Isilda Ou a Mudez Dos Codigos de Barras. de Manuel de Freitas
Codigos de barras y seguridad medicamentos
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Health & Medicine
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El código de barras y los errores de
medicación
Antonio Salmerón García, Pharm D. Especialista Farmacia Hospitalaria
Hospital Universitario San Cecilio
Granada
Ciclo clásico de utilización de
medicamentos en el hospital
Orden
médica
Botiquín
planta Médico
Papel
Registro
admon.
manual
Enfermera Paciente
Farmacéutico
Transcripción
manual
Farmacia
Unidad
Enfermería
Dispensación
manual
Admon
Manual
Errores en el proceso int.
Prescripción 22%
Transcripción 21%
Dispensación 17%
Administración 40%
United States Pharmacopeia. Summary of the 1999 information submitted to MedMARxSM, a national database
for hospital medication error reporting. Disponible en: www.usp.org/medmarx.htm.
Errores en el proceso que causan EA int.
Bates, JAMA 1995; Leape, JAMA 1995; ADE prevention Study
48%
interceptados
Errores en el proceso nac.
Prescripcíón 16%
Transcripción 27%
Dispensación 48%
Administración9% (2%de las
admon)
Pastó-Cardona, Farm Hosp, 2009
85%intercep
No intercep 15%
Errores en el proceso AND.
No hay
Ciclo seguro de utilización de
medicamentos en el hospital
Orden
médica
Botiquín
planta Médico
Papel
Registro
admon.
manual
Enfermera Paciente
Farmacéutico
Transcripción
manual
Farmacia
Unidad
Enfermería
Dispensación
manual
Admon
Manual
Dispensación
asistida por Bar
Code
Generación
automatica
Orden
admon Registro
electronico
ADMON
(eMAR)
Médico
PEA
Errores de dispensación y EA
potenciales: Antes y Despues de la
tecnología del código de barras
0.19%
0.61%
0.88%
0.07%
0.00%
0.20%
0.40%
0.60%
0.80%
1.00%
Dispensing Error Rate Potential ADE Rate
Before Period (115164
doses observed)
After Period (253984
doses observed)
En un Hosp donde se dispensan 6 mill de dosis al año se evitan:
>13,500 errores de dispensación
>6,000 EA potenciales
31%
reduction*
63%
reduction*
* p<0.0001 (Chi-squared test) Poon EG, Cina J et al. Annals of Internal Med,2006
H.U. San Cecilio
Utilización de la tecnología del código de barras y la metodología de observación directa para mejorar la seguridad de la administración de medicamentos en el hospital
Objetivos: La implantación de tecnología de código de barras junto
con la metodología de observación directa pretende disminuir los
errores de medicación y aumentar la seguridad de los pacientes
hospitalizados. El trabajo pretende determinar los errores de
medicación, durante el proceso de administración, previo a la
implantación y posterior a la implantación de la tecnología; medir la
sobrecarga de trabajo que supone la aplicación de la nueva
metodología de trabajo y proponer soluciones para que esta sea
mínima; y medir el potencial ahorro económico conseguido con los
errores evitados con la nueva tecnología.
H.U. San Cecilio
Metodología: Estudio pre-test y post-test de tipo cuasiexperimental ya
que permite medir los resultados antes y después de la intervención
objeto de estudio y con un grupo control para monitorizar otras
variables que pueden afectar el proceso de administración de
medicamentos.
La medida de los errores de medicación se hará mediante la técnica de
la observación directa durante el proceso de administración de
medicamentos. Esta técnica permite detectar los errores de
administración y su impacto clínico en la fase previa y posterior a la
implantación de la tecnología del código de barras. Se medirá el
tiempo medio de administración (TMA), antes de la implantación de la
tecnología y después de la misma, tras un periodo de adaptación de 4
meses al nuevo método de trabajo y se compararán ambos tiempos.
Se valorarán los AAM evitados tras la intervención.
Resultados PreTest
3,4
3%
2,9
3%
4,7
5%
2,6
2%
Resultados PreTest
H.U. San Cecilio
H.U. San Cecilio
Ejemplos de Errores Moderado-Graves
A un paciente se le administran los aerosoles con O2 en lugar de aire comprimido
Paciente alérgico a AINEs se prescribe DKP haciendo caso omiso a la alergia
Un paciente recibe levotiroxina 300mcg, 150 domiciliaria+150 del hospital
Se admininstra amoxicilina / clavulanico no prescrita
Se omite furosemida iv
Omisión de Carbamazepina domiciliaria
Omisión de micofenolato de mofetilo domiciliario
Omision de digoxina iv
Omision de amiodarona
Omision de Vancomicina
Omision de insulina
Se mezclan omeprazol y canreonato iv en 100mL sin info de compatibilidad
Administración de insulina no prescrita
Persona que generó el error
Frecuencia Porcentaje
2.6.1.0 (Médico) 26 24,3
2.6.1.3 (Residente Medíco) 1 ,9
2.6.2.3 (Residente farmacia) 2 1,9
2.6.3.0 (DUE) 70 65,4
2.6.7.0 (Paciente) 8 7,5
Proceso en la cadena terapeutica en
la que se generó el error
Frecuencia Porcentaje
5.1.1.0 (Prescripción)
26 24,3
5.1.2.0 (Transcripción/validación)
2 1,9
5.1.4.0 (Preparación/amdon)
79 73,8
Total
107 100,0
Causas del error
Frecuencia Porcentaje
Falta de conocimiento
formacion del
medicamento 9 8,4
Lapsus / despiste
48 44,9
Falta de cumplimiento
de normas y
procedimientos de trabajo establecidos
26 24,3
posTest problemas
Es necesario Diseñar e Implementar una unidad de
reenvasado
Es necesario Diseñar e Implementar un hardware y
software para el eMAR
posTest problemas
Es necesario seleccionar el mejor formato de código
de barras.
El Data Matrix parece ser el de elección Ventajas:
Pequeño
Muy sensible
Resistente al daño
Fácil de impresión
Inconvenientes:
Lectores muy caros
No muy utilizado e implantado
Lo peor no es cometer un error, sino tratar de
justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso
providencial de nuestra ligereza o ignorancia.
Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906
GRACIAS