CIRUGIA RENAL

FIMOSIS

Entendemos por fimosis la dificultad o imposibilidad para la retracción de la piel prepucial, esto es, de la piel que recubre el extremo del pene o glande.

En algunos niños estas adherencias se acompañan de una estrechez en la piel del prepucio que produce un intenso dolor al intentar retraer esta piel y que en ocasiones hace que los niños cuando pretenden miccionar presenten antes de la salida de la orina una "hinchazón" del prepucio.

En casos más leves solo presentarán dolor al intentar retirar el prepucio para limpiar el glande.

Conducta Médica

La ausencia de limpieza del pene provoca el acúmulo entre la piel y el glande de una secrección fisiológica que se denomina esmegma y que con frecuencia se sobreinfecta dando lugar a las balanitis: infecciones locales dolorosas y con frecuencia con presencia de pus.

Las fimosis pueden corregirse quirúrgicamente mediante 2 técnicas:

•la clásica o circuncisión (eliminar toda la piel del prepucio dejando el glande expuesto al roce)

• la más actual o prepucioplastia de Duhamel (dilatación del segmento estrecho que impide retraer la piel).

En general, las fimosis se operan cuando existe un impedimento a la normal exposición del glande a los 4 años

se adelanta la cirugía en niños que tienen una fimosis muy severa o infecciones a repetición o han tenido parafimosis (cuando por alguna circunstancia alguien le hecha para atrás el prepucio, se asoma el glande y queda estrangulado por el anillo estenótico).

PARAFIMOSIS

HIDROCELE:

 

Def.: Es la acumulación excesiva de liquido en el saco que rodea al testículo, y que ocasiona inflamación del escroto.

Es común en los neonatos y en muchos casos el trastorno se corrige por si mismo a medida que el niño crece

El hidrocele crónico que persiste a mayor edad se corrige mediante cirugía.

CRIPTORQUIDEA

 Def. se denomina así cuando los testículos no descienden en forma normal quedando en el abdomen o en el conducto inguinal. Es común en el 30% de los lactantes con bajo peso de nacimiento. Suele ser acompañado de hernia inguinal

El testículo, debería, estar en la bolsa, pero en su descenso, puede quedar a medio camino, ya sea intra-abdominal, a nivel del conducto inguinal, o previo al escroto (muy vecino).

Los cirujanos, hablan de criptorquidea, para encerrar a toda la patología que tiene que ver con la ausencia de testículo en el escroto, incluso un testículo palpable a nivel inguinal cae dentro de “criptorquidea

    En estos días su tratamiento quirúrgico esta siendo realizado en forma ambulatoria con el sistema de hospitalización abreviada  Hay situaciones en las que el testículo puede ir a parar a sitios donde no debería y es lo que llamamos un testículo ectópico (puede estar a nivel femoral, montado sobre el pubis, etc.).

En la cirugía, se suelta el testículo, (lo más frecuente es que esté a nivel inguinal), se le hace un espacio entre la piel de escroto y se aloja allí.

   Hipospadias

Hipospadias es una malformación congénita que afecta entre 2 y 8 varones de cada mil recién nacidos.

Consiste en la ausencia de un segmento de la uretra distal de longitud variable de manera que el meato uretral del niño puede situarse en cualquier punto entre las proximidades del ano y el vértice del glande que es su lugar teórico.

Esta ausencia de uretra puede determinar la presencia de un tejido fibroso denominado "chorda" que incurva el pene.

   El tratamiento del hipospadias es siempre quirúrgico.

Los hipospadias se clasifican de acuerdo a la posición del meato del niño, estableciéndose 3 grandes grupos:

•anterior (meato situado en el glande o es surco próximo)

• medio (meato a nivel del cuerpo del pene)

• posterior (penoescrotal o perineal). 

La corrección quirúrgica de un hipospadias debe estar finalizada antes de que se inicie la edad escolar. Por tanto el tratamiento debe ser precoz, antes de que el niño establezca su patrón corporal definitivo.

Los objetivos a satisfacer mediante el tratamiento quirúrgico en todos los enfermos son:    - permitir una erección normal, sin incurvaciones del glande,    - situar el meato uretral lo más distal posible, o sea, en el vértice del glande,    - evitar estrecheces y defectos de calibre que dificulten el flujo de orina,    - si es preciso utilizar colgajos cutáneos o injertos, evitar la presencia de piel en ellos,    - evitar la formación de fístulas en el trayecto de la orina,    - conseguir un pene lo más estético que sea posible y a la menor edad,    - procurar una corrección definitiva en el menor número de intervenciones

REFLUJO VESICO-URETERAL

El Reflujo vésico-ureteral (RVU) se define como el paso retrógrado, contra corriente, de la orina de la vejiga al uréter.

Este fenómeno patológico se previene con una unión ureterovesical normal, predestinada genéticamente, salvo temporalmente durante la prematurez.

En la micción normal la orina solamente se dirige por la uretra hacia el exterior.

Cuando el mecanismo valvular falla, se produce el reflujo vesicoureteral, parte de la orina retorna hacia los uréteres y en algunos casos hasta el riñón.

Existen dos tipos de reflujos, el activo se produce en el momento de la micción, y el pasivo con la vejiga en reposo.

El reflujo expone a los riñones a infecciones que provocara daños y cicatrices, hasta llegar en algunos casos a la atrofia. Estos daños pueden ocasionar en el futuro hipertensión arterial.Si el daño es bilateral y severo se puede originar una insuficiencia renal.

La presentación clínica del RVU es variada, desde una hidronefrosis diagnosticada por ecografía antenatal, un episodio de infección urinaria, el estudio de hermanos de pacientes con RVU o el estudio de otras malformaciones renales o extrarrenales como ano imperforado, síndrome de Vacterl, etc. En el 5% a 10% de los casos el RVU será detectado con ocasión del estudio de otra patología urinaria, como hematuria, litiasis, enuresis, insuficiencia renal, etc.

Hay diferentes tipos de reflujo vésico-ureteral:

 1. Reflujo primario o idiopático, anomalía congénita de la unión vésico-ureteral producida por una laxitud del trígono, una deficiencia de las fibras musculares del uréter distal o un trayecto submucoso muy corto secundario a una ectopía del meato. Esto sería consecuencia de una alteración en la posición de la yema ureteral, en la vida intrauterina. Desembocadura del ureter

Unión uretero - vesical

2. Reflujo secundario, es aquel asociado a una lesión anatómica producido por:

 a) Destrucción quirúrgica de los mecanismos valvulares.

b) Esclerosis del detrusor en tuberculosis, radioterapia, cistitis intersticial o cáustica.

c) Vejiga neurogénica con parálisis parcial o total del detrusor y el trígono, vaciamiento incompleto de la vejiga y esclerosis del detrusor.

d) Anomalías congénitas de la implantación uretrovesical como: ureterocele, uréter ectópico de implantación extravesical, divertículo paraureteral de Hutch y extrofia vesical.

e) Obstrucción cervicouretral, aumento de la presión intravesical y alteraciones de la musculatura vesical propia de la vejiga de lucha, como en las valvas uretrales, síndrome de Prune Belly, estenosis uretral y pólipos vesicales.

Dos estudios son pilares en el diagnóstico del reflujo vesicoureteral:

• la ecografía renal

• la cistouretrografía miccional.

•Estos estudios nos permiten clasificarlos en cinco grados.

•Los grados 1, 2 y 3 tienen buen pronóstico con altas posibilidades de resolución espontánea.

Grado 1

La orina llega hasta el tercio medio

Grado 2

La orina llega la pelvis pero no hay dilatación

Grado 3

La orina llega hasta la pelvis y se agrega dilatación uretral

Grado 4

Gran dilatación y tortuosidad comprometiendo calice

Grado 5

Se comprueba reflujo intrarenal

SINDROME HEMOLITICO UREMICO

Microangeopatia trombotica que se caracteriza por la Siguiente triada:

1. Insuficiencia Renal Aguda2. Anemia Hemolitica Microangiopatica3. Trombocitopenia

Puede observarse también hipertensión arterial y compromiso de conciencia de grado variable.

Epidemiología Afecta a ambos sexos por igual SHU asociado a diarrea: más frecuente en niños

CATETERIZACION VESICAL

Consideraciones:

El aseo genital debe preceder a todos los procedimientos de cateterización La instalación y mantención de ellos debe ser realizada por personal capacitado Uso de cateterización solo si es necesario y por el

mínimo de tiempo posible Uso de técnica aséptica en los procedimientos Fijación apropiada del catéter para evitar su desplazamiento Uso y mantención del circuito cerrado del sistema La cateterización debe realizarse con ayudante Al tomar muestra para urocultivo, no lubricar el catéter con vaselina

SONDEO VESICAL Y/O COLOCACIÓN DE SONDA FOLEY

Definición:El procedimiento consiste en introducir en la vejiga una sonda con los siguientes fines:

Evacuación continua de orina en pacientes inconsciente, medir diuresis horaria y

diaria para balance hídrico Introducir sustancias medicamentosas a la vejiga Lavado vesical Otras

Condiciones previas: Preparación física y sicológica del paciente Preparación ambiente, que permita tranquilidad y privacidad al paciente Preparar equipo Contar con ayudante

Equipo: Bandeja estéril Sonda foley n° 5 – 18, elegir según edad del paciente Guantes estériles Jeringas estériles de 5 -10 ml. Set recolector para orina con circuito cerrado Bandeja de cateterismo vesical (paño perforado y agua bidestilada de 5 ml) Vaselina estéril o lidocaina en gel (para sonda foley) Tijera Tela adhesiva Deposito para desechos

Procedimiento: Aseo genital realizado Lavado de manos quirúrgico Ayudante: abre guantes estériles Colocarse guantes estériles Ayudante: abre bandeja de extracción de orina Armar jeringa y cargar con agua bidestilada (si se instalará sonda foley) Probar balón de la sonda (introduciendo y retirando 5 cc de agua destilada) Si es para toma de exámenes, recibir orina en tubo estéril y luego para sedimento de orina en otro tubo En riñón estéril recibir orina para posteriormente medir cantidad extraída En el niño, deslizar prepucio, dejar uretra a la vista Introducir sonda lubricada suavemente por la uretra hasta que fluya orina

En la mujer, separar labios mayores, utilizando índice y pulgar Introducir sonda hasta que fluya orina Tomar exámenes y/o medir orina extraída Retirar suavemente sonda, si el objetivo fue cateterismo vesical intermitente (vesical) Sonda foley, dejar escurrir la orina directamente al set recolector, previamente conectada con la válvula de salida cerrada, introducir el agua bidestilada al balón de la sonda a través del tapón de goma o válvula Traccionar suavemente la sonda para comprobar si esta fija en la vejiga Adaptar la sonda foley a la bolsa recolectora de orina Fijar sonda en el muslo del paciente Retirar equipo y dejar cómodo al paciente Medir cantidad de orina extraída

• Desechar material (según normas de precauciones universales) Lavarse las manos Registrar actividad en hoja de enfermería y cantidad de orina extraída

Recomendaciones: Siempre contar con ayudantes Lavado de manos antes y después del procedimiento Utilizar asepsia quirúrgica durante todo el procedimiento La bolsa recolectora debe mantenerse siempre bajo el nivel de la vejiga del paciente, para evitar reflujos Evitar acodamiento de la sonda por movimiento del paciente Antes de vaciar o cambiar el set recolector de orina, lavarse las manos. Al manipular esté, respetar las normas de asepsia

Si el circuito se abre o se sale la sonda, se cambia todo el set estéril (sonda y bolsa recolectora)

Medir y anotar la cantidad de orina, según horario establecido Registrar fecha e instalación de sonda

Cuidados a Paciente con sonda foley:

Realizar aseo genital cada 12 horas rotando punto de inserción de la sondas Rotar fijación externa cada 12 horas No usar apositos ni gasas húmedas en sitio de inserción de la sonda Registrar en hoja de enfermería numero de días de instalación El balón de la sonda foley, solo debe llenarse con agua bidestilada