y ATROGENIAS EN EL ANCIANO.

~.C~losSilvaMaúrtua..

Son aquellas afecciones que se deben a efectos indeseables y/o tóxicos provenientesde un acto médico. Existiendo yatrogenias por acción y por omisión.

La terapéutica excesiva existe con gran frecuencia entre los pacientes ancianos,siendo causa de esto los múltiples diagnósticos, llegando asi a múltiples prescripcionesmédicas. Muchas veces, el afecto colateral causado por estos tratamientos va exigir una nuevaterapéutica para los nuevos síntomas y asi sucesivamente. De este modo quedará mucho masfácil establecer en estos pacientes una yatrogenia que, la mayoria de veces es medicamentosa.

Estadísticas efectuadas en Hospitales de Belfast, donde fueron estudiados 1160pacientes, mostraron que las reacciones medicamentosas en pacientes con más de 60 años fuéde 15.4% yen las edades menores fué apenas de 6.3%. Otro trabajo de investigación, mostró2.9% de pacientes hospitalizados con reacciones medicamentosas en una media de edad de 60años.

Es preciso destac~ que en los últimos años se han introducido en la clínica humanauna serie de fármacos realmente activos, de los que se abusa con frecuencia y que son causade reacciones adversas.

En este aumento de la utilización de medicamentos hemos de valorar la presióncontinua a que se ven sometidos los médicos por los laboratorios f~acéuticos, el uso defármacos por decisión propia del anciano, por automedicación o por consejo de un famili~ ode un amigo, y la atracción que sufren los pacientes por los fármacos más nuevos, más activosy más caros.

Los ancianos por su patología múltiple están sometidos, en muchos casos a unapolif~acia y por otro lado al ser su patología muchas veces crónica, los tratamientos suelenser muy prolongados.

Las estadísticas han demostrado que de un 15 a un 20% de los ancianos ingresadospresentaron efectos yatrogénicos y que ésta es la causa de ingreso en los hospitales de un 3 a5%deancianos. .

Investigadores canadiences Fish y Mac Donnell estudiaron una población y de 484ancianos mayores de 65 años, tomaban medicamentos en una media de 3.2 y en donde la mitadera autorecetada.

La administración, el control y la valoración del tratamiento medicamentoso en elanciano es mucho mas complejo y crítico que un tratamiento simiwen el adulto joven. Los

pacientes geriátricos constituyen un grupo relativamente heterogéneo en cuanto a su fisiologíay a su respuesta terapéutica.

Sumado a esto debemos conocer todas las alteraciones que sufre el organismo con elproceso de envejecimiento, para no instal~ terapéutica errónea o excesiva para el paciente.

Los efectos colaterales de los medicamentos pueden inducir síntomas de senilidad,en especial cuando existen deficiencias nutricionales o transtomos sensoriales. La mayoría deinteracciones medicamentosas llegan a convertirse en factores de riesgo que casi siempre

. Conferencia presentada en el TI Congreso Ecuatroriano de Gerontología y Geriátria.

.. Presidente de la Sociedad de Gerontología y Geriátria del Perú

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coinciden con síntomas yatrogénicos de senilidad.Sabemos que las llamadas reacciones tóxicas, incluyendo las ideosincracias, son, en

realidad, una acción compleja del medicamento. La gran tolerancia de los tejidos depende dela integridad de las células y la disminución de tolerancia de los medicamentos, podrá serdebida al envejecimiento, a una enfermedad, o a ambos.

Para explicar las enfermedades yatrogénicas en el anciano es desde luego importanteconocer el destino de los medicamentos en el organismo de los ancianos y su tolerancia paralos mismos.

Absorción de los medicamentos.

Los medicamentos administrados por vía oral, son absorbidos por el tracto digestivopor difusión pasiva, especialmente por el intestino delgado dependiendo mucho de la motilidadintestinal para una mayor o menor absorción. En el anciano los medicamentos no siempre seabsorben correctamente debido a que la mucosa del tubo digestivo presenta alteracionesatróficas en distintos puntos y no se ejercen normalmente las funciones de absorción, asimismo influyendo el flujo sanguíneo mesentérico. También la absorción de los medicamentosadministrados por vía intramuscular o subcutánea puede estar alterada por las modificacionestróficas o por las alteraciones vasculares de los tejidos.

Metabolismo de los medicamentos.

Después de su absorción m uchos medicamentos pasan por el hígado para sufrir trans-formaciones metabólicas, que pueden servir para activar la acción del fármaco, para hacerlomás tolerable para el organismo o para hacerlo menos tóxico. Esta función también puede estaralterada en el anciano, en relación con el estado funcional del parénquima hepático, y se puedenpresentar cuadros de intolerancia o alteraciones de la actividad terapéutica, tanto por excesocomo por defecto.

Distribución de los medicamentos.En su distribución existen factores fisiológicos importantes:

1) Composición corporal (masa muscular, lípidos yagua);2) Concentración de proteínas plasmáticas.3) Distribución local del flujo sanguíneo hacia los tejidos y órganos.

Tambien hay cambios fiSiológicos que se presentan en la vejez:- la posible disminución del P,esocorporal.- la disminución de la función renal.- de la migración periférica hasta la perfusión cerebral.- de la actividad de los receptores de órganos a nivel celular.- de la ventilación pulmonar.

Todos estos cambios facilitan los efectos yatrogénicos en los ancianos al administrarlesmedicamentos.

Eliminación de los MedicamentosFinalmente, tambien la eliminación de los medicamentos y especialmente la que se

hace por los riftones,pueden presentar alteraciones cualitativas en el viejo, si recordamos que

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el flujo plasmático renal disminuye de 600 ml/min a los 40 años a 300 mVmin a los 85 años.Que la filtración glomerular a los 40 años es de 120 ml/min ya los 85 años es de 60 mi/m in.Asi mismo hay que recordar que hay una reducción de nefronas a medida que se envejece.

El hecho de no reconocer el deterioro de la función renal en los ancianos a pesar deconcentraciones de creatinina sérica normales ha contribuido probablemente a creer que losancianos son más sensibles a algunos medicamentos, como:

- Las penicilinas a grandes dosis, la digoxina, loa aminoglucósidos, el allopurinol, laprocainamida, la clorpropamida, las cefalosporinas, las sulfas, la metíl dopa, los diuréticos contiazidas, nitrofurantoinas entre otros; pudiendo permanecer durante mas tiempo en la circula-ción y provocar la aparición de fenómenos de acumulación o de intolerancia, o sea enferme-dades yatrogénicas.

El efecto general de la edad sobre estas diversas funciones es de aumentar el fármacolibre en la corriente sanguínea, por la reducción de su metabolismo, el hecho de existir menosproteinas o tejidos disponibles para su fijación asi como el retardo de la excresión, permite máscantidad del principio activo del fármaco disponible para ejercer su acción farmacológica.Aparte de estas consideraciones, hay otras numerosas circunstancias, que pueden hacer que lareactividad del organismo senil frente a los medicamentos pueda ser distinta de la que seobserva en el no anciano y ello es debido a la intervención de varias causas, como son losfactores hormonales, los neurovegetativos, inmunitarios y disreaccionales, todos ellos capacesde influenciar la respuesta terapéutica después de la administración de medicamentos.

Ahora puntualizaremos una serie de situaciones relacionadas con el medio interno delanciano dignas de ser tenidas en cuenta.

En los cuadros infecciosos comunes por ejemplo es frecuente que un anciano, sufraun catarro estacional o una neumopatía más severa, si se le maneja con el mismo criterio quea un adulto, no es raro que el paciente llegue a la apirexia, pero a su vez entre en un estado desopor leve o profundo. La oliguria se instala y la hiperazoemia llena de inquietud al médicoy la familia. Es probable que aquí se haya descuidado una correcta hidratación y olvidado queel riñon senil tiene capacidad funcional disminuida. La disminución funcional de todos susaparatos y sistemas hace más seria aún la situación.

Por lo tanto, para evitar la yatrogénia, cuando se asiste a un geronte aún con la mastrivial de las afecciones respiratorias, aconsejamos un aporte cuidadoso de líquidos, uncorrecto manejo de los antibióticos, vía renal libre y asegurando una ventilación pulmonaradecuada.

Es importante haceFlo de entrada y no cuando asoman las co~plicaciones ya que eltiempo apremia y muchas veces la situación es irreversible.

En cuadros gastrointestinales valen aquí las mismas consideraciones anterioresagravadas por la amplitud de la vía de pérdida (vómitos y diarreas), lo que obliga a actuar conpremura en la reposición de líquidos frente a lo que en un principio puede parecer una simpleenterocolitis similar a la del adulto. La yatrogénia consiste aquí en demorar la reposiciónlíquida y electrolítica adecuada en un paciente que dejado a su arbitrio difícilmente regule sumedio interno y cuando intentamos hacerlo puede ser tarde. Los cuadros gastrointestinales delanciano obligan a actuar rápidamente, no solo desde el punto de vista etiológico, sino tambiénfuncional. Un error común es esperar que cese el cuadro diarreico o vomitivo frente a lamedicación etiológica instituida, ésta tarda un tiempo en comenzar a actuar, y mientras tanto

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el paciente se deshidrata y shock amenaza.En situaciones cardiovasculares una yatrogenia que frecuentemente se comete en el

anciano proviene del uso indiscriminado de diuréticos, que se hace con el mismo criterio queen el adulto, y así vemos a gerontes con leve insuficiencia cardíaca e hipertensos moderadossometidos a la acción de poderosos saluréticos; el enfermo se asteniza a veces se colapsa, laoliguria aparece, la úrea Se eleva y el enfermo deshidratado aboca a una situación dramática.Por lo tanto hay que ser parcos en el uso de diuréticos en el anciano y en la indicación de unregimen hiposódico, verdaderas catástrofes metabólicas se ven frente a un drástico regimenasódico en gerontes que a duras penas sobrellevan su inestable equilibrio hidroelectrolítico.

En el tratamiento de patologías del aparato respiratorio, el uso indiscriminado desedantes, sobre todo los nuevos psicofarmacos, producen una disminución del tono muscularcon influencia no solo de la mecánica respiratoria, sino también a nivel de la regulacióncerebral de la respiración, con lo cual el geronte desemboca en situaciones de insuficienciarespiratoria, con la consiguiente acidosis metabólica y respiratoria, reponsable de muchostranstrornos neurológicos que pueden llevar al coma.

Cuando un anciano es sometido a estos tratamientos, un correcto control de la

respiración y de los parámetros ácido carbónico y bicarbonato evitará caer en una yatrogeniaque suele ser más grave que la afección de fondo.

Si analizamos lo dicho anteriormente caemos en la cuenta de los difícil y espinoso quees el tratamiento de los desequilibrios metabólicos del geronte, y en particular la descompe-sación diabética, en donde la yatrogenia puede desempeñar su papel, al no rehidrataradecuadamente, con un cuidadoso aporte de electrolitos, a un coma diabético, especialementecuando es hiposmolar.

En situaciones toxicológicas las tentativas de suicidio ingiriendo barbitúricos, asícomo el alcoholismo agudo, obligan a tratar dichas situaciones con las mismas reservasrespecto del balance hidroelectrolítico.

Gran número de sistemas orgánicos parece ser más sensibles a la acción de los'medicamentos en la senectud, como particularmente, el cerebro, como desorientación,excesivo insomnio, temblores, sacudidas musculares, epilepsia, miopatías y parkinsonismo.Por estas y otras razones, la prescripción y la administración de medicamentos a las personasancianas debe hacerse con el mayor cuidado y prudencia, especialmente para algunos medi-camentos, que deben ser administrados durante mucho tiempo como los quimioterápicos y losantibióticos. Así por ejemplo en las bronquitis crónicas o en las infecciones urinarias crónicas

se deben administrar quimioterápicos y ~ntibióticos durante mucho tiempo, debiendo elegir.sesiempre valorando exactamente la tolerancia del enfermo para estos productos. También losmedicamentos usados corrientemente para disminuir la colesterinemia y los restantes lípidoshemáticos en las hiperdislipidemias de los ateroescleróticos deben ser administrados durante

meses o años, también en este caso es obligatorio el control atento de los pacientes para evitarlapresentación de reacciones colaterales. Lo mismo se puede decir acerca de los medicamentosque actuan sobre la circulación general y también sobre las vasculopatías cerebrales, para loshipoglicemiantes orales en los diabéticos, para los antirreumáticos y aún para los restantesmedicamentos. En los pacientes agotados, desnutridos y caquecticos, de modo muy especial,además de tener en cue~ta su especial sensibilidad, o mejor vulnerabilidad, deberá considerar-

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se que su peso es inferior al peso nonnal, y por lo tanto, las dosis prescritas de medicamentosdeberán corregirse adecuadamente. .

El médico tiene que tener siempre en mente el conocimiento de interaccionesmedicamentosas, unas sinergiendo, otras antagonizando sus efectos, para así evitar yatrogé-nias serias y de un mal pronóstico para la dolencia y por ende para el paciente.

Esto debe ser tomado como nonna en ancianos: la terapéutica no debe ser peor quela dolencia. El tratamiento debe ofrecer una clara superioridad sobre la enfennedad, no

debiendo ser administrada en vaga esperanza de poder llevar a una mejoría.Luego de evaluar todo lo anterionnente expuesto se debe tener como nonnas

generales en la prescripción de medicamentos, las siguientes:1) La dosis de medicamentos tienen que estar en relación con el peso corporal.2) La dosificación debe estar en relación con el estado de la función renal.3) Los fármacos que reducen el aporte de oxígeno al cerebro y dificultan la ventilación pul-

monar, los que excitan o deprimen los centros cerebrales y los que originan hipotensióndeberán administrarse con especial cuidado.

Es preciso evitar planes complicados de medicamentos, administrar el menor númeroposible de fármacos a dosis mínimas efectivas.

A la frecuente patología múltiple debe responderse con una medicación limitada.para lo cual es preciso tratar por prioridades o necesidades más urgentes.

Otra nonna de gran utilidad, que debe realizar el médico o la enfennera con algúnfamiliar del anciano, es buscar periódicamente todos los medicamentos en desuso, que congran frecuencia llenan el cajón de la mesa de noche, el annario del cuarto de baí'io u otrosmuchos rincones de la casa. Es necesario convencer a la familia de la necesidad de eliminar

todos los medicamentos que facilita la automedicación. El viejo debe aceptar que no existe unapíldora para cada enfennedad, y el médico, consciente de todas las alteraciones que relatamosanterionnente, tiene que tener la decisión del momento para suspender un medicamento, quees tan importante como iniciar cualquier terapéutica. La polipatología será su mayor adversa-rio, junto a ciertos desconocimientos acerca del órgano envejecido.

El objetivo terapéutico, de curar la afección es alcanzado con un diagnóstico correctoy con la obediencia del paciente en cuanto a la conducta fonnulada.

Hasul hace poco hay mucha preocupación con la Yatrofannacogenia en el COtl(eX((Jde causas médicas en la obediencia del primer lema de Hipócmtes "PRlMUM NON NOCE-RE". Ahora cada vez más, se ven tratamientos comprometidos por la no observancia delpaciente a las ordenes médicas. Hip6crates ya hablaba, también, de debilidades de los

pacientes, 3I omitir frecuentemente la verdad en cuanto se les indagaba si tomaban losremedios prescritos.

Visto esto, debemos evitar recetas complicadas, dando una explicación sencilla alanciano de las indicaciones, especialmente a los que viven solos, o que no son capaces de cuidarde si mismos. Procurar reducir al mínimo el número de medicamentos, esquematizando unafonna de receta, con numeración y con horarios, y por último la letra del Geriatra debe ser claray de preferencia de imprenta."LA MEDICINA GERIATRICA DEBE REFLEJAR LA LUZ DEL SOL, BRILLARCOMO LA LUNA, E ILUMINAR LAS TRANSITORIAS NOCHES OSCURAS DELAANCIANIDAD"

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INTERACCION ENTRE MEDICAMENTOS

Farmacocinética Medicamento Agente Interactuante Consecuencia

A. Absorción Tetraciclina Cationes Mg + Fe ++ Forman complejosqueAl ++ Ca ++ se absorben mal dismi-

nuyendo la absorción.Tetraciclina Bicarbonato de Na La alcalinización dis-

minuye BUbiodisponi-bilidad.

Clorpromazina Antiácidos PeIjudica la absorciónB. Excreción Acetohexamida Fenilbutazona Mejora el efecto hipo-

glicemico.Salicilatos Alcalinizante Favorece la excreción

Acidificantes Favorece la reabsor-ción.

Quinidina Alcalinizantes o La excreción varia enAcidificante función inversa del ph

urinario.

C. Metabolismo Tolbutamida Cloranfenicol Prolonga la semivida,Fenilbutazona aumentando los nive-Oxifenbutazona les circulares.

Warfarina Fenilbutazona Produce un sostenidoaumento de la concen-tración plasmatica.

Warfarina Fenobarbital Inactiva a la WarfarinaQuinidina Fenobarbital Acorta significativa-

mente la semivida de

la quinidina.Dexametasona Fenobarbita1 Reduce significativa-Metilpredniso- mente la semi vida ylona aumenta la elimina-

ción.

Farmacodinámico

Levodopa Fenotiacinas Agente bloqueadorde los receptores.

Reserpina Acelera su conver-

sión periférica en do-pamin de tal modoque es menor la can-tidad que alcanza al

SNC.Diuréticos Cortisona Aumenta la excreción

de K

Digitalina Tiazidas Aumenta la toxicidadInsulina Propanolol Interfiere con la reac-

ción fisiológica nor-mal a la hipoglicemia

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MEDICAMENTOS QUE EXACERBAN UNA PATOLOGIAEVIDENTE U OCULTA

Medicamentos

Agentes bloqueadores colinérgicos

Medicamentos con alto contenido de Na

TiacidasAcidonalidíxicoFenilbutazonaOxifenbutazona

PropanololReserpinaDiuréticos del tipo de las tiacidas

Antidepresivos tricíclicosTrimetropin

Enfermedades afectadas

Disquinesias tardias, Glaucoma, retenciónurinaria en pacientes prostáticos.Insuficiencia cardíaca congestiva. Hiperten-sión.Gota, Diabetes mellitusTranstornos por convulsionesEdema.Insuficiencia cardíaca congestiva, hiperten-sión.Ins.uficiencia cardíaca congestiva, Asma.Enfermedad de Parkinson, asmaHipercalcemia en los procesos neoplásicos, ehiperparatiroidismo primario.Bloqueo de rama izq.Anemia por deficiencia de ac. fólico.

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