estaba tratado con

antiagregantes análogos de la ti-clopidina (Plavix®). Por ello fuenecesaria la interconsulta con sumédico. Se interrumpió la anti-coagulación oral con el objetivode obtener un INR entre 1 y 213.Para ello se administró dos díasantes de la intervención HBPM(Heparina de Bajo Peso Molecu-lar; Clexane 40mg vía subcutáneacada 24 horas). Hasta el día de lacirugía siguió con el tratamientode sustitución y la misma nochereinició su tratamiento habitualcon Clexane®. Los tres días si-guientes combinó su tratamien-to de anticoagulantes orales yHBPM, que se suspendió desdeel tercer día postoperatorio14. Trasla intervención se tomaron me-didas locales hemostáticas, consutura compresiva y enjuaguescon Amchafibrín®15.Además de diabetesmellitus, hi-

pertensión y tratamiento con an-tiagregantes, el paciente padecíaEPOC y estaba en tratamientocon broncodilatadores. La prin-cipal complicación derivada deesta patología era un posible agra-vamiento de la función respira-toria, ya de por sí comprometida.Comomedidas preventivas se ci-tó al paciente a primera hora dela mañana, evitando largas espe-ras. La posición del paciente enel sillón dental durante la inter-vención es semisentado para elu-dir la ortopnea y dificultadrespiratoria. Debido a que las in-fecciones respiratorias en estos

pacientes son habituales, se ad-ministró tratamiento antibióticoque, además, evitaba posibles in-fecciones y retrasos en la cicatri-zación por la diabetes16.Para el control del dolor e in-

flamación postoperatorio se ad-ministró metamizol. Los AINEinteraccionan con los diuréticosy potencian la acción de los an-tiagregantes plaquetarios excep-to el paracetamol, metamizol ydiclofenaco, además del efectogastrolesivo. Debido a que el pa-ciente padecía angiodisplasiadigestiva, se optó por la adminis-tración de metamizol, por ser elmás inocuo a nivel gastrointesti-nal y por no potenciar la acciónantiagregante.El conjunto demedidas preven-

tivas y postoperatorias adecuadasa cada patología sistémica del pa-ciente permitió llevar a cabo untratamiento quirúrgico sin com-plicaciones y determinante en eléxito final del tratamiento reha-bilitador con prótesis removiblesconvencionales. �

REFERENCIAS1. Aree Jainkittivong MS, Langlais RP. Bucaland palatal exostoses: Prevalence and con-currence with tori. Oral Surg Oral Med OralPathol 2000; 90 (1): 48-53.

2. Pack A, Gaudie WM, Jennings AM. Bonyexostosis as a sequela to free gingival graf-ting: two case reports. J Periodontol 1991;62: 269-71.

3. Antoniades DZ, Belazi M. Concurrence oftorus palatinus with palatal and bucal exos-toses. Case report and review of the litera-ture. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1998; 85(5): 553-7.

4. Kerdpon D, Sirirungrojying S. A clinicalstudy of oral tori in southern Thailand; pre-valence and the relation to parafunctional ac-tivity. Eur J Oral Sci 1999; 107: 9-13.

5. Bruce I, Ndanu TA, Addo ME. Epidemiolo-gical aspect of oral tori in a Ghanaian com-munity. I Dent J 2004; 54: 78-82.

6. Siegel WM, Pappas JR. Development ofexostoses following skin graft vestibuloplasty.J Oral Maxillof Surg 1986; 44: 483-4.

7. Castro Reino O, Pérez Galera J, Pérez Co-sio Martín, Urbón Caballero J. Cirugía del to-rus palatino y mandibular. Rev Act Odontoes-tomat 1990; 50 (394): 47-50.

8. Silvestri M, Silvestri E, Passaler L. Restau-ración periodontal y protésica de la zona an-terior del maxilar. Presentación de un caso.Revista Internacional de Odontología Restau-radora y Periodoncia 2006; 10 (3): 240-5.

9. Salmerón Escobar JJ. Cirugía preprotési-ca. Análisis crítico. Rev Esp Cir Oral Maxilo-fac 2007; 29(4): 228-39.

10. Mellado Valero A, Ferrer García JC, He-rrera Ballester A, Labaig Rueda C. Efectos dela diabetes sobre la osteointegración de losimplantes dentales. Med Oral Pat Oral Cir Bu-cal 2007; 12 (1): 26.

11. Amado Cuesta S,Valmaseda Castellón E,Berini Aytés L, Gay Escoda C. Complicacio-nes de la cirugía bucal ambulatoria en pa-cientes mayores de 65 años. Medicina Oral2004; 9 (3): 253.

12. Littel JW. The impact on dentistry of re-cent advances in the management of hyper-tension. Oral Surgery, Oral Medicine and OralPathology 2000; 90 (5): 591-9.

13. Blinder D,Manor Y,Marinowitz U,TaicherS. Dental extractions in patients maintainedon oral anticoagulant theraphy: comparisonof INR value with concurrence of postopera-tive bleeding. Int J Oral Maxillofac Surg 2001;30: 518-21.

14. Mehra P, Cottrell DA, Bestgen SC, BoothDF. Management of heparin therapy in thehigh-risk, chronically anticoagulated, oralsurgery patient; a review. J Oral MaxillofacSurg 2000; 59: 198-202.

15. Gaspar R, Brenner B,Ardekian L, Pele M,Lanfer D. Use of tranexamic acid mouthwashto prevent postoperative bleeding in oral sur-gery patients on oral anticoagulant medica-tion. Quintessence Int 1997; 28: 375-9.

16. Poveda Roda R,Vicente Bagán J, SanchísBielsa JM, Carbonell E. Uso de los antibióti-cos en odontoestomatología. Revisión. MedOral Pat Oral Cir Bucal 2007; 12 (3): 147-53.

María Martín Ares es odontóloga.

Francisco Javier Vasallo Torreses odontólogo y especialista en MedicinaOral en la Universidad Complutensede Madrid (UCM).

Bruno González la Calle es odontólogoy especialista en Medicina Oral (UCM).

Carlos Belarra Arenas es profesorcolaborador de Cirugía en la Facultadde Odontología (UCM).

José Mª Martínez-González es profesortitular de Cirugía Maxilofacialde la Facultad de Odontología (UCM)y jefe de Servicio de Cirugía eImplantología del Hospital de Madrid.



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