Cómo implementar un Plan Integral para la Hepatitis C en España … · 2015. 11. 2. · 4 Cómo...

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Cómo implementar un PlanIntegral para la Hepatitis C en EspañaIdentificando las claves de éxito

Prólogop4/ Resumen ejecutivop6/ Presentaciónp10/ Participantesp11/ Contexto del estudiop14/ Foros de debatep16/ Bibliografía y otras referencias documentalesp66

Este informe se ha hecho en colaboración con Gilead.

3

Índice

Prólogo 4

Resumen ejecutivo 6

Presentación 10

Participantes 11

Contexto del estudio 14

Foros de debate 16

La importancia de un plan nacional. La experiencia y losfactores claves del éxito de los Planes de Escocia y Francia 17

Epidemiología y modelos matemáticos. Registros, objetivosy resultados en salud a medio-largo plazo 25

Monitorizando la implementación: importancia de desarrollarsistemas de información e indicadores para asegurar resultados en la salud 33

Estrategia Nacional hacia la eliminación. Población de altaincidencia: prisiones y usuarios de drogas por vía parenteral 39

Estrategia Nacional hacia la eliminación: Recomendaciones paraoptimizar el diagnóstico. Importancia de la atención primaria,servicios de prevención y organizaciones sanitarias privadas 47

Estrategia de inversión en salud clave en un Plan Integral para el abordaje de la Hepatitis C en España 55

Importancia de la implementación efectivade un plan de salud 63

Bibliografía y otras referencias documentales 66

4 Cómo implementar un Plan Integral para la Hepatitis C en España: Identificando las claves de éxito

Prólogo

La reciente aparición en el mercado de nuevos fármacos antivirales de acción directa contra la hepatitis C más eficaces, seguros y mejor tolerados que las terapias precedentes, justifican la necesidad de afrontar un Plan Estratégico para el abordaje de la hepatitis C a nivel nacional.

La Organización Mundial de la Salud ya había recomendado a la UE y a sus estados miembros desarrollar e implementar un plan de acción contra la hepatitis que englobara la sensibilización, prevención y el tratamiento de la enfermedad a través de todas las políticas sanitarias relevantes.

En España, en enero de 2015, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, anuncia la creación de un Plan Nacional que entra en vigor el 1 de abril. En este marco de reflexión se asienta este informe. Lo que pretendemos es aportar una visión sobre los factores clave de éxito para el despliegue y puesta en marcha del Plan Nacional.

Leticia Rodríguez VadilloSocia responsable de Sanidad de PwC

Prólogo 5

Este informe se articula en siete capítulos. El primero de ellos tiene carácter general e identifica una serie de ámbitos concretos sobre los que hacer una reflexión más profunda y los seis siguientes se centran en esas áreas concretas sobre las que debe actuar el Plan para conseguir una implementación exitosa.

El enfoque ha sido eminentemente participativo. Hemos querido involucrar a un elevado número de expertos multidisciplinares para que pudieran contribuir a la identificación de los factores clave de éxito desde distintas perspectivas.

Desde PwC esperamos que la filosofía de este documento, que no es otra sino la de fomentar el desarrollo de debates políticos sanitarios para favorecer la implementación con éxito de un Plan nacional, despierte el interés y el debate entre los distintos agentes del sector.


Tras una revisión de las experiencias internacionales de Francia y Escocia, se han identificado seis ámbitos concretos sobre los que hacer una reflexión para identificar claves de éxito más tácticas:

Epidemiología y modelos matemáticos. Registros, objetivos y resultados en salud a medio-largo plazo

Actualmente en España no existe un registro homogéneo poblacional, por lo que no se dispone de información suficiente sobre la dimensión de la enfermedad ni sobre el impacto que genera. Los datos disponibles muestran cifras de prevalencia de anticuerpos en adultos del 1,7% y se estima que únicamente se encuentran diagnosticados el 40%.

Resumen ejecutivo

El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad ha elaborado el Plan Estratégico para el abordaje de la Hepatitis C ante el problema de salud que supone la hepatitis C crónica en nuestro país (se estima una prevalencia de anticuerpos en adultos del 1,7%) y a la reciente aparición en el mercado de nuevos antivirales orales con unas tasas de curación superiores al 90%. El lanzamiento de este plan ofrece una oportunidad extraordinaria para reflexionar sobre las claves de éxito de una adecuada puesta en marcha.

Este Plan ha sido publicado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y está disponible en su página web1.

Monitorizando la implementación: importancia de desarrollar sistemas de información e indicadores de resultados en salud para asegurar resultados en salud

Cada CCAA ha desarrollado, con distinto grado de avance, sus propios

sistemas de información para la recogida de datos por lo que existe un problema de heterogeneidad en los datos. Hay muchos datos disponibles pero están dispersos en distintas fuentes y sistemas de información lo que dificulta tener unos registros fiables y consolidados.

Realizando un estudio epidemiológico de base poblacional

Diseñando un sistema de registros completo, transparente y auditado

Utilizando, en mayor medida, modelos matemáticos de predicción para la toma

de decisiones políticas

Usando sistemas de georreferenciación para conocer la distribución de la

enfermedad

Ejecutando políticas adecuadas a la dimensión epidemiológica de cada

comunidad autónoma

¿Cómo cuantificar la situación real de la infección por VHC en España?

1 http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/docs/plan_estrategico_hepatitis_C.pdf

Resumen ejecutivo 7

Haciendo una planificación estratégica a nivel central con el fin de diseñar,

construir y gestionar un sistema de registro continuo a partir de la identificación

unívoca del paciente

Estableciendo mecanismos de coordinación con asignación de

responsabilidades

Haciendo uso de metodologías basadas en la evidencia como el

Real World Evidence

Potenciando el análsis del Big Data

Integrando instituciones penitenciarias en los servicios de salud

Llevando a cabo programas específicos de eliminación que incluyan protocolos

de coordinación, planes de formación y cursos de educación

Realizando campañas de screening a la entrada y salida de prisión

Potenciando programas de prevención y reducción de daños en usuarios de

drogas por vía parenteral (UDVP)

¿Cómo desarrollar unos sistemas de información que permitan investigar y monitorizar los resultados en salud y divulgarlos socialmente con total transparencia?

¿Cómo tratar a los colectivos de alta incidencia bajo el mismo principio de equidad que a la población general?

Población de alta incidencia: prisiones y usuarios de drogas por vía parenteral

A pesar de haber descendido en los últimos años, las tasas de prevalencia y de reinfección siguen siendo muy elevadas en las instituciones penitenciarias españolas (21,3%) y

entre los usuarios de drogas por vía parenteral (entre el 42 y el 98%). Además, el acceso al tratamiento no es homogéneo en las prisiones españolas y existen trabas para el acceso a los nuevos medicamentos de última generación al exigir el traslado del recluso a Madrid, donde se ha centralizado el tratamiento.


Atención Primaria, servicios de prevención y organizaciones sanitarias privadas

El ámbito de atención primaria se integra en un sistema sanitario caracterizado por una complejidad organizativa elevada que puede dificultar la participación por parte de los médicos de familia en las estrategias

Estrategia de inversión en salud

A pesar del descenso de la prevalencia del VHC en los próximos años, los costes sanitarios seguirán creciendo ya que la población con infección por VHC está envejeciendo y las

elaboradas por médicos especialistas. Por otro lado, las decisiones políticas, basadas en criterios de planificación cortoplacistas, no permiten diseñar estrategias de prevención, diagnóstico y tratamiento que logren alcanzar la eliminación de la enfermedad. Por último, cabe destacar que algunos segmentos de la población se encuentran con barreras de acceso al diagnóstico y/o al tratamiento.

complicaciones asociadas al avance de la enfermedad (cirrosis, trasplantes, hepatocarcinomas) tienen un impacto presupuestario elevado. Por otro lado, la fragmentación del sistema de financiación conlleva un distanciamiento entre el nivel central y autonómico.

Concretando los criterios de cribado y ajustando los grupos de riesgo para

efectuar programas de screening

Configurando sistemas de alerta para contribuir al diagnóstico precoz

Incorporando en los pactos de objetivos evaluables el despistaje y derivación de

pacientes

Elaborando protocolos de actuación prácticos y consensuados

Involucrando a las mutuas privadas en la estrategia

Llevando a cabo programas de formación continuada

Realizando campañas de sensibilización

¿Cómo lograr una participación sistemática de las estructuras de AP y una coordinación para garantizar la eliminación?

Incorporando el retorno de la inversión en la toma de decisiones

Incorporando de manera rigurosa la evaluación económica en los análisis

técnicos

Asumiendo presupuestos plurianuales y flexibles

Estableciendo mecanismos de financiación alternativos

Estableciendo recomendaciones de inversión y desinversión en salud

¿Cómo lograr flexibilizar los mecanismos de financiación?

Resumen ejecutivo 9

no suficientes, sobre las que deberían sustentarse todas las actuaciones a desarrollar para garantizar la consecución de los objetivos del Plan. El éxito de la implementación de la estrategia dependerá de una gobernanza compartida entre los distintos stakeholders, que se sustente en un modelo operativo que impulse y monitorice el seguimiento del Plan. De este modo, nuestro sistema sanitario podrá adaptarse con mayor flexibilidad y agilidad a los retos de la epidemia de la hepatitis C, entre los que se encuentran la financiación de nuevos medicamentos que están en el pipeline de los laboratorios y que previsiblemente saldrán al mercado en el corto y medio plazo.

Políticas para una gobernanza compartida

Dadas las características de descentralización autonómica en nuestro país, nuestro sistema se enfrenta al reto de establecer una gobernanza que alcance un equilibrio entre garantizar un liderazgo nacional, que asegure que se optimizan las actuaciones y recursos y se comparte el conocimiento, a la par que se mantiene la autonomía que asegure que se da una adecuada respuesta a la heterogeneidad de cada región.

Más allá de las claves de éxito identificadas en los capítulos anteriores para la implementación del Plan Estratégico Nacional, identificamos tres palancas de éxito, necesarias aunque

Liderazgo del Ministerio

Monitorización y seguimiento de

resultados

Involucración de los

Stakeholders


Presentación

así como los puntos clave para el éxito de la implantación del Plan.

Metodología

Buscando un enfoque participativo, el presente documento se ha elaborado a partir de las aportaciones de distintos expertos y destacadas personalidades del sector sanitario. Mantuvimos con ellos entrevistas individuales, reuniones de trabajo y celebramos siete foros de debate en torno a distintas temáticas. Para favorecer un debate enriquecedor, los foros se conformaron con expertos multidisciplinares de manera que pudieran contribuir al objetivo de cada evento desde distintos prismas.

Presentamos el documento Cómo implementar un Plan Integral para VHC en España. Identificación de las claves de éxito.

El principal objetivo de este documento es aportar una visión sobre aquellos aspectos que resultan críticos en el despliegue y puesta en marcha del Plan Estratégico para el abordaje de la Hepatitis C en el Sistema Nacional de Salud.

A lo largo de este documento se expondrán los principales retos y oportunidades a los que se enfrenta el Sistema Nacional de Salud para poner en marcha el Plan Estratégico Nacional

Participantes 11

Participantes

Desde PwC queremos agradecer sinceramente la implicación y el tiempo dedicado por los participantes a la elaboración de este documento. Las aportaciones realizadas han sido sumamente enriquecedoras y han permitido una visión de la situación bajo diferentes perspectivas. Sentimos que es un privilegio haber podido contar con su amplia experiencia y profundo conocimiento de la sanidad española y de la enfermedad de la hepatitis C.

Los datos, opiniones y comentarios recogidos durante los foros de debate han sido indispensables para la construcción de este documento, cuya redacción final ha estado a cargo del equipo de sanidad y farma de PwC. Tanto las contribuciones individuales como las contribuciones de grupo han sido incluidas en el presente documento. Sin embargo, la responsabilidad y autoría del estudio es exclusivamente de PwC.

A continuación se detalla el listado de participantes que han contribuido a la elaboración del informe y su cargo o responsabilidad en el momento de la participación en el documento.

Expertos Internacionales

• Daniel Dhumeaux. Presidente del Comité Ejecutivo del Plan Nacional de lucha contra la Hepatitis B y C, Ministerio de Salud de Francia

• David Goldberg. Presidente del Plan de Acción para la Hepatitis C de Escocia (Health Protection Scotland), Departamento de Salud de Escocia

• Roberto Monarca. Presidente de la Federación Europea de Salud Penitenciaria – Health Without Barriers

Expertos Clínicos

• Andrés Marco. Médico del Programa VIH/SIDA y Hepatitis Virales en el Centro Penitenciario de Hombres de Barcelona

• Enrique Ortega. Jefe de la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital General Universitario de Valencia

• Federico García. Jefe del Servicio de Microbiología. Hospital Universitario San Cecilio. Complejo Hospitalario Universitario de Granada

• Javier García-Samaniego. Jefe de Sección de Hepatología. Hospital Universitario La Paz. CIBERehd. Madrid

• José Luis Calleja. Jefe adjunto del Servicio de Gastroenterología y Hepatología del Hospital Universitario Puerta del Hierro

• José Tomás Quiñonero. Médico en Centro Penitenciario de Cartagena y Presidente de la Sociedad Española de Sanidad Penitenciaria (SESP)

• Juan Turnes. Jefe del Servicio de Digestivo en el Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra

• Manuel Crespo. Médico del Servicio de Enfermedades Infecciosas Hospital Universitario Vall d’Hebron

• Manuel Romero. Director de la Unidad Clínica Médico-Quirúrgica de Enfermedades Digestivas del Hospital Universitario de Valme de Sevilla


Participantes

• Marina Berenguer. Hepatóloga en la Unidad de Hepatología y Trasplante Hepático del Servicio de Medicina Digestiva del Hospital Universitario y Politécnico La Fe

• Martín Prieto. Jefe de Sección de la Unidad de Hepatología en el Hospital Universitario y Politécnico La Fe

• Miguel Ángel Simón. Jefe de Sección de Aparato Digestivo en el Hospital Clínico Universitario de Zaragoza

• Pablo Saiz de la Hoya. Médico del Centro Penitenciario Fontcalent de Alicante• Rafael Esteban. Jefe de Servicio de Medicina Interna-Hepatología del Hospital

Universitario Vall d’Hebron• Ramón Planas. Jefe de Servicio de Gastroenterología del Hospital Universitario

Germans Trias i Pujol. CIBERehd• Ricard Solà. Jefe de Sección de Hepatología del Hospital del Mar de Barcelona

Administraciones Públicas

• Encarnación Cruz. Subdirección de Compras de Farmacia y Productos Sanitarios en la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid

• Jesús Galván. Viceconsejero de Sanidad y Asuntos Sociales de Castilla La Mancha• Jesús Vidart. Director General de Gestión Económica y de Compras de Productos

Sanitarios y Farmacéuticos Consejería de Sanidad de la de la Comunidad de Madrid• Lourdes Monge. Directora General de Salud Pública de la Conselleria de Sanitat

de la Generalitat Valenciana• María Ordobás. Jefa de Servicio de Epidemiología. Subdirección de Promoción de

la Salud y Prevención de la Comunidad de Madrid • Marta Vera. Consejera de Salud en Gobierno de Navarra• Martí Sansaloni. Conseller de Salut del Govern de las Illes Balears• Oscar Zurriaga. Jefe del Servicio de Estudios Epidemiológicos y Estadísticas

Sanitarias en la Dirección General de Salud Pública, en la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana

Políticos Área de Salud

• Enrique Normand. Portavoz en la Comisión de Sanidad y Diputado autonómico en Madrid por Unión Progreso y Democracia

• María Teresa Angulo. Portavoz del Grupo Parlamentario Popular en el Congreso de los Diputados en materia de Sanidad

Sociedades Profesionales

• Cristina Avendaño. Presidenta de la Sociedad Española Farmacología Clínica (SEFC) y Jefa del Servicio de Farmacología Clínica en el Hospital Universitario Puerta del Hierro

• Fernando Pérez. Responsable del grupo de trabajo de Salud Pública de la Sociedad Española de Medicina General (SEMG)

• Joaquín Estévez. Presidente de la Sociedad Española de Directivos de Salud (SEDISA)

1• José Luis Cañada. Coordinador del grupo de trabajo de Enfermedades Infecciosas

de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)• José Luis Poveda. Presidente de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria

(SEFH) y Jefe de Servicio de Farmacia del Hospital Universitario y Politécnico La Fe • José Manuel Gómez. Secretario General de la Asociación Española de

Especialistas en Medicina del Trabajo (AEEMT)• Santiago Pérez. Miembro del grupo de trabajo de Enfermedades Infecciosas de la

Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC)

Investigadores

• Enrique Bernal. Investigador senior en la unidad de investigación en políticas y servicios sanitarios en el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud

• Pablo Lázaro. Investigador y ex-director de la Unidad de Investigación en Servicios de Salud del Instituto de Salud Carlos III

• Salvador Peiró. Coordinador del Área de Investigación en Servicios de Salud, Fundación para el Fomento de la Investigación Sanitaria y Biomédica de la Comunitat Valenciana (CSISP-FISABIO), en la Consellería de Sanitat de la Generalitat

• Gabriel Sanfélix-Gimeno. Investigador en el Área de Investigación en Servicios de Salud, Fundación para el Fomento de la Investigación Sanitaria y Biomédica de la Comunitat Valenciana (CSISP-FISABIO), en la Consellería de Sanitat de la Generalitat

Académicos

• Álvaro Hidalgo. Profesor Titular de Fundamentos del Análisis Económico en la Universidad de Castilla-La Mancha

• Francisco Zaragozá. Catedrático de Farmacología en la Universidad de Alcalá de Henares

Participantes 13


Contexto del estudio

mejorando la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de los pacientes en el Sistema Nacional de Salud.

El Plan cuenta con cuatro líneas estratégicas:

• Cuantificar la magnitud del problema. Describir las características epidemiológicas de los pacientes con infección por hepatitis C y establecer las medidas de prevención.

• Definir los criterios científico-clínicos que permitan establecer la adecuada estrategia terapéutica considerando el uso de antivirales de acción directa para el tratamiento de la hepatitis C en el Sistema Nacional de Salud.

• Establecer mecanismos de coordinación para implementar adecuadamente la estrategia para el abordaje de la hepatitis C en el Sistema Nacional de Salud.

• Fomentar el avance en el conocimiento de la prevención, diagnóstico y tratamiento de la hepatitis C en el Sistema nacional de Salud, mediante actuaciones en I+D+i.

En virtud de lo establecido en el plan, a partir del 1 de abril serán tratados con los fármacos de última generación todos los pacientes con fibrosis en grado F4, F3 y F2; aunque todavía no se ha podido concretar cuántos van a poder ser tratados este año con los nuevos fármacos. Estos nuevos antivirales orales suponen una revolución en el tratamiento de la infección por hepatitis viral C, con

unas tasas de curación superiores al 90% al tiempo que permiten reducir el tiempo de tratamiento y disminuir los efectos adversos3.

En nuestro país, el Ministerio de Sanidad ha publicado a lo largo de los años distintos Planes Nacionales de Salud, incluyendo, entre otros, la Estrategia de prevención y control de la infección por el VIH y otras infecciones de transmisión sexual, Estrategia en cáncer, Estrategia en cardiopatía isquémica, Estrategia en diabetes, Estrategia en enfermedades raras, Estrategia en EPOC, Estrategia en ICTUS, Estrategia en salud mental o la Estrategia para el abordaje de la cronicidad. El éxito de dichas estrategias nacionales depende, en gran medida, de la voluntad política y el grado de colaboración entre los diferentes grupos de interés: el Ministerio, Servicios Regionales de Salud, los profesionales asistenciales, asociaciones de pacientes… tanto en la definición como en su posterior despliegue y evaluación de resultados.

El lanzamiento de un nuevo Plan Estratégico a nivel nacional ofrece una oportunidad extraordinaria para reflexionar sobre las claves de éxito de una adecuada puesta en marcha. Si bien centraremos la reflexión sobre el caso particular de la enfermedad de hepatitis C, muchas de las conclusiones podrían ser extrapolables al caso de otras patologías. A nivel europeo, la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL) ya ha publicado una serie de recomendaciones para implementar por parte de los estados miembros de la UE.

La hepatitis C es actualmente una de las causas más importantes de enfermedad hepática crónica en todo el mundo y un grave problema de salud pública. Se conoce como la “pandemia silenciosa”, debido a sus elevadas tasas de prevalencia y por permanecer asintomática durante décadas antes de que la enfermedad evolucione a cirrosis y cáncer de hígado.

Ante el problema de salud que supone la hepatitis C crónica en España (es la primera causa de mortalidad por enfermedad infecciosa y se estima que hay 688.000 adultos con anticuerpos y 472.000 adultos con viremia2, aunque la mayoría no están diagnosticadas) unido a la reciente aparición en el mercado de nuevos fármacos antivirales de acción directa (AAD) contra la hepatitis C más eficaces y seguros; en enero de 2015, el Ministro de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad anuncia la creación de un Plan Estratégico para el abordaje de la Hepatitis C. El 26 de marzo de 2015, el Plan es aprobado en el Pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, con fecha de publicación de mayo de 2015.

El objetivo del Plan es disminuir la morbimortalidad causada por el virus,

2 Estimaciones basadas en Gower, E. et al. Global epidemiology and genotype distribution of the hepatitis C virus infection Journal of Hepatology 2014 vol. 61 j S45–S57; y Bruggmann, P. et al. Historical epidemiology of hepatitis C virus (HCV) in selected countries. Journal of Viral Hepatitis, 2014, 21, (Suppl. 1), 5–33

3 Asociación Española para el Estudio del Hígado. Documento del II Consenso español sobre tratamiento de la hepatitis C

Contexto del estudio 15

Fuente: ELPA, EASL, VHPB, World Hepatitis Alliance, Correlation: European Network Social Inclusion & Health. Hepatitis B and C. An action plan for saving lives in Europe. The experts’ recommendation summary

• Facilitar un diálogo abierto entre pacientes y profesionales.• Obtener financiación pública para el tratamiento.• Ofrecer acceso sin restricciones a terapia antiviral.• Tratar a los niños infectados en unidades especializadas.• Facilitar acceso a nuevos medicamentos.• Ofrecer tratamiento bajo el cuidado de especialistas.• Exigir a todos los profesionales que sigan las guías de la

Asociación Europea para el estudio del Hígado (EASL).

• Poner en marcha programas locales de cribado y derivación• Asegurar la identificación temprana de embarazadas con hepatitis

crónica.• Implementar tests de rutina entre los donantes de sangre con

derivación a especialista entre los positivos.• Facilitar tests anónimos a toda la población de forma gratuita• Desarrollar protocolos estandarizados.• Incluir test de enzimas del hígado en las revisiones de rutina.

• Armonizar sistemas nacionales en los estados miembros.

• Crear registros centralizados a nivel nacional.• Compartir resultados con stakeholders.

• Desarrollar propuestas colaborativas con otras enfermedades, incluyendo cáncer.

• Involucrar a la sociedad en la prevención.• Mejorar el control de la infección en entornos sanitarios.• Implementar estrategias diferenciadas para usuarios de drogas

por vía parenteral y no parenteral.• Prevenir el contagio en prisiones.• Impulsar los cribados entre los donantes.• Implementar programas de prevención entre grupos de alto riesgo.• Implementar programas de vacunación de hepatitis B.• Promover prácticas de sexo seguro.

T

ratamiento

E

valu

aci

ón Sen

sibilización

Monitorización

y recogida

de datos

6 pillars of project success

Recomendaciones

Cribado y

diagnóstico Prevención

• Asegurar que todos los infectados crónicos de VHC son evaluados para tratamiento antiviral.

• Asegurar que los pacientes diagnosticados son derivados directamente a especialistas.

• Asegurar que los pacientes tienen acceso a opciones de tratamiento en función de las últimas guías clínicas.

• Monitorizar a los pacientes para prevenir cirrosis y cáncer de hígado

• Evaluar el consumo de alcohol y ofrecer apoyo.

• Asegurar que el acceso es gratuito e integrado con otros servicios asistenciales.

• Facilitar la colaboración entre los servicios de salud y los servicios penitenciarios.

• Asegurar que la lista de espera para cita en especialista no supera las seis semanas.

• Obtener financiación de los gobiernos para campañas de concienciación.

• Ofrecer información y apoyo a los grupos estigmatizados.

• Mejorar la concienciación de los profesionales.

• Incrementar la concienciación de la población reclusa.

• Involucrar a las organizaciones civiles a nivel nacional.

• Involucrar a la sociedad en el día mundial de la hepatitis.

Figura 1. Recomendaciones clave para el abordaje de la Hepatitis C en los países miembro de la UE


Foros de debate

4. Estrategia Nacional hacia la eliminación. Población de alta incidencia: prisiones y usuarios de drogas por vía parenteral.

5. Estrategia Nacional hacia la eliminación: Recomendaciones para optimizar el diagnóstico. Importancia de la atención primaria, servicios de prevención y organizaciones sanitarias privadas.

6. Estrategia de inversión en salud clave en un Plan Integral para el abordaje de la Hepatitis C en España.

7. Políticas para una gobernanza compartida. Importancia de la implementación efectiva de un plan de salud.

Tras una revisión de las experiencias internacionales, se identificaron siete temáticas diferentes. Los foros de debate se han desarrollado durante el primer semestre de 2015 en torno a dichas temáticas:

1. La importancia de un Plan Nacional. La experiencia y los factores claves del éxito de los Planes de Escocia y Francia.

2. Epidemiología y modelos matemáticos. Registros, objetivos y resultados en salud a medio-largo plazo.

3. Monitorizando la implementación: Importancia de desarrollar sistemas de información e Indicadores para asegurar resultados en salud.

La importancia de un Plan Nacional. La experiencia y los factores claves del éxito de los Planes de Escocia y Francia

1


España se enfrenta al desafío de implementar la estrategia nacional para el abordaje de la hepatitis C en un entorno de aparición de fármacos disruptivos que implican un cambio de paradigma en la gestión de la enfermedad. Su adecuada puesta en marcha implica necesariamente la transformación de algunos aspectos de gestión. Se debería garantizar que esto se hace en un marco alineado y eficiente en el que se optimicen los esfuerzos de todos. Se trata de un proceso complejo que requiere un diálogo intenso entre los diferentes agentes del sistema.

Al mismo tiempo es interesante mirar más allá de nuestras fronteras para identificar casos de éxito y aprender de la experiencia de otros países. PwC invitó al Profesor Daniel Dhumeaux, coordinador del Plan francés de hepatitis C, y al Profesor David Goldberg, su homónimo escocés, para conocer las claves de los planes estratégicos desarrollados en sus respectivos países y conocer así las lecciones aprendidas. Ambos planes se citan como ejemplos líderes de buenas prácticas4.

El recorrido que llevan Francia y Escocia en la implementación de los Planes les permite situarse en una excelente posición de ventaja para aprovechar los beneficios que ofrecen los nuevos antivirales de acción directa, los cuales proporcionan tasas elevadas de Respuesta Virológica Sostenida (RVS) en la mayoría de los pacientes.

Plan de acción contra la Hepatitis C: el caso de Francia

Francia es pionera en la puesta en marcha del primer Plan de hepatitis C en 1999. Casi una década antes, en el año 1990, Francia reconoce que los datos sobre la hepatitis C no eran suficientes para desarrollar un plan de salud pública. En consecuencia, se lleva

a cabo una primera estimación inicial del número de infectados y en 1996 se establece una red de 31 centros de referencia de especialidades repartidos por todo el país. Estos centros tienen funciones de prevención y diagnóstico y han sido posibles gracias a un modelo de colaboración público-privada. Desde entonces, se han desarrollado distintos programas nacionales para el abordaje de la hepatitis C.

El plan nacional contra la hepatitis C (1999-2002) fue pionero en el mundo. Fue posible gracias a la realización de estudios epidemiológicos que conllevaron a una toma de decisión política favorable al abordaje del virus. A continuación, se desarrolló el Programa Nacional de la Hepatitis C y B (2002 – 2005). Fortalecido y ampliado a la hepatitis B, el programa se justificó, entre otros aspectos, por la persistencia de la transmisión del virus de la hepatitis C (VHC) entre los usuarios de drogas por vía parenteral, la insuficiente atención médica y el deficiente acceso al tratamiento de los pacientes.

El Plan Nacional de lucha contra la hepatitis B y C (2009-2012) se centró en 5 ejes estratégicos: reducción de la transmisión (prevención primaria); fortalecimiento de la detección; instituciones penitenciarias; mejora de la vigilancia y conocimiento epidemiológico; y desarrollo de la evaluación e investigación.

Por último, en 2014 se publican las Recomendaciones para el tratamiento de los pacientes con Hepatitis B y C. Esta edición destaca por la creación de un comité nacional específico para la implementación y seguimiento de la estrategia, configurado por grupos de expertos en 22 temáticas distintas. A pesar de querer representar a todos los actores en este proceso (expertos hepatólogos, epidemiólogos,

4 Euro Hepatitis Index 2012 Report. Health Consumer Powerhouse AB, 2012

La importancia de un Plan Nacional. La experiencia y los factores claves del éxito de los Planes de Escocia y Francia 19

asociaciones profesionales, Ministerio de Trabajo, Ministerio de Hacienda, Ministerio de Salud, pacientes, prisiones, vigilancia a la drogadicción, etc.), el tamaño del comité lo hizo poco práctico y finalmente se redujo de 60 a 10 personas.

En 2004, Francia tenía una prevalencia de anticuerpos del virus de la hepatitis C del 0,84% y una prevalencia de la infección crónica del 0,53%5. En la actualidad se estima que hay 200.000 infectados por el VHC, de los cuales se han tratado a 70.000 hasta 2014 y 35.000 se han curado. Quedan por tanto, 165.000 pacientes infectados, de los cuales tan sólo 100.000 se han diagnosticado. Si se tratasen 15.000 nuevos pacientes cada año, el control de la enfermedad se lograría en los próximos 10 años6.

Factores clave de éxito en Francia

• Modelo de gobernanza poderoso apoyado en un liderazgo político capaz de tomar decisiones basadas en la evidencia científica y en la mejora de la salud pública. Se hizo un esfuerzo por parte de la comunidad científica para informar a los políticos de las cifras y resultados en salud derivados de la hepatitis C (cirrosis,

descompensación hepática…), así como de la disminución de complicaciones si se realiza el tratamiento (p. ej. evita trasplantes).

• Coordinación e implicación de todos los stakeholders. En el último Plan (2009-2012), se propuso una comisión de expertos en el sector encargado de redactar las acciones del Plan y para evitar conflictos de interés se creó un comité independiente para avalar el informe final. Finalmente se estableció otra comisión para la implementación, controlada por el Ministerio.

• Foco en la prevención, principalmente con acciones dirigidas a grupos de riesgo como son los usuarios de drogas por vía parenteral y la población reclusa.

• El cribado se centró en colectivos de riesgo. Si bien en un inicio es muy coste-efectivo, no permitió detectar a una buena cantidad de infectados en población de no riesgo.

• La transparencia y la responsabilidad. El plan había incorporado metas claras y medibles, aunque algunas de ellas no lograron alcanzar el objetivo propuesto7.

5 Prise en charge des personnes infectées par les virus de l’hépatite b ou de l’hépatite c. Rapport de recommandations 2014 sous la direction du Pr. Daniel Dhumeaux et sous l’égide de l’ANRS et de l’AFEF

6 Declaraciones realizadas por el Profesor Daniel Dhumeaux, coordinador del Plan de la Hepatitis C en Francia 7 French efforts to address the hepatitis C challenge. The Economist Intelligence Unit Limited 2014

Indicadores del plan

Indicador Resultado (año) Resultado (año)

Fallecidos por hepatitis C 670 (2001) 520 (2010)

% Población (20-59 años) con anticuerpos VHC 1,05% (1994) 0,71% (2004)

% Población diagnosticada 24% (1994) 57% (2004)

Fuente: The Economist Intelligence Unit Limited. French efforts to address the hepatitis C challenge. 2014


Plan de acción contra la Hepatitis C: el caso de Escocia

En 2004 se reconoce que el virus de la hepatitis C es uno de los principales problemas de salud pública en Escocia8. Se pone en marcha un plan de acción que se desarrolla en tres fases: una primera fase desarrollada en el periodo 2006-2008 para realizar el diagnóstico inicial y preparar el Business Case (contó con el apoyo de 4 millones de libras), una segunda fase durante 2008-2011 para desplegar 34 acciones de mejora dirigidas a políticas de prevención, diagnóstico, tratamiento y servicios de apoyo para el tratamiento del virus de la hepatitis C (contó con el apoyo de 43 millones de libras) y una última fase actualmente en vigor (2011-2015) para realizar un mantenimiento y seguimiento de las acciones.

Se estima que en 2009 había 39.000 pacientes con hepatitis C crónica9, lo que supone una prevalencia del 0,7%.

Factores clave de éxito en Escocia

• El eje del plan escocés reside en un enfoque integral y colaborativo. Se persiguió una colaboración única entre el sector público, las instituciones sanitarias, el entorno universitario y las asociaciones de pacientes. Las organizaciones de apoyo a los afectados fueron realmente activas en elevar la concienciación política del impacto de la carga de la enfermedad y de las inequidades existentes. La influencia ejercida por algunas organizaciones fue decisiva para alcanzar el consenso necesario entre las fuerzas políticas y obtener la financiación necesaria para desarrollar las iniciativas.

• Más allá de establecer una coordinación global a nivel nacional, se establecieron unas redes

locales (local Managed Care Networks) formadas por equipos multidisciplinares responsables de la estrategia a nivel local. Estas redes fueron y siguen siendo responsables de la instrumentación de las políticas.

• Desde los inicios del Plan, se adoptó

un enfoque global de gestión de proyecto. Bajo esta perspectiva, se reconoció que era más efectivo establecer y conseguir objetivos alcanzables basados en la evidencia. La gestión del proyecto tenía el control de los costes así como la negociación a nivel nacional de adquisición de fármacos y equipamiento.

• El conocimiento de la dimensión de la enfermedad a través de la recogida de datos epidemiológicos fue fundamental para establecer estrategias individuales. Entre 1995 y 2005 se realizaron encuestas a grupos de riesgo, como usuarios de drogas por vía parenteral, población reclusa, mujeres embarazadas y pacientes hospitalarios. Se estableció una base de datos con reporte de diagnósticos realizados por 17 laboratorios al centro nacional. Adicionalmente se estableció otra base de datos clínica que abarcaba los principales centros de especialidades. A continuación, conectaron esas bases de datos a otras bases nacionales tales como los registros de fallecimientos y los de diagnósticos de pacientes ingresados en hospitales.

• El Plan ha contado con la financiación adecuada. Mientras la mayor parte de la financiación fue destinada a la prevención y el tratamiento, una proporción considerable se asignó a la coordinación y a la recopilación de más información para aportar mayores datos a la política. Así, aproximadamente el 40% del total de financiación se destinó al tratamiento,

8 Chisolm, M. Members’ Debate on Hepatitis C, Scottish Parliament, Edinburgh, 30 June 20049 Wylie, L. et al. The successful implementation of Scotland’s Hepatitis C Action Plan: what can other European stakeholders learn from the experience? A Scottish voluntary sector perspective. BMC Infectious Diseases 2014, 14(Suppl 6):S7


el 30% para apoyo asistencial, incluyendo costes de personal y el 30% restante se destinó a políticas de

Otros Planes contra la hepatitis C

Australia ha lanzado recientemente una estrategia nacional para la hepatitis C. Tras el primer plan que comenzó en el año 1999, ha lanzado la cuarta estrategia para el periodo 2014 – 2017. En esta estrategia se incluyen dos objetivos: la reducción de la incidencia de nuevas infecciones en un 50% y el incremento en el número de personas que recibirá tratamiento antiviral en un 50% cada año. La implementación y evaluación de la Estrategia está apoyada por un Plan de Implementación y Evaluación y por un Plan de Vigilancia y Monitorización.

Canadá, aunque no tiene una estrategia a nivel nacional, ha establecido planes a nivel provincial como es el caso de Ontario y la isla del Príncipe Eduardo. En el primer caso, se propuso una estrategia en el periodo 2009-2014 basada en cinco áreas de atención: tratamiento, prevención, educación, apoyo, e investigación y vigilancia. En el segundo caso, se ha dotado una partida presupuestaria para tratar a pacientes

prevención y mecanismos de coordinación y monitorización del propio plan.

infectados con nuevos antivirales de acción directa durante los próximos tres años.

Por otro lado, Inglaterra puso en marcha un plan de acción contra la hepatitis C en 2004. Este Plan se componía de cuatro líneas de acción: vigilancia e investigación; sensibilización y reducción de infecciones no diagnosticadas; sanidad de elevada calidad y servicios sociales; y prevención.

Áreas clave en la implementación del Plan Estratégico para el abordaje de la Hepatitis C

Del análisis internacional realizado, se identificaron una serie de ámbitos concretos sobre los que hacer una reflexión para identificar claves de éxito más tácticas:

1. Epidemiología y modelos matemáticos. Sólo si se conoce la magnitud real del problema, podrán adecuarse los recursos necesarios para luchar contra la enfermedad y

Indicadores del plan

Indicador Resultado(2007) Resultado (2013)

Prevención Transmisiones/año 1.500 750

Diagnóstico % población diagnosticada 39% 55%

Tratamiento Tratamientos iniciados/año 400 1.100

Coordinación - Enfoque holístico/redes

Evaluación - Publicaciones

Fuente: Wylie, L. et al. BMC Infectious Diseases 2014, 14(Suppl 6):S7


efectuar un seguimiento adecuado. En España, la falta de información sobre la prevalencia real de la infección por virus C y el escaso porcentaje de pacientes diagnosticados10 hace imprescindible realizar un estudio epidemiológico de base poblacional con evaluación de fibrosis hepática.

2. Sistemas de información e indicadores de resultados en salud. Es necesario que el Plan se desarrolle bajo la base de una evidencia robusta, generada a través de sistemas de monitorización que cuantifiquen la gravedad del problema. Cada acción que se establezca en el Plan debiera tener un objetivo que tendría que ser medido para evaluar los progresos alcanzados. Por consiguiente, los indicadores deberán ser identificados en el propio Plan para poder realizar un seguimiento histórico. Para obtener esta información, los gobiernos deberán aunar esfuerzos para ofrecer sistemas diseñados para recibir y procesar en forma correcta registros normalizados. Por otro lado, el uso de metodologías basadas en Real World Evidence y Big Data contribuiría a un modelo de gestión basado en la medición de resultados y la transparencia.

3. Población de alta incidencia.

Existe gran diversidad en las tasas de

prevalencia y las frecuencias de los genotipos del VHC en función de los ámbitos geográficos. Sin embargo, existen dos grupos especialmente vulnerables a contraer el virus: los adictos a drogas por vía parenteral y los presos. Además, ya que existe una elevada proporción de reclusos usuarios de drogas por vía parenteral, las prisiones son un foco de contagio del VHC en la mayoría de los países. Aunque la prevalencia en España ha descendido a más de la mitad en los últimos 15 años, todavía se alcanzan tasas del 20% en las instituciones penitenciarias11. Es por ello que se hace necesario definir acciones específicas dirigidas a estos colectivos.

4. Atención Primaria, servicios de

prevención y organizaciones sanitarias privadas. La prevención es un elemento clave para erradicar la enfermedad. Campañas de concienciación social y medidas dirigidas a grupos poblacionales de riesgo, fundamentalmente entre usuarios de drogas por vía parenteral, son necesarias para evitar las reinfecciones.

Por otro lado, la coordinación entre los clínicos especialistas y los médicos de familia tanto en el ámbito público como privado es importante para definir protocolos consensuados. Sin embargo, la sobrecarga del sistema sanitario

10 Razavi, H. et al. The present and future disease burden of hepatitis C virus (HCV) infection with today’s treatment paradigm. Journal of Viral Hepa-titis, 2014, 21, (Suppl. 1), 34-59

11 Ministerio del Interior. Subdirección General de Coordinación de Sanidad penitenciaria, 2015


impide que los profesionales de atención primaria tengan un papel más activo en la detección de la enfermedad. Para poder optimizar el coste, países como Escocia y Francia han adaptado el perfil del proveedor asistencial. El ejemplo escocés implica la formación de enfermeras especializadas en el VHC, mientras que el francés sugiere que además de los hepatólogos, los médicos generalistas puedan prescribir el tratamiento.

5. Estrategia de inversión en salud. Es importante calcular el valor de los nuevos tratamientos basado en resultados en salud (disminución de la carga de la enfermedad y liberación de los recursos necesarios para atenderlos) y compararlo con el coste del tratamiento para así poder realizar un análisis de la inversión. Además, es fundamental conocer el coste de la patología e incluir los costes directos e indirectos que tienen un impacto en el propio paciente, en el sistema de salud y en la sociedad.

Por otro lado, el Plan debe contar con el apoyo financiero necesario y ser lo suficientemente flexible para desplegar las estrategias definidas. La partida presupuestaria establecida debe ser coherente con los plazos de despliegue de la estrategia y estar desglosada para cada una de las líneas de trabajo, incluyendo financiación específica para acciones de prevención, diagnóstico, tratamiento, coordinación, seguimiento y evaluación.

En cuanto a la financiación de los tratamientos, la aparición de innovaciones disruptivas impulsa la necesidad de negociar nuevos modelos de financiación.

6. Gobernanza compartida. La coordinación sanitaria es una necesidad que debe llevarse a cabo a través de

distintos mecanismos. En España, a pesar de la descentralización del sistema, es posible un sistema nacional de salud cohesionado. Por un lado, la coordinación de abajo arriba en la que los ciudadanos ejercen presiones sobre sus gobiernos autonómicos y por otro lado, la cooperación horizontal entre gobiernos autonómicos constituye el mecanismo crítico de coordinación12. Adicionalmente, la regulación central es una herramienta complementaria clave para conseguir la coordinación necesaria.

De este modo, podríamos asegurar la equidad en el acceso al tratamiento entre regiones a pesar de las diferencias presupuestarias que puedan existir entre ellas.

Palancas de éxito en el despliegue del Plan operativo

Tal y como adelantábamos en el contexto de este estudio, España ya tiene una trayectoria en el desarrollo de estrategias sanitarias a nivel nacional. Sin embargo, su desarrollo no ha sido palpable entre los distintos agentes del sector. Para poder implementar acciones operativas que contribuyan al despliegue de la estrategia con éxito, es recomendable que se faciliten tres aspectos transversales a cualquier acción:

1. Liderazgo del Ministerio. Bajo el liderazgo y coordinación del Ministerio, deben asignarse representantes líderes que fuesen los ejecutores responsables de todos los aspectos clave para garantizar el éxito de la estrategia como son los aspectos epidemiológicos, tecnológicos o financieros.

2. Involucración de los stakeholders. Debe perseguirse una colaboración entre todos los agentes de interés, incluyendo las administraciones públicas a nivel

12 López-Casasnovas, G. y Rico, A. La descentralización: ¿parte del problema sanitario o de su solución?. Gac Sanit, Barcelona, v. 17, n. 4, jul. 2003


central y autonómico, a los profesionales clínicos, a los pacientes, a la industria farmacéutica y a la sociedad en general.

3. Monitorización y seguimiento de resultados. Exigencia de rendimiento de cuentas al grupo responsable de la ejecución de la estrategia a través de herramientas compartidas que midan y evalúen los resultados y faciliten la toma de

decisiones con la máxima transparencia y comunicación.

El Plan Estratégico debe contemplar todas las áreas clave que aquí se mencionan y debe ser un plan vivo que se actualice y se retroalimente de los resultados que vaya arrojando a lo largo de los años de su implantación.

Si conseguimos poner en práctica las claves de éxito que se identifican en los

siguientes capítulos en el marco de una gobernanza compartida, nuestro sistema sanitario podrá adaptarse con mayor flexibilidad y agilidad a los retos de la epidemia de la hepatitis C, entre los que se encuentran la financiación de nuevos medicamentos que están en el pipeline de otros laboratorios y que previsiblemente saldrán al mercado en el corto y medio plazo.

Figura 2. Esquema de aspectos a considerar en la implementación del Plan

Fuente: Elaboración propia

Epidemiología y modelos matemáticos

Población de alta incidencia: prisiones y usuarios de drogas por vía parenteral

Atención primaria, servicios y organizaciones sanitarias privadas

Desarrollo de sistemas de información e indicadores de resultados en salud

Estrategia de inversión en salud

Áreas clave en la implementación del Plan

1

2

34

5

Involucración de los stakeholders


Monitorización y seguimiento de resultados

Palancas de éxito en el

despliegue del Plan: una

Gobernanza compartida

Epidemiologia y modelos matemáticos. Registros, objetivos y resultados en salud a medio-largo plazo

2


Situación actual

La hepatitis C es una enfermedad infecciosa causada por el virus de la hepatitis C. Es una enfermedad con elevada morbilidad y mortalidad que puede conducir a cirrosis hepática, descompensación hepática y al desarrollo de carcinoma hepatocelular (CHC).

La infección afecta a más de 185 millones de personas en el mundo aunque la distribución geográfica no es homogénea13.

El VHC puede causar una infección aguda o crónica. La infección aguda suele ser asintomática aunque el 55-85% desarrolla una infección crónica. En un plazo de 20 años, el 15-30% de los enfermos crónicos evolucionarán a cirrosis hepática. El riesgo de desarrollar CHC en enfermos cirróticos es aproximadamente del 2%-4% cada año.

La prevalencia de infección es desconocida en España. Se han realizado algunos estudios sobre prevalencia pero son anticuados y

Los grupos de población con mayor riesgo de infección con el VHC son14:

• Usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP): prevalencia global de VHC del 67%.

• Receptores de productos sanguíneos infectados o sometidos a intervenciones invasivas en centros cuyas prácticas de control de la infección son inadecuadas.

• Niños nacidos de madres infectadas con el VHC.

• Personas cuyas parejas sexuales están infectadas por el VHC.

• Personas con infección por el VIH.

• Consumidores de drogas por vía intranasal

• Personas que se hayan realizado tatuajes o piercings.

están sesgados a determinados estratos de población por lo que no representan la totalidad de población española.

13 WHO. Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection. April 201414 Idem

Figura 3. Historia natural de la hepatitis C

Fuente: Plan Estratégico para el abordaje de la Hepatitis C en el Sistema Nacional de Salud (21 de mayo de 2015)

Infección aguda porhepatitis C

Infección crónica55-85%

Cirrosis15-30%

Progresión rápida5-10 años

Cirrosis descompensada

Carninomahepatocelular

2-4% anual

Progresión media11-30 años

Progresión lenta30 años

Enfermedadextrahepática

Epidemiologia y Modelos matemáticos. Registros, objetivos y resultados en salud a medio-largo plazo 27

Tabla 1. Prevalencia de los marcadores serológicos del VHC en España

Fuente: Muñoz-Gámez, J.A. y Salmerón, J. Prevalencia de la hepatitis B y C en España: se necesitan más datos. Rev. esp. enferm. dig., Madrid, v. 105, n. 5, jun. 2013

Región N casos Anti-VHC (%) Publicación

Rioja 890 2 1996

Madrid 1.109 2,5 1997

Gijón 453 1,76 1997

Asturias* 1.170 1,6 2001

Cataluña 2.194 2,6 2002

Zamora 675 0,74 2002

Granada (gestantes) 381 0,5 2005

Madrid** 651 46 2006

Castilla y León 364 1,1 2007

Andalucía** 1.468 16 2009

Madrid/ Murcia* 5.017 0,6 2013

* Población sana trabajadora; ** Pacientes VIH positivos.


Spain

Austria

England

Germany

France

Sweden

Czech Republic

EgyptCanada

Australia

Switzerland

BelgiumTurkey

DenmarkPortugal

Brazil

1%

0,0% 20,0% 40,0%

Diagnosis Rate

Trea

tmen

Rat

e

Bubble Area: Viremic

VCV Prevalence

60,0% 80,0% 100,0%

2%

4%

3%

5%

6%

Figura 4. Prevalencia estimada de la hepatitis C crónica, tasa de diagnóstico y tasa de tratamiento, 2013

Fuente: Dore, G. J. et al. Hepatitis C disease burden and strategies to manage the burden (Guest Editors Mark Thursz, Gregory Dore and John Ward). Journal of Viral Hepatitis 2014, 21: 1–4

Actualmente, los datos disponibles de las publicaciones muestran cifras de prevalencia de anticuerpos en adultos del 1,7% (0,4%-2,6%) y una prevalencia de viremia en adultos del 1,2% (0,3%-1,8%)15. Estos datos corresponderían a 688.000 adultos con anticuerpos y 472.000 adultos con viremia.

Se estima que en España únicamente se encuentran diagnosticados el 40% de los casos16 y que tan sólo alrededor de 9.800 pacientes con VHC son tratados anualmente17. Por tanto, existe un número elevado de pacientes

no diagnosticados pero también se estima que hay un número significativo de pacientes diagnosticados que no han sido evaluados como candidatos a tratamiento por un especialista.

Comparado con otros países, España presenta unas tasas de diagnóstico y tratamiento inferiores a las de Francia, Alemania o Suecia. De hecho, cada territorio presenta una casuística epidemiológica distinta que requerirá unas políticas adecuadas a cada situación18.

15 Estimaciones basadas en Gower, E. et al. Global epidemiology and genotype distribution of the hepatitis C virus infection Journal of Hepatology 2014 vol. 61 j S45–S57; y Bruggmann, P. et al. Historical epidemiology of hepatitis C virus (HCV) in selected countries. Journal of Viral Hepatitis, 2014, 21, (Suppl. 1), 5–33

16 Dore, G. J. et al. Hepatitis C disease burden and strategies to manage the burden (Guest Editors Mark Thursz, Gregory Dore and John Ward). Journal of Viral Hepatitis 2014, 21: 1–4

17 González-García, J.J. et al. Prevalences of hepatitis virus coinfection and indications for chronic hepatitis C virus treatment and liver transplantarion in Spanish HIV-infected patients. The GESIDA 29/02 and FIPSE 12185/01 Multicenter Study. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23:340-8

18 Deuffic-Burban, S. et al. Predicted effects of treatment for HCV infection vary among European countries. Gastroenterology. 2012 Oct;143(4):974-85.e14


La incidencia de nuevos casos en España ha disminuido en los últimos años como consecuencia de las medidas de prevención adoptadas19. Sin embargo, a pesar de que la prevalencia se está reduciendo, si no se toman medidas, la carga futura de la enfermedad se

incrementará ya que aunque actualmente los pacientes se concentran en los grados 1 y 2 de fibrosis, según un estudio realizado en 48 hospitales en España, el 44% de los pacientes de genotipo 1 (con una prevalencia predominante del 76,6%) tiene fibrosis avanzada20.

19 Calleja, J.L. y Crespo, J. Asociación Española para el Estudio del Hígado. Libro Blanco de la Hepatología en España, 1ª ed. Madrid; 201520 Buti, M. et al. Profiles and clinical management of hepatitis C patients in Spain: disHCovery study. Rev Esp Quimioter. 2015 Jun;28(3):145-53

Figura 5. Evolución de la carga de la enfermedad de la Hepatitis C en España

Fuente: Razavi, H. et al. The present and future disease burden of hepatitis C virus (HCV) infection with today’s treatment paradigm. Journal of Viral Hepatitis, 2014, 21, (Suppl. 1), 34-59

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

14.000

16.000

1950 1960 1970

Vire

mic

Infe

ctio

ns (b

y S

tage

)

Liver Transplant Decomp Cirrhosis HCC

1980 1990 2000 2010

105%

Incremento 2013-2030

60%

95%

2020

2030


Estas predicciones están basadas en modelos matemáticos. Son una alternativa metodológica muy robusta para realizar predicciones, aunque el punto débil es la calidad de los datos que introducen.

Retos

Actualmente en España no existe un registro homogéneo poblacional. Cada CCAA, cada hospital e incluso cada práctica médica individual realizan los registros de manera diferente por lo que actualmente no se dispone de información suficiente sobre la dimensión de la enfermedad ni sobre su impacto. A principios de 2015, con el fin de poner en marcha la elaboración del Plan Estratégico para el abordaje de la Hepatitis C, el Ministerio de Sanidad solicitó a las CCAA que comunicaran los casos de hepatitis C. Los datos reportados fueron de lo más diverso, con tasas por ejemplo de 0,18 por cada 100.000 habitantes en País Vasco o de 4,05 en Castilla y León.

Por otro lado, el escaso cribado y el retraso en el diagnóstico es uno de los puntos limitantes del acceso de los pacientes a las terapias e implica un contagio potencial a otros pacientes durante el tiempo que transcurre desde la infección hasta la aparición de signos o síntomas que conducen al diagnóstico definitivo21.

Oportunidades

Cuantificar la situación real de la infección por VHC en España así como la caracterización de la enfermedad es una de las acciones prioritarias establecidas en el Plan Estratégico para el abordaje de la Hepatitis C. La opción barajada por el Ministerio para evaluar la magnitud del problema es realizar una encuesta de seroprevalencia de hepatitis C en población adulta pero la pregunta que debemos responder es: ¿A quién nos queremos dirigir? Para ello deberán

establecerse unos criterios para seleccionar a la población de mayor riesgo. La transmisión por vía parenteral, y en particular el consumo de drogas endovenosas, ha representado la principal causa de contagio para el VHC en los países desarrollados. La transmisión nosocomial representa entre el 15-25% de los casos22 y, en la mayoría de casos, es debida a una falta en el cumplimiento de las normas estándar de higiene y los factores de riesgo relacionados son, con mayor frecuencia, la cirugía y los procedimientos diagnósticos invasivos.

En casos de sospecha clínica, se debería realizar un seguimiento serológico y virológico estrecho para detectar nuevos casos de hepatitis C.

Las claves de éxito

1. Realizar un estudio epidemiológico de base poblacional, que permita conocer la dimensión del problema. Hablamos de una dimensión holística del problema, que permita no solo conocer la situación actual y real de la tasa de pacientes diagnosticados en todas las CCAA, sino que también permita conocer la tasa de pacientes no diagnosticados y la tasa de pacientes que están en manos del médico de primaria y que no ha sido derivado al especialista para su evaluación. Cada CCAA podrá valorar sus propias necesidades o prioridades para realizar estudios en grupos de mayor riesgo y/o estudios por grupos de edad.

Por otro lado, no sólo es necesario conocer cuántos enfermos existen sino que es necesario caracterizarlos en función del grado de avance de la enfermedad. La elastografía de transición hepática proporciona información instantánea sobre el grado de rigidez del hígado y permite diferenciar los pacientes con

21 Calleja, J.L. y Crespo, J. Asociación Española para el Estudio del Hígado. Libro Blanco de la Hepatología en España, 1ª ed. Madrid; 201522 Martínez-Rebollar, M. et al. Estado actual de la hepatitis aguda C. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011; 29(3):210-215.


23 Castillo-Salgado, C. et al. Sistemas de Información Geográfica en Salud: Conceptos Básicos. Washington, DC.: PAHO, 2003

probabilidad alta o baja de fibrosis avanzada o cirrosis.

2. Diseñar un sistema de registros completo, transparente y auditado que persiga medir los indicadores de salud previamente establecidos. El diseño actual de la encuesta de la RENAVE (Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica) recoge más de 25 campos relacionados con los datos del paciente, datos del laboratorio, tipología de genotipo, factores de riesgo, etc. Sin embargo, no recoge los datos relacionados con el grado de fibrosis desarrollado. Este último es un dato que debería recogerse de manera normalizada con el fin de poder analizar la carga de la enfermedad y realizar proyecciones a futuro con datos de calidad. Los datos recogidos en las encuestas epidemiológicas y otras bases de datos deberían consolidarse de forma periódica para que la información pueda ser compartida por el conjunto de las CCAA. La cumplimentación de los registros deberá hacerla las CCAA pero debe ser el Ministerio de Sanidad quien siente las bases para establecer la homogeneidad entre ellas y difundir los resultados en un formato que permita la explotación de los datos.

3. Utilizar en mayor medida modelos matemáticos de predicción para la toma de decisiones políticas. Estos modelos, si parten de una buena estructura y cálculos y son transparentes y flexibles en sus hipótesis, son de tremenda utilidad puesto que arrojan predicciones que permiten facilitar la toma de decisiones políticas.

4. Usar sistemas de georreferenciación para

conocer la distribución de la enfermedad. Estos sistemas de información geográfica se definen como un conjunto organizado de tecnología informática, métodos y procedimientos, diseñados para la captura, almacenamiento, recuperación, manejo, despliegue y análisis de datos geográficamente referenciados, con el propósito de apoyar la toma de decisión en la solución de problemas que ocurren en un espacio geográfico dado23. En la Comunidad Valenciana ya existe alguna iniciativa al respecto. Dispone de la tarjeta sanitaria georreferenciada y existe un proyecto de investigación iniciado hace tres años para los casos diagnosticados de VIH en el que participan prácticamente la totalidad de hospitales públicos de la región. La implementación de estos sistemas para el caso de la hepatitis C permitiría realizar una monitorización epidemiológica, identificar la distribución de genotipos y establecer relaciones entre los casos para anticiparse a la toma de decisiones de salud pública. La utilización de herramientas de epidemiología molecular basadas en estudios de filodinamia y filogeografía pueden contribuir a la georreferenciación de la enfermedad

5. Ejecutar políticas adecuadas a la dimensión epidemiológica de cada comunidad autónoma. Cada región se enfrenta a una realidad distinta en función de su contexto socioeconómico, de la inmigración, de si tiene mayor población urbana o rural, etc. Es necesario dimensionar el problema en cada comunidad autónoma para adaptar las políticas en términos de prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento.


Figura 6. Esquema de las claves de éxito en Epidemiología y modelos matemáticos


La oportunidad

Cuantificar la situación real de la infección por VHC en España

Clave de éxito 2

Diseñar un sistema de registos completo, tranparente y adaptado

Clave de éxito 4

Usar sistemas de georreferenciación para conocer la distribución de la enfermedad

Clave de éxito 1

Realizar un estudio epidemiológico de

base poblacional

Clave de éxito 3

Utilizar en mayor medida modelo matemáticos de predicción para la toma de decisiones políticas

Clave de éxito 5

Ejecutar políticas adecuadas a la dimensión

epidemiológica de cada comunidad autónoma

Retos a superar

Inexistencia de un registro homogéneo poblacional


Monitorizando la implementación: importancia de desarrollar sistemas de información e indicadores para asegurar resultados en salud

3


Situación actual

El Plan Estratégico para el abordaje de la Hepatitis C en el Sistema Nacional de Salud aborda como acción prioritaria “Cuantificar la magnitud del problema y describir las características epidemiológicas de los pacientes con infección por virus de la hepatitis C”. Para llevar a cabo este objetivo, plantea implantar unos “sistemas de información válidos, fiables, evaluables y de amplia cobertura territorial”. El Plan propone implantar sistemas de información de nuevos diagnósticos RENAVE. Este sistema es insuficiente puesto que sirve para detectar brotes y nuevos diagnósticos pero no para hacer seguimiento clínico ni evaluar el impacto del plan o los resultados obtenidos en salud.

En cuanto a nuevos diagnósticos, desde el mes de marzo de 2015, se incluye, de manera específica, la obligatoriedad de incluir en nuestro país la enfermedad de la hepatitis C en la lista de enfermedades de declaración obligatoria24.

En cuanto a seguimiento clínico, el Plan propone unos primeros indicadores, pendientes de definir, entre los que se incluyen los siguientes:

Por otro lado, el Plan propone la recogida protocolizada de datos de seguimiento terapéutico de pacientes tratados con los nuevos antivirales de acción directa a través del “Sistema de Información de monitorización Terapéutica de pacientes con Hepatitis C crónica” (SITHepaC), con la finalidad de realizar un seguimiento monitorizado de todos los enfermos de la hepatitis C sometidos a tratamiento.

Actualmente, cada CCAA ha desarrollado, con distinto grado de avance, sus propios sistemas de información para la recogida de datos. Podemos diferenciar dos grandes fuentes de información que sirven para alimentar el sistema de generación de conocimiento en salud pública25.

• Entre las fuentes sanitarias se encuentra el registro de actividad clínica a través de la historia clínica, los resultados microbiológicos, los diagnósticos de hospitalización, consultas externas, urgencias, los conjuntos mínimos básicos de datos (CMBD), los registros de consumo farmacéutico o las bases de datos bibliográficas.

• Las fuentes no sanitarias proporcionan características de la

24 Orden SSI/ 445/ 2015, de 9 de marzo.25 Naciones Unidas. Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud. 2012

Fuente: Plan Estratégico para el abordaje de la Hepatitis C en el Sistema Nacional de Salud (21 de mayo de 2015).

Tabla 2. Propuesta de indicadores

Indicadores

Incidencia anual de hepatitis C

Usuarios de drogas por vía parenteral en programas de intercambio de jeringuillas

Estimación de la prevalencia de infección

Estimación de la proporción de personas no diagnosticadas

Nº de personas en tratamiento según tipo de fármacos

Efectividad terapéutica según pauta prescripción

Nº de pacientes trasplantados

Mortalidad anual atribuible a la hepatitis C

Monitorizando la implementación: importancia de desarrollar sistemas de información e Indicadores para asegurar resultados en salud 35

población y sus recursos, que determinan las condiciones de vida y salud de la sociedad. El registro civil, los registros de mortalidad (certificados de defunción), el padrón municipal y las encuestas de salud son ejemplos de este tipo de fuentes de información.

La tecnología permite integrar técnica y funcionalmente sistemas de información generados por organizaciones diferentes, siempre y cuando en ellas exista verdadera voluntad de colaborar que permita ponerse de acuerdo y generar alianzas estratégicas en beneficio de la salud de la población. Por tanto, en España es factible recoger la información tanto a nivel técnico como funcional. Lo que hace falta es que el sistema se vertebre y evolucione desde los tradicionales modelos de datos independientes y meramente descriptivos a un sistema homogéneo que permita integrar la información a nivel individual, explotarla y analizar la de forma integrada y que, por lo tanto, facilite la generación de conocimiento y la toma de decisiones.

Experiencias internacionales, como el caso de Escocia, ponen de manifiesto que el conocimiento de la dimensión de la enfermedad a través de la recogida de datos epidemiológicos fue fundamental para la toma de decisiones y poder establecer estrategias individuales. En definitiva, no basta con recoger datos y medir, es básico consensuar y definir los datos básicos y mínimos a recoger así como acordar y establecer los indicadores necesarios (incluyendo datos de supervivencia, ajustados por calidad de vida y orientados a endpoints en salud) para poder tomar decisiones basadas en la evidencia.

Retos

Existe un problema de heterogeneidad en nuestro país al

depender los datos de fuentes de información tan variopintas (desde cada práctica clínica, pasando por cada centro, hospital… y nivel asistencial hasta cada CCAA). En la actualidad ya existen multitud de datos pero están dispersos en distintas fuentes y sistemas de información lo que dificulta tener unos registros fiables y consolidados. El establecimiento de recomendaciones con los criterios de homogeneidad debe perseguirse desde los niveles más elevados (desde nivel europeo pasando por el estatal, autonómico para llegar por último, a cada centro y punto de atención).

Oportunidades

Contar con sistemas de información permitiría integrar la información de interés que se encuentra actualmente dispersa en distintas fuentes y realizar análisis de manera fiable, segura, potente y flexible para que la gestión del conocimiento alcance el nivel de inteligencia de salud pública. Ante una enfermedad curable con un importantísimo impacto económico, los sistemas de información deben ser el instrumento no solo para atender y tratar de forma correcta a los pacientes sino también para investigar, monitorizar los resultados en salud y divulgar socialmente con transparencia los logros del Plan, además de poder ajustar la estrategia conforme avance la implementación del propio Plan. De este modo, tendremos la oportunidad de generar conocimiento y de aprender en el proceso.


1. Hacer una planificación estratégica a nivel central dotada de una visión global con el fin de diseñar, construir y gestionar un sistema de registro continuo a


partir de la identificación unívoca del paciente. El registro debe ser global y comenzar en el momento que se detecten anticuerpos del virus en sangre. Debe pasar por todas las fases de la enfermedad, incluyendo el tratamiento y su posterior seguimiento más allá de conseguir una respuesta viral sostenida. La construcción de este sistema poblacional debería apoyarse en atención primaria para la validación de datos e integrar la información clínica, epidemiológica, económica y de resultados. El objetivo último será conocer en todo momento la magnitud, situación y características de la población afectada así como poder evaluar resultados y hacer investigación, generando evidencia y nuevo conocimiento.

Los resultados de los análisis periódicos que se vayan realizando deberían ponerse en conocimiento de todos los agentes implicados con la máxima transparencia. En función de las métricas obtenidas a lo largo del tiempo, incluyendo reacciones adversas y resistencias al virus, se podrán diseñar acciones terapéuticas diferenciadas por segmentos de población.

2. Establecer mecanismos de coordinación con asignación de responsabilidades. Los niveles autonómicos deberían tener la responsabilidad de recoger y facilitar los datos al nivel central así como de controlar los sistemas que están implantados en sus centros. Por su parte, el nivel central debería tener la responsabilidad de establecer las condiciones

Monitorizando la implementación: importancia de desarrollar sistemas de información e Indicadores para asegurar resultados en salud 37

homogéneas en base al consenso y de consolidar los datos asumiendo el liderazgo de gestión y coordinación. Para ello, será necesario que el Ministerio defina lo criterios previos de homogenización de datos, que establezcan las pautas sobre cómo hay que recoger la información. Esta tarea de coordinación debe incluir y facilitará la realización de análisis sistemáticos.

3. Hacer uso de metodologías basadas en la evidencia como el Real World Evidence (RWE) para obtener datos en la vida real, fuera de un entorno de ensayos clínicos. El uso de RWE genera un modelo disruptivo respecto al modelo actual de investigación26 ya que permite al sistema sanitario

conocer el impacto en su población de un tratamiento determinado en tiempo real, la idoneidad de los protocolos de tratamiento existentes, los modelos de decisión que siguen los clínicos ante grupos concretos de pacientes o el coste de la asistencia. De este modo, se amplían las evaluaciones de seguridad y eficacia a la hora de prescribir tratamientos.

4. Potenciar el análisis del Big Data para ofrecer nuevas posibilidades en la elaboración de modelos predictores, patrones de comportamiento, el descubrimiento de nuevas necesidades, reducir riesgos, así como proveer servicios más personalizados, todo ello en tiempo real y teniendo en cuenta toda la información relevante27. La

26 Strategy &. Revitalizing pharmaceutical R&D. The value of real world evidence. 201527 Martínez Sesmero, JM. “Big Data”; aplicación y utilidad para el sistema sanitario. Farmacia Hospitalaria, 2015; 39(2):69-70


gran disponibilidad de datos existente hoy en día y la capacidad que ofrecen las nuevas tecnologías para evaluarlos, facilitan un modelo de gestión basado en la medición de resultados y la transparencia. Sin embargo, los beneficios específicos que pueden resultar de la liberación

de datos dependen, en gran medida, de la calidad de los datos liberados y, sobre todo, de la capacidad de utilizarlos para generar valor28.

Sería recomendable publicar un análisis comparado por CCAA para tener un benchmarking de situación.

28 PwC. Diez temas candentes de la Sanidad Española para 2013. Para que la crisis económica no se transforme en una crisis de salud pública. 2013


Figura 7. Esquema de las claves de éxito en la importancia de desarrollar sistemas de información e indicadores para asegurar resultados en salud


La oportunidad

Obtener instrumentos para atender y tratar de forma correcta a los pacientes, para investigar y monitorizar resultados en salud y para divulgar socialmente con total trasparencia los logros del Plan

Clave de éxito 2

Establecer mecanismos de coordinación con asignación de responsabilidades

Clave de éxito 4

Potenciar el análisis de Big Data

Clave de éxito 1

Hacer una planificación estratégica a nivel central

con el fin de diseñar, construir y gestionar un

sistema de registro continuo a partir de la identificación

unívoca del paciente

Clave de éxito 3

Hacer uso de metodologías basadas

en la evidencia como el Real World Evidence

Retos a superar

Problema de heterogeneidad de datos

España 2033, un horizonte bajo en carbono 39

Estrategia Nacional hacia la eliminación. Población de alta incidencia: prisiones y usuarios de drogas por vía parenteral

4


Situación actual

La hepatitis C es la enfermedad infecciosa más común entre los usuarios de drogas por vía parenteral. A nivel global, alrededor del 90% de nuevas infecciones se atribuyen al uso de drogas por vía parenteral29. Por otro lado, muchos usuarios de este tipo de drogas están internos en instituciones penitenciarias por lo que cabría proponer unas acciones específicas tanto para la población reclusa como para los usuarios de drogas por las tasas tan elevadas de prevalencia e reinfección que tienen.

De hecho, el Plan Estratégico para el abordaje de la Hepatitis C se está llevando a cabo teniendo en cuenta la colaboración de Instituciones Penitenciarias. Entre sus acciones prioritarias, contempla “mantener y potenciar los programas de

reducción de daños, para incrementar la disponibilidad de acceso y utilización de material estéril en usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP), especialmente en instituciones penitenciarias” y “establecer un programa de colaboración con instituciones penitenciarias para mejorar la prevención y diagnóstico del VHC”.

En España, la prevalencia por VHC alcanza el 20% en población reclusa30, lo que equivale a aproximadamente 11.000 internos infectados por el VHC.

En cuanto a los usuarios de drogas por vía parenteral, es el colectivo que presenta tasas más altas de infección (entre el 42 y el 98%). Los usuarios de drogas no parenterales presentan tasas más bajas de prevalencia que primeros, pero entre 10 y 30 veces superiores a las de la población general31.

29 European Monitoring Centre for Drugs and Drug Adictions. Perspectives on Drugs. Hepatitis C treatment for injecting drug users. Updated 20.05.2014

30 Sociedad Española de Sanidad Penitenciaria31 Bruguera, M. y Forn, X. Hepatitis C en España. Med Clin (Barc). 2006 Jun 17;127(3):113-7

Fuente: : (1)European Monitoring Centre for Drugs and Drug Adictions. Perspectives on Drugs. Hepatitis C treatment for injecting drug users. Updated 20.05.2014; (2)Bruguera, M. y Forn, X. Hepatitis C en España. Med Clin (Barc). 2006 Jun 17;127(3):113-7; (3)Health Without Barriers (HWB). Board of Directors Meeting. Barcelona, October 2014 (rango de tasa máxima y mínima entre Italia (2012), España (2013), Francia (2010) y UK (2013)); (4)Health Without Barriers (HWB). Board of Directors Meeting. Barcelona, October 2014; (5)Calleja, J.L. et al. Prevalence of viral hepatitis (Band C) serological markers in healthy working population. Rev Esp Enferm Dig 2013;105:249-54; (6)Estimaciones basadas en Gower, E. et al. Global epidemiology and genotype distribution of the hepatitis C virus infection Journal of Hepatology 2014 vol. 61 j S45–S57; y Bruggmann, P. et al. Historical epidemiology of hepatitis C virus (HCV) in selected countries. Journal of Viral Hepatitis, 2014, 21, (Suppl. 1), 5–33

Figura 8. Comparativa de tasas de prevalencia de infección por VHC según grupos poblacionales

100

80%

98%

18%

42%

UDIsInfectadosEuropa (1)

UDIsInfectadosEspaña (2)

ReclusosinfectadosEuropa (3)

Población general

infectada Europa (5)

ReclusosinfectadosEspaña (4)

Población general

infectada Europa (6)

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

32,8%

21,3%

5%-0,1% 2,6%-0,4%4,8%

Estrategia Nacional hacia la eliminación. Población de alta incidencia: prisiones y usuarios de drogas por vía parental 41

32 Hernández-Fernández, T. y Arroyo-Cobo, J.M. Resultados de la experiencia española: una aproximación global al VIH y al VHC en prisiones. Rev Esp Sanid Penit 2010; 12: 86-90

33 Saiz de la Hoya, P. et al. Hepatitis C and B prevalence in Spanish prisons. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011 Jul;30(7):857-6234 Marco, A. et al. “Efficacy of treatment with pegylated interferon alfa-2a plus ribavirin in prison inmates with or without personality disorder. Subanalysis

of the PERSEO study”. London, UK: 49th Annual Meeting of the European Association for the Study of the Liver (EASL), April 9-13, 2014

Figura 9. Evolución de la prevalencia de infección por VHC en instituciones penitenciarias españolas

Fuente: Ministerio del Interior. Prevalencia de las infecciones VIH y VHC en instituciones penitenciarias, 2013

La puesta en marcha de programas de prevención y control de enfermedades transmisibles (programas de intercambio de jeringuillas, estrategias de educación

60%

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

50%

40%

30%

20%

10%

0%

44,0% 43,0%39,0% 38,0% 37,0%

33,0%30,0% 28,0% 27,0% 25,0% 23,0% 22,4% 22,0% 21,3%

Fuente: Marco, A. et al. Hepatitis C virus reinfection among prisoners with sustained virological response after treatment for chronic hepatitis C. J Hepatol. 2013 Jul;59(1):45-51

Tabla 3. Incidencias de reinfección por subgrupo

Factor de riesgo Incidencia

Metadona 1,64

UDi que no se inyectó 2,57

Global 5,27

Antecedente UDI 6,25

Tatuajes 7,19

Infección por VIH 13,41 (p=0.01)

Sexo de riesgo 18,5

UDI durante o después del tratamiento 33,01 (p<0.001)

para la salud…) han tenido resultados satisfactorios32. La tasa de infectados ha descendido año tras año hasta la mitad desde el año 2000.

El 40% de los pacientes reclusos con el VHC está coinfectado por el VIH33y el 24-25% de los reclusos con VHC tratados con biterapia en prisiones españolas presentaban fibrosis mayor o igual a 334 .

Las reinfecciones entre internos que han completado el tratamiento con éxito son elevadas, especialmente entre los usuarios de drogas por vía parenteral.


Actualmente, el Ministerio de Justicia o el Ministerio de Interior son los organismos responsables de la sanidad en el medio penitenciario en la gran mayoría de los países europeos miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS). En España, el responsable es el Ministerio de Interior en la mayoría de las CCAA. En los últimos años, algunos países miembros han transferido la responsabilidad al Ministerio de Sanidad. Es el caso de Noruega, Francia, Reino Unido e Italia35.

Algunos cantones suizos y dos CCAA españolas (País Vasco y Cataluña) han implementado reformas similares.

En España, al ingreso en prisión, se ofrece estudio de la infección por VHC, que se efectúa salvo en estancias ultracortas o negativa o rechazo del interno. Según un

estudio realizado con presos en Cataluña, se dispone de serología en aproximadamente el 85% de los casos y es positiva en el 18-20% de los internos estudiados36.

Respecto al tratamiento, en el año 2013, Instituciones Penitenciarias trató el 2,8% de los presos con VHC positivo, lo que representa el 0,4% del total de población ingresada37. El tratamiento de la hepatitis C en las prisiones tiene ventajas (atención próxima, vigilancia del cumplimiento...) e inconvenientes asociados a la reclusión (excarcelaciones, traslados ente prisiones...). La discontinuidad del tratamiento basado en interferón y ribavirina en presos fue del 22,5% y mayoritariamente debida a excarcelaciones (36,1%) en el periodo 2007-200938.

35 WHO Europe36 Descriptors estadistics. Disponible en: http://www.gencat.cat/justicia/estadistiques_serveis_penitenciaris/1_pob.html37 Prevalencia de las infecciones VIH y VHC en instituciones penitenciarias, 2013. Ministerio del Interior38 Juan, J.D. et al. Multicenter study on the discontinuation and efficacy of chronic hepatitis C treatment in the Spanish penitentiary population

(EPIBAND study). Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014 Oct;26(10):1083-9

Figura 10. Mortalidad asociada a enfermedad hepática en prisiones italianas, 2012-2030

Fuente: Courtesy of Prof. F. S. Mennini Research Director, CEIS Economic Evaluation and HTA (CEIS-EEHTA) Università degli studi di Roma «Tor Vergata

300

0

62

98

195

Caso base

Escenario 1

Escenario 2

Escenario 3250

200

150

100

50

0

20122013

20142015

20162017

20182019

20202021

20222023

20242025

20262027

20282029

2030

Escenario 1: sin intervención exccepto la introducción de nuevos AAD

Escenario 2: oferta de nuevos AAD + campañas de información de reclusos

Escenario 3: oferta de nuevos AAD + programas de educación continuada y específica con compañeros entre iguales + hoja de ruta para la identificación y selección de tratamiento entre los objetivos prioritarios de cada prisión

Estrategia Nacional hacia la eliminación. Población de alta incidencia: prisiones y usuarios de drogas por vía parental 43

39 Liu, S. et al. Sofosbuvir-based treatment regimens for chronic, genotype 1 hepatitis C virus infection in U.S. incarcerated populations: a cost-effectiveness analysis. Ann Intern Med. 2014 Oct 21;161(8):546-53

40 Courtesy of Prof. F. S. Mennini Research Director, CEIS Economic Evaluation and HTA (CEIS-EEHTA) Università degli studi di Roma Tor Vergata 41 Sociedad Española de Sanidad Penitenciaria

El tratamiento con combinaciones que incluyan Sofosbuvir es costo-efectivo en presos39, pero son combinaciones que hasta ahora han sido poco utilizadas en la población reclusa en España.

Según un estudio realizado por el Centre for Economic and International Studies (CEIS Tor Vergata)40, la mortalidad por hepatitis C puede llegar a eliminarse en diez años con la combinación de los nuevos antivirales de acción directa, estrategias adecuadas de educación a presos y políticas internas en términos de tratamiento.

Como caso de buenas prácticas en nuestro país, podemos destacar la instauración de protocolos en el centro penitenciario de Fontcalent de Alicante y en la unidad de enfermedades infecciosas del Hospital

General de esta ciudad, que en 1999 elaboraron el primer protocolo de actuación para el control del tratamiento de la infección por el virus del sida, y en 2001, el de infección por el virus de la hepatitis C. El resultado fue un aumento en el número de pacientes tratados por padecer una infección por VIH de un 45-48% a un 50-54%; el tratamiento al 60% de los pacientes con hepatitis C, cuando antes no se trataban; la reducción en el número de visitas a los hospitales en más del 50%; y la realización de más de 80 biopsias hasta 2005, cuando antes tampoco se practicaba ninguna41.

No hay que olvidar que las prisiones son un reservorio de enfermedades y constituyen un problema de salud pública por la alta concentración de enfermedades infecciosas. Una interacción intensa entre


la sanidad penitenciaria y la salud pública es reclamada unánimemente ya que los reclusos tienen permisos y reciben visitas y además, la gran mayoría saldrá de prisión y se reintegrará en la sociedad42.

Retos

A pesar de haber descendido en los últimos años, las tasas de prevalencia y de reinfección siguen siendo muy elevadas en las instituciones penitenciarias españolas (prevalencia del 21,3% en España frente a un 10,6% en Reino Unido o un 4,8% en Francia)43 al igual que entre los usuarios de drogas por vía parenteral.

Respecto al tratamiento, el acceso no es homogéneo en las prisiones españolas. Por un lado, los reclusos en Cataluña y País Vasco, donde las competencias en materia de sanidad penitenciaria están transferidas, tienen un acceso menos restrictivo a los tratamientos. Por otro lado, en el resto de CCAA, donde las prisiones dependen del Ministerio del Interior, la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias dependiente del Ministerio del Interior, ha limitado el acceso a los nuevos medicamentos de última generación. En el caso de que el recluso sea seleccionado para recibir tratamiento, la condición pasa por trasladarle a una prisión de Madrid para ser tratados en el Hospital Gregorio Marañón, donde se ha centralizado el tratamiento44.

Oportunidades

La gran oportunidad es tratar a los colectivos de alta incidencia bajo el mismo principio de equidad que la población general.

En EEUU, se realizó un proyecto45 en el estado de Nuevo México para prestar atención a población socialmente aislada,

como es el caso de prisiones, en las mismas condiciones de igualdad, seguridad, eficacia y resultados en salud que en hospitales universitarios. El proyecto se basó en el uso de la telemedicina para dotar de formación a profesiones de este ámbito desde los hospitales universitarios. Debido al éxito del proyecto, se extendió a otras patologías clínicas.

Actualmente, en España, se dispone de la tecnología necesaria para el diagnóstico de la enfermedad y la obtención del genotipo y carga viral de manera fácil y rápida por lo que existe una bolsa de pacientes perfectamente diagnosticados que son susceptibles de recibir tratamiento. La estancia en prisión o pertenecer a colectivos vulnerables o de riesgo de exclusión social no es una contraindicación para el tratamiento de la hepatitis C. En caso de que se decida iniciar el tratamiento, el paciente debe ser controlado por los médicos de prisiones, ONGs u otras organizaciones sanitarias, con el apoyo de especialistas (hepatólogos, infectólogos, etc.) de los hospitales de referencia, con el fin de minimizar el impacto en el sistema.


1. Integrar instituciones penitenciarias en los servicios de salud, tal y como ocurre en algunos países europeos. Las prisiones deberían tener una estructuración profesional integrada en el sistema sanitario público de tal manera que permitiera un seguimiento de los reclusos una vez que salen de prisión.

2. Llevar a cabo programas específicos de eliminación que incluyan una estrategia táctica de eliminar el virus en un número determinado de prisiones en el

42 World Health Organization. Good governance for prison health in the 21st century. A policy brief on the organization of prison health. 201343 Health Without Barriers (HWB). Board of Directors Meeting. Barcelona, October 201444 Asociación Pro Derechos Humanos de Andalucía (APDHA). Restricciones en el acceso a los tratamientos de la Hepatitis C. Marzo 201445 Arora, S. et al. Project ECHO: Linking University Specialists with Rural and Prison-Based Clinicians to Improve Care for People with Chronic Hepatitis

C in New Mexico. Public Health Rep. 2007; 122(Suppl 2): 74–77


46 Bruguera, M. y Forn, X. Hepatitis C en España. Med Clin (Barc). 2006 Jun 17;127(3):113-7

corto-medio plazo antes de alcanzar la eliminación de la enfermedad en la totalidad de las instituciones penitenciarias. El establecimiento de un liderazgo europeo que ponga en común principios éticos y protocolos compartidos puede ayudar a implementar políticas internacionales que redunden en la mejora de la salud penitenciaria. Estos programas deberían incluir:

• Protocolosdecoordinaciónconsensuados entre servicios sanitarios penitenciarios y hospitales de referencia para el control de la infección por el virus de la hepatitis C. Estos protocolos deberían estar liderados por un coordinador con responsabilidad en la implementación.

• Planesdeformaciónalosprofesionales médicos de las instituciones penitenciarias en relación al virus de la hepatitis. La inmensa mayoría de los médicos en prisiones son médicos de familia y requieren formación en las enfermedades más frecuentes en el medio penitenciario (salud mental, enfermedades infecciosas y enfermedades de transmisión sexual). Los cursos de formación deberían potenciarse desde el punto de vista institucional.

• Cursos de educación a los colectivos de riesgo (población reclusa y sus cuidadores) que permitan disminuir los riesgos de transmisión. La reducción del consumo de drogas por vía parenteral y los programas de intercambio de jeringuillas, así como la eliminación de las

hepatitis postransfusionales, han determinado que la incidencia de nuevas infecciones se haya reducido progresivamente46. No obstante, hay que continuar informando y formando a estos colectivos para lograr eliminar la enfermedad.

3. Realizar campañas de screening a la entrada y salida de prisión. De esta manera, se garantiza el control epidemiológico durante todo el ciclo de estancia en prisión. En caso de ser positivos en el momento de la excarcelación, el tener establecidos una serie de protocolos de actuación y seguimiento por parte de los servicios de salud, ayudaría a evitar discontinuidades en el tratamiento.

4. Potenciar programas de prevención y reducción de daños en usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) con el


fin de incrementar la disponibilidad de acceso y utilización de material estéril. El Ministerio de Sanidad ha elaborado el “Plan de Acción sobre Drogas 2013-2016” que se enmarca en la “Estrategia de la U.E. en materia de

lucha contra la droga 2013-2020”. Este Plan es respetuoso con las diversas estrategias, planes y actuaciones de las distintas CCAA e incluye entre sus objetivos, la reducción de daños asociados al consumo.

Figura 11. Esquema de las claves de éxito en la estrategia nacional hacia la eliminación en población de alta incidencia


La oportunidad

Tratar a los colectivos de alta incidencia bajo el mismo principio de equidad que la población general

Clave de éxito 2

Llevar a cabo programas específicos de eliminación que incluyan protocolos de coordinación, planes de formación y cursos de educación

Clave de éxito 4

Potenciar programas de prevención y reducción de daños en UDVP y grupos de alto riesgo

Clave de éxito 1

Integrar Instituciones penitenciarias en los

servicios de salud

Clave de éxito 3

Realizar campañas de screening a la entrada y

salida de prisión

Retos a superar

Elevadas tasas de infección entre estos colectivos y heterogeneidad en el aceso al tratamiento en las prisiones


Estrategia Nacional hacia la eliminación: Recomendaciones para optimizar el diagnóstico. Importancia de la atención primaria, servicios de prevención y organizaciones sanitarias privadas

5


Situación actual

La infección aguda con el VHC, debido a su forma silente de presentación, rara vez se diagnostica y por tanto, se desconoce la tasa real de incidencia47. Las personas que evolucionan a cronicidad, por su parte, pueden permanecer sin diagnóstico hasta presentar fallo hepático48.

El Plan Estratégico Nacional ya establece, en una de sus líneas estratégicas, la necesidad de establecer las medidas de prevención adecuadas. Los objetivos específicos incluyen la prevención primaria (reducir la incidencia de hepatitis C), prevención secundaria (promover el diagnóstico precoz en poblaciones prioritarias) y prevención terciaria (prevenir la morbimortalidad y las complicaciones derivadas de la infección crónica por VHC).

En cuanto a la prevención primaria, en los últimos años, la incidencia del virus se ha reducido en nuestro país al disminuir la transmisión por hemoderivados y al aplicarse las precauciones universales en las actuaciones médicas49.

En relación a la prevención secundaria, el diagnóstico precoz a través de un test serológico se presenta como el primer paso para prevenir la transmisión del virus. Algunos países recomiendan el examen de las personas con alto riesgo de infección. En el caso de EEUU, desde el año 2012 los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan realizar el test VHC anticuerpos a los adultos nacidos entre

1945 y 1965, los cuales representan el 27% de la población pero comprenden el 73% de las muertes asociadas al VHC50. Sin embargo, en España, un estudio51 realizado en el área del Hospital Universitario de A Coruña ya apunta a que las recomendaciones de EEUU de realizar el test a los nacidos entre 1945 y 1965 podrían no ser de aplicación en otros países. En Galicia se observó que la mayor prevalencia se produce en los nacidos entre 1956 y 1975 con picos más elevados en los nacidos entre 1961 y 1970. Otro estudio revela que en España el 75% de los infectados son los nacidos entre 1950 y 198052. El elevado consumo de drogas por vía parenteral ocurrido en los años 80 podría explicar estas diferencias.

Por otra parte, la “Declaración de Toronto” de 201453, recomienda que todos los países deberían desarrollar un plan de acción nacional y/ o regional contra la infección del VHC con el objetivo de, entre otros aspectos, diagnosticar al 75% de los pacientes infectados para antes del año 2018 a través de screenings en poblaciones de alto riesgo (consumidores de drogas inyectables, inmigrantes provenientes de países endémicos, receptores de productos sanguíneos) y poblaciones con elevada prevalencia (cohortes poblacionales).

Respecto a la prevención terciaria, los nuevos fármacos antivirales de acción directa muestran una alta eficacia, cuya ventaja respecto a tratamientos anteriores se plasma particularmente en aquellas poblaciones con peor respuesta a los tratamientos convencionales tales como las personas a la espera de trasplante o las postrasplantadas54.

47 Martínez-Rebollar, M. et al. Estado actual de la hepatitis aguda C. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011; 29(3):210-21548 Ghany, M.G. et al. American Association for the Study of Liver. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C: an update. Hepatology

2009;49:1335–7449 Aguilera Guirao, A. et al. Diagnóstico microbiológico de las hepatitis víricas. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

(SEIMC). 201450 Testing recommendations for Hepatitis C virus infection. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Reviewed September 24, 201351 Mena, A. et al. (2014) Seroprevalence of HCV and HIV Infections by Year of Birth in Spain: Impact of US CDC and USPSTF Recommendations for

HCV and HIV Testing. PLoS ONE 9(12): e11306252 Wedemeyer, H. et al. Strategies to manage hepatitis C virus (HCV) disease burden. J Viral Hepat. 2014 May;21 Suppl 1:60-8953 1st International Meeting on Hepatitis Cure & Eradication. 5-6 November 2014, Toronto, Canada54 Manns, M. et al. Ledipasvir/sofosbuvir with ribavirin is safe and efficacious in decompensated and post liver transplantation patients with hcv

infection: preliminary results of the prospective SOLAR 2 trial. EASL - The International Liver Congress 2015, 50th annual Meeting of the European association for the Study of the Liver. Vienna, Austria. April 22-26 2015

Estrategia Nacional hacia la eliminación: Recomendaciones para optimizar el diagnóstico. 49

Algunos expertos abogan por una mayor participación e implicación de los profesionales de atención primaria en el manejo y seguimiento de la hepatitis C, máxime con la aparición de nuevos fármacos que acortan y simplifican el tratamiento a la par que disminuyen los efectos secundarios en comparación con los tratamientos basados en Interferón. Sin embargo, aunque el tratamiento actual se ha simplificado con los antivirales de acción directa, se requieren conocimientos muy sólidos para establecer el mejor tratamiento. Además, no hay que olvidar que aunque la eficacia es muy elevada con tasas del 90%55, un 5-10% de los tratamientos fracasarán y exigirán un control muy riguroso.

Algunos médicos de familia formados a tal efecto y con interés en esta patología, podrían cubrir las limitaciones del sistema en algunas áreas geográficas o en diversas situaciones en las que no pudieran ser cubiertas las necesidades de diagnóstico y tratamiento. De hecho, existen estudios que demuestran que los médicos de familia conveniente y específicamente formados pueden

55 Asociación Española para el Estudio del Hígado56 Arora, S. et al. Outcomes of Treatment for Hepatitis C Virus Infection by Primary Care Providers. N Engl J Med. 2011; 364:2.199-2.20757 Aguilera Guirao, A. et al. Diagnóstico microbiológico de las hepatitis víricas. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

(SEIMC). 2014

ofrecer tratamiento contra el VHC de forma eficaz y segura. Según un estudio realizado en EEUU, las tasas de respuesta virológica sostenida (carga viral del VHC indetectable 24 semanas después de finalizar el tratamiento) fueron similares tanto en pacientes que recibieron tratamiento de su médico de atención primaria como en aquellos que lo tomaron prescrito por un médico especialista56. Para llevar a cabo el proyecto, proporcionaron la formación adecuada a los médicos de atención primaria y su apoyo posterior a través de vídeo y teleconferencias.

En España, se recomienda realizar test serológicos en caso de sospecha de infección, no solo a los pacientes con manifestaciones clínicas, sino también a aquellas que han estado expuestas a riesgo de infección (los grupos de población de riesgo son, entre otras, personas que se han inyectado drogas, personas infectadas por el VIH y personas que han recibido transfusiones). Desde atención primaria, las sospechas de infección pueden presentarse por tener, entre otros síntomas, transaminasas elevadas57.


El Plan Estratégico Nacional ya adelanta que son necesarios programas de cribado para evitar la progresión silenciosa de la enfermedad, teniendo en cuenta que por su mayor riesgo de infección las poblaciones prioritarias son las que se detallan en la tabla 4.

En concreto, el Plan establece, entre sus acciones para reducir la incidencia, la puesta en marcha de programas de screening neonatal en mujeres con mayor riesgo de exposición a la infección.

Fuente: Marco, A. et al. Hepatitis C virus reinfection among prisoners with sustained virological response after treatment for chronic hepatitis C. J Hepatol. 2013 Jul;59(1):45-51

Tabla 4. Población prioritaria para programas de cribado

Población prioritaria

Usuarios de drogas por vía parenteral y esnifadas

Pacientes tratados con productos sanguíneos antes de 1990

Pacientes expuestos a infección nosocomial por hepatitis C

Convivientes con pacientes de hepatitis C crónica

Personas con tatuajes o piercings, y expuestos a procedimientos que utilicen instrumental punzante sin los controles higiénico- sanitarios adecuados (acupuntura y mesoterapia)

Hijos de madres con infección por VHC

Profesionales sanitarios expuestos a procedimientos que supongan riesgos biológicos

Pacientes en hemodiálisis

Hombres que tienen relaciones sexuales de riesgo con hombres

Pacientes coinfectados con VIH

Pacientes coinfectados con VHB o TBC

Personas internas en Instituciones Penitenciarias

Por parte de algunas CCAA, también existen iniciativas individuales para detectar mayor volumen de diagnósticos. En Cataluña, por ejemplo, la Societat Catalana de Digestologia ha elaborado un plan estratégico para evaluar la prevalencia de hepatitis C y B en Cataluña mediante el uso de tests serológicos de diagnóstico rápido. En Galicia, se realizó un estudio58 durante el periodo 2008-2012 para conocer el impacto de aplicar las recomendaciones de los CDC de EEUU en el área sanitaria de A Coruña y así, detectar las bolsas de pacientes con mayor prevalencia por

58 Mena, A. et al. (2014) Seroprevalence of HCV and HIV Infections by Year of Birth in Spain: Impact of US CDC and USPSTF Recommendations for HCV and HIV Testing. PLoS ONE 9(12): e113062

Figura 12. Estimación de pacientes diagnosticados, tratados y curados en España, 2013


100%

473.000:Pacientes infectados

190.000:Pacientes diagnosticados

9.800:Pacientes tratados

4.900:Pacientes curados

40% 2,1% 1%


59 Diario de Sevilla. Díaz anuncia un plan integral de atención para los pacientes de hepatitis C. 9 de abril de 2015. Disponible en http://www.diariodesevilla.es/article/andalucia/2002674/diaz/anuncia/plan/integral/atencion/para/los/pacientes/hepatitis/c.html (consultado el 07/05/2015)

60 Mena, A. y Pedreira, J.D. Hacia la erradicación del virus de la hepatitis C. Galicia Clin 2014; 75 (4): 164-16661 Orden SSI/ 445/ 2015, de 9 de marzo 62 Asociación Española para el Estudio del Hígado

grupos de edad. Andalucía, por su parte, ha anunciado que elaborará un Plan Integral de Atención a pacientes de hepatitis C59, el cual incidirá fundamentalmente en la sensibilización, la formación de profesionales, la prevención y la detección precoz de la enfermedad.

Resulta evidente la necesidad de mejorar los métodos de cribado, diagnóstico y tratamiento al exponer la cascada de tratamiento, que refleja que solo el 2% de todas las personas con hepatitis C crónica recibe tratamiento.

Retos

El ámbito de atención primaria se integra en un sistema sanitario caracterizado por una complejidad organizativa elevada en el que coexisten multitud de niveles, organizaciones y agentes con funcionamientos, muchas veces, en silos. Esta situación puede dificultar la participación por parte de los médicos de familia en las estrategias elaboradas con los médicos especialistas. La coordinación será un aspecto clave a tratar para lograr un sistema cohesionado.

Por otro lado, las decisiones políticas se basan en criterios de planificación cortoplacistas para obtener resultados en el corto plazo. Se peca de no tener una visión más a largo plazo para diseñar estrategias de prevención, diagnóstico y tratamiento que logren alcanzar la eliminación de la enfermedad en determinados grupos poblacionales o incluso la eliminación en todo el país.

Por último, cabe destacar que algunos segmentos de la población se encuentran con determinadas barreras de acceso al sistema. Por un lado, la población que reside en zonas rurales y la población mayor con problemas de movilidad, puede

enfrentarse a barreras de acceso al diagnóstico y tratamiento debido a las dificultades de desplazamiento para acudir al hospital por no poder recibir el tratamiento en sus centros de salud de proximidad. Por otro lado, los inmigrantes ilegales, los indigentes o los consumidores de drogas pueden encontrarse con barreras de acceso al diagnóstico por no disponer de la información adecuada acerca de la prestación de los servicios en nuestro país o no disponer de tarjeta sanitaria.

Oportunidades

La gran oportunidad en el ámbito de atención primaria es lograr una participación sistemática de las estructuras de atención primaria y una coordinación para garantizar la eliminación. Para ello, existen dos aspectos fundamentales, el diagnóstico y el tratamiento60.

En este sentido, la participación y colaboración con los servicios de microbiología puede ser clave para el diagnóstico de la enfermedad.

En cuanto al diagnóstico, la inclusión de la hepatitis C en el listado de enfermedades de declaración obligatoria61 permitirá monitorizar los casos de nuevo diagnóstico. Adicionalmente, el Plan Estratégico Nacional propone varias acciones para promover el diagnóstico precoz en poblaciones prioritarias, incluyendo la elaboración de una guía de recomendaciones para el diagnóstico precoz del VHC en poblaciones prioritarias en el ámbito de la atención primaria.

En relación con el tratamiento, la reciente comercialización en España de fármacos antivirales de segunda generación permite obtener tasas de eficacia del 90%62.


Podrá erradicarse el VHC en los próximos años y reducir el número de complicaciones asociadas, únicamente, si se establecen estrategias, de cribado y tratamiento, activas, eficientes y adaptadas a nuestra población.


1. Concretar los criterios de cribado y ajustar los grupos de riesgo para efectuar programas de screening a los grupos poblacionales con mayor riesgo de estar infectados por el VHC, teniendo en cuenta criterios coste-efectivos. Es necesario definir cómo (cuántas veces al año, metodología…) y a quién (por grupos de edad, factores de riesgo…) deben estar dirigidos estos programas.

A pesar de que la Organización Mundial de la Salud ya identifica los grupos de mayor riesgo63, deberían concretarse de manera consensuada los grupos de riesgo específicos a la casuística de España e incluir tanto criterios por factor de riesgo (usuarios de drogas, pacientes transfundidos, etc.) como criterios por grupos etarios para la población en general ya que la prevalencia es baja en este segmento.

2. Configurar sistemas de alerta en la historia clínica para contribuir al diagnóstico precoz. Estos sistemas son de utilidad para aumentar la conciencia y la vigilancia a niveles que permitan la detección precoz, contribuir a la definición de los grupos de riesgo o impedir que los casos diagnosticados den lugar a brotes significativos.

3. Incorporar en los pactos de objetivos evaluables el despistaje y derivación de pacientes. Con el objetivo de potenciar el compromiso del médico de atención primaria, podrían incorporarse nuevos objetivos asociados al diagnóstico de pacientes en los contratos programa de las CCAA.

4. Elaborar protocolos de actuación prácticos y consensuados entre los dos niveles asistenciales, atención primaria y atención especializada, involucrando de manera activa a las sociedades de atención primaria y de medicina del trabajo. Para llevar a cabo dichos protocolos es necesaria una coordinación entre los clínicos especialistas y los médicos de familia tanto del ámbito público como

63 WHO. Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection. April 2014


privado. La progresiva implantación de la historia clínica por procesos facilitaría la coordinación entre ambos niveles.

5. Involucrar a las mutuas privadas en la estrategia para el abordaje de la Hepatitis C en España ya que es una enfermedad infecciosa de declaración obligatoria. Existe un amplio colectivo de pacientes cuyo paso por el circuito asistencial se limita al acceso de las mutuas. La coordinación del sector público con el sector privado es esencial para que los clínicos del sector privado dispongan de las mismas herramientas y conocimientos que pueda ofrecerse al sector público.

6. Llevar a cabo programas de

formación continuada dirigidos a los profesionales de atención primaria y medicina del trabajo para sensibilizar a estos colectivos del control de la enfermedad si se llevan a cabo los programas de detección adecuados. Hay que tener en cuenta que muchos trabajadores no entran en el circuito asistencial de atención primaria al ser tratados directamente por médicos del trabajo.

7. Realizar campañas de sensibilización dirigidas a la población a través de planes educativos de prevención para facilitar el diagnóstico precoz, prevenir contagios y evitar la reinfección. En cuanto al riesgo de reinfección, aunque es baja en la población general, es del 8,5% a los 5 años en usuarios de drogas inyectables e internos en instituciones penitenciarias y llega a ser del 23,4% en estos mismos colectivos si están coinfectados con el VIH64.

En este sentido, hay mucho que aprender de las campañas de sensibilización para la prevención del SIDA. Existen multitud de campañas desde distintas organizaciones que han tenido éxito y calado en la población.

Se hace, por tanto, necesario concienciar a la población, sin alarmar, de la sintomatología de la enfermedad y sus consecuencias así como de los mecanismos de transmisión y medidas de precaución universales. En este sentido, en octubre de 2013, la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH), ya puso en marcha una campaña de concienciación de la infección por el VHC en 13.000 farmacias en España65.

64 Andrew Hill. Effects of Sustained Virological Response on the risk of liver transplant, hepatocellular carcinoma, death and re-infection: meta-analysis of 129 studies in 34,563 patients with Hepatitis C infection. AASLD, Boston, USA, 10th November 2014. [Abstract 44]

65 Calleja, J.L. y Crespo, J. Asociación Española para el Estudio del Hígado. Libro Blanco de la Hepatología en España, 1ª ed. Madrid; 2015


Escocia, por su parte, lleva dos años consecutivos celebrando el día mundial de la Hepatitis (2013 y 2014). Organizó distintos eventos por todo el país,

incluyendo un autobús con la campaña “¿Te has inyectado alguna vez? ¡Hazte la prueba! La hepatitis C se puede curar”66.

66 World Hepatitis Day Scotland 2014. Evaluation Report

Figura 13. Esquema de las claves de éxito en la estrategia nacional hacia la eliminación: recomendaciones para optimizar el diagnóstico


Clave de éxito 2

Configurar sistemas de alerta para contribuir al diagnóstico precoz

Clave de éxito 4

Elaborar protocolos de actuación prácticos y consensuados

Clave de éxito 6

Llevar a cabo programas de formación contínuada

Clave de éxito 1

Concretar los criterios de cribado y ajustar los grupos

de riesgo para efectuar programas de screening

Clave de éxito 3

Incorporar en los pactos de objetivos evaluables

el despistaje y derivación de pacientes

Clave de éxito 5

Involucrar a las mutuas privadas en la estrategia

Clave de éxito 7

Realizar campañas de sensibilación

Retos a superar

Garantizar o asegurar el acceso de los pacientes infectados a recibir tratamiento

La oportunidad

Lograr una participación sistemática de las estructuras de AP y una coordinación para garantizar la eliminación


Estrategia de inversión en salud clave en un Plan Integral para el abordaje de la Hepatitis C en España

6


Situación actual

La situación para el tratamiento del VHC podría compararse con la situación de tratamiento contra el VIH a finales de 1990, cuando la terapia con fármacos antirretrovirales redujo drásticamente la mortalidad entre los pacientes67. En nuestro país, se pusieron en marcha diversos instrumentos de planificación del Plan Nacional sobre el Sida y los gastos se asignaron a capítulos específicos.

La comercialización de los nuevos fármacos antivirales de acción directa contra la hepatitis C, más eficaces, seguros y con menores efectos secundarios, impulsa la necesidad de analizar el coste de la patología versus los resultados en salud. La morbimortalidad debida a VHC supone un problema de salud pública de gran relevancia en España. Además, la enfermedad afecta en mayor medida a personas en edad productiva y alcanza el pico máximo en hombres entre 45 y

Figura 14. Prevalencia de VHC en España según edad y sexo, 2010

Fuente: Bruggmann, P. et al. Historical epidemiology of hepatitis C virus (HCV) in selected countries. Journal of Viral Hepatitis, 2014, 21, (Suppl. 1), 5–33

4.5%

0-4 5-910-1

415-1

920-2

425-2

930-3

435-3

940-4

445-4

950-5

455-5

960-6

465-8

970-7

475-7

980-8

485+

Pre

vale

ncia

del

VH

C

4.0%

3.5%

3.0%

2.5%

2.0%

1.5%

1.0%

0.5%

0.0%

Hombres (2010) Mujeres (2010)

67 Ford, N. et al. Simplification of antiviral hepatitis C virus therapy to support expanded Access in resource-limited settings. J Hepatol. 2014 Nov; 61 (1 Suppl) S132-8


20002010

20202030

Co

stes

de

salu

d (b

illo

nes

$)

$0

$2

$4

$6

$8

$10

$12

$14

$16

Figura 15. Proyección de la prevalencia y costes sanitarios asociados en EEUU

Fuente: Razavi, H. et al. Chronic Hepatitis C Virus (HCV) disease burden and cost in the United States. Hepatology 2013; 57:2164-2170

4.5

19501960

19701980

1990

Pre

vale

ncia

(mill

one

s)

4.0

3.5

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0.0

55 años, lo cual implica un impacto en el mercado laboral.

Un estudio realizado en EE.UU. demuestra que a pesar del descenso de la prevalencia del VHC en los próximos años debido a una menor incidencia de infecciones, los costes sanitarios asociados a la enfermedad (excluyendo

los costes de tratamiento antiviral) seguirán creciendo.

Este incremento de los costes se debe a que la población con infección por VHC está envejeciendo y la prevalencia de enfermos con un grado avanzado de la enfermedad seguirá creciendo a no ser que se adopten medidas para

Figura 16. Variación en la carga de la enfermedad en el periodo 2013-2030 en España


120

Carcinoma

hepatocelular Mortalidad

enfermedad Transplante

hepático Cirrosis

descompensada Cirrosis

compensada

100

80

60

40

20

0

-20

-40

-60-40%

105% 95% 95%

60% 55%

InfeccionesVHC

68 Associació Catalana de malats d’hepatitis 69 Organización Nacional de Trasplantes


detener la progresión de la enfermedad.

Las complicaciones asociadas al avance de la enfermedad tienen un impacto presupuestario elevado. La cirrosis hepática producida por el VHC, con o

sin hepatocarcinoma asociado, es la causa de aproximadamente el 40% de los trasplantes hepáticos en personas adultas68. Un trasplante hepático cuesta en España alrededor de 130.000 euros y en el año 2013, se realizaron 1.093 trasplantes hepáticos69.

Según un estudio realizado en EEUU, cuidar a un paciente infectado con hepatitis C con cirrosis descompensada cuesta 550% más que cuidar a un paciente sin cirrosis70. Por tanto, la gravedad de las complicaciones incrementa el coste de cuidar a los pacientes con fibrosis avanzada.

Según un estudio presentado en el año 2013, el impacto sobre la carga de enfermedad causada por la hepatitis C en España disminuye a velocidades distintas en función de la implantación de estrategias de salud pública. Por tanto, tal y como muestran las siguientes figuras, con estrategias de salud pública y teniendo en cuenta la eficacia y seguridad de los antivirales de acción directa que permiten aumentar el número de pacientes elegibles, se puede disminuir notablemente la prevalencia de hepatitis C, sus complicaciones y su mortalidad.El Plan Integral para el abordaje de la Hepatitis C surge en un entorno de restricciones presupuestarias. En los últimos años, el gasto sanitario público en España se ha recortado en casi

Fuente: *Intervención General de la Administración del Estado (IGAE), Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas. **Estadística de gasto sanitario público 2012: principales resultados. Edición abril 2014. Datos 2013: % PIB calculado en base a datos del IGAE. Gasto per cápita calculado en base al padrón municipal a 1 de enero de 2013

Tabla 5. Evolución del gasto sanitario público. Millones de euros, porcentaje sobre PIB y euros por habitante. España, 2008-2013

2009 2010 2011 2012 2013 (P)

Millones euros* 72.939 71.080 69.240 64.479 63.006

% PIB** 6,7% 6,6% 6,5% 6,2% 6,0%

€/ habitante** 1.510 1.475 1.442 1.357 1.337

10.000 millones de euros (periodo 2009-2013), lo que supone un 13,6% menos.La solución a la financiación anunciada por el Ministerio de Sanidad es que Hacienda prestará a las Comunidades Autónomas 727 millones de euros para tratar a casi 52.000 pacientes con fibrosis hepática avanzada en los próximos tres años. Los créditos tendrán un periodo de amortización de 10 años, tendrán una financiación el primer año del 0% y no computarán como déficit.

Retos

Nuestro sistema se enfrenta al reto de conseguir una financiación adecuada para el sistema sanitario ante la irrupción de innovaciones disruptivas. La fragmentación del sistema de financiación conlleva un distanciamiento entre el nivel central y autonómico. Mientras que la fijación de precios de los medicamentos de nueva comercialización corre a cargo de la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos (CIPM),

70 Stuart C. Gordon et al. Impact of disease severity on healthcare costs in patients with chronic hepatitis C (CHC) virus infection - Hepatology - Volume 56, Issue 5, pages 1651-1660, November 2012

71 Comisión Nacional de los Mercados y la Competencia. Informe sobre el proyecto de Real Decreto Legislativo por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, 12 de marzo de 2015


Fuente: Buti, M. et al. Disminución de la carga de la enfermedad causada por hepatitis C en España basado en un modelo integral de salud pública. XXXIX Fundación Española para el Estudio del Hígado, Asociación Española para el Estudio del Hígado. P-123. Madrid, 18-21 de Febrero de 2013

Figura 17. Modelo dinámico de sistemas para evaluar la progresión de la hepatitis C, 2014-2024

500.000

20142015

20162017

20182019

20202021

20222023

2024

450.000

400.000

350.000

300.000

250.000

200.000

150.000

Prevalencia de VHC

Manejo actualEstrategia AEstrategia B

3.000

20142015

20162017

20182019

20202021

20222023

20241.000

Muertes relacionadas con la enfermedad hepática

2.7332.8002.6002.4002.2002.0001.8001.6001.4001.200

2.541

1.941

1.000

20142015

20162017

20182019

20202021

20222023

2024

900

800

700

600

500

400

300

Transplantes hepáticos

897

813

599

2.400

20142015

20162017

20182019

20202021

20222023

2024

2.200

2.000

1.800

1.600

1.400

1.200

1.000

Cirrosis descompensadas2.326

2.087

1.541

20142015

20162017

20182019

20202021

20222023

2024

1.700

1.500

1.300

1.100

900

700

500

Hepatocarcinomas

1.567

1.675

1.193

Estrategia actual proyectada hasta 2024

• Se trata a los pacientes enre 15 y 64 años

• Es elegible el 50% de los pacientes de cada genotipo (G)

• G1 y G4 se tratan a partir de F2

• G2 y G3 se tratan a partir de F1

• La respuesta virológica sostenida (RVS) es 48% para G1 y G4, 85% para G2 y 50% para G3

Estrategia A: Basada en la utilizaciónde los nuevos AAD

• En 2015, los pacientes elegibles con G1 aumentan a un 60%

• En 2016, la RVS aumenta al 70% para G1/3/4, y los pacientes elegi-bles aumentan a un 80% para todos los genotipos

• En 2018, la RVS aumenta al 90% y los pacientes elegibles aumentan al 90% para todos los genotipos

Estrategia B: Estrategia A y cambios en la política de salud

• En 2015, aumentan los casos diagnosticados un 25%

• En 2016, aumentan los casos diagnoticados un 30%, se multiplica por 2,15 el número de pacientes tratados con G1/2/3/4

• En 2018, aumentan los casos diagnosticados un 20% y se amplia la edad de tratameinto a los 74 años.

• En 2020, aumentan los casos diagnosticados un 20%y se trataria a parir de F1en todos los genotipos.

Estrategia actual proyectada hasta 2024Estartegia A: basada en la utilización de los nuevos antivirales de acción directaEstrategia B: estrategia A y cambios en política de salud


el pago de los medicamentos es competencia de las CCAA. Si a este hecho añadimos que el procedimiento de inclusión en la financiación del sistema no es transparente ni predecible71 y que las negociaciones de precios con la industria se realizan a nivel central, nos podremos encontrar con posibles desencuentros entre niveles.

El Ministerio de Sanidad es consciente de que, si quiere garantizar la equidad y evitar que alguna región espere para obtener fármacos más baratos debido al criterio de tramo poblacional establecido, tiene que repartir los tratamientos de cada tramo y precio en función de la población de cada autonomía. El ministro de sanidad ha anunciado que así se establecerá cuando se negocien los créditos72.

Oportunidades

La coyuntura del caso de la hepatitis C debe aprovecharse más allá del momento actual. Supone una oportunidad para flexibilizar los mecanismos de financiación adaptados a programas multianuales de salud. La inmensa mayoría de los nuevos medicamentos que han sido comercializados en nuestro

país han sido considerados innovaciones incrementales. Sin embargo, la aparición de los nuevos antivirales de acción directa para el VHC es considerada innovación disruptiva ya que cambia radicalmente el paradigma de la enfermedad. Es esperable que en el futuro surjan nuevos medicamentos disruptivos en otras patologías. Es por tanto, necesario conformar nuevas fórmulas de financiación que se adecúen a las nuevas innovaciones que se vayan incorporando al mercado.


1. Incorporar el retorno de la inversión en la toma de decisiones para evitar unos endpoints cuyos costes son muy elevados. El tratamiento con los nuevos antivirales orales de acción directa supone un beneficio a corto plazo en los pacientes aunque los beneficios para el sistema son a medio y largo plazo.

Por un lado, el paciente se ve liberado de la enfermedad (tasas de eficacia del 90%) y por otro, el sistema sanitario se ve aligerado de una carga asistencial muy pesada y costosa cuando la enfermedad alcanza su etapa final (trasplante de

72 Declaraciones realizadas por el ministro de Sanidad, Alfonso Alonso, el 26 de marzo de 2015


hígado, cáncer hepatocelular o cirrosis). Adicionalmente, la incorporación de los que dejan de estar enfermos al mercado laboral, repercute en una mayor productividad y en una disminución de los costes indirectos. Es momento, por tanto, de incorporar los resultados del análisis de los beneficios que un nuevo medicamento aporta a la sociedad en general y al tejido socioeconómico español en particular a la hora de decidir sobre su financiación por el Sistema Nacional de Salud.

2. Incorporar de manera rigurosa la evaluación económica en los análisis técnicos.

Resulta necesario que las decisiones de financiación estén presididas por los criterios de evidencia científica de coste-efectividad y por la evaluación económica, con consideración del impacto presupuestario, en la que se tenga en cuenta un esquema de precio asociado al valor real que el medicamento o producto sanitario aporta al sistema73.

3. Asumir presupuestos plurianuales y flexibles para

73 Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizarla sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones

74 Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizarla sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones

evitar decisiones cortoplacistas y permitir a las CCAA adaptar sus propias políticas a la dimensión del problema. De este modo, las CCAA podrían financiar no solo los tratamientos sino sus propias campañas de screening, estudios epidemiológicos o cualquier otro proyecto que quisieran llevar a cabo en tiempo y forma adecuado a la toma de decisión.

4. Flexibilizar los mecanismos de financiación. El Plan nacional ha optado por una fórmula alternativa de financiación ya que será Hacienda la que se hará cargo de las facturas relativas al pago de los medicamentos que les vayan remitiendo las comunidades, que luego tendrán que devolver con condiciones muy ventajosas en función de si están adheridas al Fondo de Liquidez Autónomica (FLA) o al de Facilidad Financiera. Adicionalmente, la ley contempla que la inclusión de medicamentos en la financiación del sistema se posibilite mediante la financiación selectiva y no indiscriminada teniendo en cuenta criterios generales, objetivos y publicados74. Establecer mecanismos de financiación alternativos, como el


propuesto por el Ministerio, es una medida eficaz ante problemas de una dimensión como la que nos ocupa.

5. Establecer recomendaciones de inversión y desinversión en salud. Debería realizarse una revisión estratégica para dinamizar las entradas y salidas de nuevos medicamentos en base a la evidencia científica más allá del efecto desplazamiento que se pueda producir por la velocidad de nuevas incorporaciones al mercado. En el Reino Unido, por ejemplo, el Instituto Nacional para la Salud y la

Excelencia Clínica (NICE) establece las prioridades de la población identificando prácticas clínicas que recomiendan no utilizar, porque no aportan beneficios o por la falta de evidencia para apoyar su uso. Estas recomendaciones están integradas en la base de datos “Do not do” que contiene todas las recomendaciones desde el año 2007. Se obtienen de las guías y se actualizan o se sustituyen si se publica una nueva guía. Cada registro contiene, además de la propia recomendación, información adicional sobre la intervención, el tema y la guía de donde procede.

Figura 18. Esquema de las claves de éxito en la Estrategia de inversión en salud clave en un Plan Integral para el abordaje de la Hepatitis C en España


La oportunidad

Flexibilizar los mecanismos de financiación adaptados a programas multianuales de salud

Clave de éxito 2

Incorporar de manera rigurosa la evaluación económica en los análisis técnicos

Clave de éxito 4

Establecer mecanismos de financiación alternativos

Clave de éxito 1

Incorporar el retorno de la inversión en la toma de

decisiones

Clave de éxito 3

Asumir presupuestos plurianuales y flexibles

Clave de éxito 5

Establecer recomendaciones de inversión y desinversión en salud

Retos a superar

Financiación del sistema sanitario ante innovaciones disruptivas

Fundamentos de la proyección de emisiones de GEI 63

Importancia de la implementación efectiva de un plan de salud

7


Políticas para una gobernanza compartida

En un contexto de competencias sanitarias autonómicas, como es el caso de España, los gobiernos regionales son los que financian, planifican y ofrecen los servicios de salud. La descentralización tiene un gran potencial, en el sentido de surgimiento de distintos polos de innovación en el sistema y mayor flexibilidad a la hora de ajustar la oferta sanitaria a las demandas de la población. Sin embargo, estas ventajas no deben quedar eclipsadas por una falta de transparencia o coordinación de determinados aspectos de carácter tanto estratégico como técnico que garanticen una equidad en el acceso de los ciudadanos a los tratamientos.

Dadas las características de descentralización autonómica en nuestro país, nuestro sistema se enfrenta al reto de establecer una gobernanza que alcance un equilibrio entre garantizar un liderazgo nacional, que asegure que se optimizan las actuaciones y recursos y se comparte el conocimiento, a la par que se mantiene la autonomía que asegure que se da una adecuada respuesta a la heterogeneidad de cada región. Actualmente, España cuenta con el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) como mecanismo de cooperación institucional entre el nivel central y autonómico. Se trata de un órgano de coordinación destinado primordialmente a garantizar la equidad en prestaciones sanitarias de todos los ciudadanos de las diferentes CCAA. Sin embargo, la necesidad de fortalecer una gobernanza compartida requiere contemplar las dimensiones del problema desde una óptica global y para ello, hay que avanzar con visiones compartidas de distintos agentes para no caer en enfoques parciales, incluyendo a atención primaria, atención especializada, la industria farmacéutica, las asociaciones de pacientes y el conjunto de la sociedad en general.

El éxito de la implementación de la estrategia dependerá de una gobernanza compartida entre los distintos stakeholders, que se sustente en un modelo operativo que impulse y monitorice el seguimiento del Plan.

Más allá de las claves de éxito identificadas en los capítulos anteriores para la implementación del Plan Estratégico Nacional, identificamos tres palancas de éxito, necesarias aunque no suficientes, sobre las que deberían sustentarse todas las actuaciones a desarrollar para garantizar la consecución de los objetivos del Plan.

Palancas de éxito

1. Liderar desde el Ministerio asegurando la participación adecuada de las CCAA.

El primer paso para lograr este liderazgo, es obtener una perspectiva global e innovadora que permita obtener un respaldo de los responsables de la toma de decisiones sanitarias en cualquier intervención encaminada a dotar de mayor número de recursos clínicos, diagnósticos, materiales y humanos. Para ello, es necesario tanto un liderazgo científico como político y una auténtica coordinación entre ambos niveles para lograr éxito en la implementación de las estrategias.

Para facilitar el despliegue de la estrategia, se propone configurar un Comité central multidisciplinar, responsable de coordinar todas las acciones a nivel nacional, y crear unas estructuras de participación técnica a todos los niveles, de manera que intervengan de forma coordinada roles y funciones claras de todas las CCAA con la responsabilidad bien definida.

2. Involucrar a todos los stakeholders en el modelo de gobernanza, incluyendo a las

Importancia de la implementación efectiva de un plan de salud 65

administraciones públicas a nivel central y autonómico, a los profesionales clínicos, a los pacientes, a la industria farmacéutica y a la sociedad en general.

Todos juegan un papel importante en cuanto al desarrollo de capacidades para alcanzar los objetivos establecidos. El criterio clínico debería primar en la definición y despliegue de la estrategia por lo que debería realizarse una alineación entre los objetivos de la planificación sanitaria por parte de las Administraciones con los objetivos de gestión de los clínicos y hospitales. Las CCAA deberían seguir las directrices marcadas por el Ministerio en todos los niveles (epidemiología, sistemas de información, atención primaria, Estrategia de inversión en salud…) pero con la suficiente flexibilidad y capacidad de adecuar las políticas establecidas a nivel

central a su propio contexto político, económico y social.

3. Asegurar el seguimiento continuado y rendimiento de cuentas respecto a los resultados del Plan. Será necesario realizar un seguimiento que monitorice los resultados del plan. El objetivo último es generar evidencias clínicas con la máxima transparencia y comunicación de lo que está sucediendo y así, facilitar la toma de decisiones en base a conocimiento científico y asistencial. Este modelo debería incluir un grupo responsable de su ejecución y unas herramientas compartidas para medir y evaluar el impacto que produzca en términos de resultados en salud.

Las claves de éxito identificadas deberán tener una serie de características comunes para lograr alcanzar las oportunidades detectadas con éxito:

Responsables asignados

Coordinación Recursos asignados

Prioridad colectiva

Apoyopolítico

Apoyoclínico

Alcanzables Medibles Transparentes

Por tanto, parece fundamental establecer un acuerdo consensuado sobre cómo orientar en el futuro la asistencia sanitaria de la infección por el VHC, aprovechando las fortalezas de los distintos ámbitos de atención para

mejorar la organización del sistema y garantizando la calidad y la equidad en todo el Estado, así como un uso racional de los recursos, dirigidos a mejorar la salud de los pacientes y disminuir la transmisión75.

75 Polo, R. La gobernanza compartida desde el área asistencial de la SPNS. II Mesa Redonda: La gobernanza compartida y los retos de los sistemas de información en VIH/ SIDA en España. 15 diciembre 2011

Monitorización y seguimiento de resultados

Involucración delos Stakeholders



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Cómo implementar un Plan Integral para la Hepatitis C en España … · 2015. 11. 2. · 4 Cómo...

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