Clases Micro 1era Solemne

8/16/2019 Clases Micro 1era Solemne

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Microbiología clínica

Clase 1 Drogas Antimicrobianas Antibióticos

Los antibióticos son sustancias químicas producidas por microorganismos vivos (ejem:hongo bacteria! que a bajas concentraciones es capa" de inhibir o impedir elcrecimiento de otros microorganismos es tanto así que esa inhibición del crecimientopuede ser desde un microorganismo que no est# $logen%ticamente relacionado (porejemplo un hongo que es capa" de producir un antibiótico que mata una bacteria otambi%n puede ser de una bacteria que lo produ"ca & mate a otra bacteria! en elsentido estricto el antibiótico es una sustancia química que es producida por unorganismo vivo por lo tanto es un compuesto químico pero natural sinteti"ado por unmicroorganismo'

e conocen por lo menos unos )'*** tipos de antibióticos dondeen general el +,- de los antibióticos son producidos por una

bacteria del g%nero Streptomyces, el resto de los antibióticosson producidos por hongos como Penicillium bacterias comoBacillus, Actiramyces y algunos otros.

.uimioter#picos

/stos obedecen en estricto rigor a lo mismo que el antibiótico(es una sustancia química tambi%n! pero &a no es producida pormicroorganismo vivo sino que es sinteti"ada arti$cialmente(producida en el laboratorio!' /ntonces cuando hablemos de uncompuesto químico por ejemplo una .uinolona sul0a o unnitro0urano vamos a estar hablando de .uimioter#picos &a queninguno de estos es producido por organismos vivos pero cuando estemos hablando deuna penicilina de una Ce0alosporina vamos estar hablando de un antibiótico

Las drogas antimicrobianas en general se pueden dividir segn al punto en las que estasejercen su acción

Aquellos que inhiben la síntesis de la pared bacteriana

23lactamicos todas aquellas drogas antimicrobianas o antibióticos que tienen un anillo23lactamico como ncleo & como ejemplo tenemos: penicilina, Cefalosporina,Cefamicina, Carbapenems, Monobactámicos

I. Penicilina

4enicilina 567esistentes a laspenicilinasas

Meticilina 89acilina Clo9acilina & a0cilina

Aminopenicilinas Ampicilina amo9icilina ciclacilina hetacilina epicilinametampicilina pivampicilina talmpicilina & bacampicilina'

Carbo9ipenicilina carbenicilina & ticarcilina' (;ienen actividad anti 4seudomonaaeruginosa!


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II. Cefalosporina

;ambi%n son 23lactamicos actan sobre la síntesis de lapared bacteriana actuando directamente en laproducción del p%ptidoglican (46!

3 1= generación: ce0alotina ce0a"olina ce0radinace0rado9ilo'

3 >= generación: ce0uro9ima ce0o9itina'3 ?= generación: ce0ota9imace0tria9ona

ce0ti"o9ima ce0ta"idimace0opera"onace0ota9ima'

3 @= generación: Ce0piroma Ce0epime'

III. MonobactamicosI!. Carbapenems: mipenem meropenem

!!hasta acá todos estos tienen anillos "#lactamicos

!. "licop#ptidos!I. bacitracina

B dos drogas mas que no se usan mucho en Chile que son la 89a"olidindiona &os0omicina (se usa para ciertos cuadros clínicos bastante particulares!

Alteración en la membrana citoplasmática

o ha& muchas de uso clínico en Chile algunos por la to9icidad por ejemplo polimi9inasen general & otras que e9isten pero no se usan terap%uticamente hablando'/jemplo: 4olimi9ina Lipopeptidos ono0oros

Inhibición de la síntesis proteica

/n este grupo tenemos: $cido %usidicoAminoglicósidosAnfenicoles: en desuso por la to9icidad elevada cloran0enicol&streptograminas

'incosamidas que tienen una aplicación medica importante (ejemplo: Clindamicina!Macrolidos ha& que di0erenciar de los que tienen 1@ #tomos de carbono con los de 1,& 1 la cantidad de #tomos de carbono va marcando tipo de e0ecto de acciónMupiricina()a*olidinonas su representante es el line"olid uno de los nuevos antibióticossinteti"ado alrredor del aEo >*** presenta una buena alternativa contra agentesresistentes a la vancomicina por el hecho de ser m#s nuevo ha& menor nivel deresistencia'+etraciclinas"licilciclina

$sto de las generación tienen que%er en el momento que

producidas o descubiertas entremás antiguas las generacionesmás ba&o el numero ósea lascefalosporina de '( generaciónfueron las primeras que salieron

en el mercado las de segundageneración o bien tienen me&or

potencia o han sido modi)cadas para tener una me&or acción o unespectro de mayor acti%idad peroen general más arriba en lageneración es más nue%a y más

potente es o bien tiene otras propiedades distintas a las de


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Alteración de metabolismo de la estructura del acido nucleicoAquellas que van a usar como sitio blanco un elemento que impida la síntesis del acido

nucleíco sea DA o 7A' .uinolonas: acta sobre la topoi"omerasa > & @ ósea va actuar sobre DA girasa

@ tipos de generación de quinolonas se basan en el ncleo de la primera.uinolona que 0ue el acido o9oli9ico'

' 7i0amicina: impide la síntesis de 7A de uso restringido para situacionesbastante particulares por ejemplo para pacientes que han tenido contacto conpacientes con meningitis meningocócica & con $nes anti tuberculosis

' itroimida"oles: aplicación en clínica contra proto"oos & con bacteriasF' itro0uranos

loqueo en la síntesis de factores del metabolismo

ul0anamidasDiaminopirimidinas

Inhibicion de -lactamasas

;ienen estructura similar a un 23lactamico este acta como un especie de seEuelo demanera que las en"imas que degradan normalmente los 23lactamicos al estar estos secon0unden & empie"an a inactivarlos & se consumen es por esto q son importantesdesde el punto de vista terap%utico'

' Acido clavulanico' ulbactam' ;a"obactam

-lactamicos

penicilina, cefalosporina, cefamicina, carbamenems, monobactamicosMecanismo de acción nhibición de la síntesis de la pared bacterianaAcción actan sobre la síntesis de 46 por lo tanto para que ejer"a su e0ecto la bacteriatiene que estar en 0ase e9ponencial de crecimiento'Actan en la ltima 0ase de la síntesis del 46 al unirse una transpeptidasa cual es unaen"ima que se llama PP (proteína $jadora de penicilina! son proteínas que est#nembebidas en la pared celular donde los antibióticos interactan con la bacteria demanera que al unirse estos antibióticos a estas en"imas lo que se produce es que se

bloquea la síntesis de 46 no ocurre la transpeptidacion & por lo tanto el 46 no puede ircreciendo & adem#s estas drogas e9plican su mecanismo de acción no solamente poresto sino que adem#s estimulan procesos autolíticos dentro de la c%lula &a que alcambiar la con$guración celular la bacteria interpreta como una seEal de G %oy a morir, y como %oy a morir* ella establece el mecanismo de auto destrucción liberan autolisinaendógena de manera que sumada una cosa con la otra 0orman $nalmente un modo deacción que va a ser bastante particular para cada uno de las drogas antimicrobianas deltipo 23lactamicos' /9isten mltiples tipos de 454 ha& al menos reconocidas las cuales las ? primeras sonlas m#s importantes a los menos en la $. coli:


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PP /a 0 /b tienen una actividad transglucosidasa & transpeptidasa ósea que actana esta 0ase de la construcción del 46 por lo tanto tienen que ver con la elongación de labacteria ósea el crecimiento de la bacteria & el bloqueo de estas 454 lo que genera esque se 0orman es0eroplastos que luego se lisan porque la bacteria no puede alongarsese 0orman como es0erositos & eso termina cambiando la con$guración de la pared &entonces viene la lisis

PP1: probablemente sean las mas importante donde m#s actan los 23lactamicos' ;iene una actividad transpeptidasa que determinan la 0orma de la bacteria la 0orma delbacilo en realidad cualquier acción sobre estas 454> da origen a 0ormas ovoides quetambi%n se lisan'** Cualquier estructura que no sea la típica genéticamente especifcada va a

lisis.

PP2 tienen actividad transglucosidasa & transpeptidasa se encargan de lo que es laaceptación gracias a ellas un bacilo se divide en dos durante la $sión binaria & por lotanto cualquier actividad sobre estas en"imas provocara que tomen estructuras

$lamentosas mu& largas que0uncionalmente hablando

estan alteradas'

B por ultimo tenemos las 454@454, & 454 las cuales tienenactividad carbo9ipeptidasa eintervienen en la liberación delquinto del amino#cido delpentap%ptido que es necesariopara la polimeri"ación del 46

la

verdad no tienen tanta importancia desde el punto de vista

de la actividad de los 23lactamicos sobre estas 454s'

Acción sobre los 3ibosomas

4ubunidad 25

;enemos los que actan sobre la subunidad ?*sespecí$camente sobre la subunidad 1s del ?*s

+ecordatorio

-enemos la sub / y 0/s 12s* unidads%edberg que es un coe)ciente de

sedimentación3 el ribosoma procariotico

tiene en suma un coe)ciente de

sedimentación 4/s a diferencia de los

eucariticos que es de 5/s 16/s y 7/s3 esta

diferencia que tiene que %er con un %olumen

hace que la droga antimicrobiana act8en

espec9)camente sobre procariontes y no

eucariontes. tal %e: la 8nica droga que se

escapa de esta l9nea es el ;loranfenicol que

tambin puede actuar sobre los ribosomas

5/s como el nuestro y esto e


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aquí tenemos los aminoglicósidos que actan sobre el proceso de iniciación de latraducción proteica'

Luego tenemos la tetraciclina que tambi%n acta sobre la sub unidad ?*sespecí$camente en la elongación vanteraccionar en el sitio A evitando que se ensamble el segundo t7A por lo tantobloquea la síntesis proteica en el paso de 0ormación del enlace peptidico'

Aminoglicósidos:3 actan sobre la unidad ?*s al menos en dos partes'3 siempre la actividad est# basada en un gasto de energía ósea por un transporte

activo no es que el aminoglicósido llega toma contacto con la bacteria & lo dejaentrar' 8 ac# ha& un proceso mediado por energía donde el aminoglicósidodebe ser activamente ingresado al citoplasma & entrar en contacto con losribosomas donde debe actuar este 0#rmaco' para el ingreso de este depende deun potencial de membrana generado por un metabolismo tipo aerobio & ojo

porque la bacteria debe tener un potencial aeróbico porque si no lo tiene si esanaerobio el aminoglicósido no va a poder ingresar & es la ra"ón por la cual estosno se pueden aplicar sobre los microorganismos anaeróbicos &a que sonresistentes'

3 La unión de esta droga a la subunidad ?*s es irreversible esto hace que estossean bactericidas (llevan a la muerte bacteriana!' i la unión 0uera reversibleseria bacteriost#tica ahora no todas los antimicrobianos que 0orman parte de losaminoglicósidos actan sobre el mismo receptor de la subunidad ?*s por ejemploen el caso de la estreptomicina acta sobre la proteína 41* eso hace que seinter$era con la elongación de la cadena peptidica & se 0orman cadenas proteicasanómalas esto hace que el espectro de acción sea distinto a los dem#saminoglicósidos porque los otros aminoglicósidos actan sobre otras unidadesdentro de la subunidad ?*s entonces esto va e9plicando que &o a veces tengo

dos aminoglicósidos & una acta mejor que el otro'3


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por lo tanto no se necesita energía para el transporte hacia el interior de la c%lula(puede atravesar la barrera hematoce0alica!'

3 Algunas tienen actividad lipo$licas & es por eso que algunas tienen mejoractividad que otras'

3 /n el caso de las tetraciclinas estas son bacteriost#ticos porque la unión a launidad ?*s no es estable por lo tanto aun a cantidad baja de la drogaantimicrobiana tiene una acción bacteriost#tica lo que signi$ca q si &o retiro la

droga la bacteria puede empe"ar de nuevo a crecer'3 rente a una dosis m#s elevada de esta misma droga (& dependiendo de qu%microorganismo se trate! puede ser bactericida en ve" de bacteriost#tica pero engeneral vi%ndolo del punto de vista teórico la actividad es bacteriost#tica'

4ubunidad 65sAquí tenemos de dos tipos los que actan sobre la subunidad ,s & >?s del ,*s

;enemos Lincosaminas Cloran0enicol ( que en realidad es un an0enicol! & los Macrólidosestos tres grupos de drogas antimicrobianas actan sobre la unidad ,*s sobre la 0ase deelongación del p%ptido'

Cloranfenicol 7chloramphenicol8 es una droga que va en retirada en relación en suuso por lo to9ico que signi$ca su empleo en los pacientes este puede producir aplacíacelular'

Acta sobre la subunidad ,*s en general el cloran0enicol Macrólido Lincosaminaactan sobre la misma subunidad ,*s por lo tanto actan de 0orma competitiva quieredecir que si viene un Macrólido & se une a la sub unidad ,*s & tambi%n una lincosamina& un cloran0enicol van a entrar a competir & por lo tanto se va a generar un e0ectoantagónico es por esto que se debe tener en cuenta con el tratamiento de halos & entraren un error en la interpretación del antibiograma'

4uede actuar sobre ribosomas eucarísticos es por ello su to9icidadMacrólidos Aquí est#n la /ritromicina claritromicina a"itromicina ro9itromicina (la m#s cara perose est# empleando!

3 Acta sobre la subunidad ,*s por lo tanto tiene e0ecto antagónico con las quetienen igual sito de acción

3 Actan translocación durante la elongación el antibiótico se inserta & por lo tantola translocación no se puede generar & por ello se traba la producción del p%ptido

3 5acteriost#ticas pero tambi%n puede ser bactericida'3 Lo bueno que tienen los Macrólidos es una mu& buena penetración en las c%lulas

blancas especí$camente los macró0agos & los polimor0os nucleares (4M! estohace que aquellos microorganismos que sean intracelulares que son capaces de

ser 0agocitados & sobrevivir dentro de los 4M & macró0agos en ellos esta drogapodría tener una buena actividad porque logran entrar a estas c%lulas blancas &pueden ejercer su acción sobre estos microorganismos lo que hace una mu&buena ventaja

3 Desventaja: iveles que se alcan"an en sangre son bajos tiene una alta unión aproteínas '

'incosaminas/jemplo es la Clindamicina Lincomicina

3 Acta sobre la unidad ,*s impidiendo la síntesis proteica3


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que de un punto de vista hace a la bacteria mas atractiva para el sistema inmunepara que este la 0agocite'

(tras rutas

9uilononas

3 actan sobre síntesis del DA3 actan sobre la ;opoisomerasa > (DA girasa se encarga de que el cromosoma

enrollado se generen los cortes & luego el sellado! & ;opoisomerasa @ ( lo inverso ;opoisomerasa >!

3 en el caso de los 6ram positivos acta sobre la ;opoisomerasa @3 en el caso de los 6ram negativos acta sobre la ;opoisomerasa >3 el mecanismo de ingreso es a trav%s de las porinas3 en su momento eran las drogas m#s e$caces por su punto de acción pero ho& en

día se sabe de cepas resistentes por mutaciones'

4ulfonamidas : trimetoprim8tra droga ampliamente usada en clínica en Chile se comerciali"a como sul0ameto9a"olKtrimetoprim son dos drogas que no actan en el mismo punto pero si en la misma rutametabólica la cual es la del acido 0ólico & este hecho hace que estas drogas tengan une0ecto sin%rgico & hace que se utilicen en 0orma combinada'

3 Actansobre el

metabolismo del acido 0ólico (evita la 0ormación del acido 0ólico! lo que conllevaque varios metabolitos no se sinteticen entre ellos est#n las purinas & eso haceque al no sinteti"arse estas no se sinteti"an #cidos nucleídos por lo que lleva a lamuerte de la bacteria'

3 Actan sobre el DA 7A & proteínas3 De aquí que las sul0as 0ueran en su momento mu& e$caces ho& en día ha&

niveles de resistencia plasmidialmente codi$cas sin embargo aun siguen siendoel medicamento de predilección de algunos tratamiento

3esumen


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Clase >: Mecanismos deresistenciaon todos los mecanismos que establece la bacteria en pos de evitar laactividad o acción de la droga antimicrobiana sobre ella'

La resistencia va a depender de:

La droga antimicrobiana que estemos utili"ando: por tener mecanismosde acción & potencia distintas

La bacteria: ha& bacterias que reconocidamente tienen m#s elementos deresistencias que otras ha& algunas que son mu& susceptibles a drogasque son mu& suaves las que podemos combatirlas sin embargo ha& otrasbacterias que conoceremos mu& bien como la Pseudomonas por ejemploque son ampliamente resistentes

itio donde ocurra la in0ección &a que ha& tejidos donde las drogasantimicrobianas di0unden mucho mejor que otras'


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punto especi$co donde este la bacteria & ejer"a su e0ecto la drogaantimicrobiana' Ahora dependiendo del nivel de resistencia que mani$esta unabacteria estos valores de CM pueden aumentar hasta 1** veces' Cuandodecimos que la CM aumenta la concentración mínima que necesitamos paramatar una bacteria signi$ca que la bacteria se hace cada ve" m#s resistentecuando estamos hablando de una bacteria que aumento ? veces su CM signi$caque ha mostrado un nivel de resistencia pero no es est#n alto versus una queha aumentado 1** veces el valor signi$ca que independiente de la cantidad dedroga que empleemos esta nunca va a lograr destruir esa bacteria porquetendríamos que darle una concentración de la droga tan alta al paciente quepodemos matarlo por un e0ecto secundario m#s que por la misma in0ección'/n general cuando el valor de CM aumenta de ? a , veces estamos hablando deque ha& una resistencia mediada normalmente por una mutación de tipoespontanea pero cuando estamos hablando de que una droga aumenta su CM,* a 1** veces sobre una bacteria estamos hablando que de$nitivamente ha&hubo una trasmisión hori"ontal de la resistencia por ejemplo mediada por unplasmidio conjugación trans0ormación transducción'

Los mecanismos de resistencias se pueden agrupar bajo ciertos módulos queson:

1' Modi$cación química: o tambi%n llamada en"im#tica donde la bacteriaposee ciertas en"imas que logran degradar o inactivar losantimicrobianos'4or ejemplo: 23lactamasas que rompen el aEillo 23lact#mico por lo que ladroga no puede ejercer su acción o por modi$cación en"im#ticapensemos en la metilación que su0ren los aminoglicósidos tambi%n alsu0rir ciertas agregaciones de ciertas mol%culas hace que pierda laactividad'

>' Modi$cación de la mol%cula blanco: por ejemplo pensemos en losribosomas donde una droga determinada ejerce su acción & si esteribosoma el receptor especi$co muta signi$ca que esa drogaantimicrobiana no se va a poder unir a ese punto especi$co & por lo tanto&a no podr# ejercer su acción'/jemplo: 454 reconocidamente se sabe que estas pueden mutarentonces los 23lact#micos no pueden ejercer su e0ecto sobre ellos'

?' Disminución de la disponibilidad intracelular de la droga antimicrobiana:

ósea que una ve" que la droga &a ha ingresado dentro de la bacteria seestablece un mecanismo para evitar que esta misma droga ejer"a sue0ecto'4or ejemplo impedir la entrada normal de las drogas dependiendo de lanaturale"a química pueden ingresar por las porinas & si esas porinas semodi$can por ejemplo por carga podría evitar el ingreso de la droga o porejemplo las bombas de eujo donde a medida que la droga entra por unapuerta la bacteria la est# sacando por una ventana con esto la bacteriaevita que la droga entre a ejercer su acción'

@' /stablece una ruta metabólica alternativa: el ejemplo mas claro es con lasul0ameto9a"ol Ktrimetoprim'

Modi;cación química


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' nactivación de 23lact#micos por 23lactamasas:

/s el mecanismo m#s estudiado & conocido e9iste una gran diversidad de 23lactamasas & clasi$caciones de estas como la clasi$cación de 5ush acob& &Medeiros Amber que tambi%n estudio las 23lactamasas desde el punto de vista

molecular'3 Las 23lactamasas se pueden agrupar por 0amilias que la codi0ican por

ejemplo las ;/M que est#n mu& asociadas a las 23lactamasas de espectroe9tendido la HF C;N3M etc'

3 4ueden estar codi$cadas en plasmodios o en cromosomas: un elementogen%tico e9tra bacteria por ejemplo un plasmidio puede que contiene el genque codi$ca la resistencia antimicrobiana para determinadas drogasantimicrobianas de hecho los pl#smidos 7 (se llaman así porque sonpl#smidos que codi$can para resistencia! normalmente no codi$canresistencia a una sola droga sino que a varias'

• /n el caso de las bacterias 6ram negativas3 /stas 23lactamasas son periplasmicas o periplasmaticas: est#n entre la

inter0ase de la membrana citoplasma & la membrana e9terna en donde est#el 46 en este espacio seroso donde normalmente vamos encontrar las 23lactamasas estas son como una especie de tiburones que est#n a la esperaque llegue la droga antimicrobiana para degradarla'

3 ormalmente del tipo constitutivas: ósea que esos genes de resistencia sevan a estar autom#ticamente trans$riendo a la descendencia & se van estare9presando todo el tiempo vale decir que no va esperar que llegue la drogapara e9presar el mecanismo de resistencia'

3 /l tipo m#s comn de 23lactamasas: que se est#n e9presando en los 6ramnegativos son las llamadas penicilasas que 0ueron las primeras 23lactamasas que se estudiaron

• /n el caso de los 6ram positivos3 ormalmente de tipo e9tracelular: cuando las produ"can estas la van a sacar

recuerden que en las bacterias 6ram positivas no e9iste m#s que el 46 por lotanto ellas tienen que secretar las 23lactamasas'

3 ormalmente son inducibles esto quiere decir ante la presencia de la drogaantimicrobiana e9presan la resistencia

3 on m#s activas contra las penicilinas que las Ce0alosporina

' nactivación del Cloran0enicolu inactivación esta generalmente esta mediada por una acetiltrans0erasa queintroduce un grupo acetilo al Cloran0enicol cuando ocurre esto el Cloran0enicolno se puede unir al ribosoma de tal manera que no podr# ejercer su acción'Ahora ha& muchísimos tipos de Cloran0enicol acetiltrans0erasas & no se sabemu& bien todavía la naturale"a de ellas pero pareciera ser que se sinteti"an en0orma independiente codi$cadas por genes independientes cualquiera sea elresultado es el mismo la producción de una en"ima que inactiva la actividad del

Cloran0enicol en este caso'


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' nactivación de aminoglicósidos ;al ve" esta sea una de las m#s importantes inactivaciones de drogaantimicrobiana por cuanto de que los aminoglicósidos son mu& empleados enmuchos tipos de procesos in0ecciosos'7ecordemos esta droga acta sobre la subunidad ?*s ribosomal & en el caso deinactivación de esta droga e9isten ? mecanismos al menos de inactivación & losm#s conocidos son: 3 acetilación os0orilacion Adenilacion' /sto quiere decirque cualquier adición de estas mol%culas al aminoglicósido lo va a dejar inactivopara que pueda ejercer su acción sobre el ribosomaAhora en general este proceso de inactivación ocurre en el periplasma de los6ram negativos' Ahora Ocómo se e9plica que algunos aminoglicósidos son masa0ectos a la inactivación que otrosP /sto tiene que ver con la naturale"aquímica con la estructura molecular porque ha& algunos aminoglicósidos quetienen en su estructura molecular grupos hidro9ilos & aminos que hacen quesean un poco m#s estables a la adicción de mol%culas'/n general estas en"imas modi$cadoras est#n codi$cadas por pl#smidiostransposones integrones ósea cualquier mecanismo que la bacteria puedaensamblar para establecer la resistencia la va emplear'

Modi;cación de la mol#cula blanco

I. 23lact#micos'/l modelo m#s cl#sico es la modi0icación de las 454 al ocurrir esto el 23lact#mico &a no puede tomar contacto con las 454 que est#n en la pared celularesto normalmente ocurre en las bacterias 6ram positivas donde realmente ha&necesidad de construir 46'

esto es la clasi$cación de las

23lactamasas (cuadro! que5ush acob& & Medeiros en elaEo Q, &a establecieron enconjunto con Ambler que hi"ola clasi$cación moleculardonde establece claramentelos tipos de en"imas el tipo de23lactamasas que est#nintegrando este tipo deresistencia & hacia qu% grupode droga antimicrobiana' 4orejemplo las 23lactamasas de

espectro e9pandido est#n en elgrupo que est# marcado con rojo >be & las en"imas que est#n implicadas con laresistencia son las ;/M? hasta el numero >) HF > a la C;N3M & tambi%n la R1son todos tipos de 23lactamasas & segn est#n o no presentes en la bacteria locual lo podemos determinar por ejemplo por 4C7 podríamos entoncesestablecer a qu% grupo en particular pertenecen'

' o 23lactamicos


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/9isten sistemas de llave cerradura en el 46' Cuando se constru&e este 46 ha&residuos de D3alanina & D3alanina que se van agregando p%ptido a p%ptido que0orma parte de la constitución son estos residuos con los que la vancomicinatoma contacto & así evita que el 46 pueda seguir creciendo & provoca la muertede la bacteria'/ntonces la bacteria puede desarrollar un mecanismo por el cual su residuo de

D3alanina lo puede cambiar por un D3Lactato entonces la vancomicina &a no vaa reconocer el sitio de acción haciendo la bacteria resistencia'/9isten otro ejemplo m#s como en el caso de S. aureus que tienen resistenciaintermedia a la vancomicina donde el mecanismo es distinto aquí la bacteriadesarrollan un 46 tan grande que la vancomicina solo podía actuar sobre laparte m#s super$cial & no en la pro0unda entonces tenemos una bacteria queest# siendo daEada pero sin embargo podr# seguir creciendo'

' Macrolidos (,*s!La alteración es porque ocurre una metilación de una adenina ribosomal en labacteria al ocurrir esto se produce la resistencia siendo este un mecanismoespeci$co &a que ha& una r7Ametilasa que introduce > grupos metilo en >

adeninas del r7A de >? de la subunidad ma&or del ribosoma (,*s!'

F' 7i0ampicina (inhibe síntesis de 7A!Mutación puntual en la subunidad de la 7A polimerasa modi$c#ndola & es porello que la ri0ampicina no puede ejerce su acción &a que este su punto deacción'

F' .uinolonas (síntesis de DA quimioter#picos!Drogas mu& importantes desde punto de vista clínico por ser mu& empleadasestas actan directamente impidiendo la síntesis de #cidos nucleídos &a queactan en la ;opoisomerasa (DA girasa! & ;opoisomerasa F' la resistencia poruna parte se da por una mutación puntual en la subunidad A de la DA girasamodi$c#ndola & es por esto que la droga no podr# ejercer su acción'

F' /streptomicina (?*s!Mutación en la subunidad 1>s de la subunidad ?*s !!! basta que la bacteria modi)que la bacteria el sito blanco para que la droga

ya no pueda e&ercer su acción.


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&stablecimiento de una ruta metabólica alternativa

/s un tipo de resistencia mediada por cambios en la mol%cula blanco' /n estecaso cambian varias en"imas de la ruta metabólica haciendo que el antibióticono pueda actuar'

/l ejemplo m#s cl#sico es con ul0ameto9a"ol ;rimetoprim ambos actanen la misma ruta metabólica que lleva al $nal a la síntesis delacido 0ólico que participa en la producción de purinas & de

otros elementos necesarios para el crecimiento celular eneste caso lo que ocurre es que el 4A5A (Tcido4araaminoben"oico! tiene una estructura bastante similarcon la sul0a lo que ocurre que la bacteria equivocadamente

emplea la sul0a pensando que es el 4A5A entonces así escomo interviene en la ruta metabólica entonces al $nal es

un inhibidor competitivo &a que por estructura son similar al 4A5A '

3esumen de resistencia

Mecanismos de resistencia a quinolonasunca se pensó que la resistencia de las quinolonas pudiera estar codi$cada enun plasmidio &a que al actuar sobre la DAgirasa se pensaba que podía serGcuradoraJ de los pl#smidios &a que estos son tro"os de DA que se autoreplican & por lo tanto necesita desenrollarse para poder replicarse junto con labacteria'

Los mecanismos de resistencia a quinolonas son:1' Disminución de la concentración intracelular

3permeabilidad reducida3bombas de e9pulsión activas

>' Modi$cación de la diana:Cambios en las topoisomerasas


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?' 4rotección de la diana (blanco!:4roteínas .nr (proteínas que intervienen protegiendo el blanco!

@' nactivación en"im#ticaAcetilasa AAC U b3cr

Mecanismos de resistencia de agentes patógenos

• $nterococcus ;iene varias de0ensas naturales:

3 Ce0alosporina la que est# dada por la alteración de las 454s & esto esrelevante porque si nosotros sabemos que ha& una resistencia natural aesta droga no tiene mucho sentido hacer un antibiograma con esta droga'

3 ;ambi%n tiene a la Clindamicina ul0ameto9a"ol ;rimetoprim & en bajonivel a los aminoglicósidos por un 0enómeno de impermeabilidad

3 7esistencia a aminoglicósidos por inactivación en"im#tica esto haceentonces que en el caso de la CL se estable"ca un per$l de estudio

distinto con aminoglicósidos de concentración di0erente3 ;ambi%n se ha visto resistencia a los glucopeptidos especí$camente a

vancomicina ac# ha& un decreto que indica que debemos en ellaboratorio un monitoreo continuo de resistencia a la vancomicina para elcaso de los /nterococcus & para eso e9iste un procedimiento que se debeseguir en ciertos tipo de pacientes servicio


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vancomicina & los F7A que son los taph&lococcus aureus resistentes a lavancomicina tenemos esos dos niveles de resistencia a la vancomicina & poresos se habla de sepas FA & F7A'

3 7esistencia a los ML (macrolidolicosamida & estreptogramida 2! Lo que ocurre es que ha& una modi$cación del sitio de acción que esta

codi$cado por el gen /7M (eritromicina! tb ha& una modi$cación en el sitio deacción que esta mediada por bombas de ujo que esta codi$cada por un genque se llama M7A & tambi%n ocurre una inactivación codi$cada por un genM4H' /stos ? mecanismos est#n con0abulando para que la bacteria se torneresistente a algunas de estas drogas que est#n 0ormando parte de estadescripción o sea macrólido licosamida & estreptogramida 2' La importancia deesto es que la ma&oría de las drogas resistente a las eritromicina tambi%n loson para la licosamidas & eso no es siempre ha& cepas que son resistentes a laeritromicina pero son sensibles a la clindamicina eso es codi$cado por un genque 7M que induce la metilación de la subunidad >?U ribosomal modi$candositios de unión & lo que ocurre es que &a no se puede unir a esa subunidadribosomal & por lo tanto la bacteria se torna resistente esa resistencia puede

ser constitutiva o inducible' Constitutiva normalmente a altos niveles de droga &la inducible ocurre a pequeEos niveles de droga' /sto es lo que se llama el D3test se hace un c%sped con la bacteria & se pone dos sensi discos uno deeritromicina & otro de Clindamicina & en el punto de unión de ambas drogascomo di0unde una sobre de la otra se produce una especie de D porque estosgenes 7M inducen las e9presión de estos genes de resistencia a la clindamicina& por lo tanto ahí se evidencia la real resistencia de la Clindamicina o searealmente la Clindamicina es resistente pero si no lo hubi%ramos puesto 0rentea la eritromicina no se hubiera inducido esa resistencia & por lo tanto el halohubiera sido completo & uno hubiera podido in0ormar eso como Clindamicinasensible cuando en realidad es un Clindamicina resistente'

• Pseudomona aeruginosa3 Ce0alosporina se da de 0orma cromosomal e inducible por tipo de 23

lactamasas del tipo AM4cen general cuando tenemos este tipo tenemos resistencia aaminopenicilinas (ampicilina! Ce0alosporina 1= & >= generación & esto haceque el tratamiento de elección sea una Ce0alosporina de ?= generación queseria ce0ta"idima'

3 7esistencia a 23 lactamasas tipo 8NA clase D 3V89a 1: tiene laparticularidad de generar resistencia a la ce0ota9ima (droga de elección!(>W!

3 Carbapemasas de clase 5

3 Alteración del diana: topoi"omerasa & F & eso creara una resistencia a lauroquinolona3 5ombas de ujo3 Membrana e9terna con permeabilidad disminuida

• Acinetobacter baumannii4atógeno oportunista piensen los pacientes que tenemos en la clínica por unlado pacientes que son cada ve" m#s viejos por otro lado tenemos los niveles devida m#s estresantes un paciente estresado es un pacienteinmunocomprometido pensemos en que cada día ha& m#s pacientes con FH esde esta situación que los patógenos se aprovechan & Acinetobacter baumannii Mecanismos de resistencia son:Asociados a 23lactamasas :

3 23lactamasas de espectro e9tendido (65L!


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3 23lactamasas de espectro estrecho: ;/M1 & ;/M>3 metalo 23lactamasas de espectro (clase 5 de Ambler!3 carbapemasas tipo 8NA son serinaso9acilinasas que corresponden a la

clase D de Ambler(,?:?)!o asociados a 23lactamasas:

3 cambio de proteínas en membrana e9terna: las llamadas 8M4 por

ejemplo la proteína CA7o esta asociada ala resistencia a imepenem &meropenem esto quiere decir que la sola presencia de esta proteína en laporina (8M4! hace que la bacteria se vuelva resistente a los Carbapenems

3 bombas de ujo tambi%n va estar interviniendo los Carbapenemsaminoglicósidos Macrólidos cloran0enicol ce0ota9ima etc' o sonespeci$cas son mu& e$cientes para la bacteria cuando una solaestructura puede eliminar distinto tipos de drogas'

3 alteración en a$nidad o e9presión 454: tambi%n tiene que ver con ladisminución de los 23lactamicos sobre la bacteria

7esistencia a aminoglicósidos:3 en"imas modi$cadoras de aminoglicósidos: Adeniltrans0erasas

acetiltrans0erasas & 0os0otrans0erasas3 metilación ribosomal: ósea basta con que se metile una parte de la

subunidad ribosomal para que la droga no pueda actuar sobre la bacteria'3 5ombas de ujo: tambi%n actan bien sobre los aminoglicósidos

7esistencia a .uinolonas:3 Modi$cación al blanco: modi$caciones en los genes de la 7A girasa &

;opoisomerasa F# bomba especi$ca a tetraciclina aquí tenemos las bombas 7D (bombas

m#s complejas mas e$cientes tambi%n la comporte con Pseudomonaaeruginosa ! A5A5C & las bombas MA;/ ósea todas las 0ormas posiblesde bombas de ujo'

7esistencia a tetraciclina3 bomba especi$ca a tetraciclina: la bacteria puede e$cientemente sacar la

tetraciclina & así se vuelve resistente normalmente estas bombas de ujoest#n codi$cadas por unos genes llamados tet3a tet3b que estannormalmente asociadas a un tramposon asociado a secuencias deinserción

3 protección ribosomal: Acta al igual que el ' aureus generando unamodi$cación en la subunidad ribosomal de manera tal que la tetraciclinano acta sobre la subunidad ?*s

%armacocin#tica : farmacodinamia 4ara que un antibiótico sea comercialmente disponible tienen que pasar por unaserie de procesos:

1' la investigación: en la bsqueda de una sustancia que sea capa" deinhibir el crecimiento de un microorganismo esto puede ser por un tiempoprologando puede ser aEos

>' ase pre3analítica se establece se puri$ca este producto se establece sitiene dosis letales que no a0ecten al ser humano & esto puede llevar dosaEos m#s'

?' /nsa&os clínicos: donde &a se empie"a a dosi$car en pacientes que sehan seleccionado para ver si ha& e0ectos colaterales o secundarios en

esos pacientes & tratar de lograr lo que queremos con esa drogapuri$cada & eso puede llevar 0#cilmente ) @ o , aEos@' Aprobación por las le&es locales de países que producen las drogas


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4or lo tanto tenemos un lapso de tiempo que pueden ser 0#cilmente ser 1* 1,aEos & ese lapso de tiempo no va a la par con la rapide" con la que la bacteriagenera resistencia ante la droga antimicrobiana en otras palabras la bacteriapuede crear una resistencia en un mes versus que el ser humano se puededemorar 1* 1, en producir una droga antimicrobiana de aquí va el hecho de laimportancia de ser racional en el uso de las drogas antimicrobianas'

armacología tienen dos a%reas importantes de estudio por la cual se e9plica elcomportamiento de la droga antimicrobiana tenemos la 0armacocin%tica &0armacodinamia

%armacocin#tica ;ienen que ver con todos los procesos que su0re una droga antimicrobiana unave" que ingresa al organismo todo el proceso de absorción distribuciónbiotrans0ormación (si es que la ha&! & la 0orma como se e9creta ese 0#rmaco'%armacodinamia

;ienen que ver con todos los procesos de inhibición del crecimiento ósea lo queel 0#rmaco hace en el cuerpo humano una ve" que &a ingreso si es que lograactuar sobre lo que queremos que actu% en este caso las bacterias por ejemploo si es un virus un antiviral la acción si es que es bactericida bacteriost#tico obactericida etc' B e0ecto post antibiótico que no lo vamos a tocar mucho porquetienen que ver m#s por la parte medica'

;odo esto establece una dosis optima intervalo Gvelo"J Oqu% quiere decir estoPque conociendo como la droga se distribu&e se absorbe se e9creta acta sobreuna bacteria si es bacterioestarica o bactericida etc' e establece reci%n aquí conociendo todo esto una dosis N en un lapso de tiempo N entonces cuando elm%dico dice usted tiene in0ección urinaria tome Ciproo9acino ,** miligramoscada 1> horas por + días signi$ca que esa 0rasecita que duro como ? segundos apasado por mltiples estudios donde se ha logrado establecer que en esa dosisen esa cantidad de tiempo es e0ectiva para matar lo que nosotros queramosmatar no es una dosis inventada porque vamos a estar dando una dosis que noes letal o al acortar el tiempo podríamos hacer que e0ectivamente la poblaciónmuera pero como deje de dar una 0racción de la población sobreviva & vuelva acrecer & con el riesgo que ha&a generado resistencia por selección de maneraque esto no es llegar & administrar o recetar'

%armacocin#ticaAbsorción Felocidad con que pasa un 0#rmaco desde su punto de

administración hasta el punto de actuación'os e9plica porque una droga es administrada por vía oral intramuscularintravenosa etc' ;ienen que ver con la naturale"a química de la droga'Fa a depender de:

3 olubilidad de la droga: esto tienen que ver con la con$guración de lamol%cula si es que es hidro$lica o hidro0obica esto va a inuir sobre ladisolución plasm#tica por ejemplo'

3 Concentración: cuanta droga se puede administrar para no generare0ectos secundarios & que ejer"a su acción'

3 Circulación libre de absorción: que niveles logro en el tejido al que quierollegar con esa droga antimicrobiana si &o quiero que esa droga llegue alhueso entonces tendr% que administrar una droga que &o se que llegue al

hueso (& no son muchas! & que habiendo pasado por todos los niveles de$ltros por ejemplo si la do& oral que pase por la mucosa g#strica


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soportando el pH acido que sea absorbida a nivel intestinal que si pasa ala sangre se une a proteínas plasm#ticas que luego atraviese lasmembranas & $nalmente llegue al sitio de acción ósea ha pasado pormuchas partes antes de lograr el punto donde quiero que llegue por lotanto eso tambi%n implica que porque nosotros a veces damos una drogacon 1** de cantidad & llegamos con >* porque ha pasado por tantas

barreras entre medio que al $nal la parte que logra $nalmente llegar queal menos ese >* logre & no asegure matar la población bacteriana'3 Felocidad: tambi%n depende la absorción de la velocidad de la droga

porque un determinado compuesto alcan"a su sitio de acción esto tienenque ver con la biodisponibilidad el grado de que el 0#rmaco llega a su sitiode acción'


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lo tratamientos por ejemplo de ciertos cuadros in0ecciosos intestinales laprescripción ideal o recomendada es esta droga porque se sabe que al sere9cretada por vía biliar va a llegar al intestino & ejercer# su acción sobre labacteria que queremos ejer"a

3 Fía intestinal: a trav%s de las 0ecas el ejemplo m#s cl#sico es la a"itromicinaempleada en cuadros respiratorios creo que tambi%n en cuadros

gastroentericos'3 Leche materna: es por esto que cuando la mujer esta amamantando se evitaque se le administre una droga en particular por ejemplo si sonbetalactamicos no ha& mucho riesgo que se lo pase al bebe pero si es una.uinolona esta tiene un e0ecto sobre los cartílagos en crecimiento provocade0ormaciones & alteraciones en el crecimiento del hueso'La $ltración cuando hablamos de $ltración glomerular va a depender de launión de proteínas & de la tasa de $ltración glomerular recuerden los0#rmacos en general no est#n ajenas a esto se unen a las proteínasplasm#ticas esto no es bueno para nosotros que queremos lograr llegar auna dosis determinada a un tejido especi$co a medida que ha& mas uniónmenos droga disponible ha& secreción tubular activa mediada por

transportadores reabsorción pasiva todos los mecanismos que se generan oque se establecen & que nosotros sabiendo esto vamos a poder establecercual es la mejor droga para poder administrar a un proceso in0ecciosodeterminado dependiendo del punto anatómico donde este produci%ndose elcuadro in0eccioso'

3 Ose comprende porque no es llegar & dar cualquier antibióticoP B es por estoque no da igual hacer el mismo antibiograma para todos ósea que si &otengo una $. coli no e9iste un antibiograma para esta este depender# quetipo de paciente es qu% edad tiene si es hombre o mujer si est#embara"ada de donde se aisló de una in0ección urinaria o una meningititis sies meningitis tengo que ver si es capa" de atravesar la barrerahematoce0alica & si es urinario tienen que ser un 0#rmaco con e9creción renales por esto q no e9ista un antibiograma tipo para la bacteria la verdad queha& que considerar todos estos elementos para establecer el antibiograma &los laboratorios que tengan pegado en la pared antibiograma para $. coliest#n mal entonces tienen que ver qu% tipo antibiograma usar dependiendode todos los 0actores anteriormente mencionados'

3 La actividad de los antibióticos en 0armacología pueden ser bacteriost#tico obactericida & eso va establecer los valores de CM & CM5 (concentraciónmínima bactericida!'

3 /0ecto post antibiótico que se genera una ve" que los niveles de antibióticosdecaen sigue habiendo una actividad antimicrobiana eso es propio dealgunas drogas antimicrobianas pero nosotros no lo vamos a estudiar mucho

ac#'Los aminoglicósidos, >uroquinolonas, ;lindamicina, rifampicina todas estastienen efecto pos#antibiótico en el fondo esto &uaga en a fa%or nuestro

porque una %e: que ya ha deca9do la droga antimicrobiana sigue habiendoacti%idad tambin puede ser sinrgico o antagonistas.

3 4enicilinas en general los betalactamicos no su0ren mucha metaboli"ación &la verdad la ma&or parte de ellas son eliminadas en 0orma activa vía renal &ha& algunas que se eliminan en porcentajes menores por vía biliar'

3 Los aminoglicósidos no se metaboli"an & se e9cretan por la orina al igual quelas uroquinolonas'

3 /n el caso de los Macrólidos se metaboli"an totalmente & la e9creción víaorina es mu& baja , a 1*-

Con esto Ocu#l es la primera conclusión que pueden e9traer de estoP Laprimera conclusión seria que no tendría mucho sentido administrar una


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eritromicina en un antibiograma porque &o se que por mas que le pongaantibiótico al paciente el nivel de droga que va a llegar ser# mu& baja & dehecho es por esto que la eritromicina no 0orma parte en general delantibiograma del cuadro de in0ección urinaria '

La administración de los 0#rmacos depende de:

/dad: porque en el caso de la absorción en el caso de los niEos el pH g#strico esm#s elevado & les mencione en la clase anterior que en el caso de losaminoglicósidos se inactivan con el pH acido'

Asociación de drogas anti microbianasLa asociación de drogas anti microbianas es bien importante esto bien lomanejan los m%dicos & tambi%n deberíamos manejarlo nosotros porque somosnosotros quienes construimos el antibiograma por lo tanto cuando ponemos dossensidiscos uno al lado del otro tenemos que tener bien claro cu#les sonantagonistas & cuales son sin%rgicos porque si no podríamos tener halos masgrandes o halos m#s pequeEos que podrían llevar a incurrir a una mala lectura& hacer una mala interpretación de susceptibilidad'

;enemos drogas que son bactericidas que son activas solo en la 0ase delcrecimiento ósea bacterias que est#n constru&endo 46 son solo las que est#n en0ase e9ponencial de crecimiento no en 0ase latente & ahí tenemos el tipo deglucop%ptidos o glicop%ptidos como la vancomicina

;enemos bactericida solo en 0ase de crecimiento que tenemos losbetalactamicos como la penicilina/s por esto que cuando se har# un antibiograma de cualquier bacteria eseantibiograma se haga de la cepa del momento que la aislaron & no dejar elantibiograma de un viernes para un lunes pendiente sino lo que podrían haceres que esa bacteria este en 0ase de latencia & cualquier susceptibilidad que lequieran hacer se ver# alterada por este hecho/n los antibiogramas la CL establece claramente que debe hacerse con cepas0rescas no con cepas almacenadas de un día a otro'

acteriostáticos/jemplo: tetraciclina Cloran0enicol Macrólidose debería tener clara que al asociar un bacteriost#tico con un bactericida estopresenta acción sin%rgica & es obvio porque est#n actuando a distintos nivelessi &o esto& administrando una droga que acta en el ribosoma & otro en lapared celular nunca se van a topar & por lo tanto el e0ecto ser# sin%rgico ele0ecto esperado ser# ma&or que el que en 0orma aislada con cada droga pero si&o mesclo por ejemplo si mesclo un betalactamico con un bacteriost#tico Oqu%

vo& a hacerP i &a esto& aplicando una droga bacteriost#tica lo que esto&haciendo es detener el crecimiento & si &o administro un betalactamico lo que&o quiero es que esa bacteria este creciendo ósea todo lo contrario por lo tantoaquí se generaría un antagonismo & no sinergismo'


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Clase ? Drogas AntimicrobianasPenicilinas

&spectro 0rente a la ma&oría de los 6ram (S! & muchos 6ram (3! & anaerobios'

G5actericidaJ

3+o)icidad

13 alergia inmediata (g /! o tardía (+ a 1* días 3V g / e g 6!

>3 alergia a una penicilina 3V e9tensible a todas las dem#s (incluidas ce0alosporinas emipenem pero no A"treonam!

ue la primera droga que se utili"ó como droga antimicrobiana como 0amilia laspenicilinas en general son drogas bacterianas de tipo bactericida por cuanto actansobre el peptidoglicano como destru&e ese pepetidoglicano evita que la bacteria puedaseguir creciendo'

Lo importante es que la droga sea administrada la bacteria este en 0ase e9ponencial de

crecimiento de otra 0orma no ha& construcción de peptidoglicano en general elcomportamiento de las penicilinas es bueno en los 6ram (S! es lógico porque los que


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m#s tienen peptidoglicano son los 6ram (S! tambi%n tienen buena e0ectividad enalgunos 6ram (3! por ej': eisseria gonorrhoeae es el tratamiento de elección contraesta in0ección hace muchos aEos sin embargo como empe"ó a demostrar resistencia aesta penicilina se decidió cambiar el tratamiento de elección & actualmente ac# enChile el tratamiento de elección es Ciproo9acino'

La to9icidad en general se podría decir ha& una parte de la población que estasensibili"ada & e9presa un grado de alergia a la penicilina entonces en ese caso eltratamiento de elección debe ser alternativo &a que una persona que es al%rgica a lapenicilina va hacer tambi%n al%rgico al resto de los 53lactamicos las alergias est#nmediadas por g/ & pueden ser medias tardías' La penicilina ho& en día no es untratamiento de elección para ningn tipo de proceso in0eccioso que no sea unameningitis meningococica tal ve"'

Indicaciones clínicas

13 on bastante inocuas es decir no producen daEo en los pacientes si pueden seradministradas en las embara"adas'

>3 4or otro lado la penicilina 6 se administra de 0orma intramuscular o intravenosaest# destinada en especí$co para in0ecciones estreptocócicas producidas por3V/streptococos p&ogenes t' eumoneae sin embargo &a ha& algunas cepas queest#n mostrando resistencia a las penicilinas pero se sigue utili"ando comotratamiento de elección para eisseria meningitidis'

Interacciones

13 inergia: penicilina S aminoglicosidos>3 Antagonismo: con tetraciclinas (;/;! cloran0enicol (CA! ri0ampicina &

sul0amidas' /sto tiene mucha lógica porque la tetraciclinas & el cloran0enicolactan como bacteriost#ticos con esto deja de crecer la bacteria & lo que

necesita para que la penicilina actu% es que la bacteria este creciendo entoncesse genera un proceso de antagonismo que es importante de considerar para notener halos disminuidos el m%dico sabe esto tambi%n & no puede hacer estauniones porque o si no se tiene un e0ecto disminuido'

Los aminoglicosidos actan sobre el ribosoma & las penicilinas actan sobre la pared delpeptidoglicano así actan sobre blancos distintos & se produce esta sinergia'

Aplicaciones

13 4enicilina S 4rocaína: sal cristalina insoluble de lenta absorción (hasta 1> horas!es un anest%sico local de manera que cuando hablamos de un paciente que es

mu& sensible para in&ecciones se le puede administrar un anest%sico local demanera que no duela el pasaje de la penicilina con su vehículo lo bueno de lapenicilina S 4rocaína que aparte de ser un anest%sico local entrega la drogaantimicrobiana de a poco & con esto el periodo de acción de la drogaantimicrobiana es m#s largo'

>3 4enicilina S 5en"ocaína: sal insoluble de absorción lenta (1, a ?* días!anest%sico local lo m#s comn es que se aplique la penicilina ben"atinicaporque a&uda a que se entregue la droga antimicrobiana a pulso así elorganismo est# siendo impactado continuamente por mucho tiempo por elantibiótico'

+abla de penicilinas== lo importante de ver cada tabla por ej': cuando se hablael tipo de absorción esto nos da una in0ormación de cu#l es la presentación de la


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droga & como se administra en general las penicilinas que est#n ha& nombradastienen bastante buena absorción oral la e9creción de las penicilinas es bastantebuena a nivel renal' La unión a proteínas es bastante elevada eso hace que losm%dicos que cuando administran penicilinas tienen que administrar bombas depenicilina por su gran a$nidad a las proteínas esto provoca que el principio activodisponible sea poco' ;iene adem#s una buena penetración a la barrera

hematoence0alica (5H/! esto hace que la utili"ación de penicilinas en algunameningo ence0alitis actualmente no se reali"a con 0recuencia' (;abla uno!

La clo9acilina es una alternativa a la penicilina que es semisintetica ho& en día tambi%nha& resistencia a esta droga' Las ampicilinas tienen un alto nivel de resistencia &siempre se combinan con el sulbactam' La amo9icilina se emplea en cuadros in0ecciososrespiratorios altos ej': bronquitis (tabla dos!

Cefalosporinas

1era 6eneración: son las m#s b#sicas como mol%culas actan sobre elpeptidoglicano a medida que se avan"a en la generación m#s arriba ma&oractividad sobre 6ram (3!

5actericidas

Dirigidas a 6ram (S!

on inactivas 0rente a /nterococcus 0aecalis taph&lococcus resistentes a lameticilina sean Coagulasa S o 3 Listeria monoc&togenes tenotrophomonasmaltophilia (agente de in0ección intrahospitalaria mu& importante! Legionella(produce cuadros pulmonares! Chlam&dia & M&coplasma'

Indicaciones

Amp: no su0re biotrans0ormación

5H/: 5arrera Hematoence0#lica


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13 ;ratamiento empírico de in0ecciones supuradas (producción de pus! de piel &tejidos blandos en que se sospeche de taph&lococcus aureus & treptococcusp&ogenes'

>3 ;ambi%n se recomienda en cuadros de in0ección urinaria'?3 aringitis estreptocócicas@3 Ce0adro9ilo: en in0ecciones urinarias in0ecciones respiratorias altas neumonía

bacteriana in0ecciones de huesos & 0aringitis',3 Ce0a"olina: en pro$la9is de in0ección quirrgica (' aureus!' ;ratamientos con

antibióticos no es preventivo

e habla de tratamiento empírico se re$ere al tratamiento que el m%dico establece sinsaber si la bacteria es susceptible o no esto ocurre cuando ha& una premura en aplicarun tratamiento' Las Ce0alosporinas en particular tienen un ingreso bueno a los huesos'

+abla cefalosporinas=. estas son las m#s empleadas la ce0alotina es de las drogas de1era generación m#s empleadas para predecir el comportamiento de las dem#sce0alosporinas de 1era generación porque no por el hecho que sean de 1era gen' ehar# ce0alosporinas todas las drogas tienen particularidades moleculares di0erentes a

un siendo de 1era gen' Lo que ha hecho el trabajo a trav%s del tiempo & la CL indicaque la ce0alotina se comporta como un predictor del comportamiento de las dem#s

ce0alosporinas de 1era gen'

>da 6eneración

/spectro: mejoran su actividad 0rente a las 6ram (3!

ndicaciones:

13 aringitis estreptocócicas>3 Ce0uro9ima: pro$la9is de in0ección quirrgica (' aureus! & en neumonía

intrahospitalaria' n0ecciones ;7 & ;7' n0ecciones urinarias de piel & tejidosblandos'

?3 Ce0o9itina: cocos & bacilos anaerobios Clostridium Actinom&ces & 5acteroides()* - 5' 0ragillis ! tambi%n a&uda a identi$car la resistencia a la Meticilina en elcaso del ' aureus esta droga tambi%n sirve para identi$car resistencia de 53lactamasa mediada por Ampc


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+abla cefalosporinas 1da " mala absorción por vía oral & buena eliminación porvía renal en general los 53lactamicos se pueden administrar a embara"adas

?era 6eneración

/spectro: actan pre0erentemente sobre 6ram (3! & muchas de ellas actan sobre4seudomonas (agente que se caracteri"a por ser multiresistente como tratamiento seutili"a la Ce0ta"idima!'

ndicaciones:

13 ;ratamiento neumonías comunitarias'(acta sobre /'coli & sobre cocaceas 6ramS & pudiendo actuar sobre patógenos que son resistentes a la penicilina!>3 epsis (son producidas por agentes principalmente 6ram (3! siendo adem#s

multiresistentes! del adulto causada por patógenos respiratorios o epiglotisaguda'

?3 on de elección en el tratamiento empírico de meningitis bacteriana adquirida enla comunidad 3V eisseria meningitidis'

@3 /n 8MA (otitis media aguda! 3V Ce0tria"ona activo sobre treptococcuspneumoniae resistentes a penicilinas'

,3 /n combinación con Metronida"ol: 563 anaerobios productores de 53lactamasas'3 epsis de origen abdominal'+3 /n pacientes cirróticos aquí se puede administrar Ce0ota9ima que no es

hepatoto9ica')3 /n sepsis urinarias e in0ecciones del tracto urogenital tienen buena e9creción anivel renal'

Q3 almonelosis'

+abla de cefalosporina 2era generación=. /stas ce0alosporinas estuvieronrestringidas por algn tiempo pero como los agentes patógenos demuestran cada ve"m#s resistencia actualmente se utili"a en todos los antibiogramas que caracteri"anadem#s porque tienen mu& buena di0usión a trav%s de la barrera hematoence0alica'

La Ce0ta"idima tiene mu& buena actividad sobre las cocaceas 6ram (S! adem#s mu&activa sobre 4sudomona aeruginosa sin embargo se considera la posibilidad de que la

cepa sea portadora de una 53lactamasa 8NA 1 porque esta genera resistencia a laCe0ta"idima'


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@ta 6eneración

/spectro: actan pre0erentemente sobre 6ram (3! & pre0erentemente sobre4seudomonas es el terror de los procesos de in0ección dentro de los hospitales

ndicaciones:

13 olo administración parenteral'>3 ;ratamiento emperico de in0ección del tracto respiratorios en pacientes de la

comunidad por ej': cuando se sospecha de la presencia de 4seudomonaaeruginosa

?3 /n sepsis nosocomial (


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Carbapenems

on mol%culas mu& poderosas su actividad es tremendamente e$ca" sobre muchospatógenos que generalmente son multiresistentes siendo a la ve" mu& caras'Carbapenemasas en"imas encargadas de inactivar a los Carbapenems

3mipenem

3Meropenem

Modo de acción: unión covalente a la 454 esenciales impidiendo el crecimiento de

las bacterias inhibiendo la síntesis de la pared celular & activando auto lisinasendógenos' Acta sobre las bacterias sensibles en G0ase de crecimientoJ

/speci$caciones:

o se observa por vía oral porque son inestables al jugo g#strico debiendo seradministradas por vía parenteral

/spectro: buenísimo'

13 6ram (S! aerobios (X ce0alosporinas de 1era 6en! treptococcus spp actasobre ' aureus que son resistentes a la metacilina'

>3 6ram (3! aerobios (X ce0alosporinas de ?era 6en! ej': enterobacterias?3 Anaerobio peritonitis@3 7esistentes: /' aecium Cor&nebacterium spp tenotrophomonas (la resistencia

del Carbapenems pr#cticamente es una condición & como condición uno lo puedeemplear en el laboratorio como criterio de identi$cación por su resistencia!'

+abla de Carbapenems= o es de rutina que un m%dico trate una meningoence0alitis con un Carbapenems a no ser que sea un patógeno multiresistente' Laadministración de las drogas sus dosis deben estar por sobre ? a , veces de la CMse puede administrar a embara"adas & niEos tambi%n'

Aminoglicosidos

1era 6enXV /streptomicina

eomicina

>da 6enXV Ianamicina (to9ica!

6entamicina


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?era 6enXV AmiIacina: es el m#s inocuo dentro de los aminoglicosidos

DibeIacina

o se habla por generaciones esto est# dividido así por $nes did#cticos' Losaminoglicosidos son los m#s tó9icos que ha& especialmente Ranamicina & eomicina(solo se puede administrar en 0orma tópica ni oral e intravenosa!

/speci$caciones:

13 Actan en ?*s (& ,*s en algunos casos! de los ribosomas'>3 5actericida'?3 on mu& hidrosolubles esto provoca que no atraviese bien las membranas

siendo una de ella la barrera hematoence0alica'@3 u actividad disminu&e (aumenta CM! en presencia de altas concentraciones de

CaSS & MgSS esto es importante porque ha& proveedores de medio de cultivoque a veces no tienen sistemas de producción mu& prolijos entonces los mediosde Muelle3 Hinton a veces vienen con altas cargas de CaSS & MgSS ocurre que0rete a la presencia de estos iones los aminoglicosidos van a ver disminuida suactividad entonces se podría observar halos m#s pequeEos & se puede in0ormarcomo resistente siendo que la bacteria es sensible para esto se debe hacersiempre o tener en cuenta la reali"ación de controles de calidad especialmentese hace con la /'coli

,3 Medio acido hiperosmolar & anaerobiosis: mala penetración en la bacteria 3Vorina secreción bronquial & abscesos'

3 4us o mucus: inactivación del antibiótico para provocar el e0ecto contrario esnecesario retirar el pus antes de aplicar la droga'

+3 Liberan poca endoto9ina &a que la quelan o las atrapa las endoto9inas puedenllevar a un shocI endoto9ico por destrucción de la bacteria'

)3 o actan bien sobre M8 que 0orman bio$lms (cargas 3!'

Q3 /n los tratamientos se aplican 1* veces ma&or a la CM de re0erencia paraprevenir la selección de mutantes'1*3o se absorben por vía oral'113;o9icidad: ototo9icidad (neomicina SSS! & ne0roto9ica (gentamicina SSS & la

menor es estreptomicina!'1>3La ne0roto9icidad es m#s probable cuando:

3 /dad avan"ada3 nsu$ciencia renal previa3 Hipovolemia R disminuido & a disminuido'3 ;ratamiento prolongado'3 e aplican dosis altas'

1?3 Ranamicina: se usa en 0orma tópica por su to9icidad 3V reempla"o porDibeIacina'

1@3AmiIacina: mu& poco to9ica & activa adem#s se usa en todos los antibiogramas'AmiIacina S Ce0tramicinaXV acta mu& bien sobre 4sudomona auriginosa

1,36entamicina: en solución como colirios (in0ecciones o0talmicas!'

nteracciones:

13 inergia: con antibióticos que actan en la pared celular (53lactamicos! & lari0ampicina'

>3 Antagonismo: con Cloran0enicol (CA! macrolidos Clindamicina & ;etraciclina(acta sobre ?*s igual que los aminoglicosidos!'

Actividad:

13 o actan sobre anaerobios


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>3 Actividad limitada sobre 6ram (S!?3 Mu& activos sobre bacilos 6ram(3! G56J especialmente enterobacterias@3 Activos 0rente 4'aurigonosa e9cepto 6entamicina,3 5'cepacia & ' maltophilia son resistentes a todos los aminoglicosidos3 /streptomicina XV activo sobre M&cobacterium tuberculosis taph&lococcus

/nterococcus & Listeria' o es mu& empleada esta droga en general no es tande rutina'

+abla aminoglicosidos

Anfenicoles

Cloran0enicol: &a no se utili"a mucho por lo to9ico & porque adem#s puede producir unaanemia aplasica

;ian0enicol

/speci$caciones:

13 3 CA: no se usa de primera elección'?3 ;ian0enicol: no produce aplasia medular no se usa mucho ac# en Chile'@3 5acteriost#tico: sobre 'aureus & enterobacterias'

,3 5actericida: sobre patógenos meníngeo'3 índrome del bebe gris: m#s 0recuente en reci%n nacidos & prematuros3V

distención abdominal'

/spectro:

13 Activo 0rente a 6ram (S! & 6ram (3! inclu&endo anaerobios (5acteroides 0ragilis!tienen la capacidad de entrar a las c%lulas'

>3 u uso se restringe actualmente a anaerobios especialmente en abscesoscerebrales en $ebre ti0oidea'

?3 ;iene antagonismo con antibiótico bactericidas como las penicilinas'

+abla anfenicoles

Alteraciones en resultados de laboratorio:


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13 alsos aumentos & disminuciones del 5


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4uede haber resistencia cru"ada con bacterias que previamente 0ueron inducidas pormacrolidos'

Las licosaminas son recomendadas en:

• n0ecciones crónicas de huesos & articulaciones• n0ecciones p%lvicas agudas in0ecciones intraabdominales por anaerobios

(peritonitis & abscesos!'• epticemias por anaeróbicos esta$lococos o estreptococos' (Las lincosaminas

est#n dirigidas a 6ram positivos!• n0ecciones en el tracto respiratorio in0erior provocadas por bacterias anaeróbicas

como empiema neumonía anaeróbica & absceso pulmonares'• eumonía por estreptococos esta$lococos o neumococos'• /n piel de tejidos blandos en procesos de supuración'

&spectro /$ca" sobre Actinomicetos como Actinomyces israelii (4roduce procesoin0eccioso a los huesos! & ?ocardia asteroide.

• La e9creción es pre0erentemente biliar que renal

• La di0usión por la barrera hemato ence0#lica (5H/! es escasa por ello nunca sever# en cuadro in0eccioso meníngeo'

• e puede administrar en embara"adas & tiene distribución a los huesos'

Macrolidos (uso m#s 0recuente!• 6rupo 1@ #tomos: /ritromicina claritromicina & 7o9itromicina' (la /ritromicina &

Claritromicina son las m#s empleadas!'• 6rupo 1, #tomos: A"itromicina (tuvo su debut en el 1QQ,!• 6rupo 1 #tomos: /spiromicina & osamicina: son restringidas'

&speci;caciones

• Actan en el ,* del ribosoma inhiben la síntesis proteica al igual que CA Blincosaminas no se deben combinar debido a que puede haber antagonismo porcompetencia de acción'

• 5acteriost#tico (a baja concentración! o bactericidas (a altas concentraciones!igual a eritromicina' &n la grabación sale al rev#s que los bacteriostáticosson a altas concentraciones.

• on lipo$licos (poco hidro$licos! di0unden bien a trav%s de membranas peroescasamente a trav%s de meninges'

&spectro 'os macrolidos pueden ingresas a las c#lulas entonces pueden

destruir los patógenos que son clásicamente intracelulares comom:coplasma , ureaplasma : legionella estos ?ltimos son agentes de


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transmisión se)ual que tienen recurrencia alta , los macrolidos sirven pero noson drogas de elección debido que ha: otras me@ores.

6ram positivas: Son preferentes, e9cepto enterococcus.. 6ram egativas: @. in>uen:ae, ?eisseria gonorrhoeae, ardnerella %aginalis,

legionella.

ycoplasma pneumoniae, clamydia y algunas Micobacterias''os macrolidos se dan para tratamientos de cuadros de infección del tractorespiratorio superior e inferior : tambi#n para los ane)os otitis media :aguda, uso al#rgico penicilina.

'a eritromicina es alternativa frente a los al#rgicos contra la penicilina.

La absorción de los macrolidos es buena vía oral o por endovenosa la e9creciónpre0erentemente es biliar esto e9plica porque en in0ecciones urinarias no se utili"an losmacrolidos & la unión a proteínas es elevada lo que conlleva a tratamientos con dosism#s elevadas no se utili"a en tratamientos para cuadros de meníngeos &a que no

atraviesan la barrera hemato ence0#lica & se pueden administrar a embara"adas pero sepre$eren otras drogas'

+etraciclinas

Fida media de acción ;etraciclina HorasCorta ;etraciclina 3)

Intermedia Denedociclina 1>31@'arga Do9iciclina K Minociclina 131)

La m#s cl#sica es la tetraciclina se utili"o por muchos aEos para tratamiento de

en0ermedades de transmisión se9ual pero ho& día se utili"an otras tetraciclina como lado9iciclina que tienen una mu& buena penetración intracelular'

u modo de acción es en la subunidad ?* al igual que los aminoglicosidos por lo queha& que tener cuidado con el antagonismo in vitro & tambi%n puede actan en 0ormabacteriost#tica pero en concentración mu& altas pueden ser bactericidas'

&spectro ma:ormente act?an en los "ram negativos pero tambi#n act?an enlos "ram positivos.

Actualmente no se usan de rutina las tetraciclinas en los antibiogramas : eltratamiento de algunas enfermedades de transmisión se)ual producida por

m:coplasma ni si quiera esperan los resultados del laboratorio si no que el


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m#dico transcribe en forma empírica porque es comple@o el diagnostico deestos agentes. Para la Clamidia no se hace un antibiograma.

Actan 0rente Brucella, Cal&mmatobacterium granulomatis (granulomaintestinal!'

6ram positivos: varias cepas de Streptococcus & Staplylococcus son resistentes'

/spiroquetas (;reponemas & 5orrelia! on activas 0rente a la ma&oría de anaerobios' 7esistentes: Pseudomonas y enterobacterias

'as vías de administración es oral : es por ello que la utili*an paratratamientos ambulatorios de algunas enfermedad de transmisión se)ual porque el paciente puede tomárselo los compuestos en la casa la absorción esbuena. 'a e)creción preferentemente es renal : tambi#n biliar, se trata deevitar en embara*adas porque los dientes se ponen amarillos, la mol#cula dela tetraciclina es amarilla : esto es irreversible por ello se trata de evitar laadministración en nios : embara*adas.

9uinolonas 4on las más potentes se utili*an siempre en antibiogramas.

/era "eneración Acido nalidi9icoAcido o9olinico (0ue la 1era!

Acido pipemidico1da "eneración oro9acino

/no9acinoCiproo9acino

2era "eneración Levoo9acino6enio9acino

>ta "eneración Morio9acino6atio9acino

Modo de acción 5loquean la actividad de la AD3girasa (topoisomerasa ! &topoisomerasa F de la bacteria'

Indicaciones 5actericidas'

&spectro

Las de 1era 6eneración: dirigidas a 6ram egativas: /nterobacterias Las de >da ?era & @ta 6eneración: Dirigidas a 6ram egativas & 6ram positivas

P. aeruginosa, ?. gonorrhoeae, S, aureus 1cipro>ou:ae, ,

catarrhalis.

.uimioterap

>da ?era & @ta6eneración sonluoroquinolonas porque se agrega unamol%cula de or loque ha hecho que eles ectro de acción


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Las de @ta 6eneración: mantienen las características de las dem#s generaciones& adem#s actan en anaerobios (clostridium y bacetroides!'

Indicaciones

n0ecciones del tracto urinario


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4ulfamidas 4ulfameto)asol D trimetropim 7siempre deben ir en elantibiograma8

Modo de acción nhiben el crecimiento bacteriano por bloqueo competitivo de lasíntesis 4A5A precursor del acido 0ólico en las bacterias necesario para la síntesis depurinas & por lo tanto del DA'

Indicaciones

n0ecciones urinarias bronquitis crónicas' n0ecciones intestinales (salmonelosis!$ebre ti0oidea in0ección de piel & tejidos blandos

n0ección por Pneumocystis carinii.

&speci;cidad

Cotrimo9asol es bactericida u actividad es inhibida en presencia de pus o restos de tejidos necróticos

(e9istencia de purinas Y en el medio bajo la necesidad de la bacteria desinteti"ar acido 0ólico!'

e absorbe vía oral (Q*-! & es de e9creción renal (+*-!' o se recomienda durante en el embara"o ni en insu$ciencia renal ni hep#tica

dado que el metabolismo es por amabas vías'

&spectro es bastante amplio

6ram positivas: estreptococos & esta$lococos6ram negativas

7esistentes: $. coli por medio de plasmidio shigella & ?eisseria.

()a*olidinomas 'ine*olid 7una de las ultimas drogas incorporadas8

&spectro

Aerobios : facultativo de "ram positivos

S. aureus 1 M/;3 M/;37 & FA 3

S. pneumoniae 1 4en3 & 4en37 3

Enterococcus aecalis y aecium (VANC!"#

;orynebacterium &eiDeum

Listeria monocytogenes

Anaerobios "ram positivos : "ram egativos

nclu&en B. fragilis y tambin mycobacterium tuberculosis

Mecanismo de acción ? de la subunidad ,* del ribosoma

bacteriano impidiendo la 0ormación del complejo +* 0uncional' (5loquean la síntesisproteica!' Actan de misma manera que cloran0enicol macrolidos & lincosamina'

/specí$camente para las cepas deEnterococcus y $tap%ylococcus

que son resistentes a la


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'ine*olid act?an de igual manera que las otras drogas antimicrobianas en lasubunidad 654, al actuar en la 124 de forma mu: temprana hace que no tengacompetencia con las otras drogas 7cloranfenicol, macrolido : lincosamina8 esuna de sus venta@as respecto a las otras. Act?an de me@or manera en bacterias"ram positivas que en "ram negativas debido a que tienen un P" mu: escaso.

Cin#ticaFías de administración: oral & endovenosa

5iodisponibilidad: 1**- no inter$eren por la comida' ;1Z> X , a + horas administrado cada 1> horas /9creción renal: es un ?*- no es mu& buena'

&fectos adversos

• 5ien tolerados: generalmente e0ectos colaterales menores'• Mielosupresión: trombocitopenias relación con la duración del tratamiento' i el

tratamiento dura m#s de meses (son mu& escaso 1*- de los pacientes! se

puede producir una neuropatía peri0%rica irreversible'

3esumen

•


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Clase @ 53lactamasas de/spectro /9tendido (5L//!E9u# es una lactamasaF on en"imas bacterianas hidroli"an el enlace amida del

anillo 53lactamico de los antibióticos 53lactamicos con$riendo a la bacteria resistenciacelular inactivas a estos antibióticos'

Gbicación Las 6ram 4ositivas en su ma&oría secretan a su 53lactamasas'

Clasi;cación funcional de lactamasas clasi;cación de ush, Hacob: :Mideiros

C;N3M: /s una nueva 53lactamasa que se hadescubierto tiene mu&buena actividad con lace0ota9ima no hacía con


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'&&

on en"imas producidas por bacterias 6ram positivas capaces de hidroli"ar penicilinasce0alosporinas inclu&endo la de tercera & cuarta generación (on mu& potentes & tienenmu& buena actividad & las b3lactamasas hacen que estas drogas pierdan actividad! &monobactamicos (especialmente sobre la a"tronam!'

Pueden ser inhibidas por el ácido clavulanico u otros inhibidores debetalactamasas como el ta*obactam : el sulbactam.

e locali"a en plasmidios & son trans0eribles en 0orma hori"ontal de cepas a cepas entreespecies bactamasas'

C+M &stas en*imas son más activas para hidroli*ar cefota)ima quecefta*idima : por lo tanto puede aparecer sensibles a cefta*idima, nosi#ndolo.

Principales productos de '&&

on /nterobacterias:

• $. coli

• Clebsiella pneumoniae

• Proteus mirabilis

• Clebsiella o


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&n esta imagen demuestra &+&4+dobles, donde está la droga solaen un lado : la droga combinadacon el acido clavulanico por el otrolado, entonces colocamos el tapi*de la bacteria : colocamos la tira.

Por e@emplo en esta imagen seproduce el halo de inhibicióndonde esta con el acido clavulanicode la bacteria, estos valores sonCMI la establecemos : vemos enlas tablas de la C'4I :determinamos si es '&&. Perosolo con esto no es diagnostico de'&&, se debe hacerobligadamente con cefta)idima,solo hace sospechar pero en

con@unto se hace el diagnostico.Aquí tenemos un &+&4+ para '&& donde tenemos la cefota)ima con acidoclavulanico : la cefota)ima sola, se produce un halo de inhibición : se lee losvalores de CIM.

4eg?n algunos Papers sealan que el producto de la diferencia entre amboshalos es mas de J veces desde el punto de vista de la CMI por e@emplo unvalor de / versus /K, si la diferencia es de J uno piensa que es una '&&, si nose cumple eso no deberíamos pensar que e)ista una '&&, pero esto esproducto de investigaciones que la C'4I no toman como elemento diagnostico.&n el caso de la C'4I determina que ha: que tener una diferencia de 2 veces

de la CMI entre los halos.

7egla para reportar las 5L//: Cuando se in0orma el antibiograma uno debería indicar almenos como pre in0orme se sospecha la presencia de 5L// de manera que el m%dicoeste en alerta & al día siguiente se reali"a un segundo in0orme donde se con$rma lapresencia de 5L// & se debe colocar los niveles de resistencias especi$cas esto loindica el CL' 4ero puede haber acuerdos m%dicos en los distintos centros hospitalarios'

Prevención de las '&&

• Bigienes de manos


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< test

/s un test sencillo de reali"ar & el objetivo de esto esdetectar tanto la resistencia en Streptococcus como enStaphylococcus 0rente a eritromicina & por inducción alaclindamicina' Les comentaba que dentro de la poblacióne9iste un buen porcentaje de ellas que son al%rgicas a la

penicilina en ese caso no se puede administrarbetalactamicos & la alternativa en este caso es aplicareritromicina que es un e0ectoY OP *@'?@ entonces de aquí viene la relevancia de este test por un lado para monitorearla eritromicina pero lo m#s importante es ver realmentequ% tipo de susceptibilidad se tiene 0rente a clindamicinapor cuanto se ha determinado que muchas veces laclindamicina se ve inducida la resistencia producto degenes 7M que son los que codi$can la resistencia a laeritromicina de manera que vamos a deducir bajo este testla resistencia real o la susceptibilidad real de la clindamicina 0rente a una cepabacteriana por inducción gracias a la eritromicina'

Aquellos Staphylococcus aureus con resistencia inducible a clindamicina 0orman unaletra D en la "ona circular de inhibición alrededor del disco de clindamicina hacia el ladoque en0renta al disco de eritromicina'nicialmente la CL seEalaba que este test había que reali"arlo en Streptococcus betahemolíticos & Staphylococcus aureus pero &a desde el aEo paso cambio esto &actualmente la CL seEala que este test se debe hacer a todo tipo de Staphylococcusspp. /n el caso de los Streptococcus importa los de tipo beta hemolíticos no se deberíareali"ar como D test en Streptococcus que no sean beta hemolíticos'

La determinación del D test nace de un mecanismo de resistencia que se llama ML(macrolido lincosamina & estreptogramina! la estreptogranmina es un grupo deantibióticos que no tiene aplicabilidad en Chile' ;anto la resistencia a los macrólidoscomo la eritromicina que es un representante de los macrólidos & en el caso de lalincosamina la clindamicina es su representante la resistencia se ve mediada por ungen que se llama /7M estos genes codi$can a una en"ima que es un metilasa es una7A metilasa de modo que esta en"ima al mutilar el receptor especi$co donde laeritromicina se une en la subunidad ,*s ribosomal al unirse de 0orma especí$ca alteraese receptor & de manera que cuando viene la eritromicina al unirse ahí para actuar conel ribosoma encuentra con una mutación una alteración & por lo tanto &a no se puedeunir & no puede ejercer su e0ecto de manera que la bacteria en ese caso puede seguirproduciendo proteína & por lo tanto se vuelve resistente a la eritromicina' 7ecordemosque la clindamicina las lincosaminas en general tambi%n se unen al mismo receptordonde la estreptomicina se une de manera que la clindamicina en el 0ondo como que seOP *)'*, por que como la eritromicina los genes /7M mutilan este receptor de lasubunidad ,*s no solamente la eritromicina no se puede unir ahí si no que tampoco la

clindamicina de manera que cuando nosotros en0rentamos un sensidisco deeritromicina & clindamicina & si ha& resistencia si est#n estos genes /7M laclindamicina va a ver potenciada su resistencia se va a inducir su resistencia gracias aestos genes entonces por esto se ven los achatamientos en los halos de inhibicióncuando en0rentamos un disco de clindamicina & eritromicina si es que est# presente estegen /7M'

/ste es un test b#sico mu& sencillo & de gran importancia terap%utica por que con estopodríamos estar dici%ndole al m%dico sabe que esta cepa de taph&lococcus otreptococcus es sensible a la clindamicina pero eso sería 0also si es que realmente noestuvieran los genes /7M en el medio por que la real susceptibilidad de una cepabacteriana que est# produciendo un cuadro in0eccioso a la clindamicina solamente sepuede evidenciar cuando esta 0rente a la eritromicina'


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La clindamicina sola una puede observarlo con un tremendo halo de inhibición & unopuede decir que esta sensible la cepa sin embargo la real susceptibilidad se mide juntocon la eritromicina por que se produce una inducción de la resistencia'

e en0renta entonces un sensidisco de eritromicina de 1, microgramos con unsensidisco de clindamicina de > microgramos a m#s menos una distancia de > cm o >*mm' Aquí tenemos el tapi" bacteriano que puede ser un treptococcus o

taph&lococcus sembramos la bacteria ponemos los sensidiscos la incubamos ?,grados Celsius mas menos > por >@ hrs & nos encontramos con esta $gura si nosotrosno hubi%ramos puesto este sensidisco a eritromicina este halo seria completo sehubiera medido & estimado que la bacteria es sensible a clindamicina sin embargo queocurrió aquí la bacteria que esto& estudiando ac# se demuestra que si tenía el gen /7Mque signi$ca estos genes /7M codi$caron la en"ima metilasa de manera que esaen"ima modi$co el sitio de recepción de la eritromicina de la bacteria & por lo tanto laeritromicina &a no se puede unir al ribosoma por lo que es 0#cil que la bacteria se torneresistente' Como les dije al estar presente este gen /7M que codi$ca para la en"ima7A metilasa & modi$car el sitio de unión de la eritromicina al ribosomasimult#neamente est# generando resistencia a la clindamicina por que esta usa elmismo sitio de recepción de manera que cuando se encuentra este punto del receptormodi$cado la clindamicina tampoco se puede unir ni actuar sobre la bacteria & entonces

se torna resistente' B por qu% se produce este achatamiento porque la bacteria est#e9presando el gen /7M en este punto & por lo tanto como el halo debería haber sidocompleto en el punto donde se toma contacto el gen /7M de la bacteria con la en"imaque esta uni%ndose al receptor se produce ese achatamiento ese es el 0undamente depor qu% se produce la letra D'

Ahora puede darse tambi%n que el mecanismo de resistencia a la eritromicina no seamediado por un gen /7M & en ese caso no va haber inducción de resistencia aclindamicina & por lo tanto nosotros podemos tener una $gura de resistente aeritromicina & un halo completo de inhibición a la clindamicina & ahí de$nitivamente labacteria es sensible a la clindamicina & sin lugar a duda se in0orma tranquilamente perocuando se encuentren con esa $gura eso es resistencia' La letra D es signi$cado declindamicina resistente' B puede darse la tercera opción de que la bacteria sea sensiblea los dos sensidiscos o sea a las dos drogas por lo que vamos a tener dos haloscompletamente circulares sensible para las dos drogas' /l tema complicado es cuandoha& una inducción de la resistencia por la presencia de estos genes /7M que est#nmodi$cando el sitio de unión de la clindamicina & la eritromicina a la subunidad ,*sribosomal'

egn la CL cualquier halo de clindamicina que sea ma&or a 1Q mm se considerasensible siempre & cuando no ha&a achatamiento si lo ha& resistente'/l D test est# hecho para revelar la susceptibilidad real a la clindamicina no a laeritromicina'

8;A: cuando se in0orma una bacteria debe ser como susceptible no como sensible'

/l Dtest como t%cnica de determinación 0enotípica de resistencia inducible tiene unasensibilidad & especi$cidad del 1**- es tremendamente potente como herramienta dediagnostico en la pesquisa de estas bacterias que son resistentes a clindamicina de0orma inducible 0#cil de reali"ar bajo costo' i vamos a in0ormar la clindamicina sinhacer un D test podemos caer en un tremendo error'


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/nterococcus cu&a cepa es resistente a la vancomicina tiene pro&ección de vidadisminuida &a que tenemos pocas alternativas terap%uticas'

/n relación a lo que son 0enotipos de e9presión de resistencia a la vancomicina sonvarios sin embargo el que tiene importancia clínica son 0enotipos FA A & FA 5 el0enotipo FA C se ha determinado que est# presente en cepas de $nterococcus quea0ectan a cerdos pero no a los seres humanos' La resistencia a la vancomicina tambi%n

se ha visto en Staphylococcus aureus las cepas 57CA que son resistentes avancomicina & las cepas FA taph&lococcus aureus con sensibilidad intermedia a lavancomicina' Cuando uno se encuentra con una cepa FA de taph&lococcus aureuscon susceptibilidad intermedia la vancomicina uno tambi%n debería hacer el screeningpara resistencia realmente para determinar cuantitativamente cuan resistente estacepa & tiene la misma importancia clínica en el caso de los /nterococcus resistentes a lavancominica' /l CL recomienda que cuando nos encontremos con una cepa detaph&lococcus aureus con una CM a la vancomicina ma&or a @ ugZml deberíamosconsiderar la posibilidad de que esa cepa sea resistente a la vancomicina & ahí habríaque hacer los estudios pertinentes' Fan A & Fan 5 son los m#s importantes del punto devista clínico'Los 0enotipos FA A son los m#s importantes &a que presentan la ma&or resistencia avancomicina & la detección es bastante simple del punto de vista 0enotípico de lo que

nosotros podemos hacer en el laboratorio porque nosotros ponemos el tapi" bacterianohacemos nuestro antibiograma para la cepa en estudio & ponemos dos sensidicos unode vancomicina & otro de teicoplanina ambos son glucopeptidos cuando esta cepa esresistente a ambas drogas entonces tendremos un 0enotipo de e9presión FA A &cuando tengamos resistencia a vancomicina & susceptibilidad a teicoplanina es 0enotipoFA 5' La resistencia del 0enotipo FA A esta generalmente codi$cada gen%ticamentepor genes pero se ha visto que especí$camente a trav%s de un tramposon & si estamoshablando de tramposon estamos hablando de un elemento gen%tico que es mu&movible por lo tanto mu& transmisible entre agentes bacterianos de ahí entonces laimportancia que tiene hacer el monitoreo & aislar a los pacientes cuando tienen algnproceso in0eccioso con una cepa de $nterococcus resistente a la vancomicina'

/sto es como rev

Clases Micro 1era Solemne

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