OSTEOTOMÍAS Y OSTEOSÍNTESIS EN

CIRUGÍA MÁXILO FACIAL

Dr. Cristián Núñez B.

Cirujano Máxilo Facial

HBLT – I. Traumatológico

Universidad de Chile

Especialización en CMF

Módulo técnica quirúrgica

Objetivos

•  ExplicarfundamentosytécnicaquirúrgicaenOTTmaxilares

•  MostrarinstrumentalquirúrgicoysuusoenOTTmaxilares

•  MostrarevoluciónhistóricadeOTSenCMF

•  PresentarmaterialysistemasOTSdisponiblesenCMF

•  MostrarydiscuDrindicacionesdeusodeOTSenCMF

•  RevisiónbibliográficaenrelaciónaOTSenCMF

OSTEOTOMIAS EN CMF

Conceptos básicos

•  Osteotomía

•  Ostectomía

Instrumental quirúrgico

•  Instrumentalrotatorio

•  Cincel(escoplo)

•  Pinzagubia(sacabocados)

•  Limadehueso

Material rotatorio

•  Movimientodepiezademano

•  Irrigación(interna/externa)

•  RPM40.000(20.000)(necrosisósea)

•  FresasN°6–8,20–30

Velocidad de rotación

•  Bajavelocidad(40.000RPM)

•  MulDplicadoresy/oreductores

•  Altavelocidad(300.000–400.000RPM)

•  Indicacionesaltavelocidad

Ventajas baja velocidad

•  Refrigeraciónadecuada

•  PercepciónderesistenciaDsular

•  Proteccióntejidos(detención)

•  Permiteaplicarpresiónalcorte

Fresas

•  Carburotungsteno(HM)redondas(N°8)

•  Aceroinoxidablesredondas(N°18–40)

•  QuirúrgicasdeLindemann(N°165–169)

•  Fresasdefisura

Cinceles (escoplos)

•  Osteotomía,ostectomía,odontosección

•  ExtremoacDvoenbisel(simple,doble)

•  MarDllo(mazaymango)

•  Direcciónbisel

Cinceles (escoplos)

•  GranprecisiónresecDva

•  Temperaturaósea

•  Malatoleranciaenpacientevigil

•  Contraindicaciones(Howe)

Pinzas gubia

•  RamasarDculadas

•  ExtremoacDvocóncavoyafilado

•  ResorteelásDcopasivo

•  Blumenthal,Friedmann,Beyer,Ruskin

Pinzas gubia

•  Accióndecorte(lateralofrontal)

•  Indicacionescortefrontal

•  Indicacionescortelateral

•  Temperaturaósea

Limas de hueso

•  Mangodoble,parteacDva(relievesinclinados)

•  MovimientodeempujeyreDro

•  Apoyodigital

•  Evitarlimadocruzado

•  Remodelaciónóseafinal

Necrosis ósea

•  Velocidadinadecuada

•  Calidadinstrumentaldecorte

•  Presiónexcesiva

•  Irrigacióninsuficiente

OSTEOSINTESIS EN CMF

EVOLUCIÓN HISTÓRICA OTS

Historia de la fijación interna en CMF

•  Buck:alambradointeróseo(1847)

•  Adams‐Shira:fijacióninternaalámbrica

•  ChrisDansen:usodeplacasdetantalio

•  Luhr: bases clínicas para FIR (placas

compresivas)

Historia de la fijación interna en CMF

•  Spiessel70´:principiosAOenfracturasmandibulares(tensión‐compresión)

•  Champy (1978): técnica deminiplacas

yaplicaciónclínica

•  Gillies,Kazanjian,Blair:terciomedio

•  Manson,Munro,Ellis:técnicaactual

Principios de osteosíntesis

•  Reducciónanatómica

•  Fijaciónestable

•  Preservaciónderiegosanguíneo

•  Movilizacióntempranaeindolora

Desarrollo de materiales OTS

•  Acero

•  Vitalio

•  Titanio

Titanio

•  MetalpuroaltamentebiocompaDble

•  Altaresistenciaalacorrosión

•  Nosedescribenreaccionesalérgicas

•  Muymaleablessinperdertensión

•  PocorefracDvo

•  MATERIALDEELECCION

FIJACION OSEA EN CMF

•  Anatomíaybiomecánicacompleja

•  Necesidaddereducciónexacta

•  LugaresidealesdeOTS?

Indicación quirúrgica

•  FracturasmúlDples/conminutas

•  Fracturaspanfaciales

•  Fracturasexpuestas

•  Fracturasterciomediodesplazadas

•  Fracturasinfectadas

Principios generales

•  DiagnósDcocompletoyexacto

•  Exposicióndefocosdefractura

•  Reducciónanatómica

•  Osteosíntesis

•  Injertosóseosprimarios

Tipos de osteosíntesis

•  Externa

Arcos

Ligaduras

•  Interna

Alámbrica

Internarígida

Osteosíntesis externa

•  Reducción

•  Inmovilización

•  Fijación

Anclaje dentario alveolar (ligaduras)

•  Obwegeser

•  Gilmer

•  Ponroy(escalera)

•  Ernst

•  Duclos

•  Ivy

Arcos

Permiten realizar FIM y guiar

grupos dentarios con fuerza

elástica o rígida a una posición

anatómica fisiológica:

•  Prefabricados

•  Individuales

Osteosíntesis interna rígida

•  Mini/microplacasytornillos

•  Placasdecompresión

•  Placasdereconstrucción

•  Tornillosdecompresión

Tornillos de osteosíntesis

•  Segúndiámetroexternodelhilo

•  Sepresentanentre1.0–2.7mm

•  Tornillosderescate

•  Autoperforantes,autoroscantes

Placas de compresión (AO)

•  Desarrolladaparausoenhuesoslargos

•  Consolidaciónóseaprimaria

•  AplicaciónencorDcalbucalmedia

•  NecesidaddeanclajebicorDcal

•  Tensiónalveolar,distracciónlingual

Fundamentos miniplacas (Champy, Michelet)

•  Fuerzasmandibularesfuncionales

•  Tensión

•  Compresión

•  DesarrollodelíneasidealesdeOTS

Ventajas uso de miniplacas

•  Estabilidad

•  Adaptabilidad

•  Accesointraoral

•  Menortamañodeplacas

•  Menormorbilidad

•  Prontafunción

Desventajas uso de miniplacas

•  Estabilizaciónmenosrígida

•  Ineficazenfracturasconminutas

•  Funciónlimitada

CuerpoAngulo Sínfisis

Momentos rotación

Momentos torsión

Angulo

Cuerpo Cuerpo Sínfisis

Placas de osteosíntesis

Dynamic compression plates (DCP)

•  Placadecompresióndinámica

•  Directocontactocontejidoóseo

•  Fijaciónyestabilizaciónhorizontal

•  Potencialcompromisovascular

Limited contact dynamic compression

plates (LC DCP)

•  Placa de compresión dinámica de

reducidocontactoóseo

•  Superficie interna diseñada para

reducircontactoymejorarirrigación

Excentric dynamic compression plates

(LC DCP)

•  Placacompresiónexcéntrica

•  Fijación senDdo verDcal y

horizontal

Locking compression plates (LCP)

Unilock

•  Dobleatornillamiento(placa‐hueso)

•  Estableindependientedeadaptación

•  Fijacióntridimensional

•  TornillosbicorDcales

Revisión sistemas OTS mandíbula

Biomechanical evaluation of different types of rigidal internal fixation techniques for subcondylar fractures

J Oral Maxillofac Surg. 2006 Oct;64(10):1510-6.

•  Objetivos: evaluar estabilidad biomecánica de sistemas de fijación

interna para fracturas subcondilares.

•  Material y método: modelo experimental de fracturas subcondilares

oblicuas y horizontales. Sistema de fijación: 1 miniplaca 4 orificios, 2

miniplacas 4 orificios, DCP 4 orificios, tornillos Eckelt, sistema

Wurzburg, placas bioabsorbibles (PLLA). Reproducción de carga

mandibular fisiológica hasta falla sistema fijación.

Biomechanical evaluation of different types of rigidal internal fixation techniques for subcondylar fractures

J Oral Maxillofac Surg. 2006 Oct;64(10):1510-6.

•  Resultados: en fracturas horizontales dos miniplacas muestran mayor

resistencia. En fracturas oblicuas dos miniplacas presentan la mayor

fuerza.

•  Conclusión: sistema de dos miniplacas presentan mayor estabilidad

biomecánica en ambos patrones de fractura (laboratorio). Eckelt

buena estabilidad en fracturas horizontales, bajo rendimiento

biomecánico en fracturas oblicuas.

Rigid internal fixation with titanium verus bioresorbable miniplates in the repair of mandibular fractures in rabbits

Int J Oral Maxillofac Surg. 2005 Mar;34(2):167-73.

•  Objetivos: comparar eficiencia FIR con placas titanio y lacto – sorb 1

en fracturas mandibulares en conejos.

•  Material y método: osteotomía mandibular unilateral entre canino y

primer premolar a 30 conejos. Grupo 1: FIR con sistema titanio 1.5

mm, 2 tornillos 6 mm bicorticales. Grupo 2: FIR con sistema PLLA/

PGA 1.5 mm. Histología: presencia reacción inflamatoria, cicatrización

ósea y reabsorción de tornillos lacto – sorb 1.

Rigid internal fixation with titanium verus bioresorbable miniplates in the repair of mandibular fractures in rabbits

Int J Oral Maxillofac Surg. 2005 Mar;34(2):167-73.

•  Resultados: similar comportamiento para ambos sistemas fijación a

60 dias (grupo 1 cicatrización mas rápida: 15 y 30 dias).

•  Conclusiones: placas de titanio y PLLA/PGA proveen suficiente fuerza

para permitir la cicatrización ósea mandibular. La reabsorción del

material reabsorbible no causo reacción inflamatoria aguda o crónica

ni reacción a cuerpo extraño.

Revisión sistemas OTS tercio medio

Biomechanical evaluation of Le Fort I maxillary plating techniques JOMS. 2007 Jun;65(6):1109-16.

•  Objetivos: usar modelo biomecánico para analizar tratamiento

mediante miniplacas en fracturas Le Fort I.

•  Material y método: 40 modelos sintéticos maxilar y mandibular, 10

control y 30 en tres grupos, mediante fijación con 1 ,2 y 3 placas

reproduciendo fuerzas musculares.

•  Resultados: mayor estabilidad con tres placas, luego 2 y finalmente 1.

Respecto a fuerza de mordida no hubo diferencias entre grupo control

y tres placas, fuerza de mordida con dos y una placa fue menor que

con tres.

Biomechanical evaluation of Le Fort I maxillary plating techniques JOMS 2007 Jun;65(6):1109-16.

•  Conclusión: fijación con tres placas provee suficiente estabilidad y

restablece fuerza de mordida a nivel de maxilar indemne. “Fijación

ideal”, 2 placas por lado, restablece 90% de fuerza de mordida y hubo

mas deformaciones de las placas comparada con uso de tres placas.

Fijación con una placa mal resultado.

CONTROVERSIAS Y PERSPECTIVAS

•  Consideracionesbiomecánicasa20añosdeuso(evidencia)

•  Cambiodeconcepto:internaestable(fisiológica)

•  Implicanciasencrecimientocráneofacial(Lin,Yaremuck)

•  UDlidad,ventajasydesventajasdematerialesbiodegradables

•  Resultadosfavorablesalafecha

•  Fijaciónóseaadhesiva?

Fin

Muchas gracias