CITOLOGÍA, CITOMETRÍA EN TRICOLEUCEMIA Y … · Linfoproliferativo caract por infiltración...
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CITOLOGÍA, CITOMETRÍA EN TRICOLEUCEMIA Y LINFOMA ZONA MARGINAL ESPLÉNICO
Marisol Noya CHUAC
26 junio 2014
Clasificación OMS 2008
Linfomas
esplénicos
Se debe separar la tricoleucemia clásica del resto (tratamiento).
En OMS 2008 la variante y esplénico de pulpa roja están dentro de
inclasificables. Solo se parecen en que son linfoproliferativos
“peludos” y con esplenomegalia.
Linfoproliferativo caract por infiltración medular y de la pulpa roja del
bazo, con pancitopenia y esplenomegalia, y con tricoleucocitos
circulantes, que pueden ser muy escasos y, por tanto, de difícil
diagnóstico solo por morfología.
<2% neoplasias linfoides. TRICOLEUCEMIA
Clínica:
citopenias e infecciones
Debilidad y fatiga. Fiebre / sangrado.
Monocitopenia y disfunción inmune: inf oportunistas
Dolor cuadrante izqdo. Hepatomegalia.
Otros: vasculitis, alter neurológicas, afect esquelética
Más frecuente varones
A veces el citoplasma contiene vacuolas o
inclusiones en forma de bastón (complejo
ribosómico lamelar)
El grado de extensión es variable.
El patrón primario es intersticial o
parcheado, con preservación de la grasa y
hematopoyesis.
El abundante citoplasma y los bordes prominentes: en
“huevo frito”. No mitosis. Cuando hay poca infiltración,
puede pasar desapercibida.
En otros: hipocelular con poca hematopoyesis que puede
confundir con aplasia
Histología: médula
ANEXINA 1 + (Neg en velloso y trico variante y se
debe comparar con la de CD20 para evitar falsos +
con céls mieloides). No vale para EMR.
TRAP+
CICLINA D1 NEG (no siempre: 50%)
reticulina
Tienen parámetros físicos de valores más altos que linfocitos normales. Se debe tener en cuenta la intensidad de expresión antigénica.BRILLANTE CD20, CD 22, CD 11 c+ brillante, igual que Ig superficie.
CD103 parece especifico de trico, y el CD123, junto con CD25 ayuda a distinguir trico
variante.
CD123 + brillante y homogéneo raro en LNH excepto trico. En variante, sí + es débil
Score tricoleucemia: >3 CD103 CD123 CD11c CD25
Velloso LLC Manto TRICO T rico Variante
MALT
IgMs +++ +/- +++ +++ +++ +++
CD5 + +++ +++ - - -
CD23 + +++ - - - -
FMC7 +++ - +++ +++ +++ +++
CD11c ++/+ - - +++ +++ -
CD103 - - - +++ ++ -
CD123 - - - +++ - -
CD25 + - - +++ - -
CD27 ++ +++ +++ - ++ +
Av fenotipo atípico (CD25 CD103 neg, p ej) y dificulta dgco. El más dificil es con otros SLPC CD5 neg: trico variante y
velloso. CD25 mal monoclonal (euroflow lo quitó)
Tricoleucocitos> 12% de los
linfocitos B y aprox el 0.6%
del total celular.
Ideal para EMR:
ninguna célula
normal se parece
Genética
Cariotipo: difícil de obtener
Descritas anomalías en múltiples cromosomas
BRAF-V600E mutation
Se originan en las
células B memoria
de la zona marginal
de:
5-17% de todos los linfomas del adulto
LINFOMAS ZONA MARGINAL
LINFOMAS ZONA MARGINAL
Ganglio
Bazo
Extranodal :
MALT
Otros
linfoma marginal nodal
linfoma marginal esplénico
•30-40% IV medular
•afectación ganglionar sin
evidencia de extranodal o
esplénico.
Médula 67-100%
linfocitosis +
espleno+
anemia/trombopenia.
Ganglios sólo
hiliares.
IV medular 10-22%
Linfoma zona marginal esplénico (“linfoma esplénico de linfocitos vellosos”)
Neoplasia de células B compuesta de linfocitos pequeños que
rodean y reemplazan la pulpa blanca de los centros germinales,
borran el manto folicular y emerge con una zona periférica de
células más grandes que incluyen blastos transformados.
Suele haber adenopatías hiliares y la médula casi siempre
infiltrada, con o sin circulación periférica de linfocitos vellosos.
Eliminada coletilla con o sin linfocitos vellosos: no imprescindibles,
porque artefactos pueden hacer difícil ver pelos. Sangre almacenada
Linfoma zona marginal esplénico
Son raros: <2% de linfomas, pero es un grupo muy importante de leucemias
linfoides crónicas inclasificables CD5 negativas. Es el 20% de los marginales
CLINICA:
Esplenomegalia ,
citopenias (hiperesplenismo, autoinmune o, raro por infiltración
medular)
y linfocitosis: linfocitos vellosos circulantes (a veces solo
linfocitosis).
Suelen ser IV medular.
Muy raro: adenopatías o extranodal.
1/3: pequeña banda M
VHC+: interacciona con CD81 en RCB: induce prolifer
raro LDH elevada: transformación (10%)
Diferenciación plasmocitoide en 20-70%. A veces incluso cadena ligera clonal e igual al
LNH
Linfoma zona marginal esplénico
Diagnóstico: morfología + CF+ genética + histología
histología de bazo
+
fenotipo LLC con score <2.
morfología típica de sangre y médula
+
fenotipo compatible
+
infiltración nodular intersticial e
intrasinusoidal en médula
Los criterios diagnósticos
mínimos son: sin esplenectomía:
Pulpa blanca. micronodular
BAZO: infiltra pulpa blanca, con
reemplazamiento de los folículos,
pero también pulpa roja, con
formación de nódulos pequeños e
invasión sinusoidal. A veces
diferenciación plasmacitoide.
Patrón miliar micronodular
A veces heterogeneidad: linf peq con hendiduras y otros medianos, a veces
mucho citoplasma tipo monocitoides, algunos con nuclelo prominente y
aspecto blástico. LINFOCITOS VELLOSOS <20%
HETEROGENEIDAD
BMO: Patrón infiltración medular
INFILTRACIÓN GRADO VARIABLE: MANDATORIA
INMUNOHISTOQUÍMICA CON CD20
MEDULA: infiltrado nodular intersticial
similar al de ganglios. A veces rodean
folículos reactivos, y es necesario usar
CD20 para verlos. Es diferente al de la
tricoleucemia, pero si solo BMO se puede
confundir… diagnóstico integral. Infiltra ya
en estadios precoces, con patrón
INTRASINUSOIDAL, y los infiltrados
nodulares intersticiales surgen al
evolucionar.
A veces infiltración mínima.
AMO: insuficiente para diagnóstico. Grado variable de infiltración. Difícil ver pelos.
A veces diferenc plasmocitoide. Si hiperesplenismo, hiperplasia otras series.
GENETICA:
Genes de Ig están reordenados (mutaciones somáticas).
80% cariotipo patológico.
Pérdida de 7q31-32 en el 40%: la más característica
trisomía parcial o total 3q (30-80%)
ganancia 12q: 15-20%
Los casos con TP53 mutado: mal pronóstico.
También malo si: 7q- y genes IGHV no mutados.
Otras: t(9;14), t(6;14), t (10;14)
Son negativos: MALT1, BCL2, CCND1. Se ha descrito algún caso + con ciclina
neg
Diagnóstico diferencial
LLC : fenotipo/ genética
Manto: fenotipo/genética LINFOMA MALT: genética (t (11;18) y son IgD –
Linfoma folicular: cc/cb. CD10+. BCL2+. Si no afectación medular: difícil.
Linfoma linfoplasmocitoide (no 7q ni +3, sí 6q-) no intrasinusoidal
Linfocitosis B monoclonal CD5- tipo zona marginal
Linfocitosis B policlonal persistente
Otros linfomas esplénicos inclasificables
Linfoma marginal esplénico CD5+
Exige adecuado D/D con linfoproliferativos CD5+
Lo más característico es la linfocitosis y una médula infiltrada con patrón
difuso
Cuestionado el mal pronóstico
Linfocitosis célula pequeña
CD5+ Fenotipo LLC claro
Fenotipo distinto LLC: similar al manto
t(11;14)
+: manto: 57% -: FISH LLC
Neg: 11% Pos: LLC atípica: 32%
En SLPC B CD5+, si no es LLC ni manto: hacer biopsia de adenop o
tejido. Se ha descrito en 5-10% linfoplasmocitoide, 20% marginal y
raro en trico y DCGB.
Diagnóstico diferencial
LINFOMA MALT: genética (t (11;18) y son IgD –
Linfoma folicular: cc/cb. CD10+. BCL2+. Si no afectación medular: difícil.
Linfoma linfoplasmocitoide (no 7q ni +3, sí 6q-) no intrasinusoidal
Linfocitosis B monoclonal CD5- tipo zona marginal (CD49d+, 85% estables, 15% marginal)
Linfocitosis B policlonal persistente
Otros linfomas esplénicos inclasificables
• LLC : fenotipo/ genética
• Manto: fenotipo/genética
Otros linfomas B esplénicos inclasificables •LNH esplénico de célula B pequeña, difuso pulpa roja
•Tricoleucemia variante
•LNH / leucemia B esplénico no clasif de otro modo
Muchos linfomas esplénicos no cumplen criterios
diagnósticos de ninguna entidad y, aunque sea linfoma B
+ esplenomegalia gigante, no debemos llamarlos
esplénicos marginales sin serlo…
Linfoma de célula B pequeña esplénico difuso de pulpa roja. (entidad provisional)
Infrecuente. Varones edad avanzada
<1% linfomas, pero hasta 10% de los diagnosticados por
esplenectomía.
Esplenomegalia masiva.
Patrón difuso de infiltración pulpa roja por linfocitos B peq
monomorfos.
También infiltra médula (sinusoides) y se leucemiza: linfocitos
peludos.
Generalmente poca linfocitosis. A veces leucopenia y trombopenia.
No banda M ni anemia.
Afectación cutánea: pápulas pruriginosas.
Médula: infiltración
intrasinusoidal (a
veces único
hallazgo), pero
también infiltración
intersticial y nodular.
BMO sola no
distingue velloso de
pulpa roja
No tartrato resistencia
Linfoma de célula B pequeña esplénico difuso de pulpa roja.
. A, Mixed nodular and interstitial. B, Mixed interstitial and intrasinusoidal. C, Pure intrasinusoidal. D, Mixed
diffuse and interstitial.
Fenotipo Pan B: CD20+, etc.
CD5, CD10, CD23 negativos
IgG+
No hay coexpresión IgD /CD27.
CD24-,
CD11c variable, CD25 negativo
CD103, CD123 negativos
Genética t (9;14), 7q, p53..
LLC/manto/folicular
Marginal esplénico
Tricoleucemia
Bazo: afectación difusa de pulpa
roja del bazo (marginal es
micronodular y pulpa blanca).
Agregados intrasinusoidales
con pseudosenos rodeados de
céls tumorales.
No hay folículos reemplazando
Diagnóstico diferencial
Marginal esplénico: mujeres, fenóm autoinmunes, IgM, CD24 y CD27+. Heterogeneidad. BAZO : pulpa blanca y nodular.
Tricoleucemia: edad, monocitopenia, morfología y fenotipo diferentes. TRAP, anexina. Fibrosis. Bazo: pulpa roja pero lagos con tricoleucocitos. BRAF.
Tricoleucemia variante:
Tricoleucemia variante
Son casos de linfoproliferativos B que parecen tricoleucemia, pero con
variantes citohematológicas:
-Leucocitosis
-Hay monocitos
-células con nucleolo prominente o bien con núcleo blástico o convoluted
Son el 10% de las tricoleucemias
Fenotipo: diferente: CD25 neg. Anexina neg y sensibles a tartrato.
No responden a 2CDA, sí a Rituximab
Afecta: bazo, médula, sangre. Muy raro: adenop.
Clínica: citopenias, esplenomegalia. Leucocitosis (>30000).
Trombopenia, anemia y no monocitopenia.
AMO: no es seco. No hay
aumento de reticulina.
También predilección por
sinusoides, y si poca
infitración:
inmunohistoquímica.
Bazo: afecta pulpa roja
Velloso LLC Manto TRICO T rico Variante
MALT
IgMs +++ +/- +++ +++ +++ +++
CD5 + +++ +++ - - -
CD23 + +++ - - - -
FMC7 +++ - +++ +++ +++ +++
CD11c ++/+ - - +++ +++ -
CD103 - - - +++ ++ -
CD123 - - - +++ - -
CD25 + - - +++ - -
CD27 ++ +++ +++ - ++ +
Av fenotipo atípico (CD25 CD103 neg, p ej) y dificulta dgco. El más dificil es con otros SLPC CD5 neg: trico variante y
velloso. CD25 mal monoclonal (euroflow lo quitó)
Sangre Médula Bazo Fenotipo otras
Tricoleuc clásica
Pancitopenia monocitopenia
Seco TRAP Anexina Intersticial + fibrosis
Pulpa roja + lagos
Brillante CD103++ CD123++ CD11C++ CD25+ CD27-
Varón BRAF Análogos purinas
Marginal esplénico
Linfocitosis Heterogéneo, poco citoplasma
Sinusoidal Intersticial- nodular
Pulpa blanca micronodular
CD103- CD123- CD11c var CD25 var CD27+
Mujer Autoinmune 7q-
Pulpa roja Linfocitosis Más citoplasma
Cualquiera Pulpa roja difusa
CD103+ CD123- CD11c- CD25- CD27-
Varón 7q-
Tricoleuc variante
Linfocitosis Nucleolo mucho citopl
Intersticial /sinusoidal Fibrosis mínima
Pulpa roja no lagos
Brillante CD103++ CD123+- CD11C++ CD25 neg CD27 var
Varón