Clase de Liq. Amn

LÍQUIDO AMNIOTICO (L.A) Y SUS

ALTERACIONES

LIQUIDO AMNIÓTICO (L.A)LIQUIDO AMNIÓTICO (L.A)DEFINICIÓN Y FUNCIONESDEFINICIÓN Y FUNCIONESLIQUIDO AMNIÓTICO (L.A)LIQUIDO AMNIÓTICO (L.A)DEFINICIÓN Y FUNCIONESDEFINICIÓN Y FUNCIONES

• Definición.

• Desarrollo.

• Ambiente.

• Amortiguador.

• Maduración.

• Barrera.

• Definición.

• Desarrollo.

• Ambiente.

• Amortiguador.

• Maduración.

• Barrera.

Cabero L,: Tratado de ginecología, obstetricia y medicina de la reproducción. 2003.

FISIOLOGÍA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICOFISIOLOGÍA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

• Primeras semanas Corioamnios.

• Agua, solutos, electrólitos, creatinina y urea.

• Contribución embrionaria.

• M a F 1er trimestre piel.

• 24-26 sem. Queratinización.

• Primeras semanas Corioamnios.

• Agua, solutos, electrólitos, creatinina y urea.

• Contribución embrionaria.

• M a F 1er trimestre piel.

• 24-26 sem. Queratinización.

Callen P,: Ecografía en Obstetricia y Ginecología. 2002

FISIOLOGÍA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

• 2da mitad.• 2do y 3er trimes.• 12 semanas.• 3 T: Na y Cl.• Urea y

Creat.• 2 T: Na y K en

el LA (suero materno).

• 2da mitad.• 2do y 3er trimes.• 12 semanas.• 3 T: Na y Cl.• Urea y

Creat.• 2 T: Na y K en

el LA (suero materno).


ORIGEN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICOORIGEN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICOORIGEN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICOORIGEN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

• Producen (urinario y respiratorio).

• Paso fluidos (corion y piel).

• Desaparición (TGI, respiratorio y absorción intramembranosa)

• Producen (urinario y respiratorio).

• Paso fluidos (corion y piel).

• Desaparición (TGI, respiratorio y absorción intramembranosa)


CORION, AMNIOS Y PIELCORION, AMNIOS Y PIEL

Agua y solutos : electrolitos, urea y creatinina.

Embrión.24 y 26 piel.Composición del líquido.Vía intramembranosa 400 ml/día.Vía transmembranosa. 10 ml/día.

Agua y solutos : electrolitos, urea y creatinina.

Embrión.24 y 26 piel.Composición del líquido.Vía intramembranosa 400 ml/día.Vía transmembranosa. 10 ml/día.


TRACTO URINARIO FETALTRACTO URINARIO FETAL

• 600 y 1200 ml/día.

• 10-11 sem.

• Agenesia.

• Obstrucción.

• 600 y 1200 ml/día.

• 10-11 sem.

• Agenesia.

• Obstrucción.


TRACTO RESPIRATORIO FETALTRACTO RESPIRATORIO FETAL

• 60-100 ml/día/kg.

• Fosfolípidos.

• Reabsorción (3er trimestre).

• Aplasia traqueal.

• 60-100 ml/día/kg.

• Fosfolípidos.

• Reabsorción (3er trimestre).

• Aplasia traqueal.


TRACTO GASTROINTESTINAL FETALTRACTO GASTROINTESTINAL FETAL

• Deglución de líquido amniótico.

• 200 – 1500 ml/día.

• 205%.

• Término 50%.

• Sodio y Cloruro.

• Deglución de líquido amniótico.

• 200 – 1500 ml/día.

• 205%.

• Término 50%.

• Sodio y Cloruro.


ESTIMACIÓN DEL VOLUMEN DE L.AESTIMACIÓN DEL VOLUMEN DE L.A

• Clínica (AU).• Dilución de colorantes.• Ecografía.• Ventajas.• Desventajas.

• Clínica (AU).• Dilución de colorantes.• Ecografía.• Ventajas.• Desventajas.


Técnicas ecográficas:

• Técnica de la evaluación subjetiva de LA.

• Feto “hacinado”.

• Criterios e indicios visuales.

Técnicas ecográficas:

• Técnica de la evaluación subjetiva de LA.

• Feto “hacinado”.

• Criterios e indicios visuales.

ESTIMACIÓN DEL VOLUMEN DE L.AESTIMACIÓN DEL VOLUMEN DE L.A


ESTIMACIÓN DEL VOLUMEN DE L.A

• Manning, Hill y Platt.

• Bolsillo vertical máximo.

• <1cm. (“regla1”).

• Bottoms y col.

• Manning, Hill y Platt.

• Bolsillo vertical máximo.

• <1cm. (“regla1”).

• Bottoms y col.


ESTIMACIÓN DEL VOLUMEN DE L.A

1987, Phelan y col.ILA. Parámetros referencia.Bolsillo más profundo.Bolsillos con cordón?.Rutherford y col. Anomalías Volumen LA. Moore y Caley > p5.

(ILA 7-8 cm).Rutherford y col. 5cm.>5cm y <18-20cm.

“regla 5”.

1987, Phelan y col.ILA. Parámetros referencia.Bolsillo más profundo.Bolsillos con cordón?.Rutherford y col. Anomalías Volumen LA. Moore y Caley > p5.

(ILA 7-8 cm).Rutherford y col. 5cm.>5cm y <18-20cm.

“regla 5”.Callen P,: Ecografía en Obstetricia y Ginecología. 2002

Moore y Cayle. Normograma de valores (medición perpendicular de BA en 4 cuadrantes).

Normalidad ( 5 – 95). Polihidramnios > 97,5, oligoamnios <2,5 zonas de alrma.

Muller y Trias (2005).

Moore y Cayle. Normograma de valores (medición perpendicular de BA en 4 cuadrantes).

Normalidad ( 5 – 95). Polihidramnios > 97,5, oligoamnios <2,5 zonas de alrma.

Muller y Trias (2005).

Cabero, Saldivar y Cabrillo: Ostetricia y Medicina Materno-Fetal. 2007

VOLUMEN NORMAL DEL L.AVOLUMEN NORMAL DEL L.A

• 1L para las 36 semanas.• 100 o 200mL o menos después del término.

• 2L polihidramnios.• Yancey y Richards (1994): gran altitud

(2000m) cifra más alta.

• Magann et al (2003 c), Deka y Malhotra (2001), Bush et al (1996) y Kilpatrick y Safford (1993): la hidratación materna aumenta ILA (24h).

• 1L para las 36 semanas.• 100 o 200mL o menos después del término.

• 2L polihidramnios.• Yancey y Richards (1994): gran altitud

(2000m) cifra más alta.

• Magann et al (2003 c), Deka y Malhotra (2001), Bush et al (1996) y Kilpatrick y Safford (1993): la hidratación materna aumenta ILA (24h).

Cunningham F, Leveno K, Blomm S, Hauth J, Gilstrap L y Wenstrom K: Obstetricia de Williams. 2006.

ALTERACIONES DEL L.A POLIHIDRAMNIOS


• Definición ILA > p 95 (24cm) o

• BMV > 8cm.

• Clasificación:

• Leve 8 -11cm

• Moderado 12 – 15cm

• Severo 16cm (5%)

• Anatomía fetal. (SNC, TGI y sistema músculo esquelético).

• Definición ILA > p 95 (24cm) o

• BMV > 8cm.

• Clasificación:

• Leve 8 -11cm

• Moderado 12 – 15cm

• Severo 16cm (5%)

• Anatomía fetal. (SNC, TGI y sistema músculo esquelético).


INCIDENCIA. • 1% Biggio et al (1999) 1% en

36000 University of Alabama.

• Hill et al (1987) de la Mayo Clinic 0.9%:

• Leve 80%• Moderado 15%.• Grave 5%

• 66% idiopáticos

INCIDENCIA. • 1% Biggio et al (1999) 1% en

36000 University of Alabama.

• Hill et al (1987) de la Mayo Clinic 0.9%:

• Leve 80%• Moderado 15%.• Grave 5%

• 66% idiopáticos





• ETIOLOGIA DEL POLIHIDRAMNIOS– Idiopático: 60-65%

– Materno: 15%

• Isoinmunización Rh

• Diabetes

• Placentario < 1%


• Causas Fetales– Gestación múltiple

– Anomalías fetales• Sistema nervioso central• Gastrointestinales

• Genitourinarias• Esqueléticas• Tumores fetales• Cardíacas

• Cromosómicas• Síndrome genéticos• Enf. Dermatológica

• Infecciones intrauterinas• Misceláneos

Patogenia:

• La mayor fuente de LA en el polihidramnios con frecuencia máxima es

el epitelio amniótico, no se han encontrado cambios histopatológicos en el

amnios o cambios químicos en el LA.

Patogenia:

• La mayor fuente de LA en el polihidramnios con frecuencia máxima es

el epitelio amniótico, no se han encontrado cambios histopatológicos en el

amnios o cambios químicos en el LA.





• CLASIFICACIÓN

• Agudo: Inicio brusco y antes 24 semanas

• Crónico: Inicio tardío, tercer trimestre

• CLINICA DisneaDisnea Síntomas urinariosSíntomas urinarios EdemaEdema Altura uterina mayorAltura uterina mayor Peloteo fetal fácilPeloteo fetal fácil Piel tensa y brillantePiel tensa y brillante Ganancia excesiva de pesoGanancia excesiva de peso


DIAGNÓSTICO

• Crecimiento uterino

• Dificultad para palpar pequeñas partes o auscultar los ruidos cardiacos del feto.

• Estudio ultrasonográfico.

DIAGNÓSTICO

• Crecimiento uterino

• Dificultad para palpar pequeñas partes o auscultar los ruidos cardiacos del feto.

• Estudio ultrasonográfico.





• COMPLICACIONES MATERNAS• H. I. E• Parto Pretérmino• R. P. M• D. P. P• Prolapso cordón• Insuficiencia placentaria• Molestias respiratorias• Mayor incidencia cesárea• Hemorragia postparto


• COMPLICACIONES FETALES• Morbimortalidad significativa• Prematuridad


• VALORACIÓN Y CONDUCTA• Ultrasonografía dirigida

• Buscar causa hidropesía fetal

• Ecosonografía fetal

• Amniocentesis

• Cordocentesis

• Prueba de tolerancia a la glucosa

• Estudios de deglución del feto


• TRATAMIENTO• Tratamiento fetal directo• Tratamiento conservador• Amniocentesis descompresiva• Amniotomía• Farmacológico• Inhibidores de prostaglandina

• Indometacina: 2,2 mg/Kg/día• Sulindac

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOSULINDACSULINDAC

Es un sulfóxido que actúa como prodroga con un cliclo enterohepático que le da aproximadamente una vida media de 18 horas.

Su mecanismo de acción se basa en ser un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas, ejerciendo efectos similares a la indometacina pero sin los efectos adversos atribuidos a ésta última.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOSULINDACSULINDAC

Es un sulfóxido que actúa como prodroga con un cliclo enterohepático que le da aproximadamente una vida media de 18 horas.

Su mecanismo de acción se basa en ser un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas, ejerciendo efectos similares a la indometacina pero sin los efectos adversos atribuidos a ésta última.



ALTERACIONES DEL L.AOLIGOHIDRAMNIOS


• DEFINICIÓN• < 300 a 500 ml. (2d. T).• Subjetivamente.• BMV <de 1 a 2 cm.• Bolsillo bidimensional <

15 cm2.• ILA < 5cm. • ILA < p 2,5. EG.

• DEFINICIÓN• < 300 a 500 ml. (2d. T).• Subjetivamente.• BMV <de 1 a 2 cm.• Bolsillo bidimensional <

15 cm2.• ILA < 5cm. • ILA < p 2,5. EG.



• ETIOLOGIA

• Causas Maternas:• Ruptura prematura de placenta• Embarazo cronológicamente prolongado• Insuficiencia útero placentaria• Hipertensión inducida por el embarazo• DPP• Transfusión gemelo a gemelo• Postamniocentesis• Hipovolemia


Causas fetales:Alteraciones sistema urinarioAnomalías cromosómicasSistema nervioso centralHipotiroidismoEsqueléticas

Fármacos: Inhibidores de prostaglandinas Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Idiopático


ETIOLOGIA• SFC RCIU(3)• Estímulo simpático.• Predictor de SF esp 94,2% sen 28,4% VPP 35,9% y

VPN 86,7%.• Emb prolongado.• Condiciones fetales: anomalías congénitas del tracto

urinario (agenecia o displasia renal, riñones poliquísticos, Obstrucciones ureteropélvicas, valvas uretrales posteriores, etc), la Ruptura prematura de membranas, cromosomopatías (trisomías, triploidias, síndrome de Turner).

ETIOLOGIA• SFC RCIU(3)• Estímulo simpático.• Predictor de SF esp 94,2% sen 28,4% VPP 35,9% y

VPN 86,7%.• Emb prolongado.• Condiciones fetales: anomalías congénitas del tracto

urinario (agenecia o displasia renal, riñones poliquísticos, Obstrucciones ureteropélvicas, valvas uretrales posteriores, etc), la Ruptura prematura de membranas, cromosomopatías (trisomías, triploidias, síndrome de Turner).

Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo. Sexta edición.



EPIDEMIOLOGIA• 2 – 3 %.• Franeites, González y

col. “Dr. Adolfo Prince Lara", Puerto Cabello, Estado Carabobo, Venezuela.

• 4155. 1988-1998• 6,78%

EPIDEMIOLOGIA• 2 – 3 %.• Franeites, González y

col. “Dr. Adolfo Prince Lara", Puerto Cabello, Estado Carabobo, Venezuela.

• 4155. 1988-1998• 6,78%



DIAGNÓSTICO• Examen físico: AU menor para la amenorrea confiable y al

palpación: tocar fácilmente las partes fetales. Difícil diferenciar los dos polos (cefálico y podálico).

• Molestias marcadas para la gestante con los movimientos del feto.

• Examen ecográfico:, ILA 5 cms o menos. percentiles (< del p 2,5) para la edad gestacional.

DIAGNÓSTICO• Examen físico: AU menor para la amenorrea confiable y al

palpación: tocar fácilmente las partes fetales. Difícil diferenciar los dos polos (cefálico y podálico).

• Molestias marcadas para la gestante con los movimientos del feto.

• Examen ecográfico:, ILA 5 cms o menos. percentiles (< del p 2,5) para la edad gestacional.

• Conducta:

• Etiológico• Menos de 20 semanas• Feto viable• Edad gestacional• Tratamiento expectante



Intervenciones TerapéuticasAmnioinfusiónHidratación maternaTratamiento farmacológico

Pentoxifilina (Trental ®) 400 mg V.O C/8 hrs Buflomedil (Loftyl ®) 300 mg V.O BID


• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• Pentoxifilina.

Aprobado por la FDA en 1984.Metilxantina que reduce la viscosidad sanguínea, con deformación de los eritrocitos y reduce los niveles de fibrinógeno plasmático y tiene efectos antiplaquetarios. La dosis recomendada es de 400 mg 3 veces al día. En la actualidad existe controversia en la efectividad de este medicamento debido a que el Consenso Transatlántico lo considera en los medicamentos con utilidad clínica insuficiente, y la American Heart Association lo considera como nivel de evidencia tipo 1. En teoría, al mejorar la circulación fetal y, sobre todo el flujo de la arteria renal, ha de mejorar la filtración glomerular y la orina fetal; ayudando a corregir el oligoamnios, sin embargo, por ser considerada una droga clase C en el embarazo, no se recomienda su uso.


BLUFOMEDIL

Posee efectos adrenérgicos alfa 1 y 2, que resultan en vasodilatación. También tiene efecto antiplaquetario y mejora la deformación eritrocitaria. De manera adicional tiene un mecanismo sugestivo de mejoría en el metabolismo de las células musculares a través de un efecto débil calcio-antagonista. Puede presentar efectos adversos leves, gastrointestinales, cardiovasculares y faringitis. Mejora el oligoamnios porque mejora el aporte sanguíneo fetal, sin embargo su efecto es de poca duración y su importancia clínica no ha sido comprobada.


Inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5), que incrementa las concentraciones de monofosfato de guanosina cíclico (GMPC), ocasionando relajación de la musculatura lisa de las arterias de territorios vasculares donde abunda esta enzima.La hipertensión disminuye el crecimiento y altera la contractilidad de los vasos sanguíneos en el útero, pero dar Sildenafil invirtió estos efectos, dando por resultado la función mejorada de la circulación uterina. Los diámetros arteriales de animales Sildenafil-tratados eran perceptiblemente más grandes que ésos con la hipertensión, sugiriendo que pudo haber aumentado flujo de la sangre al útero y a la placenta, con lo que mejora la circulación fetal y la tasa de filtración glomerular.

SILDENAFIL


ARGININA

•La arginina se transforma en óxido nítrico, que causa la relajación de los vasos sanguíneos (vasodilatación). La arginina también estimula el cuerpo a producir proteínas y ha sido estudiada para curación de heridas.•La evidencia preliminar indica que las mujeres en embarazo que toman suplementos de arginina pueden mejorar el crecimiento en fetos cuyo tamaño es menor al promedio. Se requiere investigación adicional. C.•Estudios iniciales sugieren que el suplemento prolongado de L-arginina puede reducir la presión de la sangre demasiado elevada en mujeres embarazadas. La arginina también puede mejorar la salud y el crecimiento fetales cuando ocurre la preeclampsia. Es necesario contar con más investigación para confirmar esos resultados.


AMNIOPACH• 1986 (Baumgarten) y en 1994 (Uchide)

instilación transcervical de fibrina • Infusión intraamniótica de concentrados

plaquetarios, Dr. Quintero (Director del Instituto para Diagnóstico y Terapia Fetal de Florida), en 1996.

• Concentrado plaquetario y crioprecipitado antólogos con la localización endoscópica del sitio de la ruptura.

AMNIOPACH• 1986 (Baumgarten) y en 1994 (Uchide)

instilación transcervical de fibrina • Infusión intraamniótica de concentrados

plaquetarios, Dr. Quintero (Director del Instituto para Diagnóstico y Terapia Fetal de Florida), en 1996.

• Concentrado plaquetario y crioprecipitado antólogos con la localización endoscópica del sitio de la ruptura.

Biagio Contino, Flavio Armellino, Lindita Brokaj, Susanna Patroncini1Center for Ultrasound and Prenatal Diagnosis. Obstetrics and Gynecology Department; 1 Transfusional Therapy and ImmunohematologyDepartment Maria Vittoria Hospital, Turin, ItalyACTA BIO MEDICA ATENEO PARMENSE 2004; 75; Suppl. 1: 27-30 © Mattioli 1885



COMPLIACIONES Madre: infecciones RPM no detectadas

aumento de la tasa de cesáreas. Fetales ( 0,5 al 8%)

Pronóstico asociado con la edad gestacional (leve, idiopática, ocurre en el tercer trimestre y no produce secuelas).

Oligohidramnios en el segundo T: mal resultado perinatal

Obstrucción al tracto de salida uretral fetal, de no ser tratado in útero mediante una derivación vesico-amniótica, presenta una mortalidad cercana al 100%.

COMPLIACIONES Madre: infecciones RPM no detectadas

aumento de la tasa de cesáreas. Fetales ( 0,5 al 8%)

Pronóstico asociado con la edad gestacional (leve, idiopática, ocurre en el tercer trimestre y no produce secuelas).

Oligohidramnios en el segundo T: mal resultado perinatal

Obstrucción al tracto de salida uretral fetal, de no ser tratado in útero mediante una derivación vesico-amniótica, presenta una mortalidad cercana al 100%.


• CONSECUENCIAS• Mortalidad perinatal, principalmente cuando se presenta

RCIU, prematuridad, morbilidad infecciosa por RPM y gestación cronológicamente prolongada.

• Aunque un índice de LA inferior a 5cm, no es una indicación de cesárea, existe un aumento en su tasa por la presencia de patrones no tranquilizadores de la frecuencia cardiaca fetal.

• APGAR menor de 7 a los 5min y aumento de tinción meconial en el LA.




• Secuencia Potter: hipoplasia pulmonar y deformidades esqueléticas secundarias a un oligoamnios prolongado en el segundo trimestre.



HIPOPLASIA PULMONAR• 1.1 a 1.4 de 1000 lactantes.• Winn et al. (2000) 163 casos de

oligohidramnios por RPM(15 y 28 sem). 13%.

• Compresión torácica.• Falta de movimientos respiratorios.• Retención de LA intrapulmonar o

aumento de salida. • Flexión raquídea.

HIPOPLASIA PULMONAR• 1.1 a 1.4 de 1000 lactantes.• Winn et al. (2000) 163 casos de

oligohidramnios por RPM(15 y 28 sem). 13%.

• Compresión torácica.• Falta de movimientos respiratorios.• Retención de LA intrapulmonar o

aumento de salida. • Flexión raquídea.



CONDUCTA

• Interrupción (sem).

• Ultrasonido de alta resolución: Riñones fetales, vejiga urinaria, valva uretral posterior.

• RPM o RCIU.

• Perfil biofísico.

CONDUCTA

• Interrupción (sem).

• Ultrasonido de alta resolución: Riñones fetales, vejiga urinaria, valva uretral posterior.

• RPM o RCIU.

• Perfil biofísico.



• CONDUCTA

• Monitoreo fetal: PNE con EVA (hipoxia fetal crónica).

• Desaceleraciones con los MF compresión aguda del cordón.

• CONDUCTA

• Monitoreo fetal: PNE con EVA (hipoxia fetal crónica).

• Desaceleraciones con los MF compresión aguda del cordón.



CONDUCTA• Amnioinfusión: Volúmen LA y anormalidades FCF.

• Oligoamnios, PNE con EVA no reactiva > riesgo de FCF alterada y LA meconiado en el TDP.

• Amnioinfusión profiláctica: (1) paso de meconio al LA; (2) anormalidades en la FCF; (3) operación cesárea por SFA; (4) compresión del cordón umbilical y (5) síndrome de aspiración meconial neonatal.



CONDUCTA• Técnica de amnioinfusión:• Transparietoabdominal si las membranas ovulares

están íntegras o transcervical si las membranas están rotas

• ILA a 16 cm, usualmente de 500 a 100 cc • Nelaton delgada (Nº16)

CONDUCTA• Técnica de amnioinfusión:• Transparietoabdominal si las membranas ovulares

están íntegras o transcervical si las membranas están rotas

• ILA a 16 cm, usualmente de 500 a 100 cc • Nelaton delgada (Nº16)


CONDUCTA• Reducir los dips variables, los dips cefálicos, el

paso de meconio, mejora el pH arterial fetal y acorta la duración del TDP con MOR. También disminuye la incidencia de cesáreas por SF.

• repetirse cada vez que el análisis ecográfico del volumen de LA nos muestre un índice de 7 o menos

• AMNIOCENTESIS

• Definición

• Punción abdomino uterina

• Pruebas bioquímicas

LIQUIDO AMNIOTICO


LIQUIDO AMNIOTICO

• INDICACIONES• Genéticas• Densidad óptica en isoinmunización• Amniorreducción• Diagnóstico de desórdenes metabólicos• Cultivo de líquidos para dx de inf. Fetales• Madurez pulmonar indice lecitina . Esfingomielina

• Fosfatidilglicerol

Gracias!

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