Clase Modelo de Reducción de Daños

31/07/2015

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Modelo de Reducción de Daños

Dr. Claudio Valeria AguirreMédico-Psiquiatra de Adultos UCH

Magister (c) en Filosofía UAH

[email protected]

La guerra contra las drogas

• «La guerra contra la droga se enlaza con la guerra por la droga» (Charles Bowden)

• Desde 2006, en México se comienza un combate militarizado contra el narcotráfico: A la fecha esto ha cobrado más de 60000 muertes, cientos de desaparecidos, corrupción generalizada policial y política. El narcotráfico se «desparramó» por América Central.

• En la década de los ´90 existían en Colombia 2 carteles (Medellín y Cali); después del Plan Colombia hay 242. La hoja de coca se cultiva en el doble de departamentos que antes de dicho plan.

Garat G. 2014

La guerra contra las drogas

• «La guerra global a las drogas ha fracasado».

• Esta frase fue suscrita en el Informe de la Comisión Global de Drogas. El Informe fue suscrito por los ex-presidentes:– Fernando Henrique Cardoso (Brasil)

– Óscar Gaviria (Colombia)– Ernesto Zedillo (México)

– Jimmy Carter (USA)

– Ricardo Lagos (Chile)

– Vicente Fox (México)

• La mayoría de los países latinoamericanos (excepto Perú y Paraguay) están hoy por revisar la política de drogas desde la represión a la regulación de la provisión y consumo. Sin embargo, hay un férreo rechazo de USA (muy debilitado), China, Rusia y los países musulmanes.

De Rementería I. 2014

Chile

• En Chile: El 97 % de las personas no ha usado ninguna droga en el último mes. El 75 % de las personas que han utilizado alguna droga, las han abandonado.

• Las detenciones por infracción a la ley de drogas son >80000/año (detenciones por robo con fuerza son 17000/año).

• Las denuncias por el delito de robo con fuerza son 200000/año. Las denuncias por infracciones a la ley de drogas son <2000/año.

• De los detenidos por drogas, el 80% es por porte y consumo de pequeñas cantidades. Sólo el 17% corresponde a tráfico de drogas.

De Rementería I. 2014

Prohibicionismo en Latinoamérica.

• Los principales países contrarios a la legalización del consumo demarihuana son Perú y Paraguay.

• Perú es el principal productor de Pasta Base del mundo.

• Paraguay es el principal productor de Marihuana en Sudamérica,abasteciendo a todo el Cono Sur y gran parte de Brasil. Miembrosdel partido Colorado de Paraguay (partido oficialista) advirtieronpor los medios de prensa a Uruguay que enviarían marihuana aMontevideo a menor valor que la oficial. En 2013, el tío delactual presidente paraguayo Horacio Cártes fue detenido enMontevideo al interceptarse la avioneta que piloteaba conmarihuana paraguaya.

Garat G. 2014

Las reformas a la prohibición

• Ningún sistema de reducción de la prohibición ha significado mayores tazas de consumo.

• El caso más notable es el de los Países Bajos donde la taza de consumo de cannabis es inferior a otros países de la zona, y las prevalencias de consumo de otras drogas también son inferiores a países cercanos.

• La explicación más convincente es la de haber separado el mercado de cannabis de otras drogas.

• Las prevalencias de consumo son independientes de la severidad

de las sanciones aplicadas.

Room R.. 2013

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Los resultados de las políticas públicas

SENDA Población General 2012









Los resultados de los tratamientos

NIDA . http://www.drugabuse.gov/ 2015

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Textbook of Substance Abuse Treatment. APA



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• ¿Cómo medimos que un tratamiento es efectivo en adicciones?

– Gran heterogeneidad (número de consumos, dosis (Ej gramos de alcohol consumido), test (+) o (-), asistencia a clínicas de terapias de sustitución, abstinencia, etc.)


• En la mayoría de los programas en el mundo, más del 50% de quienes consultan ni siquiera culminan un proceso de evaluación.

• En USA entre 1992 y 1997 sólo un 47% de los usuarios terminó un programa de tratamiento, 12% debió ser derivado.

• De los que completan el tratamiento, sólo entre un 20 a 40% mantienen resultados a largo plazo (incluyendo la moderación)


• Estudios en programas de tratamiento de alcohol encuentran que sólo un 15% de los pacientes que asisten logran abstinencia (Helzer, 1985)

• El Estudio MATCH comparó diversas modalidades de intervención (12 pasos, TCC, y Entrevista Motivacional), a 1 año logran éxito el 24, 14 y 15% respectivamente. (MATCH, 1997)

• Sujetos con ebriedad permanente y detenciones reiteradas en 3 grupos (AA, Tratamiento médico o no tratamiento), el éxito se medía como no-nueva detención. Fueron arrestados nuevamente en el 69%, 68% y 56% respectivamente (ns). (Ditman, 1967)


• Se estima que en USA el 80 a 85% de las personas con problemas de alcohol nunca han consultado por esto. (NIMH, 1990)

• Maipú: 525mil habitantes. El Programa Ambulatorio Intensivo del COSAM de Maipú cuenta con 25 cupos SENDA y atiende +/- a 80 personas.

• Cerrillos: 79mil habitantes. El Programa Ambulatorio de Cosam Cerrillos cuenta con 10 cupos SENDA y atiende aprox. a 50-60 personas.


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Modelo Biopsicosocial

• George L. Engel (1977): Modelo médico holístico como respuesta al modelo biomédico.

El Modelo Biopsicosocial

• Tiene inmediata buena acogida en sectores que buscaban incorporar la empatía y la compasión en la práctica médica.

• Plantea básicamente dos propuestas:

– Un modelo de causación, superador del modelo clásico de causa-efecto. “nuevo paradigma en la medicina”.

– Apuesta por dar la palabra al paciente en el proceso asistencial, pasando de ser mero objeto a ser sujeto del acto clínico.

Momento histórico en que surge el modelo.

• 1977.

• Momento en que la ciencia intenta dejar de separar para empezar a ensamblar.

• Ecología.

• Teoría del caos.

• Terapia Familiar Sistémica.

• Esfuerzo por dibujar un cuadro amplio de la realidad. Descubrir relaciones inaparentes.

Aportes del modelo biomédico

• Engel no negaba los grandes aportes y avances a la medicina.

• Pero era crítico del modelo biomédico imperante.

Argumentos

1. Una alteración bioquímica no siempre se traduce en enfermedad. La enfermedad aparece por la interrelación de diversas causas, no sólo moleculares, sino también psicológicas y sociales.

2. La simple anomalía biológica no arroja ninguna luz sobre la significación última de los síntomas para el paciente. Tampoco asegura las actitudes y habilidades del clínico para recoger la información y procesarla de manera adecuada.

Argumentos

3. Las variables de índole psicosocial suelen ser importantes a la hora de determinar la susceptibilidad, gravedad y curso del padecimiento más biológico que pudiera considerarse.

4. La aceptación del rol de enfermo no viene determinado de manera mecánica por la presencia de una anomalía biológica.

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Argumentos

5. El tratamiento biológico puede tener diversas tazas de éxito influido directamente por variables psicosociales (Ej. Efecto Placebo).

6. Además, la relación con el profesional de la salud con el paciente, también influye en el resultado terapéutico, aunque sólo sea por la influencia que pueda tener sobre el cumplimiento del tratamiento.

Ideología detrás del Modelo

• Como corriente de pensamiento que trataba de compensar la deshumanización de la medicina, este modelo busca no sólo ser una propuesta científica, aspira convertirse en un nuevo paradigma, una corriente ideológica “formadora de escuela”.

Modelo Biomédico

• Considera a la medicina como un modelo dualista (ser humano compuesto de mente y cuerpo).

• Muchos médicos, separan la “máquina-cuerpo” de la biografía o las emociones de la persona, sin establecer puentes entre ambas esferas.

• Un médico con esta concepción dualista es ciego ante muchas realidades clínicas.

Relación Mente-Cuerpo

• Monismo fisicalista.

• Monismo idealista.

• Dualismo.– Radical.

• Paralelista

• Interaccionista.

– Propiedades.

Relación Mente-Cuerpo

• Tizón: “Hay que ser monista ontológico y dualista epistémico”. En el plano de la existencia, la mente es producto de la actividad material del cerebro, y por tanto reductible a fenómenos físicos. Pero los productos derivados de la actividad mental presentan propiedades emergentes que configuran la psicología humana, las que no son reducibles a la física.

Probables dificultades en esta argumentación

• La crítica de Engel se refería en definitiva a una práctica clínica, no a una creencia filosófica.

• Es probablemente un error pensar que los médicos fríos y deshumanizados lo son por una convicción ontológica dualista y no por simple comodidad y pereza.

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Modelo Biomédico

• Engel afirma que la biomedicina defiende un modelo causal clásico (causa-efecto), cuando la realidad es mucho más compleja, con una serie de sistemas que interactúan unos con otros.

• Los cuadros morbosos rara vez presentan una etiología única, sino más bien múltiples causas. Desde aquí surge más adelante el modelo de causalidad circular.

Modelo de causalidad circular

• Una serie de factores se influyen mutuamente para dar lugar a una situación clínica concreta.

• Dar prioridad a un solo aspecto es parcelar una realidad enormemente compleja.

• Sin embargo, los factores no tienen probablemente pesos semejantes, ni influencias del mismo tipo, ni permiten decisiones prácticas.

Modelo de causalidad estructural

• Diferencia entre causas necesarias, desencadenantes, coadyuvantes, y asociadas, y ello permite decisiones pragmáticas.

• El modelo de causalidad circular permite descripción de fenómenos, ayuda a comprender realidades complejas, pero requiere un tamiz que indique el peso y la calidad de cada factor.

Modelo Biomédico

• Engel afirma que este modelo relega al paciente en objeto de estudio.

• El modelo biopsicosocial llama enfáticamente a considerar al paciente sujeto del proceso asistencial.

• La práctica del modelo es de tipo dialógica.• La realidad de cada paciente se interpreta (se crea y se

recrea) a través del diálogo, y en este diálogo aparece una narrativa del paciente que es necesario comprender.

• Comprender no significa aceptar como verdades lo que son creencias o hipótesis del propio paciente. Tampoco negarlas. Dichas creencias o hipótesis tienen un valor doble: como vivencias humanas y como datos semiológicos.

Práctica dialógica del modelo biopsicosocial

• Se ha desarrollado como modelos centrados en el paciente.

• Interpretar el proceso de enfermar a través de la subjetividad del paciente.

• Dar la palabra al paciente, dejarle participar en las decisiones, averiguar las expectativas del paciente, mostrarse como profesional y como ser humano.

• Trato de adulto a adulto, en un plano de igualdad y cuidando mucho cómo usa el profesional su poder.

Modelo centrado en el paciente

• ¿Pacientes de distintas culturas aceptan participar en las decisiones en la misma medida?

• Adaptación profesional necesaria a cada comunidad. Ej. autonomía en pacientes con cáncer.

• La verdadera empatía sólo puede surgir desde la tolerancia y una comprensión profunda de la condición humana.

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Medicina sin empatía

• Maneras de hacer medicina, e incluso maneras de hacer escuela.

• Apuesta por la frialdad del técnico, o una deliberada antipatía.

• ¿Para qué invertir esfuerzos en la empatía?

• Cualquier sentimiento de humanidad o de gratitud surgirá como un epifenómeno del acto curativo.

Medicina sin empatía

• Los médicos que adoptan esta posición, deben refugiarse en estímulos periféricos al paciente y al acto clínico para gratificarse: ganar dinero, ganar prestigio, publicar, comunicar en congresos…

• Probablemente el sentido de ser clínico es poder visualizar el resultado de nuestra buena praxis en personas que nos son significativas, en pacientes con rostro humano.

“Experiencias internas” constituyen datos adecuados para el estudio

• La Medicina tiene su origen (como profesión y como institución) en tres atributos humanos peculiares:

1. Los seres humanos conocemos el hecho de la muerte y su carácter inevitable. Sabemos que a veces un presagio de la muerte es encontrarse mal y/o tener un mal aspecto.

2. Cuando se rompen nuestras relaciones interpersonales sufrimos, y nos sentimos aliviados cuando vuelven a restablecerse.

3. Somos capaces de examinar nuestra vida y experiencias interiores y de comunicarlas a otros mediante el lenguaje.

“Experiencias internas” constituyen datos adecuados para el estudio

• Estar sano/enfermo se manifiesta preferentemente como una experiencia interna que para ser reconocida por los otros, debe manifestarse verbalmente.

• La fuente principal de los datos requeridos en la tarea de todo médico es el testimonio consistente en un intercambio verbal entre éste y el paciente.

• “ Lo que observamos no es la naturaleza misma, sino la naturaleza exponiéndose a nuestro modo de investigarla”

W. Heisenberg Physics and Philosophy (1985)

• Las respuestas que se obtienen de un paciente dependen de las preguntas que se le hacen y de la manera cómo se hacen.

• Falacia de las ciencias naturales del siglo XVII sobre que los descubrimientos de los científicos tienen una existencia externa e independiente de sus descubridores.

• T. de la Relatividad: No es posible ignorar la localización del observador con respecto a lo que está observando.

• La ciencia misma es una actividad humana.

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• La comunicación verbal que hace un paciente acerca de su experiencia con la enfermedad y con la versión que de ello hace el médico, en ambos casos se trata de “saber” lo que cada uno cree conocer sobre lo ocurrido y sobre cómo son las experiencias que ha tenido el paciente.

• “El científico elabora unos conceptos mentales de sus experiencias con la naturaleza como medio para describir sus propiedades y conductas. A su vez , estos conceptos se comunican principalmente mediante el lenguaje, y es difícil comunicarlos de otra forma que no sea hablando de ellos”

M. Delbruck Mind from Matter? (1986)

• “Toda la ciencia no es nada más que un refinamiento del pensamiento cotidiano”

A. Einstein Out of my later years (1950)

• Las experiencias de “encontrarse mal” o de “caer enfermo” comienzan como experiencias privadas que ninguna otra persona debe necesariamente conocer.

• El médico no sólo debe tener acceso a ese mundo privado, sino que debe estar razonablemente convencido de la fiabilidad de la información que recibe.

• El paciente no es objeto de estudio, sino iniciador y colaborador del proceso.

• El médico es un observador que participa. Con los datos que el paciente le comunica sobre su mundo privado, profundiza en su propio sistema personal de pensamiento para poder clarificar y comparar lo que el paciente le cuenta.

• El medio es el diálogo.• El diálogo incluye un sentido de comunidad

(compartir experiencias) y un sentido de comunicación (intercambio de información)

• Triada básica del estudio clínico y la transformación científica de los datos que proporciona el paciente:

1. Observación (inspección externa)2. Introspección (inspección interna)3. Diálogo (conversación)

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• Las dificultades de este proceso derivan de:• La fragilidad de la memoria.• Limitaciones derivadas de la exigencia de traducir

a palabras las experiencias.• Vacíos entre lo experienciado y luego lo

comunicado efectivamente.• Vacíos entre las palabras dichas por el paciente y

lo recordado por el médico y luego lo que éste considera importante, y lo que el médico informa verbalmente y el registro escrito.

• “La relación entre el médico y su paciente tiene su origen en una particular presuposición por parte del médico que no sólo se basa en el conocimiento de otro miembro de la raza humana, sino en tener cierto grado de empatía… Si lo llamamos el punto de gracia de la Medicina podría muy bien decirse que su esencia es la intimidad”

W. T. Longcope Methods and Medicine (1932)

La intimidad

• Cualidad peculiar de la relación médico-paciente, cualidad tan indispensable, que sin ella la Medicina dejaría de ser Medicina.

• Imaginándome a mi mismo contando a mi médico lo que me ha pasado, mis recuerdos toman naturalmente forma de relato: mi historia.

• El estilo narrativo favorece la participación indirecta del que escucha en lo que el que relata ha experimentado o está experimentando.

Favorecer el relato v/s solicitar una información.

• El médico que solicita información interroga, es activo, adopta en todo momento la iniciativa, convierte al paciente en objeto de estudio.

• Los médicos interrumpen tempranamente la primera respuesta del paciente, los pacientes sienten que los médicos no los escuchan.

• La interrogación hace que el paciente se ponga a la defensiva.

• El relato favorece la intimidad.

• El modelo biopsicosocial no sólo ofrece un marco conceptual acerca del acto médico, también desafía el dogma del modelo biomédico que las habilidades humanas del médico son fruto de una idiosincrasia personal, y por lo tanto no pueden enseñarse.

• La enseñanza de la medicina es por lo general informal, esto perpetúa por generaciones la creencia de que las habilidades no pueden ser enseñadas en un aula. La realidad es que no existen profesores interesados y calificados para impartir las materias.

Reducción de Daños

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Reducción de Daños

• Basado en otros enfoques:

• Modelo Biopsicosocial.

• Modelo Transteórico.

• Enfoque de Derechos Humanos.

Abstinencia

• Supuesto básico en el que se basan casi todos los tratamientos de drogas y alcohol.

• Es un objetivo que debe ser aceptado para ser ingresado a tratamiento.

• Debe conseguirse antes de iniciar un tratamiento (Ej Comunidades Terapéuticas).

• Debe lograrse y mantenerse rápidamente para permanecer en él.

Abstinencia

• La abstinencia define el éxito tanto del usuario, del terapeuta y del programa de tratamiento.

• Quienes desean resolver otros problemas antes de enfrentar el uso de sustancias están “manipulando”, “mintiendo”, “negando”, “minimizando”, “racionalizando”, “desfocalizándose” y “no tienen conciencia de enfermedad”.

Abstinencia

• “Los usuarios problemáticos de drogas y alcohol deben dejar completamente todas las sustancias que consumen, aunque no tengan uso problemático de algunas de ellas”.

• “Quienes no deseen hacerlo no están aptos para el tratamiento y deben volver cuando sí estén dispuestos a este objetivo”.

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La no-capacidad

• “Los usuarios activos de drogas y alcohol tienen una conciencia y un juicio deficiente y por tanto no están capacitados para decidir si requieren tratamiento, no pueden tomar decisiones respecto a éste y no se encuentran aptos para realizar una psicoterapia” (“Antes de 6 meses de abstinencia o más”) .

“Tocar fondo”

• “Quienes presentan problemas de drogas y alcohol tienen que “tocar fondo”, es decir, sufrir aún más por las consecuencias negativas que se supone debería traerle su uso, para que así crezca su motivación por alcanzar la abstinencia”.

• “En un paciente adicto es bueno que se angustien o que se depriman, sólo así sentirán la culpa necesaria para iniciar de verdad un tratamiento”.

La paradoja de la Abstinencia• Usuarios de drogas que no buscan ayuda por el

consumo y desean ayuda por problemas distintos se les deriva a tratamiento de adicciones.

• A quienes no desean abstinencia o no pueden lograrla, se les da de baja o se les deriva a otros tratamientos que pueden cumplir aún menos sus expectativas.

• Quienes están en tratamiento por otra situación, y develan el consumo se les expulsa del tratamiento, se les deriva y no se continúa éste o son tratados con recelo, suspicacia y desdén.

Modelo de la “Enfermedad Adictiva”

• En el modelo biomédico se considera que el uso compulsivo de la sustancias, es producto de una “enfermedad adictiva”, dicha enfermedad posee cierta autonomía y es separable de otras problemáticas que influyen en la vida del usuario.

• La enfermedad es una condición permanente y de por vida, siempre latente, incluso cuando la persona ya no está usando drogas.

Modelo de la “Enfermedad Adictiva”

• La persona afectada de la “enfermedad adictiva” tienen casi completa pérdida de control sobre la sustancia (y en ocasiones sobre toda su vida).

• El problema adictivo será prioritario sobre todos los demás problemas de la vida.

• El curso se considerará letal en caso que no consiga detenerla.

Modelos biológicos y conductuales

• Actualmente, la mayoría de los programas de tratamiento reducen el problema a alteraciones biológicas y conductuales.

• Estos modelos se orientan a la abstinencia negando los significados personales que tiene el uso de la droga.

• Estos modelos con frecuencia tienden a devaluar, deshumanizar y cosificar a los usuarios de drogas.

• Los obstáculos cuestionan al usuario y nunca a los supuestos en los que se basa el tratamiento.

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Diversidad de usuarios

• Los usuarios problemáticos de drogas tienen gran variedad y diversidad de sus circunstancias:

• Gravedad de sus problemas con la sustancia.

• Metas personales respecto al uso de sustancias.

• Motivación y disposición al cambio.

• Estado emocional.

• Fortalezas y vulnerabilidades de su personalidad.

• Red de apoyo.

• Variables socioeconómicas y culturales.

Historia de la Reducción del Daño• Aparece por primera vez en los años 70´s en los

países bajos.• Se ha ido constituyendo como una de las mejores

prácticas disponibles (considerada una “buena práctica clínica”) y ha sido adoptada como política pública en Países Bajos, Alemania, Inglaterra, Australia y Canadá.

• En USA se ha adoptado como estrategia de salud pública para reducir la propagación del VIH y otros riesgos asociados al uso de sust.

• Hay 84 países que apoyan la reducción de daños en política y práctica.

Historia de la Reducción del Daño• En un principio las estrategias se basaban casi

exclusivamente en:• Programas de intercambio de jeringas.• Entrega de condones.• Salas de consumo supervisado.• Programas de sustitución de opiáceos.• Prevención de intoxicaciones.• Pesquisa y tratamiento de infecciones (VIH,

TBC, Hepatitis, etc)• Hoy es incluso una estrategia mucho más global

que sólo el manejo del problema de drogas.

Paradigma alternativo

• La reducción de daños no se contrapone a la abstinencia, sino que la incluye como una meta posible.

• Es un enfoque integrativo.

• En ningún caso es un modelo pesimista del tipo “peor es nada”, es un modelo respetuoso, pragmático, compasivo, humano.

PRACTICE GUIDELINE FOR THE Treatment of Patients With Substance Use Disorders 1999, 2006. PRACTICE GUIDELINE FOR THE Treatment of Patients With Substance Use Disorders 1999, 2006.

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Muchas gracias

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