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d o m i n g o , 2 2 d e j u l i o d e 2 0 0 7

VÁRICES ESENCIALES DE EXTREMIDADESINFERIORES

Reproducido con permiso del Dr. Julio Bahr Biskupovic . Profesor Adjunto deCirugía, Facultad de Medicina Universidad de Chile.

(En Poblete, R., Patología Arterial y Venosa, Sociedad de Cirujanos de Chile,A. Yuri, Ed., Santiago, Chile 1994: 716-28)

Se denomina várices a las dilataciones y tortuosidades permanentes de lasvenas. Aun cuando éstas pueden existir en distintas localizaciones delcuerpo, se entiende que al hablar de várices propiamente tales el término serefiere aquellas que afectan al sistema venoso superficial de lasextremidades inferiores (ambas safenas y sus colaterales).Es una enfermedad muy frecuente, que afecta aproximadamente al 15 % dela población adulta, con claro predominio por el sexo femenino.

CLASIFICACIÓN

De acuerdo a la causa que las origina, las várices de las extremidadesinferiores se clasifican en:

a.- Várices esenciales o primarias.Son aquellas en las que no existe una alteración del sistema venosoprofundo que explique su presencia.

b.- Várices secundarias.Son aquellas que se presentan como secuelas después de una trombosisvenosa profunda de la extremidad que desencadena una falla valvular,transmitiendo la hipertensión venosa profunda al territorio superficial através de las venas comunicantes y perforantes.Además, se consideran várices secundarias aquellas en las cuáles existeinicialmente una falla valvular congénita u otras malformaciones vasculares(Síndrome de Klippel-Trenaunay, várices arteriales, etc.).

Clínicamente y de acuerdo a su morfología, las várices primarias puedenclasificarse en:

a.- Várices tronculares.

CirugíaVascularActualizadaDR. RAUL POBLETE SILVA Pretende ser un aportedesinteresado para la difusión dediversos avances contemporáneosen múltiples aspectos de laenfermedad vascular tanto arterialcomo venosa. E-mail:raulpobletesilva@hotmail.com

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Corresponden al trayecto dilatado de la safena interna propiamente tal, laexterna o ambas (Figuras 1 y 2).

Figura 1.Várices delterritorio de lavena safenainterna.

Figura 2. Várices en el territorio de lavena safena externa.

Las várices tronculares se localizan preferentemente en la pierna; las másfrecuentes corresponden al territorio de la safena interna, ya que la externasólo presenta várices en el 15-20 % de los casos.Las várices tronculares de la safena interna suelen corresponder a lapresencia de un reflujo proveniente del cayado y, según la extensión quealcancen, se han dividido en cuatro variantes:

1.- Insuficiencia del cayado y sus válvulas adyacentes en el sector crural.2.- Insuficiencia del cayado y descendente, hasta por encima de la rodilla.3.- Insuficiencia del cayado y descendente hasta por debajo de la rodilla.

INSUFICIENCIA VENOSACRÓNICA DEEXTREMIDADESINFER...

SEUDOANEURISMAS YFÍSTULASARTERIOVENOSASPERIFÉRI...

DISECCIÓN AÓRTICA

OCLUSIÓN ARTERIALFEMOROPOPLÍTEA YDISTAL

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RECURRENCIA DE LASVÁRICES

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4.- Insuficiencia desde el cayado hasta el maléolo interno.

Las várices tronculares de la safena externa también pueden dividirse deacuerdo a la extensión del reflujo del cayado safeno-poplíteo:

1.- Insuficiencia del cayado.2.- Insuficiencia del cayado que se extiende hasta la mitad de la pierna.3.- Insuficiencia que se extiende desde el cayado hasta el maléolo externo.

b.- Várices tronculares accesorias.

Corresponden a aquellas várices localizadas en las ramas venosas que sonprincipales afluentes de la safena interna (como la vena circunfleja medialsuperficial, la vena safena accesoria medial o externa, la venafemoropoplítea, la rama anterior y la rama arqueada posterior), o de lasafena externa.

c.- Várices reticulares.

Son pequeñas venas subcutáneas que se presentan formando de unverdadero retículo relativamente extenso, estéticamente llamativo peroasintomático.Suelen presentarse a nivel del hueco poplíteo (Figura 3) o en la cara externadel muslo y de la pierna y por lo general no se les advierte claramente unaconexión con ramas venosas tronculares.

Figura 3. Várices reticulares delhueco poplíteo.

Sin embargo están en relación con la vena circunfleja anterior, con laramificación posterior del muslo derivada de la vena glútea y femoralprofunda, con la vena posterior de la pierna que drena hacia la vena peronea

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acerca de mí

Dr. Raúl Poblete S.

Santiago, Santiago, Chile

El Dr. Poblete es un cirujanovascular chileno titulado en laUniversidad de Chile en 1966, yEspecialista en Cirugía General

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y con la ramificación anterior de la pierna que drena hacia la vena tibialanterior.

d.- Venas perforantes.

Rara vez forman parte de la enfermedad varicosa primaria, ya que por logeneral son atributo de la insuficiencia venosa profunda. Sin embargopueden presentarse ocasionalmente algunas venas perforantes varicosas, sinque se logre demostrar enfermedad del sistema venoso profundo en dichoscasos.

e.- Telangectasias.

No corresponden realmente a várices en sentido estricto. Se trata dedilataciones intradérmicas del plexo venoso subpapilar, por lo cuál se lesllama también venoectasias (Figura 4).

Figura 4.Telangiectasiasaracniformes.

Parecen corresponder a una dilatación por hipertensión venosa localizada,que se presenta en personas con una predisposición constitucional quefavorece su aparición y con predominio exclusivo en la mujer, especialmentejoven.Quienes las presentan las ven acentuarse durante el uso de ciertashormonas, particularmente estrógenos y anticonceptivos.Las telangectasias pueden presentarse en forma aislada, como ocurre congran frecuencia en los muslos o confluentes, constituyendo verdaderasarañas vasculares. En éste último caso son alimentadas por el reflujo de unapequeña venita central, que no siempre es fácil de percibir ya que suele serperpendicular al plano de la piel.

y Vascular. Se forma comocirujano cardiovascular ytorácico infantil en el HospitalLuis Calvo Mackenna hasta1969, cuando ingresa comoResidente de Cirugía al HospitalJosé Joaquín Aguirre de laFacultad de Medicina de laUniversidad de Chile dondepermanece hasta 1977formando parte del Equipo deCirugía Cardiovascular. Congrado académico de ProfesorAsistente es enviado enComisión de Servicios alHospital Militar de Santiago,contribuyendo a crear el Equipode Cirugía Vascular y Torácicadel Servicio de Cirugía donde sedesempeña hasta 1996 cuandose acoge a retiro continuandosus actividades en formaprivada. Es socio de la SociedadChilena de Cirugía y suDepartamento de CirugíaVascular y miembro fundadorde la Sociedad Chilena deFlebología y FACS. Además,miembro correspondiente de laI.U.A., E.S.C.V. e I.S.T.C.S.

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En éste capítulo sólo nos referiremos a las várices primarias o esenciales,que constituyen el 75 al 80 % de los casos y afectan especialmente elterritorio de la safena interna.

ETIOPATOGENIA

Existen en la actualidad tres teorías que pretenden explicar la dilataciónvaricosa:

a.- Teoría valvular (Harvey)

Según ésta, la falla esencial radicaría en el aparato valvular de la venasuperficial afectada, el que al presentar incompetencia llevaría al reflujo y ladilatación consecuente de la vena. Esta falla valvular tendría su origen enfactores congénitos y hereditarios (2).

b.- Teoría parietal

Esta teoría postulada por Rose, ubica la alteración primaria no en el aparatovalvular sino en la pared venosa. Se provocaría a éste nivel por unainfiltración local de tejido colágeno fibroso, que sería capaz de hacer perderla capacidad de contracción a la vena. Esta alteración de la vena seríaresponsable de su posterior dilatación, tortuosidad y aparición deinsuficiencia valvular secundaria, situaciones estructurales que definen lavena varicosa (1, 2).

c.- Teoría fistular

Preconizada por Haimovici (3), relaciona las várices con la presencia defístulas arteriovenosas normalmente existentes entre diversas arteriassubaponeuróticas y vasos tributarios de las safenas.Sostiene que el aumento de la presión venosa, determinado por la derivaciónde sangre arterial directamente hacia el sistema venoso ocasionaría, primerodilatación de la vena, y más adelante incompetencia valvular en sustributarias, alcanzando éste fenómeno el tronco de la safena en una etapatardía. Esta teoría no ha sido muy ampliamente aceptada por otros autores yen general existen más partidarios de las dos primeras.

Para una mejor comprensión de la patogenia de las várices debe recordarse(6, 7) que la pared venosa tiene normalmente dos tipos de fibras musculareslisas: los miocitos llamados contráctiles (o miocitos C), responsables del tonovenoso y los miocitos metabólicos (miocitos M).En la vena varicosa se ha demostrado un incremento de los miocitos M, endesmedro de los miocitos contráctiles, que se alteran y degeneran en formapaulatina, permitiendo que las fibras elásticas y de colágeno se distribuyanen forma anárquica mientras la vena, con su tono reducido, se dilataprogresivamente.Pese a lo anterior, en el várice primario la capacidad contráctil de la venaaunque reducida se mantiene, deteriorándose en forma mucho más tardíaque en las várices secundarias.

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Buena prueba de lo anterior es la conservación por parte de la vena de ciertacapacidad de reacción a la acción de algunos flebotónicos y frente a lareducción de la temperatura (efecto favorable de los baños fríos).En algunas várices primarias se ha demostrado un aumento de los nivelessanguíneos de betaglucuronidasa, arilsulfatasa y beta-N-acetilglucosaminidasa, los cuáles se reducen en forma significativa por laacción de ciertos medicamentos, o luego de la cirugía. La significaciónprecisa de estas anormalidades aún no está debidamente aclarada (8-10).Una vez establecida la dilatación venosa, ésta se traducirá por un aumentode la capacitancia venosa del miembro afectado, fenómeno perfectamentedetectable mediante pletismografía. Así, se estima que en el varicosoprimario troncular en posición de pie, el aumento del volumen sanguíneo dela extremidad puede elevarse desde los 300 cc habituales hasta sobrepasarlos 1.000 cc.Como factores coadyuvantes en la aparición de las várices primarias,cualquiera sea la teoría patogénica que se sostenga, cabría nombrar elortostatismo (permanencia prolongada de pie sin moverse), la obesidad, elembarazo y sin duda factores hormonales, que afectan especialmente a lamujer.En resumen, creemos que hasta el momento no ha sido identificada unacausa única que explique claramente la enfermedad varicosa en lo que serefiere a su etiopatogenia. Estamos más bien por una posición ecléctica entrelos factores parietales y valvulares, con un predominio genético evidente ensu producción.En cualquier caso, una vez establecida la dilatación venosa y/o insuficienciavalvular, traerá consigo el reflujo venoso, la ectasia sanguínea y el aumentode la presión venosa distal de la extremidad, lo que explica los signos ysíntomas que puede presentar el paciente varicoso.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

En un comienzo las várices no producen síntomas y el paciente consulta,especialmente en el caso de la mujer, por motivos estéticos.

A.- MOTIVOS DE CONSULTA O SÍNTOMAS

- Cosmético (frecuente).- Dolor y cansancio de la extremidad especialmente en las tardes, los quealivian con la posición en alto (sensación de pesantez).- Edema moderado de pies o tobillos.- Prurito o calambres nocturnos.- Sensaciones parestésicas (hormigueo u otras).

El médico debe interrogar al paciente sobre el comienzo de la enfermedad,los antecedentes hereditarios, embarazos, presencia concomitante dehemorroides o varicocele, características del dolor de la extremidad: si ésteaparece con la deambulación o la permanencia prolongada de pie,antecedentes de flebitis o trombosis venosa, traumatismos, concomitanciacon afecciones de la columna u ortopédicas, neuropatía, diabetes, etc.Es también importante determinar en la anamnesis sobre aquéllos

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tratamientos que haya recibido el paciente relacionados con su enfermedad ysus resultados, así como indagar sobre uso de medicamentosanticonceptivos o estrógenos.

B.- EXAMEN DEL ENFERMO VARICOSO

Debe hacerse un examen general en forma completa y sistemática. Para elexamen de las venas el paciente debe estar de pie sobre una tarima oescabel y con sus extremidades descubiertas.Se observará el trayecto de la vena safena interna a lo largo de laextremidad y de la safena externa en la parte posterior de la pierna,apreciando si está dilatada o tortuosa, si hay edema, trastornos tróficos de lapiel o si existe un pie plano u otra afección ortopédica (hallux valgus).Enseguida se irá a la palpación de estos trayectos, determinado sensibilidadu otro factor de tipo inflamatorio que pudiera existir.A través de una sencilla maniobra semiológica se podrá determinar laexistencia de reflujo, percutiendo en la parte más alta de la safena ypercibiendo el impulso de la onda transmitida más abajo (maniobra deSchwartz) (Figura 5).

Figura 5. Pruebade Schwartz.Aplicando unamano sobre lasvárices llenas desangre, la otrabusca el cursoproximal de lasafena y percuteel tronco. Si lasválvulas soninsuficientes, setrasmitirá elimpulso hacia laperiferia (signode la oleada) yserá percibida porla mano colocadasobre lostrayectos

venosos. Si las válvulas son continentes, el impulso de la onda refleja seráfrenado por las válvulas y la sensación de oleada será menor o estaráausente.

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Para determinar la presencia de venas comunicantes insuficientes me parecede utilidad la prueba de la doble ligadura (prueba de Pratt) (Figura 6).

Figura 6. Prueba de Pratt. Luego devaciar las várices elevando laextremidad, se colocan dos ligaduraselásticas separadas unos 10 cm una deotra. Se hace caminar al paciente omover la extremidad y se observa suhay llene venoso rápido. Esto evidenciala insuficiencia de las comunicantes.

El resto de las pruebas han perdido vigencia y en la práctica no se realizan.En resumen, en el examen físico se puede determinar con bastanteseguridad diagnóstica:

- La existencia de várices o simplemente de venas dilatadas no patológicas.- El territorio comprometido (safena interna, externa o ambas).- La presencia de comunicantes incompetentes.- El probable compromiso del sistema venoso profundo (antecedente deflebitis, trastornos tróficos graves de la piel, celulitis crónica, edema marcadode la pierna).- Si la pierna está inflamada o no (varicoflebitis).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A.- En primer lugar es necesario determinar si las várices que estamosexaminando son primarias (esenciales) o secundarias.De acuerdo a nuestra experiencia, en la mayoría de los casos estadiferenciación se realiza por la información semiológica (anamnesis yexamen físico detallados y prolijos).Desde luego, hay que recalcar que en las várices esenciales de lasextremidades inferiores el sistema profundo está indemne, no así en las

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várices secundarias donde existe una insuficiencia valvular profunda o unaobstrucción del sistema venoso profundo. Estas por supuesto acarrearánmayores trastornos fisiopatológicos de la circulación venosa, destacando lagrave hipertensión en la parte distal de la pierna (insuficiencia deperforantes y comunicantes), con la consiguiente aparición de lasalteraciones tróficas cutáneas (pigmentación, dermatocelulitis crónica,ulceración, etc.).En la Tabla 1 se destacan las diferencias más relevantes entre ambascondiciones.

B.- En segundo lugar, frente a la presencia de molestias dolorosas localizadasen la extremidad, es importante descartar y buscar otras causas que laspuedan producir (examen de la columna lumbosacra, de la articulacióncoxofemoral, examen neurológico y de los pies, etc.).Cuando el examen clínico no es totalmente claro y concluyente, esimperativo acudir a la ayuda de exámenes complementarios:

1.- Eco-Doppler venoso o Eco Doppler, para estudiar tanto la función de lasválvulas como el interior del sistema venoso superficial (safenas y sus ramasprincipales), el sistema profundo y el comunicante, desde las ilíacas hasta lastibiales.2.- Concomitantemente, se puede realizar pletismografía o fotopletismografíaen reposo y esfuerzo de las extremidades. Con ella se pretende demostrar lainsuficiencia de las safenas, la insuficiencia safenofemoral o safenopoplítea yla permeabilidad venosa profunda (5).En las várices primarias se podrá demostrar un aumento de la capacitanciavenosa de la extremidad debido a la dilatación de sus venas superficiales,mientras que el resto de los parámetros de vaciamiento venosopermanecerán normales.Cuando se estudia una safena interna o externa insuficiente, es usualcomprobar una reducción variable del tiempo de llene venoso, capaz derevertir hasta valores por encima de los 20 segundos cuando se suprimemomentáneamente el reflujo mediante la aplicación de un torniquete,instalado inmediatamente por debajo del cayado de la vena insuficiente.3.- La flebografía la utilizamos para estos efectos en raras ocasiones, sólocuando existe sospecha de trombosis que no ha sido aclarada con el Eco-Doppler.En caso de patología lumbociática son importantes la radiografía de columna

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y el estudio neurológico y/o reumatológico.

C.- Presencia de complicaciones.Debe dejarse constancia de la presencia de éstas, que sonfundamentalmente tres:

1.- Varicoflebitis (es la más frecuente).Es la trombosis de las venas varicosas. El diagnóstico es fácil de realizar y sebasa en la presencia de dolor, induración y rubicundez de la várice.

2.- Varicorragia.Es la ruptura de una várice prominente, habitualmente muy adherida a lapiel. Es frecuente en la región maleolar.

3.- Ulcera varicosa.Aparece siempre en el tercio inferior y cara interna de la pierna. Es laconsecuencia del trastorno trófico ocasionado por la ectasia venosa. Espequeña, poco dolorosa y la piel circundante no presenta la pigmentaciónhabitual de la úlcera postflebítica.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD VARICOSA PRIMARIA

La terapia de las várices esenciales dispone de tres métodos que no sonexcluyentes, sino con frecuencia deben complementarse.- Medidas generales y tratamiento medicamentoso.- Escleroterapia.- Cirugía.

1.- MEDIDAS GENERALES

- Debe recomendarse al paciente evitar, hasta donde sea posible, laspermanencias prolongadas de pie sin moverse. Son aconsejables el ejercicioy la deambulación.- Reducción de peso en caso de obesidad.- Gimnasia, especialmente aquella destinada a favorecer el desarrollomuscular de las extremidades (bomba muscular de la pantorrilla).- Uso de venda elástica adecuada o media elástica terapéutica (grado 1:compresión de 20-30 mmHg en el tobillo o grado 2: compresión de 30-40mmHg).- Cama en declive, levantada desde los pies 15-20 cm.

MEDIOS DE CONTENCIÓN ELÁSTICA

- La venda elástica ejerce sobre los tejidos una determinada presión dereposo, cuya magnitud depende de la tendencia intrínseca de la venda arecuperar su forma inicial una vez que ha sido elongada. Esta puede sermedida, estando el paciente en decúbito y con la musculatura relajada.- También ejerce una presión de trabajo, cuya magnitud puede medirse

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durante el ejercicio y que se produce por la resistencia que opone alaumento de volumen de la extremidad durante la contracción muscular.- La venda está confeccionada con una mezcla de materiales tales comoalgodón, caucho, poliamida y poliuretano, capaces de proporcionarleelasticidad, resistencia y una aceptable tolerancia por la piel.- Ocasionalmente puede provocar reacciones cutáneas en individuosalérgicos. En esos casos, una buena alternativa es instalar bajo ella uncalcetín de hilo o un tejido tubular de algodón para evitar su contacto directocon la piel.- Es mejor no utilizar vendaje elástico a utilizarlo en forma inadecuada.- La venda más adecuada para el miembro inferior es la de 10-12 cm deancho y de dos metros de largo para la pierna, y 3 metros si se desea cubrirtoda la extremidad.- Cuando se instala debe cruzarse sobre el tarso a la manera de una corbata,dejando libre el talón para permitir el uso de calzado, comprimir firmementeambos maléolos y continuar su aplicación ascendente, traslapando cadavuelta parcialmente encima de la anterior. La presión debe ser máxima en elpie, reduciéndose en la medida que se asciende.- La venda elástica es bien aceptada por la mayoría de los individuos duranteperíodos breves, pero pobremente tolerada cuando se indica en formaprolongada. En estos casos deberá recurrirse a las medias terapéuticas.- Las medias terapéuticas se caracterizan por producir una compresióndecreciente en la medida que ascienden por la extremidad. Sonmanufacturadas en diversos largos y grados de compresión. También existenhasta medio muslo, hasta la raíz del muslo y en forma de "pantys".- Los grados de compresión más bajos (medido en mm Hg a nivel del tobillo)lo proporcionan aquéllas de Grado I, que no superan los 30 mm Hg; lacompresión mediana (hasta 40 mm Hg) se obtiene con las de Grado II; lacompresión fuerte (hasta 50 mm Hg) con las de Grado III.Las medias de compresión extrafuerte, sobre 50 mm Hg sonexcepcionalmente de uso venoso, ya que se emplean en patología linfática.

2.- MEDICAMENTOS VENOACTIVOS

Se utilizan en aquellos casos en que predominan los síntomas de cansancio,calambres o edema y como terapia complementaria después de la cirugía oescleroterapia.Actúan en forma global reforzando el tono venoso, favoreciendo lamicrocirculación, por su efecto antiinflamatorio o mejorando el drenajelinfático y la fragilidad capilar. Deben administrarse durante períodos largos(alrededor de seis meses) en forma intermitente.Casi todos son derivados de la benzopirona u otras moléculas conpropiedades farmacológicas parecidas y, en la mayoría de ellos, recién secomienza a entender su mecanismo de acción. Una síntesis de los principalesprincipios activos es la siguiente:

A. Benzopironas:

Son substancias de origen vegetal y dotadas de múltiples propiedadesfarmacológicas. Sus principales representantes son las alfabenzopironas y las

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gamabenzopironas (o flavonoides).

1. Alfabenzopironas:

- La cumarina (1, 2-benzopirona; 5, 6 benzoalfapirona):Se administra en una dosis diaria de 100-200 mg y se absorbe rápidamente;su vida media es corta, de alrededor de una hora y se elimina por el riñón.Se emplea especialmente para reducir el linfedema, ya que es capaz deinducir proteolisis de las proteínas linfáticas de alto peso molecular que locaracterizan, las que serán drenadas con mayor facilidad por los linfáticos.Aunque estrechamente relacionadas con los dicumarínicos carecen deefectos sobre la coagulación.- La esculetina (6, 7-dihidroxicumarina) y la umbeliferona (7-hidroxicumarina) sólo son derivados de la anterior.

2. Las gamabenzopironas o flavonoides:Las hay de origen vegetal, sintético o semisintético. Su uso en lainsuficiencia venosa partió de la observación que la carencia de flavonoidesproduce fragilidad capilar y aumento de la permeabilidad capilar en el animalde experimentación. Entre las principales deben señalarse:- La flavona y sus principales derivados, entre los que se cuentan losflavonoles (diosmetina, diosmina, quercetina, kaempferol, rutina o rutósido ysus derivados O-(betahidroxietil) rutósidos como la troxerutina.- Las flavanas o flavanos, como la hesperetina, la hesperidina y susderivados pycnogenol y oligómeros procianidólicos.Los preparados mejor estudiados dentro de este grupo incluyen:a.- El -O-(betahidroxietil)-rutósido (VenorutonR):Está constituido por un conjunto de flavonoides derivados de la rutina. Hademostrado tener cierta acción sobre la permeabilidad capilar alterada yantiedematosa. Se absorbe bien por vía oral, tiene una vida media de 24 h yse excreta por la vía biliar. Se administra en dosis de 500-1500 mg/día.b.- La troxerutina:Se trata de otro hidroxietilrutósido al que se le atribuyen cualidades similaresal anterior.c.- La diosmina (3, 5, 7-trihidroxi-4-metoxiflavona-7-raninoglucósido)(InsuvenR):Sin tener una acción directa sobre el tono venoso, su forma micronizada escapaz de inhibir la degradación de la noradrenalina por la catecol-O-metiltransferasa, con lo que incrementa su nivel y consecuentemente el tonovenoso, efecto que parece proporcional a la dosis. Se le ha asociado tambiénhesperidina con el objeto de reforzar su acción (Daflon 500R).Se absorbe rápidamente por vía oral; tiene una vida media de cerca de 12horas, se excreta por la orina y la vía biliar. Se sostiene que es inocua ypuede ser administrada durante el embarazo. Su dosis va de los 500 a 1000mg/día en una sola toma matutina, y parece indicada en diversas formas deedema, especialmente en aquellos de origen linfático.d.- Los oligómeros procianidólicos:Son capaces de fijarse en los mucopolisacáridos de las paredes venosasdonde a través de una modulación de la síntesis del colágeno reducen lapermeabilidad capilar y elevan la resistencia de la pared venosa.

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Son extraídos de las pepas de uva, se absorben por vía oral y tiene una vidamedia de 8 horas, excretándose por la vía biliar y a través de la orina. Sudosis es de 200 a 300 mg/día.

B. El dobesilato de calcio (dihidroxi-2, 5- bencenosulfonato cálcico)(Doxium500R):Es capaz de disminuir la permeabilidad capilar y mejorar el drenaje linfático,efecto que parece dependiente de la dosis.Se trata de un preparado sintético que se absorbe bien por vía oral y alcanzasu máximo nivel a las seis horas de su administración, aunque su vida mediaes de sólo una hora y se elimina por vía renal. Su uso en embarazadasparece inocuo. La dosis debe ser 500-1500 mg/día.

C. La escina:Es capaz de aumentar débilmente el tono venoso, con suave efectoantiedematoso.Se trata de una mezcla de saponinas terpénicas extraídas del castaño de laIndia. Tiene baja absorción por vía oral y recién alcanza su máxima actividada las 16 horas de su administración. Con una vida media de 24 horas, seelimina por la orina y la vía biliar. Se aconseja una dosis inicial de 100 a 120mg, seguida de 60 a 80 mg/día.

D. La benzarona (2-etil-3-benzofuranil)-(4-hiodroxenil)-cetona):Se le atribuyen propiedades fibrinolíticas y antiagregantes. Se absorbe bienpor vía oral y tiene una vida media de 10 horas, eliminándose por el riñón.Puede provocar fotosensibilidad.La dosis inicial debe ser de 400 a 600 mg/día, seguida de 200 a 300 mg/día.

D. El tribenósido (etil-3, 5, 6-tri-O-bencil-D-glucofuranósido) (GlyvenolR):Disminuye la permeabilidad capilar y tiene un efecto anti inflamatorio yanalgésico.Se absorbe bien por vía oral. Tiene una vida media de 24 horas y se excretapor vía renal. No parece teratógeno, pero puede producir molestiasdigestivas o rash cutáneo. La dosis usual es de 800 mg/día.

E. La naftazona (monosemicarbazona de la betanaftoquinina):Tiene un efecto vasoconstrictor y reductor del nivel de betaglucuronidasa,pudiendo actuar sobre la permeabilidad capilar o sobre las alteraciones delas células endoteliales.Es bien absorbida por vía oral, tiene una vida media de hora y media y seexcreta por el riñón.Se recomienda una dosis de 30 mg/día.

F. La dihidroergotamina y dihidroergocristina:Como antagonistas de los receptores alfa simpáticos, aumentan tanto el tonovenoso de la vena sana como varicosa, por lo cual se han recomendado en laprofilaxis de la TVP.Se trata de preparados extraídos del cornezuelo de centeno. Suadministración endovenosa reviste cierto peligro de hipertensión, por lo quese prefiere la vía subcutánea (suele asociarse a la heparina) u oral. La dosis

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debe ajustarse entre 2,5 y 7 mg/día. Están contraindicadas en laembarazada y en pacientes arteriales o cardiópatas (11, 12).

2.- ESCLEROTERAPIA

Consiste en la inyección intra varicosa de substancias irritantes que provocanuna reacción inflamatoria y una trombosis localizada consecuente (Morruatode sodio, Sotradecol, Oleato de monoetanolamina). En nuestra experiencia,la monoetanolamina al 1 % es la que nos ha dado los mejores resultados sinque se presenten efectos adversos. Básicamente sus indicaciones son lassiguientes:

a. Várices de corto trayecto, sin insuficiencia de safenas ni de comunicantes.b. Várices residuales y recidivas postoperatorias.c. Flebectasias.Es importante mantener un vendaje elástico por 5-7 días después de unaesclerosis.Ateniéndose estrictamente a estas indicaciones el resultado es bastantesatisfactorio tanto desde el punto de vista estético como funcional.Postesclerosis aconsejamos el uso de medicamentos venoprotectores, ymedia elástica por períodos de 6-10 meses.En oportunidades es necesario repetir el procedimiento cada uno o dos años.Debe insistirse al paciente la necesidad de un control periódico cada 2-3meses.

3.- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Consiste en la extirpación total o parcial de la safena (interna, externa oambas) que se encuentre insuficiente. La safenectomía debe ir acompañadade la resección de colaterales varicosas (previamente marcadas) y de laligadura de las comunicantes insuficientes.Los mejores candidatos quirúrgicos son los pacientes menores de 50 años,activos, sin patología asociada importante ni sobrecarga ponderal. Indicamosla cirugía en los siguientes casos:

a.- En várices prominentes y sintomáticas, sobre todo en aquellas queprovocan incapacidad laboral al paciente.b.- En aquellas várices que han presentado complicaciones (varicoflebitis,varicorragia).c.- Por motivos estéticos.d.- Ante el fracaso del tratamiento médico.En general se contraindica la terapia quirúrgica en pacientes:a.- Mayores de 60 años.b.- Con sobrepeso importante.c.- Si tienen obstrucción del sistema venoso profundo.d.- Ante cuadros clínicos poco claros en relación a insuficiencia venosa.

Para indicar el tratamiento quirúrgico es importante contar con undiagnóstico concluyente y atenerse a las indicaciones anotadas más arriba,basándose fundamentalmente en el buen criterio para no hacer cirugía de

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más ni de menos.En este sentido es necesario recalcar que en aquellos casos en que lassafenas se encuentran indemnes y sólo existe patología venosa colateral ode comunicantes, deberán conservarse para una posible revascularización afuturo (coronaria, de extremidades, cerebrovascular o visceral). Lasafenectomía innecesaria deberá evitarse siempre, en beneficio del propiopaciente (4).Por otro lado, y de acuerdo a nuestra experiencia, el mantener el tronco dela safena que se encuentre con insuficiencia valvular a varios niveles hace deesta cirugía un procedimiento incompleto, que sólo va a llevar a una recidivavaricosa en corto plazo y que a la larga tampoco va a servir para los fines derevascularización a que hacíamos referencia, por el daño estructural quepresenta dicha vena.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

a.- Varicoflebitis.

Cuando el cuadro clínico es localizado y no tiende a progresar las medidasindicadas serán:1.- Reposo (con piernas en alto).2.- Hielo local.3.- Antiinflamatorios (locales y por vía general).Si por el contrario la varicoflebitis es alta (en el muslo), o se comprueba unatrombosis ascendente (por la safena interna) la indicación debe serquirúrgica, dirigida a desconectar la unión safenofemoral para evitar laprogresión del coágulo hacia el sistema venoso profundo, y la posibilidad deembolia pulmonar.Si existe la sospecha clínica de un compromiso trombótico de la venafemoral deberá instituirse un tratamiento anticoagulante, inicialmente conheparina y después con antiprotrómbicos orales durante unas 3 a 4semanas.

b.- Varicorragia.

Debe aplicarse compresión directa sobre la várice sangrante, más vendajeelástico e indicarse permanencia en reposo con la extremidad elevada.En caso de persistir el sangrado estará indicada la sutura transfixiante de lavárice rota.

c.- Ulcera varicosa.

Si la lesión es pequeña y no está infectada, basta con el reposo y curacionescon povidona yodada. En el caso de una úlcera más grande o infectada,deberá agregarse al tratamiento el uso de antibióticos, especialmente paragérmenes Gram (+). Si se comprueba infección extensa es aconsejable uncultivo y antibiograma.Es importante recalcar que la base del tratamiento es el reposo, con laextremidad elevada durante el tiempo que sea necesario.Habitualmente las úlceras venosas de causa primaria cierran con las medidas

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descritas; sólo en casos puntuales es preciso tratarlas quirúrgicamente(safenectomía) para obtener su cicatrización.Obviamente, una vez cerrada la úlcera el paciente deberá someterse acirugía para evitar su recidiva.

PRONÓSTICO

En general con el tratamiento quirúrgico correctamente indicado y realizadopor cirujanos con amplia experiencia, se obtiene un resultado satisfactorio enmás del 80 % de los casos.Evidentemente que la enfermedad varicosa primaria de las extremidadesdebe considerarse como una patología de carácter crónico y manejarse comotal, con controles periódicos del paciente (2 a 3 veces al año), la indicaciónde usar medias elásticas por un largo tiempo y de evitar el sobrepeso, lavida sedentaria y la permanencia prolongada de pie.En el caso de presentarse una recidiva varicosa se utilizará la escleroterapiao la cirugía (várice secundaria a comunicante insuficiente o a laincompetencia de la safena remanente).

BIBLIOGRAFÍA

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Publicadas por Dr. Raúl Poblete S. a la/s 1:28 p. m.

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Etiquetas: examen clínico de las várices, Várices, várices primarias

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Anónimo dijo...tengo amputada mi pierna derecha 10 cm. arriba de la rodilla yquisiera saber si existe alguna posibilidad de un implantepermanente para suplir la falta del miembro derecho ,...minombre es Claudia Bethencourt , soy de Argentina , mi mail eslarubia_763@hotmail.com , quedo a la espera de una respuestay desde ya muchas gracias ......

21 de noviembre de 2012, 5:19 p. m.