Colección de Archivos de Medicina: año 2005

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Archivos de Medicina

Volumen 1: Año 2005

Publicado por iMedpub, Internet Medical Publishing



Índice

Psicopatía e Histeria. Hugo Marietán

Autotransfusión de la sangre recuperada del drenaje mediastínico en cirugíacardíaca. Alejandro Pontón Cortina

Real Decreto del Residente. Propuesta CESMAEM!R Manuel Menéndez-González

Efecto su"jeti#o de las guardias so"re salud$ calidad de #ida % calidad asistencialde los m&dicos residentes de Espa'a. Blanca García-Salaverri

Meningioma primario del ner#io óptico( presentación de un caso Nuria Alonso

Santander

Consideraciones diagnósticas so"re el Síndrome Melas. Manuel Menéndez-González

)a insuficiencia cardíaca( epidemiología % a"ordaje diagnóstico osé !ó"ez

!nsuficiencia cardíaca % enfermedad pulmonar o"structi#a crónica. Navarro

#steva

*E+iste el Síndrome anemia cardiorrenal, Pa$lo %&an Mur'a

Comunicaciones del - Congreso de M&dicos !nternos Residentes de Canariass"ado /0 de enero /112. (arios Autores

)os e+cesos de la Histeria. %o$erto Mazzuca

3ali4reína 5 como "iomarcador de la Enfermedad de Al67eimer. Re#isión %descripción de metología propia para su clonación % purificación. Manuel

Menéndez-González

8ístulas arterio#enosas durales intracraneales. Manuel Menéndez-González



Anlisis de los cargos por asistencia sanitaria a terceros responsa"les del pago. Patricia del Cueto

Anatomía de la epilepsia % frmacos empleados en su consumo. )lor de María *rejo

8ormación % crecimiento de los aneurismas saculares. osé +gnacio Gallego

!n#aginación intestinal en el adulto$ de"ut clínico de un síndrome de Peut69eg7ers. María %odríguez

Purificación de #itronectina 7umana para la o"tención de antisueroanti#itronectina. Ma&ra %osa )or,ación & creci,iento de los aneuris,as saculares

Hernia intrapericrdica asintomtica en el adulto María %odríguez

Piel dura con depresiones inest&ticas en mujer jo#en. Manuel Mendui.a Guillén

!nsuficiencia renal crónica( re#isión % tratamiento conser#ador. uan Pérez

)a insuficiencia cardíaca :!!;( clasificación % tratamiento m&dico. osé !ó"ez

Castro

Estudio epidemiológico % clínico de la insuficiencia cardíaca seg<n g&nero % grupoetario en la pro#incia de =urense :co7orte de la comunidad gallega;. osé !ó"ez

Castro

Aneurisma gigante carótidooftlmico. Manuel Menéndez-González

Hiponatremia( fisiopatología$ diagnóstico % tratamiento. uan Pérez

El en#ejecimiento de la #ejiga( Cam"ios en la dinmica de la continencia % lamición. )rancisco Carlos Pérez Martínez

!nmunoterapia para la Enfermedad de Al67eimer. Manuel Menéndez-González

>ratamiento del edema macular ?uístico af?uico con el empleo de la ultra

altafrecuencia. Miriela Ca$rera Morales



)infoma tirodeo primario. A propósito de un caso. Aránazu %onzón )ernández

!mpacto clínico del sistema de acti#ación del plasminógeno en la in#asión %

metstasis del tumor( pronóstico % terapia. /sa$el Alejandra !ó"ez %a,írez Colestasis gra#ídica( etiología$ clínica$ diagnóstico % tratamiento. María Cerrillo

Martínez

Angioplastia so"re arteria #ariante proatlantoidea. Manuel Menéndez-González

Complicación !ntracraneal de procesos palpe"rales "anales. A propósito de uncaso. Nuria Alonso Santander

Receptores @adren&rgicos( Su papel en la dinmica miccional. )rancisco Carlos Pérez Martínez



Archivos de MedicinaAsociaci!n "spañola de M#dicos Internos $esidenteseditorial%archivosdemedicinacomI&&' (Versi!n impresa): 1*+-+.*5

"&PA/A2005ugo MarietnP&I3PA4A " I&4"$IA

Arc0ivos de Medicina1 enero-6ebrero, año7vol 1, n8mero 001Asociaci!n "spañola de M#dicos Internos $esidentesMadrid, "spaña

pp 2-1.$ed de $evistas ient96icas de Am#rica atina ; el aribe, "spaña ; Portugal<niversidad Aut!noma del "stado de M#=icohttp:77redal;cuaeme=m=

Psicopatía e Histeria

Publicado en Alcmeon .2, abril 200., >uenos AiresPalabras clave psicopat9a, histeria, pseudolog9aAutor Hugo Marietnentro de traba?o @ocente de psiuiatr9a de la Bacultad de Medicina, <niversidad de >uenos AiresM#dico Psiuiatra del ospital >orda, >uenos Aires, Argentinae-Mail decontactohugo%marietancom, CCCmarietancom

!ntroducciónuando comenc# a hacer mis primerasarmas en medicina como practicante, a8nestudiante, la histeria era algo realmente

molesto para los cl9nicos D a tal punto uecuando llegaba un caso de histeria el Ee6e deFuardia, dec9a G- Hui#n es el 8ltimo ue entr!a la FuardiaJ ue se ocupe as9 nosotros no

perdemos tiempo con esto ; nos ocupamos delos casos Ken serioL$ecuerdo a una chica llegandosemiparaliNada en braNos de su padre, con lamadre, el novio, alguna t9a ; otros 6amiliaresangustiados acompañando elcuadro ue seme?aba ms al de una opereta ueal de una emergencia a pobre hist#rica ca9a as9en manos del ms ine=perto de la guardia, por

auellostiempos llamado el KperroL por haber sido el8ltimo en llegar, ; ue ten9a la siguienteinstrucci!n: a) sacarle el p8blico, b) hacerle

parloterpia, uedarse con ella ; hablarlehasta ue se le pase"l Ee6e de l9nica Medica de donde hac9a la<nidad ospitalaria ten9a su remedio para lahisteria, dec9a G- uando tengan una

paciente hist#rica, busuen el analg#sicointramuscular ms doloroso e in;#ctenle enla nalga a presi!n, de esa manera verncomo de?a de ocuparles el tiempo ; puedendedicarse a lo su;o "l se consideraba a s9mismo ben#volo G- Do so; mucho ms suave

ue mis maestros, ellos me enseñaron uehab9a ue apretar los peNones para sacarlade la crisis"n ocasi!n de estar haciendo el &ervicioMilitar un soldado presenta una crisis

hist#rica Dac9a en su cama cuando llega el36icial ; tras dar dos trancos, esta gente semane?a con trancos, simplemente se limita atomarle los genitales ; retorcerlos parasacarlo de su molesta mani6estaci!n dehisteria @ebo reconocer ue, al menos enesa ocasi!n, el resultado 6ue positivoa idea de la soluci!n de las crisis hist#ricasen relaci!n a un uehacer con lo genital esalgo ue siempre estuvo presente, incluso6uera del modelo m#dico, lo mismo ue laidea ue la histeria est relacionada con und#6icit de satis6acci!n se=ual

<na noche, cerca de las dos de lamadrugada, tocan el timbre de mi domicilio; al abrir me encuentro con el clsicocuadro: la hi?a aupada en braNos de su

padre, ; apretu?ados a su alrededor, mu;a6ligidos, el novio, la madre, la hermana"ntran ; el padre deposita con muchocuidado a la ?oven de 1O años en la camilladel consultorio "lla le sostiene la mano ; nolo de?a retirarse sino tras algo deresistencia Da a solas con ella me llam! laatenci!n la 6orma de hablar como si 6ueseuna nenita de cuatro años, ; usando no soloel tono sino tambi#n la escaseN devocabulario propio de esa edad Festiculaba



; mov9a su cuerpo como el de una niñacontrastando con el desarrollo corporal desu edad actual e hable largo rato mientrascomo al pasar me cercioraba ue sus signosvitales ; motrices estuviesen normales "llasigui! en su Gpersona?e de niña desvalida ;

tona, hasta ue, para mi sorpresa pidi! ir al baño, se lo permit9 ; con gran soltura ;seguridad se incorpor! de la camilla ; 6ue al

baño Ped9 a la madre ue hiciera unavigilancia discreta mientras ;o hablaba asolas con el novio ab9an estado en uno delos bancos de una plaNa de uilmes, era unanoche clida "l contaba ue,habitualmente, sus mimos llegaban hastacierto l9mite ue ella impon9a, pero esanoche estaba ms suelta ; pudieron avanNar mucho ms, ; ue cuando comenN! aa6lo?arle la ropa para coronar la noche

escuch!, con cierto espanto, ue una voN denenita le dec9a: Gno te potes mal con lanenita, nene malo re;! al principio ueera una broma, pero la cosa 6ue de mal en

peor hasta ue terminaron en el consultorioerca de las cuatro se retiraron todos, ellarecuperada "n el momento ue deb9a dar el

paso hac9a la mu?er, esa ?oven decidi!esperar detrs de su nenita)as maneras de relacionarse"n nuestra prctica pro6esional nosen6rentamos con varias tipos demani6estaciones hist#ricas: auella en la ue

lo preeminente es la dramatiNaci!n, es elcaso de la hist#rica ue comienNa narrandou# le pasa con su esposo, por e?emplo, ;se de?a llevar por el persona?e ; poco a poconos va convirtiendo en su esposo hasta ueterminamos por vernos insultados ennuestro propio consultorio por una mu?er 6uriosa Auella otra ue es seductora ;graciosa, la gracia es la armon9a de losgestos, es el caso de la hist#rica ue arma ;adorna todo su discurso con la gracia de una

buena actriN sabe ue lo hace bien ;dis6ruta de tener un espectador donde

desarrollar su histrionismo ; seducci!n Dauella ue presenta una arti6icialidad mu;marcada pero carente de gracia ; ue nologra agradar a su espectador ocasional&e desprende tambi#n de la prctica

pro6esional un rasgo de inevitable presencia,la hist#rica demanda, los derechos sonsu;os, las obligaciones son de los dems

para con ella ; deben ser cumplidas como ;cuando lo reuiere 'o es retributiva Pide,abusa, tiraniNa, siempre uiere ms:Gcontentada nunca, con6orme ?ams3tro rasgo di69cil de sosla;ar es la $ella

indi2erencia $ecuerdo tres casos: en uno delos casos una ?oven mu?er con parlisis de

miembro superior 6ue llevada a la consulta por su marido, mu; angustiado por supuesto, resultaba llamativa la tranuilidadabsoluta ue ella presentaba ante algo tandramtico como era perder la motricidad deuno de sus braNos otro caso 6ue mu;

similar, angustia en el 6amiliar ; absolutatranuilidad en la paciente, la parlisis erade miembro in6erior >abinsQi (1) planteabaue el s9ntoma hist#rico se produce por sugesti!n ; se soluciona por persuasi!nAlgo de ello se aplicaba por auellos tiempos; a veces se obten9an resultados, al menostemporales"l tercer caso me 6ue narrado hace mu;

poco tiempo &e trata de una paciente deunos .5 años ue tuvo una parlisis de suhemicuerpo "lla me comenta GDo estabasentada porue no pod9a moverme, ; ve9a

ue todos mis 6amiliares estaban alrededor m9o con una gran angustia, ; ;o trataba dedecirles ue no se preocuparan, ue estabatodo bien, ue estaba tranuila, no lo pod9adecir porue ten9a problemas para articular,

pero ;o me sent9a bien ; para m9 estabane=agerando M#dico, internaci!n,e=menes 4en9a un cogulo en la Nonaoccipito-parietal derecha ue le daba lahemiparesia "l caso presentaba lascaracter9sticas de una bella indi6erencia ;era un cuadro orgnico neto 'unca ha; ue

ba?ar la guardia ante los casos

somato6ormes, ante auellos pacientes ue presentan alguna sintomatolog9a en relaci!nal cuerpo, aunue por intuici!n, los años olos pre?uicios, se crea ue se puede tratar de un cuadro de origen psic!geno siempreha; ue estar alerta ; no descuidar ?ams la

parte cl9nica)a #isión clsica de la 7isteria3Necesidad de esti,ación4

"stas son las caracter9sticas basalesapuntados por los autores clsico re6eridas anuestro tema:

oc0

- Do inconvenientemente trasladado al puntomedio- a6n 6atuo ; orgulloso de hacerce notar

rae"elin

- accesibilidad a6ectiva aumentada- 6alta de perseveraci!n- seducci!n por lo nuevo- e=altaci!n- curiosidad- chismogra69a- 6antas9a- tendencia ala mentira- e=citabilidad desmesurada- ascensos ; descensos bruscos delentusiasmo



- sensibilidad- veleidad- ego9smo- a6n de estar en el centro- 6acilidad para de?arse in6luir - representaciones hipocondr9acas

- tendencia a las escenas- tendencia al romanticismo- conducta impulsiva- idealiNan con 6acilidad ; se decepcionan6cilmente- se aburren ante la 6alta de est9mulos

Asc0a22en$urg

- e=traña meNcla de 6rialdad ; entusiasmo,de amabilidad ; hostilidad

as"ers

- Vanidad- parecer ms de lo ue se es- para darse importancia representa un

papel sin importar el costo- teatrales- a ms teatral, menos emoci!n propia ;verdadera- 6alsos- incapaces de ninguna relaci!n a6ectivaduraderaSc0neider

- Easpers R 'ecesitados de estimaci!n- "=c#ntricos (Soch)- "star pendiente de lo e=traordinario(&cholN)- 6an6arroner9a, vanagloria, petulancia

"ste es un sucinto resumen acerca de lavisi!n ue ten9an los clsicos sobre lahisteria Soch los llama e=c#ntricos, 6atuos,orgullosos de hacerse notar Sraepelinagrega 6alta de perseveraci!n, e=altaci!n,chismogra69a, 6antasiosos, ; otrosinsultosT(2) como tendencia a la mentira,ego9smo, veleidad, el legendario uerer ser el centro de todo, la tendencia a esceni6icar,la tendencia al romanticismo, la tendencia ala impulsividad <na caracter9stica adestacar es esa e=traña meNcla de 6rialdad ;entusiasmo mencionada por Ascha66enburg

D es Easpers uien atina cuando plantea,auello tantas veces repetido, se trata de

personas ue uieren parecer ms de lo ueson (U), adems de teatraliNadores eincapaces de relaciones a6ectivas duraderas"s &chneider, un gran lector de Easpers,uien los bautiNa como necesitados deestimaci!n, hasta llegar los a los insultostales como pendientes de lo e=traordinario,6an6arrones, vanagloriosos, petulantes"s de destacar ue lo ue ;a se planteaba

por el año 1+00 sobre pacientes hist#ricos puede encontrarse en diversos criteriosasimilables a la histeria presentes en el @&MIV ; poseen absoluta vigencia ateni#ndonos

a la prctica cl9nica cotidianaHisteria % psicopatía"n el terreno de las psicopat9as es posible

plantear di6erentes tipos relacionados concaracter9sticas propias de la histeria "statipolog9a se plantea a partir de cierta

apariencia de comunidad de rasgosconsiderando ue no responden al Gpatr!nhist#rico por determinadas di6erencias uehacen a su atipicidad (.)Tipología de psicopatíasBantasiosos puros (6antsticos)Pseudolog9a 6antstica ( @elbrcQ, 1+1)Barsantes

)antasiosos "uros 5)antásticos6

- ensoñadores- sus ensueños uedan en la 6antas9a o sonverbaliNados- pero nunca se e?ecutan

- sueñan despierto- a veces estados crepusculares psic!genos(PicQ)- ausentes, distra9dos

Pseudología 2antástica 5 7el$r8c91 :;<:6

- mienten con una determinada 6inalidad- la mentira tiene un carcter marcadamente activo- vanidad- necesidad de estimaci!n- aparentar ms de lo ue se es- imaginaci!n- actividad

- placer por 6abular - obtienen bene6icios materiales, pero comoe6ecto colateral (di6erencia con el 6arsantedonde el bene6icio material es loimportante)- la e=presi!n es 6undamentala) por lo general amables ; hastaencantadores

b) modales agradables ; distinguidosc) imprime seguridad a su porteHreen sus propias mentirasJ 3pinionesdiversasHPor u# no es un delirioJ Porue al ser

descubiertos, abandonan su papel ; sabencuando abandonan el terreno de la realidadProporci!n: 4res hombres a una mu?er, el50 W ma;ores de 25 años ; solteros

#l 2arsante "uro

- busca un bene6icio material como primer ob?etivo- inspiradores de compasi!n- 6arsantes de hospital- aspiraci!n a ser materialmente atendido- intentar convertirse en Gun casointeresante- ms ue estimaci!n buscan encontrar consideraci!n- esta6adores



#l "seudólogo vs el 2antasioso "uro

- "l 6antasioso puro se ueda a vivir en sumundo de 6antas9as "l pseud!logo acciona su 6antas9a sobre elmundo e=terior - "l Bantasioso 6alsea el valor del mundo

e=terno para s9 "l pseud!logo 6alsea su valor para elmundo e=terno- "l 6antasioso se engaña a s9 mismo "l pseud!logo engaña a los dems@entro de las psicopat9as relacionadas con lahisteria es posible distinguir los 6antasiosos

puros, la pseudolog9a 6antstica omitoman9a, como algunos la llaman, ; los6arsantesos 6antasiosos puros, &chneider los llama6antsticos aunue a mi parecer se a?ustame?or la nominaci!n 6antasiosos puros, son

los ensoñadores, auellos ue estn siempreimaginando cosas, ensoñados, idos, un pocodistra9dos, olvidadiNos, siempre mu;introvertidos ; en su mundo, soñandodespiertos ; tratando de ue el mundo de la6antas9a los salve del mundo realuego tenemos al mit!mano ue es un

psic!pata ue de?a ue la 6antas9a sedespliegue en la acci!n, esto es, elmit!mano realiNa o act8a su 6antas9a omentira en el terreno de la realidad, se valede su 6antas9a para modi6icar la realidadMientras el 6antasioso puro se contenta con

su mundo de 6antas9a el pseud!logo6antstico, o mit!mano, miente condeterminada 6inalidad ; la mentira tiene uncarcter marcadamente activo, llevaadelante su mentira ; trata de conseguir conello alg8n 6in, para lo ue se reuiere unaenorme imaginaci!n ; una gran capacidadhistri!nica, son actores natos ; de una grancalidad lo ue hace ue consigan cierto#=ito Adems es mu; importante la 6ormaen ue se mane?an, en general son personasmu; cuidadosas de los lugares donde semueven ; e?ercen su acci!n ; tienen un

mane?o de lo verbal ; de lo gestual ue lashacen encantadoras"n el caso de los pseud!logos 6antsticosha; una gran discusi!n entre pensadoresacerca de si, de 8ltima, terminan cre;endosus propias mentiras os campos sedividen Muchos sostienen ue losmit!manos terminan cre;#ndose susmentiras ; es en 6unci!n de ello ue puedenrealiNar las acciones ue realiNan 3trossostienen ue la idea de estar distorsionando la realidad est siempre

presente en la psiuis, prueba de ello es uecuando son descubiertos inmediatamenteabandonan el persona?e

"l hecho de ue los mit!manos una veNdescubiertos abandonen su persona?e ; no

permaneNcan con la certeNa de ser lo ue noson es lo ue distingue la mitoman9a deldelirio Podr9a pensarse tranuilamente uela mitoman9a es un cuadro delirante, pero

?ustamente el hecho de abandonar el persona?e ; no a6errarse a la certeNa es loue la distingue del delirio3tra caracter9stica del pseud!logo 6antsticoes la poca ambici!n respecto de lo materialue poseen Al decir de &chneider lo ue

persiguen es el aprecio, la estimaci!n, elreconocimiento, esta es su 6inalidadolateralmente pueden obtener alg8n

bene6icio econ!mico, generalmente productode alguna esta6a o algo relacionado con ello,

pero no es lo ue buscan sino s!lo algocolateral ms ue principal "sto lo

di6erencia del 6arsantea proporci!n de casos de pseudolog9a6antstica es de tres hombres a una mu?er,a di6erencia de la neurosis hist#rica dondees de com8n conocimiento la enorme

proporci!n de mu?eres respecto de hombres,; por lo general es captada, aunue lamitoman9a comienNa a mani6estarse en lain6ancia, a partir de los 25 años$especto del 6arsante cabe decir ue esalguien ue arma toda una esceni6icaci!n,arma todo un espectculo en el ue es elactor principal, para conseguir bsicamente

un bene6icio econ!mico "n t#rminossencillos es un esta6ador&on tambi#n simuladores de en6ermedades(5) hasta el punto de realiNar toda unaactuaci!n para conseguir ser consideradoscomo el me?or caso del @r X o conseguir alg8n bene6icio a trav#s de una en6ermedad4res e?emplos son apropiados para ilustrar estos dos 8ltimos casos, uno argentino,e?emplo de una pseudolog9a 6antstica, un6arsante local, ; otro ;a hist!rico

#l 0ijo del di"lo,ático

"n los O0, tiempos en ue el &ecretario

Feneral de la 3"A era P#reN de uellar, se presenta en >uenos Aires un ?oven deapellido P#reN de uellar en misi!n derepresentar a su padre ontacta con gentede una provincia del litoral omo hi?o deP#reN de uellar ; por tal misi!n 6ue invitado

por el Fobernador de una de estas provincias a visitarla dndole hospeda?e enel me?or hotel lamaron la atenci!n los6inos modales del ?oven, su acentoe=tran?ero, su amabilidad, su buen porte, sudon de gente ; simpat9a As9, 6ue agasa?adodurante algunas semanas con todo lu?o ;tratado como lo me?or <n d9a se presentaen el hotel una señora ; pide por su hi?o -



Hui#n es su hi?oJ, le preguntan Mi hi?o esPablo P#reN, responde Ac no ha; ning8nPablo P#reN, responden A lo ue ella dice:K"s uien ustedes conocen como el hi?o deP#reN de uellarL Fran revueloPosteriormente la señora cuenta ue su hi?o

se hab9a ido de su casa ; para su sorpresalo ve luego por 4V rodeado por elgobernador ; otros persona?es importantesPide a su hi?o volver a >uenos Aires Pabloal momento de descubrirse su chanNainmediatamente reconoce todo, ue es locaracter9stico del mit!mano, ; parte con sumadre despu#s de seme?ante actuaci!n

#l 2also neurólogo

3tro e?emplo de 6arsante, se descubri! hac9a1++5, a ra9N de un ?uicio de mala pra=is &etrata del caso del 6also m#dico neur!logoue logr! e?ercer durante 1* años en un

prestigioso hospital metropolitano de>uenos Aires, habiendo dado s!lo unas pocas materias de medicina A pesar de suescasa preparaci!n inicial en medicina, atrav#s de los años 6ue ganando un s!lido

prestigio en el ospital, al punto de ganar por concurso varios ascensos, de?ando atrsa muchos de los verdaderos m#dicos K"ra

brillanteL, reconoci! uno de ellos luego deenterarse ;, en el colmo de admiraci!n dec9aG es como si mañana nos enteramos ue>arnard no estudi! cirug9a "ra 6uente deconsulta de los otros especialistas, presidi!

un ongreso de la especialidad ; hastaescribi! un libro en colaboraci!n os uetraba?aban con #l dec9an ue era mu;seductor, con una labia tremenda ue ten9auna personalidad irresistible ; carismtica,lo ue le permiti! ata?os en el desarrollo desu KcarreraL ; ue era 6eliN cuando violabalas reglas de lo establecido uandoallanaron su casa encontraron dos t9tulos6alsi6icados el de m#dico ; el de especialistaen neurolog9a, ?unto a varios recetarios a sunombre uando la polic9a le pidi! lamatr9cula, titube! ; 6inalmente reconoci!

ue no ten9a t9tulo Admiti! con muchatranuilidad ue era un 6also m#dico,adems coment!, como al pasar, ue ;ahab9a tenido otros inconvenientes por estetema

#l 0o,$re =ue vendió dos veces la *orres

#i22el & otros eje,"los

"l otro e?emplo tiene como protagonista alhombre ue vendi! dos veces la 4orre "i66el,el onde V9ctor ustig como se hac9a llamarPor el año 1+25 un señor mu; elegante ueresid9a en el me?or hotel de Par9s se enteraue se realiNaran algunas re6acciones en la4orre "i66el a partir de lo cual se le ocurre laidea de vender la 4orre como chatarra ace

hacer papeles mu; seme?antes a loso6iciales e invita para una licitaci!n decompra de material de chatarra a todos loschatarreros 6ranceses &e presentan varias

personas a las ue plantea ue el gobiernoha decidido deshacerse de la 4orre, dado el

enorme costo ue conlleva sumantenimiento, por lo ue se o6recen enventa alrededor de siete mil toneladas dehierro a condici!n ue pone es el absolutosilencio al respecto dado ue si el pueblo6ranc#s se entera de esta decisi!n, por elcarcter simb!lico ue la 4orre "i66el posee,se armar9a un gran revuelo -cosa ue elgobierno no uiere ue suceda- &e

presentan las licitaciones ; el onde no eligea la persona ue o6rece la cotiNaci!n msalta sino a la persona ms vulnerable ein6orma ue lo ha elegido para ganar la

licitaci!n, siendo ue hab9a me?ores postores, ; ue #l s!lo cobrar9a su sueldo por tamaño traba?o Yle pide una coimaT4oma la importante suma de dinero

producto de la coima ; hu;e hacia Austriauatro meses despu#s vuelve a Par9s, hacela misma operaci!n con otros chatarreros,esto es vuelve a vender la 4orre "i66el, peroesta veN es descubierto ; debe huir a"stados <nidosa; ue poder hacer #sto &!lo con una

presencia de nimo tal, una inmensacapacidad de acci!n, ; una gran capacidad

de sugesti!n o me?or de 6ascinaci!n, es posible lograr ue un 6ranc#s crea ue puede llegar a realiNarse seme?ante cosaFustaba del riesgo ; sol9a decir: G'oentiendo a la gente honesta llevan vidasvac9as, llenas de aburrimiento"n "stados <nidos el onde ustig siguehaciendo sus negocios <n buen d9a de 1+2*se presenta ante un persona?e mu; especialal ue le propone un negocio ue va aduplicar la suma de dinero ue invierta "lhombre ue lo recibe era bastante impasible; hab9a aceptado escucharlo por ser

recomendado de uno de sus colaboradores"l hombre en cuesti!n era Al apone Alapone escucha la propuesta uedaencantado por dos cosas, el porte noble delonde, ; una cicatriN producto de unatravesura de ?uventud ue seme?aba a lasu;a -recuerden, &car6ace- e entregacincuenta mil d!lares, suma a ser duplicadaen dos meses "l onde toma los cincuentamil d!lares, los coloca en su ca?a deseguridad ; espera A los dos meses vuelve; le comunica a Al apone ue el negocioideado, lamentablemente, hab9a 6racasadoAl apone lo escucha sin emitir palabramirando indi6erente hacia cualuier lado,



hasta ue en un momento le comienNa ahablar de las di6erentes 6ormas de torturar aun hombre, del tiempo ue la v9ctimatardaba en morir de acuerdo a la habilidaddel verdugo para prolongar la agon9a "stanarraci!n hace ue el onde le diga ue por

haber obrado con #l de buena 6e uer9ahacerlo de la misma manera entregndole, a pesar de estar totalmente 6undido, la sumade dinero con la ue contaba ; guardaba ensu propia ca?a de seguridad $etira loscincuenta mil d!lares ue antes guardara ;ue no hab9a tocado en absoluto Da 6rente aAl apone, le devuelve el dinero, ; con ungesto inimitable ; una tremenda desaN!n ledice GAhora si esto; totalmente 6undidoAnte esto, Al apone retira del dinerodevuelto cinco mil d!lares ; se los da YDenesto consist9a la esta6aT Muchos años

despu#s, en 1+U., el onde es apresadoPor esa misma 6echa Al apone es detenido por un problema de impuestos Al tiempo deestar presos en la misma crcel, el onde lecuenta lo ue hab9a hecho Al apone se r9e"stos hampones pueden ser mu; malos perotienen sus c!digos ; saben respetar los

buenos traba?os4iempo despu#s, en 1+.O a sus 5O años, elonde muere de neumon9a en AlcatraN ; el6uncionario encargado de realiNar elcerti6icado de de6unci!n, al tener ueasentar su pro6esi!n simplemente coloca

KvendedorLBotas(1) >abinsQi era uno de los ?e6es de sala deharcot ue las pacientes tuvieran pseudoconvulsiones no era in6recuente en la salarepleta de hist#ricas <n d9a las pacientes leavisan a >abinsQi ue una de ellas estabaconvulsionando, ante la 6alta de premura de>abinsQi las pacientes le advierten Gva;arpido doctor ue ella no es como nosotras;, e6ectivamente, se trataba de unaaut#ntica epil#ptica "s as9 como estehombre se plantea la necesidad de

encontrar los signos ue puedan di6erenciar un cuadro de base orgnica de uno

psic!geno, ; el resultado de susinvestigaciones, el signo del re6le?o cutneo

plantar, lo inmortaliN!2) "sto no es gratuito, sino ue se debe ala6n de tratar de describir algo ue no

puede asirse en un concepto cl9nico claroaun siendo de e=periencia cotidiana en eltraba?o con estos pacientesU) $asgo pertinente a lo ue

posteriormente ser descripto en t#rminosde Psicopat9as ist#ricas - espec96icas -.) Ver de6inici!n de Psicopat9a del autor: Gla

personalidad psicoptica es de6inida como

una variedad de individuos con necesidadesespeciales ; recursos at9picos parasatis6acerlas5) &e trata de una simulaci!n no de uns9ntoma conversivoReferencias

1 Piotto, Alba, Messi, irginia, lar9n,271271++52 analetti, $icardo, lar9n, 2070172002U &chneider, Surt, PersonalidadesPsicopticas, "ditorial Morata, Madrid, 1+0. Marietn, ugo, &emiolog9a Psiuitrica,"ditorial AnanQ#, >uenos Aires, 1++



Archivos de MedicinaAsociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidentes

editorial%archivosdemedicinacomI&&' (Versi!n impresa): 1*+-+.*5"&PA/A2005A Pont!n ortina 7 > @9aN @9aNA<434$A'&B<&IZ' @" A &A'F$"$"<P"$A@A @" @$"'AE"M"@IA&4'I3 "' I$<FA A$@AA

Arc0ivos de Medicina1 enero-6ebrero, año7vol 1,n8mero 001Asociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidentesMadrid, "spaña

pp 2-1O$ed de $evistas ient96icas de Am#rica atina ;el aribe, "spaña ; Portugal<niversidad Aut!noma del "stado de M#=icohttp:77redal;cuaeme=m=Autotrans6usi!n de la sangre recuperada deldrena?e mediast9nicoen cirug9a cardiacaAutotransfusion of s7ed mediastinal "loodafter cardiac surger%Periodo revisado 1+O-200.Palabras clave irug9a cardiaca ahorro desangre autotrans6usi!n postoperatoriaSe;Cords ardiac surger; blood preservationautotrans6usi!n shed blood retrieval

Autores Pontón Cortina A$ Día6 Día6 .entro de traba?o ospital <niversitarioMaru#s de Valdecillae-Mail de contacto aponton%hotmailcomorrespondencia &ervicio de irug9aardiovascular

ospital <niversitario Maru#s de ValdecillaAv Valdecilla s7n P U+00 &antanderantabriaBa=: +.220U5U5Resumen( a autotrans6usi!n de la sangrerecuperada del drena?e mediast9nico (A&@M) esuna medida controvertida empleada en el

postoperatorio de la cirug9a cardiaca para elahorro de sangre de banco A la vista de losdatos disponibles se puede a6irmar ue la sangredel drena?e mediast9nico (&@M) contiene unacantidad signi6icativa de hemat9es de buenacalidad estructural ; 6uncional a utiliNaci!n

esta t#cnica es segura ; no se ha podido probar ue cause trastornos de la coagulaci!n,activaci!n de la respuesta in6lamatoriasist#mica, 6allo renal, in6ecciones, dañomiocrdico, etc 'o ha; acuerdo en cuanto a sue6icacia 'o obstante, en el seno de estrategiascombinadas, ; en determinados subgrupos de

pacientes (elevada edad, se=o masculino, ba?asuper6icie corporal, anemia preoperatoria ;sospecha de sangrado moderado) es donde suempleo es ms 8tilA"stract( Autotrans6usion o6 shedmediastinal blood (A&M>) is a controversial

techniue used to reduce homologous bloodreuirements a6ter cardiac surger; &hedmediastinal blood is a good source o6 er;throc;tes, Citch conserve metabolic and6unctional status Autotrans6usion is sa6e and itsin6luence in the development o6 coagulopath;,s;stemic in6lammator; activation, renal 6ailure,in6ections, m;ocardial in?ur;, ect has not been

proven It seems to be an e66ective measure 6or reducing the use o6 banQ blood Its emplo; inmulti6actorial blood conservation strategies andin high-risQ patients 6or trans6usion (advancededge, loC pacQed red blood cell volume, loC

bod; sur6ace, e=pected moderate bleeding) hasa higher bene6it!B>R=DCC!Bon el desarrollo de t#cnicas uir8rgicascada veN ms comple?as ; la intervenci!n de

pacientes de ma;or edad ; riesgo, la evoluci!nde la cirug9a cardiaca en los 8ltimos años haelevado la demanda de sangre hom!loga hastaunos niveles ue, en ocasiones, superan a lao6ertaAdems de la elevaci!n del coste uesupone este hecho, el empleo de sangrehom!loga tiene sus riesgos, entre los ue seencuentran la inmunosupresi!n, las reacciones



trans6usionales o la posibilidad de transmisi!ndeen6ermedades in6ecciosas Por ello, se han

puestoen marcha medidas para reducir las necesidadesde sangre de banco, basadas en las t#cnicas de

autotrans6usi!n, el empleo de 6rmacos, eldesarrollo de protocolos racionales detrans6usi!n, el empleo de dispositivosespeciales,etc"n el presente traba?o se analiNa laautotrans6usi!n de la sangre recuperada deldrena?e mediast9nico (A&@M), procedimientosencillo ; de ba?o coste, ue escronol!gicamentela 8ltima modalidad de autotrans6usi!n ue se

puede emplear "sta t#cnica consiste en recoger la sangre obtenida por los drena?es

mediast9nicostras la cirug9a ;, simplemente mediante un6iltrado para eliminar las part9culas de ma;or tamaño, rein6undirla directamente v9aintravenosa al paciente&e trata de una medida controvertida,

pues su e6icacia ; seguridad han sidocuestionadas &e han postulado posibles e6ectosadversos con esta prctica, como alteraciones dela hemostasia, aumento de las in6ecciones

postoperatorias, ne6roto=icidad ; aumento de larespuesta in6lamatoria del paciente, entre otrasPor otra parte, han aparecido varios traba?os ue

no encuentran bene6icio alguno en suutiliNaci!n"n este art9culo se revisan lascaracter9sticas de la sangre recuperada deldrena?e mediast9nico (&@M), los e6ectosadversosue puede tener su rein6usi!n ; si realmente ese6icaN su utiliNaci!n en la reducci!n de losreuerimientos de sangre hom!logaM"@I@A& PA$A " A3$$3 @" &A'F$""st bien establecido ue para ahorrar sangre de 6orma e6icaN en cirug9a cardiaca esimportante un aborda?e multi6actorial, pues la

combinaci!n de varias t#cnicas es ms e6icaNuela suma de cada una de ellas por separado1os programas intensivos de ahorro desangre emplean un aborda?e multidisciplinar ueabarca todo el periodo perioperatorio asmedidas ms importantes se re6le?an en la4abla1MED!DAS PARA E) AH=RR= DESABFRE EBC!RFÍA CARD!ACAP$"3P"$A43$IA&-"ritropo;etina-Autodonaci!n-$etirada de la

antiagregaci!nI'4$A3P"$A43$IA&-emodiluci!n isovol#mica-Aprotinina-[cido #psilon-aminocaproico-[cido trane=mico

-$ecuperadores celulares-ircuitos hepariniNados-'uevos sistemas de "-Plaueto6#resis-emo6iltraci!n-Autotrans6usi!n de la sangreresidual del o=igenador P3&43P"$A43$IA&-Autotrans6usi!n de la sangredel drena?e mediast9nico4abla 1 Medidas empleadas para el ahorro desangrehom!loga en cirug9a cardiaca

4odas estas medidas son ms e6ectivasen los pacientes de alto riesgo de trans6usi!n,loscuales son el 20W de los en6ermos intervenidos

ba?o circulaci!n e=tracorp!rea (") ;consumenel 0W de la sangre hom!loga a edad del

paciente ; el volumen de c#lulas ro?as ue poseeson 6actores independientes ue predicen unama;or necesidad de trans6usiones durante ; trasla intervenci!n1@e todas las medidas enumeradas en la4abla 1, ha; cinco ue han demostrado ser, sin

duda, e6icaces: as altas dosis de aprotinina, elempleo preoperatorio de eritropo;etina, lahemodiluci!n isovol#mica, la autodonaci!n

preuir8rgica ; la rein6usi!n de la sangreresidualdel o=igenador1,2,U As9 mismo, es de vitalimportancia la e=istencia de un protocoloestrictode trans6usi!n ; una correcta educaci!n del

personal sanitario en este aspecto1,2AnaliNaremos a continuaci!n lascaracter9sticas de la &@M, la seguridad de suempleo ; el papel real ue ?uega en el ahorro de

sangre de bancoCARAC>ERÍS>!CAS DE )A SDMElementos formes(&erie ro?a: a concentraci!n dehemoglobina en la &@M en los distintosestudios oscila entre O ; 11 g7dl ; elhematocrito entre 20 ; U5W "stascantidades son signi6icativamentein6eriores a las concentraciones basalesde los pacientes ; a las presentes en lasangre hom!loga de banco., aunue #staes una 6uente no desdeñable dehemat9es, ; la duda surge, no tanto encuanto a su cantidad, como en cuanto asu calidad &e ha sospechado ue, debido



a su procedencia, su modo de recogida,el 6iltrado, etc, estos eritrocitos pudiesenestar dañados &on numerosos losestudios ue analiNan estos aspectos, ;todos conclu;en ue la vida media deestos gl!bulos ro?os es normal.,5 Incluso

en uno de ellos se comprueba ue suvida media es ma;or ue la de loshemat9es de banco*Mor6ol!gicamente se puede observar en loshemat9es de la &@M un aumento de c#lulascrenadas, debido probablemente a un descensode la alb8mina., ue se produce en esta sangrePese a esta alteraci!n, e=isten estudios uevaloran la 6ragilidad osm!tica de estoseritrocitoscoincidiendo en ue es normal.,*"n cuanto al estado 6uncional se han realiNadovarios traba?os ue valoran la capacidad para

captar glucosa ; aminocidos, la capacidad detransporte de o=9geno, las concentraciones deA4P ; de 2-U bi6os6oglicerato en estoshemat9es.,*,O, ; la conclusi!n es ue sonnormales "n algunos aspectos, como en el casode la concentraci!n de 2-U bi6os6oglicerato o lacapacidad de transporte de o=9geno, sonsuperiores a la sangre de banco*,as c#lulas de la serie ro?a de la &@M no estn,

por tanto, signi6icativamente dañadas, ;mantienen su integridad 6uncional ; metab!lica,teniendo una vida media normal&erie blanca: &u presencia en la &@M es

ba?a, uiN debido a ue sus c#lulas6orman agregados, al salir del torrentesangu9neo, ue son 6iltrados al entrar enel reservorio @e cualuier modo, no esun aspecto ue se analicee=haustivamente en los estudios\nicamente señalar ue tras la " ; laautotrans6usi!n ha; un aumentosigni6icativo de los leucocitos en la sangredel paciente, con respecto a las muestras

previas a la cirug9a "ste aumento serealiNa a e=pensas de los neutr!6ilos ;

puede ser causado por una respuesta

in6lamatoria al trauma uir8rgico.,aunue e=isten estudios ue asocian laaparici!n de neutr!6ilos en sus 6ormasinmaduras a la rein6usi!n de la &@M+Plauetas: a cantidad de plauetas en la&@M es ba?a, debido a varias causas Por un lado, a la coagulaci!n de la sangre enel saco pericrdico, ; por otro, a la6ormaci!n de agregados ue uedanretenidos en el 6iltro del reservorio aconcentraci!n de plauetas oscila entre20000 ; U0000 7 microlitro, ci6rassigni6icativamente in6eriores a lasmuestras basales ; a la sangre de

banco.

Proteínas(as prote9nas totales, en general, se encuentrandisminuidas, aunue e=isten art9culos ue noencuentran una disminuci!n signi6icativa+AnaliNando mediante electro6oresis el

plasma de la &@M se observa un descenso de

lasconcentraciones de alb8mina, al6a1 ; gammaglobulinas a 6racci!n beta se eleva por ser ellugar en el ue migra la hemoglobina libre, ueest signi6icativamente ms elevada ue en lasangre de los pacientes previa a la intervenci!na hemoglobina libre tiene su importancia, puesser9a la causante del 6allo renal achacable a estat#cnica de autotrans6usi!n As9, esta mol#culaenel ambiente cido de los t8bulos renales

precipitar9a ; causar9a un 6allo renal agudo @ecualuier modo, si la cantidad de hemoglobina

libre no es mu; alta la haptoglobina libre en plasma la neutraliNa evitando sus e6ectosadversos @e hecho, este 6en!meno de uni!nocurre ;a en la &@M, donde la 6racci!n al6a2estelevada ; es el lugar donde migra la 6racci!nhaptoglobina-hemoglobina libre Pese a ue lahemoglobina libre es uno de los elementos uese invocan como ms dañinos en el empleo de la&@M, estudios ue comparan su concentraci!nenesta sangre con la de banco no encuentrandi6erencias signi6icativas.,10,11,12

"B"43& A@V"$&3&Coagulopatía(]ste es uno de los puntos clave ue estna debate uando se describi! la t#cnica sesupuso ue esta sangre contendr9a, adems degl!bulos ro?os, plauetas ; 6actores decoagulaci!n ue me?orar9an la hemostasia1UPosteriormente se han realiNado estudios sobrelacomposici!n de la &@M ue han demostradoue#sta es pobre en plauetas ; 6actores decoagulaci!n ; rica en productos de degradaci!n

de la 6ibrina1. "sto es as9 porue la sangre uese recoge por los drena?es mediast9nicos hasu6rido en el saco pericrdico ; en el mediastinoun proceso de coagulaci!n en el cual seconsumen los 6actores de coagulaci!n ; las

plauetas, seguido un proceso de 6ibrinolisis ueda como resultado una gran 6ormaci!n de

productos de degradaci!n de la 6ibrina "stasalteraciones han sembrado la duda sobre lose6ectos perniciosos ue puede tener surein6usi!n

para la coagulaci!n del paciente aobservaci!n,en algunos estudios, de una elevaci!n de los

productos de degradaci!n de la 6ibrina en el



plasma de los pacientes tras su empleo ha hechosospechar ue la &@M pudiese desencadenarunaactivaci!n de la 6ibrinolisis sist#mica o eldesarrollo de una coagulaci!n intravascular diseminada (I@) "l problema es comple?o ;

hahecho mirar con recelo esta t#cnica ; plantear muchos estudios ue comprobasen u# ha; decierto en todo esto4odos los estudios realiNados coincidenen ue la &@M tiene un n8mero ba?o de

plauetas, de 6ibrin!geno, ; de 6actores de lacoagulaci!n, ; una cantidad elevada de 6actoresde degradaci!n de la 6ibrina ; de @-d9mero@onde surgen las di6erencias es al analiNar u#e6ectos tiene esto tras la rein6usi!n de la sangre&alvo contadas e=cepciones15,1* lama;or9a de los estudios coinciden en ue no ha;

una alteraci!n signi6icativa en las pruebas conue se valora la coagulaci!n en la prcticacl9nicatras la A&@M 'o obstante, tras observar enalg8n estudio ue las cantidades totales desangrado son ma;ores en los en6ermosautotrans6undidos con este m#todo, se hanempleado tests ue miden aspectos de lacoagulaci!n no valorados de 6orma habitual<node ellos es el tromboelastograma, prueba6uncional ue mide la interacci!n de las

plauetas

con los 6actores de la coagulaci!n en la6ormaci!ndel cogulo <n traba?o de Vertrees $A ; colsdescribe ue la 6ormaci!n del cogulo,estudiadamediante dicha prueba, es ms lenta, ; elcogulo 6ormado es ms la=o, en los pacientesenlos ue se ha practicado A&@M, lo ue podr9ae=plicar la tendencia a la ma;or duraci!n delsangrado en los pacientes autrans6undidos de suestudio+ &in embargo, otros traba?os uevaloran el tromboelastograma en estos pacientes

lo encuentran normal1O3tro aspecto 6undamental es si la &@M

puede activar la 6ibrinolisis sist#mica una veNrein6undida 4odos los estudios sobre este hechocoinciden en ue, tanto las alteraciones en lacoagulaci!n (cuando #stas se producen), comolos niveles de productos de la 6ibrinolisis

presentes en los pacientes tras la A&@M, estnen relaci!n con el volumen in6undido15,1,1+]steun hallaNgo importante, pues garantiNa uecantidades moderadas de &@M (en torno a00cc) puedan ser empleadas de 6orma segurasin actuar como desencadenantes de unacascada

sist#mica ue deteriore la coagulaci!n 'o e=iste ning8n estudio ue pruebe uela A&@M pueda causar I@ &9 parece ue

puedehacer ms di69cil su diagn!stico al elevar los

productos de la 6ibrinolisis en el plasma del

paciente1.,1+-=)MEB >=>A) DE SABFRAD=>RAS ASDM vs.C=B>R=)&IMIA$ +,1U,1O,21,22,2.,2*,2O,2,2+,U1MAD3$ 2U,25,U0M"'3$ 204abla 2 Volumen total de sangrado tras A&@Mvscontrol (os n8meros representan la re6erenciade losart9culos recogidos en la bibliogra69a)4ras todo lo e=puesto, lo ms importante

en la prctica es saber si los en6ermosautotrans6undidos por esta t#cnica sangran msen el postoperatorio o no&alvo en un estudio de Varennes > ;cols, de 1++*, donde se observa ue el grupo deen6ermos autotrans6undidos sangra menos ueelcontrol20, en general, los estudios, o noencuentran di6erencias en cuanto al volumentotal de sangrado, o bien observan un ma;or sangrado en los pacientes autotrans6undidos "nla 4abla 2 se e=ponen los resultados de losestudios revisados

@e cualuier modo, el ob?etivo de lama;or9a de los traba?os es demostrar si elempleo de esta t#cnica produce un ahorro en elempleo de la sangre de banco As9,

publicacionesen las ue se observa ue los pacientesautotrans6undidos tienen un ma;or volumen desangrado re6ieren una menor trans6usi!n desangre hom!loga ue en el grupo controlU0!nfecciones(a in6usi!n intravenosa de la &@M sin

procesar ha hecho sospechar su asociaci!n concomplicaciones in6ecciosas ; sepsis

&urge la duda, en primer lugar, sobre sila sangre obtenida por este m#todo est o nocontaminada, ; en segundo lugar, sobre larepercusi!n cl9nica ue esto tieneVarios estudios han cultivado la &@Mdurante el periodo en el ue se realiNa laautotrans6usi!n os datos var9an desde un 0Wde contaminaci!n15 a un 22WU2 as causas deesta gran variabilidad vienen dadas por elempleode muestras de distinto volumen (a msvolumende muestra, ms posibilidad de cultivo positivo),el empleo de distintos sistemas de cultivo (cadauno con una sensibilidad di6erente) ; a la



interpretaci!n de determinados cultivos positivos(como esta6ilococos coagulasa negativos odi6teroides) como contaminaci!n al obtener lasmuestrasAndersen A& ; cols, en un estudio bien

diseñado, observan ue al iniciar laautotrans6usi!n el 22W de las muestras de &@M presentan cultivos positivos "l germen ms6recuente es el Sta2ilococo e"ider,idis, seguidode otros esta6ilococos coagulasa negativos ocurioso es ue, tras 1 horas, s!lo en el .W delas muestras se manten9an cultivos positivos"sto sugiere ue los g#rmenes presentes en la&@M son organismos ue contaminaron elcampouir8rgico durante la intervenci!n, ; ue amedida ue pasan las horas, van desapareciendo

por e6ecto del sistema inmunol!gico ; de la

pro6ila=is antibi!tica administrada perioperatoriamenteU2"n cuanto a la repercusi!n cl9nica deestos hallaNgos, la ma;or9a de los estudiosconclu;en ue no ha; un aumento de lascomplicaciones in6ecciosas21,22"=isten traba?os ue asocian la A&@M conuna ma;or incidencia de reacciones 6ebriles enel

postoperatorio inmediato+,2U, ; con una ma;or elevaci!n de 6ormas inmaduras de neutr!6ilos+,

pero sin poder asociar este hecho a causasin6ecciosas, estando posiblemente en relaci!n

conalteraciones en la respuesta in6lamatoriasist#mica>od; & ; cols, describen ue, en elsubgrupo de pacientes autotrans6undidos ue nohan recibido sangre hom!loga, la incidencia dein6ecciones de la herida uir8rgica es ma;or2+Por su parte, @ial & ; cols, en unestudio retrospectivo comparan 11 en6ermos conmediastinitis con UU pacientes control,encontrando ue la A&@M durante ms de *horas estaba asociada con el desarrollo de estacomplicaci!nUU

]stos son los dos 8nicos estudios en losue se aboga por una relaci!n entre la A&@M ;las complicaciones in6ecciosas "l resto deinvestigadores consideran ue, en general, no

parece e=istir relaci!nBefroto+icidad:&e ha intentado asociar la A&@M con eldesarrollo de alteraciones renales, sobretodo en6unci!n de los e6ectos dañinos de lahemoglobinalibre, ;a e=puestos anteriormente @ado ele6ectoneutraliNador de la haptoglobina plasmtica del

paciente, s!lo alg8n estudio aislado ha podidodemostrar un aumento de la hemoglobina libre

tras la rein6usi!nU. \nicamente un estudio haencontrado un aumento de la creatinina en los

pacientes autotrans6undidos, aunue de 6ormatransitoria ; trivial1*Respuesta inflamatoria sist&mica:3tro 6actor a tener en cuenta es la

posible contribuci!n de la A&@M en larespuestain6lamatoria sist#mica, importante por suasociaci!n con dis6unci!n orgnica, 6allo renal,sangrado e=cesivo e incluso daño miocrdicoU5"l

problema surge por el hecho de ue la " pors9misma, el trauma uir8rgico, los 6en!menos deisuemia reper6usi!n ; la liberaci!n deendoto=inas, producen un aumento de lascitocinas, ; es di69cil discriminar si el aumentode

todos estos 6actores se debe a estascircunstancias o a la autotrans6usi!nU5 a;estudios ue prueban ue la A&@M no producealteraciones signi6icativas en el patr!n decitocinas presentes tras la intervenci!n ocaracter9stico de la &@M es la elevaci!n de laI-1b ; de la I-*.,U*, por encima de lo observadoenla sangre del paciente tras ", aunue lama;or9a de las investigaciones conclu;en ue larein6usi!n no aumenta signi6icativamente susvalores en la sangre del paciente ^esterberg M

; cols, en un estudio de 200., encuentran uelos niveles de 4'B-al6a, I-* ; del 6actor Uadelcomplemento se elevan en el plasma de los

pacientes de 6orma signi6icativamente ma;orueen los no autotrans6undidosU5 @e cualuier modo, en este estudio se analiNan con?untamentela autotrans6usi!n de la sangre aspirada delcampo durante la intervenci!n ; la A&@M, porloue no discrimina entre el e6ecto de cada una deestas medidas por separado 'o se perciben, de

todas maneras, repercusiones cl9nicas de estoshallaNgos biou9micos 3tra hip!tesis ue se ha

bara?ado es la posibilidad de ue la &@M no produNca una respuesta in6lamatoria sist#mica por e6ecto directo de las citocinas ue contiene,sino por actuar de desencadenante de unaactivaci!n ms amplia en el paciente una veNrein6undida "studios in vitro sugieren ue la&@M produce activaci!n leucocitaria, lo ueindicar9a ue puede aumentar la respuestain6lamatoria "sto no ha podido ser probado in

vivoU* "n general, la activaci!n de la respuestain6lamatoria sist#mica por la A&@M no ha

podidoser claramente probada, al igual ue la posible



repercusi!n cl9nica ue se pudiese derivar deella&!lo alguna publicaci!n aislada ha asociado estaalteraci!n in6lamatoria sist#mica con la

presenciade un n8mero ma;or de s9ndromes 6ebriles en el

postoperatorio inmediato en los en6ermosautotrans6undidos+,2UDa'o miocrdico:4ambi#n la A&@M se ha intentado asociar con un posible daño miocrdico osmecanismos

por los ue podr9a producirse no estn claros ; podr9an estar en relaci!n con la activaci!n de lareacci!n in6lamatoria sist#mica &!lo un estudiode Sitano 4 ; cols, del año 2000, encuentra undeterioro en la 6racci!n de e;ecci!n delventr9culoderecho inmediatamente tras la rein6usi!n de la

&@M, recobrando su 6unci!n normal a los 120minutos "ste deterioro de la 6unci!n delventr9culo derecho se asocia con un incrementode los niveles de trombo=ano A2 tras larein6usi!n de la sangre, aumentando la presi!narterial pulmonar os niveles de trombo=anoA2aduieren niveles normales a los 120 minutostras la autotrans6usi!n, normaliNndose en estemomento la 6unci!n ventricular del pacienteUO

'oe=isten ms estudios ue asocien el empleo dela

A&@M con un deterioro de la 6unci!n contrctilventricular &9 se ha visto ue los niveles deenNimas cardiacas empleados en el diagn!sticode daño miocrdico, como son la S, la S-M>,la @U,U+ e incluso la 4roponina I.0, seencuentran mu; elevados en la &@M, ; ue, trasla rein6usi!n, aumentan de 6orma signi6icativasusvalores en el plasma del paciente, tanto mscuanto ms volumen sea in6undido "l hecho deue la &@M tenga unos elevados niveles deestos

marcadores, ; ue su elevaci!n en el plasma del paciente dependa del volumen in6undido, va encontra de ue la autotrans6usi!n cause deterioroventricular o ue s9 es cierto es ue en los

pacientes autotrans6undidos la valoraci!n dedaño miocrdico por estos m#todos debe ser analiNada con cautela ;a ue pueden aparecer 6alsos positivos.0"n un estudio retrospectivo, Blom-alvorsen I ; cols analiNan .+1* pacientescoronarios intervenidos de 6orma consecutiva enlos ue se utiliN! la A&@M de manerasistemticaPese a las caracter9sticas del estudio, tieneinter#s por ser la serie ms amplia publicada de

pacientes en los ue se ha empleado estat#cnica as ci6ras de sangrado ; el resto de lascomplicaciones cl9nicas ue re6ieren estnacordecon lo esperado &e trans6undi! con sangre de

banco a menos del .W de los pacientes os

autores postulan ue ha; una disparidad entrelos hallaNgos de laboratorio ; lascomplicacionescl9nicas ue presentan los pacientes a los ue seles realiNa A&@M As9, aunue se puedandemostrar ciertas alteraciones biou9micas enlos

pacientes autotrans6undidos, es di69cil demostrar ue #stas tengan una repercusi!n cl9nicasigni6icativa2"BIAIA<na veN analiNada la seguridad de lat#cnica, se analiNar si su empleo es e6icaN en el

ahorro de sangre hom!loga 'umerosos estudios han investigado el problema ; desde los esperanNadores resultadosde los traba?os iniciales, ue encontraban unahorro del 50W en el empleo de sangrehom!loga, poco a poco han ido apareciendootrosue demuestran un ahorro menor e incluso ueno encuentran ninguna venta?a en su empleo*AH=RRA SABFRE DE ABC= )AASDM,&1U,1O,20,21,22,2*,2O,U0,U

1,.2,.U,.*,.O '3 +,1*,1+,2U,2.,2+,..,.54abla U "studios ue valoran la e6icacia de laA&@M enel ahorro de sangre de banco (os n8merosrepresentan la re6erencia de los art9culosrecogidos enla bibliogra69a)a; varios 6actores ue pueden a;udar aentender esta disparidad de resultados Por unlado, los protocolos de trans6usi!n no soneuiparables entre los distintos estudios, por otro, a lo largo de los años se han ido adoptando

otras t#cnicas, enumeradas en la introducci!n deeste art9culo, ue han hecho ue el volumen desangrado postoperatorio se reduNca onvienetener en cuenta ue la ma;or parte de losestudios prospectivos ; randomiNados e=istentescuentan con un n8mero peueño de pacientes,con lo ue la potencia estad9stica para detectar un potencial bene6icio es peueña "n la 4abla Use e=ponen los resultados de las publicacionesanaliNadas&chirmer < ; cols, en un traba?o de1++O, analiNan el volumen de sangrado tras lacirug9a cardiaca programada en su centro ;conclu;en ue, s!lo un 1UW de los varones a losue se les practica un recambio valvular, ; s!lo



un W del resto de los grupos de pacientes,sangran ms de .00cc en las primeras * horas"l estudio postula ue este volumen de drenadoes insu6iciente para ue la aplicaci!n rutinariadela A&@M sea e6icaN en el ahorro de sangre de

banco.1 "sta 6orma de abordar el problema nos puede dar una pista sobra las causas por lascuales ha; publicaciones ue no encuentranutilidad en la aplicaci!n sistemtica de estat#cnicaa ma;or9a de los art9culos analiNadosconclu;en ue la A&@M es e6icaN @e todosmodos, es una medida ue se debe integrar enuna estrategia multidisciplinar ue abarue todoel periodo perioperatorio1 &e han identi6icadovarios 6actores ue predicen la necesidad detrans6undir: elevada edad, se=o masculino,anemia preoperatoria, ba?a super6icie corporal ;

sangrado importante tras la intervenci!nU0omo;a se ha e=puesto, el 20W de los pacientesintervenidos consumen el 0W de la sangretrans6undida1 "s en estos subgrupos de

pacientes de alto riesgo para la trans6usi!ndondelos bene6icios con el empleo de esta t#cnica sonma;oresU0C=BC)S!=BESa A&@M es una ms de las medidas a emplear

para el ahorro de sangre de banco en cirug9acardiovascular, ; es en el seno de un programa

integral, ue abarue todo el periodo perioperatorio, donde cobra aut#ntico sentidoa &@M contiene una cantidad importante dehemat9es ue no estn signi6icativamentedañados, mantienen su integridad estructural ;metab!lica ; tienen una vida media normalos 6actores de coagulaci!n ; las plauetasestnmu; disminuidos en la &@M ; los productos dedegradaci!n de la 6ibrina estn mu; elevados

'o parece ue la A&@M aumente de 6ormasigni6icativa el volumen de sangrado

postuir8rgico, ; no se ha podido demostrar ue

sea causa de coagulopat9a o I@a A&@M no aumenta el n8mero decomplicaciones in6ecciosas ni renalesa activaci!n de la respuesta in6lamatoriasist#mica con el empleo de esta t#cnica no ha

podido ser probadaa A&@M no produce daño miocrdico aunuesurein6usi!n aumenta los niveles plasmticos dePS, PS-M>, @, e incluso la 4roponina-I,conlo cual la isuemia cardiaca medida con estos

parmetros debe ser analiNada con cautela, pues pueden aparecer 6alsos positivos

os estudios ue analiNan la e6icacia de lat#cnicaarro?an resultados dispares "n los subgrupos de

pacientes de alto riesgo de trans6usi!n (elevadaedad, se=o masculino, anemia preoperatoria,reducida super6icie corporal, sangrado

postoperatorio importante) es donde se obtieneun ma;or bene6icioReferencias1 Berraris VA, Berraris &P imitinge=cessive postoperative blood trans6usiona6ter cardiac procedures eart Inst E1++522:21*-U02 ard; EB, >elisle &, Eanvier F, &amama

' $eduction in reuirements 6or allogeneic blood products:nonpharmacologic methods Ann 4horac&urg 1++**2(2):1+U5-.UU 3huchi , BuQuda I $eduction o6

homologous blood in elective cardiacsurger; Cith miscellaneous autologous blood trans6usion: especiall; Cith shortterm predonation method 'ippon S;obuFeQa FaQQai _asshi 1++*..(O):+1-. &alas Milln E, de Vega 'F, armonaAurioles E, 'egri Ar?ona &, Farc9a-Valle?oEE, MuñoN F!meN M Autotrans6usi!n

postoperatoria en cirug9a cardiacaaracter9sticas hematol!gicas,

biou9micas e inmunol!gicas de la sangrerecuperada del drena?e mediast9nico $ev"sp Anestesiol $eanim 2001.:122-U0

5 &chmidt , und E3, 'ielsen &Autotrans6used shed mediastinal bloodhas normal er;throc;te survival Ann4horac &urg 1++**2(1):105-* &chmidt , Songsgaard <", Feiran 3,>rosstad B Autotrans6usion a6ter openeart surger;: ualit; o6 shedmediastinal blood compared to banQed

blood Acta Anaesthesiol &cand1++5U+():10*2-5O &chmidt , Songsgaard <, So6stad E,Feiran 3, $e6sum " Autotrans6usiona6ter open heart surger;: the o=;gen

deliver; capacit; o6 shed mediastinal blood is maintained Acta Anaesthesiol&cand 1++5U+(*):O5.- &chmidt , Bolsgaard &, Mortensen P",Eensen " Impact o6 autotrans6usion a6ter coronar; arter; b;pass gra6ting ono=;gen transport Acta Anaesthesiol&cand 1++O.1():++5-1001+ Vertrees $A, onti V$, icQ &@,_Cischenberger E>, Mc@aniel >,&hulman F Adverse e66ects o6

postoperative in6usion o6 shedmediastinal blood Ann 4horac &urg1++**2:O1O-2U10 ^alpoth >, VolQen <, ';degger <, EutNi



, Fersbach P, eupi B, &chupbach P,Althaus < $etans6usion o6 thoracicdrainage blood: ualitative anal;sis elvhir Acta 1++05O(2):U5-11 Songsgaard <", 4ollo6srud &, >rosstad B,3vrum ", >?ornsQau Autotrans6usion

a6ter open heart surger;: characteristicso6 shed mediastinal blood and itsin6luence on the plasma proteases incirculating blood Acta Anaesthesiol&cand 1++1U5(1):O1-*12 'agamine &, 4aba;ashi S, DamaQi &,aneda S, &uNuQi D, Mohri linicale=perience o6 autotrans6usion s;stem(A4&)`changes in 6ree hemoglobin andhaptoglobin S;obu FeQa1++.2(U):1++-2021U &cha66 V, auer EM, >ell ^$, Fardner 4E, @onahoo E&, Fott V, >raCle; $S

Autotrans6usion o6 shed mediastinal blooda6ter cardiac surger;: a prospectivestud; E 4horac ardiovasc &urg1+OO5(.):*U2-.11. artN $&, &mith EA, Freen @Autotrans6usion a6ter cardiac operationAssessment o6 hemostatic 6actors E4horac ardiovasc &urg 1++*(1):1O-215 Buller EA, >u=ton >B, PicQen E, arris $A,@avies ME aematological e66ects o6 rein6used mediastinal blood a6ter cardiacsurger; Med E Aust 1++115.(11):OUO-

.01* ImaCaQi &, Maeta , &hiraishi D, ArioQaI, <gaCa 4, 4anaQa & Is it sa6e andavailable to trans6use directl; the shedmediastinal blood a6ter cardiac surger;J

'ippon S;obu FeQa FaQQai _asshi1++..2(1):U1-O1O Murph; FE, Allen &M, <nsCorth-^hite E,eCis 4, @alr;mple-a; ME &a6et; ande66icac; o6 perioperative cell salvage andautotrans6usion a6ter coronar; arter;

b;pass gra6ting: a randomised trial Ann4horac &urg 200.OO(5):155U-+

1 âlpoth-Aslan >', âlpoth >,$ogulenQo $, Briedli @, $egli >, anN M,F;ga= ", ûthrich P, Althaus < "66ect o6

postoperative retrans6usion o6 autologous blood products on hemostasis in heartsurger; &chCeiN Med ôchenschr 1++*12*(.5):1+.0-U1+ Fri66ith @, >illman FB, @ail; P3, ane4A Apparent coagulopath; caused b;in6usion o6 shed mediastinal blood and its

prevention b; Cashing o6 the in6usateAnn 4horac &urg 1++.O(U):.00-*20 de Varennes >, 'gu;en @, @enis B,"rgina P, atter @, Morin E" $ein6usion o6 mediastinal blood in A>F patients:

impact on homologous trans6usions onrate o6 re-e=ploration E ard &urg1++*11(*):UO-+521 epore V, $adegran S Autotras6usion o6 mediastinal blood in cardiac surger;&cand E 4horac ardiovasc &urg

1++2U(1):.O-+22 "ng E, Sa; P, Murda; AE, &hreiti I,arrison @P, 'or6olQ @$, >arnes I,aCQe; PM, Inglis 4E Postoperativeautologous trans6usion in cardiac surger;A prospective, randomised stud; "ur Eardiothorac &urg 1++0.(11):5+5-*002U >ouboulis ', Sardara M, Sesteven PE,Ea;aQrishnan AF Autotrans6usion a6ter coronar; arter; b;pass surger;: is therean; bene6itJ E ard &urg 1++.+(U):U1.-212. A=6ord 4, @earani EA, $agno F,

MacFregor , Patel MA, Valeri $, Shuri&B &a6et; and therapeutic e66ectivenesso6 rein6used shed blood a6ter open heartsurger; Ann 4horac &urg 1++.5O:*15-2225 Morris EE, 4an D& Autotrans6usion: isthere a bene6it in a current practice o6 aggressive blood conservationJ Ann4horac &urg 1++.5(2):502-O2* _hao S, Xiao M, @eng & Autotras6usiono6 shed mediastinal blood a6ter openheart operation _honghua âi Se _a _hi1++*U.():.+O-+

2O Somi;a 4, >an S, DamaNaQi S, @ate 3, 'aQamura 4, SanNaQi D >loodconservation e66ect and sa6et; o6 shedmediastinal blood autotrans6usion a6ter cardiac surger; Epn E 4horac ardiovasc&urg 1++.*(10):+*1-52 Blom-alvorsen I, 3vrum ", 4angen F,>rosstad B, $ingdal MA, 3;stese $Autotrans6usion in coronar; arter; b;passgra6ting: disparit; in laborator; tests andclinical per6ormance E 4horac ardiovasc&urg 1+++11:*10-O2+ >od; &, >irmingham E, ParQs $, e; ,

Maddi $, &hernan &S, et al &a6et; ande66icac; o6 shed mediastinal bloodtrans6usion a6ter cardiac surger;: amulticenter observational stud;Multicenter &tud; o6 PerioperativeIschemia $esearch Froup E ardiothoracVasc Anesth 1+++1U(.):.10-*U0 Martin E, $obitaille @, Perrault P, PellerinM, Page P, &earle ', el al $ein6usion o6 mediastinal blood a6ter heart surger; E4horac ardiovasc &urg20001U0(U):.++-50.U1 Sangli _, Eianping X<, &hengshou <,uing;u ^<, DiNhen ^, Dinglong Autotrans6usion o6 shed mediastinal blood



a6ter open heart surger; hin Med E200U11*():11O+-112U2 Andersen A&, &chmidt , Earlov E3, &Qov$ Autologous trans6usion o6 shedmediastinal blood a6ter coronar; arter;

b;pass gra6ting and bacterial

contamination Ann 4horac &urg2001O2:1U2O-U0UU @ial &, 'gu;en @, MenNies @Autotrans6usion o6 shed mediastinal

blood: a risQ 6actor 6or mediastinitis a6ter cardiac surger;J $esults o6 a cluster investigation hest 200U12.(5):1.O-51U. Songsgaard <", 4ollo6srud &, >rosstad B,3vurm ", >?ornsQau Autotrans6usiona6ter open heart surger;: characteristicso6 shed mediastinal blood and itsin6luence on the plasma proteases in

circulating blood Acta Anaesthesiol&cand 1++1U5(1):O1-*U5 êsterberg M, >engtsson A, Eeppsson Aoronar; surger; Cithout cardiotom;suction and autotrans6usion reduces the

postoperative s;stemic in6lammator;response Ann 4horac &urg200.O(1):5.-+U* &chmidt , >endtNen S, Mortensen P"4he in6lammator; c;toQine response a6ter autotrans6usion o6 shed mediastinal

blood Acta Anaesthesiol &cand1++.2(5):55-*.

UO Sitano 4, attori &, Mi;aQaCa ,DoshitaQe &, ICasaQa , 'oguchi 4<nCashed shed blood in6usion causesdeterioration in right ventricular 6unctiona6ter coronar; arter; surger; AnaesthIntensive are 20002(*):*.2-5U 'gu;en @M, Fil6i= >M, @ennis B, >lanQ @,atter @A, "rgina P, et al Impact o6 trans6usion o6 mediastinal shed blood onserum levels o6 cardiac enN;mes Ann4horac &urg 1++**2(1):10+-1.U+ &chmidt , Mortensen P", Bolsgaard &,Eensen "A ardiac enN;mes and

autotrans6usion o6 shed mediastinal blooda6ter m;ocardial revasculariNation Ann4horac &urg 1++O*U(5):12-+2.0 Peivandi AA, @ahm M, Vulcu &, PeetN @,a6ner F, 3elert 4roponin Iconcentrations o6 shed blood mightin6luence monitoring o6 m;ocardial in?ur;a6ter coronar; operations 4rans6usApheresis &ci 200125(U):15O-*2.1 &chirmer <, emmer ^, indner S,FoertN A, &chutN ^, Feorgie66 M &hedmediastinal blood in 500 elective cardiacsurger; patients: is there enough 6or retrans6usion routinel;J E ardiovasc&urg (4orino) 1++OU(1):.5-50

.2 &cha66 V, auer E, Fardner 4E,@onahoo E&, âtQins Er, Fott V, el al$outine use o6 autotrans6usion 6olloCingcardiac surger;: e=perience in O00

patients Ann 4horac &urg1+O+2O(*):.+U-+

.U ordell A$, avender &^ An appraisal o6 blood salvage techniues in vascular andcardiac operations Ann 4horac &urg1+1U1(5):.21-5.. $oberts &$, "arl; F, >roCn >, annah Urd, Mc@onald Autotrans6usion o6 unCashed mediastinal shed blood 6ails todecrease banQed blood reuirements in

patients undergoing aortocoronar; b;pass surger; Am E &urg1++11*2(5):.OO-0.5 ârd >, &mith $$, andis SP, 'emNeQ 4F, @almasso AP, &Caim ^$

Prospective, randomiNed trial o6 autotrans6usion a6ter routine cardiacoperations Ann 4horac &urg1++U5*(1):1UO-.1.* &chmidt , Mortensen P", Bolsgaard &,Eensen "A Autotrans6usion a6ter coronar; arter; b;pass gra6ting halvesthe number o6 patients needing bloodtrans6usion Ann 4horac &urg1++**1(.):11OO-1Archivos de MedicinaAsociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidentes

editorial%archivosdemedicinacomI&&' (Versi!n impresa): 1*+-+.*5"&PA/A2005M Men#ndeN$"A @"$"43 @" $"&I@"'4"P$3P<"&4A "&M-A"MI$


pp 2-+

$ed de $evistas ient96icas de Am#rica atina ;el aribe, "spaña ; Portugal<niversidad Aut!noma del "stado de M#=icohttp:77redal;cuaeme=m=Propuesta CESMAEM!R para elordenamiento jurídico delm&dico residenteCESMAEM!R proposal for legal s%stem oft7e resident 7ousemanGinternPalabras clave medico, residente, legislaci!n,guardias, traba?oSe;Cords @octor, residente, houseman, intern,shi6t, CorQ Autores Men&nde6 M



entro de traba?o &ervicio de 'eurolog9a Iospital <niversitario entral de Asturiase-Mail de contactomanuelmenendeN%gmailcomorrespondencia M Men#ndeNospital <niversitario entral de Asturias

&ervicio de 'eurolog9a-I7 Eulin laver9a s7n P: UU00*, 3viedo,&pain4l6: +510000 "=t U*20*Palabras clave medico, residente, legislaci!n,guardias, traba?o!ntroducción"l MI$ e?erce durante su periodo deresidencia una doble 6unci!n: se est6ormando como 6uturo m#dico especialista ;a la veN desempeña una labor asistencialesencial para el &istema 'acional de &alud"s conocida la clamorosa 6alta de regulaci!n

de las actividades del m#dico internoresidente en sus tres vertientes: docente,asistencial e investigadora ; no son pocoslos con6lictos derivados de este vac9o legalPor todo ello creemos ue debe e=istir unordenamiento ?ur9dico propio ue reco?a lassingularidades de esta Grelaci!n laboral decarcter especial como viene previsto en elart9culo 2 del "statuto de los 4raba?adoresde lo cual se derive tambi#n una necesariahomogeneidad a nivel de todo el territorionacionalPor otro lado, la reciente aprobaci!n de la

e; de 3rdenaci!n de Pro6esiones&anitarias establece en su art9culo 20U6 ue >7urante la %esidencia se esta$lecerá

una relación la$oral es"ecial entre el

servicio de salud o el centro & el

es"ecialista en 2or,ación??? =ue el Go$ierno

regulará@ ; en su disposici!n adicional primera ue >#l Go$ierno regulará1

,ediante %eal 7ecreto1 la relación la$oral

es"ecial de %esidencia????@

a on6ederaci!n "statal de &indicatosM#dicos ("&M) ; la Asociaci!n "spañola deM#dicos Internos $esidentes (A"MI$)

desean participar en la creaci!n de dichoordenamiento ?ur9dico ; e=ponen acontinuaci!n sus principales propuestas:Materia la"oralasistencial1$econocimiento de6initivo de lasingularidad del periodo de 6ormaci!nestableciendo una Grelaci!n laboral decarcter especial2"l ob?etivo principal de la actividad adesarrollar por el MI$ es alcanNar una6ormaci!n correcta de acuerdo con el

programa de 6ormaci!n de su especialidadUPor tanto los m#dicos residentes no

pueden ser considerados como plantilla desus respectivos servicios a e6ectos de

estad9sticas de previsi!n de actividades nisuplir ba?o ning8n concepto laboralmente alad?unto en tanto en cuanto no dispone dela titulaci!n e=igida.Pleno acogimiento de la @irectiva"uropea 20007U. respecto al n8mero de

horas de traba?o Gos "stados miembrosvelarn por ue el n8mero de horassemanales de traba?o no supere en ning8ncaso una media de 5 horas durante lostres primeros años del per9odo transitorio,una media de 5* horas durante los dosaños siguientes ; una media de 52 horasdurante el per9odo, en su caso, restante"ste l9mite supone un m=imo de 1 guardiasemanal "ste l9mite ir disminu;endo demodo progresivo hasta llegar a las . horassemanales aplicables a todos los m#dicos,tal como ued! 6i?ado por el 4ribunal de

Eusticia de las omunidades "uropeas, consede en u=emburgo (segundo punto dela disposici!n adicional primera de la 3P&&entencia del 4ribunal &upremo sala de losocial &entencia de 1 de 6ebrero de 200U,recurso num:017272002)5"l tiempo de descanso entre cada ?ornadalaboral ser de un m9nimo de diecisietehoras en todos los casos, por ello lasguardias se librarn de manera obligatoriasiendo esta ?ornada de libranNa computadacomo tiempo traba?ado $econocimiento delderecho de libranNa de guardias de 6orma

sistemtica @ado ue la @irectiva "uropea20007U.7" de6ine el concepto deGdescanso adecuado como: >"eríodos

regulares de descanso de los tra$ajadores1

cu&a duración se e"resa en unidades de

tie,"o1 su2iciente,ente largos & continuos

"ara evitar =ue1 de$ido al cansancio o a

rit,os de tra$ajo irregulares1 a=uellos se

"roduzcan lesiones a sí ,is,os1 a sus

co,"a.eros o a terceros1 & =ue

"erjudi=uen su salud1 a corto o a largo

"lazo@1 =ue el contrato de los ,édicos

residentes es de tipo laboral a tiempo

completo, ue el art9culo U.2 del "statutode los 4raba?adores establece ue: Gentre el

2inal de una jornada & el co,ienzo de la

siguiente ,ediarán1 co,o ,íni,o1 doce

0oras al igual ue las @irectivas +U710.7"; 20007U.7": G??? "eriodo ,íni,o de once

0oras de descanso consecutivo en el curso

de cada "eriodo de veinticuatro 0oras*"n caso de ue concurran circunstanciase=traordinarias ue impidan la libranNa deguardia, esta ?ornada debe ser retribuidaAs9 lo han dictado varias sentencias deltribunales de >aleares, Asturias ; e!n: Galos MI$ ue han traba?ado indebidamentedespu#s de una guardia de presencia 69sica,



aparte de su sueldo, se les debe abonar lascantidades correspondientes al d9a nolibradoGO&e determinarn los porcenta?es detiempo dedicados a las tareas asistenciales,docentes e investigadoras 4odos esos

tiempos tendrn carcter de tiempotraba?ado &e ordenar la ?ornada laboraldiaria de 6orma ue estos porcenta?es sevean representados As9 la labor asistencialno podr superar el **W de cada ?ornada,el resto del tiempo el residente lo dedicara actividad investigadora u otras labores6ormativas ue sern programadas por eltutor de acuerdo con los programasdocentesActualiNaci!n salarial en base a lossiguientes criterios: "l salario base ser au#l ue corresponda

a los traba?adores del grupo A ue traba?an para las Administraciones P8blicas "s necesario un incremento salarial anualen 6unci!n de la aduisici!n progresiva deresponsabilidades &e establecer un complemento en base ala clusula de e=clusividad ue el MI$ debe6irmar en su contrato ; ue se establece enel art9culo 20Ua de la e; de 3rdenaci!nde Pro6esiones &anitarias &e establecer un complemento paraauellas actividades asistenciales uee=i?an desplaNamiento del m#dico residente

de su lugar habitual de traba?o siempre uecorran a cargo del residente(desplaNamientos a domicilios durante lasguardias, desplaNamientos entre el centrode salud ; el hospital si no se encuentranen la misma localidad, etc) omplemento para rotaciones Parte

proporcional de las guardias+ @e6inici!n ms precisa de la asunci!n

progresiva de responsabilidades @eberndelimitarse claramente de las actividadesue el m#dico residente puede realiNar seg8n su año de 6ormaci!n ; las

condiciones para las mismas Algunas delos aspectos a regular en este respecto son:a) Fuardias 4odos los m#dicos residentes ue haganguardias debern tener disponible en todomomento un m#dico ad?unto de re6erenciacon el ue poder consultar

b) In6ormes de alta e ingreso: os residentes de primer año ue haganguardias generales no podrn 6irmar estosin6ormes sin la supervisi!n del especialistacorrespondiente os residentes ue realicen guardias deespecialidad durante el primer año no

podrn 6irmar estos in6ormes sin la

supervisi!n del especialistacorrespondiente os residentes del resto de años podrn6irmar altas pero debern llevar el visto

bueno de un m#dico ad?untoc) Intervenciones uir8rgicas

&iempre ue un m#dico residente sea programado para intervenir en uir!6anodeber contar con un m#dico ad?unto ueasista 69sicamente a la intervenci!n ; seresponsabilice de la misma10as asociaciones de residenteslegalmente constituidas tendrn capacidadrepresentativa ; ser reconocida sucapacidad negociadora en posibles dilogoscon las administraciones nacionales oauton!micasMateria docenteformati#a1$evisi!n ; actualiNaci!n de los Programas

de Bormaci!n ; seguimiento de sucumplimiento por parte de las omisiones 'acionales2os Programas de Bormaci!n se deberncumplir en su integridad ; en los plaNos

previstos as evaluaciones continuas ;anuales (a trav#s de las memoriase6ectuadas por residente ; tutor)veri6icarn este e=tremoU&e asignar a cada residente un tutor desu &ervicio uien supervisar elcumplimiento del Programa de Bormaci!n ;coordinar con los dems m#dicos

especialistas de la plantilla del &ervicio la6ormaci!n de #ste A esta 6igura se leasignarn los recursos de tiempo ;econ!micos necesarios para desempeñar su6unci!n ; se reconocer su labor &on6unciones de los tutores:a) a propuesta a la omisi!n de @ocenciao a la omisi!n Asesora, de los planesindividuales de 6ormaci!n para cada uno delos residentes

b) a supervisi!n directa ; continuada de larealiNaci!n de los programas señalados alos especialistas en 6ormaci!n a su cargo ;

el control de su actividad asistencial encuanto 6orme parte del programac) "l 6omento de la participaci!n enactividades docentes e investigadoras de launidad acreditadad) a evaluaci!n continuada de losresidentese) a elaboraci!n de una Memoria anual delas actividades docentes con participaci!nespec96ica de los residentes a Memoria,una veN visada por el Ee6e de la <nidad, seremitir a la omisi!n de @ocenciaa tutoriNaci!n siempre ser presencial ; sellevar a cabo por m#dicos con la titulaci!nespecialiNada del rea en ue el MI$ est#



desarrollando su labor asistencial ostutores sern evaluados ;a ue debenresponder a un per6il determinado ; debencumplir unos criterios ue garanticen suidoneidada 6igura del tutor del residente deber ser

reconocida mediante certi6icados o6iciales,disminucion de la actividad asistencial,retribuci!n econ!mica ; valorando el m#ritode la tutoria en el conte=to de las

promocionesos Ee6es de &ervicio no podrn ser tutoresde residentes.os residentes siempre debern contar con la supervisi!n presencial de un m#dicoespecialista del rea en ue est#desarrollando su labor asistencial5&e realiNarn Auditor9as @ocentes

peri!dica ; de resultados p8blicos para

comprobar el veraN cumplimiento de losProgramas de Bormaci!n ; la capacidad delservicio correspondiente de aportar losmedios necesarios para este cumplimiento*as Auditor9as se podrn realiNar a

petici!n de cualuiera de las partes(residentes, servicio, ad?untos, centrodocente o representantes leg9timos de losmismos) comprobndose los puntos uelas motivenOas omisiones 'acionales guardarnanonimato acerca de las personas ;situaciones ue motiven las Auditor9as

<no o varios de los miembros de lasomisiones ue realicen las Auditor9as serun residente+a realiNaci!n de $otatorios "=ternos nose ver obstaculiNada por motivosasistenciales o de cualuier otra naturaleNaue no sean propios del residente "l salariodurante este periodo ser el ue resulte dela media de los seis meses anteriores,incluidas las guardias &e dispondrna;udas econ!micas para 6acilitar el traslado; estancia en la localidad de destino$egulaci!n( 3rden de 22 de ?unio de 1++5,

por la ue se regulan las omisiones de@ocencia ; los sistemas de evaluaci!n de la6ormaci!n de M#dicos ; de Barmac#uticos"specialistas 4rmites ue se debenseguir: as rotaciones pueden ser Ginternas o Ge=ternas as rotacionese=ternas deben ser propuestas por el 4utor al Ee6e de &ervicio especi6icando losob?etivos ue se pretendenPosteriormente, la correspondienteomisi!n de @ocencia debe emitir unin6orme 6avorable ue, 6inalmente, seremite al Ministerio de &anidad ; onsumo

para su autoriNaci!n ; registro10&e dispondrn los medios econ!micos ;

personales necesarios para ue losresidentes puedan desarrollar de 6orma9ntegra ; adecuada todos los conocimientos; habilidades incluidos en el programa de6ormaci!n de su especialidad11as evaluaciones continuas, anuales ;

6inal se realiNarn seg8n criterios ob?etivos; de igualdad para todos los residentes basndose en herramientas apropiadas(libro del residente, ho?a de rotacionesactualiNadas a criterios l!gicos ; ?ustos) &e instar al m#dico supervisor para ueemplee el ma;or rigor posible12onvalidaciones uando un m#dicoresidente est# en posesi!n del t9tulo deespecialista de otra especialidad se leconvalidarn todas auellas rotacionescomunes a ambas especialidades$egulaci!n( 3rden de 1 de ?unio de 1++U,

sobre reconocimiento de per9odos6ormativos previos de los M#dicos ;Barmac#uticos residentes en 6ormaci!n4rmites ue se deben seguir: &olicitud delreconocimiento del curso o cursosrealiNados con anterioridad, dirigida a laomisi!n de @ocencia del centrocorrespondiente, uien la trasladar a&ubdirecci!n Feneral de 3rdenaci!nPro6esional del Ministerio de &anidad ;onsumo &e reuiere haber alcanNado laevaluaci!n de GApto en los per9odos6ormativos previos

1Uambio de especialidad &e establecernlas causas ; mecanismos ue permitan elcambio de especialidad $egulaci!n: $eal@ecreto 1U+7200U, de O de 6ebrero, por elue se actualiNa la regulaci!n de la6ormaci!n m#dica especialiNada 4rmitesue se deben seguir: Petici!n 6undada delinteresado a la omisi!n de @ocencia o<nidad @ocente acreditada del entrocorrespondiente a omisi!n de @ocenciaemite el in6orme oportuno ; env9a para sutramitaci!n al Ministerio de &anidad ;onsumo

1.Prolongaci!n del tiempo de residenciauando el m#dico residente por causas

?usti6icadas (ba?a laboral por en6ermedad,accidente o embaraNo) no pueda completar al menos + meses del año correspondientede residencia tendr derecho a prolongar laresidencia durante otro trimestremanteniendo las mismas condiciones15$epetici!n de un año de residenciauando el m#dico residente por causas

?usti6icadas (ba?a laboral por en6ermedad,accidente o embaraNo) no pueda completar al menos * meses del año correspondientede residencia tendr derecho repetir el añocompleto manteniendo las mismas



condiciones1*4raslado de centro o unidad docenteacreditada $egulaci!n( $eal @ecreto1U+7200U, de O de 6ebrero, por el ue seactualiNa la regulaci!n de la 6ormaci!nsanitaria especialiNada 4rmites ue se

deben seguir: a citada norma, en suart9culo U1 establece ue el programa deespecialiNaci!n se realiNar en un mismocentro docente acreditado, e=cepto por laretirada de acreditaci!n del centro1O"=cedencias $egulaci!n: e; U+71+++,de 5 de noviembre, para promover laconciliaci!n de la vida 6amiliar ; laboral delas personas traba?adoras 4rmites ue sedeben seguir: a citada e; establece lascondiciones ; situaciones de e=cedenciasdebidas a maternidad ; por cuidados de

personas ma;ores ; en6ermas as

solicitudes se realiNarn a la omisi!n de@ocencia del centro correspondiente, uienla trasladar a &ubdirecci!n Feneral de3rdenaci!n Pro6esional del Ministerio de&anidad ; onsumo1ursos ; congresos "l tutor ; el ?e6e deservicio del residente debern permitir ;6acilitar al m#dico residente asistir al ma;or n8mero posible de cursos, congresos uotras actividades cient96icas relacionadascon la especialidad del residente1+"n las omisiones de @ocencia segarantiNar la representaci!n de varios

residentesMateria científicoin#estigadora1"l tutor ; el ?e6e de servicio promover larealiNaci!n de traba?os de investigaci!ndesarrollados por el residente Al menos un20W de la ?ornada laboral del residente(computada de 6orma diaria, semanal omensual) ser dedicada de 6orma e=clusivaa materia investigadora2&e habilitarn los mecanismos ; mediosnecesarios para ue los residentes puedanrealiNar su tesis doctoral durante el periodode 6ormaci!n

U&e impartirn cursos sobre conocimientos; habilidades bsicas de investigaci!n.&e 6acilitarn los medios necesarios paraue los residentes puedan realiNar actividades investigadoras ; publicarlas5&e crear un postmir en investigaci!n

para ue el m#dico residente ue uierareconducir su carrera a la investigaci!n

bsica o aplicada tenga posibilidades dehacerlo dentro de su capacitaci!nespecialiNada*&e 6omentarn las becas ; contratos deinvestigaci!n postmir para ue los residente

puedan dedicarse a estas tareas una veN6inaliNado el periodo de 6ormaci!n

especialiNada "stas becas contratos serncompatibles con contratos para guardiasO &e 6acilitar ue los residentes puedancompatibiliNar su actividad durante ;despu#s del periodo de residencia con otras

becas o6recidas por las sociedades

cient96icas o industria 6armac#utica ; la participaci!n en ensa;os cl9nicos

.O Silgore M, Paci6ico A@ &hed mediastinal blood trans6usion a6ter cardiacoperations: a cost-e66ectiveness anal;sisAnn 4horac &urg 1++*5(5):12.-5.



Archivos de MedicinaAsociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidenteseditorial%archivosdemedicinacomI&&' (Versi!n impresa): 1*+-+.*5"&PA/A2005>lanca Farc9a &alaverri 7 M Men#ndeN 7 P$;an"B"43 &<>E"4IV3 @" A& F<A$@IA&&3>$" &A<@, AI@A@ @" VI@A D

AI@A@ A&I&4"'IA @" 3&M]@I3& $"&I@"'4"& @" "&PA/A Arc0ivos de Medicina1 enero-6ebrero, año7vol 1,n8mero 001Asociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidentesMadrid, "spaña

pp 2-15$ed de $evistas ient96icas de Am#rica atina ;el aribe, "spaña ; Portugal<niversidad Aut!noma del "stado de M#=icohttp:77redal;cuaeme=m="6ecto sub?etivo de las guardias sobre la salud,

calidad de vida ;calidad asistencial de los m#dicos residentes de"spañaSu"jecti#e effect of s7ifts on Spanis7residents ?ualit% of life$ 7ealt7and ?ualit% of medical care.Periodo revisado 1+U-200UPalabras clave m#dico residente, guardias,libranNa, errores m#dicos, calidad de vidacalidad asistencialSe;Cords resident, medical shi6t, ualit; o6 li6e,ualit; o6 medical care, medical mistaQesAutores Men&nde6Fon6le6 M :I;$ R%an

Mur<a P :/;$ Farcía Sala#erri :;entro de traba?o (1) &ervicio de 'eurolog9a Iospital <niversitario entral de Asturias(2) &ervicio de Medicina Interna ospitalFregorio Marañ!n, Madrid(U) &ervicio de 4raumatolog9a ospitalPrincesa &o69a de e!ne-Mail de contactomanuelmenendeN%gmailcomorrespondencia M Men#ndeNospital <niversitario entral de Asturias&ervicio de 'eurolog9a-I7 Eulin laver9a s7n P: UU00*, 3viedo,&pain4l6: +510000 "=t U*20*

Resumen( 3b?etivos: "valuar los e6ectos delas guardias sobre la salud, calidad de vida; calidad asistencial de los m#dicosresidentes de "spaña Material ; m#todos:encuesta de 1+ 9tems dirigida a 500m#dicos residentes obteni#ndose 25

6ormularios vlidos $esultados: la ma;or parte de los residentes encuestados haceentre 5 ; * guardias al mes, duerme menosde . horas durante la guardia, pre6erir9anhacer menos guardias, se siente muchoms cansado de lo habitual tras hacer unaguardia, reconoce haber usado 6rmacos

para inducir o evitar el sueño, cree uedurante su labor asistencial ha cometidoerrores graves el d9a siguiente a la guardia,atiende las llamadas del busca 6uera delhorario de guardia propiamente dicho, creehaber su6rido alguna en6ermedad o

trastorno 69sico causado por el traba?o, hatenido alg8n con6licto o discusi!n serio conalg8n otro m#dico o en6ermera por causade las guardias o durante las mismas, creeue su estado de nimo ha empeorado por 6alta de horas de sueño ; cree las guardiashan in6luido de 6orma negativa sobre sucalidad de vida Ms de un tercio de losresidentes ha padecido accidentes de tr6icocomo consecuencia de la 6alta de sueño por el traba?o nocturno durante las guardias&!lo el 2O,. W de los m#dicos residentesestn supervisados durante toda la guardia

"l UO,+W de los in6ormes de alta estn6irmados por un m#dico residente porueno ha; m#dico ad?unto <no de cado ochoencuestados reconocen haberse vistoinvolucrados en denuncias o reclamacionesderivadas de actuaciones realiNadasdurante la guardia onclusiones: larealiNaci!n de guardias, especialmentecuando no se libran, in6lu;e negativamentesobre diversos aspectos de la calidad devida, asistencial ; salud de los m#dicosresidentesA"stract( 3b?ectives: Assess the e66ects o6 a

2. hours shi6t on &panish residentsLualit; o6 li6e, health and ualit; o6 medicalcare Methods: surve; o6 1+ items address500 residents, getting 25 valid 6orms$esults: the main conclusions are that themost o6 residents maQe betCeen 5 and *shi6ts a month, the; sleep less than . hoursa shi6t, the; Could pre6er maQe lessnumber o6 shi6ts and 6eel much tireder thanusuall;, the; recogniNe to have used drugsto induce or to avoid the sleep, thinQ thathave made serious mistaQes the ne=t da;o6 a 2. hours shi6t, deal Cith calls out o6 the shi6t, have su66ered 6rom some illnessdue to their CorQ, have got a con6lict or



argument Cith another doctor or nurse dueto the shi6ts, believe that their mood haveCorsened oCing to the lacQ o6 sleep andthat the 2. hours shi6t have a harm6ulin6luence on their ualit; o6 li6e More thana third o6 residents have had an tra66ic

accident because o6 the lacQ o6 sleep 3nl;the 2O,. W CorQ under the supervision 6or all the shi6t 4he UO,+ W o6 the medicalreports are signed b; a resident becausethere is not available an assistant doctor3ne out o6 ever; eight residents admit have

been involved in complaints derived 6rominterventions realiNed in the shi6tsonclusions: the per6ormance o6 2. hourLsshi6ts is harm6ul 6or residentsL ualit; o6 li6e,health and ualit; o6 medical care!ntroducción"l tema de la precariedad laboral de los

m#dicos residentes es tan antiguo como su propia e=istencia <no de los puntos uems in6lu;e en dicha precariedad es ladenominada Gatenci!n continuada, mscom8nmente conocida como Gguardias,ue en nuestro pa9s consisteninvariablemente en ?ornadas de asistenciam#dica de 2. horas continuadas uegeneralmente implican una importante

privaci!n de sueño &e sabe ue tal privaci!n de sueño deteriora el rendimientolaboral, provoca trastornos del carcter ;secundariamente puede comprometer la

seguridad del paciente1 omo veremosms adelante, en otros pa9ses de "uropa oen 'orteam#rica se han llevado a caboestudios para conocer la in6luencia ue larealiNaci!n de guardias e?erce sobre losm#dicos en general ; sobre los m#dicos en

periodo de 6ormaci!n especialiNada en particular, tanto en aspectos relacionadoscon su propia calidad de vida como sobre lacalidad asistencial de los mismos &inembargo, en "spaña a pesar de la ;a largahistoria del sistema de residencia no sehab9a desarrollado ning8n estudio dirigido a

conocer ninguno de estos aspectos, con locual no se dispone de evidencia cient96icaalguna ue permita e=traer conclusiones alrespecto "s por ello ue la Asociaci!n"spañola de M#dicos Internos $esidentesimpulsa esta encuesta dirigida a m#dicosresidentes de todo el territorio nacional

para conocer di6erentes aspectosrelacionados con las guardias Aunue setrata de un estudio sub?etivo numerososestudios ob?etivos ;a realiNados sobre losdi6erentes aspectos abordados en laencuesta re6uerNan la base para aceptar lasconclusiones alcanNadas="jeti#o

"=poner, desde el punto de vista de losm#dicos residentes de "spaña, el e6ectoue las guardias e?ercen sobre su salud,calidad de vida ; calidad asistencial as9como analiNar de 6orma somera algunosaspectos relacionados con las condiciones

en las ue traba?an los residentes 'o se persigue encontrar di6erencias por especialidad, año de residencia, comunidadaut!noma ni hospital tan s!lo alcanNar unadescripci!n global para todos los m#dicosresidentes de "spañaMaterial % M&todos(&e elabor! una encuesta de 1+ items 4abla1 con cuestiones dirigidas a conocer lain6luencia de las guardias realiNadas por losm#dicos residentes sobre su salud ; calidadde vida ; la calidad asistencial de losmismos

<tiliNando como 6uente el registro dem#dicos residentes de la Asociaci!n"spañola de M#dicos $esidentes (A"MI$),se remiti! la encuesta a 500 m#dicosresidentes de todo el territorio español ;todas las especialidades, bien por correo

postal bien por e-mail con posibilidad deresponder en 6ormulario on-line "steregistro contiene m#dicos residentes detodas las especialidades, año de residencia; comunidades aut!nomas, no secorresponde con el listado de socios deA"MI$ ; en opini!n de los autores este

registro puede ser vlido para representar alos cerca de 20000 m#dicos residentes ueha; en "spaña "n respuesta se obtuvieron25 6ormularios vlidos cu;os datos seintrodu?eron ; analiNaron con el programain6ormtico &P&& 1104abla 1 tems de la encuestaI "specialidadII Año de residenciaIII Huntas guardias haces de media al mesJIV HPre6erir9as hacer menos guardias de las uehaces en la actualidadJ1 &9

2 'oV &i t8 uisieras Hte permitir9an hacer menosguardiasJ1 &92 'oVI @urante las guardias Hest tu actividadsupervisada por un m#dico ad?untoJ1 "n todo momento ha; un m#dico ad?unto de

presencia ue me acompaña o con uien puedoconsultar los casos2 &!lo durante una parte de la guardia ha; unm#dico ad?unto ue me acompaña o con uien

puedo consultar loscasos



U a; un m#dico ad?unto localiNado a uien puedo consultar los casos. "sto; s!lo durante las guardiasVII &i durante la guardia atiendes a un pacientedesde el rea de <rgencias ; se le da el altaHui#n 6irma el in6orme

generalmenteJ1 "l m#dico ad?unto o el m#dico ad?unto ; ;o2 Do, con el visto bueno (por escrito o no) deun m#dico ad?untoU Do, sin el visto bueno (por escrito o no) de unm#dico ad?unto porue voluntariamente asumola responsabilidad. Do, sin el visto bueno de un m#dico ad?unto

porue no est disponibleVIII Huntas horas duermes de media en tusguardiasJIX Hibras las guardiasJ1 &iempre

2 'uncaU A vecesX @urante las mañanas, 6uera de la guardia

propiamente dicha Hlevas a veces el busca ;atiendes las llamadasJ1 &9, de 6orma obligatoria2 &9, de 6orma voluntariaU 'oXI H4e encuentras cansado el d9a siguiente deuna guardiaJ:1 'o ms de lo habitual2 Algo ms de lo habitualU Mucho ms de lo habitual

XII Has tomado alg8n 6rmaco para inducir elsueño o para permanecer despierto en unaguardiaJ:1 "n todas o casi todas las guardias2 "n alguna guardiaU 'uncaXIII HAlguna veN has cometido alg8n error entu actividad asistencial atribu9bles a la 6atigacausada por el traba?oJ1 &92 'oXIV HAlguna veN has su6rido accidenteslaborales o e=tralaborales atribu9bles a la 6atiga

causada por el traba?oJ1 &92 'oXV HAlguna veN has padecido alg8n trastorno69sico o en6ermedad causada por el traba?oJ1 &9 (indicar cual)2 'oXVI HAlguna veN has tenido alg8n con6licto odiscusi!n serio con alg8n otro m#dico oen6ermera por causa o durantelas guardiasJ1 &92 'oXVII Hrees ue tu estado de nimo haempeorado por 6alta de horas de sueñoJ

1 &92 'oXVIII H!mo han in6luido las guardias en tucalidad de vidaJ1 'egativamente2 @e 6orma indi6erente

U PositivamenteXIX "=plicar brevemente la respuesta de la pregunta anterior:Resultados

7escri"ción de la ,uestra

"n las tablas 2 ; U se muestra ladistribuci!n de m#dicos residentes uerespondieron a la encuesta por especialidad; año respectivamente4abla 2 Porcenta?e de encuestas obtenidas por especialidades ordenadas de ma;or a menor"specialidad Porcenta?eMedicina de Bamilia 1,2

Medicina Interna *,U4raumatolog9a *,U@igestivo 5,UPediatr9a 5,UMedicina Intensiva .,2

'eurolog9a .,2@ermatolog9a .,236talmolog9a U,2

'eumolog9a U,2irug9a Vascular U,2ardiolog9a U,2Anlisis l9nicos 2,1

'eurocirug9a 2,1

$ehabilitaci!n 2,1 'e6rolog9a 2,1Anestesiolog9a 2,1Psiuiatr9a 2,1Patol!gica 2,1Feriatr9a 2,13torrino 2,1irug9a Ma=ilo6acial 1,.Finecolog9a 1,.irug9a 4orcica 1,1irug9a ardiovascular 1,1irug9a Feneral 1,1<rolog9a 1,1

"ndocrinolog9a 1,1$adioterapia 1,13ncolog9a 1,1$adiodiagn!stico 1,1ematolog9a 1,1Medicina 'uclear 1,1Microbiolog9a 1,14otal 100,04abla U @istribuci!n por año de residencia delasencuestas recibidasAño Porcenta?e1 1O,+2 25,UU 2*,U



. 2U,25 O,.4otal 100,0

%esultados "or íte,s

4abla . @istribuci!n del n8mero medio deguardias al

mes ordenadas de ma;or a menor 6recuencia '8mero de guaridas Porcenta?e* UO,+5 UU,OO 1.,O. *,U1 2,1 2,12 1,1U 1,110 1,1a media del n8mero de guardias es 5,5+con una desviaci!n t9pica de 1,2O

"l 5U,OW de los encuestados pre6erir9anhacer menos guardias 6rente al .*,UW ueno ; al 0,.W no se les permitir9a hacer menos guardias 6rente al 1+,* W ue s9$especto a la supervisi!n, el UU,OW de losresidentes estn supervisados durante una

parte de la guardia, 6rente al 10,5W ue nodisponen de ning8n tipo de supervisi!ndurante toda la guardia "n el 2,. W delos casos ha; tan s!lo un m#dico ad?untolocaliNado ; en el 2O,. W de los casos elm#dico residente est supervisado durantetoda la guardia

$especto a la 6irma de in6ormes de alta enel UO,+W de los casos el in6orme lo 6irma elm#dico residente porue no ha; m#dicoad?unto, en el U1,*W lo 6irmavoluntariamente el m#dico residente s!lo

porue cree estar capacitado para ello, enel 15,W de los casos lo 6irma el m#dicoresidente con el visto bueno (por escrito ono) del m#dico ad?unto ; en el O,.W de loscasos es el m#dico ad?unto uien 6irma elin6orme el O,.W de las encuestas recibidas

pertenecen a m#dicos residentes ue hacenguardias en las ue no ha; ue 6irmar

in6ormes de altaasta el 12,5W de los encuestadosreconocen haberse visto involucrados endenuncias o reclamaciones derivadas deactuaciones realiNadas durante la guardia6rente al O,5W ue no"n la 4abla 5 se e=presa el n8mero

promedio de horas de sueño durante laguardia ordenados de ms a menos6recuente4abla 5

'8mero de horas Porcenta?eU 2.,2. 20,02 1*,

5 1.,O* 11,*O O,.0 .,21 1,1a media de horas de sueño resulta de U,2

con desviaci!n t9pica de 1,O1"l 50,5W de los residentes no libran nuncasus guardias, mientras ue el 2,.W laslibra siempre ; el 21,1W las libraocasionalmente"l UO,+W de los residentes no lleva el buscadurante las mañanas (6uera del horario deguardia), mientras ue el .5,UW lo llevande 6orma obligatoria ; el 1*,W de 6ormavoluntaria"l 5O,+W de los encuestados mani6iestansentirse tras la realiNaci!n de una guardiamucho ms cansados de lo habitual,

mientras ue el 2,.W s!lo se siente algoms cansado de lo habitual ; el 1U,OW noest ms cansado de lo habitual"l 1O,+W de los residentes reconoce ue de6orma sistemtica utiliNa 6rmacos parainducir o evitar el sueño, el UU,OW lo hacede 6orma espordica ; el .,W no lo hacenunca"l 5O,+W de los encuestados cree ue hacometido alg8n error grave motivado por la6atiga causada por el traba?o ; hasta elU.,OW de los encuestados reconoce haber tenido alg8n accidente por este mismo

motivo"l 50,2W de los residentes ha su6ridoalguna en6ermedad o trastorno 69sicocausado por el traba?o os trastornos69sicos ms 6recuentemente comunicadoshacen re6erencia a: ce6alea, gastralgia,lumbalgia, gastroenteritis, cervicalgia,alteraci!n cr!nica del ritmo de sueño,trastornos del estado de nimo (depresi!n),ansiedad, con?untivitis ; rinitis "l U.,OW delos encuestados mani6iesta haber su6ridoaccidentes como consecuencia de la 6alta desueño ; el *5,UW no ha padecido este

problema"l *.,*W de los residentes ha tenido alg8ncon6licto o discusi!n serio con alg8n otrom#dico o en6ermera por causa de lasguardias o durante las mismas"l *1,.W de los encuestados cree ue suestado de nimo ha empeorado por 6alta dehoras de sueño"l *+,5W de los encuestados cree lasguardias han in6luido de 6orma negativasobre su calidad de vida, mientras ue el2,.W creen ue no ha in6luido en modoalguno ; el 2,1W cree ue ha in6luido de6orma positiva as e=plicaciones ms6recuentemente apuntadas son la 6alta de



tiempo para dedicarse a otras actividadesmotivado no s!lo por la guardia sino porueel d9a siguiente se Gpierde descansandoue las relaciones 6amiliares ; personalesse resienten signi6icativamente por la 6altade tiempo ; los cambios de humor ; ue

son 6uente de con6lictos con el ?e6e deservicio ; resto de sta66 crendose malambiente de traba?o cr!nico*a$las de contingencia

4abla * 4abla de contingencia: oras de sueñodurante la guardia - "rrores atribuibles acansancio postguardia -Accidentes atribu9bles al traba?o - ansancio ald9a siguiente de guardiaoras de sueñodurante laguardia"rrores atribu9bles a

cansancio postguardiaAccidentes atribu9bles altraba?oansancio al d9a siguiente de guardia&9 'o 'o &9 'o ms de lohabitualAlgo ms de lohabitualMucho ms de lohabitual0 12 0 0 12 * U U1 U 0 0 U 0 U 02 21 2O U0 1 + * UU

U .2 2O 51 1 * 15 .. UU 2. U+ 1 0 15 .25 U0 12 U0 12 * 1 1* 1 15 1 15 * + 1O * 15 1 U * 12 UDiscusión"n la 8ltima d#cada en <&A ; anad seestn elaborando nuevas gu9as paraeliminar las ?ornadas inhumanas de 100-120 horas de traba?o semanales ue a8nson usuales para los residentes de estos

pa9ses omo resultado de una encuestarealiNada a ms de U*00 m#dicos

residentes de <&A se ha ob?etivado ue eln8mero total de horas traba?adas serelacionaba signi6icativamente con unma;or riesgo de accidente personal, decometer errores m#dicos ; de padecer con6lictos con otros miembros de la

plantilla2a situaci!n actual en "spaña seg8n esteestudio indica ue la ma;or parte de losresidentes hacen de media entre 5 ; *guardias al mes ; duermen algo menos de. horas en cada una de ellas la mitad delos residentes no las libra nunca "stosupone ue los residentes ue no libran lasguardias traba?an ms de 2500 horas

anuales, lo cual supera con creces loestipulado en la @irectiva "uropea 20007U.G"uropean ^orQing 4ime @irective ueest vigente desde el 1 de Agosto del200.U Adems el .5,UW deben hacersecargo de las llamadas del busca de 6orma

obligatoria 6uera del periodo de guardia ; el5O,+W mani6iesta ue tras la realiNaci!n deuna guardia se siente mucho ms cansadode lo habitual"n los 8ltimos años se han realiNado variostraba?os encaminados a demostrar de6orma ob?etiva los e6ectos de las ?ornadaslaborales prolongadas ; la 6atiga sobre lasalud de los m#dicos residentes As9, por e?emplo mediante monitoriNaci!n continuatipo olter de la 6recuencia cardiacadurante las guardias se demostr! unaabsoluta dominancia del sistema nervioso

simptico, en relaci!n con el stress de la propia guardia ; del incremento de laactividad 69sica ; los anlisis de sangre ;orina demostraron ue tras una ?ornada deguardia la ma;or parte de los residentesestaban deshidratados . 3tros estudiosen laboratorios de sueño muestran ue trasla ?ornada de guardia los niveles desomnolencia diurna en m#dicos residentesson similares o incluso superiores a los de

pacientes con narcolepsia o sleep apnea5; ue padecen privaci!n cr!nica parcial desueño* 4ambi#n se ha visto ue el

traba?o de los residentes 6avorece eldesarrollo de arritmiasO Por otro lado sesabe ue el estado de nimo ; humor se veempeorado de 6orma ineu9voca con la6atiga, como demuestran los numerososestudios ue mediante 9ndices psicol!gicos; emocionales miden depresi!n, ansiedad ;con6usi!n en personas con privaci!n desueño como m#dicos residentes 5,-1*Prcticamente todos estos estudios analiNanel problema ue produce la 6alta de sueñoaguda, pero uiNs sea mas importante a8nvalorar ; evaluar la 6alta de sueño cr!nico

os datos de nuestra encuesta indican ueal menos el 50W de los residentes padecentrastornos 69sicos ue atribu;en a sutraba?o 3tros trastornos o s9ntomasreportados en nuestra encuesta son:ce6alea, gastralgia, lumbalgia,gastroenteritis, cervicalgia, con?untivitis ;rinitis, adems de los ;a mencionadosAdems estudios rigurosos con m#dicosresidentes han demostrado ue han su6ridoun gran n8mero de accidentes de tr6icocuando han tenido ue traba?ar durantehorario nocturno1O-1 'uestra encuestaci6ra el porcenta?e de residentes uere6ieren este problema en el U.,OW



mientras ue el *1,.W de los encuestadoscree ue su estado de nimo ha empeorado

por la 6alta de horas de sueño Adems eluso de 6rmacos hipn!ticos o para evitar elsueño durante las guardias es una prcticarelativamente com8n entre los residentes,

;a ue ms del 50W los utiliNa, si bienmenos del 20W lo hace de 6ormasistemtica as guardias son una 6uenteimportante de stress como ilustran loshechos de ue uno de cada ocho residentesreconocen haberse visto involucrados endenuncias o reclamaciones derivadas deactuaciones realiNadas durante la guardia locual origina preocupaciones ; p#rdida deautocon6ianNa ; ue casi dos tercios de losresidentes ha tenido alg8n con6licto odiscusi!n serio con alg8n otro m#dico oen6ermera por causa de las guardias o

durante las mismasomo resultado de todo esto el *+,5W delos encuestados cree ue las guardias hanin6luido de 6orma negativa sobre su calidadde vida as e=plicaciones ms6recuentemente apuntadas son la 6alta detiempo para dedicarse a otras actividadesmotivado no s!lo por la guardia sino porueel d9a siguiente Gse pierde descansandoue las relaciones 6amiliares ; personalesse resienten signi6icativamente por la 6altade tiempo ; los cambios de humor ; ueson causa de con6lictos con el ?e6e de

servicio ; resto de sta66 crendose un malambiente de traba?o cr!nicoa privaci!n del sueño hace ue losm#dicos en general ; los residentes en

particular sean ms proclives a cometer errores en tareas repetitivas ; rutinarias ;en auellas ue reuieren una atenci!nsostenida, lo cual se ve re6rendado tanto

por estudios sub?etivos1+ comoob?etivos5,20-21 @e hecho, se ha vistoue la privaci!n de sueño produce e6ectossobre la realiNaci!n de tareas similares a losde una into=icaci!n alcoh!lica, de 6orma

ue realiNar una tarea tras 2. horascontinuadas de vigilia euivale a realiNarlacon una concentraci!n sangu9nea de alcoholde 010W22, descendiendo la capacidadde atenci!n visual, la velocidad dereacci!n2U, la memoria visual2. ; el

pensamiento creativo25-2* Por e?emplose ha demostrado ue los errores en laadministraci!n de anestesia epiduraldependen de 6orma signi6icativa eindependiente de la hora de actuaci!n, de6orma ue si se realiNa tras privaci!n desueño los errores son ms 6recuentes2O oue cuando un residente era sometido atareas de monitoriNaci!n anest#sica tras

una ?ornada de guardia comet9an muchosms errores ue cuando hab9an descansadonormalmente 2 o ue la habilidad dereconocer arritmias en unelectrocardiograma se reduc9aconsiderablemente despu#s de una guardia

2+ 4ambi#n se ha demostrado ue la privaci!n del sueño a6ecta a la coordinaci!nmano-o?o de los ciru?anos ue realiNancirug9a laparosc!pica U0 o ue auellosue se hab9an sometido a privaci!n desueño tardaban ms tiempo en realiNar intervenciones uir8rgicas ue los uehab9an descansado U1,U2 Adems, enotros estudios sub?etivos, auellos m#dicosresidentes ue padecen el s9ndromeconocido como Gburn-out reconocen uesu labor asistencial es sub!ptima enrelaci!n con la de sus compañeros ue no

padecen dicho s9ndrome UU,U. uando elm#dico residente se encuentra cansadodesarrolla una estrategia para rentabiliNar el tiempo e intentar, eu9vocamente, dema=imiNar la e6icacia: evita realiNar actividades en las ue se pierda muchotiempo como por e?emplo una anamnesis oe=ploraci!n 69sica e=tensas, con lo cualtambi#n se a6ecta la empat9a m#dicopaciente; se aumentan los erroresa tabla de contingencia ue relaciona lashoras de sueño durante la guardia con loserrores atribuibles a cansancio postguardia,

con los accidentes atribuibles al traba?o ;con el cansancio al d9a siguiente de guardiaevidencia ue todos estos parmetros sonma;ores cuanto menos son las horas desueñoAunue no es el ob?etivo de este estudio se

puede añadir ue desde el punto de vistalegal las condiciones en las ue losresidentes realiNan su traba?o durante lasguardias distan mucho de ser !ptimas @etrascendental ; preocupante importanciason los hechos de ue s!lo el 2O,. W de losresidentes estn supervisados durante toda

la guardia ; ue casi el .0W de losin6ormes de alta los 6irma el m#dicoresidente sin ninguna supervisi!n porueno ha; m#dico ad?unto disponibleuriosamente a pesar de todos los e6ectosadversos ue producen las guardias comoue se han descrito anteriormente casi lamitad de los encuestados no uieren hacer menos guardias lo cual probablemente est#motivado porue una gran parte del sueldode los residentes procede de las guardias@e todos modos al 0W no se les permitir9ahacer menos guardiasos m#dicos residentes cumplen una doble6unci!n: por una parte desarrollan una



labor asistencial atendiendo a pacientes ; por otra una 6unci!n auto6ormativa, principal motivo de la 6ormaci!nespecialiNada, ue depende en gran medidade la primera &in embargo resulta err!neo

pensar ue cuanto ms se traba?e ms se

aprende, ;a ue e=iste un punto en ue la6atiga impide aduirir nuevos conocimientos; es necesario un balance entre el tiempodedicado a la 6ormaci!n medianteactividades asistenciales, el dedicado a6ormaci!n mediante actividades noasistenciales ; el dedicado al descanso, de6orma ue si ese balance se rompe resultaen per?uicio para el desarrollo del 6uturoespecialista emos de reconocer uealcanNar el ob?etivo de convertirse enm#dico ; ms en un buen m#dicoespecialista es un proceso inevitablemente

duro ; ue el sistema MI$ es el me?or delos sistemas posibles para lograr esteob?etivo, pero este proceso se deber9ame?orar tanto por el bien del residentecomo por el de los pacientes ; del propiosistema sanitario Por tanto es de desear ue cuanto antes se cumpla la e; ..7200Ude 3rdenaci!n de las Pro6esiones &anitariasU5 ue en su disposici!n adicional

primera sobre G$elaci!n laboral especial deresidencia dice ue G"l Fobierno regular,mediante real decreto, la relaci!n laboralespecial de residencia para ue en dicho

$eal @ecreto se actualicen entre otras lascuestiones relacionadas con las guardias delos residentes ue como se ha evidenciadoen este estudio suponen un serio problemaConclusiones(a ma;or parte de los residentes traba?anms de 2500 horas anuales &eg8n laopini!n de los m#dicos residentes larealiNaci!n de las guardias in6lu;enegativamente sobre diversos aspectos dela calidad de vida, asistencial ; salud de losm#dicos residentes 6avoreciendo lacomisi!n de errores graves ; el desarrollo

de en6ermedades, accidentes ; con6lictoscon compañerosAgradecimientosA todos los m#dicos residentes ue han

prestado su colaboraci!n rellenando laencuestaA la Asociaci!n "spañola de M#dicosInternos $esidentes (A"MI$) por impulsar ;6acilitar el desarrollo de este estudioReferencias1 Mitler MM, @ement ^, @inges @B &leepmedicine, public polic;, and public health"n: Sr;ger M, $oth 4, @ement ^,editors Principles and practice o6 sleepmedicine Urd ed Philadelphia: ^>

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evaluated b; an indicator o6 creativethought E Am 3steopath Assoc1++5+5(10):*00-U2* albach MM, &pann 3, "gan F "66ecto6 sleep deprivation on medical residentand student cognitive 6unction: A

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deprivation on surgeons de=terit; onlaparoscop; simulator ancet1++U52:11+1-11+1U1 &torer E&, Blo;d , Fill ^, Fiusti ^,Finsberg "66ects o6 sleep deprivation oncognitive abilit; and sQills o6 pediatricsresidents Acad Med 1++*.(1):2+-U2U2 "astridge >E, amilton ", 3See6e F",$ege $V, Valentine $E, Eones @E, 4es6a; &,4hal "$"66ect o6 sleep deprivation on the

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Archivos de MedicinaAsociaci!n "spañola de M#dicos Internos

$esidenteseditorial%archivosdemedicinacomI&&' (Versi!n impresa): 1*+-+.*5"&PA/A2005

' Alonso &antander M"'I'FI3MA @" '"$VI3 ZP4I3P$"&"'4AIZ' @" <' A&3


pp 2-11$ed de $evistas ient96icas de Am#rica atina ;el aribe, "spaña ; Portugal<niversidad Aut!noma del "stado de M#=icohttp:77redal;cuaeme=m=Meningioma primario del ner#io óptico(presentación de un caso.Meningioma of t7e optic ner#e( presentationof a casePeriodo revisado 1+O.-200.Palabras clave Meningioma, 'ervio Zptico ,Famma-Sni6eSe;Cords Meningioma, 3ptic 'erve, Famma-

Sni6eAutor Alonso Santander$ B.entro de traba?o ospital a Princesa, Madride-Mail de contacto nalosanO%hotmailcom,nuriafalonsofsantander%;ahooesorrespondencia Alonso &antander, 'uriaospital a Princesa-7@iego de e!n *22002 MadridResumen( A trav#s de un caso cl9nico, see=pone el estado actual en el mane?o delmeningioma del nervio !ptico tumoraci!n

poco 6recuente, de crecimiento lento, ms6recuente en mu?eres de edad adulta "l

diagn!stico puede ser enmascarado por diversas entidades inespec96icas como la

'eurtis !ptica-Papiledema ue desembocaen una atro6ia Fracias a las t#cnicas dediagn!stico complementario, es posible untratamiento precoN entre los ue seinclu;en la cirug9a, la radioterapia ; unacombinaci!n de ambos o de nuevostratamientos mediante radiocirug9agamma-Sni6e, lo cual conlleva la

preservaci!n 6uncional de la m=ima visi!n posibleA"stract( "=plaining a case report, themanagement o6 a meningioma o6 the optic

'erve is going to be e=posed It is an



uncommon mass, Cith a loC speeddevelopment more 6recuentl; seeing inmiddle aged Comen 4he diagnosis ma; beobscured b; di66erent items, liQe 3ptic

'euritis-Papiledema, that could 6inish inoptic nerve atrophia 4hanQs to

complementar; diagnostic techniues , anearl; treatment should be possible, suchas surger;, radioteraph;, or a combinationor both, or other neC treatments liQeradiosurger; Cith Famma-Sni6e all themaiming to a 6unctional preservation o6 ma=imal visual acuit;!ntroducción"l meningioma primario de la vaina delnervio !ptico ('3) es una tumoraci!n poco6recuente &on tumores benignos decrecimiento lento, e=traa=iales ue procedende aracnoides(1) &e dan ms en la edad

adulta (media .5 años) "n mu?eres dobleue en hombres a aparici!n en edad peditrica esta relacionada en un 25W conla en6ermedad de Von $ecQlinghausen(*)a localiNaci!n ms 6recuente (entre un .0 ;50W) es en la regi!n parasagital,conve=idad ; 6al= "ntre un 20 ; U0W estnlocaliNados en la regi!n 6rontobasal ; ala dees6enoides "l resto se reparten entre la 6osamedia ; la posterior as9 como regi!norbitaria; ventriculares(2) "n muchasocasiones su diagn!stico puede uedar enmascarado por un cuadro inespec96ico de

neuritis !ptica unilateral ue evolucionahacia la atro6ia !ptica Fracias al empleo det#cnicas de e=ploraci!n complementarias sudiagn!stico se ve mu; 6acilitado ante la

presencia de determinados signoscl9nicos(U) as opciones de tratamientoinclu;en la cirug9a, la radioterapia ; unacombinaci!n de ambos o de nuevostratamientos mediante radiocirug9aCaso

Motivo de consulta Mu?er de ** años uenota desde hace año ; medioapro=imadamente, disminuci!n progresiva

de la agudeNa visual, la cual, en los 8ltimos. meses hab9a empeoradoconsiderablemente sin dolor ni diplopiaomo Antecedentes Personales, solo re6ierehipercolesterolemia omo tratamientohabitual suele tomar adiro 100 mgs a d9asalternos #"loración &u AgudeNa Visualcorregida f3@ era 0 "stenopeico 1 ; 3I01 di69cil ue con "stenopeico no me?orabaa Aplanometr9a era de12 mm de mercurioen ambos o?os "l $e6le?o pupilar directoms lento en 3I a motilidad e=tr9nseca eranormal Presentaba un "=o6talmos leve 3I(Boto 1) a Papila 3I mostraba palideN cone=cavaci!n ms verticaliNada a del 3@

estaba mucho ms hiper#mica a Mculasin re6le?o en 3I (Boto 2) "n el ampo Visualse apreciaba hemianopsia temporal ;retracci!n nasal 3I (Boto U.-5) del V

Prue$as co,"le,entarias eco-doppler carot9deo, anal9tica, $= tora=, con resultados

negativos ; $M (Botos $M *, O ; ) eracompatible con un Meningioma peri!ptico&e visualiNaba imagen hipo-intensa en 41 ;42 ue captaba contraste intensa ;homog#niamente Med9a 1Umm en e?e AP,12mm en &upin6, ;1. mm tranversal ,a6ectando al nervio optico, desplaNndololatero-postero-in6eriormente Al mes el"=o6talmos 3I a=ial era de Umm conretropulsi!n en limites normales a visi!nera de 10710 en el 3@ ; en 3I 1710 conalteraci!n del campo visual ; papila plidasin la presencia de comunicaciones

arteriovenosas"l re6le?o pupilar a6erente estabamu; alterado por la mala conducci!n delnervio !ptico iNdo "l estudio ecogr6ico A ;> mostraba una lesi!n redondeada de unos15-1mm relativamente homog#nea ueenglobaba inicialmente el '3 novisualiNndose el tra;ecto posterior aindicaci!n terape8tica 6ue Famma Sni6e,

para estabiliNar el menigioma ; si apareceun gran componente vascular disminuir sutamaño A mes se trata con 2 disparos delcolimador de mm ; + disparos con el

colimadorde .mm (Boto +) a @osism=ima alcanNada era de 21*O F; con unadosis de cobertura de 1UF; en la isodosisdel *0W a estructura cr9tica ('3) hab9arecibido la isodosis de cobertura de 1Ucc Allos . meses "sta me?or, la motilidad ocular intr9nseca ; e=tr9nseca eran normales, conleve e=o6talmos a >ioMicroscop9a Anterior era normal, ; Aplanometr9a de 12 mmmg(ambos o?os) Papila plida algo e=cavada ;dism!r6ica Fraduaci!n 3@ R225 R1 a 20; 3I RUR225 a 150 AgudeNa Visualcorregida: 3@ 1 ; 3I 027U ue no

me?ora con estenopeico D en lacampimetr9a se observa hemianopsiatemporal (Botos 10 ; 11)Boto 1: leve e=o6talmos Boto2: papila 3IBoto U: ampimetr9a automtica umphre; 3@sano Boto .: ampimetr9a automticaumphre; oi(al inicio)Boto 5: ampimetr9a Foldman oi (al inicio)Bo6o 10: ampimetr9a umphre;posttratamiento 3IBotos 5-*-O-: $M en 41 ; 42to +: Plani6icaci!n Famma-Sni6eBoto 11: Papila 3IBoDiscusión



"l meningioma de la vaina del II par es unatumoraci!n benigna, de crecimiento lento,ue representa el 1-2W de la patolog9aorbitaria "s el tumor de '3 ms 6recuenteen el adulto, con predilecci!n por el se=o6emenino (1) &e origina a partir de

vellosidades aracnoideas de la vaina del '3en cualuier punto de su tra;ecto, ms6recuente en las pro=imidades del v#rticeorbitario (2) "l te?ido men9ngeo ect!pico enla !rbita tambi#n puede dar lugar, aunuecon mucha menor 6recuencia, a unmeningioma intraorbitario (U) osmeningiomas secundarios se originan a

partir de te?ido meningeo endocraneal o bien a partir de meninges adheridas a la pared orbitaria o al canal !ptico "n los6rontobasales la irrigaci!n procede de ramasde la arteria etmoidal ue es a su veN rama

de la arteria o6tlmica procedente de ramasde la arteria ar!tida e=terna a cl9nica ()rici!n lenta ;rogresiva de disminuci!n de la agudeNavisual, proptosis a=ial (generalmente menor de U mm) edema papilar, atro6ia !ptica,de6ectos del campo visual, trastornos en lamotilidad, ce6aleas, diplopia ; de6ecto

pupilar a6erente (O) <n signo ue debe buscarse es la presencia de colateralesretino-ciliares sobre el disco !ptico (signo deo;t-&pencer) (+) "ste tipo de colateralesaparece de 6orma aduirida principalmente

en dos situaciones: la obstrucci!n de la venacentral de la retina ; el meningioma del '3(20-U0W)(10)&on canales compensadoresde tipo $&-"ass, desarrollados a partir de losco !ptico

para me?orar la irrigaci!n del '3,comprometida por el e6ecto compresivo delmeningioma aracter9sticamente, en laangiogra69a 6luoresce9nica las colaterales serellenan de contraste en la 6asearteriovenosa temprana, sin e=travasaci!nde contraste en las 6ases sucesivas delangiograma, lo cual permite realiNar el

diagn!stico di6erencial con los neovasos() 7iagnóstico di2erencial

Por encima de los *0 añosse caracteriNa por la apa

pcapilares pree=istentes en el dislos tumores ms6recuentes &' son los supratentoriales ;,de entre ellos, el glioblastoma multi6orme(U5W) 3tros tumores t9picos de estasedades son, en mu?eres, el meningioma(20W) ; el neurinoma del ac8stico (20W) ;,en varones, las metstasis (15W)&i e=iste papiledema: el @iagn!sticodi6erencial se realiNa con:

&eudopapiledema, Papilitis, $etinopat9ahipertensiva maligna,3clusi!n vena centralde la retina, 'europat9a !ptica isu#mica,<ve9tis, Vasculitis (de papila), Papilitisdiab#tica, In6iltraci!n de papila, 4umoresorbitales del nervio !ptico, &arcoiditis,

'europat9a !ptica de eber, &9ndrome deBoster-Senned; (edema papilar en un o?o ;atro6ia !ptica del otro, por meningiomaol6atorio), emangiopericitoma del 'ervioZptico '3 (visualiNndose el tra;ecto

posterior), @rusen&i e=iste neuritis !ptica anterior unilateral; subsecuente atro6ia !ptica, ; presencia decolaterales retino-ciliares , el diagn!sticodi6erencial (20) es con: 'europat9a !pticaisu#mica, ipertensi!n !ptica severa,Papiledema agudo, 4umor orbital uecomprima el nervio !ptico, 'europat9a !ptica

de eber, 'europat9a t!=ica o metab!lica,dema, "n6ermedad de @evicvidenciaamadre o hueso si #ste&eudopapile(puede ser la primera 6orma de presentaci!nde una esclerosis m8ltiple), Arteritis deenoch-&chjnlein, Poliarteritis nodosa,&arcoidosis, &ida, "sclerosis sist#mica

progresiva, Artritis reumatoidea, upuseritematoso sist#mico, ipertiroidismo,@iabetes mellitas, 4umores(craneo6aringioma, neuroblastoma,

hemangiopericitoma de nervio !ptico),"n6ermedades mieloproli6erativas

7iagnóstico

&e basa en la cl9nica ; en pruebascomplementarias de naturaleNa noinvasiva(11): ecogra69a, 4, $M aecogra2ía demostrar un ensanchamientodel '3, con una ecogenicidad media (alcontrario de lo ue ocurre en el glioma) ;con una re6lectividad media-ba?a a *C

(12)o6rece una imagen de hipertro6ia tubular o 6usi6orme del '3, ligeramente hiperdensa,ue generalmente aumenta con la in;ecci!n

de contraste(1U) <n signo caracter9stico,ue aparece cuando se a6ecta s!lo la vaina ;se respeta el nervio, es laradiotransparencia central o signo del ra9len el corte a=ial o del donut en el coronal

'o es un hallaNgo patognom!nico, ;a ue,aunue con menos 6recuencia, aparece enotros procesos ue producen hipertro6ia dela vaina: perineuritis, hematomas ;metstasis perineurales &in embargo, no loencontraremos en el papiledema ; gliomadel '3, en los ue su presencia e=clu;e eldiagn!stico(1.) a %M permitir9a undiagn!stico ms temprano ; ser9a la 6orma!ptima para el diagn!stico de las 6ormas



intracanaliculares*rata,iento & "ronóstico

"l tratamiento de los meningiomas del '3es un tema controvertido "l tumor ; el '3comparten el aporte sangu9neo, por lo uesu resecci!n provocar ceguera(15) "n

algunos casos se han obtenido buenosresultados en la resecci!n de peueñosmeningiomas situados inmediatamentedetrs del globo 3tros autores re6ierenme?or9as mediante el empleo deradioterapia(1*)"n general debe pre6erirse el tratamientoconservador ; reservar la resecci!n paraauellos casos de atro6ia !ptica ;aestablecida en los ue e=ista e=tensi!nintracraneal(.) uando e=ista la ede un compromiso de las estructuras delsistema nervioso central, ser

imprescindible la colaboraci!n delneurociru?ano a radiocirug9a-gammaSni6eobtiene un +5W de #=itos D posibilitamantener agudeNa visual(1O)1-irug9a "l mane?o de los meningiomasest descrito en las obras clsicas deushing and "isenhardt Meningiomas edited

b; Al-Me6t; and Meningiomas and 4heir &urgical Management edited b; &chmideQ,1++1 "l ob?etivo del tratamiento es lae=tirpaci!n completa del tumor, de susadherencias a la dur estuviera a6ectado(1) Pero todo ello puede

acarrear morbilidad importante2-a $adioterapia ha demostrado ue escapaN de 6renar el crecimiento de algunosmeningiomas as indicaciones uedanreducidas a auellas ue no se puedentratar mediante cirug9a ; los meningiomasmalignos(1*) a dosis total es de 5000-5500 cF; en 6racciones diarias de 10-200cFD durante 5-* semanas a tasa decomplicaciones es ba?a si se tiene uncuidado especial con el nervio !ptico ; elmesenc#6aloU- $adiocirug9a con cobalto tambi#n ha

demostrado ser e6ectiva &e aplica una dosis8nica de entre 15 ; 1 F; a radiocirug9aestereotctica usando el bistur9 de ra;ogamma es e=celente en el tratamiento

primario o complementario de loslocaliNados en reasla cirug9a en resecionesg9a 6uncionalestigaci!n abren nuevose colateralesmeningiomasintracerebrales de di69cil acceso aradiocirug9a estereotctica se aplica cone=traordinaria precisi!n en los meningiomasintracraneanos debido a ue esos tumores

son usualmente mu; bien demarcados ;raramente invaden el cerebro"st asociadacon un alto porcenta?e de control tumoral alargo plaNo ; con una signi6icativa reducci!nde los riesgos uir8rgicos"l control tumoral de los meningiomas es

superior a un +5W "l acelerador linealtambi#n es e6ectivo en el tratamiento de losmeningiomas <na dosis en los mrgenes de1500 rad es adecuado para el control deltumor a $adiocirug9aFammaSni6eindicada en pacientes con lesionestumorales cerebrales localiNadas en reascr9ticas o ue son di69cilmente accesibles ;ue no e=cedan de U5 cm de dimetro

pacientes con mal6ormacionesarteriovenosas cu;a localiNaci!n hagan delacto microuir8rgico un procedimientoriesgoso en uienes una edad avanNada o

en6ermedades m#dicas concomitantes proscriban una intervenci!n uir8rgicacomo coad;uvante atumorales parciales en ciru

para el tratamiento de la neuralgiatrigeminal, ; en el paciente con tumoresmalignos metastsicos a cerebro(1+)4ambi#n e=iste e=periencia con lairradiaci!n prot!nica.-A hormonoterapiaest en estudio (algunos tumores poseenreceptores celulares para la progesterona)as indicaciones cada d9a se encuentran ene=pansi!n una veN ue nuevos protocolos de

tratamiento e invhoriNontes terap#uticosC=BC)S!B@ebemos recordar ue el meningioma

primario es el tumor ms 6recuente del '3en el adulto, ; ue se trata de unatumoraci!n de crecimiento lento, cu;a

presencia debe descartarse, ante una mu?er de mediana edad ue presente disminuci!n

progresiva de la agudeNa v9sual, palideN deldisco !ptico ; presencia dretino-ciliares "l diagn!stico lo establecenla cl9nica ; los hallaNgos caracter9sticos en la

ecogra69a, el 4 ; la $M "l tratamiento deelecci!n es conservador, obteni#ndose mu;

buenos resultados con radiocirug9a,reservando la resecci!n uir8rgica para loscasos de ceguera con peligro de invasi!nintracranealReferencias1 ^right, E": Primar; optic nervemeningiomas: clinical presentation andmanagement 4rans Am Acad 3phthalmol3tolar;ngol 1+OO U:*1O-*252 Sarp, A _immerman, " >or9t, A etal: Primar; intraorbital meningiomas Arch3phthalmol 1+O. +1:2.-2orbit 4ras 3phthalmol &oc <S 1+O1



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Archivos de MedicinaAsociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidenteseditorial%archivosdemedicinacomI&&' (Versi!n impresa): 1*+-+.*5"&PA/A2005M Men#ndeN 7 Farc9a 7 " &an Mart9n 7 AFarc9a 7 > >lNueN Menes3'&I@"$AI3'"& @IAF'Z&4IA&

&3>$" " &'@$3M" M"A& Arc0ivos de Medicina1 enero-6ebrero, año7vol 1,n8mero 001Asociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidentesMadrid, "spaña

pp 2-O$ed de $evistas ient96icas de Am#rica atina ;el aribe, "spaña ; Portugal<niversidad Aut!noma del "stado de M#=icohttp:77redal;cuaeme=m=Consideraciones diagnósticas so"re elSíndrome ME)AS.

A propósito de un caso.Diagnostic considerations on ME)ASS%ndrome. >al4ing of a case.Periodo revisado 1++1-200UPalabras clave M"A&, ence6alopat9amitocondrial, diagn!stico gen#ticoSe;Cords M"A&, mitochondrialencephalopath;, genetic diagnosisAutores Men&nde6 M$ Farcía C$ San MartínE$ Farcía A$ l6?ue6 Menes .entro de traba?o &ervicio de 'eurolog9a Iospital <niversitario entral de Asturiase-Mail de contacto

manuelmenendeN%gmailcomorrespondencia M Men#ndeNospital <niversitario entral de Asturias&ervicio de 'eurolog9a-I7 Eulin laver9a s7n P: UU00*, 3viedo,&pain4l6: +510000 "=t U*20*Resumen( "l &9ndrome M"A& es unaen6ermedad mitocondrial cu;as caracter9sticascl9nicas precisas ; pruebas complementarias8tiles para el diagn!stico a8n soncontrovertidas Puede simular una ence6alitisherp#tica os niveles de cido lctico en sangre; l9uido ce6alorrau9deo (elevados), las

pruebas

de neuroimagen (imgenes ue simulan unin6arto cerebral pero superan un territoriovascular), el electroence6alograma(enlentecimiento de 6ondo con posiblesdescargas peri!dicas lateraliNadas), la biopsiamuscular (6ibras ro?o rasgadas positivas para

actividad 3X) ; los test de gen#tica molecular (mutaci!n puntual en el A@' mitocondrial) son8tiles en el diagn!stico, pero ante la ausencia dehallaNgos no se puede rechaNar el diagn!stico deA"stract( M"A& s;ndrome is a mitochondrialdisease Chich precise clinical 6eatures andcomplementar; test use6ul to diagnosis are stillcontroversial It ma; mimic erpes &imple="ncephalitis actic acid levels in blood andcerebrospinal 6luid (elevated), neuroimaging(stroQe-liQe images that did not correlate Cith avascular suppl;), electroencephalograph;(bacQground sloCing Cith possible lateraliNed

epilepti6orm discharges), muscle biops; (raggedred 6ibers mostl; positive 6or 3X activit;),andmolecular genetics (transition o6 mitochondrial@'A) are help6ul in the diagnosis but theabsence o6 6indings does not re?ect a M"A&s;ndrome such as it happens in the casereporteds9ndrome M"A&, tal ; como sucede en el casocomunicado!ntroducción"l s9ndrome M"A& (miopat9a mitocondrial,ence6alopat9a, acidosis lctica ; GstroQe-liQe

episodios) es un s9ndrome descrito por primeraveN por PavlaQis en 1+. ; relacionado con unamutaci!n en el A@' mitocondrial @esdenuestro

punto de vista el s9ndrome M"A& es a8n pococonocido ; dada la ine=istencia derecomendaciones diagn!sticas consensuadas secomenten errores en el diagn!stico con6recuencia "n este art9culo se presenta un casocl9nico ue invita a realiNar variasconsideraciones al respectoCaso Clínico<n var!n diestro de U años entre cu;os

antecedentes destacan di6icultad auditiva ehistoria 6amiliar de sordera ; diabetes mellitus,debuta con 6iebre, ce6alea, con6usi!n mental ;crisis parciales con generaliNaci!n secundaria Acontinuaci!n se hace evidente una 6ocalidad

persistente parieto-temporal derecha consistenteen hemiparesia iNuierda con hipoestesiaasociada, hemianopsia hom!nima iNuierda ;desorientaci!n espacial Ante la sospecha deence6alitis herp#tica se inicia tratamientoantiviral con Aciclovir a dosis standarda tomogra69a computeriNada de crneo mostr!calci6icaci!n bilateral de los ganglios basales ;una hipodensidad en los l!bulos parietotemporalderechos (Biguras 1 ; 2)



Bigura 1 Bigura 2"l l9uido ce6alorrau9deo analiNado al tercerd9ade ingreso 6ue normal a resonancia magn#ticacraneal mostr! un rea de hiperintensidad

parieto-t#mporo-occipital derecha

c!rticosubcorticalue no se corresponde con unterritorio de irrigaci!n vascular ; atro6ia di6usadela corteNa cerebelosa (Biguras U ; .)Bigura U Bigura .<n electroence6alograma ictal mostr! ondasr9tmicas de gran amplitud en la regi!n parietotemporal derecha con un 6ondo de ondas lentas"l cido lctico en la sangre ; l9uidoce6alorrau9deo estaba dentro de los l9mitesnormales &e practic! una biopsia muscularcu;o

estudio neuropatol!gico mostr! ausencia detinci!n tricr!mica ; captaci!n de la itocromo-3=idasa(3X) "l anlisis del A@' mitocondrialdetect! una mutaci!n AU2.UF &e ampli! elestudio gen#tico al resto de la 6amilia (2hermanas, 1 hermano ; la madre), ; la mutaci!nse detect! en todos ellos pero en una proporci!nsangu9nea mu; variable, siendo inclusoin6ormada inicialmente la madre como negativaDiscusiónos pacientes portadores de la mutaci!n sueleninstaurar la cl9nica antes de los .0 años de edad

ipoacusia, diabetes mellitus ; esterilidad sonlosantecedentes personales ; 6amiliares mscomunes risis epil#pticas, episodios tipo ictus(GstroQe-liQe), movimientos e=trapiramidales,dis6unci!n auton!mica, ce6alea, 6iebre ;con6usi!nson posibles s9ntomas de la en6ermedad @adoue 6recuentemente debutan con ce6alea,con6usi!n mental ; 6iebre no es in6recuenteinterpretar inicialmente el cuadro como una

posible ence6alitis herp#tica 1 ue en todocaso se ha de descartar mediante el anlisis del

l9uido ce6alorrau9deoomo e=plicaci!n a los episodios GstroQe-liQedelM"A& se ha propuesto ue pueden re6le?ar 6en!menos de hipere=citabilidad neuronal ueincrementa la demanda energ#tica ; crear undisbalance energ#tico entre los reuerimientos ;la disponibilidad de adenosina tri6os6ato debidoade6ectos de la 6os6orilaci!n en poblacionesneuronales particularmente susceptiblescausando necrosis cortical 2 &in embargo lanaturaleNa epis!dica de estos episodios persistesin e=plicaci!nos niveles plasmticos ; licuorales de cido

lctico se encuentran t9picamente elevados, peroen ocasiones, como en el caso presentado,

pueden ser normales por lo ue no sirven paradescartar un trastorno mitocondrial U<na caracter9stica ence6alogr6ica com8n atodas

las ence6alomiopat9as mitocondriales es unaactividad de 6ondo enlentecida . $espuestas6otoparo=9sticas ; descargas peri!dicaslateraliNadas tambi#n se pueden observar hastavarias semanas tras la instauraci!n del brote 54anto la resonancia como la tomogra69a cranealsuelen mostrar lesiones en reas ue t9picamenteno se corresponden con un territorio vascularas secuencias BAI$ (6luid attenuatedinversionrecover;) ; di6usi!n suelen mostrar imgeneshiperintensas multi6ocales c!rtico-subcorticaleslocaliNadas en los l!bulos t#mporo-occipitales

ue progresivamente se e=tienden hacia reascorticales ad;acentes ms posteriores en lassemanas siguientes a la instauraci!n de loss9ntomas * "l hallaNgo ms com8n en las6asessubagudas ; cr!nicas son señales hiperintensascorticales en secuencia 41 compatibles connecrosis laminar cortical 5Igualmente, estudios mediante MPA3(e=aMeth;lProp;leneAmine3=ime) &P"4seriados durante la evoluci!n de un episodioGstroQe-liQe, los primeros mostraron

hiperper6usi!n 6ocal cu;o n8cleo se situaba enlacorteNa correspondiente a la lesi!n radiol!gica

para desplaNarse en sucesivos estudios aregiones ms posteriores 5os estudios realiNados mediante P"4 paraconocer el metabolismo cerebral de pacientesconenc#6alo-miopat9as mitocondriales handemostrado ue la recaptaci!n cerebral deglucosa se encuentra descendida en todos ellos,especialmente en los l!bulos temporal ;occipital,

tanto si e=iste sintomatolog9a neurol!gica comosino Oa biopsia muscular generalmente muestramuchas 6ibras Gro?o-rasgadas, la ma;or partedelas cuales son positivas para 3X sinembargo, la ausencia de hallaNgos patol!gicosenla biopsia muscular tampoco puede descartar uns9ndrome M"A& dado ue no en todos loscasosla ence6alopat9a se acompaña de miopat9a +as caracter9sticas de la gen#tica mitocondrialson herencia materna, poliplasmia,



heteroplasmia, segregaci!n mit!tica ; e6ectoumbral ue e=plican las peculiaridadeshereditarias de las en6ermedades provocadas por mutaciones en el A@' mitocondrial 10Variasmutaciones han sido descritas para el &9ndrome

M"A&, ; #ste podr9a ser uno de los 6actoresuemodulase las di6erentes caracter9sticas cl9nicas ;el pron!stico de cada 6amilia 11 a mutaci!nms com8n es la debida a la transici!n de A por F en la posici!n U2.U del A@' mitocondrial,uea6ecta a apro=imadamente al 0W de los casos ;se asocia con de6iciencias en el comple?o de lacadena respiratoria as raNones por las cualese=iste heterogeneidad 6enot9pica entre lasdi6erentes 6amilias con esta mutaci!n a8n nohan

sido clari6icadas por completo aunue podr9anrelacionarse con la heteroplasmia ; lasdi6erentes

proporciones mutacionales e=istentes en losdi6erentes te?idos @e este modo, pacientes enlos ue se analiNan tanto muestras sangu9neascomo musculares el porcenta?e mutacional sueleser signi6icativamente ms ba?o en la sangrellegando incluso a resultar indetectable por losm#todos habituales, mientras ue en m8sculo lamutaci!n es claramente positiva 12As9, si nos encontramos con un caso como el

presentado, en el ue al estudiar una muestra

sangu9nea perteneciente a la madre del caso9ndice la mutaci!n no 6uera hallada, habr9a ue

plantearse si nos encontramos ante unamutaci!nGde novo o ms probablemente ue lamutaci!nen las c#lulas sangu9neas de la madre ha su6ridoun 6en!meno de aclaramiento ; presenta un

porcenta?e mu; ba?oReferencias1 @e 4oledo M, @iaN-FuNman E, PereN-MartineN@A, et al M"A& s;ndrome masuerading as

herpes encephalitis: genetic diagnosis %ev Neurol 2001 Eul1*-U1UU(2):1.-502 IiNuQa 4, &aQai B, &uNuQi ', ata 4, et al

'euronal h;pere=citabilit; in stroQe-liQeepisodeso6 M"A& s;ndrome Neurolog& 2002 &ep2.5+(*):1*-2.U ia6aloni ", $icci ", &hansQe &, et alM"A&:clinical 6eatures, biochemistr;, and molecular genetics Ann Neurol 1++2 AprU1(.):U+1-. 4ulinius M, agne I ""F 6indings inchildrenand adolescents Cith mitochondrial

encephalom;opathies: a stud; o6 25 cases Brain

7ev 1++1 Ma;1U(U):1*O-OU5 IiNuQa, 4aQahiro M@ &aQai, BumihiQo M@San,&hinichi M@ &uNuQi, 'orihiro M@ &loCl;

progressive spread o6 the stroQe-liQe lesions inM"A& Neurolog&1 Volume *1(+) 11 'ovember 200U pp12U-12..* 3ppenheim , Falanaud @, &amson D, et alan di66usion Ceighted magnetic resonanceimaging help di66erentiate stroQe 6rom stroQe-liQeevents in M"A&J E 'eurol Neurosurg

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1++ (&uppl 1) 2O-U511 Morovvati &, 'aQagaCa M, &ato D, amadaS,iguchi I, 3same M Phenot;pes andmitochondrial @'A substitutions in 6amiliesCith

AU2.UF mutation Acta Neurol Scand 2002Aug10*(2):10.-12 &ilvestri F, $ana M, 3doardi B, et al&ingle6iber P$ in M"A& (U2.U) patients: correlations

betCeen intratissue distribution and phenot;pice=pression o6 the mt@'A(AU2.UF) genot;pe

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Archivos de MedicinaAsociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidenteseditorial%archivosdemedicinacomI&&' (Versi!n impresa): 1*+-+.*5"&PA/A2005E !peN astroA I'&<BII"'IA A$@AA:

"PI@"MI33FA D A>3$@AE"@IAF'Z&4I3


pp 2-+$ed de $evistas ient96icas de Am#rica atina ;el aribe, "spaña ; Portugal<niversidad Aut!noma del "stado de M#=icohttp:77redal;cuaeme=m=)a insuficiencia cardíaca( epidemiología %

a"ordaje diagnóstico.Heart failure( epidemiolog% and diagnosis.Periodo revisado 1+-200UPalabras clave insu6iciencia card9aca,epidemiolog9a, diagn!sticoSe;Cords heart 6ailure, epidemiolog;,diagnosisAutores )ópe6 Castro 9.entro de traba?o &ervicio de Medicina Internaospital ristal-Piñoromple=o ospitalario de 3urensee-Mail de contacto ?lcastro12*%hotmailcomorrespondencia Eos# !peN astro&ervicio de Medicina Interna ospital ristal-Piñor

omple=o ospitalario de 3urense7 $am!n Puga 52, P: U2005, 3urenseResumen( a insu6iciencia card9aca es unimportante problema de salud p8blica,tanto por su morbilidad ; mortalidad como

por el elevado coste ue supone "n este

art9culo se revisa tanto los 6actoresepidemiol!gicos ue in6lu;en en suincidencia como el mane?o diagn!sticodesde un punto de vista integralA"stract( 4he heart 6ailure is an important

problem o6 public health, so much 6or itsmorbidit; and mortalit; liQe 6or the highcost that supposes In this article it isrevised the epidemiologic 6actors thatin6luence in their incidence liQe thediagnostic management 6rom an globalvision!ntroducción

a insu6iciencia card9aca (I) es un grave problema al ue estn e=puestos una gran partede pacientes card9acos sobre todo auellos ue

padecen en6ermedad coronaria, hipertensi!narterial, valvulopat9as o miocardiopat9as &e haconvertido en uno de los s9ndromes ms6recuentes de "" <<, donde es responsableactualmente de ms de un mill!n dehospitaliNaciones anuales "n el $eino <nidoocupa ms del 5W de las camas hospitalarias(1)a prevalencia en la poblaci!n general en""<<

o el $eino <nido es de alrededor del 1W (0,U-2W), a6ectando especialmente a las personas dema;or edad: 5-10W entre los ma;ores de O5años (2) @el con?unto de datos disponibles en laactualidad, se puede asumir una prevalenciaglobal de I en torno al 1W de la poblaci!ngeneral, con una incidencia anual ue tambi#naumenta con la edad ; ue alcanNa el ,2Woentre los *5 ; los O. años @atos provenientesdel estudio de Bramingham estiman lae=pectativa de vida del paciente con I unaveNdiagnosticado, en 1,O años en el var!n ; U,2

años en la mu?er (U)Epidemiología en Espa'a("s obligado reconocer ue la I supone unimportante problema de salud p8blica ennuestro

pa9s, tanto por su elevada morbimortalidadcomo

por el alto coste sanitario ue provoca (es el primer motivo de ingreso hospitalario en eladulto) "l pron!stico, en l9neas generales, esominoso, similar al de gran parte de lasen6ermedades oncol!gicas ; no ha me?oradomucho en los 8ltimos años, a pesar del amplioarsenal terap#utico del ue disponemos en elmomento actual "n "spaña, la insu6iciencia



card9aca ; la cardiopat9a isu#mica (I) son lasdos causas ms 6recuentes de ingresohospitalario, con casi O5000 ingresos al año,conuna estancia media de +,5-1U d9as onstitu;enla causa ms 6recuente de hospitaliNaciones ;

rehospitaliNaciones en individuos de *5 o msaños, Adems la I provoca un enorme gastosanitario, consumiendo entre el 1 ; el U1Wdel

presupuesto sanitario p8blico (.) &eg8n elInstituto 'acional de "stad9stica (1++5) lasen6ermedades del aparato circulatorioconstitu;eron la primera causa de muerte,ocupando la insu6iciencia card9aca el tercerlugar despu#s del accidente cerebrovascular ; la Iconuna tasa de 5., por 100000 habitantes os

estudios de incidencia ; prevalencia presentansesgos por la ausencia de criterios diagn!sticosaceptados unnimemente para la identi6icaci!nde la I (5)"l 8nico estudio español de prevalencia

poblacional hasta la 6echa, realiNado en Asturiasmostraba ue el 5W de los k.0 años

presentaban I (*)"l estudio gallego deinsu6iciencia card9aca comunica ue es lasegunda causa en el n8mero absoluto de muertesen la poblaci!n general &e espera ue la

prevalencia de la I siga en aumento debido al progresivo enve?ecimiento de la poblaci!n ; a la

ma;or supervivencia de los pacientes conin6artode miocardio, ue constitu;e la causa ms6recuente de I (O) a incidencia de la I sigueaumentando ; la mortalidad de los pacientes conen6ermedad avanNada ; con gravesintomatolog9aes apro=imadamente del 50W en un año ()Definición % criteriosa I describe un s9ndrome cl9nico ue es elresultado 6inal de alteraciones en la 6unci!n delcoraN!n a sintomatolog9a se producehabitualmente por un deseuilibrio entre el

gastocard9aco ; las demandas del organismo ; por laretenci!n de agua ; sal ue ocasiona edemacentral, peri6#rico o ambos 4al dis6unci!ncard9aca es responsable de la incapacidad paraemitir sangre ; por tanto o=9geno para cubrir lasnecesidades de los !rganos vitalesonceptualmente se caracteriNa por s9ntomas ;signos de hipertensi!n venosa pulmonar ;7osist#mica o de gasto card9aco ba?o, atribuibles auna dis6unci!n mecnica del coraN!n (+) a I;el shocQ constitu;en el @$F 12O (@iagnosticrelated group 12O), c!digo empleado en loshospitales de ""<< ue utiliNan el sistema de

pago por proceso (10) a ma;or9a de lasde6iniciones de I se basan en conceptos6isiopatol!gicos, con poca aplicabilidad cl9nica,es

por ello ue interesa utiliNar una de6inici!n pragmtica, basada en la historia cl9nica, la

e=ploraci!n 69sica ; las pruebas diagn!sticascomplementarias: 7e2inición "rovisional de +C 5a la es"era de la

)# o del estudio ecocardiográ2ico6

istoria de disnea, 6atiga ;7o edemasmaleolares, en reposo o en es6uerNo &ignos de hipertensi!n venosa pulmonar: "stertores bibasales o signos de congesti!nvenosa pulmonar en radiogra69a &ignos de hipertensi!n venosa sist#mica: @istensi!n de las venas del cuello "dema maleolar ob?etivable "videncia cl9nica de cardiopat9a causal

obstructiva ;7o de signos de dis6unci!nventricular: &ist!lica: cardiomegalia, galope &U contauicardia persistente @iast!lica: galope &. u onda Gavenosa prominente en ausencia decardiomegalia &e re6uerNa si se e=clu;en otras causas dedisnea, 6atiga ;7o edema maleolar (neumopat9a, en6ermedad renal o heptica,anemia)a ausencia de signos cl9nicos oradiol!gicos tiene cierto valor negativo

7e2inición de2initiva o"erativa 5clínica6

@is6unci!n mecnica del coraN!n (ob?etivablemediante ecocardiogra69a u otro m#tododiagn!stico por la imagen) istoria de disnea, 6atiga ;7o edemas uando ha; dudas sobre el diagn!stico:respuesta al tratamiento espec96ica del 6alloventricularas m8ltiples de6iniciones hacen re6erencia atresaspectos:a) @is6unci!n mecnica del coraN!n

b) Incapacidad de bombear sangre en lacantidad reuerida por las 6unciones

metab!licas del organismoc) ipertensi!n venosa pulmonar ;7osist#mica, retenci!n de agua ; sal"=isten m8ltiples criterios de I @e todos elloslos criterios de Bramingham son e=clusivamentede 9ndole cl9nica, siendo 8tiles para establecerundiagn!stico de presunci!n, aunue se desconocesu valor real en la pra=is m#dica diaria (vertabla1) (U)4abla 1 riterios de I congestiva del estudiodeBraminghamCriterios ,a&ores Criterios ,enores



@isnea paro=9sticanocturna u ortopneaIngurgitaci!n ;ugularrepitantesardiomegalia"dema agudo de pulm!n

Falope &UPresi!n venosa k 1* cmde 234iempo circulatorio k 25seg$e6lu?o hepato;ugular"dema en tobillos4os nocturna@isnea de es6uerNoepatomegalia@errame pleuralapacidad vital pulmonar descendida 17U del

m=imo4auicardia (6recuencia k120 lpm)riterio ma;or o menor:P#rdida de ms de .5Qg de peso tras eltratamientoPara el diagn!stico de I congestiva en esteestudio se reuieren dos criterios ma;ores o unoma;or ; dos menores os criterios menores seaceptan s!lo si no pueden ser atribuidos a otracausaDiagnóstico clínico de la !C(

A) &9ntomas:"l s9ntoma 6undamental es la disnea de es6uerNo(cu;a gravedad depende del grado de actividadnecesaria para inducirla) 3rtopnea es la disneaue aparece de modo inmediato cuando seadopta el dec8bito supino ; se aliviarpidamenteal elevar la cabeNa a disnea paro=9sticanocturna es el ataue s8bito de disnea durante elsueño, ue despierta al paciente ; ue enocasiones asocia tos persistente o

broncoespasmo (U) "n el paciente anciano loss9ntomas son menos aparentes, pudiendo

aparecer tos seca, debilidad, insomnio, 6atiga,etc "stos s9ntomas at9picos de los ancianos

pueden provocar retraso diagn!stico (11)abitualmente, se utiliNa una escala degradaci!nde s9ntomas descrita por la 'eC DorQ eartAssociation ('DA), ue se ha relacionado demodo inversa con la supervivencia:Clase 2uncional en la +C

lase I: &in limitaci!n as actividades 69sicashabituales no causan disnea, cansancio o

palpitacioneslase II: igera limitaci!n de la actividad 69sica"l

paciente est bien en reposo a actividad 69sica

habitual le causa disnea, cansancio, palpitacioneso anginalase III: imitaci!n marcada de la actividad69sica Aunue el paciente est bien en reposo,las actividades menores le causan s9ntomas

lase IV: Incapacidad de cualuier actividad69sica sin s9ntomas os cuales estn presentesincluso en reposo on cualuier actividad seincrementa la sintomatolog9a>) &ignos:os signos ms 6recuentes (ue no sonaltamentesensibles en el diagn!stico de la I) son una

presi!n venosa ;ugular elevada o un re6lu?ohepato;ugular presente, un tercer tono, unimpulso del latido apical desplaNado, crepitantes

pulmonares ue no se aclaran con la tos ;edema

peri6#ricoa presi!n venosa ;ugular nos in6orma acercadelvolumen intravascular ; de la 6unci!nventricularA veces es imposible su valoraci!n, por cuellocorto, presencia de grasa cervical, &uobservaci!n se realiNa en la vena ;ugular internaderecha en donde se transmite de 6orma directala presi!n de la aur9cula derecha a correlaci!nde la presi!n venosa ;ugular ; la medida concat#ter central es alta: entre 0*5 ; 0O5a prueba de re6lu?o hepato;ugular es la

observaci!n de la presi!n venosa ;ugular antes,durante ; despu#s de la presi!n abdominal"l tercer ruido o galope &U (o protodiast!lico)es

producido por la limitaci!n en la e=pansi!nlongitudinal del ventr9culo iNuierdo durante elllenado diast!lico precoN "s indicativo de Iasociada a pobre 6unci!n ventricular &e percibeme?or en dec8bito lateral con la campana del6onendoscopio aplicada sobre el impulso apical"l latido apical debe estar por dentro de laintersecci!n de la l9nea medioclavicular ; del 5espacio intercostal "n la I se encuentra

desplaNadoos estertores crepitantes se localiNan en las

bases pulmonares ; son consecuencia de lae=travasaci!n de l9uido en los alveolos"l edema sim#trico, especialmente en pies ;tobillos, es mu; 8til cuando aparece, sobre todosi se acompaña de otros signos de I "n los

pacientes encamados debe buscarse en la regi!nsacraPueden aparecer otros signos como son:6ibrilaci!n auricular, tauicardia, hipertensi!narterial, hipotensi!n, derrame pleural, (5)Diagnóstico por prue"as complementarias

7iagnóstico electrocardiográ2ico de la +C

"s mu; 6recuente hallar alteraciones



electrocardiogr6icas ma;ores en pacientes conI congestiva: 6ibrilaci!n auricular, hipertro6iaventricular iNuierda (12) in6arto de miocardio

previo o bloueo de rama, entre otras (1U)uando el electrocardiograma es normal o singrandes alteraciones prcticamente se e=clu;e el

diagn!stico de I, o al menos debe revisarse(1.) 7iagnóstico radiológico de la +C

&e realiNa radiogra69a de t!ra= en pro;ecciones posteroanterior ; lateral os principales datosradiol!gicos son la cardiomegalia (sobre todo sise asocia a congesti!n venosa pulmonar) ; laredistribuci!n vascular a congesti!n oredistribuci!n venosa pulmonar se observa, aveces con di6icultad, en los l!bulos superiores"ledema intersticial 6avorece la cronicidad de laI,

un componente alveolar es ms indicativo deuna6orma aguda o descompensaci!n os signosradiol!gicos pueden modi6icarse con eltratamiento

7atos $io=uí,icos & 0e,atológicos

"n muchos casos, la anemia agrava la disnea oes la 8nica causa de la misma si la hemoglobinaes in6erior a g7dl o el hematocrito es in6erior al25W "l 6racaso renal con hipervolemia puede

provocar mani6estaciones de I Adems, lacausa ms 6recuente de aumento de la creatininaes el tratamiento diur#tico o el ba?o gasto a

proteinuria ; la glucosuria indican la e=istenciade6actores renales ue pueden 6avorecer ocomplicar la IPuede observarse tambi#nhiponatremia o alteraciones del potasio (1)(aloración ecocardiográ2ica de la +C

Indicaciones de la ecocardiogra69a en la presuntaI: @isnea o edema postural ; hallaNgoscl9nicos ue indican o no pueden e=cluir cardiopat9a ipotensi!n no e=plicada

"=posici!n a agentes cardiot!=icos Miocardiopat9a con6irmada conmodi6icaci!n del estado cl9nico

'o indicada: "valuaci!n sistemtica de un pacientecl9nicamente estable si no se consideraun cambio del tratamiento Pacientes con edema postural pero sinsignos de cardiopat9aon la ecocardiogra69a se e=amina la 6unci!nsist!lica regional ; general &eg8n el grado deengrosamiento sist!lico ; de movimiento delendocardio: normal, hipocin#tico, acin#tico odiscin#tico as mediciones generales de la6unci!n son la 6racci!n de e;ecci!n, el volumen

sist!lico ; el volumen telesist!lico "n elcoraN!ndañado e=iste a menudo una modi6icaci!n de la6orma de la cavidad del ventr9culo iNuierdoincluso aunue no ha;a una anomal9a regionaldel movimiento "s importante tener en cuenta

los e6ectos de la sobrecarga ; de los 6rmacoscuando se eval8a la 6unci!n sist!lica Brmacosinotr!picos negativos ; antiarr9tmicos puedendisminuir la 6unci!n de un coraN!n por lo demsmecnicamente normal (15)riterios diagn!sticos ecocardiogr6icos dedis6unci!n ventricular iNuierda (ver tabla 2)4abla 2 riterios diagn!sticosecocardiogr6icos dedis6unci!n ventricular iNuierda@is6unci!n sist!lica: @is6unci!n diast!lica:B"W deprimida(B"VIW.5-50W)

@ilataci!n de VI(@[email protected])Alteraci!n ineu9voca de los9ndices de 6unci!n diast!licaB"W normal o poco alterada(B"k.5W)"videncia de cardiopat9a capaNde comprometer la distole

'o e=isten unos criterios ecocardiogr6icosuniversales de I, por lo ue se depende delgrado de sospecha basado en los hallaNgoscl9nicos, a pesar de ue tampoco e=istencriterios

cl9nicos aceptados unnimemente, como se hae=puesto anteriormente &i la ecocardiogra69a esnormal, el coraN!n puede seguir siendo la causade la disnea por insu6iciencia sist!lica con eles6uerNo, dis6unci!n diast!lica o angina uandoel electrocardiograma es normal, es raro ue laecocardiogra69a muestre alteraciones (aunue el10-15W de los pacientes conelectrocardiogramasnormales presenta una importante dis6unci!nsist!lica en la ecocardiogra69a) &in embargo, lasrecomendaciones ms e=tendidas por lassociedades cient96icas europeas ; americanas

aconse?an repetir el estudio ecocardiogr6icocuando e=ista empeoramiento cl9nico sin causa

?usti6icada 4ambi#n se podr9a repetir el estudioalos seis meses de iniciado el tratamiento paravaloraci!n de la repuesta al mismo, aunue estono est ampliamente aceptado, por el elevadocoste sanitario "l ecocardiograma de estr#s (dees6uerNo 69sico ; 6armacol!gico) es uncomplemento para algunos per6iles de pacientescon I congestiva (1*) as di6erentesrespuestas al estr#s a;udan a conocer el

pron!stico valorando la contractilidad card9aca;



detectando la posible e=istencia de isuemia odeviabilidad (en estos pacientes debe realiNarse unecocardiograma 6armacol!gico debido a ue sucapacidad de e?ercicio puede estar mu;limitada)

M8ltiples traba?os muestran el bene6icio de larealiNaci!n de un ecocardiograma en pacientescon insu6iciecia card9aca tanto para sudiagn!stico como para su seguimiento (*)a utilidad de la "cocardiogra69a en la I sedetalla en la tabla U4abla U <tilidad de la ecocardiogra69a en la I

7iagnóstico de la cardio"atía de $ase

Alteraciones valvulares@etecci!n de cardiopat9as cong#nitasMiocardiopat9as4aponamiento card9aco(aloración de la 2unción sistólica

"stimaci!n de dimetros ; vol8menesventricularesBracci!n de e;ecci!n ventricularBracci!n de acortamientoontractilidad segmentaria(aloración de la 2unción diastólica

ipertro6ia ventricularBlu?o diast!lico mitralVarios estudios estiman ue hasta entre el .0 ;*0W de pacientes con I presentan dis6unci!ndiast!lica (1O) siendo esta ci6ra mucho mselevada de lo ue se cre9a anteriormenteAdems el pron!stico de la dis6unci!n diast!lica

no parece di6erir demasiado del ue presenta ladis6unci!n sist!lica (1)

#studios es"eciales "ara con2ir,ar el

diagnóstico

de +C en casos dudosos

a) ardiolog9a nuclear:\til para determinar la B"W de uno o de ambosventr9culos, los vol8menes ventriculares ; lascurvas de volumen ; la isuemia miocrdica@ebe reservarse para pacientes en los ue no se

pueda obtener esta in6ormaci!n por m#todosmssimples (ecocardiogra69a o ergometr9a) (1+)

b) Bunci!n pulmonar:"n en6ermos card9acos con patolog9a pulmonar ("P3)c) Prueba de es6uerNo:4iene riesgos, ; se contraindica en pacientesconId) "studio hormonal:&!lo se realiNa en estudios de investigaci!n osniveles de noradrenalina, renina, angiotensina II; del p#ptido natriur#tico atrial se relacionanconla gravedad de la I "n el 6uturo podr9a ser 8tilla determinaci!n del p#ptido natriur#ticocerebral, ue posee un alto valor predictivo

negativoe) ateterismo card9aco:riterios diagn!sticos hemodinmicos dedis6unci!n ventricular u obstrucci!n card9aca: Presi!n de llenado elevada P4@VI k o igual a 12 mm g en

condiciones bsales P4@VI de 1. mm g en el es6uerNomoderado o sobrecarga al contraste (sise e=clu;e la dis6unci!n isu#micatransitoria) P4@V@ k o igual a 5 mm g Fasto card9aco ba?o en reposo ndice card9aco 25 l7min7m2 con

presi!n de llenado normal o alta (normal25-. l7min7m2)a obtenci!n de datos hemodinmicos degarant9a reuiere una t#cnica depurada, de locontrario la interpretaci!n de los resultados

puede ser con6usa"n la actualidad, a pesar de los importantesavances en las t#cnicas de diagn!stico ;terap#uticas en lo ue se re6iere a la en6ermedadcoronaria ; las valvulopat9as, la mortalidad de laI apenas ha disminuido no obstante lainvestigaci!n cl9nica ha demostrado ue laidenti6icaci!n ; el tratamiento precoces de los

pacientes con dis6unci!n del ventr9culoiNuierdo

pueden e?ercer un e6ecto importante sobre suevoluci!n ; pron!stico 6inales, por ello resultaimprescindible ue los 6acultativos dispongan

deuna amplia e=periencia en la identi6icaci!n ;tratamiento de este numeroso grupo de

pacientesReferencias1 Ale=ander $^ et cols Manual <$&4 "lcoraN!n, p 1-1O + ed 20002 ohn E', $ector 4& Prognosis o6 congestiveheart 6ailure and predictors o6 mortalit; Am Eardiol 1+ *2: 25A-U0AU o SS, PinsQ; E, Sannel ^>, ev; @ 4heepidemiolog; o6 heart 6ailure: the Braminghamstud; E Am oll ardiol 1++U22: *A

. AntoñanNas Villar B, Ant!n >otella B, EureNastell! A ; "chevarr9a "charri ostes delainsu6iciencia card9aca en "spaña An Med Int1++O1.:+-1.5 Varios autores Frupo de traba?o de I deMedicina Interna Insu6iciciencia card9aca:$ecomendaciones diagn!sticas ; terap#uticas

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O Farcia astelo A, MuniN Farcia E, &esma&ancheN P, astro >eiras A Frupo de estudioI'A$FA <tiliNaci!n recursos diagn!sticos;terap#uticos en pacientes hospitaliNados por insu6iciencia card9aca: in6luencia del servicio de

ingreso (estudio I'A$FA) $ev "spardiol200U Ean5*(1):.+-5* oCie M$, Mosterd A, ^ood @A, @ecQersE^et al 4he epidemiolog; o6 heart 6ailure "ur eart E 1++O 1:20-225+ astro >eiras A I >olet9n in6ormativo n 2Instituto &ervier de Bormaci!n continuada1++O10 Varios autores Fu9as de prctica cl9nica dela&ociedad "spañola de ardiolog9a ap 5, p

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potenciales tard9os en los di6erentes patronesgeom#tricos de la cardiopat9a hipertensiva, p.-.+ 4esis @octoral <niversidad de &antiagode

ompostela 1+++1U astellano , P#reN de Euan M, "spinosa E&"lectrocardiogra69a cl9nica, cap 15 1++*1. astellano , P#reN de Euan M, Attie B<rgencias cardiovasculares, cap 10, p 1U1-1..200215 hambers E "cocardiogra69a en la prcticacl9nica, cap U, p U5-.5 4he ParthenonPublishing Froup 20011* lo;d @ini B, $ovai @ Prctica de laecocardiogra69a de contraste <tilidad de laecocardiogra69a de contraste en pacientes condis6unci!n ventricular e I, p U15-U2O 1+++

1O Vasan $& arson MF >en?amin "E "vansE $eiss S e Fottdiener E&, Mclelland$, Marshall ongestive heart 6ailure insub?ectsCith normal versus reduced le6t ventricular e?ection 6raction: prevalence and mortalit; in a

population-based cohort E Am oll ardiol1+++UU:1+.-551 hen , ainchbur; EF, &enni M, Sent$>,$ed6ield MM @iastolic heart 6ailure in thecommunit;: clinical pro6ile, natural histor;,therap; and impact o6 proposed diagnosticcriteria E ardiac Bail 2002(5):2O+-2O

1+ andell E, 3rtega @ ardiolog9a nuclear,cap1, pU15-U1O 1++2



Archivos de MedicinaAsociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidenteseditorial%archivosdemedicinacomI&&' (Versi!n impresa): 1*+-+.*5"&PA/A

2005> Alonso 7 E 'avarro "stevaI'&<BII"'IA A$@AA D"'B"$M"@A@ P<M3'A$3>&4$<4IVA$Z'IA


pp 2-11$ed de $evistas ient96icas de Am#rica atina ;

el aribe, "spaña ; Portugal<niversidad Aut!noma del "stado de M#=icohttp:77redal;cuaeme=m=!nsuficiencia cardiaca % enfermedadpulmonar o"structi#a crónicaPeriodo revisado 1++2-200.Palabras clave "n6ermedad pulmonarobstructiva cr!nica ("P3), Insu6icienciaard9aca r!nica (I)Se;Cords Pulmonar; @isease, hronic3bstructive (3.P@) eart Bailure,ongestive(B)

Autores Ba#arro Este#a 9. :I;$Alonso :/;$entro de traba?o (1)&ervicio de 'eumolog9a(2)&ervicio de Medicina Internaospital de Fran anaria G@r 'egr9nas Palmas de Fran anariae-Mail de contacto ?nestevaO%hotmailcomorrespondencia Eavier 'avarro "steva&ervicio de 'eumolog9aospital de Fran anaria G@r 'egr9nas Palmas de Fran anariaResumena prevalencia de la en6ermedad obstructivacr!nica ("P3) en pacientes coninsu6icienciacard9aca cr!nica (I) oscila entre un + ; un

UUW @e hecho, ambas entidades se observancon ms 6recuencia en edades ms avanNadas"n los pr!=imos años, debido al aumento de laesperanNa de vida en los pa9ses industrialiNados,asistiremos a un aumento del n8mero de

pacientes ue presenten "P3 e I

concomitantemente lama la atenci!n el pocointer#s ue ha merecido hasta ahora estaasociaci!n en la literatura &in embargo, esesencial el mane?o !ptimo de ambas patolog9ascon vistas a me?orar la capacidad 6uncional ;

pron!stico de los pacientes ue las su6ren "neste documento nos hemos propuesto hacer un

breve repaso de la "P3, ; repasar lose6ectosde los 6rmacos empleados en I conrepercusi!n en pacientes con "P3 ;viceversaA"stract

4he prevalence o6 hronic 3bstructivePulmonar;@isease (3P@) in patients Cith ongestiveeart Bailure (B) ranges 6rom + to UUW>oth pathologies are more 6reuent in theelderl; In the ne=t ;ears, as a result o6 a longer li6e e=pectanc;, in the industrialised countries,there Cill be an increase in the number o6

patients Cith both 3P@ and B It issurprising that there is a scant; amount o6 literature regarding the coe=istance o6 thesediseases 'evertheless, Ce believe it isimportant

to treat properl; both disordes in order toimprove the 6unctional capacit; and prognosiso6 these patients In the 6olloCing document, Cegive an overvieC o6 the diagnosis and treatmento6 3P@, and revieC the e66ects o6 drugs 6or B on 3P@ and viceversa!ntroduccióna en6ermedad pulmonar obstructiva cr!nica("P3) a6ecta a ms de 52 millones de

personas en todo el mundo ; caus! ms de 2,O.millones de muertes en el año 2000 a"P3

es la cuarta causa de muerte en el mundo, ; enlas pr!=imas d#cadas se prevee ue aumentarla prevalencia ; mortalidad de la misma1 &inembargo, se estima ue la prevalencia real de laen6ermedad es mucho ma;or "l estudioI>"$P3, estudio epidemiol!gico español,estableci! ue la prevalencia de "P3 en"spaña es del +W en individuos de entre .0 a *+años2 a prevalencia de "P3 en pacientescon insu6iciencia card9aca cr!nica (I)oscilaentre un + ; un UUW U,.,5 @e hecho, ambasentidades se observan con ms 6recuencia enedades ms avanNadas. @esde la aparici!n de



dos estudios clsicos en la d#cada de losochentasobre el aumento de la supervivencia gracias alao=igenoterapia domiciliaria en pacientes con"P3 (;, en los 8ltimos años, tambi#n por

otros avances terap#uticos (broncodilatadores,antibi!ticos)), nos encontramos cada veN mscon un ma;or n8mero de en6ermos ue padecenambas patolog9as* Por tanto, en los pr!=imosaños, asistiremos a un aumento del n8mero de

pacientes ue presenten "P3 e I lamala atenci!n el poco inter#s ue ha merecidohastaahora esta asociaci!n en la literatura &inembargo, es esencial el mane?o !ptimo deambas

patolog9as con vistas a ma=imiNar la capacidad6uncional de los pacientes ue las su6ren.

re#e repaso de la E.P.=.C.(a "P3 es un proceso patol!gico ue secaracteriNa por una limitaci!n del 6lu?orespiratorio ue no es completamente reversiblea limitaci!n del 6lu?o respiratorio es, por logeneral, progresiva, ; se asocia con unarespuesta in6lamatoria pulmonar an!mala agases nocivos os s9ntomas de la "P3 sontos, emisi!n de esputo ; disnea de es6uerNo "ldiagn!stico de "P3 debe ser considerado encualuier individuo con s9ntomas ; antecedentesde e=posici!n a 6actores de riesgo,

principalmente el humo del tabaco "l

diagn!sticodebe ser con6irmado por medio de laespirometr9a1 (4abla 1)uando se realiNa una espirometr9a, debemedirse: la capacidad vital m=ima (VM) ; elvolumen espiratorio m=imo en el primer segundo (V"M&1) ; debe calcularse el cocienteentre estas dos variables (V"M&17VM)os pacientes con "P3 presentan de 6ormacaracter9stica una disminuci!n tanto del V"M&1como del cociente V"M&17VM4abla 1 Indicadores para sentar el diagn!sticode

"P31*os crónica Presente de 6ormaintermitente ! diariamenteBrecuente durante el d9a ;escasa por las noches

Au,ento de la e,isión

crónica de es"uto

ualuier patr!n de aumentode la emisi!n cr!nica deesputo puede ser indicativo de"P3

Bron=uitis aguda "pisodios repetidos 7isnea =ue esD Progresiva ("mpeora con el paso del tiempo)Persistente (Presente cada

d9a)Ms acusada con el es6uerNo69sicoMs acusada duranteepisodios de in6eccionesrespiratorias

Antecedentes dee"osición a 2actores

de riesgo

umo de tabaco (ue inclu;e preparaciones locales populares)Polvos ; sustancias u9micas deltraba?oumos procedentes decombustibles utiliNados paracocinar ; calentar ambientesinteriores"l diagn!stico debe ser con6irmado porespirometr9a

"l grado de alteraci!n espirom#trica re6le?a,generalmente, la gravedad de la "P3Clasi2icación de la gravedad:

"stad9o 0: "n riesgo: 4os cr!nica ; aumentode la emisi!n de esputo a 6unci!n pulmonar estodav9a normal "stad9o 1: "P3 leve: imitaci!n leve del6lu?o respiratorio (V"M&17VM O0W, peroV"M&1k0W del valor re6erencia), ; generalmente,

pero no siempre, con tos cr!nica ; aumento delaemisi!n de esputo

"stadio 2: "P3 moderado: Ma;or deterioro de la limitaci!n del 6lu?o respiratorio(50W o V"M&1 0W del valor de re6erencia);,en general, progresi!n de los s9ntomas condi6icultad respiratoria ue se mani6iestacaracter9sticamente durante el es6uerNo 69sicoo "stadio U: "P3 grave: @eterioro superior de la limitaci!n del 6lu?o respiratorio (U0W oV"M&1 50W del valor dere6erencia),progresi!nde la di6icultad respiratoria ; episodios dee=acerbaciones ue a6ectan la calidad de vida de

los pacientesas e=acerbaciones de los s9ntomas uetienen un impacto negativo en la calidad de vida; el pron!stico de los pacientes se observanespecialmente en pacientes con V"M&1 50Wdelvalor de re6erencia"stadio .: "P3 mu; grave:imitaci!n grave del 6lu?o respiratorio(V"M&1U0W del valor de re6erencia) ! presencia deinsu6iciencia respiratoria cr!nica os pacientes

pueden padecer "P3 mu; grave (estadio .)incluso cuando el V"M&1k50W del valor dere6erencia si est presente esta complicaci!n



"n este estadio, la calidad de vida, se encuentrasustancialmente a6ectada ; las e=acerbaciones

pueden poner en peligro la vida de los pacientes 7iagnóstico di2erencial 5*a$la E6?

4abla 2 @iagn!stico di6erencial de la "P31 As,a Inicio a temprana edad

(6recuentemente en la in6ancia)os s9ntomas var9an de un d9a aotro&9ntomas nocturnos ! a

primeras horas de la mañanaAsociaci!n con alergia, rinitis !eccemaAntecedentes 6amiliares deasmaimitaci!n del 6lu?o respiratorioma;ormente reversible

+nsu2iciencia

Cardiaca Congestiva

repitantes 6inos basales a laauscultaci!n pulmonar a radiogra69a de t!ra= muestracardiomegalia ; edema

pulmonar as pruebas de 6unci!n

pulmonar indican restricci!n sinlimitaci!n del 6lu?o respiratorio

Bron=uiectasias

Fran cantidad de esputo purulentoom8nmente asociado ain6ecciones bacterianas

"stertores gruesos en laauscultaci!n7acropauiaa radiogra6ia de t!ra= muestradilataciones bronuiales,engrosamiento de la pared

bronuial*u$erculosis

Inicio a cualuier edada radiogra69a muestrain6iltraciones pulmonares !lesiones pulmonareson6irmaci!n microbiol!gicaPrevalencia local elevada de

tuberculosisomo ;a señalbamos en la introducci!n, la"P3 ; la I son dos en6ermedades mu;

prevalentes ;, en ocasiones, di69ciles dedi6erenciar omo e?emplo, ha; pacientesma;ores con 6allo card9aco ue a la auscultaci!n

presentan sibilancias (Gasma card9aca)11 As9,ladistinci!n entre una ; otra es de sumaimportancia de cara a determinar una actitudterap#utica espec96ica "l s9ntoma cardinal deambas entidades es la disnea "s 6undamental larealiNaci!n de una buena anamnesis ;e=ploraci!n 69sica en todo paciente ue se

presente con disnea de causa no 6iliada*Ademsde las pruebas complementarias bsicas ("F,$= de t!ra=, espirometr9a), la cuanti6icaci!ndel

p#ptido natriur#tico cerebral (>'P! '4-

pro>'P) permite en determinados casos, apo;ar odescartar el diagn!stico de I

Ana,nesis

Antecedentes de tabauismo 4os con e=pectoraci!n @isnea progresiva (tolerancia al e?erciciodisminuida con reducci!n de los niveles deactividad diarios) "stado nutricional ; capacidad de e?ercicio: lamasa libre de grasa calculada por impedancia

bioel#ctrica es un predictor de la capacidad dee?ercicio me?or ue el V"M&1 en "P3 ! la

6racci!n de e;ecci!n del ventr9culo iNuierdo enI1U istoria de ingresos hospitalarios por in6ecci!n respiratoria riterios de agudiNaci!n: Aumento de la producci!n de esputo Aumento de la purulencia de esputo "mpeoramiento de la disnea

#"loración )ísica

@istensi!n del t!ra= por obstrucci!n del 6lu?oa#reo Mani6estaciones de insu6iciencia cardiacaderecha:

Ingurgitaci!n venosa ;ugular (e=cluir estadosde hipervolemia u obstrucci!n de lavena cava) ongesti!n heptica (hepatomegaliadolorosa) "dema peri6#rico: "dema maleolar o sacro,derrame pleural, ascitis o anasarca Auscultaci!n: $espiratoria: @isminuci!n del murmullovesicular, roncus ; sibilancias dispersas ;alargamiento del tiempo de espiraci!n ardiaca: $e6uerNo del segundo ruido

pulmonar, ruido de galope protodiast!lico

derecho (&U), soplo sist!lico de insu6icienciatric8spide

Prue$as co,"le,entarias

Anal9tica bsica "n los 8ltimos años,disponemos de un nuevo test diagn!stico:

p#ptido natriur#tico cerebral (>'P) ! tambi#n el '4-pro>'P la determinaci!n de los mismosnos

permite, en casos de dudas diagn!sticas,descartar la insu6iciencia card9aca como causadedisnea &in embargo, no debe ser consideradocomo una prueba de diagn!stico 8nico @ebe ser usada e interpretada dentro del conte=to cl9nicodel paciente, especialmente en personas de edad



avanNada ,+,10,11 Fasometr9a: Pa32 6recuentementedisminu9da en pacientes con I, ; puedeestar aumentada en pacientes con "P3 . (Bigura1)

"lectrocardiograma: &obrecarga de cavidadesderechas: onda p pulmonale, desviaci!n e?e a laderecha ; signos de hipertro6ia de ventr9culoderecho (V@) $adiogra69a de t!ra= postero-anterior ;lateral: ardiomegalia (sin crecimiento de laaur9cula iNuierda) ipertensi!n pulmonar

precapilar: agrandamiento arteria pulmonar (signo de la convergencia del hilio)12 "cocardio: ocaliNa la dis6unci!n ventricular ;sus causas (cardiopat9a sub;acente) "stimaci!nde las presiones pulmonares (en pacientes conobstrucci!n cr!nica al 6lu?o a#reo es 6recuente

encontrar una pobre ecogenicidad ue di6icultael clculo de las mismas)11 Pruebas de la 6unci!n respiratoria: (Bigura 1)@iagn!stico de con6irmaci!n de "P3 (en6asede compensaci!n) 3tras e=ploraciones: "n casos mu;individualiNados, si la radiogra69a de t!ra= ; elelectrocardiograma son normales, ha; uevalorar el origen respiratorio de la disneamediante: "studio hemodinmico (presiones ;arteriogra69a)

"studio gammagr6ico (ventilaci!n7per6usi!n) >'P ! '4-pro>'P (;a comentado)*rata,iento general de la #?P?F?C? esta$le:

"l tratamiento debe basarse en tres principiosgenerales: Identi6icar la gravedad de la en6ermedad de6orma individualiNada @esarrollar un plan de tratamiento por etapas "legir el tratamiento de acuerdo con lascaracter9sticas sociales ; personales de cada

paciente, ; seg8n la disponibilidad local de losdistintos medicamentos

a educaci!n del paciente es necesaria parame?orar sus habilidades con respecto a laen6ermedad, abandonar el hbito de 6umar,a6rontar aspectos relacionadas con los derechos;decisiones sobre la atenci!n m#dica al 6inal delavida, ; la me?ora de la respuesta a lase=acerbaciones*rata,iento 2ar,acológico 5ta$la 6

>roncodilatadores A demanda ! en r#gimenregular seg8n s9ntomas ; espirometr9a "l uso de

broncodilatadores de acci!n larga es mse6ectivo; conveniente, pero tiene un coste superior

4eo6ilina Brmaco e6icaN pero, por suto=icidad potencial, es pre6erible el empleo de

broncodilatadores inhalados Flucocorticoides riterios para indicaci!n deglucocorticoides inhalados:1 Me?or9a sintomtica ; respuesta

espirom#trica documentada alglucocorticoide inhalado2 V"M&150W del valor de re6erenciaU Antecedentes de e=acerbacionesrepetidas4abla U 4ratamiento de la "P3 porestad9os? #n riesgo +?

!eve

++?Moderado

+++?Grave

+(?Mu&

grave

Prevenir 6actores de riesgo, vacunaci!nantigripalAsociar broncodilatadores de acci!n corta, ademandaAsociar tratamiento regular con uno! ms broncodilatadores de acci!n

prolongadaAsociar rehabilitaci!nAsociar glucocorticoidesinhalados si e=istene=acerbacionesrepetidas

Asociar 3@ ;considerar 3pciones=3@: 3=igenoterapia continua domiciliariaFtros trata,ientos 2ar,acológicos

Vacunas Antigripal anual on respecto a laantineumoc!cica, no ha; evidencia su6iciente

para recomendarla sistemticamente a pacientescon "P3 Mucol9ticos Pueden bene6iciarse de ellos

pacientes con esputo viscoso

Antitus9genos &u empleo habitual estcontraindicado*rata,iento no 2ar,acológico

omprende rehabilitaci!n, o=igenoterapia ;opciones uir8rgicas $ehabilitaci!n os principales ob?etivos sonreducir los s9ntomas, me?orar la calidad de vida,; aumentar la participaci!n en las actividades69sicas diarias 3=igenoterapia a administraci!n de 02regular a largo plaNo (k15 horas7d9a) hademostrado disminuir la presi!n arterial

pulmonar ; la policitemia, me?orar la capacidadde e?ercicio, el 6uncionamiento pulmonar ; laactividad intelectual, adems de aumentar la



supervivencia 3pciones uir8rgicas >ullectom9a ;trasplante pulmonar en casos seleccionados de

pacientes con "P3 grave*rata,iento de las eacer$aciones:

a "P3 se asocia 6recuentemente con

e=acerbaciones de los s9ntomas "ntre las causasde las e=acerbaciones destacan la in6ecci!n delrbol traueobronuial ; la contaminaci!nambiental "n un tercio de los casos no puedeidenti6icarse ninguna causaa in6ecci!n respiratoria es la primeracausa implicada como agravante deinsu6icienciacard9aca establecida, motivando el ingresohospitalario, sobre todo en el per9odo invernalO"n la poblaci!n ma;or de *5 años en una seriede nuestro pa9s, en un 22W de los casos, #ste6ue el motivo de la descompensaci!n1. "n otro

estudio se observ! ue en hasta un *UW de loscasos, el motivo de reingreso por I eran lasin6ecciones15

#valuación de la gravedad de una eacer$ación

de #?P?F?C?

Medici!n del V"M&1: &i 1 litro, sugestivodee=acerbaci!n grave @i69cil de practicar duranteuna e=acerbaci!n Fasometr9a arterial: &irve para con6irmar eltipo de insu6iciencia respiratoria (parcial !global), determinar la gravedad del cuadro ;a;udar en la toma de decisiones sobre la actitud

terap#utica $adiogra69a de t!ra=: &irve para e=cluir diagn!sticos alternativos ue puedan simular loss9ntomas de una e=acerbaci!n "lectrocardiograma: \til en el reconocimientode hipertro6ia ventricular derecha, arritmias eisuemia miocrdica 3tras pruebas: ultivo de esputo ;

biou9mica bsica, entre otras*rata,iento 2ar,acológico

>roncodilatadores: &i no se ha utiliNado previamente, agregar anticolin#rgico hasta uelos s9ntomas me?oren

Flucocorticoides: &i en condiciones establesel paciente presenta un V"M&150W del valordere6erencia, se recomienda añadir una dosis de .0mg de prednisona oral durante 10 d9as a

budesonida nebuliNada puede ser una alternativaa los glucocorticoides orales para el tratamientode e=acerbaciones no acid!ticas Antibi!ticos: &eg8n criterios comentados

previamente (riterios de agudiNaci!n)*rata,iento no 2ar,acológico

Ventilaci!n mecnica no invasiva (VM'I)Indicada en e=acerbaciones graves de "P3(pO,U0) donde no est# contraindicada la

VM'I 1*,1O ontraindicaciones paraVM'I:Apnea, inestabilidad hemodinmica,incapacidadde proteger la v9a a#rea, anatom9a 6acialan!mala, v!mitos incontrolados, 6alta de

colaboraci!n o alteraci!n del estado mental, eincapacidad para tolerar la mascarilla 1 aadici!n de una meNcla de helio ; o=9geno a laVM'I disminu;e el traba?o respiratorio en

pacientes con e=acerbaci!n grave de "P31+"n espera de estudios de6initivos, la PAP(ontinuous Positive AirCa; Pressure) es lamodalidad de VM'I pre6erida en pacientescon"dema Agudo de Pulm!n ("AP), e=ceptouiNsen pacientes con hipercapnia ; "AP, uienes

se bene6iciar9an ms del modo >iPAP (>ilevelPositive AirCa; Pressure)1"n pacientes con I avanNada ; respiraci!nde he;ne-&toQes-Apnea entral del &ueño($&-A&), es mu; probable ue el tratamientocon PAP me?ore la evoluci!n general deestos

pacientes al 6avorecer la 6unci!n card9aca20 As"ectos a tener en cuenta en el trata,iento de

"acientes con #?P?F?C? e +?C?C? conco,itante

Beta-$lo=ueantes: os beta-bloueantesse han convertido en 6rmacos de primera l9nea

en el tratamiento de la I, ;, de?ando a unlado el trasplante card9aco, suponen la 8nicaintervenci!n ue revierte la dilataci!n card9aca;aumenta la contractilidad miocrdicaU astahace poco, el uso de beta-bloueantes en

pacientes con "P3 e I concomitante seconsideraba una contraindicaci!n relativa &inembargo, a d9a de ho;, e=isten varios traba?osue apo;an el uso de los mismosU,5 <nmetaanlisis de 1+ ensa;os aleatoriNados ;controlados de beta-bloueantes selectivos(atenolol, metoprolol, bisoprolol) con6irma la

ausencia de e6ectos sobre el V"M&1 ; sobre larespuesta broncodilatadora a agonistas beta-221os beta-bloueantes administrados a largo

plaNodespu#s de un in6arto de miocardio aumentan lasupervivencia de la misma manera en pacientescon "P3 ue en pacientes sin "P3U &inembargo, se desconocen sus e6ectos en lase=acerbaciones de "P3"n cuanto a los bloueantes al6a ; beta noselectivos (labetalol, carvedilol), e=isten variosestudios ue demuestran la ausencia de e6ectossobre el V"M&1U,5 a actividad bloueante al6a-



1 del carvedilol ; del labetalol puede ser su6iciente para anular la broncoconstricci!ninducida por el bloueo beta-2 adren#rgico

producido en pacientes con "P3, pero no en pacientes con asmaU,5 A,iodarona "l e6ecto adverso ms grave

de la amiodarona es la to=icidad pulmonar uesecorrelaciona ms con una dosis acumulativatotal22 &e ha ob?etivado una incidencia del 5-15W de to=icidad pulmonar en pacientestratadoscon amiodarona a largo plaNo a en6ermedad

pulmonar pree=istente puede incrementar esteriesgo, aunue ha; estudios en los ue estehecho no se ha comprobado2U "n uno de estosestudios, realiNado en pacientes con "P3 eI, no se encontraron di6erenciassigni6icativas a largo plaNo en las mediciones de

la @3 entre los ue recibieron amiodarona ;los ue recibieron placebo, ni se ob?etiv! unaumento de las complicaciones

pulmonares22,2U Inhibidores de la enNima convertidora deangiotensina (I"As): a revisi!n de laliteraturademuestra ue, en pacientes con en6ermedad

pulmonar primaria como el asma ! la "P3,no est aumentado el riesgo de desarrollar tos o

broncoconstricci!n como resultado deltratamiento con I"As2. Por otro lado, no seha

demostrado su e6icacia en el tratamiento de ladis6unci!n ventricular derecha &e sabe ue losI"As carecen de selectividad sobre lacirculaci!n

pulmonar, ; al revertir la vasoconstricci!nhip!=ica en alveolos no ventilados puedenempeorar la alteraci!n V725 @iur#ticos: Provocan una disminuci!n delos edemas peri6#ricos (precauci!n condiur#ticosde asa, ;a ue pueden producir alcalosismetab!lica ue inhibe la respiraci!n)O 7igoina >ene6iciosa si coe=iste 6allo

ventricular sist!lico iNuierdo, ! tauicardiasupraventricular asociadas a 6allo ventricular derecho &in embargo, los pacientes con"P3muestran ma;or sensibilidad a la into=icaci!n

por digital, ;, en ausencia de 6allo ventricular iNuierdo, se pre6iere el uso de verapamilo25 Anticoagulación "l papel de laanticoagulaci!n no ha sido establecido en

pacientes con hipertensi!n pulmonar secundaria@ebe ser considerada en pacientes conhipertensi!n pulmonar secundaria ue presentenelevado riesgo de tromboembolismo,inclu;endo

6ibrilaci!n auricular ; en6ermedad estructuralcard9aca, embolismo pulmonar previo, disneagrave ue impida la movilidad, ; de6ectosseptales auriculares ue no puedan ser corregidos o ue produNcan shuntderechoiNuierdo25

)le$oto,ía &e debe considerar si elhematocritok*0W "n estos casos hademostradodisminuir la 6atiga, las ce6aleas, ; las presionesde la arteria pulmonar en pacientes con "P3&e recomiendan peueños vol8menes (250 ml)

para minimiNar el riesgo de inestabilidadhemodinmica @ebe apreciarse, sin embargo,ue el m#todo ms e6ectivo para tratar la

policitemia secundaria es la correcci!n de lahipo=emia25Referencias1 Flobal strateg; 6or the diagnosis,

management, and prevention o6 chronicobstructive pulmonar; disease <pdated 200U"=ecutive summar;2 EBMasa et al ostes de la "P3 en "spaña"stimaci!n a partir de un estudioepidemiol!gico

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Asociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidenteseditorial%archivosdemedicinacomI&&' (Versi!n impresa): 1*+-+.*5"&PA/A2005P $;an 7 E Monto;a 7 @ Fibbs 7 M MendeN>ailon 7 ' MuñoN 7 " alvoH"XI&4" " &'@$3M" A'"MIAA$@I3$$"'AJ

Arc0ivos de Medicina1 enero-6ebrero, año7vol 1,n8mero 001Asociaci!n "spañola de M#dicos Internos

$esidentesMadrid, "spaña

pp 1-+$ed de $evistas ient96icas de Am#rica atina ;el aribe, "spaña ; Portugal<niversidad Aut!noma del "stado de M#=icohttp:77redal;cuaeme=m=*E+iste el Síndrome anemia cardiorrenal,Periodo revisadoPalabras clave s9ndrome anemia cardiorenal,insu6iciencia renal, eritropo;etinaSe;Cords cardiorenal s;ndrome, renalinsu66icienc;, eritropo;etina

Autores R%an P$ Monto%a 9$ Fi""s DJ$Mende6ailon M$ Mu'o6 B$ Cal#o E.entro de traba?o ospital Feneral<niversitario Fregorio Marañon, Madrid"spañaister ospital, ondon <S e-Mail de contacto pr;anmurua%;ahooesorrespondencia Pablo $;an&ervicio de Medicina Internaospital Feneral <niversitario FregorioMarañon Madrid "spaña!ntroducción"s bien conocida por todos, la relaci!n entreciertas en6ermedades cr!nicas (insu6icienciarenal cr!nica, artritis reumatoide, en6ermedad



in6lamatoria intestinal cr!nica) ; la anemia "ntodas estas en6ermedades ?uegan un papel6undamental la producci!n e=cesiva decitouinas ; leucotrienos ue inter6ieren con ele6ecto de la eritropo;etina en la medula !sea ;en la liberaci!n de hierro por el sistema

reticuloendotelial"l tratamiento de este tipo de anemias coneritropo;etina subcutnea ; hierro intravenosome?ora signi6icativamente el cansancio, la6atiga,el estado nutricional, el nimo, la 6unci!ncognitiva ; la calidad de vida del paciente conestas en6ermedades cr!nicas"l *.W de los pacientes con insu6iciencia renal

presentan insu6iciencia cardiaca ; la ma;or9a deestos presentan valores de hemoglobina por deba?o de 12 g7dl A la con?unci!n de estas tres

patolog9as se le ha llamado síndro,e ane,ia

cardiorrenal? os tres componentes cierran unc9rculo vicioso en el ue cada uno de ellos escapaN de producir ; empeorar el restoPor lo general la anemia en pacientes coninsu6iciencia cardiaca es ignorada,in6ravalorada,no estudiada ; no tratada, a di6erencia de laanemia encontrada en pacientes coninsu6iciencia renala correcci!n de la anemia en la insu6icienciacardiaca con eritropo;etina subcutnea ; hierrointravenoso al igual ue en la en la insu6icienciarenal, esta asociado con me?or9a de la clase

6uncional de la 'DA ; 6racci!n de e;ecci!n,reducci!n en las hospitaliNaciones ; uso dedosis elevadas de diur#ticos ; me?or9a de lacapacidad de e?ercicio ; calidad de vidaDiscusiónA pesar de los avances en el tratamiento de lainsu6iciencia cardiaca, seg8n el estudioBramingham la supervivencia de estos pacientesse ha estancado en los 8ltimos cincuenta años(del U0W en 1+50 al 2W en 1+++) "sto podr9ae=plicarse por una in6rautiliNaci!n de ciertosmedicamentos ue han demostrado ser 8tiles enla insu6iciencia cardiaca como los I"A& ; los

betabloueantes Pero otra raN!n es la alt9sima prevalencia de la anemia en estos pacientes "ndos estudios 1,2, de los pacientesdiagnosticados de insu6iciencia renal einsu6iciencia cardiaca con pobre respuesta a

pesar del correcto tratamiento, los ue presentaban anemia 6ueron tratados con"ritropo;etina subcutanea ; hierro intravenosoos resultados 6ueron esperanNadores, la6unci!ncardiaca me?oro ; la 6unci!n renal se estabiliNoome?oroPodemos considerar la anemia como niveles de

>12g7dl, e insu6iciencia renal el aclaraci!ndecreatinina *0m7min71OU7m2 "l diagn!sticode insu6iciencia cardiaca se basa en criterioscl9nicos ; radiol!gicos"n los 8ltimos años hemos visto ue un gran

n8mero de pacientes con insu6iciencia cardiacaeinsu6iciencia renal, no presentan me?or9a cl9nicaa pesar de un tratamiento optimo de su

patolog9a U,. "stos pacientes tienen encom8n ci6ras de b12g7dluando a estos pacientes se les trata con"ritropo;etina subcutnea ; hierro intravenoso

presentan una me?ora de la insu6icienciacardiaca ; la 6unci!n renal se estabiliNaI!a ane,ia se considera un "ro$le,a "ara

internista en los "acientes con +CJ

a anemia ha sido ignorada por las gu9as de

tratamiento de la insu6iciencia cardiaca,A7AA ; Am E ard"n un estudio realiNado en ""<< sobre laactitudde los m#dicos 6rente a la anemia en lainsu6iciencia cardiaca 5 @e 2011 pacientesconinsu6iciencia cardiaca cr!nica estable, la anemiaapareci! en el 2+W durante el seguimiento ;una veN ue aparec9a persist9a en el +UW de loscasos &e diagnostico a un *W de los pacientes; solo se trato al 10WI#s co,'n la ane,ia en la +CJ

Apro=imadamente 17U-172 de los pacientes conI presentan anemia, esta ci6ra varia seg8nestudios ;a ue como se ha dicho antes estain6ravalorada Adems no ha; ue olvidar lasdi6erentes de6iniciones de anemia ; lasdi6erentes poblaciones estudiadas

Ane,ia & severidad de la +C

a severidad de la insu6iciencia cardiaca estadirectamente relacionada con el grado ; la

prevalencia de anemia Por e?emplo pacientescon 'DA clase I solo presentaban anemia un+W, en cambio pacientes con 'DA IV la ci6rase

eleva al 0W*,O, Ane,ia versus 0os"italización "or insu2iciencia

cardiaca?

a; una relaci!n estrecha entre la severidad dela anemia ; la hospitaliNaci!n- rehospitaliNacionde los pacientes con insu6iciencia cardiaca +a I es una causa mu; 6recuente dehospitaliNaci!n en los servicios de MedicinaInterna ("l ma;or coste en los pacientes coninsu6iciencia cardiaca es su hospitaliNaci!n)I!a insu2iciencia renal es co,'n en la

insu2iciencia cardiacaJ

"n un estudio U, de 1.2 casos coninsu6icienciacardiaca, el .0W presentaba adems



insu6iciencia renal (nivel de creatinina k de 15)a ma;or severidad de la insu6iciencia cardiaca,ma;ores eran los niveles de creatininaa insu6iciencia renal es adems un 6actor deriesgo independiente de mortalidad para lainsu6iciencia cardiaca

Sindrome Anemia Cardiorrenal(un circulo #icioso.Pa"lo R%an Murua.MDBigura 1: "suema ue muestra los trescomponentes ierran un c9rculo vicioso en elue cada uno de ellos es capaNde producir ; empeorar el restoICuáles son las causas de ane,ia en "acientes

con insu2iciencia cardiacaJ

"n la insu6iciencia cardiaca la causa mas6recuente de anemia es la insu6iciencia renal,

pero tambi#n ha; pacientes con insu6icienciacardiaca ; anemia ue no presentan alteraci!n

renal Por eso ha; ue tener en mente otrascausas de anemia en la insu6iciencia cardiaca, emodiluci!n: se ha visto ue es la causa deanemia en ms del 50W de los pacientes ueesperan transplante cardiaco @iabetes: la anemia es mas 6recuente en

pacientes con diabetes e insu6iciencia renal ;aparece antes en pacientes con ambas

patolog9as Proteinuria: es com8n en pacientes coninsu6iciencia cardiaca ; aumenta con laseveridadde esta a proteinuria conlleva a daño renal con

la consecuente disminuci!n de eritropo;etina I"A&: estos 6rmacos inhiben la producci!ndeeritropo;etina a nivel renal ; posiblementeinhiben los e6ectos de sobre las <B en lamedulaosea Aspirina: secundaria a un sangrado del tubodigestivo <na causa de las ms estudiadas es laliberaci!n de 4'Bq, ue produce anemia de tres6ormas di6erentes, disminu;endo laeritropo;etina

renal, disminu;endo la actividad de esta a nivelmedular ; disminu;endo la liberaci!n de hierro

por parte del &"$ !a ane,ia co,o causa de insu2iciencia renal

4odos sabemos ue la insu6iciencia renal causaanemia, ; nos debemos preguntar: H la anemiaes causa de insu6iciencia renal por si mismaJ ;Hcuales son los mecanismosJa anemia contribu;e a la progresi!n ; laseveridad de la insu6iciencia renal "n el estudio$"'AA, estudio ue estudio a mas de 1500diab#ticos tipo II con ne6ropatia a los ue se lesadministraba losartan o placebo, se demostr!ue valores normales de hemoglobina proteg9ande la progresi!n de insu6iciencia renal "n otros

estudios 10 podemos ver estos mismosresultados

!a insu2iciencia cardiaca co,o causa de

"rogresión de la insu2iciencia renal?

Ms de un *.W de los pacientes coninsu6iciencia

renal moderada-severa presentan insu6icienciacardiaca congestiva 11"n pacientes con insu6iciencia cardiaca despu#sde un in6arto agudo de miocardio presentandeterioro de la 6iltraci!n glomerular a un ritmode1m7min7mes12 os en6ermos renales conen6ermedades cardiovasculares progresaban masrpidamente ue los ue no presentabanen6ermedades cardiovascularesacompañantes1UVarios estudios han sugerido la estabiliNaci!nde

la insu6iciencia renal como resultado de unadecuado tratamiento de la insu6icienciacardiaca,la utiliNaci!n de betabloueantes e I"A& 1."l posible mecanismo por el cual lainsu6icienciacardiaca produce insu6iciencia renal es lavasoconstricci!n persistente ue producehipo=iarenal, ue a su veN deriva en muerte de lasc#lulas renales ; 6ibrosis Adems los e6ectost!=icos directos de algunos medicamentosutiliNados en la insu6iciencia cardiaca

(angiotensina, aldosterona ; noradrenalina), potencian la destrucci!n renalIPuede la ane,ia causar "or si ,is,a


Da se ha visto ue la anemia causa insu6icienciarenal ; esta a su veN insu6iciencia cardiacaas c#lulas ro?as contienen abundantesantio=idantes, por lo ue la anemia se asocia aun aumento del estr#s o=idativo Adems ha;evidencia de ue la eritropo;etina disminu;e elestr#s o=idativo, independientemente de sue6ecto sobre la hemoglobina 15,1*,1O"suema ue muestra como la anemia puede

llegar a producir insu6iciencia cardiacaA'"MIA I&<"MIA-VA&3@IA4AI3'-IP34"'&I3'A4IVAI3' @"&I&4"MA &IMPA4I34A<IA$@IAA<M"'43 FV $"'A$"4"'I3'&A23$AA&@B-A<M"'43 @" V3<M"'



-"@"MA&@IA4A3' V"'4$I<A$ I'&<BII"'IAA$@IAAVI$ealiNado por Pablo $;an

Anemia causa de I !a insu2iciencia renal co,o causa de

insu2iciencia

cardiaca?

a retenci!n de l9uidos causa por lainsu6icienciarenal puede causas ; empeorar tanto lahipertensi!n como la insu6iciencia cardiacaa insu6iciencia cardiaca tanto sintomticacomoasintomtico esta in6ravalorada e in6ratatada enlos pacientes con insu6iciencia renal, uiN porla

in6rautiliNaci!n de la ecocardiogra6ia ; la noadecuaci!n en la utiliNaci!n de betabloueantes;I"A& por los m#dicos ue mane?an lasinsu6iciencias renales

!a insu2iciencia renal co,o causa de ane,ia?

a ma;or9a de los pacientes con insu6icienciarenal cr!nica presentan anemia normociticanormocromica a causa 6undamental es la

producci!n insu6iciente de eritropo;etina por losriñones insu6icientes 3tros 6actores uecontribu;en son la 6erropenia, retenci!n desangre en los dialiNadores, hiperparatiroidismo

grave ; d#6icit de 6olatoa utiliNaci!n de la eritropo;etina ha sido unodelos ma;ores avances de la 8ltima decada osestudios apo;an un ob?etivo del hematocrito delUUW a U*W&iempre ue se trate a un en6ermo se ha deevaluar los dep!sitos de hierro, ;a ue si son

ba?os ha; ue empeNar tratamiento consuplementos de hierro ( en la practica eltratamiento con eritropo;etina se combina conhierro intravenoso)Adems del hierro es preciso asegurar el

suministro de otros co6actores esenciales para la producci!n de hemat9es especialmente lavitamina >12 ; 6olato4ratar la anemia en los pacientes coninsu6iciencia cardiaca con eritropo;etinasubcutanea ; hierro intravenoso ha demostradome?orar los niveles de hemoglobina de estos

pacientes ; adems me?ora la clase 6uncional('DA), la 6racci!n de e;eccion , reduce lashospitaliNaciones ; la necesidad de diur#ticos adosis altas Adems incrementa la capacidad dee?ercicio ; por tanto la calidad de vidaConclusióna anemia, su implicaci!n en el desarrollo ;

mantenimiento de la insu6iciencia cardiaca ;renal; la necesidad de realiNar un tratamientodirigidoa su correcci!n es un tema ue se ha debatidomucho en los 8ltimos años

a importancia del s9ndrome anemiacardiorrenalradica en ue si la anemia no se trata en

pacientes con insu6iciencia cardiaca 6acilitaraue esta sea resistente a su tratamiento habitual; habr progresi!n de la insu6iciencia cardiaca,renal ; la anemiaa implicaci!n de tres !rganos en la producci!ndel s9ndrome, reuiere ue el s9ndrome anemiacardiorrenal ha;a de ser valorado de 6ormaintegral, en este punto los internistas ?uegan un

papel 6undamental Podr9amos decir ue en elmomento actual e=isten evidencias ue la

correcci!n de la anemia aporta un bene6icio ent#rminos de calidad de vida "l &A (s9ndromeanemia cardiorrenal) esta in6ravalorado,in6radiagnosticado e in6ratratadoEducación de los m&dicosHPuede una educaci!n a un medico a;udar en elmane?o de estos pacientesJabitualmente la anemia en pacientes coninsu6iciencia cardiaca es ignorada,in6ravalorada,no estudiada ; no tratadaDa se conocen los bene6icios de tratar la anemiaen este tipo de pacientes, por lo ue es esencial

advertir a los m#dicos de los e6ectos letales de laanemia ; la importancia de su correcci!nas gu9as de tratamiento de la insu6icienciacardiaca, no mencionan la anemia "n unestudiorealiNado en ""<< sobre la actitud de losm#dicos6rente a la anemia en la insu6iciencia cardiaca,de2011 pacientes con insu6iciencia cardiacacr!nica; estable, la anemia apareci! en el 2+W duranteel seguimiento ; una veN ue aparec9a persist9a

en el +UW de los casos &e diagnostico a un *Wde los pacientes ; solo se trato al 10W como ;ase ha dicho antesReferencias1 &ilverberg @&, ^e=ler @, >lum M, et al: 4hecorrection o6 anemia in severe resistant heart6ailure Cith er;thropoietin and intravenous iron

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'ephrologistcare and mortalit; in patients Cith chronic renalinsu66icienc; Arch Int Med 1*2: 2002-200*,200212 illege , van Filst ^, Singma E, et al:M;ocardial in6arction is associated Cith renal6unction loss Chich is counteracted b; A"inhibition E Am &oc 'ephrol 10: U.A, 1+++

1U evin A, @?urd?ev 3, >arrett >, et al:ardiovascular disease in patients Cith chronicQidne; disease: Fetting to the heart o6 thematter Am E Sidne; @is U: 1U+-1.0O, 20011. Snight ", Fl;nn $E, McInt;re SM, et al:Predictors o6 decreased renal 6unction in

patientsCith heart 6ailure during angiotensin-convertingenN;me inhibitor therap;: $esults 6rom thestudies o6 le6t ventricular d;s6unction(&3V@)Am eart E 1U: .+-55, 1+++15 &iems ^F, &ommerburg 3, Frune 4:"r;throc;te 6ree radical and energ; 6ormationlin 'ephrol 5U(&uppl 1):&+-&1O, 20001* Frune 4, &ommerburg 3, &iems ^F:3=idative stress in anemia lin 'ephrol5U(&uppl1):&1-&22, 2000

1O Sristal >, &hurtN-&CirsQi $, &hasha &M, etal: Interaction betCeen er;thropoietin and peripheral pol;morphonuclear leuQoc;tes inhemodial;sis patients 'ephron 1: .0*-.1U,1++



Archivos de MedicinaAsociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidenteseditorial%archivosdemedicinacomI&&' (Versi!n impresa): 1*+-+.*5"&PA/A2005

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Arc0ivos de Medicina1 enero-6ebrero, año7vol 1,n8mero 001

Asociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidentesMadrid, "spaña

pp 1-+$ed de $evistas ient96icas de Am#rica atina ;el aribe, "spaña ; Portugal<niversidad Aut!noma del "stado de M#=icohttp:77redal;cuaeme=m=*E+iste el Síndrome anemia cardiorrenal,Periodo revisadoPalabras clave s9ndrome anemia cardiorenal,insu6iciencia renal, eritropo;etinaSe;Cords cardiorenal s;ndrome, renal

insu66icienc;, eritropo;etinaAutores R%an P$ Monto%a 9$ Fi""s DJ$Mende6ailon M$ Mu'o6 B$ Cal#o E.entro de traba?o ospital Feneral<niversitario Fregorio Marañon, Madrid"spañaister ospital, ondon <S e-Mail de contacto pr;anmurua%;ahooesorrespondencia Pablo $;an&ervicio de Medicina Internaospital Feneral <niversitario FregorioMarañon Madrid "spaña!ntroducción

"s bien conocida por todos, la relaci!n entreciertas en6ermedades cr!nicas (insu6icienciarenal cr!nica, artritis reumatoide, en6ermedadin6lamatoria intestinal cr!nica) ; la anemia "ntodas estas en6ermedades ?uegan un papel6undamental la producci!n e=cesiva decitouinas ; leucotrienos ue inter6ieren con ele6ecto de la eritropo;etina en la medula !sea ;en la liberaci!n de hierro por el sistemareticuloendotelial"l tratamiento de este tipo de anemias coneritropo;etina subcutnea ; hierro intravenosome?ora signi6icativamente el cansancio, la

6atiga,el estado nutricional, el nimo, la 6unci!ncognitiva ; la calidad de vida del paciente conestas en6ermedades cr!nicas"l *.W de los pacientes con insu6iciencia renal

presentan insu6iciencia cardiaca ; la ma;or9a deestos presentan valores de hemoglobina por deba?o de 12 g7dl A la con?unci!n de estas tres

patolog9as se le ha llamado síndro,e ane,ia

cardiorrenal? os tres componentes cierran unc9rculo vicioso en el ue cada uno de ellos escapaN de producir ; empeorar el restoPor lo general la anemia en pacientes coninsu6iciencia cardiaca es ignorada,in6ravalorada,



no estudiada ; no tratada, a di6erencia de laanemia encontrada en pacientes coninsu6iciencia renala correcci!n de la anemia en la insu6icienciacardiaca con eritropo;etina subcutnea ; hierrointravenoso al igual ue en la en la insu6iciencia

renal, esta asociado con me?or9a de la clase6uncional de la 'DA ; 6racci!n de e;ecci!n,reducci!n en las hospitaliNaciones ; uso dedosis elevadas de diur#ticos ; me?or9a de lacapacidad de e?ercicio ; calidad de vidaDiscusiónA pesar de los avances en el tratamiento de lainsu6iciencia cardiaca, seg8n el estudioBramingham la supervivencia de estos pacientesse ha estancado en los 8ltimos cincuenta años(del U0W en 1+50 al 2W en 1+++) "sto podr9ae=plicarse por una in6rautiliNaci!n de ciertosmedicamentos ue han demostrado ser 8tiles en

la insu6iciencia cardiaca como los I"A& ; los betabloueantes Pero otra raN!n es la alt9sima prevalencia de la anemia en estos pacientes "ndos estudios 1,2, de los pacientesdiagnosticados de insu6iciencia renal einsu6iciencia cardiaca con pobre respuesta a

pesar del correcto tratamiento, los ue presentaban anemia 6ueron tratados con"ritropo;etina subcutanea ; hierro intravenosoos resultados 6ueron esperanNadores, la6unci!ncardiaca me?oro ; la 6unci!n renal se estabiliNoo

me?oroPodemos considerar la anemia como niveles de>12g7dl, e insu6iciencia renal el aclaraci!ndecreatinina *0m7min71OU7m2 "l diagn!sticode insu6iciencia cardiaca se basa en criterioscl9nicos ; radiol!gicos"n los 8ltimos años hemos visto ue un grann8mero de pacientes con insu6iciencia cardiacaeinsu6iciencia renal, no presentan me?or9a cl9nicaa pesar de un tratamiento optimo de su

patolog9a U,. "stos pacientes tienen en

com8n ci6ras de b12g7dluando a estos pacientes se les trata con"ritropo;etina subcutnea ; hierro intravenoso

presentan una me?ora de la insu6icienciacardiaca ; la 6unci!n renal se estabiliNaI!a ane,ia se considera un "ro$le,a "ara

internista en los "acientes con +CJ

a anemia ha sido ignorada por las gu9as detratamiento de la insu6iciencia cardiaca,A7AA ; Am E ard"n un estudio realiNado en ""<< sobre laactitudde los m#dicos 6rente a la anemia en lainsu6iciencia cardiaca 5 @e 2011 pacientescon

insu6iciencia cardiaca cr!nica estable, la anemiaapareci! en el 2+W durante el seguimiento ;una veN ue aparec9a persist9a en el +UW de loscasos &e diagnostico a un *W de los pacientes; solo se trato al 10WI#s co,'n la ane,ia en la +CJ

Apro=imadamente 17U-172 de los pacientes conI presentan anemia, esta ci6ra varia seg8nestudios ;a ue como se ha dicho antes estain6ravalorada Adems no ha; ue olvidar lasdi6erentes de6iniciones de anemia ; lasdi6erentes poblaciones estudiadas

Ane,ia & severidad de la +C

a severidad de la insu6iciencia cardiaca estadirectamente relacionada con el grado ; la

prevalencia de anemia Por e?emplo pacientescon 'DA clase I solo presentaban anemia un+W, en cambio pacientes con 'DA IV la ci6rase

eleva al 0W*,O, Ane,ia versus 0os"italización "or insu2iciencia

cardiaca?

a; una relaci!n estrecha entre la severidad dela anemia ; la hospitaliNaci!n- rehospitaliNacionde los pacientes con insu6iciencia cardiaca +a I es una causa mu; 6recuente dehospitaliNaci!n en los servicios de MedicinaInterna ("l ma;or coste en los pacientes coninsu6iciencia cardiaca es su hospitaliNaci!n)I!a insu2iciencia renal es co,'n en la


"n un estudio U, de 1.2 casos con

insu6icienciacardiaca, el .0W presentaba ademsinsu6iciencia renal (nivel de creatinina k de 15)a ma;or severidad de la insu6iciencia cardiaca,ma;ores eran los niveles de creatininaa insu6iciencia renal es adems un 6actor deriesgo independiente de mortalidad para lainsu6iciencia cardiacaSindrome Anemia Cardiorrenal(un circulo #icioso.Pa"lo R%an Murua.MDBigura 1: "suema ue muestra los trescomponentes ierran un c9rculo vicioso en el

ue cada uno de ellos es capaNde producir ; empeorar el restoICuáles son las causas de ane,ia en "acientes

con insu2iciencia cardiacaJ

"n la insu6iciencia cardiaca la causa mas6recuente de anemia es la insu6iciencia renal,

pero tambi#n ha; pacientes con insu6icienciacardiaca ; anemia ue no presentan alteraci!nrenal Por eso ha; ue tener en mente otrascausas de anemia en la insu6iciencia cardiaca, emodiluci!n: se ha visto ue es la causa deanemia en ms del 50W de los pacientes ueesperan transplante cardiaco @iabetes: la anemia es mas 6recuente en

pacientes con diabetes e insu6iciencia renal ;



aparece antes en pacientes con ambas patolog9as Proteinuria: es com8n en pacientes coninsu6iciencia cardiaca ; aumenta con laseveridadde esta a proteinuria conlleva a daño renal con

la consecuente disminuci!n de eritropo;etina I"A&: estos 6rmacos inhiben la producci!ndeeritropo;etina a nivel renal ; posiblementeinhiben los e6ectos de sobre las <B en lamedulaosea Aspirina: secundaria a un sangrado del tubodigestivo <na causa de las ms estudiadas es laliberaci!n de 4'Bq, ue produce anemia de tres6ormas di6erentes, disminu;endo laeritropo;etina

renal, disminu;endo la actividad de esta a nivelmedular ; disminu;endo la liberaci!n de hierro por parte del &"$ !a ane,ia co,o causa de insu2iciencia renal

4odos sabemos ue la insu6iciencia renal causaanemia, ; nos debemos preguntar: H la anemiaes causa de insu6iciencia renal por si mismaJ ;Hcuales son los mecanismosJa anemia contribu;e a la progresi!n ; laseveridad de la insu6iciencia renal "n el estudio$"'AA, estudio ue estudio a mas de 1500diab#ticos tipo II con ne6ropatia a los ue se lesadministraba losartan o placebo, se demostr!

ue valores normales de hemoglobina proteg9ande la progresi!n de insu6iciencia renal "n otrosestudios 10 podemos ver estos mismosresultados

!a insu2iciencia cardiaca co,o causa de

"rogresión de la insu2iciencia renal?

Ms de un *.W de los pacientes coninsu6icienciarenal moderada-severa presentan insu6icienciacardiaca congestiva 11"n pacientes con insu6iciencia cardiaca despu#sde un in6arto agudo de miocardio presentandeterioro de la 6iltraci!n glomerular a un ritmo

de1m7min7mes12 os en6ermos renales conen6ermedades cardiovasculares progresaban masrpidamente ue los ue no presentabanen6ermedades cardiovascularesacompañantes1UVarios estudios han sugerido la estabiliNaci!ndela insu6iciencia renal como resultado de unadecuado tratamiento de la insu6icienciacardiaca,la utiliNaci!n de betabloueantes e I"A& 1."l posible mecanismo por el cual lainsu6icienciacardiaca produce insu6iciencia renal es la

vasoconstricci!n persistente ue producehipo=iarenal, ue a su veN deriva en muerte de lasc#lulas renales ; 6ibrosis Adems los e6ectost!=icos directos de algunos medicamentosutiliNados en la insu6iciencia cardiaca

(angiotensina, aldosterona ; noradrenalina), potencian la destrucci!n renalIPuede la ane,ia causar "or si ,is,a


Da se ha visto ue la anemia causa insu6icienciarenal ; esta a su veN insu6iciencia cardiacaas c#lulas ro?as contienen abundantesantio=idantes, por lo ue la anemia se asocia aun aumento del estr#s o=idativo Adems ha;evidencia de ue la eritropo;etina disminu;e elestr#s o=idativo, independientemente de sue6ecto sobre la hemoglobina 15,1*,1O"suema ue muestra como la anemia puede

llegar a producir insu6iciencia cardiacaA'"MIA I&<"MIA-VA&3@IA4AI3'-IP34"'&I3'A4IVAI3' @"&I&4"MA &IMPA4I34A<IA$@IAA<M"'43 FV $"'A$"4"'I3'&A23$AA&

@B-A<M"'43 @" V3<M"'-"@"MA&@IA4A3' V"'4$I<A$ I'&<BII"'IAA$@IAAVI$ealiNado por Pablo $;anAnemia causa de I

!a insu2iciencia renal co,o causa de

insu2iciencia

cardiaca?

a retenci!n de l9uidos causa por la

insu6icienciarenal puede causas ; empeorar tanto lahipertensi!n como la insu6iciencia cardiacaa insu6iciencia cardiaca tanto sintomticacomoasintomtico esta in6ravalorada e in6ratatada enlos pacientes con insu6iciencia renal, uiN porlain6rautiliNaci!n de la ecocardiogra6ia ; la noadecuaci!n en la utiliNaci!n de betabloueantes;I"A& por los m#dicos ue mane?an lasinsu6iciencias renales

!a insu2iciencia renal co,o causa de ane,ia?

a ma;or9a de los pacientes con insu6iciencia



renal cr!nica presentan anemia normociticanormocromica a causa 6undamental es la

producci!n insu6iciente de eritropo;etina por losriñones insu6icientes 3tros 6actores uecontribu;en son la 6erropenia, retenci!n desangre en los dialiNadores, hiperparatiroidismo

grave ; d#6icit de 6olatoa utiliNaci!n de la eritropo;etina ha sido unodelos ma;ores avances de la 8ltima decada osestudios apo;an un ob?etivo del hematocrito delUUW a U*W&iempre ue se trate a un en6ermo se ha deevaluar los dep!sitos de hierro, ;a ue si son

ba?os ha; ue empeNar tratamiento consuplementos de hierro ( en la practica eltratamiento con eritropo;etina se combina conhierro intravenoso)Adems del hierro es preciso asegurar el

suministro de otros co6actores esenciales para la producci!n de hemat9es especialmente lavitamina >12 ; 6olato4ratar la anemia en los pacientes coninsu6iciencia cardiaca con eritropo;etinasubcutanea ; hierro intravenoso ha demostradome?orar los niveles de hemoglobina de estos

pacientes ; adems me?ora la clase 6uncional('DA), la 6racci!n de e;eccion , reduce lashospitaliNaciones ; la necesidad de diur#ticos adosis altas Adems incrementa la capacidad dee?ercicio ; por tanto la calidad de vidaConclusión

a anemia, su implicaci!n en el desarrollo ;mantenimiento de la insu6iciencia cardiaca ;renal; la necesidad de realiNar un tratamientodirigidoa su correcci!n es un tema ue se ha debatidomucho en los 8ltimos añosa importancia del s9ndrome anemiacardiorrenalradica en ue si la anemia no se trata en

pacientes con insu6iciencia cardiaca 6acilitaraue esta sea resistente a su tratamiento habitual; habr progresi!n de la insu6iciencia cardiaca,

renal ; la anemiaa implicaci!n de tres !rganos en la producci!ndel s9ndrome, reuiere ue el s9ndrome anemiacardiorrenal ha;a de ser valorado de 6ormaintegral, en este punto los internistas ?uegan un

papel 6undamental Podr9amos decir ue en elmomento actual e=isten evidencias ue lacorrecci!n de la anemia aporta un bene6icio ent#rminos de calidad de vida "l &A (s9ndromeanemia cardiorrenal) esta in6ravalorado,in6radiagnosticado e in6ratratadoEducación de los m&dicosHPuede una educaci!n a un medico a;udar en elmane?o de estos pacientesJabitualmente la anemia en pacientes con

insu6iciencia cardiaca es ignorada,in6ravalorada,no estudiada ; no tratadaDa se conocen los bene6icios de tratar la anemiaen este tipo de pacientes, por lo ue es esencialadvertir a los m#dicos de los e6ectos letales de la

anemia ; la importancia de su correcci!nas gu9as de tratamiento de la insu6icienciacardiaca, no mencionan la anemia "n unestudiorealiNado en ""<< sobre la actitud de losm#dicos6rente a la anemia en la insu6iciencia cardiaca,de2011 pacientes con insu6iciencia cardiacacr!nica; estable, la anemia apareci! en el 2+W duranteel seguimiento ; una veN ue aparec9a persist9aen el +UW de los casos &e diagnostico a un *W

de los pacientes ; solo se trato al 10W como ;ase ha dicho antesReferencias1 &ilverberg @&, ê=ler @, >lum M, et al: 4hecorrection o6 anemia in severe resistant heart6ailure Cith er;thropoietin and intravenous iron

prevents the progression o6 both the heart andrenal 6ailure and marQedl; reduceshospitaliNation lin 'ephrol 5(&uppl 1):&UO-&.5, 20022 &ilverberg @&, ê=ler @, >lum M, et al: 4hee66ect o6 correction o6 anemia in diabetic andnon

diabetics Cith severe resistant congestive heart6ailure and chronic renal 6ailure b; subcutanouser;thropoietin and intravenous iron 'ephrol@ial4ransplant 1: 1.1-1.*, 200UU &ilverberg @&, ê=ler @, >lum M, et al: 4heuse o6 subcutaneous er;thropoietin andintravenous iron 6or the treatment o6 the anemiao6 severe, resistant congestive heart 6ailureimproves cardiac and renal 6unction, 6unctionalcardiac class, and marQedl; reduceshospitaliNations E Am oll ardiol U5: 1OUO-1O.., 2000

. &ilverberg @&, ê=ler @, &heps @, et al: 4hee66ect o6 correction o6 mild anemia in severeresistant heart 6ailure using subcutaneouser;thropoietin and intravenous iron: ArandomiNed controlled stud; E Am oll ardiolUO: 1OO5-1O0, 20015 4ang ^^, Miller , Partin M, et al:Anemia inambulator; patients Cith chronic heart 6ailure:Asingle-center clinical e=perience derived 6romelectronic medical records E Amer oll ardiol.1&uppl A: 15OA, 200U* îsniacQi ', Aimson P, ;le M: Is anemia a



cause o6 heart 6ailure in the elderl;J eart5(&uppl 1):P., 2001O 4anner , Moschovitis F, Suster FM, et al:4he

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E ardiol *: 115-121, 2002 orCich 4>, BonaroC F, amilton MA, etal:Anemia is associated Cith Corse s;mptoms,greater impairment in 6unctional capacit; and asigni6icant increase in mortalit; in patients Cithadvanced heart 6ailure E Am oll ardiol U+:1O0-1O*, 2002+ PolancN;Q A, 'eCton , @ec F, @i &alvo4F:ualit; o6 care and hospital readmission incongestive heart 6ailure: An e=plicit revieC

process E ard Bail O: 2+-2+, 2001

10 evin A: 4he relationship o6 hemoglobinleveland survival: @irect or indirect e66ects 'eph@ial4ransplant 1O(&uppl 5):-1U, 200211 Avorn E, >ohn $, ev; ", et al:

'ephrologistcare and mortalit; in patients Cith chronic renalinsu66icienc; Arch Int Med 1*2: 2002-200*,200212 illege , van Filst ^, Singma E, et al:M;ocardial in6arction is associated Cith renal6unction loss Chich is counteracted b; A"

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patientsCith heart 6ailure during angiotensin-convertingenN;me inhibitor therap;: $esults 6rom thestudies o6 le6t ventricular d;s6unction(&3V@)Am eart E 1U: .+-55, 1+++

15 &iems ^F, &ommerburg 3, Frune 4:"r;throc;te 6ree radical and energ; 6ormationlin 'ephrol 5U(&uppl 1):&+-&1O, 20001* Frune 4, &ommerburg 3, &iems ^F:3=idative stress in anemia lin 'ephrol5U(&uppl1):&1-&22, 20001O Sristal >, &hurtN-&CirsQi $, &hasha &M, etal: Interaction betCeen er;thropoietin and

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Arc0ivos de Medicina1 marNo-abril, año7vol 1,n8mero 002Asociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidentesMadrid, "spaña

pp 2-52$ed de$evistasient96icasdeAm#rica

atina ; elaribe,"spaña ;PortugalPosters del - Congreso de M&dicos !nternosResidentes de Canarias

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A=SCaso clínico(Var!n de 1+ años ue un año antes del ingreso6ue intervenido mediante6unduplicatura de 'issen, v9a laparosc!pica, dehernia hiatal con $F" asociadoIngresa por cuadro subagudo de d9as deevoluci!n de v!mitos postprandiales decontenido alimentario . horas tras la ingesta,

?unto con dolor epigstrico durantelos episodios de v!mitos ; estreñimiento A lae=ploraci!n 69sica destaca hbitoleptos!mico con seuedad de mucosas,

abdomen e=cavado, con cicatrices delaparoscopia previa, indoloro, sin signos de peritonismo ; con peristaltismodisminuido "n la anal9tica de urgencias destacauna creatinina de 1L* mg7dl,amilasa O+ <7, lipasa de O15 <7, hemograma,coagulaci!n ; resto de biou9micanormal "n la radiogra69a simple de abdomen seobserva distensi!n gstrica con

pliegues mucosos engrosados sin datos deoclusi!n intestinal ni niveleshidroa#reos @urante el ingreso se paut!tratamiento con dieta absoluta ;

sueroterapia, con normaliNaci!n de la 6unci!nrenal, persistiendo el cuadro dev!mitosa ecogra69a abdominal 6ue normal ; elestudio radiol!gico gastroduodenaldemuestr! un est!mago de retenci!n sin paso decontraste a duodeno, e=istiendorestos de contraste en el est!mago tras . horasa endoscopia digestiva altamuestra un est!mago de6ormado con di6icultad

para el paso del endoscopio,Gprobable est!mago en relo? de arena "l

paciente es intervenido v9a laparoscopiaobservndose brida desde 6undus gstrico a pilar

derecho con volvulaci!n!rganoa=ial parcial del est!mago &e realiN!lisis de dicha brida ; la evoluci!n

postoperatoria 6ue 6avorableDiscusión("l v!lvulo gstrico es una rotaci!n del est!magode ms de 10 grados sobre sue?e mesent#rico a=ial u organoa=ial,

produciendo un cuadro habitualmente agudo; con una alta mortalidad si no es corregidomediante cirug9a Puede ser debido auna anomal9a cong#nita (rara) o comocomplicaci!n de una cirug9a gstrica previaa;descritos pocos casos en la literatura dev!lvulo gstrico como complicaci!n

de la 6unduplicatura 'issen, siendo #sta unat#cnica habitual en la prcticauir8rgica diaria D aunue esta t#cnicadisminu;e el riesgo de adherencias, noest e=enta de las mismasConclusiones(

a; ue sospechar la volvulaci!n gstrica anteun cuadro de v!mitos de retenci!ndespu#s de la 6unduplicatura 'issenlaparosc!picai"liografía( AshoQ "t al Acuired volvulus 6olloCing

'issen 6undoplication 4ropFastroenterol 200U 2.: UO- SuenNler SA et al Fastric volvulus a6terlaparoscopic 'issen 6undoplicationCith gastrostom; E Pediatr &urg 200U U12.1-U >at; V et al Acute gastric volvulus related to

adhesions a6ter laparoscopic6undoplication &urg "ndosc 2002 1*: 5U"pub 2002 Bung SP et al Fastric volvulus complicating

'issen 6undoplication E Pediatr &urg 1++0 25: 12.2-U ughes &F et al <nusual complications6olloCing laparoscopic 'issen6undoplication &urg aparosc "ndosc Percutan4ech 1+++ +: 1.U-ONASCES=S HEPK>!C=S( E>!=)=FÍA$D!AFBS>!C= O >RA>AM!EB>= EBB PER!=D= DE 2 A=S :I00/11;Q

!ntroducción(os abscesos hepticos son una en6ermedad

poco prevalente "=isten pocosestudios acerca de la microbiolog9a ; el impactode las t#cnicas modernas deimagen ; el tratamiento (drena?e percutneo) enel pron!stico="jeti#o("=aminar las caracter9sticas microbiol!gicas ;cl9nicas, m#todos de diagn!stico ;tratamiento de los abscesos hepticos en elospital < Insular F Material % M&todos(

$evisamos todos los pacientes ma;ores de 1años del < I F con eldiagn!stico de absceso heptico entre enero de1++ ; diciembre de200UAnaliNamos las caracter9sticasmicrobiol!gicas ; cl9nicas, los diagn!sticos deimagen ; el tratamiento basado en los

protocolos de la sociedad española demedicina interna Para el anlisis estad9sticoutiliNamos el &tatistical PacQage 6or the &ocial &ciences (&P&&)Resultados(@urante el periodo 1++-200U, encontramos 2.

pacientes con abscesos hepticos



(21 hombres ; U mu?eres) a edad media 6ue 51añosos s9ntomas ms6recuentes 6ueron la 6iebre, dolor abdominal,escalo6r9os, nuseas ; v!mitos, ; lossignos 6ueron hepatomegalia, ictericia ;esplenomegaliaos hemocultivos 6ueron

positivos en O720 ; los cultivos de absceso en1.720"n los cultivos de abscesoslos microorganismos encontrados 6ueron:Stre"tococcus s"?1 Bacteroides s"?1 ;

bacilos Fram negativo &e lleg! al diagn!stico por ecogra69a en 2U72. pacientes,de los cuales .U,5W ten9an abscesos 8nicos ;5*,5W abscesos m8ltiples alocaliNaci!n ms 6recuente 6ue el l!buloheptico derecho(50W), iNuierdo (2O,UW); en ambos (22,OW), con un tamaño medio de*,25 cm"l diagn!stico por 4A sellev! a cabo en 2172.W, mostrando abscesos

8nicos en 5,.W ; m8ltiple en .O,*Wa localiNaci!n ms 6recuente Bue el @(52,.W), iNuierdo (2U,W), ambos(2U,W), ; el tamaño medio 6ue *,U cm4odoslos pacientes recibierontratamiento antibi!tico prolongado (52,UR7-*+,Ud9as) ; el drena?e percutneo serealiN! en 1+72. pacientes a mortalidad global6ue .,2WConclusiones(

'o e=iste di6erencia entre nuestra poblaci!n ;los datos publicados en revistasnacionales e internacionales en relaci!n con las

caracter9sticas microbiol!gicas ;cl9nicas "=iste una buena correlaci!n entre last#cnicas de imagen utiliNadas parael diagn!sticoEB8ERMEDAD DE ADD!S=B O>AP=BAM!EB>= CARD!AC=Autores( M.9. )ópe6Madra6o Hernnde6,

'P#reN Mart9n, DFarc9a @elgado,M>oronat ort#s, "Mart9neN uintana, AFarc9a uintanaCentro de >ra"ajo( &ervicio de"ndocrinolog9a ospital Insularas Palmas de Fran anaria

!ntroducción(a aparici!n de pericarditis con taponamientocardiaco en el momento del debutde en6ermedad de Addison o durante una crisisaddisoniana en un paciente ;adiagnosticado, es una entidad cl9nica grave ;

poco 6recuente, ue podr9aenglobarse dentro del espectro cl9nico deserositis asociadas a endocrinopat9as deorigen autoinmune="jeti#o("=aminar las caracter9sticas microbiol!gicas ;cl9nicas, m#todos de diagn!stico ;tratamiento de los abscesos hepticos en elospital < Insular F

Material % M&todos(Presentamos U casos (2 varones, con edadesentre 25 ; *2 años) en los ueconcurren en6ermedad de Addison contaponamiento cardiacoResultados(

1 "n 2 de los casos, el taponamiento coincidecon el debut de en6ermedad deAddison, mientras ue el U ;a estabadiagnosticado de &PA tipo 22 "n 2 de los casos, se establece una etiolog9aautoinmune de la en6ermedadde Addison (anticuerpos anticpsula suprarrenal;7o anti-21-hidro=ilasa

positivos), ; en el U se conclu;e ue es la causams probable trasdescartar de manera e=haustiva etiolog9assecundariasU "n 2 de los casos, la evoluci!n es t!rpida, con

recidiva de la pericarditis,durante situaciones de estr#s ;7o la omisi!n dela terapia sustitutiva &edecidi! iniciar tratamiento con colchicina, con

buena respuesta en uno deellos, mientras ue en el 2 caso 6ue necesaria larealiNaci!n de unaventana pericrdicaConclusiones(a pericarditis con taponamiento cardiacoasociada a en6ermedad de Addison esuna situaci!n cl9nica descrita en la literaturam#dica, de la cual se desconocen

hasta el momento los mecanismos6isiopatol!gicos, ue pudieran estar relacionados con desa?ustes en el sistemainmunol!gicoCARAC>ERÍS>!CAS DE)E)EC>R=CARD!=FRAMA DESPER8!C!E EB )=SPAC!EB>ES S=ME>!D=S AES>!M)AC!B -EB>R!C)AR!L!ERDADESDE BA -EBA C=R=BAR!A)A>ERA)Autores( E. Ca"allero$ R. Ramíre6$ P. Fil$ M.

Día6$ C. Amador$ A. Medina.Centro de >ra"ajo( &ervicio de ardiolog9aospital <niversitario de Frananaria @r 'egr9n!ntroducción(a resincroniNaci!n cardiaca medianteestimulaci!n ventricular iNuierda aisladase ha convertido en una estrategia terap#utica8til para los pacientes condis6unci!n ventricular iNuierda a localiNaci!ndel electrodo en una vena lateraliNuierda ha sido descrita como la ue da lugara me?ores resultados "l anlisisdel electrocardiograma ("F) producidodurante estimulaci!n desde VI puede



servir de gu9a durante el implante ; seguimiento posterior="jeti#os(AnaliNar las caracter9sticas delelectrocardiograma de super6icie duranteestimulaci!n ventricular iNuierda desde un

electrodo epicrdico situado en unavena coronaria lateralMaterial % M&todos(&e estudiaron 15 pacientes (*U+ años 1varones $& basal: 1*0 U. ms) alos ue se realiN! un "F en modo deestimulaci!n VVI a 100 lpm conestimulaci!n desde ventr9culo iNuierdo os"F 6ueron analiNados mediante

pol9gra6o digital a 200 mm7s intentndoseidenti6icar patrones reproducibles ue

permitiesen la elaboraci!n de un algoritmoelectrocardiogr6ico

Resultados(a anchura media del comple?o $& conestimulaci!n desde una vena lateral 6uede 220 U5 ms a presencia de ondas $ altasen V1 6ue constante en todos los

pacientes "l comple?o $& 6ue negativo en I enun +UW ; en aV en un OW delos casos a transici!n en precordiales en estos

pacientes cuando estuvo presente (12 pac) se produ?o en V.-V5 o V5-V*en un +2W de los casos 'o 6ue

posible identi6icar un patr!n de6inido en carain6erior (II, III ; aVB)

Conclusiones("l anlisis del electrocardiograma de super6iciedurante estimulaci!n ventricular iNuierda podr9a servir de gu9a durante la 6asede implantaci!n ; posterior seguimiento de los pacientes con un electrodoepicrdico situado en una venacoronaria lateral iNuierdaS>A>S ASMK>!C=. >>= en C!Autores( .Moreno :I;$ S.Hipola :/;$ S. Rui6:/;.Centro de >ra"ajo( I. &ervicio deardiolog9a /. &ervicio de Medicina

Intensiva ospital de Fran anaria @octor 'egr9n as Palmas de Fran anaria!ntroducción(a prevalencia de asma en adultos var9a entreun U ; un * W de la poblaci!n "nlos 8ltimos años tanto la prevalencia como latasa de mortalidad se hanincrementado a pesar de los avances en eldiagn!stico ; tratamiento de laen6ermedadMaterial % M&todos($evisi!n de trece casos de pacientes ingresadosen el &ervicio de Intensivosdurante los . 8ltimos años (2000-200.) con eldiagn!stico de status asmtico

Anlisis del tratamiento de un caso cl9nicoconcreto de reagudiNaci!n de asmagraveResultados("studio de 1U pacientes, O mu?eres ; * varones,con edades comprendidas entre

15 ; OU años "stancia media en <MI *, d9asI34R VM: 100W 2 de los cualesreuirieron ventilaci!n con halotano ; 1

protocolo de elio= Ballecimientos: 2UWConclusiones("l asma es una en6ermedad consideradaerr!neamente como ino6ensiva, cuandoen realidad nos en6rentamos a una patolog9adi69cil de tratar, sobre todo en casosde e=trema gravedad, ;a ue la ventilaci!nmecnica, principal soporte deltratamiento, en este tipo de pacientes, resultaespecialmente complicada

EB8ERMEDAD DE !)S=B OEMARAL=aso l9nico sobe el mane?o de una gestante de25 años, con antecedentes de"n6ermedad de ^ilson diagnosticada desde los10 años de edad, ; ue presentacomo complicaciones de la misma epatopat9ar!nica, hiperesplenismo ;trombocitopenia "l embaraNo curs! dentro de lanormalidad, destacando una

plauetopenia grave en el tercer trimestre Anteeste hallaNgo se decide 6inaliNar lagestaci!n mediante inducci!n del parto en el

momento en el ue se dispon9a ennuestro centro de concentrado de plauetascompatibles para la posibletrans6usi!n de la paciente "l mane?o obst#tricointraparto 6ue el habitual,realiNndose adems pro6ila=is de emorragia

postparto, mediante alumbramientodirigido, per6usi!n de un total de O0 < deo=itocina iv ; peso en hipogastrio trasalumbramientoEB8ERMEDAD !B-AS!-A P=R STREPTOCOCCUS AGALACTIAE Autores( A. Hernnde6 , " "spinosa, @el

$osario, $ >autistaCentro de >ra"ajo( &ervicio de Microbiolog9aomple?o ospitalario Materno-Insular de as Palmas as Palmas de Frananaria!ntroducción(Stre"tococcus agalactiae es un coloniNadorhabitual del tracto gastrointestinal ;genitourinario en adultos sanos, ; uno de los

principales agentes etiol!gicos demeningitis ; sepsis neonatal &in embargo,tambi#n con menor 6recuencia puedeser responsable de cuadros invasivos en adultosno gestantes



inmunocomprometidos &on 6actores predisponentes la edad avanNada, ladiabetes, las hepatopat9as, el alcoholismo, lasneoplasias ; las intervencionesuir8rgicas as 6ormas de mani6estaci!n cl9nicams 6recuentes en estos

pacientes son la bacteriemia, la endocarditis, lasin6ecciones osteoarticulares, laneumon9a, la meningitis, las in6ecciones detracto urinario ; las in6ecciones de piel; partes blandas a mortalidad en esta

poblaci!n es relativamente elevada debidoal compromiso inmunitario="jeti#os(AnaliNar las caracter9sticas delelectrocardiograma de super6icie duranteestimulaci!n ventricular iNuierda desde unelectrodo epicrdico situado en unavena coronaria lateral

Material % M&todos(&e e=pone un caso de sepsis por Stre"tococcus

agalactiae en un paciente adultono gestante, ue cursa con artritis oligoarticular,endo6talmitis ; endocarditisderecha, diabetes de debut, insu6iciencia

prerrenal ; trombocitopeniaResultados(&e a9sla una colonia beta-hemol9tica, compatibleal gram con cocos grampositivos,a partir del cultivo en medios deenriuecimiento (medio de agar-sangre; agar-chocolate) del l9uido articular de la

rodilla ; codo derecho, de humor v9treodel o?o derecho ; a partir de los hemocultivos(>act-Alert, 3rgan!n) aidenti6icaci!n ; antibiograma de la cepa serealiNa a trav#s del panel U^ (^ider,de &oria-MelguiNo) &e identi6ica comoStre"tococcus agalactiae , siendo dichacepa sensible a betalactmicos, ce6alosporinas,eritromicina, clindamicina ;6luoruinolonas, ; resistente a gentamicina ;amiQacinaConclusiones(Aunue tradicionalmente, la especieStre"tococcus agalactiae se ha asociado aen6ermedad neonatal ; puerperal "n los 8ltimosaños se ha apreciado unincremento de la incidencia anual deen6ermedad invasiva por Stre"tococcus

agalactiae en adultos no gestantes A di6erencia,de la ma;or9a de los casos

publicados de sepsis por Stre"tococcus

agalactiae , se trata de un paciente ?ovende menos de *0 años, sin antecedentes deen6ermedades inmunosupresoras,aunue debuta al ingreso con diabetes einsu6iciencia prerrenal ; presenta unaserolog9a positiva para virus de hepatitis ; >(Anti->c ; Anti->s) Adems,

rara veN se ha descrito endo6talmitis asociada aesta especie, en los casos

publicados habitualmente se ha producido eno?os dañados, pero en este caso nose re6ieren antecedentes de inter#sD!SC!BEC!A MC=C!)!AR PR!MAR!A O

EMARAL=Autores( 9ose Manuel Mu'o6, Mohamad4ubio, Euan arlos P#reN, Pedro Peña,$osa Maria >autista, "lena Pisos, BernandoAcosta, "6ren MartineN, $icardouerta, Eos# F!meNCentro de >ra"ajo( &ervicios de MedicinaInterna ; ardiologia ospital<niversitario Insular de Fran anaria asPalmas de Fran anaria!ntroducción(a discinecia mucociliar primaria (@MP)comprende un grupo de trastornos

heterog#neos resultado de un transportemucociliar alterado en las v9asrespiratorias, con alteraciones del aclaramientomucociliara incidencia de esta entidad es de un 171*000reci#n nacidos as primerasmani6estaciones c9nicas comienNan en lain6ancia a @MP se ha visto ue notiene predilecci!n por la raNa, se=o o edadPresenta un patr!n hereditarioautos!mico recesivoCaso Clínico(&e trata de una paciente de U+ años, primigesta

diagnosticada de discineciamucociliar primaria con bronuiectasiassecundarias a alteraciones del cilio

broncopulmonar ; en tratamiento con broncodilatadores inhalados A los 1* añosse le realiN! una lobectom9a media del l!bulo

pulmonar derecho ; la paciente presenta una coloniNaci!n cr!nica por pseudomona aeruginosa a paciente presentaba un a esterilidad primaria con U IA(inseminaci!n arti6icial de c!;uge) ;1 BIV (6ecundaci!n in Vitro) 6allida,consiguiendo uedar gestante mediante un

segundo ciclo de BIVa paciente ingresa en varias ocasiones poragravamiento del cuadro respiratoriocon buena respuesta a tratamiento

broncodilatador ; a la 6isioterapia respiratoriacon mu; buena respuesta hasta el 6inal delembaraNo SEBS!!)!LAC!B A PR=>EÍBAS DE )A)ECHE DE -ACA!ntroducción(a leche es el primer ant9geno alimentario conel ue se entra en contacto en lain6ancia, cu;as prote9nas ms sensibiliNantesson -actoglobulina, a-



actoalb8mina, seroalb8mina, case9na,gammaglobulina "s el alergeno de ma;or 6recuencia en la edad peditrica asmani6estaciones cl9nicas comienNan a laedad media de 2Omeses pueden ser cutneas,digestivas ; repiratorias

$aramente aparecen en la edad adulta "ldiagn!stico precisa historia cl9nicasugestiva, Ig" espec96ica a prote9nas de leche devaca, relaci!n de ingesta ;aparici!n de s9ntomas mediante prueba de

provocaci!n os pacientes debenutiliNar preparados libres de prote9nas vacunasMaterial % M&todos(Paciente niña de + años de edad, ue desde los Umeses de vida presenta cuadrocutneo ; digestivo tras toma de leche ;derivados, llegando a ser de tipoana6ilctico &e realiNan controles peri!dicos

con 4ests cutneos (PricQ 4ests) para aeroalergenos, prote9nas vacunas ;diversos tipos de carne, as9 comodeterminaciones de Ig" espec96ica para lasmismas, siendo positivos (ma;ores de100<I7ml) para prote9nas de leche de vaca4ambi#n controles de 6unci!n

pulmonar ; anal9ticas (hemograma ; biou9mica)Resultados(a paciente ha llegado a presentar ana6ila=ia poringesta de prote9nas de leche devaca os controles peri!dicos con Pruebas

cutneas (PricQ 4ests), as9 como Ig"espec96ica para prote9nas de leche de vaca ;carne de vacuno han sido positivostodo el tiempo a pesar de la restricci!n diet#ticaPadece concomitantemente rinitis; asma por caros del polvo, por sensibiliNaci!n

posteriorConclusiones(a Alergia a prote9nas de leche de vaca es unaen6ermedad propia de la in6ancia,ue suele desaparecer antes de los 5 años deedad "n este caso cl9nicomostramos una presentaci!n ; evoluci!n

in6recuente de la misma, perointeresante desde el punto de vista m#dico porsu mane?o ; tratamientoC=MB!CAC!=BES P=S>ER8=RMSA)A )ABLAR=>EPA>A R!8AMP!C!BAGP!RAC!BAM!DA:/ MESES; EB E) >RA>AM!EB>= DE)A >ERC)=S!S )A>EB>E EB!BM!FRAB>ES SSAHAR!AB=S!RREF)ARES. P=CASC=MP)!CAC!=BES PER= ESCAS=CMP)!M!EB>=.!ntroducción(asta el replanteamiento reciente, recogido enel onsenso para el mane?o de la

tuberculosis en inmigrantes ( Med Clin

EK:E:L<-LE ), la actitud prctica anteun inmigrante con in6ecci!n tuberculosa(Mantou= 10 mm) en ausencia deen6ermedad (sin datos cl9nicos ni radiolog9atorcica con datos de lesi!n activa)

consist9a en la uimiopro6ila=is secundaria a pauta clsica con isoniacida durante* (o me?or) + meses, ue presenta problemas decumplimiento en la poblaci!ngeneral, resulta especialmente comple?a en elinmigrante irregular Por ello, elempleo de un esuema mas corto(ri6ampicina7piracinamida durante dos meses)

planteaba una opci!n atractiva, teniendo encuenta ue la estancia en entros deAtenci!n para inmigrantes se limita a este

periodo de tiempo as venta?as de estaopci!n uimiopro6ilctica deben ser evaluadas,

teniendo en cuenta el riesgo decomplicaciones graves descritas en la bibliogra69aMaterial % M&todos("l diseño del traba?o inclu;! una evaluaci!ncl9nica protocoliNada de todas las

personas acogidas en un entro de la ruN $o?aen as Palmas "n todos ellos serealiN! un estudio complementario sistemticoue inclu;!, adems de Mantou= ;radiolog9a simple de t!ra=, determinaci!n deenNimas hepticas, la determinaci!nde serolog9a 6rente a virus hepatotropos

primarios (> ; ) ; VI "n todos los pacientes con en6ermedad tuberculosa latente se propuso esta opci!n ba?o lossiguientes consideraciones a) el consentimientoin6ormado ; documentado por escrito b) el compromiso a la realiNaci!n decontroles anal9ticos peri!dicos c) laausencia de embaraNo d) la normalidad de las

pruebas hepticas ; e) la ausenciade marcadores de in6ecci!n activa por virus > o de la hepatitisResultados(@e las 10*+ personas evaluadas, se obtuvo

in6ormaci!n completa (cl9nica,Mantou= ; $= de t!ra=) en *5 "l per6ilepidemiol!gico correspond9a ainmigrantes a6ricanos (+*W), varones (1,UW)con una edad media de 2O años@e los *5 personas en las ue se dispuso de losdatos mencionados, sediagnostic! in6ecci!n tuberculosa en 125(1,25W) @e ellos en 5 personas no seinici! la pauta propuesta (1 por no aceptar elconsentimiento, U por coin6ecci!n por virus hepatotropos primarios ; 1 poralteraciones de la biou9mica hepatica) 100su?etos abandonaron el centro antes del inicio dela uimiopro6ila=is ; en los 20



restantes, se realiN! una uimiopro6ila=iscompleta, debiendo suspenderse8nicamente en 1 caso por dispepsia A pesar delcompromiso previo, solo en Oindividuos se realiNaron los controles anal9ticos

previstos

Conclusión(Por todos los datos descritos, aunue la opci!n$_ (=2) no ha presentado

problemas m#dicos en esta serie, elcumplimiento de la uimiopro6ila=isantituberculosa en el inmigrante subsaharianoirregular es claramente insu6iciente

'uestros resultados apo;an claramente laopci!n planteada en el onsenso parael mane?o de la tuberculosis en inmigrantes (

Med Clin EK:E:L<-LE ),espec96icamente en los inmigrantessubsaharianos irregulares

CARD!=MEFA)!A O S=P)= EBPAC!EB>E =)!F=S!B>=MK>!C=Autores( C. Amador Fil$ B. Castro$ P.Martín$ M. Día6$ . Moreno$ 9.R. =rtega$A. Farcía$ E. Ca"allero$A. Medina.Centro de >ra"ajo( &ervicio de ardiolog9aas Palmas de Fran anariaospital <niversitario de Fran anaria @r

'egr9n!ntroducción(&e presenta el caso de un var!n de 51 años, sinantecedentes de inter#s, ue

consulta por episodios de palpitaciones ; disneaa grandes es6uerNos desde hacedos años A la e=ploraci!n destaca un pulsosalt!n, ; un soplo sist!lico III7IV deintensidad similar en pe= ; porci!n superior det!ra= ; soplo holodiast!lico en

borde esternal derecho emograma ; biou9mica con hormonas tiroideasnormales &erolog9a de l8es: negativa %

tóra cardiomegalia global severa ;dilataci!n de aorta ascendente #CG 6lutterauricular con respuesta ventricular aU lpm bloueo completo de rama derecha ;

hemibloueo anterior #cocardiogra,a transtorácico &

transeso2ágico: buena 6unci!n ventricular iNuierda global ; segmentaria con hipertro6iaconc#ntrica ligera, ventr9culoderecho ligeramente dilatado con 6unci!nconservada Aur9cula iNuierda dilatadaVlvula mitral ; tric8spide lineales, sin datos dehipertensi!n pulmonar (PAPsestimada 2+ mmg) Vlvula a!rtica trivalva@ilataci!n marcada del anillovalvular ; aorta ascendente (*O mm) coninsu6iciencia a!rtica moderada singradiente transa!rtico &e ve una imagencompatible con pseudoaneurisma de la

porci!n membranosa del septo interventricularsin paso de 6lu?o a su trav#s ; unde6ecto septal interauricular tipo seno venoso

%MN : dilataci!n marcada de aortaascendente ; aneurisma del septointerventricular Cateteris,o cardiaco

diagnóstico: 6unci!n ventricular iNuierdaconservada Insu6iciencia a!rtica gradoIII7IV @ilataci!n aneurismtica de aortaascendente (OO mm) ; del anillo valvular a!rtico (.0 mm) oronarias sin lesionesArteriogra69a pulmonar: evidencia decomunicaci!n interauricular durante la 6ase deretorno venoso pulmonar M9nimosalto o=im#trico a nivel de la aur9cula derechacon una relaci!n entre el 6lu?o

pulmonar ; el sist#mico p7s: 15U Presi!n enla arteria pulmonar normal Juicio clínico-diagnóstico "n6ermedad de la

ra9N a!rtica compatible conanulectasia ue produce insu6iciencia a!rticamoderada ; aneurisma de aortaascendente omunicaci!n interauricular (IA)tipo seno venoso Patolog9a delsepto interventricular compatible concomunicaci!n interventricular (IV)

perimembranosa obliterada Blutter auricular probablemente 9stmico con ondas Bde gran tamañoT!ata"iento se indic! tratamiento con

betabloueantes ; cirug9a: plastia del pseudoaneurisma del septo interventricular,

cierre con sutura directa de la IA ;sustituci!n de la vlvula ; ra9N a!rtica conreimplantaci!n de las arterias coronariasmediante la operaci!n de >ono->entall

Anato,ía Patológica pared arterial a!rticacon engrosamiento de la 9ntima apa mediadesestructurada por 6ragmentaci!nde las elsticas ; marcados cambios mi=oides Evolución: tras un postoperatorio t!rpido persiste el 6lutter auricular ue precisacardioversi!n uedando posteriormente en ritmosinusal Al año el paciente estasintomtico ; hace su vida normal

Discusión("l inter#s de este caso radica en la presencia dedos patolog9as cardiacasma;ores en un paciente prcticamenteasintomtico: una comunicaci!ninterauricular tipo seno venoso ; patolog9a de lara9N a!rtica en ausencia de6enotipo mar6anoide, patolog9a sist#mica oin6ecciosa (l8es) "l hallaNgo delaneurisma del tabiue interventricular ennuestro paciente es un hallaNgo sinrepercusi!n cl9nicaa t#cnica de >ono->entall para lareconstrucci!n de la ra9N a!rtica tiene una



mortalidad relativamente ba?a (5W) osen6ermos sometidos a esta intervenci!ndeben ser seguidos mediante ecocardiogra69a,

por lo ue el paciente siguecontroles peri!dicos en nuestra consulta 3troaspecto importante es detectar la

recurrencia del 6lutter ; si 6uera necesario, plantear otras alternativas terap#uticasMaterial % M&todos(&e estudiaron 15 pacientes (*U+ años 1varones $& basal: 1*0 U. ms) alos ue se realiN! un "F en modo deestimulaci!n VVI a 100 lpm conestimulaci!n desde ventr9culo iNuierdo os"F 6ueron analiNados mediante

pol9gra6o digital a 200 mm7s intentndoseidenti6icar patrones reproducibles ue

permitiesen la elaboraci!n de un algoritmoelectrocardiogr6ico

D!AFBS>!C= D!8EREC!A) DEBD)=S HEPK>!C=S P=R >CAutores( )uisa Bieto Morales$ )ucio Dia68lores -arela$ Est7er Martín Ponce$!gnacio Fon6le6 Farcía.Centro de >ra"ajo( ospital <niversitario deanariasDirección( omple?o ospitalario 36ra, &7'Ciudad( a aguna Po"lación(&anta ruN de 4eneri6e>el&fonos( +222O+OUO 7 +22*12+. 7+222O*..2 Correoelectrónico( luisaradaNul%;ahooes

!ntroducción("=ponemos gr6icamente el diagn!sticodi6erencial de los n!dulos hepticosMaterial(&e evaluaron una serie de n!dulos hepticos conun &canner 4oshiba AsteionM&todo(&e realiNaron 4omogra69as omputadoriNadas(4) hepticas sin ; con contrasteintravenoso en triple 6aseConclusiones("l 4 resulta 8til para caracteriNar unimportante n8mero de lesiones hepticas,

como ;a se describe en la bibliogra69aconsultadaA)>ERBAR!A O EP=C EB!BMB=DEPR!M!D=SAutores( Emilio Fon6ale6 Reimers$ Est7erMartin Ponce$ )uisa Bieto Morales$)ucio Dia68lores.Centro de >ra"ajo( ospital <niversitario deanariasDirección( omple?o ospitalario 36ra, &7'Ciudad( a aguna Po"lación(&anta ruN de 4eneri6e>el&fonos( +222O+OUO 7 +22*12+. Correoelectrónico( luisaradaNul%;ahooes!ntroducción(

$elaci!n del agente 68ngico alternaria en pacientes inmunodeprimidos con patolog9a pulmonarMaterial(@escribimos un caso cl9nico en nuestro hospitalM&todo(

&e realiNa revisi!n bibliogr6ica ; comparaci!ncon la literatura sobre el temaConclusiones(a alternaria puede agravar patolog9a pulmonaren virtud a un mecanismo dehiperreactividad>M=RAC!=B ABET!A) EH!P=F)CEM!AAutores( )uisa Futi&rre6$ Ra?uel F.Delgado$ Marta Padilla$ Carlos lanco$Rosa de la Mano.Centro de >ra"ajo( &ervicio de Finecolog9aomple?o ospitalario <niversitario

Materno In6antilas Palmas de Fran anariaResumen(as hipoglucemias se caracteriNan porsudoraci!n, tauicardia, temblor, trastornosmentales ; en casos ms severos coma"=isten di6erentes etiolog9a , entre las ue seencuentran los tumorese=trapancreticos, considerados comos9ndromes paraneoplsicosos s9ndromes paraneoplsicos presentan signos; s9ntomas le?anos del propiolecho tumoral o de sus metstasis &on

secundarios a la producci!n de hormonas biol!gicamente activas, 6actores de crecimiento,citouinas&u incidencia est entorno a un O-15Won ma;or 6recuencia estn relacionados con elcarcinoma microc9tico de pulm!n,lin6oma, carcinoma de mama, de ovario,gastrointestinales ; renalesPresentamos un caso cl9nico de tumoraci!nane=ial tipo teratoma maduroasociado a hipoglucemia "n la literatura actualha; pocos casos descritosPA>=)=FÍA AR>!CA AFDA B=

>RAMK>!CA. HA))ALF=S EB >C.Autores( M. Morales$ P.Mora$ S.E.Cac7emaille$ M. 8uentes.Centro de >ra"ajo( &ervicio de$adiodiagn!stico ospital <niversitario deanarias!ntroducción("l 4 (tomogra69a computariNada helicoidal)es el primer m#todo de imagenutiliNado para el diagn!stico de patolog9a agudaa!rtica aguda no traumtica "studiamos casos de patolog9a aguda a!rticaaguda no traumtica en nuestroservicio de radiolog9a de urgencias ; sushallaNgos por 4



Material % M&todos($evisamos . casos representativos de patolog9aa!rtica: disecci!n de aortatorcica t9pica, hematoma intramural, rotura deaorta aneurismtica, rotura deaorta no aneurismtica 4 helicoidal, protocolo

angiohelical, contrasteintravenoso ;odado (2 ml7 Qg)Resultados(a 4c helicodal 6ue la primera prueba deimagen para eldiagn!stico de nuestros .casos, teniendo un gran valor para di6erenciarcada uno de ellosConclusiones("l 4 es el primer m#todo de imagen utiliNadoen nuestro en servicio para eldiagn!stico de s9ndrome a!rtico agudo notraumtico"l 4c permiti! diagn!sticar ; di6erenciar

radiol!gicamente cada uno de ellos>!)!DAD DE) PR=BP EBADECAC!B C)!B!CA$ RAD!=)=F!CAO DE)A=RA>=R!= EB PAC!EB>ES C=B!BS8!C!EBC!A CARD!ACA EB BSER-!C!= DE MED!C!BA !B>ERBA.ES>D!= PR=SPEC>!-=.Autores( 9ose Manuel Mu'o6 , Mohamad4ubio, Euan arlos P#reN, Pedro Peña,$osa Maria >autista,"lena Pisos , Bernando Acosta, "6renMartineN, $icardo uerta, Eos#

F!meNCentro de >ra"ajo( &ervicios de MedicinaInterna ; ardiologiaospital <niversitario Insular de Fran anariaas Palmas deFran anaria!ntroducción(a insu6iciencia cardiaca constitu;e en laactualidad uno de los principales

problemas de salud p8blica en pa9sesoccidentales por su elevadamorbimortalidad a prevalencia en la

poblaci!n europea se estima entre el 0.W ;

2W a determinaci!n del pro->'P es unm#todo e=celente para el cribado de ladis6unci!n ventricular iNuierda en la poblaci!ngeneral o tras un in6arto agudo demiocardio a presencia de un >'P normale=clu;e la posibilidad de dis6unci!nsist!lica en un paciente con disnea Actualmenteno e=isten dudas sobre laimportancia de los di6erentes mecanismosneurohormonales implicados en la6isiopatolog9a de la insu6iciencia cardiaca (I)="jeti#os(Valorar el valor del >'P en el diagnosticocl9nico(riterios de Braminghan ; de la

&ociedad "uropea de ardiolog9a) de la disneade origen cardiol!gico o de otroorigen Valorar la relaci!n entre pro>'P ;distintos 6actores biouimicos ,

parmetros de nutrici!n ; presencia de proteinuria Valorar el pro>'P como

marcador de pacientes ue consultan de 6ormaambulatoria por disnea ; la presencia de alteraciones radiol!gicasMaterial % metodos(

' 100 pacientes, divididos en tres grupos:ingresados por insu6iciencia cardiaca ,

por neumon9a e=rahospitalaria o remitidos desdeel ambulatorio de ardiolog9a por disnea "studiamos edad, se=o, estado civil,4A, diabetes, cardiopatia isuemica,insu6iciencia renal, "P3, en6ermedad vascular

peri6#rica Presencia de IVDmedida a U0 en cms, hepatomegalia, edemas,

4A&, 4A@, B, 4emperaturaaboratorio:P$3>'P, hemograma, bioumica(glucosa, urea, creatinina,alb8mina, prealb8mina, retinol, sodio, potasio,

proteinuria en orina de veinticuatrohoras ; sodio en orina a determinaci!n

pro>'P se realiN! a las . horas deentrada en protocolo de los pacientes ingresados(;a ue en las primeras . horasde evento agudo, podr9a estar aumentado),realiNndose en el momento de laentrada en protocolo a los pacientesambulatorios "l estudio de >'P se realiN!

con elecs;sr pro >'P ($3") medianteinmunoensa;o determinando el prop#ptidonatriur#tico tipo b n-terminal &e realiN!radiolog9a de t!ra=: derrame

pleural, cardiomegalia, atelectasias,cavitaciones, normal lase 6uncional alingreso en el protocolo "l anlisis estad9stico serealiN! con el pauete &P&& 11Resultados(U0 pacientes con el diagnostico de I, U0

pacientes con neumon9ae=trahospitalaria ; .0 pacientes ambulatorios

'o hubo di6erencias signi6icativas

edad media, se=o, 4A, diabetes mellitus, IM,4arterial sist!lica, presencia dedolor torcico ; 6recuencia cardiaca 4ampocoe=istieron di6erencias en b, to,

plauetas, glucosa, creatinina, leucocitos, sodio, potasio, ; parmetros de nutrici!n(albumina, prealb8mina ; proteina 6i?adora deretinol) 4ampoco e=istierondi6erencias signi6icativas en e=creci!n de sodioen orina de 2. horas o presenciade proteinuria en orina de 2. horas os

parmetros donde se observ! di6erenciassigni6icativas se e=presan en la tabla siguienteFRP=U de



Ide

'"<M3'IAAM><A43$I3P(SV1.12

' U0 U0 .0

VA&<3PA4AP"$IB]$IA1 12 * P 00. I&<"MIA U* 20 10 P 002"P3 20 U 15 P 001.VAV<3PA4A 10 U* 1 P 002UBI">$" *5 0 U P 00*FB al Ingreso III; IV0 *0 20 P 00*IVD 0 .0 U P 002*"demas mmii 0 O0 20 P 00O

pro >'P

212* pgr7ml(2000-1U55).20 pgr7ml(220-*5)1U* pgr7ml (20-150)P 001cardiomegalia 0 20 * P 00Ud pleural O0 50 2 P 005atelectasias 20 .0 1 P 00*1b Qerle; O5 20 1 P 00.1

cavitaciones 2 5 0O P 0012Conclusiones(a presencia de elevaci!n del pro->'P en las

primeras cuarenta ; ocho horas delingreso asociado a antecedentes de cardiopatiaisuemica,vasculopatia peri6erica; valvulopatia previa, ; la presencia de edemas

peri6ericos o IVD nos a;uda aestablecer el diagnostico cl9nico de Insu6icienciacardiaca en pacientes con disneatanto de 6orrma ambulatoria o durante elingreso

'o obtuvimos di6erencia signi6icativa en cuanto

a parmetros biouimicos ensangre ; en orina ni en parmetros de nutrici!nrespecto al pro->'Pa elevaci!nde V&F ; de P$ no se relacionan con laelevaci!n de pro->'P e insu6icienciacardiaca congestivaa presencia en la radiolog9a de cardiomegalia,derrame pleural ; lineas > deSerle; ?unto a la elevaci!n de pro->'P nosorientan hacia la presencia deinsu6iciencia cardiaca congestiva, ; la presenciade pro->'P no elevados conatelectasias o cavitaciones nos orientar a otracausa de la disnea8ÍS>)A A=R>=CA-A

Autores( >. Se6$ E. Martel$ 8. Farcía$ R.)ópe6$ !. 9usto$ M. Hermida$ F. -olo$E. Sotgiu$ !.$ reteau$-. Ca"rera$ R. Camac7oI.Centro de >ra"ajo( &ervicio Angiolog9a ;irug9a Vascular ; 1 &ervicio de

Anatom9a Patol!gicaospital <niversitario de Fran anaria @r 'egr9n!ntroducción(a 69stula aortocava espontnea es una patolog9arara, ob?etivada en un 1W detodas la operaciones de aneurisma de aortaabdominal ; en un .W de de lasintervenciones de aneurisma rotoM&todos(&e presenta un caso cl9nico de un var!n de O0años ue re6er9a dolor abdominal ;oligoanuria de O2 horas de evoluci!n,

diagnosticado posteriormente de 6istulaaortocavaConclusiones(a 69stula aortocava, es una patolog9a poco6recuente ; de di69cil diagn!stico,aunue este es posible si no se pasan por altosus s9ntomas cardinales: dolor lumbar, aneurisma de aorta abdominal palpable,murmullo en mauinariaabdominal e insu6iciencia cardiaca de alto gastore6ractaria a tratamiento m#dico"l diagn!stico pre-uir8rgico es necesario parauna preparaci!n adecuada con 6in

de evitar el sangrado masivo ue se esperadurante la intervenci!nH!P=!BES!A 8E>A) :SÍBDR=ME DEPEBASH=3E!R;Autores( Bieto M.A.$ Farcía Rodrígue6 R$Futi&rre6 ).$ Medina Castellano M.$Cort&s E.$ Lu"iría A.Centro de >ra"ajo( omple?o ospitalario-Insular Materno-In6antil"l &9ndrome de Pena-&hoQeir se sospecha ue

presenta una herencia autos!micarecesiva, tiene una incidencia de 175000-10000$' vivos, presenta un cariotipo

normal &u etiolog9a puede ser primaria osecundaria Benotipicamente secaracteriNa por: I$, de6ormidades 6acilest9picas (micrognatia, hipertelorismo,

boca peueña, o?os prominentes) ;articulaciones r9gidas con engrosamiento delas mismas 3tras caracter9sticas: "dema

pericraneal, hipoplasia pulmonar, cord!numbilical corto, ; polihidramnios &udiagn!stico se realiNa ecogr6icamente

principalmente en el 2 trimestre de embaraNo ;el pron!stico perinatal es mu;malo, con una elevada mortalidad intra8terina ;neonatal secundaria a la



hipoplasia pulmonar, esto se agrava en casos demal6ormaciones asociadasPresentamos el caso de una gestante de U2 añosue es remitida a nuestraconsulta de diagn!stico prenatal en la semanaU0 de gestaci!n por hidramnios ;

halo pericraneal4ras el seguimiento 6etal ; realiNaci!n de undiagn!stico di6erencial se conclu;eue se trata de un &9ndrome de Pena-&hoQeirC=MB!CAC!=BES =RA)ESSA)A FRAB CABAR!AH!P=F=BAD!SM= P=R =R!>!SR)!ABAAutores( O. Farcía DelgadoJ, 'P#reNMart9n, ME!peN-MadraNo ernndeN,M>oronat ort#s,arranNa $odr9gueN, A3?eda Pino,EP#reN Arellano

Centro de >ra"ajo( &ervicio de"ndocrinolog9a ; 'utrici!n < de "n6ermedades In6ecciosas ; Medicina4ropical<niversitario Insular de Fran anaria!ntroducción(a epid9dimo-oruitis es la mani6estaci!ne=trasalivar ms 6recuente de la in6ecci!n

por el virus de la parotiditis, ocurriendo en el20-U0W de los pacientes postpuberales&u complicaci!n ms importante es la atro6iatesticular ; elhipogonadismo primario, pero la 6recuencia con

ue se desarrolla no est bienestablecida Aunue no e=iste tratamiento e6icaNconocido, algunos indiciossugieren ue el inter6eron-al6a puede sere6ectivo para prevenir el daño testicular="jeti#os(1 AnaliNar las alteraciones del e?e hip!6iso-gonadal durante la 6ase aguda laoruitis urliana2 "valuar las secuelas de la in6ecci!n sobre la6unci!n testicular tras un

periodo de seguimiento prolongadoMaterial % m&todos(

"studio prospectivo observacional de pacientesue desarrollaron oruitis urlianadurante una epidemia de parotiditis en Frananaria en los años 2000-2001 &einclu;! a los pacientes ue cumpl9an lossiguientes criterios: 1) l9nica compatiblecon oruitis ; 2) "studio serol!gico de

parotiditis aguda ( IgM R e IgF R7- )@urante el ingreso (6ase aguda) ; a los U-*meses ; 1 año despu#s del mismo, seobtuvieron determinaciones de B&, ,testoterona total ; libre e inhibina > Atodos los pacientes se les o6ert! tratamiento coninter6eron-al6aResultados(

&e estudiaron 5. pacientes (O con oruitiscl9nicamente bilateral), de los cualescompletaron el seguimiento 2* (. bilateral)@urante la 6ase aguda, el estudiohormonal 6ue normal en 12 casos ; revel!hipo6unci!n gonadal en el resto "ntre

estos 8ltimos, la anal9tica indic! unhipogonadismo secundario en 1 (UU,UW),mientras ue en 2. (..,5W) 6ue compatible conun 6allo testicular primario (11 cona6ectaci!n e=clusiva de la esteroidog#nesis, 2 dela l9nea germinal ; 11 de ambas)"n los 2* pacientes ue completaron elseguimiento (2. tratados con inter6eronal6a)se observ! lo siguiente: 1) <n total de 5

pacientes (1+,2W) desarrollaronhipogonadismo primario de6initivo "ntre los .casos de oruitis bilateral, elhipogonadismo ocurri! en dos 2) "l U0W de los

pacientes con hipogonadismo primario en 6ase aguda uedaron hipogonadalesal 6inal del estudio "sta ci6ra 6uedel O5W entre auellos con a6ectaci!n inicial deambas l9neas celularestesticulares U) "n cambio, s!lo se observ! 6allotesticular entre el 1*W de lossu?etos con hipogonadismo secundario en 6aseaguda ; en ninguno de los ue

presentaron un per6il hormonal normalConclusiones(1 "l hipogonadismo primario ocurri! en el 1+Wde nuestra serie de pacientes

con oruitis urliana, una ci6ra ma;or de lohabitualmente aceptado,especialmente cuando la oruitis escl9nicamente unilateral2 a alteraci!n de la 6unci!n testicular en la6ase aguda, especialmentecuando sugiere un 6allo testicular primarioglobal, puede predecir unhipogonadismo de6initivoSÍBDR=ME DE CHRF S>RASS :SCS;C=B F)=MER)=BE8R!>!SRKP!DAMEB>E PR=FRES!-AAutores( MMohamad, EM <namuno, PPeña,

EP#reN $>autrista, "Pisos, BAcostaCentro de >ra"ajo( &ervicio de MedicinaInterna del ospital <niversitario Insular de Fran anariaospital <niversitario de Fran anaria @r

'egr9n!ntroducción("l &9ndrome de hurg &trauss es una vasculitis

poco 6recuente, desligada de laPoliarteritis 'udosa por hurg ; &trauss en1+51 ; se caracteriNa por asma

bronuial, eosino6ilia ; vasculitis necrotiNantesist#mica &eg8n las series la



6recuencia de a6ectaci!n renal en el && var9ade un 1* a un .5W, pero distintosinvestigadores han concluido ue la a6ectaci!nrenal es menos agresiva ;6recuente ue en otras vasculitis Presentamosun caso de una paciente con

&9ndrome de hurg &trauss ; a6ectaci!n renalen 6orma de glomerulone6ritisrpidamente progresiva con 6ormaci!n desemilunasCaso Clínico(Paciente mu?er de 52 años, con antecedente deasma bronuial de años deevoluci!n con crisis asmticas 6recuentes, entratamiento con broncodilatadores ;corticoides inhalados ; con antagonistas de losleucotrienos (monteluQast), ue

presenta p#rdida de peso de dos meses deevoluci!n con artralgias de MM&& ;

artritis de MMII @urante el ingreso present!lesi!n p8rpurea en cara anterior deantepie ue remiti! en 2. horas ; as9 mismocuadro de mononeuritis del n citicoiNuierdo "n el hemograma: leucos 1*+00(lin6ocitos 1.+W, Monocitos 5.W,>as!6ilos 0UW, "osin!6ilos .2OW) con"osin!6ilos totales de O22 = 10007u,emoglobina +*, VM +5, plauetas 52+000u, V&F 10U mm71hora, Ig"elevada, B$ positivo, AA' negativos ; A'At9tulo 1:*.0 ; A'A MP3 k 10&edimentos de orina: presencia de c#lulas

tubulares, abundantes cilindrosgranulosos, algunos cilindros c#reos,abundantes c#ulas descamativas ;

presencia de hemat9es ; sombras hemticas as pruebas de imagen mostraronuna pansinusitis, sin a6ectaci!n pulmonar"cocardiograma normal >iopsia renalcon glomerulone6ritis necrotiNante consemilunas &erolog9a para la hepatitis > ; negativas Bondo de o?o normal @urante elingreso hubo deterioro progresivo dela 6unci!n renal por lo ue se inici!tratamienton de choue con metilprdnisolona ;

ciclo6os6amida con buena respuesta altratamiento recuperando la 6unci!n renal ;remitiendo la eosino6iliaD!SCS!B(@ada la a6ectaci!n multisist#mica se sospech!una vasculitis con A'A positivo ;con predominio del patr!n MP3, siendo laPoliangeitis Microsc!pica ; el && los

procesos patol!gicos ue podr9an sospecharseen esta paciente osantecedentes de asma ; pansinusitis,mononeuritis, eosino6ilia peri6#rica, eltratamientio con inhibidores de los leucotrienos; siguiendo los criterios del colegio

Americano de $eumatolog9a ; del onsenso dehapel ill se orienta eldiagn!stico hacia un && a asociaci!n del&9ndrome de hurg &trauss con unaglomerulone6ritis rpidamente progresiva se hadescrito en pocas ocasiones, por lo

ue se considera una 6orma de presentaci!nat9pica en el conte=to del &&!)!=FRA8ÍA( hurg E, &trauss 1+51 Allergicgranulomatosis, allergic angeitis and

periarteritis nodosa Am E Pathol 2O: 2OO-U01 Masi A4, under FF, ie E4 "t al 4heAmerican ollege o6 $eumatolog;1++0 riteria 6or the lassi6ication o6 hurg&trauss &;ndrome (alergicgranulomatosis and angeitis)Arthritis $heum1++0 UU:10+.-1100 I 'oth, M" &treQ, A$ e66 hurg &trauss

s;ndrome ancet 200U U*1:5O-+. lutterbucQ "E, "vans @E, Puse; @ 1++0$enal involvement in hurg&trauss s;ndrome 'ephrol @ial 4ransplant5:1*1-1*O anham Eg,"lQon S>, Puse; @, ughes F$1+. &;stemic vasculitis Cithasthma and eosinophilis : A clinical approach tothe hurg-&trausss;ndrome Medicine (>altimore) *U : *5-1PABCREA>!>!S AFDA SECBDAR!A A8!>=EL=AR !B>ES>!BA)

Autores( MuñoN de <namuno, EM MontaserMohamad, 4 Pena uintana, PPereN Mar9n,E>autista &alinas, $M Pisos Alamo, ", Acostade >ilbao, B Farc9aPlaNa FCentro de >ra"ajo( &ervicio de MedicinaInterna &ervicio de irug9a Feneral ;@igestivaospital <niversitario Insular de Fran anaria!ntroducción(os beNoares son conglomerados de sustanciasno absorbibles ue se 6orman

habitualmente en el tracto digestivo del niño(tricobeNoares asociados atricotilomania-trico6agia) o del adulto(6itobeNoares o 6armacobeNoaresrelacionados habitualmente con la ingesta de6rutas inmaduras, ricas en taninos;7o gl8cidos no digeribles) ) "n el primer casose han descrito rasgos

psicopatologicos sub;acentes (desde un 10 Whasta la totalidad de los niñosseg8n la 6uente) mientras ue en el segundocaso, diversos trastornos de lamotilidad gastrointestinal 6avorecer9an la6ormaci!n de estas concreciones en el



adulto &on escasos los pacientes sanos, sin losantecedentes citados, en los uese desarrolla un beN!ar as complicaciones mashabituales de los beNoares son:sangrado gastrointestinal, per6oraci!nl,obstruccion, ; cuadros de dolor abdominal

ue simulan el debut de una apendicitis aguda oun brote de en6ermedad derohn "l desarrollo de pancreatitis agudaatribuible a un beNoar es e=cepcional,de modo ue en la literatura m#dica sedescriben menos de dieN casosFlobalmente el subtipo ue registra ma;orincidencia es el 6itobeN!ar, conm8ltiples casos asociados a la ingesta de: cauis(isospirobeN!ar), naran?as,dtiles, coco etc asta un 25 W de los pacientessometidos a cirug9a de 8lcera

p#ptica llegan a desarrollar con posterioridad un

6itobeN!ar, aunue ciertasen6ermedades (@M, ParQinson, distro6ias etc,) ;tratamientos (anticolin#rgicos ;opiceos) tambien podr9an ocasionargastroparesia ; permitir la gestaci!n de un

beN!ar="jeti#os(&e presenta un caso de 6itobeNoargastrointestinal recurrente en una paciente de*1 años, consumidora habitual de grandescantidades de mango (6ruta tropical ricaen 6ibra no absorbible ; taninos), sinantecedentes de cirugia gastrica ni trastornos

de la motilidad gastrointestinal "l cuadro deinstauracion actual de la paciente 6ueuna suboclusi!n intestinal, con hallaNgosclinicos ; analiticos de6initorios de

pancreatitis aguda no biliar os hallaNgosendoscopicos ; las pruebas de imagenapo;aron este diagnostico&e realiNa adems una revision de los

principales tipos de beN!ar, 6actores deriesgo, mecanismos 6isico-u9micos implicadosen su 6ormaci!n, patologiadigestiva asociada, ; directrices para susospecha en la prctica clinica

Metodología(&e realiNo una consulta a trav#s de Pubmed ;Medline de las principales

publicaciones m#dicas relacionadas con patolog9a digestiva asociada a beNoares; se obtuvieron imgenes digitales de nuestrocaso cl9nico, inclu;endo 4Aabdominal ; la eliminaci!n del 6itobeN!ar;e;unal mediante enterotom9alongitudinal, con la participaci!n del servicio deirug9a Feneral ; @igestiva denuestro centroConclusiones("l 6itobeN!ar intestinal es un cuadro in6recuente,ue suele presentarse en

individuos sometidos a antrectom9a ; vagotom9aasociada a piloroplastia astadonde nuestra revisi!n bibliogr6ica alcanNa, setrata del primer caso in6ormado

por ingesta de mango,una 6ruta tropicalconsumida con asiduidad en las Islas

anarias Binalmente, la asociaci!n con una pancreatitis aguda no litisica esrealmente e=cepcional Por todo ello, se trata deun caso inusual, tanto por laausencia de antecedentes m#dico-uir8rgicossub;acentes, como por la 6rutaimplicada, cl9nica de presentaci!n ; localiNaci!n

poco habituales Por mecanismosa8n desconocidos (duodenitis mecnica uobtruccion del es6inter de 3di), los

beNoares podr9an estar implicados en eldesarrollo de pancreatitis aguda Parallegar a este diagn!stico es necesario e=cluir

otros mecanismos etiopatog#nicos,6undamentalmente la coledocolitiasis)A -K)-)A DE >EES!= C=M=DE>ERM!BAB>E DE )A D!8!C)>ADDEACCES= A) SEB= C=R=BAR!=(=SER-AC!=BES ABA>M!CAS OABF!=FRK8!CASAutores( E. Ar"elo, A Farc9a, E &ureN deeNo, Amador, $ $am9reN, 'astro, A MedinaA MedinaCentro de >ra"ajo( &ervicio de ardiolog9a

ospital <niversitario de Frananaria @r 'egr9nas Palmas de Fran anaria!ntroducción(a causa ms 6recuente de 6racaso del implantede un electrodo venoso epicrdico

para resincroniNaci!n cardiaca es laimposibilidad de cateteriNar el seno coronario="jeti#o($elacionar la anatom9a de esta regi!n en pieNasanat!micas con los hallaNgosobtenidos con angiogra69a selectivaMaterial % M&todos(

&e realiN! un estudio de la regi!n del ostium delseno coronario (3&) en 20coraNones de autopsias (edad 5O 1 años, 5UWvarones)Resultados("l peso del coraN!n 6ue .O 15O gramos acausa de la muerte 6ue de orig#ncardiaco en U (15W) ; no cardiaca en 1O (5W)"l dimetro del 3& 6ue 11O U mm <na vlvula de 4ebesio (V4) seobserv! en 1O coraNones (5W)implantada siempre en el borde in6erior del3&, ocupando un .+ U1W de sucircun6erencia ; cubriendo el .0 U2W delori6icio a V4 cubr9a 0W del ori6icio



en . coraNones (20W) ; no se identi6icaba en U(15W) "n 11, la V4 presentaba6enestraciones (55W), grandes en (*.W),

punti6ormes en U (2OW) ; mi=tas en 1(+W) "stos hallaNgos 6ueron similares a losobservados mediante angiogra69a

selectiva con 6luoroscopia de alta calidad en .0 pacientes consecutivos a los uese implant! un electrodo "n #stos, el dimetrodel 3& 6ue de 105 . mm ; laV4 cubr9a el .U 2+ W del ori6icio &eobservaron 6enestraciones en O (1O5W)Conclusión(<na anatom9a comple?a a nivel del 3& es6recuente ; se debe a la presencia deuna V4 ue cubre el 3& a angiogra69a secorrelaciona con los hallaNgosanat!micos e identi6ica la presencia de6enestraciones

E8EC>= S=RE )A REP=)AR!LAC!BCARD!ACA A MED!=)ARF= P)AL=DE )A ES>!M)AC!B EP!CKRD!CAMED!AB>E MARCAPAS=S DERES!BCR=B!LAC!B CARD!ACAAutores( ' astro, E. Ar"elo , " aballero, E&ureN de eNo, P Fil, P Mart9n,A MedinaCentro de >ra"ajo( &ervicio de ardiolog9aospital <niversitario de Frananaria @r 'egr9nas Palmas de Fran anaria!ntroducción(

&e ha descrito ue la estimulaci!n epicrdica delventr9culo iNuierdo puede

prolongar la duraci!n de la repolariNaci!ncardiaca tras el implante ; predisponer al desarrollo de arritmias ventriculares tipotorsi!n de puntas="jeti#os(AnaliNar el e6ecto de la estimulaci!n epicrdicadesde ventr9culo iNuierdo sobre larepolariNaci!n cardiaca a medio-largo plaNo enla poblaci!n sometida aresincroniNaci!n cardiaca de 6orma sostenida enel tiempo

Material % m&todos(&e estudiaron 21 pacientes con marcapasos deresincroniNaci!n (edad *U+ años1 varones 10 miocardiopat9as dilatadas) a losue se realiN! un "Festimulando desde ventr9culo derecho eiNuierdo a 100 lpm a los 22+1.2 d9asdel implante "n todos los casos hab9atranscurrido al menos 1 mes desde laimplantaci!n os intervalos 4, E4 (punto E-6inal onda 4), 4pe (pico onda 4-6inalonda 4) ; el cociente 4pe7E4 se midieron trasaduisici!n digital a 200 mm7segResultados(

:nW/I; > :mseg; 9> :mseg; >pe :mseg;>peG9>V@ .+5. 2O+UO 1U12 0.O01VI .+O.+ 21.. 112U 0.2014est apareado ns ns ns nsConclusiones(

'o se observaron di6erencias signi6icativas de laduraci!n de los intervalos 4, E4,4pe ; 4pe7E4 entre los modos de estimulaci!ndesde V@ (endocrdico) ; VI(epicrdico) a medio-largo plaNo en esta

poblaci!n a di6erencia de lo descritodurante la 6ase precoN postimplantaci!n "stoshallaNgos pudieran deberse a lainducci!n de remodelado el#ctrico ventricularmediante la estimulaci!n epicrdicasostenida en el tiempoD!AFBS>!C= PREBA>A) DE B CAS=DE A>RES!A OEOB=!)EA)

Autores( R. Farcía Rodrígue6, "st#veN, DA;ll!n Montelongo, F ernndeNVicenteJ,M Medina astellano, " ort#s ross, A_ubir9a Padilla, V P#reNandelaJJCentro de >ra"ajo( &ervicio de 3bstetricia ;Finecolog9a del ospital<niversitario Materno In6antil de anariasJ&ervicio de $adiodiagn!stico del ospital deFran anaria @r

'egr9nJJ&ervicio de $adiodiagn!stico del ospital

<niversitario MaternoIn6antil de anarias!ntroducción(a incidencia de la atresia ;e;unoileal oscilaentre 17U000- 175000reci#n nacidosa localiNaci!n de las atresias ;e;unoileales noes uni6orme, de 6orma ue sonms 6recuentesa nivel del 9leon distal (U*W), ;en segundo lugar ;e;uno pro=imal(U1W), ;e;uno distal (20W) e ileon pro=imal(1UW)"=cepcionalmente se mani6iesta antes de lasemana 2. "l hidramnios est

presente en ma;or medida cuanto ms pro=imales la atresia a asociaci!n concromosomopat9as es ba?aa causa de obstrucci!n puede ser:a 3rgnica: v!lvulos, malrotaci!n, duplicaci!nintestinal, etc

b Buncional: clorhidrorrea cong#nita (raro),s9ndrome de hipoperistalsisintestinal megacistis-microcolon (raro) o bien9leo meconial por impactaci!nde meconio en ileon distal<na de las complicaciones a controlar en elseguimiento es la peritonitis meconial

por per6oraci!n intestinal (*W)Caso Clínico(



Presentamos el caso de una paciente gestantedel tercer trimestre remitida con U2semanas de gestaci!npara estudio por sospechaecogr6ica de uiste ovrico6etal, con hidramniosa la <nidad de @iagn!sticoPrenatal&e realiNaron varios

estudios ecogr6icos ; se ob?etiv! una dilataci!nde asas intestinales de predominio distal, llegndose a la sospechadiagn!stica deatresia intestinal delocaliNaci!n ms probable en ileon terminal o;e;uno &e con6irm! el diagn!sticotras el nacimientoETPER!EBC!A EB E) >RA>AM!EB>=PERC>KBE= DE !8RCAC!=BESC=R=BAR!AS MAO=RES C=B S>EB>DED!CAD= 8R=B>!ER Autores( C. Amador Fil,$ $am9reN, "Arbelo, E &ureN de eNo, A @elgado, "

ernndeN, B Melin,A MedinaCentro de >ra"ajo( &ervicio de ardiolog9aas Palmas de Fran anariaospital <niversitario de Fran anaria @r

'egr9n!ntroducción("l tratamiento de lesiones en bi6urcacionescoronarias sigue siendo un desa69o

para la cardiolog9a intervencionista, tanto porlas distintas t#cnicas de aborda?ecomo por los resultados inmediatos ; a largo

plaNo, asocindose, 6recuentemente,

a la p#rdida inmediata o tard9a del ramosecundario ; a un elevado n8mero dereintervenciones "n los 8ltimos años se han

producido avances importantes endichas t#cnicas ; se han creado stents condiseños espec96icos para estaslesiones con el ob?etivo de simpli6icar eltratamiento ; minimiNar lascomplicaciones <no de los nuevos dispositivosdiseñados espec96icamente parael tratamiento de las bi6urcaciones, el Multi-inQ Brontier4M, consta de un stentmontado sobre dos balones ue se e=panden

simultneamente en el implante,cubriendo la lesi!n del vaso principal (VP) ;uedando un portal lateral orientadohacia el ostium del ramo secundario ($&)="jeti#o(a evaluaci!n del Brontier4M en el tratamientode una serie consecutiva de

bi6urcaciones coronariasMaterial % M&todos(&e us! el stent Brontier4M en 5* bi6urcacionesma;ores (U+ varones, 1. mu?eres,edad *UR7-+5 años) as lesiones se localiNaronen descendente anterior en U0(5U*W), circun6le?a en 20 (U5OW) ; coronariaderecha en U (5.W) "n + (1*W) se

hiNo un implante directo enUO (**W) se predilat! el VP ; en 2 (U*W) el $& "ldimetro del stent 6ue 25R0Umm &e analiN!mediante 6luoroscopia ; ecogra69aintracoronaria la orientaci!n del bal!n del $& ;la posici!n del portal

Resultados:&e obtuvo #=ito primario en 5275* (+UW) "n 1 paciente con bi6urcaci!n mu; pro=imal en circun6le?a no se pudo e=pandir elstent por cubrir el tronco coronario"n 11752 (21W) se realiN! tratamiento adicionaldel $& "n U752 (OUW) laorientaci!n del bal!n hacia el $& 6ue !ptima"n2O7U2 en los ue el VP carec9a deangulaci!n en el punto de origen del $& laorientaci!n del portal 6ue !ptima &inembargo, el portal s!lo se orient!adecuadamente en 1071+ (52W) bi6urcaciones

con angulaci!n a ese nivel "l resultadoangiogr6ico en el $& 6ue similar enambos grupos 'o hubo complicacioneshospitalariasConclusión("l nuevo stent-bibal!n Brontier4M simpli6ica eltratamiento de las bi6urcacionescoronarias ma;ores 'o obstante, la presenciade angulaci!n en el VP parece

predisponer a una orientaci!n no !ptima del portalC=)A=RAC!B DE) PERS=BA)SAB!>AR!= DE )=S H=P!>A)ES DE )A

RED >RABS8S!=BA) CABAR!A$ EB)AS ET>RACC!=BES DE) !CHH EB E)A= /11XG12Presentación( Alonso >, uNardo , Falvano", Ponce MA, Mart9n P, Farc9a, Vega A, Pisos ",&antana A, "steveN , arballo &, FutierreN,"ncinoso V, VegaEB, FonNaleN ,Villar &, &uareN ", &amir ", MuñoN V,abrera ', Mart9n I, "va ,&antana M, &antana M@!ntroducción(

a colaboraci!nde los sanitariosde la $ed4rans6usional anaria en la provincia deas Palmas ha signi6icado un importante apo;o

para implementar el n8mero dedonaciones en la AA, cu;o ma;oraprovechamiento ser para obtener

plauetas 6rescas en 6ines de semana ; 6estivosMaterial % M&todos(&e revisan las e=tracciones de 6ines de semana o6estivos obtenidas desde el 1 deenero del 200. hasta el 10 de enero del 2005 por

personal sanitario de losospitales de la $4 "stas e=traccionesseintentan solapar con las campañas



ordinarias ue desarrolla el I en losmunicipios deas PalmasResultados(&e plani6icaron . colectas e=traordinarias en la

provincia de as Palmascorrespondiendo U. a las realiNadas por personal

del osp @r 'egr9n 5 colectasel osp Feneral de Buerteventura 5 colectas elosp Feneral de anNarote 2colectas el osp Insular de F ; 2 colectas elosp Materno In6antilConclusiones(on la colaboraci!n de euipos e=traordinariosse consiguen:1 Aumentar el n8mero de donaciones en laAA en 1U1 unidades (suponeel 22O W del total de donaciones en la AA)2 Atender a la demanda ciudadana en d9as nolaborables, para ue lleven a

6in la donaci!n de sangre (el O0U W sondonantes ue ;a hab9an donadoalguna veN)U aptaci!n de nuevos donantes (.0+ donantes6ueron por primera veN adonar, o sea, un 2+*1 W del total de donacionesde 6ines de semana o6estivos). Atender la demanda de plauetas, ue por suescaso periodo de caducidad; reuerimiento permanente, supone laobtenci!n continuada de sangretotal

C=MB!CAC!=BES =RA)ESSA)A )ABLAR=>EAS=C!AC!B EB>RE )A D!SECC!BCAR=>ÍDEA ESP=B>KBEA O )ASESC)ER>!CAS AL)ES. A PR=PS!>=DE B CAS=.Autores( A. Fon6le6, V Araña, " &antana,M Platero, M Aleman;, E !peNCentro de >ra"ajo( &ervicio de 'eurolog9aospital <niversitario de Frananaria @r 'egr9nas Palmas de Fran anaria="jeti#os(

a disecci!n carot9dea es una causa in6recuentede ictus, con una incidencia de2,* a 2,+ por 100000 habitantes, aunue s9constitu;e una de las ms 6recuentesen el paciente ?oven (15-20W) a etiolog9a delas disecciones carot9deasespontneas no es conocida, aunue parecerelacionarse con m8ltiples 6actores,entre ellos, las en6ermedades del te?idoconectivo &e presenta un caso dedisecci!n carot9dea espontnea asociada aescler!ticas aNules, a partir del cual se

pretende revisar la asociaci!n entre lasdisecciones carot9deas ; lasen6ermedades del te?ido conectivo

Metodos(Mu?er de .* años, sin otros 6actores de riesgoconocidos, ue el d9a de su ingreso

present! de 6orma s8bita un trastorno visual,asociado a ce6alea hemicranealiNuierda intensa Añadi#ndose posteriormente

una a6asia mi=ta, de predominiomotor ; una hemiparesia derecha "n lae=ploraci!n 69sica se observa, adems,una esclera aNulada, siendo el resto del e=amennormalResultados(&e realiN! 4 craneal ue mostr! hipodensidaden el territorio de la arteriacerebral media iNuierda, compatible con in6artoisu#mico en dicho territorio "nla arteriogra69a de troncos supraa!rticos seobserv! una disminuci!n en el rellenocon a6ilamiento distal a la bi6urcaci!n de la

arteria car!tida iNuierda, sugerente dedisecci!n carot9dea, siendo el resto del estudiovascular normal @urante suingreso present! buena evoluci!n cl9nica, contendencia a la me?or9a motora ; dellengua?e &e e=clu;eron otras causas de ictusisu#mico mediante el estudioanal9tico (general, autoanticuerpos, trombo6ilia); cardiol!gicoConclusiones(a disecci!n carot9dea espontnea puede ocurriren ausencia de sustrato

patol!gico o asociarse a diversas en6ermedades

del te?ido conectivo, ue puedenser subcl9nicas, ; cu;a 8nica mani6estaci!n

puede ser la presencia de escler!ticasaNules "n nuestro caso no hubo otra evidenciade conectivopat9a, aunue esconocido ue las escler!ticas aNules constitu;enun rasgo hereditario de algunas6amilias sin ning8n signo de aumento de la6ragilidad !seaMESEB>ER!>!S 8!R=ESC)ER=SAB>EO S D!AFB=S>!C= D!8EREBC!A)Autores( >. Se6, A $odr9gueN 1, $ Fil 2, FFomeN1, M Miralles1 ,

BernndeN1, E Marchena1,4 $omero U, $&uareN UCentro de >ra"ajo( &ervicios: @e Angiolog9a; irug9a Vascular 1- @e irug9aFeneral ; Ap @igestivo2- @e irug9a 4orcica U- @e Anatom9aPatol!gicaospital <niversitario de Fran anaria @r

'egr9n!ntroducción(a mesenteritis 6ibroesclerosante es una raraen6ermedad del mesenterio de causadesconocida ; de evoluci!n cr!nica, ue tienedos 6ormas de presentaci!n:



paniculitis mesent#rica ; mesenteritis retrctilen la primera predomina lain6iltraci!n de la grasa mesent#rica ; en lasegunda el engrosamiento 6ibr!tico conacortamiento del mesenterio &e presenta uncaso cl9nico de mesenteritis

6ibroesclerosante cu;a 6orma de presentaci!ncl9nica 6ue compatible con la de uncuadro apendicularCaso Clínico(Paciente mu?er de .* años de edad, hipertensa ;obesa, ue acudi! al servicio deurgencias por cuadro de dolor en BI@ condiscreto peritonismo Anal9tica generalnormal $= t!ra= ; $= abdomen sin hallaNgos"cogra69a abdominal:engrosamiento cecal sin visualiNaci!n delap#ndice a cirug9a practicada a trav#sde aborda?e laparosc!pico puso de mani6iesto la

presencia de una gran masacecal sospechosa de neoplasia &e practic!colectom9a derecha laparosc!pica"voluci!n posterior satis6actoriaConclusiones(as entidades incluidas dentro del diagn!sticodi6erencial del s9ndrome dolorosode 6osa il9aca derecha son numerosas, ; a pesarde ue la mesenteritis6ibroesclerosante es una patolog9a poco6recuente, debemos incluirla dentro denuestra sospecha cl9nica "l aborda?elaparosc!pico de la cavidad abdominal

constitu;e una alternativa diagnostica ;terape8tica en muchos de estos casos des9ndrome doloroso de 6osa iliaca derecha en losue di6erentes t#cnicas de imagenno consiguen dar un diagnostico certero E-A)AC!B DE )A 8BC!BP)M=BAR EB PAC!EB>ES C=B>RASP)AB>E A>)=F= DE MYD)ASEAAutores( 9 Rodrígue6, Acosta, A Aguirre, AP#reN, EM ernndeN, I @e orenNo,EE >atistaCentro de >ra"ajo( &ervicio de 'eumolog9a

del ospital <niversitario 'tra &rade andelaria<nidad de Investigaci!n del ospital<niversitario 'tra &ra deandelaria!ntroducción("s conocido ue los pacientes sometidos atrasplante aut!logo de m#dula !sea

pueden su6rir como complicaciones tard9as lassiguientes: in6eccionesrespiratorias, en6ermedad restrictiva pulmonar

por a6ectaci!n del intersticiosecundaria a altas dosis de uimioterapia

pretrasplante versus recurrencia de la

en6ermedad hematol!gica de base, o 6en!menosde bronuiolitis obliterante a6recuencia de presentaci!n de estos 8ltimos6en!menos no ueda bien establecidaen la literatura="jeti#o(

onocer si la evoluci!n 6uncional respiratoriae=perimentada por los pacientes uese someten a trasplante aut!logo de m#dula !seasu6re los mismos deterioros uelos ue se describen en la literatura, ; la6recuencia con la ue estos se presentanMaterial % M&todos(&e estudiaron 25 individuos ( 1U grupo estudio ;12 grupo control) mediante

pruebas 6uncionales respiratorias ue see6ectuaron en el periodo pretrasplante, alos U-5 meses ; despu#s del año del mismo "lgrupo control se obtuvo de la base

de datos del laboratorio de 6unci!n pulmonarmediante selecci!n aleatoria &ecalcularon las variabilidades de los siguientes

parmetros: BV, B"V1, @3,S3 en cada uno de los grupos &e consider!Gempeoramiento 6uncional undescenso de las ci6ras de BV ; B"V1 superiora un 10W ;7o al menos un 15W

para la @3 ; S3 as 6recuencias relativas para los di6erentes parmetros enlos grupos de estudio ; control se compararonempleando la prueba e=acta deBisher a un nivel de signi6icaci!n estad9stica

bilateral de p 005Resultados(4ras el anlisis de los datos no se encontrarondi6erencias signi6icativas en lasvariaciones e=perimentadas por los parmetrosantes citados si se comparan conlos habidos en el grupo control, si bien seobserv! una tendencia a desarrollar obstrucci!n al 6lu?o en apro=imadamente unacuarta parte de los casos sometidosa estudioConclusión(os pacientes ue se someten a trasplante

aut!logo de m#dula !sea nodesarrollan, en apariencia, los trastornos6uncionales respiratorios ue sedescriben para el trasplante alog#nico acircunstancia de haber escogido comogrupo control una selecci!n aleatoria delhist!rico de en6ermos respiratorioscr!nicos, as9 como disponer de una muestraescasa en n8mero puede haber in6luido negativamente en el reconocimiento delas di6erencias entre grupos)PS ER!>EMA>=S= BE=BA>A). 2CAS=S.Autores( O. Pe'ate Santana, @ u?n$odr9gueN, @ ameselle Mart9neN,



>orrego ernando, E $odr9gueN,4 Montenegro @maso, > ernndeNernndeNCentro de >ra"ajo( &ervicio de @ermatolog9a; Anatom9a Patol!gica ospital<niversitario Insular

as Palmas de Fran anaria!ntroducción("l upus "ritematoso 'eonatal ("') es unaen6ermedad poco 6recuente delreci#n nacido debido al paso transplacentario deanticuerpos maternos Anti$o7&&A, Anti a7&&> ;7o Anti < 1 $'PAunue las mani6estaciones cl9nicas sonvariadas, las a6ectaciones cutnea ; cardiacasson las ms 6recuentes, siendo el

bloueo cardiaco cong#nito el hallaNgo con peormorbilidad "l riesgo de tener otrohi?o a6ecto por la en6ermedad, se incrementa en

un 25W en las sucesivasgestacionesMaterial % M&todos("studio retrospectivo de casos diagnosticadosde upus "ritematoso utneo

'eonatal en los 8ltimos 10 años en un ospital<niversitario de re6erencia Resultados(&e obtuvieron datos completos de 5 en6ermos,tres mu?eres ; dos varones aedad media de inicio 6ue de 5 semanas con unaresoluci!n de las lesionescutneas en torno a los 5 meses "n todos ellos,

la en6ermedad se asoci! con la presencia de anticuerpos Anti $o circulantes enla madre ; en los neonatos 4resmadres estaban diagnosticadas de upus&ist#mico, una de "n6ermedad Mi=ta del4e?ido onectivo ; otra de Vasculitiseucocitoclstica as lesiones cutneasconsistieron en lesiones urticari6ormes ;descamativas <n paciente present!ulceraci!n as lesiones cutneas se resolvieroncon 6otoprotecci!n ; corticoidest!picos "n dos en6ermos las lesiones de?aroncicatrices residuales ; en uno l9vedo

reticular "l estudio histol!gico de las lesionesdescamativas era compatible conupus "ritematoso &ubagudo, las lesionesurticari6ormes, mostraron un in6iltrado

perivascular inespec96ico <n paciente present! bloue cardiaco cong#nitointra8tero ue me?or! al tratar a la madre conde=ametasona "ste caso, tras el

parto evolucion! hacia bloueo cardiacocompleto, reuiriendo marcapasos

permanente &!lo tres casos de?aron lesionesresiduales ue consistieron encicatrices ; livedo reticularisConclusiones(

aslesiones cutneas de upus 'eonatalevolucionan 6avorablemente conmedidas conservadoras, siendo el bloueocardiaco la ma;or 6uente de morbilidad"n todas las mu?eres embaraNadas conAnticuerpos Anti $o7a circulantes, se

deben realiNar ecocardiogra69as de control,independientemente de la patolog9a presentada>!)!DAD DE) >ES> RAP!D= PARA )ADE>ECC!B DE) AB>ÍFEB=BEM=CC!C= EB =R!BA : #ina$ %O&' ; EB B!=S C=B !B8ECC!BBEM=CC!CA.DA>=S PRE)!M!BARESAutores( R. CardonaI, &ncheN2, 3rtigosa1,A Moreno2 ; A FonNleN uis1Centro de >ra"ajo( 1- @epartamento dePediatr9a 2- &ervicio de Microbiolog9a

ospital <niversitario 'uestra &eñora deandelaria (<'&)4eneri6e!ntroducción(A lo largo de los 8ltimos años estamosasistiendo a un aumento en el n8mero deneumon9as bacterianas en niños en nuestromedio, la ma;or parte de las cualesson de presumible etiolog9a neumoc!cica "nlos casos de neumon9as

bacteri#micas el aislamienmto de Str"

Pneu,oniae en sangre 6acilita eldiagn!stico del agente causal, pero en los casos

de neumon9as no bacteri#micashace 6alta un test ue resuelva el problema de laidenti6icaci!n del 'eumococo$ecientemente se ha comercialiNado un nuevotest rpido para la detecci!n deant9genos de neumococo en orina ( Bina NFO

61 con buena sensibilidad ;especi6icidad en adultos, pero a8n e=isten pocostraba?os en pacientes peditricos="jeti#o(Mediante la utiliNaci!n del test >ina= '3^ ,tratar de identi6icar las neumon9asde origen neumoc!cico, en niños hospitaliNados

en el @epartamento de Pediatr9adel <'&Material % M&todos(&e trata de un estudio retrospectivo,observacional ; unic#ntrico &e han revisadolas historias cl9nicas de los casos de neumon9a alos ue se aplic! el test enorina,; niños con otras patolog9as norespiratorias en niños ingresados en el@epartamento de Pediatr9a del <'&, entrelos meses de 3ctubre ; @iciembrede 200U &e estudiaron las caracter9sticascl9nicas ; epidemiol!gicas de los

pacientes (edad, se=o, diagn!stico cl9nico,tratamiento antibi!tico, $= 4!ra=, V&F,



P$, recuento de leucocitos7mm U ; $, enlos casos en ue se practic!

punci!n lumbar)) ; datos bacteriol!gicos(emocultivo, determinaci!n de Ag deneumococo en orina, serotipo ; sensibilidadantimicrobiana en los casos en los

ue se aisl! Str Pneu,oniae6 , as9 como estadovacunal antineumoc!cico (Ov ; 2Uv) de los pacientes Resultados(Bueron estudiados 22 niños, con edadescomprendidas entre U meses ; 1U años,+de se=o 6emenino ; 1U de se=o masculino "n1 casos el 4est >ina= '3^ 6ue

positivo, ; en . casos negativo (bronuiolitis por V$&, gastroenteritis,6aringoamigdalitis ; bronconeumon9a) 'ingunode los 2U casos estudiados hab9arecibido vacunaci!n antineumoc!cica

Conclusiones(Aunue se trata de resultados preliminares, ; a pesar de ue el 4est >ina= '3^ a8n no ha sido validado para su utiliNaci!n enedad peditrica, la determinaci!ndel Ant9geno de Stre"t? Pneu,oniae en orina enniños con neumon9a no

bacteri#mica, se muestra como un test de granutilidad para demostrar la

presumible etiolog9a neumoc!cica en este tipode neumon9as en la in6ancia




$esidenteseditorial%archivosdemedicinacomI&&' (Versi!n impresa): 1*+-+.*5"&PA/A2005$oberto MaNNuca3& "X"&3& @" A I&4"$IA


pp 2-

$ed de $evistas ient96icas de Am#rica atina ;el aribe, "spaña ; Portugal<niversidad Aut!noma del "stado de M#=icohttp:77redal;cuaeme=m=Mesa isteria ; Psicopat9aPro6esor $oberto MaNNuca@ocente de la Bacultad de Psicolog9a de la<niversidad de >uenos AiresPsic!logo, Psicoanalista3ctubre de 200U49tulo: 3& "X"&3& @" A I&4"$IA$esumen:-alor clínico actual de la categoría de

Nlocura 7ist&ricaQ.a necesidad de delimitar histeria ; psicosissurge cuando el concepto de histeria esampliado para abarcar, adems de las crisishist#ricas ; 6en!menos corporales, rasgos de

personalidad ; 6en!menos alucinatorios ;delirantes "n este caso 6ueron denominadasGlocuras hist#ricas Mientras >leuler laconsider! parte del grupo de las esuiNo6renias,numerosos cl9nicos ob?etaron esa inclusi!nseñalando ue el carcter disociativo de lahisteria di6er9a esencialmente de la S"altung

bleuleriana &e mencionarn en este sentidolos aportes de Eanet, ue investig! el estadomental de los hist#ricos delimitando los

6actores ue determinaban los estados dedesdoblamiento de la personalidadcaracter9sticos de esos su?etos de Breud, uienutiliN! el t#rmino Gpsicosis hist#rica

para casos ricos en 6en!menos alucinatorios,delirios oniroides ; estados hipnoides, ue

tambi#n abord! este tema en la neurosisdemon9aca del pintor aitNmann ; la Fradivade Eensen ;, 6inalmente, en las distincionessobre la alucinaci!n en la esuiNo6renia, elsueño ; la amentia Por 8ltimo, se har unare6erencia a la desaparici!n de la histeria enlos sistemas diagn!sticos originados en la

psiuiatr9a anglosa?ona (@&M IV, I" 10) ; alas contribuciones sobre este tema derivadas dela obra de acan)=S ETCES=S DE )A H!S>ER!Aa histeria es una categor9a cl9nica milenaria:contamos con descripciones de

s9ntomas ue muestran ue ;a los egipcios lareconoc9an @esde la cultura griega haconservado su nombre, el cual, como es sabido,

proviene de 8tero, @e all9 ue durantemucho tiempo 6ue considerada propia de lasmu?eres $eci#n en el siglo XVII, aliniciarse el desarrollo de la anatom9a ; lainvestigaci!n del sistema nervioso, se traslad!su localiNaci!n desde el 8tero al cerebro Por

primera veN, entonces, se la reconoci!como una en6ermedad ue pod9a a6ectar aambos se=os, pariente de la epilepsia Peroesta concepci!n neurol!gica era tan discordante

con la ideas psiuitricas de la #pocaue 6ue ignorada por varios siglos uandoBreud, a su regreso de su estada en Par9s

para estudiar con harcot, public! su art9culosobre un caso de histeria masculina, 6uerecibido con desd#n por su colegas vieneses "lhecho de ue se ha;a conservado tantotiempo la idea de una en6ermedad de mu?eresconstitu;e, sin embargo, un indicio de uela psiuiatr9a reconoc9a connotaciones se=ualesen sus s9ntomasE#olución del cuadro clínico"n cuanto a la composici!n de su cuadro

cl9nico, 6ue evolucionando a lo largo delos siglos1 Inicialmente, se la identi6ic! con los ataueso crisis hist#ricas "sto da cuenta deue se la considerara pariente de la epilepsia ;origin! los estudios de diagn!sticodi6erencial entre ambos tipos de crisis2 Pero mu; pronto, ;a entre los griegos, seinclu;! una serie de s9ntomas corporalesue se con6und9an con los de m8ltiplesen6ermedadesU Binalmente, se agregaron caracter9sticas delestado mental, lo ue ho; muchosdenominan rasgos hist#ricos de la personalidad



. &obre este 8ltimo grupo, a 6ines del siglo XIXse delimit! un s9ndrome espec96icoconstituido 6undamentalmente por alucinaciones; delirios ue recibi! ladenominaci!n de locura hist#ricaSu naturale6a psí?uica % locali6ación

nosogrfica"s mu; conocido ue Breud inventa el psicoanlisis a partir de su traba?o con pacientes hist#ricas, problemtica con la ue sehab9a 6amiliariNado cuando estudi! conharcot Bue el primero en sostenerabiertamente ue la 6ormaci!n de sus s9ntomasrespond9a a mecanismos ps9uicos o hiNo enun traba?o de semiolog9a neurol!gica enel ue mostr! ue las parlisis hist#ricas no

pod9an con6undirse en el diagn!stico con las parlisis orgnicas, ;a ue auellas, en sucon6ormaci!n, no respetaban las v9as del

sistema nervioso, sino, algo nunca visto en unaen6ermedad orgnica, se 6ormabanseg8n el signi6icado de las palabras @e estemodo, la histeria de?! de ser unaen6ermedad del sistema nervioso -como sosten9atodav9a harcot, a pesar de haber

proporcionado las bases 6irmes sobre las ue seerigi! la tesis 6reudiana- para tornarseen una patolog9a ps9uica ue, ?unto con laneurosis obsesiva, pas! a constituir la pare?a

protagonista de la cl9nica 6reudiana<n movimiento seme?ante se cumpli! en la

psiuiatr9a, especialmente entre los

disc9pulos de harcot Por la misma #poca,>abinsQ; prob! 6ehacientemente ue las

parlisis hist#ricas no eran orgnicas, al puntode re6utar incluso la e=istencia de unalesi!n 6uncional, como la hab9a llamado elmaestro parisino @e este modo, al perder toda cone=i!n con una base orgnica, se agreg!un motivo ms para la descon6ianNa uesiempre tuvo la psiuiatr9a hacia esta entidadcl9nica @e all9 ue su desaparici!n, en laactualidad, de los sistemas estad9sticos como el@&M IV, no constitu;a una novedad: esuna mani6estaci!n ms de una tendencia ue se

e?erci! de manera permanente en lahistoria de la psiuiatr9a Por otra parte, esaeliminaci!n es coherente con los criterios

bsicos con ue se constru;en esos sistemasue, al de6inir trastornos observables biendelimitados, no admiten s9ndromes tan

poli6ac#ticos ; m!viles como son los s9ntomasde la histeria 'ecesariamente debendesmembrarlos en varias categor9as a histeria;la paranoia son las dos categor9as centr96ugas,en el sentido de ue ambas, aunue por raNones mu; di6erentes, tienden a ser e=pulsadasde las nosogra69as psiuitricas A

pesar de ue grandes cl9nicos se ocuparon deella, desde Pinel ; "suirol, Friesinger,Morel, Sra66t-"bing, hasta Eanet ; Sraepelin, lahisteria ued! ubicada en la psiuiatr9asiempre en un lugar marginal)os mecanismos de formación de sus

síntomas&u e=istencia milenaria se prolong! hastanuestros d9as principalmente por el lugar

privilegiado ue aduiri! en el psicoanlisis, elcual proporcion! sus 6undamentos,distingui! sus 6ormas ; desarroll! una cl9nicamu; precisa, sobre todo en algunas de susorientaciones, como las de Breud ; de acan3tras escuelas psicoanal9ticas, en cambio,como Melanie Slein, la tuvieron en un segundo

plano Breud la caracteriN! por la6irmeNa de la represi!n ; por una 6orma especialde retorno de lo reprimido, el

mecanismo de conversi!n, espec96ico de la6ormaci!n de sus s9ntomas, lo cual indicaue, en su concepci!n de la histeria,

predominaba el segundo grupo, los s9ntomascorporales, 6orma ue 6ue denominada peueñahisteria, como la del caso @oraacan, en cambio, considera ue la hist#rica seidenti6ica imaginariamente con unhombre, para desde all9 interrogarse sobre lase=ualidad 6emenina: en u#, por u# ;c!mo una mu?er suscita ; sostiene el deseose=ual de un hombre "s por esto ue en suconcepci!n se destaue el aspecto homose=ual

de la histeria "n cuanto al mecanismode constituci!n de sus s9ntomas, ubica en el

primer plano, no la conversi!n, sino otromecanismo 6reudiano, la identi6icaci!n con els9ntoma de los otros, lo ue le otorga esaapariencia de imitaci!n o de contagio, como enel e?emplo del pensionado: cuando unainterna produce un s9ntoma es seguida por gran

parte de las otras Aunue el resultadosea un contagio, la v9a por la ue se produce esla identi6icaci!n de su?eto a su?eto en eldeseo "sta vertiente, condu?o a acan a ubicarla histeria no solo como una patolog9a

sino tambi#n como la modalidad misma por laue se trasmite el deseo)os fenómenos colecti#os de la 7isteriaa medicina tambi#n se ha ocupado delcontagio en 6en!menos colectivos ue,como los de posesi!n, en ocasiones han llegadoa asumir la magnitud de verdaderosmovimientos sociales ue no se desarrollaronsolo en el interior de los conventos sinoue abarcaron ciudades enteras "stas epidemiasde posesi!n se prolongaron mucho masall de la edad media ; moderna "n pleno sigloXIX, imbricada con el proceso imperial6ranc#s, se desarroll! una de ellas omenN! en15O con un niña atacada de un mal



e=traño en 15+ la cantidad de en6ermosalcanNaba ;a los 150 Al año siguiente elgobierno imperial, debido a la magnitudcreciente del 6en!meno, toma cartas en elasunto enviando un m#dico al ue

posteriormente debieron agregarse otras

delegaciones <n año ms tarde, el Ministro delInterior se vio obligado a instalar un puesto de gendarmer9a Al siguiente, debi!enviarse el $egimiento O* de in6anter9a$eci#n en 1*U pudo declinarse el controlmilitar Pasaron dieN años ms hasta ue elepisodio pudo darse por superado"sta epidemia no 6ue un episodio aislado, sinouna de las 8ltimas repercusiones de6en!menos de posesi!n ue tuvieron un grandesarrollo en la "uropa de la segundamitad del siglo XVI ; primera del XVII "n15*U, por primera veN un m#dico se atreve

a desa6iar a la Inuisici!n al considerar la posibilidad de en6ermedad mental en las bru?as ; posesas Bue necesario esperar al siglosiguiente para ue los m#dicos 6ueranconvocados como peritos en esos procesos$eci#n entonces, se 6ormul! o6icialmente eldiagn!stico de histeria para algunos casos de

posesi!n "stas ideas tardaron otro siglo endi6undirse ; aceptarse "ste movimiento 6orma

parte de la obra civiliNadora de la psiuiatr9a ue tom! a su cargo el esp9ritucient96ico de las luces ; realiN! varias veces laoperaci!n de trans6ormar en en6ermedad los ue

hasta ese momento eran considerados pecados o delitos Por eso no resulta err!neoubicar el comienNo de la psiuiatr9a, en su6orma contempornea, en el acto por el cual, porm9tico ue sea, Pinel libera de suscadenas a los alienados, sacndolos de las

prisiones para darles un lugar en la instituci!nhospitalaria &e puede evocar tambi#n latrans6ormaci!n realiNada por la psiuiatr9a allograr imponer la categor9a cl9nica de las

perversiones, iniciando as9 el movimiento por el cual muchas de ellas, incluida lahomose=ualidad, pasaron primero de la

categor9a de pecados ; delitos a la de en6ermedad ;,6inalmente, a su e=clusi!n del campo de la

psicopatolog9a como ocurre en la actualidadomo vimos, mucho antes de Pinel, la

psiuiatr9a hiNo ese movimiento con lasv9ctimas de la Inuisici!n, cu;os archivos6ueron investigados todav9a por harcot, comosi se tratara de historias cl9nicas, ue le

permitieron demostrar la ob?etividad de loss9ntomas hist#ricos, es decir, c!mo a trav#sde los siglos ; con desconocimiento de susactores repet9an 6ormas ue se acomodabana ciertas reglas

)as locuras 7ist&ricas en la nosologíapsi?uitrica % psicoanalítica

'o solamente en los estados de posesi!n lahisteria asume 6ormas delirantes Variosde los primeros casos atendidos por Breud eincluidos en sus #studios so$re la 0isteria,

entre ellos tambi#n Ana 3, la paciente atendida por >reuer, presentaban entre suss9ntomas di6erentes clases de alucinaciones,adems de estados de desdoblamiento de la

personalidad caracter9sticos de esos su?etosPara englobar casos de este tipo, seconstitu;! hacia 6ines del siglo XIX la categor9acl9nica de las locuras hist#ricas,caracteriNada por el polimor6ismo de lasmani6estaciones delirantes, riueNa dealucinaciones, delirio on9rico anlogo al deliriot!=ico, ; posibilidad de tratamientomediante hipnosis o psicoterapia, seg8n la

de6inici!n de Eean laude Maleval, psicoanalista lacaniano ; catedrtico de la<niversidad de $ennes, uien se ha ocupadoen numerosos traba?os del estudio de estaentidad cl9nica construida tanto por la escuela6rancesa de psiuiatr9a como por la de lenguaalemana "n la primera, se destacan lostraba?os de Moreau de 4ours, egrand de &aule,; sobre todo, los de Pierre Eanet sobreel estado mental de las hist#ricas ; sus estudios,construidos detalladamente ;cuidadosamente e=puestos, de los casos deMadeleine ; de Achille "n la segunda, cabe

mencionar, en primer t#rmino, los traba?os deFriesinger, ; algo ms tarde los de Sra66t-"bing a se=ta edici!n del tratado deSraepelin, la inclu;e en el grupo de las neurosis

?unto con la locura neurast#nica ; la locuraepil#ptica os delirios hist#ricos pueden ser agudos, intermitentes, o a8n cr!nicos@os d#cadas ms tarde, sin embargo, estaentidad cl9nica desaparece de manerasimultnea con la creaci!n, por parte de >leuler,del grupo de las esuiNo6reniasMaleval llama la atenci!n sobre c!mo,

parad!?icamente, el mismo Breud contribu;! en

esta direcci!n ;a ue, si bien en los primerosaños de su traba?o utiliN! el t#rmino

psicosis hist#rica e inclu;! entre sus casos,como ;a mencionamos, algunos conmani6estaciones alucinatorias ; delirantes,

posteriormente, cuando inici! el dilogo conla escuela de _urich, se de?! impregnar por lasconcepciones de psiuitricas de >leuler,uien las inclu;! dentro del amplio ;heterog#neo grupo ue cre! para continuar ;modi6icar a la veN la demencia precoN deSraepelin os psicoanalistas pos6reudianos,

por su parte, contribu;eron a desplaNar esta6orma de la histeria hacia las psicosis, ;a



ue, no solo consideraron, ?usti6icadamente, la paranoia del ombre de los lobos comouna psicosis, sino ue a8n Ana 3 6ueclasi6icada entre las esuiNo6renias, en un abusode la categor9a de las 6ormas pseudoneur!ticasde esa entidad cl9nica

)os e+cesos actuales de la 7isteriaabe preguntarnos entonces Hu# ocurri! conlas locuras hist#ricas, esas 6ormaspsic!ticas, entre comillas, de la histeriaJH@esaparecieron en una cultura ue e=clu;!las prcticas demonol!gicasJ, como opinaBreud H3 se e=presan en la actualidad por medio de otras 6ormasJ as respuestas abarcanambas alternativas"n cuanto a la primera, se puede tomar encuenta el diagn!stico de acan, uesostiene ue la histeria mitig! sus 6ormas ; suss9ntomas como respuesta al surgimiento

del psicoanlisis acan describe la histeria ;sus s9ntomas en permanente dilogo conlos cl9nicos As9 como el glo$us 0istericus

e=isti! durante cientos de años transmitido por las sugerencias de los m#dicos ue, a trav#sde los interrogatorios, contribu;eron asu conservaci!n el surgimiento del

psicoanlisis, la posibilidad de una nuevaescuchao6recida a los hist#ricos ;, sobre todo, la

prescindencia de los m#todos sugestivos enrelaci!n con la histeria, condu?eron, si no asilenciar sus s9ntomas, por lo menos a

moderarlos"n cuanto a la segunda alternativa, cabe

preguntarse cules son las 6ormas actualesde los e=cesos de la histeria "n mi opini!n,

pueden señalarse por lo menos cuatro1 Ante todo, la v9a 6acilitada por >leuler alincluir las locuras hist#ricas, con lacomplicidad de Breud, dentro del grupo de lasesuiNo6renias: se conocen multitudde casos de hist#ricas tratadas, ; a8n internadas

por años, como esuiNo6r#nicas"stos casos no son novedosos: proponen alcl9nico las mismas di6icultades

diagn!sticas de los casos mu; conocidos:Madeleine ; Achille, de Eanet 'atalia, deV9ctor 4auQ &uNanne, de Marion Milner&uNanne <rban, de udCig >insCanger oMarie-hristine de Maleval, entre otros2 "n segundo lugar, deben mencionarse lasanore=ias actuales os psicoanalistas ;cl9nicos dedicados a su estudio ; tratamientocoinciden en ue gran parte de los

pacientes ue integran este grupo secaracteriNan por una estructura sub?etivahist#rica ; responden al tratamiento como talesPor lo general, cuando ocurrealrededor de la adolescencia, como modo deresistencia ante madres ansiosas ;

demandantes 'o todas las anore=iasconstitu;en locuras hist#ricas, muchas de ellasllegan a la psicosis Au9, al igual ue dentro delos otros 6en!menos designadoscomo s9ntomas actuales, se trata de un grupomu; heterog#neo &in embargo, la

cl9nica de la anore=ia reconoce en este campoun re6ugio para los e=cesos de lahisteria, ;a ue gran parte de uienes modulansu imagen corporal seg8n las 6ormasideales de la moda, presentan problemticas ;mecanismos propios de la histeria setrata de un testimonio ampliamente compartidoU "n tercer lugar, debe hacerse una re6erenciaal s9ndrome de personalidad m8ltiple,aun cuando esa moda no ha;a llegado hastanosotros, sudamericanos, con la mismaintensidad ; e=tensi!n ue las anore=ias "n1+O2, la personalidad m8ltiple parec9a

ser todav9a una mera curiosidad "n 1+0 seconvirti! en un trastorno o6icial en latercera versi!n de @&M de la Asociaci!n dePsiuiatr9a 'orteamericana "n 1+2 ;ase hablaba de la epidemia de personalidadm8ltiple "n 1+* se diagnosticaron seismil casos @espu#s, su incremento 6uecali6icado como e=ponencial Ian acQing,epistem!logo norteamericano de lasclasi6icaciones psiuitricas, se pregunta u#

pas!: Hse trata de una nueva 6orma de locura, poco conocida anteriormenteJ Hoe=ist9a desde antes pero no se la sab9a

reconocerJ @iversos indicios indican ue sumodo de transmisi!n no es di6erente de lasepidemias de otros siglos ;,especialmente, ue su reconocimiento einclusi!n como categor9a diagn!stica nohan sido a?enos a su desarrollo. Binalmente, corresponde preguntar si los6en!menos de posesi!n son espec96icos deotras #pocas, como Breud sostuvo cuandoescribi! su art9culo sobre el pintor aitNmann: Qna neurosis de,oníaca del siglo

R(++ , o contin8an e=istiendo en laactualidad 4odo indica ue su desarrollo no 6ue

propio de un 8nico momento de lahistoria, particularmente propicio, sino ue sedesarrollan toda veN ue esascondiciones vuelven a presentarse en mu;di6erentes grupos culturales 'o sonhechos ue transcurran solamente en la 6icci!n69lmica, sino en la vicisitudes de lassectas ue mantienen su creencia en los esp9ritus; la posesi!n, algunas de origena6robrasilero, pero tambi#n de otras latitudes

'o es e=traño, entonces,reencontrarlas en determinados nichosculturales de nuestras propias ciudades, aveces por s9 solas, otras en delirios a d8o, ocolectivos, donde pueden converger



distintas estructuras psicopatol!gicas ;combinarse las locuras hist#ricas con las

psicosis propiamente dichasEl diagnóstico diferencial entre locuras7ist&ricas % es?ui6ofreniasos problemas de diagn!stico di6erencial entre

las locuras hist#ricas ; las psicosis,especialmente, las esuiNo6renias, 6ueronseñalados desde el nacimiento de ambascategor9as cl9nicas 'umerosos cl9nicosob?etaron la amplitud abarcativa del grupo delas esuiNo6renias, señalando ue el carcterdisociativo de la histeria di6er9aesencialmente de la S"altung descripta por>leuler como el proceso basal de laesuiNo6renia @ebe mencionarse a Eanet, uieninvestig! el estado mental de loshist#ricos ; delimit! los 6actores espec96icos delos estados de desdoblamiento de la

personalidad caracter9sticos de esos su?etos Porotra parte, las contribuciones del psicoanlisis, a8n las de Breud, pero sobre todode acan, resultaron decisivas en elestablecimiento de los rasgos di6erenciales deambos tipos de deliriosPara terminar, mencionar# brevemente loscuatro grupos en ue pueden distribuirse:1 a modalidad del desencadenamiento o,como la llamaba Breud, las ocasiones de laen6ermedad Mientras en las psicosis predominala situaci!n delimitada por acancomo la presencia de <n padre en lo real,

introduciendo una instancia tercera en larelaci!n imaginaria del su?eto con su pare?a enlas locuras hist#ricas act8ancondiciones er!genas ue moviliNan laculpabilidad inconsciente2 a modalidad de delirio "ste responde amecanismos disociativos, automatismosmentales ; alteraci!n de la estructura dellengua?e, en el caso de la esuiNo6renia &etrata de delirios oniroides, con alteraci!n delregistro imaginario ; la presencia designi6icados inconscientes, en las locurashist#ricas

U a evoluci!n del delirio, ;a ue en las 8ltimasno se presentan deterioros. Binalmente, la respuesta a la trans6erenciaas locuras hist#ricas se comportan eneste sentido de igual modo ue las otras 6ormasde histeria ; son susceptibles deltratamiento anal9tico o, en general, de me?oras

por v9as psicoterap#uticas, comoued! señalado desde el momento mismo de suconstituci!n como entidad cl9nica>uenos Aires, 2. de octubre de 200U



Archivos de MedicinaAsociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidenteseditorial%archivosdemedicinacomI&&' (Versi!n impresa): 1*+-+.*5"&PA/A2005P PereN Piñera 7 A &ureN 7 P astro 7 >>lNueN Menes 7 M Men#ndeN FonNleNSAIS$"'A * 3M3 >I3MA$A@3$@" A "'B"$M"@A@ @" A_"IM"$$"VI&IZ' D @"&$IPIZ' @"

M"433FA P$3PIA PA$A &<3'AIZ' DP<$IBIAIZ'


pp 2-10$ed de $evistas ient96icas de Am#rica atina ;el aribe, "spaña ; Portugal<niversidad Aut!noma del "stado de M#=icohttp:77redal;cuaeme=m=

ARCH MED -ol. I BZ / Articulo BZ II A=/1123ali4reína 5 como "iomarcador de laEnfermedad de Al67eimer. Re#isión %descripción de metología propia para suclonación % purificación.3alli4rein 5 as "iomar4er for Al67eimer[sdisease. Re#ie\ and descriptionof o\n metodolog% for its cloning andpurification.Periodo revisado 1+*O-200.Palabras clave SaliQre9na *, "n6ermedad deAlNheimer, biomarcador, clonaci!n,

puri6icaci!n

Se;Cords SalliQrein *, AlNheimerLs disease, biomarQer, cloning, puri6icationAutoresPere6Pi'era PI$ Sure6 AI$ Castro PI$l6?ue6Menes /$Men&nde6Fon6le6 M/.

entro de traba?o1 Bacultad de Medicina <niversidad de3viedo2 &ervicio de 'eurolog9a I ospital<niversitario entral de Asturias"-mail de contactomanuelmenendeN%gmailcomorrespondenciaM Men#ndeN FonNleNospital <niversitario entral de Asturias&ervicio de 'eurolog9a-I7Eulin laver9a s7n, P: UU00*, 3viedo,&pain

4l6: +510000 "=t: U*20*Resumen(a Salicre9na tipo * (hQ*) es una ser9n

proteasa e=presada principalmente en elcerebro humano "n pacientes con"n6ermedad de AlNheimer la concentraci!n dehS* en l9uido ce6alorrau9deo es U vecessuperior a los controles (aunue otros autoresa6irman ue se encuentran disminuidos)mientras ue en sangre se ha encontrado unaconcentraci!n 10 veces superior a la normalhS* se localiNa en las placas seniles ; ovillosneuro6ibrilares en par#nuima cerebral de

pacientes con "A "l mecanismo patog#nico por el ue la hS* puede estar implicada en la"A no esta claro, si bien en cierto modo

parece ue hQ* posee propiedadesamiloidog#nicas &e sabe ue la prote9naamiloide 6ibrilar inhibe a las proteasas uedegradan el beta amiloide cerrndose unc9rculo ue perpet8a el desarrollo de laen6ermedad 3tra hip!tesis es ue hQ* act8aregulando el balance de las distintassecretasas ue procesan la prote9na betaamiloide, deshaciendo el euilibrio 6isiol!gicoen 6avor de la beta secretasa (>A") ue

genera amiloide 1-.2 ue no puede ser eliminado desencadenndose as9 la casacadaamiloide &on necesarios estudios msamplios para demostrar la utilidad de esta

prote9na como biomarcador de la "APor 8ltimo se describe el procedimiento uesigue nuestro grupo para la clonaci!n ;

puri6icaci!n de hQ*A"stract(uman SaliQrein * (hQ*) is a ser9n proteasamainl; e=pressed in the brain In patientsCith AlNheimers @isease the amount o6 hS*in ce6halospinal 6luid is U 6olds higher than incontrols (though other authors a66irm thatare loCer) Chereas in blood the



concentration seems to be 10 6olds higher than in controlshS* it is located in senile plaues and inneuro6ibrilar tangles in the brain o6 patientsCith AlNheimers @isease 4he pathogenicmechanism hS* can be involved in the

disease is not clear, though in certain Ca; itseems to have amiloidogenic propertiesBibrilliNation o6 A ma; a66ect the clearanceo6 A b; inhibiting the brain proteases,thereb; increasing the concentration o6 circulating A , that ma; 6urther increase theA 6ibrilliNation Another h;pothesis is thathQ* acts regulating the balance o6 thedi66erent secretases that process the betaam;loid protein precursor, undoing the

ph;siological balance in 6avor o6 the betasecretase (>A") that generates amiloide 1-.2 that cannot be eliminated unleasching

this Ca; the am;loid cascade More andCider studies are necessar; to demonstratethe use6ulness o6 this protein as biomarcador o6 A@Binall; it is described the procedure that our group 6olloCs 6or the cloning and puri6icationo6 hQ*!ntroducción( )a EA

7atos e"ide,iológicos

a "n6ermedad de AlNheimer ("A) es unaen6ermedad neurodegenerativa ue resultadevastadoratanto para el paciente como para sus 6amiliares

&u prevalencia se duplica cada cinco años a partir de los *5 años hasta los 5, as9 var9a desde el1W a los *0 años hasta el U2,2W a los +. añosdeedad a incidencia es superior al 1W para elcon?unto de la poblaci!n de edad igual o ma;ora los*5 años "n "spaña la ci6ra de personas ue

padece "A asciende a ms de .00000, seg8n elestudio recogido en el ibro >lanco deldeterioro cognitivo en el enve?ecimiento ;demencia en

"spaña realiNado por el Fabinete de "studios&ociol!gicos >ernard Sriel hace ;a variosaños, uerepresenta el primer estudio nacional sobre estetema $especto al coste de los recursossanitarioslos datos ue se tienen en "spaña correspondena un estudio realiNado en el año 1+++ (>oada,1+++) "l resultado medio anual obtenido 6ue de1+1O0 <no de los 6actores ue ms in6lu;e enelcoste anual por en6ermo es el grado de deteriorocognitivo al diagn!stico, por lo ue alcanNar un

diagn!stico certero precoN debe ser un reto prioritario ; para ello es necesario contar con pruebascomplementarias ue apo;en el m#todo cl9nico

7iagnóstico

Actualmente el diagn!stico de "A se basa en

criterios cl9nicos ue o6recen una sensibilidad ;especi6icidad de apro=imadamente el O0W en6ases moderadas de la en6ermedad "n los8ltimosaños se han multiplicado los es6uerNos porencontrar alguna mol#cula cu;a presencia puedaser detectada en alg8n 6luido corporal en pacientescon deterioro cognitivo de 6orma ue a;ude aldiagn!stico de la "A asta el momento los8nicos resultados moderadamente satis6actoriosse hanobtenido mediante la estimaci!n de los niveles

en l9uido ce6alorrau9deo de dos prote9nas ueestn directamente implicadas en la patogeniade la "A (la prote9na tau 6os6orilada ; la

prote9na amiloide),sin embargo su determinaci!n no ha trascendidoa la prctica cl9nica habitual poruesupone la realiNaci!n de una punci!n lumbar ;la relativamente ba?a e6icacia del diagnostico no

?usti6ica el procedimiento "s prioritario, portanto, hallar una mol#cula cu;os niveles,medidos en6luidos peri6#ricos (sangre u orina), secorrelacionen con los distintos estadios

evolutivos de la "A, permitiendo no solo un diagnostico sensible ;especi6ico sino tambi#n la monitoriNaci!n de laevoluci!n de la "A "n la actualidad variasmol#culas estn siendo estudiados con esteob?etivo ;como veremos ms adelante la SaliQre9na * esuna de las ms prometedoras)as 3ali4reínas.Genes de la 2a,ilia de la 9ali9reína

as SaliQre9nas tisulares son una sub6amilia deser9n proteasas con un alto grado deespeci6icidad

de substrato ; variada e=presi!n in diversoste?idos ; 6luidos biol!gicos"n las actualidad las SaliQre9nas se dividen endos grupos, plasmticas ; tisulares ue di6ierentanto en peso molecular como especi6icidad desubstrato, caracter9sticas inmunol!gicas ;estructura g#nica as QaliQreinas plasmticasson sintetiNadas e=clusivamente en el h9gado ;estnimplicadas en coagulaci!n ; 6ibrinolisis,regulaci!n de la presi!n arterial ; reaccionesin6lamatorias(2) as QaliQre9nas tisulares estn implicadas en

procesamiento post-translacional de p#ptidos ;



potencialmente liberaci!n de p#ptidos de granimportancia biol!gica como la Qinina (U) asSaliQre9nas tisulares, tambi#n llamadasQininogenasas, son enNimas ue inactivasQininas(.) aSaliQre9na S1 digiere Qinin!geno generando

bradiuinina ; por lo tanto modulando6unciones biol!gicas tan variadas como presi!n arterial, balance electrol9tico e in6lamaci!n as9 comoangiog#nesis o control de niveles de 6actores decrecimiento, hormonas ; citoQinas a las ue

puededigerir (5)

ali9reínas 0u,anas

os genes ue codi6ican para las SaliQre9nashumanas se encuentran localiNados como ungrupo enel mismo locus cromos!mico os genes de las

SaliQre9nas tisulares humanas se encuentran enelcromosoma 1+ (*) 4odos los genes estnlocaliNados dentro de una regi!n de U20Qilobases ;codi6ican para prote9nas cu;o peso molecularoscila entre 2O ; .0 Q@a 4odas las SaliQre9nassonser9n proteasas con un aminocido serinaconservado en las secuencia Fl;-Asp-&er-Fl;del centroactivo (O)Be\

S%m"olsAliases =M!MPre#iousS%m"olsFenan4 3)3I 1.O+10 SS1 100U3)3/ 1.O+*0 SS2 M115O3)3 P&A, AP& 1O*20 SSU M2O2O.3)3X Prostase, SS-1, SS., P&4&,"M&P, "M&P1*0UO*O P$&&1O AB11U1.03)32 SS-2, &4" - - AB1U5123)35 _;me, neurosin *02*52 P$&&+

AB1.+2+3)3] &", &" - P$&&* UU.0.3)3 'europsin, 4A@F1., 'P - P$&&1+A>00+.+3)30 SS-U - - AB1U502*3)3I1 '"&1 *02*OU P$&&1 AB055.13)3II 4&P - P$&&20 A>012+1O3)3I/ SS-5 - - -3)3I SS-. - - -3)3IX SS-* - - -4res prote9nas del grupo de las SaliQre9nas sonllamadas SaliQre9nas clsicas en re6erencia alhecho

de ue 6ueron las primeras descritas "ste grupoinclu;e hS1, hS2 ; hSU "l resto se conocencomonuevas SaliQre9nas 'umerosas 6unciones hansido descritas para las SaliQre9nas tanto en6isiolog9a

normal como en progresi!n tumoral ; las hemosresumido en la tabla ue sigue:3ali4reína Su"strato Papel

Preo-MMPE1 "ro-MMP<

Activaci!n de MMPs latentes resultando endegradaci!n de la matriN e=tracelular ("M) Papel en angiog#nesis ; invasi!n ;73I progresi!n tumoral

+G)BP

ibera IFB resultando en proli6eraci!n deosteoblastos ; c#lulas tumorales

Pro-0 Activaci!n de pro-hSU +G)BP E1 1 & L ibera IFB

Pro-uPAActivaci!n de pro-uPA ue resulta enactivaci!n de la plasmina ; degradaci!n de"M73/

)i$ronectina

@egradaci!n de "M, angiog#nesis, invasi!n; metstasis

+G)BP & iberaci!n de IFB*G)$ latente

Activaci!n de 4FBb resultando en proli6eraci!n de osteclastos ; supresi!n detumores o progresi!n

)i$ronectina1 la,inina1 gelatina & 2i$rinógeno?

@egradaci!n de la "M !&s-"las,inógeno Feneraci!n de 6ragmentosanti-angiogenicos73

P*HrP liva?e e inactivaci!n de P4rP Pro-0 Activaci!n de pro-hSU73X Pro-uPA

Activaci!n de pro-uPA ue resulta enactivaci!n de la plasmina ; degradaci!n de"M

)i$rinógeno1 colageno + & +(1 la,inina &

2i$ronectina@egradaci!n de "M Papel en angiog#nesisinvasi!n ; metstasis735 Plas,inógeno Feneraci!n de 6ragmentosanti-angiog#nicos

)i$rinógeno

@egradaci!n de "M Papel en angiog#nesis73] invasi!n ; metstasis73I Plas,in geno Feneraci!n de 6ragmentosanti-angiog#nicos73IX Matrisilina-1 la,ininas1 colágenos

Potenciales substratos Pro-0 Activaci!n de pro-hSU73I2 Pro-uPA

Activaci!n de pro-uPA ue resulta en



activaci!n de la plasmina ; degradaci!n de"M(alor diagnóstico & "ronóstico de las

ali9reínas

"n 1++ la Bederal and @rug Administration(B@A) aprob! para su uso en cl9nica la

determinaci!nde P&A (ant9geno prosttico espec96ico o hSU)libre como un test diagnostico ue secorrelacionacon la probabilidad de e=istencia de cncer de

pr!stata "ste test diagnostico es universalmenteaceptado ; es clave en el diagnostico ; estudiode la evoluci!n del cncer de pr!stataStandardPSAPro"a"ilidadde cncerPorcentaje

de PSAli"rePro"a"ilidadde cncer0-2 ng7m 1W 0-10W 5*W2-. ng7m 15W 10-15W 2W.-10ng7m25W 15-20W 20Wk10ng7mk50W 20-25W 1*Wk25W W

"stn por demostrar los valores predictivos uetienen otras QaliQre9nas como biomarcadores deauellas en6ermedades con las ue se hanrelacionado on la "A se han relacionado deuna 6ormau otra las SaliQre9nas *, O, ; 10, si bien a8n nose han realiNado los estudios necesarios paraconocer su sensibilidad ; especi6icidad

!a ali9reína

4al como se ha señalado, el gen de la SaliQre9na* se encuentralocaliNado en el cromosoma 1+1UU-1U., ;est compuesto de

O e=ones de los cuales los dos primeros no setrascriben () aSaliQre9na * tiene una pauta abierta de lecturade OU2 pares de

bases ue codi6ican una prote9na de 2..aminocidos sintetiNacomo pre-pro-hS* <na veN el peptido senal esliberado la prohS*es liberada al medio e=tracelular, donde unnuevo cliva?emediado por la cual probablemente es

predecesora de una 6ormaactiva de 22U aminocidos aunue esto no hasido demostrado,

compartiendo wU0W de similitud con otrasSaliQre9nasa Salicre9na tipo * (hQ*), tambi#n conocidacomo neurosina,N;me o proteasa M, es una ser9n proteasaGsimilar a tripsina

como demuestran los datos de cristaliNaci!n (+)e=presada principalmente en el cerebro humano (Bigura 1)8igura I."=presi!n de hS* F$tenido de

GeneCard 2or gene ! GC:<ML:L?

http:77bioin6oCeiNmannacil7cards- bin7carddispJSS*xsearchSS*"n el cerebro, hS* es e=presada en el epiteliodel ple=o coroideo (10) ; en losoligodendrocitos(c#lulas productoras de mielina en el sistemanervioso central) maduros (11) e=istiendo unarelaci!n entre hS* ; en6ermedades

desmieliniNantes (12) de 6orma ue el bloueode la actividadde hS* atenua en6ermedades in6lamatorias delsistema nervioso central (1U) (ali)!eína * co"o +io"a!cado! de la En,e!"edad de Al.ei"e! &e ha encontrado hS* presente en liuidoce6alorrau9deo humano en condiciones denormalidad(1.), aunue esta 6orma aislada corresponde a la

prote9na completa sin procesamiento de laregi!n

pro como lo demuestra el hecho de ue su

secuencia '-terminal sea Flu-Flu-Fln-Asn-;s; por lotanto presumiblemente inactiva uriosamente,en pacientes con "n6ermedad de AlNheimer laconcentraci!n de hS* en l9uidoce6alorrau9deo es wU veces superiores (15)aunue otros autoresa6irman ue se encuentran disminuidos (1.)mientras ue en sangre la concentraci!n es unas10veces superior a la normal (15)

'o parece e=istir controversia en los datos uea6irman una disminuci!n de los niveles de hS*

en par#nuima cerebral de pacientes con "A (1*)donde se localiNa en las placas seniles ; ovillosneuro6ibrilares (1O) "l mecanismo patog#nico

por el ue la hS* puede estar implicada en laen6ermedad de AlNheimer no esta claro, si bienen cierto modo parece ue hQ* posee

propiedadesamiloidog#nicas (1)Por un lado se sabe ue la prote9na betaamiloide 6ibrilar (6A), ue es uno de los

principalescomponentes de las pacas amiloides ueaparecen en la "A, inhibe la actividad

protesica de



ciertas prote9nas, tales como la proteasa bovinacerebral de alto peso molecular ; la tripsina(1+),

por lo ue mu; probablemente tambi#n inhiba ahQ* Adems 6A es resistente a la actici!n

proteol9tica de la tripsina desde 6ases tempranas

de la en6ermedad, cuando se comienNan a6ormar los agregados de beta-amiloide 4odo ellosugiere ue la 6ibrilaci!n de Abeta puede a6ectaral

propio aclaramiento de Abeta por la inhibici!nde proteasas cerebrales, cerrndose un c9rculovicioso ue hace progresar la en6ermedad(Bigura 2)8igura /. a prote9na amiloide 6ibrilar inhibe alas proteasasue degradan el beta amiloide cerrndose unc9rculo ue

perpet8a el desarrollo de la en6ermedadPor otro lado, una de las hip!tesis ms plausibles es ue hQ* act8a regulando el balancede lasdistintas secretasas (Bigura U) ue procesan la

prote9na beta amiloide, deshaciendo eleuilibrio6isiol!gico en 6avor de la beta secretasa (>A")ue genera amiloide 1-.2 ue no puede ser eliminado desencadenndose as9 la casacadaamiloide8igura . ip!tesis de la interacci!n de hQ*con secretasas

'o obstante los estudios realiNados hasta elmomento inclu;en un n8mero escaso de

pacientes ;no se han inclu9do otros pacientes con otrostipos de demencia, por lo ue para comprobar lasensibilidad ; especi6icidad de esta prueba sonnecesarios estudios ms ampliosClonación % Purificación de 3ali4reína 5("l primer paso necesario para la determinaci!n; cuanti6icaci!n de cualuier prote9na es su

puri6icaci!n "n las l9neas siguientesdescribimos el procedimiento ue nuestro grupoa desarrollado

para lograr este ob?etivo&e ha e=tra9do m$'A de c#lulas &^-1U usandoel Qit $'Aeas; obtenido de iagen, Valencia,A,siguiendo las instrucciones del proveedor "l@'A 6ue digerido con @'ase obtenida deAmbion,Austin, 4X, ; c@'A 6ue sintetiNado usando elBirst-&trand c@'A s;nthesis Qit obtenido deInvitrogen, a Eolla, A seguido de digesti!ncon $'ase obtenida de Ambion, Austin, 4X &eusaron100 ng de c@'A para ampli6icar la secuencia dehS* en una reacci!n de P$ de 50 yl con 1 <o6

Platinum 4a pol;merase igh Bidelit;, 5 mlde c@'A de la reacci!n anterior, *0 mM 4ris-&3.p+, 1 mM ('.)2&3., 2mM Mg2&3.,usando 02 yM de los primeros5L-AA4FAAFAAF4FA4FF4FF4F-

UL5L-44FF4FAA4FF444444FFA4-UL"l producto de P$ 6ue visualiNado en gel deagarosa tenido con bromuro de etidio ; la la

bandacorrespondiente a hS* e=tra9da ; puri6icadausando el Fel e=tracci!n Sit obtenido deiagensiguiendo las instrucciones del proveedora secuencia de la hS* 6ue insertada en el

plsmido p@'A*27F^7V57@-43P3obtenido deInvitrogen en siguiendo las instrucciones del

proveedor "l inserto 6ue secuenciado ; susecuenciadepositada en Fen>anQ con Accession 'umberADO5+.@icho vector 6ue trans6ectado en c#lulas"S2+U usando Bugene *0 obtenido de $oche,Indianapolis, I', ; las c#lulas seleccionadasusando 100 mg7ml de blasticidina en el mediodecultivo durante dos semanas os niveles dee=presi!n de hS* se comprobaron medianteanlisisde ^estern-blot incubados con anticuerpos anti-

V5 como se muestra en la Bigura .8igura X."l clon "S2+U-hS*-12 6ue seleccionado paraobtener 1 litro de medio de cultivo ue se uso

para puri6icar hS* "l medio 6ue 6iltrado a 022 mm eincubado con 10 mg de anticuerpo anti-V5 ;200 ylde prote9na F-agarosa durante 12 horas "lmedio 6ue pasado a trav#s de una columna paracapturar las bolas de agarosa ue 6ueronsubsecuentemente lavadas con 5 ml de 'al 50mM en

"P"& 20 mM, p O. ; eluidas en 5 ml de 'al 2M en "P"& 20 mM, p O. amuestra 6uedialiNada contra 15 l de 'al 50 mM en"P"& 20 mM, p O. ; concentrada hasta 100ml usandoAmicon entri6ugal @evices obtenidos deMillipore, >illerica, MA os resultados 6inalesse muestranen la Bigura 58igura 2.!)!=FRA8ÍA(1 >oada, M, E Pena-asanova, et al (1+++)osts o6 health care resources o6ambulator;care



patients diagnosed Cith AlNheimers disease in&pain Med lin (>arc) 11U(1): *+0-52 >hoola, S @, E "lson, et al (1++2)Sinins--Qe; mediators in in6lammator;arthritisJ>r E $heumatol U1(): 50+-1

U lements, E, A MuQhtar, et al (1++O)SalliQreins and Qinins in in6lammator;-liQeevents inthe reproductive tract Pharmacol $es U5(*):5UO-.0. Douse6, F M and " P @iamandis (2001)4he neC human tissue QalliQrein gene 6amil;:structure, 6unction, and association to disease"ndocr $ev 22(2): 1.-20.5 >hoola, S @, Bigueroa @, et al (1++2)>ioregulation o6 Qinins: QalliQreins,Qininogens,and Qininases Pharmacol $ev ..(1): 1-0

* lements, E, A MuQhtar, et al (1++O)SalliQreins and Qinins in in6lammator;-liQeevents inthe reproductive tract Pharmacol $es U5(*):5UO-.0O 'eurath, , S A ^alsh, et al (1+*O)"volution o6 structure and 6unction o6

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protease, neurosin, in brain tissues o6AlNheimers disease and ParQinsons disease

Ps;chiatr; lin 'eurosci 5.(.): .1+-2*1 ittle, & P, " P @i=on, et al (1++O)_;me, a novel and potentiall; am;loidogenicenN;me c@'A isolated 6rom AlNheimersdisease brain E >iol hem 2O2(.0): 251U5-.21+ hauhan V, &heiQh A, hauhan A, &pivacQ^, BenQo M and MaliQ M GBibrillar am;loid

betaproteininhibits the activit; o6 high molecular Ceight

brain protease and tr;psin Eournal o6 AlNheimerLs @isease O (2005) UO..



Archivos de MedicinaAsociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidenteseditorial%archivosdemedicinacom

I&&' (Versi!n impresa): 1*+-+.*5"&PA/A2005M Men#ndeN 7 @ BernndeN <ria 7 Farc9a 7 Ant!n 7 A Farc9a 7 > >lNueNMenesB&4<A& A$4"$I3V"'3&A& @<$A"&I'4$A$A'"A"&


pp 2-+$ed de $evistas ient96icas de Am#rica atina ;el aribe, "spaña ; Portugal<niversidad Aut!noma del "stado de M#=icohttp:77redal;cuaeme=m=8ístulas arterio#enosas duralesintracraneales.Re#isión a propósito de un caso.!ntracranial dural arterio#enous fistulas.Re#ie\ ^ propos of a case.Periodo revisado 2000-200.Palabras clave 69stula arteriovenosa, dural,intracraneal, pseudotumor, tratamiento

endovascular,angioresonanciaSe;Cords arteriovenous 6istulae, dural,intracranial, pseudotumor, endovasculartreatment, Magnetic$esonance angiogramsAutores Men&nde6 M$ 8ernnde6ria DJ$Farcía C$ Antón C$ Farcía A$ l6?ue6Menes .entro de traba?o &ervicio de 'eurolog9a Iospital <niversitario entral de AsturiasJ &ecci!n de 'eurolog9a ospital &an Agust9n,Avil#s

e-Mail de contactomanuelmenendeN%gmailcomorrespondencia M Men#ndeNospital <niversitario entral de Asturias&ervicio de 'eurolog9a-I7 Eulin laver9a s7n P: UU00*, 3viedo,&pain4l6: +510000 "=t U*20*Resumen( &e presenta el caso de un

paciente con ce6alea ; edema de papila bilateral en el ue la arteriogra69ademuestra una 69stula arteriovenosa duralintracraneal comple?a a hip!tesis msveros9mil sobre la etiopatogenia de estas69stulas ser9a ue la trombosis de un seno



venoso podr9a aumentar de 6ormaretr!grada la presi!n venosa 6avoreciendoel desarrollo de la 69stula a sintomatolog9asuele estar en relaci!n con la localiNaci!n,

pero en ocasiones no es as9 ; pueden provocar cl9nica de Gpseudotumor cerebri

a angio$M es la t#cnica de elecci!n para eldiagn!stico a emboliNaci!n endovascular es curativa en la ma;or9a de los casos aradiocirug9a esterot=ica o la e=cisi!nneurouir8rgica pueden emplearse de6orma combinada con el tratamientoendovascular o de 6orma 8nica en los casosen los ue #ste no es posibleA"stract( ^e report a patient presentedCith cephalea and tCo-sided papila oedemain Cho the angiogram demonstrated acomple= intracranial dural arteriovenous6istulae 4he more liQel; h;potheses

concerning the pathogenesis o6 duralarteriovenous 6istulas Could be that venoush;pertension secondar; to sinus thrombosisma; induce the development o6 the 6istulae4he s;mptoms are usuall; closel; related tothe location, but is come cases thes;mptoms do not re6lect the location and itma; induce Gpseudotumor cerebriMagnetic $esonance angiograms is the bestdiagnostic choice It can be success6ull;treated in most patients Cith endovascular emboliNation &tereotactic radiosurger; or neurosurger; ma; be used as a combined

treatment or as the sole treatment in thosecases in Chich endovascular emboliNation isnot possible!ntroducciónas 69stulas arteriovenosas duralesintracraneales (BAV@I) son shuntsarteriovenosos anormales ue consisten enuna arteria dural de aporte ; una venadural de drena?e "l lugar del shuntarteriovenoso est localiNadoe=clusivamente en la pauimeninge, lo uelas distingue de las mal6ormacionesarteriovenosas piales 1 a sintomatolog9a

suele estar en relaci!n con la localiNaci!nde la 69stula, pero en ocasiones no es as9 ;

pueden provocar, por e?emplo, cl9nica deGpseudotumor cerebri "n general se tratade una patolog9a no mu; bien conocida por lo ue tras la presentaci!n del caso cl9nicoaprovecharemos para hacer una revisi!n delos aspectos ms importantes de la mismaCaso ClínicoVar!n de * años con antecedente deadenocarcinoma de colon intervenido con

buena evoluci!n ; portador de pr!tesisauditivas por hipoacusia bilateral@e 6orma progresiva desarrolla ce6aleadiaria ; continua, opresiva, centrada en

verte=, ue aumenta con las maniobras deValsalva ; me?ora con Paracetamol <nos *meses ms tarde la ce6alea me?ora de6orma espontnea, pero comienNa a

presentar disminuci!n de la agudeNa visual"n los 2 años siguientes persistieron de

6orma 6luctuante tanto la disminuci!n de laagudeNa visual como la ce6alea"n la e=ploraci!n no presentaba signosmen9ngeos, el lengua?e era normal, seobservaba un edema de papila bilateralgrado I-II ; ten9a una agudeNa visual de 0,*en el o?o derecho ; de 0,. en el iNuierdoue no me?oraba con correcci!n ipoacusiade transmisi!n bilateral (conocida) ; soplocraneal occipital iNuierdo 'o 6ocalidad de

pares ni v9as largas ni cerebelo "l resto dee=ploraci!n general era normalos resultados de las pruebas realiNadas

6ueron los siguientes: a anal9tica bsica general inclu;endohemograma, biou9mica general,coagulaci!n, V&F ; serolog9as de 8es ;;me: normal "cogra69a de troncos supraa!rticos ;arterias o6tlmicas: arteria o6tlmicaiNuierda mu; prominente con 6lu?oortodr!mico, resto normal $: citobiou9mica normal 25 cc de aguade presi!n 4 crneo sin contraste: normal $M crneo: "n 6osa posterior iNuierda

imgenes hipointensas serpiginosascompatibles con peueños vasos a niveloccipital iNuierdo ue tambi#n se observana nivel te?ido celular subcutneo del crneo(Biguras 1 ; 2) @i6usi!n normal "nsecuencias 43B asimetr9a de los senostransversos, siendo dominante el derecho(Bigura U ; .) Arteriogra69a (Biguras 5-*): B9stulaarteriovenosa dural intracraneal de alto6lu?o con m8ltiples ramas 6istulosas ue

provienen de ambas car!tidas e=ternas einternas "l drena?e se realiNa

6undamentalmente hacia el seno lateraliNuierdo ; la t!rcula ue sobrecargan de6orma secundaria el seno contraleteralre6lu;endo hacia las venas corticales ;

posteriormente hacia el seno longitudinalsuperior "nlentecimiento global del drena?evenoso del par#nuima cerebral normalMal6ormaci!n leptomen9ngea con ramasdependientes de la arteria calloso marginal; de la arteria del pliegue curvo

bilateralmente, con menor e6ecto 6istuloso"l tratamiento consisti! en esteroides ;acetaNolamida v9a oral ; emboliNaci!n delas ramas 6istulosas procedentes de laarteria men9ngea media iNuierda (con



micropart9culas ; cola biol!gica), de laarteria occipital iNuierda (conmicropart9culas ; cola biol!gica), de laarteria temporal super6icial iNuierda (concoil l9uidos) ; de la arteria 6ar9ngeaascendente iNuierda (con espiras de

platino) on ello se consigui! un claroenlentecimiento del e6ecto 6istuloso ; lace6alea me?or! sustancialmente, si bien

persiste la disminuci!n de la agudeNavisualBigura 1 $M sin contraste Bigura 2 $M concontrasteBigura U $M secuencia 43B Bigura . $Msecuencia 43BBigura 5 Arteriogra69a Bigura * Arteriogra69aRe#isión

#"ide,iología

as BAV@I constitu;en apro=imadamente un

10-15W de todas las mal6ormacionesvasculares intracraneales Aunue eln8mero de mu?eres a6ectas supera al dehombres, los hombres presentanmani6estaciones neurol!gicas agresivas conma;or 6recuencia 1 as BAV@I m8ltiplesson raras ; suponen menos del OW del total2

#tio"atogenia

&e ha señalado ue las BAV@I puedenaparecer como resultado de diversos6actores etiol!gicos tales como trombosis deseno venoso, traumatismo craneal e in6arto

cerebral 1, neurocirug9a U, hipertensi!nvenosa . o trastornos trombo69licos de lacoagulaci!n 5 a hip!tesis ms veros9milser9a ue la trombosis de un seno venoso,

bien espontnea bien secundaria a otra patolog9a neurol!gica o a trastorno de lacoagulaci!n, podr9a aumentar de 6ormaretr!grada la presi!n venosa 6avoreciendo eldesarrollo de la 69stula

!ocalización & Sinto,atología

"l seno cavernoso es la localiNaci!n ms6recuente 1 ;a ue ms de la mitad de lasBAV@I asientan en esta localiNaci!n os

s9ntomas neurol!gicos suelen estar estrechamente relacionados con lalocaliNaci!n de la BAV@I (ver 4abla), aunueen algunos casos los s9ntomas no re6le?an lalocaliNaci!n 1, *)ocali6ación 8rec.relati#a:U;Síntomas % signos mstípicos&enocavernoso55 "=o6talmos, tinnitus,ce6alea, in;ecci!ncon?untival, a6ectaci!n de

pares craneales (II, III,V1-2, VI VII, glaucoma,debilidad en miembros,ata=ia ; disartria&enotransverso

1U 4innitus, hemorragiacerebral, hemorragiasubaracnoidea, ce6alea,e=o6talmos&eno sigmoide + 4innitus, in6arto venoso,hemorragia subaracnoideaBosa cranealanterior O emorragia cerebral,hematoma subdural,hemorragia subaracnoideaonve=idad(&eno sagital

superior)5 emorragia cerebral,ce6alea, e=o6talmos,in;ecci!n con?untival>ulbo ;ugular 2 @esviaci!n de la lengua,hemorragia cerebral4entorio 2 emorragia cerebral,hemorragia subaracnoidea,in;ecci!n con?untival4orcular 2 emorragia cerebral&uper6icie

petrosa2 emorragia cerebral

&eno marginal 2 emorragia subaracnoidea@rena?emedular 1 Mielopat9a: 4etraparesia,insu6iciencia respiratoria,trastornos es6interianosas BAV@I localiNadas en la 6osa cranealanterior * o con drena?e venoso corticaldirecto O tienen ma;or riesgo de cl9nicas8bita por hemorragia intracraneal "nalgunos casos, como en el descrito, la BAV@I

puede causar hipertensi!n intracraneal provocando sintomatolog9a de Gpseudotumor

cerebri (6undamentalmente ce6alea ;disminuci!n de la agudeNa visual por edemade papila bilateral)

7iagnóstico

Apro=imadamente el O0 W de los 4 ; el0W de las $M craneales de pacientes conBAV@I muestran alteraciones sugestivas deBAV@I 1 Aunue la arteriogra69a siguesiendo la t#cnica Ggold-standard +, laangio$M digital de substracci!n encombinaci!n con secuencias $M 43B (U@time-o6-6light) ; &pin-"cho detecta

prcticamente todas las 69stulas (aunue puede 6allar en detectar el drena?e en venascorticales 10) ; tiene la venta?a de ser una



t#cnica no invasiva, por lo ue se haconvertido en la prueba de elecci!n*rata,iento & Pronóstico

"n los casos en los ue e=iste un re6lu?ovenoso cortical persistente la tasa anual demortalidad supera el 10W 11 por lo ue el

tratamiento no debe demorarse aemboliNaci!n endovascular resulta curativahasta en el +0W de los casos cuando serealiNa transvenosa ; transarterial 12 "nauellos casos en los ue la BAV@I estlocaliNada en senos durales super6icialesinaccesibles v9a vena ;ugular interna se

puede realiNar una aborda?e directotranscraneal 1Ua radiocirug9a estereot=ica 1. o lae=cisi!n neurouir8rgica de 6orma aislada,tambi#n pueden procurar buenos resultados,especialmente de los casos localiNados en la

6osa craneal anterior *, o cuando eldrena?e se producer directamente sobrevenas corticales 15 aunue lo habitual esusarlos de 6orma combinada con eltratamiento endovascular 1* &i en alg8nsegmento del seno venoso venoso se

produce un drena?e esten!tico puede estar indicada la colocaci!n de un stent en dichotramo 1O&e ha descrito alg8n caso en los uemediante hipotensi!n controlada se ha

producido un cierre espontneo ; completode la 69stula, por lo ue #ste podr9a ser un

m#todo alternativo de tratamiento paraauellos casos en los ue no es posiblerealiNar emboliNaci!n 1os pacientes con BAV@I a6ectando agrandes senos venosos muestran un me?or

pron!stico tras el tratamiento ue auellosen los ue no se a6ectan los grandes senos,mientras ie los pacientes sin ectasia venosatienen me?or pron!stico ue los ue s9 1Conclusiones as BAV@I constitu;en apro=imadamenteun 10-15W de todas las mal6ormacionesvasculares intracraneales

"l caso presentado nos sirve para recordar ue ante todo caso de ce6alea es necesarioe=plorar el 6ondo de o?o ; auscultar elcrneo "n auellas ce6aleas acompañadasde disminuci!n de la agudeNa visual esobligado realiNar una prueba deneuroimagen Feneralmente la cl9nica de las BAV@I sueleestar estrechamente relacionada con sulocaliNaci!n sin embargo pueden darse otras

posibilidades como el desarrollo de unGpseudotumor cerebri a angio$M es la t#cnica de elecci!n parael diagn!stico a emboliNaci!n endovascular es curativa

en la ma;or9a de los casos a radiocirug9a esterot=ica o la e=cisi!nneurouir8rgica pueden emplearse de 6ormacombinada con el tratamiento endovascular o de 6orma 8nica en los casos en los ue#ste no es posible

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3ctU0(10):105+-*. &ilberstein P, Sottos P, ^orner , Flenn@, &hnier $, et al @ural arteriovenous6istulae causing pseudotumour cerebris;ndrome in an elderl; man Eournal o6 linical 'euroscience 200U 10 (2):2.2-2.U+ ^etNel &F, >ilecen @, ;rer P, >ongartN F,&ei6ritN ", $adue "^, &che66ler S erebraldural arteriovenous 6istulas: detection b;d;namic M$ pro?ection angiograph; AE$ AmE $oentgenol 2000 Ma;1O.(5):12+U-510 'oguchi S, Melhem "$, SanaNaCa 4,Subo M, SuCa;ama ', &eto Intracranialdural arteriovenous 6istulas: evaluation Cithcombined U@ time-o6-6light M$ angiograph;



Archivos de MedicinaAsociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidenteseditorial%archivosdemedicinacomI&&' (Versi!n impresa): 1*+-+.*5"&PA/A2005Patricia @el ueto [lvareNA'[I&I& @" 3& A$F3& P3$

A&I&4"'IA &A'I4A$IA A 4"$"$3&$"&P3'&A>"& @" PAF3


pp 1-15$ed de $evistas ient96icas de Am#rica atina ;el aribe, "spaña ; Portugal<niversidad Aut!noma del "stado de M#=icohttp:77redal;cuaeme=m=44<3: A'[I&I& @" 3& A$F3& P3$

A&I&4"'IA &A'I4A$IA A 4"$"$3&$"&P3'&A>"& @" PAF34I4": A'AD&I& 3B 4" A$F"& B3$&A'I4A$D A&&I&4A'" 43 4I$@&$"&P3'&I>"& B3$ 4" PADM"'4A>=R(PA4$IIA @" <"43 AVA$"_icenciada en @erecho"=perta <niversitaria &ociolaboralAsesora Eur9dica de A"MI$ e-Mail: asesorialegal%aemirorg- 1 -PA)ARAS C)A-E( $"AMAIZ',A&I&4"'IA &A'I4A$IA A 4"$"$3&,$"&P3'&A>"& @" PAF3

3EO=RDS( 3MPAI'4, &A'I4A$DA&&I&4A'" 43 4I$@&, $"&P3'&I>"&B3$ 4" PADM"'4RESMEB( a presente memoria hace unanlisis detallado de la situaci!n ?ur9dicaactual en materia de la reclamaci!n del pago de

la asistencia sanitaria prestada enauellos casos en ue e=iste un tercero conobligaci!n de hacerse cargo del mismo"l inter#s del art9culo radica en la escaseN

bibliogr6ica ; normativa e=istente en lamateria ; en la dispersi!n de las disposicioneslegales aplicables, resultando unestudio completo sobre una cuesti!n nodemasiado tratada por la doctrina ?ur9dicaAS>RAC>( 4his paper provides a detailedanal;sis o6 the current ?uridical situationas 6or the claim o6 the pa;ment o6 the sanitar;assistance given in those cases in

Chich a third one e=ists Cith obligation to taQecharge o6 it 4he interest o6 thearticle taQes root in the e=isting bibliographicaland regulation shortage in thematter and in the dispersion o6 the legalapplicable regulations, turning out to be acomplete stud; on a uestion not too muchtreated b; the ?uridical doctrine- 2 -!B>R=DCC!Ba presente memoria aborda un tema de@erecho &anitario poco tratadodoctrinalmente, pero ue reviste especial

importancia en la prctica, como sere6le?a en la abundante casu9stica ue la vidareal nos plantea a diarioa onstituci!n "spañola reconoce el @erechoa la protecci!n salud en su art9culo.U, ue debe ser respetado tanto por ellegislador como por el int#rprete, pero esun derecho ue no debe ser interpretado de6orma aislada, sino en relaci!n conotros con los ue se ha;a 9ntimamentevinculado, como el derecho a la integridad69sica ; moral (art15 "), o bien el art 10 de lamisma ue establece como

6undamento del orden pol9tico ; de la paN socialla dignidad humana1omo ha señalado alguna voN autoriNada en lamateria2, el carcter escaso uecaracteriNa los medios p8blicos o bienessociales no debe ser !bice para prescindir de los deberes de solidaridad ; asistencia vital

propios del "stado &ocial de@erecho@entro de este conte=to es donde se encuadra elanlisis de los supuestos en losue puede derivarse la obligaci!n de los

pacientes a abonar a las AdministracionesP8blicas &anitarias el coste de la asistenciasanitaria recibida en centros de las



mismas, por derivarse dicha asistencia desupuestos no comprendidos en el mbitoo campo de protecci!n legal de la prestaci!n deasistencia sanitaria de nuestro&istema de &eguridad &ocial, como es el caso delos accidentes de caNa ; pesca, de

tr6ico, etcemos de decir tambi#n, ue la disciplina sobreel estudio de todas las modalidadesde reintegro de gastos sanitarios, no se agota eneste supuesto ue acabamos decomentar, en el ue e=isten terceros obligados aresarcir el coste de la asistencia- U -sanitaria prestada en auellos casos en ue laAdministraci!n no estaba obligada aasumir su cargo por subsumirse el supuesto dehecho dentro de la responsabilidaddel tercero "=isten otro tipo de reintegros, ue

son au#llos en ue los bene6iciarios de la asistencia sanitaria de la&eguridad &ocial tienen derecho ainstar el resarcimiento de los gastos causados enla medicina privada, cuando en la

p8blica se produce una denegaci!n in?usti6icadade asistencia o bien una urgenciavital, pero nos centraremos en el cor"us de estetraba?o en los reintegros de loscargos de la asistencia prestada cuando es laAdministraci!n la bene6iciaria de losmismos por e=istir un tercero obligado al pago; ello por entender as9 el ob?eto de

la convocatoria- . -EBCADRAM!EB>= B=RMA>!-=omo ;a hemos señalado es sin duda un temacaracteriNado por la paruedadnormativa emos de empeNar haciendonecesaria re6erencia dentro del conte=tolegal a ue la prestaci!n de la asistenciasanitaria con cargo a las Institucionesdependientes de la &eguridad &ocial se conten9aen los arts + ; ss del 4e=to$e6undido de la e; de &eguridad &ocial de U0de ma;o de 1+O., en el ue se

determinaba la obligaci!n de las "ntidadesFestoras ; &ervicios omunes de la&eguridad &ocial garantiNar el derecho a laasistencia sanitaria, a la veN ueconcretaba el ob?eto de dicha prestaci!n(servicios m#dicos ; 6armac#uticos,rehabilitaci!n 69sica), con6igurando en elap9tulo IV del 49tulo II la prestaci!n dela asistencia sanitaria como integrante de laacci!n protectora de la &eguridad&ocialPosteriormente el art U del $eal @ecretoegislativo, 171++., de 20 de ?unio, por el ue se aprueba el 4e=to $e6undido de la e;Feneral de la &eguridad &ocial, al

determinar el contenido de la Acci!n Protectoradel &istema mantiene dentro de lamisma la asistencia sanitaria U "l $@egislativo 171++., al no derogar el ap9tuloIV del @ecreto egislativo 20*571+O. de U0 dema;o, mantiene como norma

reguladora en orden a los bene6iciarios de laasistencia ; reuisitos para tener derecho, lo previsto en el citado ap9tulo IV ;en sus normas de aplicaci!n ;desarrollo "llo es de especial importanciateniendo en cuenta ue en la materiaue nos ocupa, el reintegro de los gastosocasionados se van a reclamar a auellosue no son bene6iciarios de la asistencia

previamente prestada por e=istir untercero obligado al pago o tratarse de usuariossin derecho a la misma"n estos casos, la e; 1.71+* de 25 de abril,

Feneral de &anidad establece en suart9culo 1*U ue la 6acturaci!n por atenci!n deusuarios sin derecho a la asistenciade los &ervicios de &alud ser e6ectuada por lasrespectivas administraciones de loscentros, tomando como base los costese6ectivos, teniendo estos ingresos lacondici!n de propios de los &ervicios de &alud- 5 -As9 mismo, en el artU recoge ue los ingresos

procedentes de la asistenciasanitaria en los supuestos de segurosobligatorios especiales ; en todos auellos

supuestos, asegurados o no, en ue apareNca untercero obligado al pago, tendrnla condici!n de ingresos propios del &ervicio de&alud correspondiente, no6inancindose los gastos inherentes a la

prestaci!n de tales servicios con losingresos de la &eguridad &ocial, 6acultando a laveN a las Administraciones P8blicasue hubieran atendido sanitariamente a losusuarios en tales supuestos a reclamar del tercero responsable el coste de los servicios

prestadosa regulaci!n legal de estos resarcimientos se

contiene tambi#n en la @isposici!nAdicional 22 del 4e=to $e6undido de la e;Feneral de la &eguridad &ocial de 20 de

?unio de 1++., ue en su punto 11) dispone ueno tendrn la naturaleNa derecursos de la &eguridad &ocial los ingresos alos ue se re6ieren los arts 1*U ; Ude la e; Feneral de &anidad ; en su punto 2,ue el Ministerio de &anidad ;onsumo 6i?ar el $#gimen de precios ; tari6asde tales atenciones, prestaciones ;servicios, tomando como base sus costesestimados>RASPAS= C=MPE>EBC!A)(



a; ue tener en cuenta, al hilo de lo uevenimos e=poniendo, ue a partir deltraspaso competencial en materia de sanidadGuedan traspasadas las 6unciones ;servicios, as9 como los bienes, derechos,obligaciones, medios personales ; cr#ditos

presupuestarios correspondientes.<n punto de in6le=i!n normativa en la materiaue nos ocupa lo constitu;! la

promulgaci!n del $eal @ecreto *U71++5, de 20de "nero, sobre 3rdenaci!n de lasPrestaciones &anitarias del &istema 'acional dela &alud, pues 6i?a los supuestos enlos ue el importe de la asistencia sanitaria hade reclamarse a los tercerosobligados al pago Da en la e=posici!n demotivos recoge, entre los principios

bsicos inspiradores del mismo, el de lareclamaci!n del coste de los servicios

- * - prestados cuando no constitu;an prestaciones dela &eguridad &ocial o apareNcanotros responsables obligados a hacerse cargo- O -SPES>=S EB E PR=CEDE E)RESARC!M!EB>= DE FAS>=SET!F!)ESA >ERCER=S =)!FAD=S A) PAF="l artU del citado $@ *U71++5 permite ue enlos casos mencionados en su Ane=oII, la asistencia sanitaria sea realiNada en elmbito del &istema 'acional de &alud,

reconociendo no obstante, ue proceder entales supuestos, la reclamaci!n delimporte de los servicios realiNados a los tercerosobligados, as9 como a los usuariossin derecho a la asistencia de los servicios desalud, admitidos como pacientes

privados, 6undamentando tal reclamaci!n en losarts U ; 1* respectivamente dela e; Feneral de &anidad a los ue nosotros ;anos hemos re6erido anteriormente"l importe susceptible de reclamaci!n a losterceros ser el de las atenciones o

prestaciones sanitarias 6acilitadas directamente a

las personas, incluidos lostransportes sanitarios, atenciones de urgencia,asistencia sanitaria hospitalaria oe=trahospitalaria ; rehabilitaci!n@icho Ane=o II concreta tambi#n los supuestosen ue procede tal reclamaci!n, asaber:1 Asistencia sanitaria "restada a los

asegurados o $ene2iciarios del Siste,a de

Seguridad Social1 "ertenecientes a la

Mutualidad General de )uncionarios Civiles

del

#stado1 Mutualidad General udicial o al

+nstituto Social de las )uerzas Ar,adas1

=ue no 0a&an sido adscritos1 a través del

"rocedi,iento esta$lecido1 a reci$ir

asistencia sanitaria de la red sanitaria de la

Seguridad Social a normativa aplicable en la materiaconcerniente a los Buncionarios iviles del

"stado es la constituida por el $eal @ecretoegislativo .72000 de 2U de Eunio por elue se aprueba el te=to re6undido de la e;sobre &eguridad &ocial de losBuncionarios iviles del "stado, as9 como el$eal @ecreto egislativo UO57200U de2 de marNo de $eglamento Feneral deMutualismo Administrativo5- -oncretamente es el cap9tulo V de la e; el uerecoge la prestaci!n de asistenciasanitaria, regulando ?unto con el ob?eto,contingencias cubiertas, bene6iciarios ;

contenido de la misma, la 6orma de la prestaci!n, estableciendo el art 1O ue laasistencia sanitaria se 6acilitar por laMutualidad Feneral de Buncionarios ivilesdel "stado, bien directamente o por conciertocon otras "ntidades oestablecimientos p8blicos o privados "stosconciertos se establecern

pre6erentemente con Instituciones de la&eguridad &ocial "n el mismo sentido, elart OO del $eglamento añade, en desarrollo delo preceptuado por la e;, uecuando la asistencia se 6acilite mediante

concierto, los mutualistas podrn elegir laentidad o establecimiento p8blico o privado atrav#s del cual ha;an de recibir la

prestaci!n de dicha asistencia, ue se presta alos mutualistas ; a sus bene6iciariosa trav#s de onciertos ue Mu6ace 6irma condiversas "ntidades "n el presente añola mutualidad tiene 6irmado un oncierto con elInstituto 'acional de la &eguridad ;la 4esorer9a de la &eguridad &ocial ; +onciertos con "ntidades privadas*&eg8n esto, los mutualistas ; dems

bene6iciarios pueden recibir la prestaci!n a

trav#s de la $ed &anitaria de la &eguridad&ocial, o bien al amparo del citadoonciertoO, durante el mes de enero de cada añode vigencia del mismo, ;mediando previa solicitud, los a6iliados aM<BA" ue as9 lo deseen, podrncambiar de "ntidad bien para adscribirse a lared sanitaria p8blica o a alguna de lascompañ9as privadas 6irmantes del convenioM<F"E< (Mutualidad Feneral Eudicial): @e6orma id#ntica a lo previsto para losBuncionarios iviles del "stado, se establece enel $eal @ecreto egislativo U72000de 2U de ?unio por el ue se aprueba el te=tore6undido de las disposiciones legales



vigentes sobre el $#gimen especial de&eguridad &ocial del personal al servicio dela Administraci!n de Eusticia la MutualidadFeneral Eudicial dispensa la Asistencia&anitaria con el mismo alcance ; e=tensi!n uela ue, en cada momento, se presta

por la $ed &anitaria del $#gimen Feneral de la&eguridad &ocial Por raNones delcolectivo protegido ; por la e=tensi!n territorialde su domiciliaci!n, la Mutualidad- + -ha optado tambi#n para la dispensaci!n de laAsistencia &anitaria, al igual ueM<BA", por el sistema de gesti!n indirecta, atrav#s de oncierto con "ntidadestanto privadas como p8blicas as normasreglamentarias permiten a losmutualistas tanto en el momento de la a6iliaci!ninicial, como todos los años, en el

mes de enero, elegir el sistema ($ed &anitariaP8blica o "ntidades privadas) uedeseen les preste la asistencia sanitaria ; dentrode las "ntidades privadas, elegir entre las concertadasPor ello, tanto en el caso de los bene6iciarios

pertenecientes a M<BA", M<F"E< oInstituto &ocial de las BuerNas Armadas,

proceder la reclamaci!n de los gastos por la asistencia sanitaria ue se ha;a prestado,cuando se trate de mutualistas ue noha;an sido adscritos a trav#s de los comentados

procedimientos, a recibirla de la

$ed &anitaria de la &eguridad &ocial2 Asistencia "restada a los asegurados o

$ene2iciarios en los su"uestos de

e,"resas cola$oradoras en la asistencia

sanitaria del Siste,a de Seguridad Social1

en a=uellas "restaciones cu&a atención

corres"onda a la e,"resa cola$oradora

con2or,e al convenio o concierto suscrito? ae; Feneral de &anidad, en suart9culo +0 se re6iere al concierto como uncontrato por el ue la Administraci!n&anitaria presta servicios propios de la mismacon medios a?enos+ "l concierto es

una modalidad de contratos de servicios p8blicos, por tanto sometido en cuanto asu iniciaci!n, preparaci!n, ad?udicaci!n,e?ecuci!n, modi6icaci!n, e6ectos ; e=tinci!nal 4$AP ; no a la $EAPA 4iene carctersubsidiario o sustitutivo ; su contenidose articula en un doble plano: a) $eglamentariomediante la 6i?aci!n de unosreuisitos m9nimos ; b) ontractual, mediantela de6inici!n en cada concierto de losderechos ; obligaciones rec9procas (prestaci!n ;contraprestaci!n) "n estecontrato se ha de especi6icar ue actuacionescorren a cuenta de la Administraci!n

&anitaria ; cules a cargo de la empresacolaboradora- 10 -U Asistencia sanitaria "restada en los

su"uestos de accidentes de tra$ajo o

en2er,edades "ro2esionales a cargo de las

Mutuas de Accidentes de *ra$ajo?&eg8n las reglas generales sobre colaboraci!nen la gesti!n, recogidas en los arts*O ; siguientes de la e; Feneral de &eguridad&ocial de 1++., la colaboraci!n enla gesti!n de la &eguridad &ocial se podr llevara cabo por Mutuas de Accidentesde 4raba?o ; "n6ermedades Pro6esionales de la&eguridad &ocial, por empresascolaboradoras ; por asociaciones, 6undaciones ;entidades p8blicas ; privadas,

previa su inscripci!n en un registro p8blico"ntre las operaciones a cargo de estas

Mutuas se encuentra la asunci!n del coste de las prestaciones por causa deaccidente de traba?o su6rido por el personal alservicio de los asociados, en lassituaciones de incapacidad temporal ; periodode observaci!n"l $eglamento sobre colaboraci!n de lasMutuas de Accidente de 4raba?o ;"n6ermedades Pro6esionales de la &eguridad&ocial10 regula en su art9culo 12 loconcerniente a los servicios sanitarios ;recuperadores establecidos por las Mutuasdel siguiente modo:

z as Mutuas pueden establecer instalaciones ;servicios sanitarios ;recuperadores para cubrir las contingencias

pro6esionalesz a utiliNaci!n de tales servicios se encuadraen el &istema 'acional de&alud, en cuanto ue se ha;an destinados a lacobertura de prestacionesincluidas en la acci!n protectora de la &eguridad&ocial &in embargo, lacreaci!n, modi6icaci!n ; supresi!n de talesinstalaciones ; servicios sea?ustar a lo establecido en la normativa

espec96ica ue resulte deaplicaci!n en la omunidad Aut!noma donde seubiuen los mismos,reuiriendo tales operaciones la con6ormidad

previa del Ministerio de4raba?o ; &eguridad &ocialz as Mutuas podrn hacer e6ectivas las

prestaciones sanitarias ;recuperadoras a su cargo mediante conciertoscon otras Mutuas deAccidentes de 4raba?o ; "n6ermedadesPro6esionales, as9 como con las- 11 -Administraciones P8blicas &anitarias ;, de igual6orma, podrn concertar



con las mismas entidades la utiliNaci!n de susinstalacionesz as Mutuas podrn, asimismo, hacere6ectivas las prestaciones sanitarias; recuperadoras a su cargo mediante conciertocon medios privados

dichos conciertos no podrn suponer lasustituci!n de la 6unci!ncolaboradora atribuida a estas "ntidades, ni

posibilitar la utiliNaci!n por terceros, con 6ines lucrativos, de los servicios,de las instalaciones omedios de la mismas ;, en todo caso, lacompensaci!n ue se estipuleno podr consistir en la entrega de un porcenta?ede cuotas"ste reglamento 6ue modi6icado por $eal@ecreto .27200.11$ si bien de su lecturano se vislumbra nada nuevo en re6erencia a las

cuestiones centrales del control delas prestaciones ; los partes de alta ; ba?a uelas Mutuas pueden dar cuando lacontingencia protegida es el accidente de traba?oo la en6ermedad pro6esional"n resumen, en auellos casos en ue la

protecci!n de las contingencias pro6esionales estuviera contratada con unaMutua, el pago de la asistencia sanitaria

prestada al traba?ador ue ha;a acudido a la $edP8blica, podr ser reclamado a laentidad mutualista responsable. Seguros F$ligatorios

- seguro escolar - seguro obligatorio de deportistas 6ederados ;

pro6esionales- seguro obligatorio de veh9culos de motor - seguro obligatorio de via?eros- seguro obligatorio de caNa"l r#gimen ?ur9dico aplicable al &eguro escolar,es el contenido en los "statutos dela Mutualidad de Previsi!n "scolar aprobados

por 3rden de 11 de agosto de 1+5U$especto a esta cuesti!n 1 ue la Administraci!nue resulte responsable de losdaños padecidos por escolares a causa de

accidentes su6ridos en sus centros, podr- 12 -tener ue indemniNar directamente al lesionado

por el coste de la asistenciasanitaria proporcionada, cuando #ste decidaacudir a un centro privado para ello, oasumir el coste de la misma de 6orma indirecta,abonando el importe de la atenci!ndispensada por los &ervicios P8blicos de &aludo centros privados concertados, cono sin intermediaci!n de la entidad gestora del&eguro "scolar entidad ue puedederivar a sus asegurados a unos u otros pararecibir dicha asistencia -art9culo 25 de

los "statutos de la Mutualidad- e incluso permite la libre elecci!n de servicio m#dico; el ulterior abono de una compensaci!n, previa

presentaci!n de 6actura, seg8n lastari6as aprobadas al e6ecto12$especto de los seguros de deportistas

pro6esionales, el $eal @ecreto .+71++U, de. de ?unio, por el ue se determinan las prestaciones m9nimas a cubrir por elseguro obligatorio para deportistas 6ederados,establece en su Ane=o entre losm9nimos a cubrir por el seguro, la asistenciam#dica en los centros o 6acultativosconcertados en todas las provincias del territorionacional, ; la libre elecci!n decentros ; 6acultativos concertados en toda"spaña5 Convenios o conciertos con otros organis,os

o entidades? &e reclamar el

importe de la asistencia prestada, de acuerdocon los t#rminos del convenio oconcierto correspondiente?

? Ftros o$ligados al "ago? ualuier otrosupuesto en ue, en virtud de normaslegales o reglamentarias, otros seguros p8blicoso privados o responsabilidad deterceros por las lesiones o en6ermedadescausadas a la persona asistida, el importede las atenciones o prestaciones sanitarias debaser a cargo de las entidades oterceros correspondientes ; no con cargo a los6ondos comunes de la &eguridad

&ocial o de los Presupuestos generales del"stado adscritos a la sanidadAdems de estos casos, el art . del $@*U71++5, establece ue las prestacionesdel Ane=o III del mismo no son 6inanciablescon cargo a los 6ondos de los- 1U -Presupuestos Fenerales del "stado ; de la&eguridad &ocial, si bien podrn ser realiNadas en el mbito del &istema 'acional de&alud, bien sea con cargo a otros6ondos p8blicos o con cargo a los particularesue las soliciten, por lo cual, en caso

de ser prestadas procede tambi#n la reclamaci!ndel pago de las mismas"stas prestaciones relacionadas en el Ane=o IIIson:1 a e=pedici!n de in6ormes o certi6icadossobre el estado de salud distintosde los previstos en el ane=o I.2 os reconocimientos ; e=menes o las

pruebas biol!gicas voluntariamentesolicitadas o realiNadas por inter#s de tercerosU a cirug9a est#tica ue no guarde relaci!n conaccidente, en6ermedad omal6ormaci!n cong#nita. os tratamientos en balnearios ; las curas dereposo



5 a cirug9a de cambio de se=o, salvo lareparadora en estados interse=uales

patol!gicos* "l psicoanlisis ; la hipnosis- 1. -1 A3'&3 3"A, MA'<": +nstituciones de

la Seguridad Social? "ditorial ivitas, Madrid,1++02 P"@$"I$A A'@$A@", A'43'I3"@<A$@3: Prólogo a >#l reintegro de gastos

sanitarios

causados en instituciones sanitarias ajenas a la

Seguridad Social@? "ditorial omares,Franada, 1++U @ice el citado art: 1a acci!n protectora delsistema de la &eguridad &ocial comprender:a a asistencia sanitaria en los casos dematernidad, de en6ermedad com8n o

pro6esional ; de accidentes sean o no de traba?o

b a recuperaci!n pro6esional: cu;a procedencia se aprecie en cualuiera de loscasosue mencionan en el apartado anteriorc d) etc"l art 11., en el ue se 6i?a el alcance de laAcci!n Protectora en el $#gimen Feneral,aplicable al $#gimen "special de Aut!nomose=presa:1 a acci!n protectora de este $#gimenFeneral ser, con e=cepci!n de las modalidadesde

prestaciones no contributivas, la establecida en

el art9culo U de la presente e; as prestaciones ; bene6icios de au#lla se6acilitarn en las condiciones ue se determinanen el

presente t9tulo ; en sus disposicionesreglamentariasD la @isposici!n @erogatoria 8nica, del mismo4e=to $e6undido, deroga, de modo e=preso,entre otras, disposiciones:a) @el @ecreto 20*571+O., de U0 de ma;o, porel ue se aprueba el 4e=to $e6undido de lae; Feneral de la &eguridad &ocialos ap9tulos I, II, III, IV, VI, VII, con

e=cepci!n del art9culo .5, VIII ; IX ; losart9culos 2.,25, U0, U1 ; U2 del ap9tulo V, todos ellos del49tulo Ios ap9tulos I, II, III, V, VI, VII, VIII, IX, X,XIII, XIV, XV ; los art9culos 11 a 15 ; 1+1 ;1+2 del ap9tulo XII, todos ellos del 49tulo II. Art 2 del $eal @ecreto 1.O172001 de 2O dediciembre, sobre traspaso al Principado deAsturias de las 6unciones ; servicios de Instituto

'acional de la &alud (>3" n U1U, U1diciembre 2001)5 "sta normativa deroga a la anterior e;2+71+O5 sobre &eguridad &ocial de los

Buncionarios iviles del "stado ; el$eglamento Feneral del MutualismoAdministrativo ([email protected]+O*)* ]stas son: A"FZ', A@"&A&, A&I&A,A&"$, @SV &"F<$3&, F$3<PAMA, IM

olegial de&antander, a euitativa de Madrid ; MAPB$"a?a &alud (6uente de in6ormaci!n Ministeriode Administraciones P8blicas, a trav#s de su

portal CCCmapes)O ap9tulo V, art15 del oncierto deAsistencia &anitaria con las "ntidades del&eguro para200. "l concierto de asistencia sanitaria es 8nico ;se 6irma con cada entidad, publicndose enel >3"+ e; Feneral de &anidad, Art +05 as

Administraciones P8blicas &anitarias, en elmbitode sus respectivas competencias, podrnestablecer conciertos para la prestaci!n deservicios sanitarios con medios a?enos a ellas Atales e6ectos, las distintas AdministracionesP8blicas tendrn en cuenta, con carcter previo,la utiliNaci!n !ptima de sus recursossanitarios propios10 $eal @ecreto 1++U71++5 de O de @iciembre11 $eal @ecreto .27200., de 12 de marNo, porel ue se modi6ica el $eglamento generalsobre colaboraci!n en la gesti!n de las mutuas

de accidentes de traba?o ; en6ermedades pro6esionales de la &eguridad &ocial, aprobado por el $@ 1++U71++5, de O de diciembre (>3"U07U)12 As9 se recoge en el @ictamen n 572000 de1. de noviembre del onse?o onsultivo deastilla-a Mancha- 15 -

Archivos de MedicinaAsociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidenteseditorial%archivosdemedicinacomI&&' (Versi!n impresa): 1*+-+.*5"&PA/A2005Blor de Mar9a 4re?o Medinilla 7 Ferardo ">ara?as VNueN 7 "lena @ $am9reNAlvarado 7 3lga D >arbosa isneros 7 &ergio &ncheN $odr9gueN



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Arc0ivos de Medicina1 marNo-abril, año7vol 1,n8mero 002Asociaci!n "spañola de M#dicos Internos

$esidentesMadrid, "spaña pp 1-1$ed de $evistas ient96icas de Am#rica atina ;el aribe, "spaña ; Portugal<niversidad Aut!noma del "stado de M#=icohttp:77redal;cuaeme=m=ABA>=MÍA DE )A EP!)EPS!A O8KRMAC=S >!)!LAD=S EB S>RA>AM!EB>=ABA>=MO =8 EP!)EPSO ABDMED!C!BE SED !B !>S >REA>MEB>Blor de Mar9a 4re?o-Medinilla , Ferardo "

>ara?as-VsueN , "lena @ $am9reN-Alvarado , 3lga D >arbosa-isneros ,&ergio &ncheN-$odr9gueN B> aboratorio de >iolog9a elularBacultad de iencias u9micas <niversidadAut!noma de _acatecas M en @epartamento de >iolog9a elular; Microbiolog9a entro de >iolog9a"=perimental <niversidad Aut!noma de_acatecas @octora en iencias (>iolog9a) aboratoriode >iolog9a elular Bacultad deiencias u9micas <niversidad Aut!noma de

_acatecas @octor en iencias (Bisiolog9a)@epartamento de >iolog9a elular ;Microbiolog9aentro de >iolog9a "=perimental <niversidadAut!noma de _acatecasCorrespondencia( @r &ergio ugo &ncheN$odr9gueN @epartamento deInmunolog9a ; >iolog9a Molecular entro de>iolog9a "=perimental <niversidadAut!noma de _acatecas alNada de la$evoluci!n s7n, ol 4ierra ; ibertadFuadalupe, _acatecas P +*00 Apartado

postal 12 4el7Ba= (.+2) +21-1U-2* "MAI:smdcQ%hotmailcom1RESMEBa ma;or9a de los estudios estima la incidenciade la epilepsia entre el 05 ; 2Wdel total de la poblaci!n a epilepsia se debe auna despolariNaci!n e=cesiva de lamembrana de las neuronas epilept!genas ueorigina, por un lado, una descarganeuronal unitaria de alta 6recuencia ;, por elotro, cambios hiperpolariNantescompensatorios ue tratan de regular estadescarga Adems, la epilepsia se debe a

un reclutamiento anormal de las neuronas6ormado un 6oco epil#ptico ; de lasneuronas vecinas o distantes, lo ue origina unahipersincron9a de las descargasneuronales individuales As9, despolariNaci!n-hiperpolariNaci!n ; descargas neuronales

e=cesivas e hipersincr!nicas son la esencia de laactividad convulsiva, ; estos6en!menos son comunes a todos los te?idoscerebrales epil#pticos independientementede la causa ue los produce ; de la regi!ncerebral as en6ermedades epil#pticas seclasi6ican en parciales ; generaliNadas, llegandoa identi6icarse .0 tipos distintosos principios generales en el tratamiento de laepilepsia son: 1) &elecci!n delmedicamento acorde al tipo de crisis 2) Iniciarcon la tercera parte de la dosis eincrementar cada dos o tres d9as hasta llegar a la

dosis terap#utica U) &i elmedicamento se encuentra en rangosterap#uticos ; las crisis estn controladas nodebe realiNarse ninguna variaci!n os avancesterap#uticos ms signi6icativos en eldiagn!stico ; tratamiento de las epilepsias sehan dado con la incorporaci!n a la

prctica diaria de la monoterapia 6rente a losesuemas de politerapia, ; en elre6inamiento de los m#todos e indicaciones deltratamiento uir8rgicoPA)ARAS C)A-E( EP!)EPS!A$DR=FAS AB>!EP!)EP>!CAS

2ABA>=MO =8 EP!)EPSO ABDMED!C!BE SED !B !>S >REA>MEB>SMMARO4he most studies report the incidence o6epileps; betCeen 05 and 2W 4hisdisease is an alteration in the cerebral 6unctioncharacteriNed b; the appearance o6 anune=pected temporar; crisis "pileps; is due toan e=cessive depolariNation in theneuronal membrane Chich on one hand causes,a single high 6reuenc; neuraldischarge, and, on the other hand, compensator;

hiperpolariNation Chich tries toregulate this discharge >esides, epileps; is dueto an abnormal recruitment o6 neurons6orming an epileptic 6ocus Chich together, Ciththe neighbor or distant neurons, givesrise to h;pers;nchronit; in the discharges o6individuals neurons In this Ca; thedepolariNation7h;perpolariNation and e=cessiveand h;pers;nchronic neuronaldischarges are the essence o6 convulsiveactivit; 4his is a common phenomenon in allepileptic cerebral tissues, independentl; to thecause and the cerebral region "pileps;is classi6ied as partial or generaliNed, althoughe=ist another additional classi6ications



6or .0 t;pes e=ist4he general principles 6or treatment are: 1)hoose the drug accord the t;pe o6 crisis, 2) >egin onl; Cith a third o6 the dose andincrease ever; 2 or U da;s untilreaching the therapeutic dose, and U) I6 the drug

and the dose are in the therapeuticrange and the crisis are controlled, do not maQean; changes4he most signi6icant advances in diagnosis andtreatment 6or epileps; have

been achieved b; increasing the dair; practiceo6 monotherap; instead o6 politherap;,and b; per6ecting the methods and indications inthe surgical treatment3e% ords( "pileps;, anti-epileps; drugsUEP!)EPS!Aa ma;or9a de los estudios estiman la incidencia

de la epilepsia entre el 05 ;2W del total de la poblaci!n &e trata de unaalteraci!n 6uncional cerebralcaracteriNada por la aparici!n peri!dica eimpredecible de crisis &e de6ine comocrisis a la alteraci!n transitoria de la conducta,; al desorden sincr!nico ; r9tmico deun grupo de neuronas epil#pticas ; noepil#pticas 1ABA>=MÍA 8BC!=BA) DE )AEP!)EPS!Aa epilepsia se debe a una despolariNaci!ne=cesiva (6acilitaci!n) de la

membrana de las neuronas epilept!genas ueorigina, por un lado, una descarganeuronal unitaria de alta 6recuencia ;, por elotro, cambios hiperpolariNantescompensatorios (inhibici!n) ue tratan deregular esta descarga Adems, la epilepsiase debe a un reclutamiento anormal de lasneuronas del conglomerado epil#ptico (6ocoepil#ptico) ; de las neuronas vecinas o distantes(sistema epil#ptico), lo ue originauna hipersincron9a de las descargas neuronalesindividualesAs9, despolariNaci!n-hiperpolariNaci!n ;

descargas neuronales e=cesivas ehipersincr!nicas son la esencia de la actividadconvulsiva, ; estos 6en!menos soncomunes a todos los te?idos cerebralesepil#pticos, independientemente de la causaue los produce ; de la regi!n cerebral de uese trateActualmente se sabe ue el cambio paro=9sticodespolariNante (P@) se origina por un e=ceso de impulsos e=citatorios ue a6ectan ala membrana neuronal ; ue en elcaso de los 6ocos epil#pticos corticales,

provienen de circuitos locales intracorticales odel tlamo Por otra parte la hipersincron9a de ladescarga local se debe a un cambio

paro=9stico hiperpolariNante (P) consecutivoal P@ a proporci!n ; la secuenciaalterna entre P@ ; P dan comoconsecuencias:1 a generaci!n de espigaselectroence6alogr6icas locales en el 6oco

epil#ptico.2 a generaci!n de impulsos ue se propagan aotros sitios del cerebro ; a losm8sculos, donde se originan actividadesepilepti6ormes a distancia ;contracciones musculares espasm!dicas,respectivamente uando los P@ son

breves ; predominan los P se producenespigas electroence6alogr6icasaisladas llamadas Ginterictales poruegeneralmente carecen de e=presi!nsintomtica &in embargo, cuando estos cambios

ocurren en la corteNa motora; e=iste una permeabilidad 6isiol!gica de lasv9as corticoespinales, estas espigasinterictales se acompañan de sacudidasmusculares"stas descargas ictales se acompañangeneralmente de mani6estaciones cl9nicasue se e=plican como resultado de la

propagaci!n de impulsos tonicocl!nicos delsitiocerebral involucrado a diversos gruposmusculares "n el caso de las crisis 6ocalesmotoras ha; adversi!n de la cabeNa ; el cuello

(6ase t!nica), ; sacudidas de losm8sculos 6aciales ; las e=tremidadescontralaterales al 6oco epil#ptico (6ase cl!nica)"n el caso de las crisis convulsivasgeneraliNadas se presenta hipere=tensi!n de losm8sculos del cuello ; de otros m8sculos

pro=imales (6ase t!nica), adems desacudidas bilaterales de los m8sculos distales ;

pro=imales (6ase cl!nica) 'o obstanteue estas 6ases de la crisis epil#ptica seencuentran presentes en una sola neurona,debe señalarse ue la propagaci!n de impulsost!nicos ; cl!nicos del 6oco epil#ptico a

los m8sculos se realiNa di6erencialmente porv9as piramidales ; e=trapiramidales "stas6ases electroence6alogr6icas de las crisisconvulsivas presentan 6en!menos cl9nicos

paralelos ; euivalentes en las crisis parcialessensoriales simples ; comple?as 1,2CAM!=S CE))ARES EB E) 8=C=EP!)EP>!C=

'o se conoce claramente el mecanismo por elcual las lesiones cerebrales

producen crisis epil#pticas, pero se haconsiderado ue el te?ido cortical perilesional,ms ue la lesi!n epil#ptica en s9 misma, es elresponsable de las convulsiones "n los



inicios de la investigaci!n, se describi! unaNona de sustancia gris parcialmente5destruida, con una vasculariNaci!n anormalalrededor de las cicatrices epilept!genascorticales, en bloues del l!bulo temporal

e=tirpado a pacientes epil#pticos cu;as crisisameritaron un tratamiento uir8rgico asdescargas paro=9sticaselectroence6alogr6icas de estos pacientes seoriginan en esta Nona, su estimulaci!nel#ctrica reproduce el patr!n cl9nico de las crisisespontneas ; su e=tirpaci!nuir8rgica suprime o aten8a signi6icativamentelos ataues epil#pticos@urante la etapa convulsiva la corteNa cerebralad;acente a la lesi!n epil#pticamuestra una reducci!n signi6icativa en suespesor ; en el n8mero de c#lulas en todas

las capas corticales @urante la etapa deremisi!n se observa una reducci!n en elespesor ; la composici!n celular corticalessigni6icativamente ma;or ue en la etapaconvulsiva"n estudios con microscop9a electr!nica, lasc#lulas piramidales mostraronevidencia de una degeneraci!n lenta ;

progresiva: aumento de la densidad de lamatriN citoplsmica, desorganiNaci!n de loselementos intraterminales, dilataci!n de lasves9culas en los botones terminales ;de6ormaci!n de las mitocondrias

"stos cambios se mostraron incipientes en laetapa de latencia en la convulsiva6ueron preponderantes ; en la de remisi!n seencontr! una despoblaci!n neuronal ;glial total en el te?ido cortical perilesional 1C)AS!8!CAC!B DE )A EP!)EPS!A&eg8n la ommission lassi6ication and4erminolog; o6 the International eagueAgainst "pileps; (1+1), las en6ermedadesepil#pticas se clasi6ican en parciales ;generaliNadas U"=isten una serie de mecanismos ue

posiblemente intervienen en el desarrollo de

la crisis epil#ptica: ambios en las prote9nas de membrana 'iveles alterados de neurotransmisores(FA>A, glutamato) ; neurop#ptidos*end!genos Alteraciones en el FA>APotenciaci!n de las respuestas mediadas

por receptores glutamin#rgicos ('M@A) conalteraciones en el 6lu?o i!nico ambios en la relaci!n intra ; e=tracelular deiones Aumento de iones potasioen el espacio e=tracelular ue 6avorece unahiperactividad constante In6luencias colin#rgicas ; monoamin#rgicassobre la Nona epilept!gena ue

pueden hacer variar su e=tensi!n intercr9tica 4eor9as actuales plantean posibles anomal9asen la migraci!n neuronal durantela O-10 semana de gestaci!n ue puede ser eldenominador com8n de lacrisis

as neuronas del tlamo tienen una propiedadintr9nseca: orriente en 4 ocorriente de ba?o umbral regulada por ionescalcio Fenera espigas7ondas a unritmo de U7s As9, en contraste con el peueñotamaño de estas neuronastalmicas, la corriente en 4 ampli6ica lasdescargasa 6isiopatolog9a de las crisis se puede resumiren tres 6actores 9ntimamenterelacionados:1- Modi6icaciones intr9nsecas de la

permeabilidad de la membrana, probablemente

un6allo de la A4Pasa-'a7S, ue podr9an induciruna disminuci!n de la conductancia a losiones S ; aumento de la conductancia a losiones aRR o 'aR a trav#s de los canalesi!nicos2- $educci!n de los mecanismos de controlinhibitorios "?: FA>A (neurotransmisor inhibidor)U- Acoplamiento sinptico e=citador entreneuronas de la regi!n epilept!gena "steacoplamiento es el ue va a producir unasincroniNaci!n no 6isiol!gica entre neuronas ;

posteriormente puede propagarse a Nonasvecinas ;, en ocasiones, generaliNarse atoda la corteNa cerebral, lo ue e=plica ue lasmani6estaciones puedan ser localiNadas,

propagadas a regiones vecinas osecundariamente generaliNadas 1O>RA>AM!EB>= DE )A EP!)EPS!AMED!DAS FEBERA)ES(as limitaciones ue se imponen al epil#pticoson: no ingesti!n de bebidasalcoh!licas, suspensi!n de medicamentos sin

prescripci!n m#dica ; la permanencia en

lugares peligrosos para el paciente &e debe brindar in6ormaci!n adecuada a la 6amiliaen cuanto a la en6ermedad, tratamiento,reacciones adversas del mismo ; pron!sticodel paciente 1>RA>AM!EB>= MED!C="l primer tratamiento m#dico e6icaN en elcontrol de la epilepsia se basaba en lautiliNaci!n de depresores no espec96icos del&' &ir harles ococQ introduce los

bromuros en la mitad del siglo XIX ; el6enobarbital 6ue adaptado en 1+12 despu#s delas observaciones de auptmann Actualmentehan surgido una serie de nuevos



antiepil#pticos ue intentan incrementar lae6icacia del tratamiento ; reducir lose6ectos secundarios .&on tres los mecanismos principales deactuaci!n de los 6rmacos anticomiciales,en donde cada 6rmaco act8a a varios niveles:

Aumento de la inhibici!n sinptica mediada por el FA>A "n presencia delFA>A, el receptor FA>Aa, se abre ; se

produce un 6lu?o de iones cloro ueaumenta la polariNaci!n de la membrana"=isten 6rmacos ue disminu;en elmetabolismo del FA>A ( cido valproico,vigabatrina) ; otros act8an sobre elreceptor FA>Aa (barbit8ricos,

benNodiacepinas, 6elbamato, topiramato) Inhibici!n de los canales de iones sodio(hidantoinas, carbamacepina, cidovalproico, lamotrigine, 6elbamato, topiramato,

Nonisamide) ; del calcio(pentobarbital) Algunos tambi#n act8an sobrelos receptores del glutamato $educci!n o inhibici!n del 6lu?o de calcio atrav#s de los canales de calcio tipo 4(principal mecanismo de los 6rmacos uecontrolan las crisis de ausencia):cido valproico, etosu=imida, trimethadiona,Nonisamida 5B[$MA3&1) >arbit8ricos: Benobarbital ; pentobarbitalAct8an sobre el receptor

FA>Aa, aumentando la inhibici!n mediada porel neurotransmisor "lms utiliNado es el 6enobarbital en dosis de 2-.mg7Qg7d9a "l

pentobarbital es ms liposoluble ; penetra conma;or rapideN en elcerebro ue el 6enobarbital Act8a bloueandola entrada de calcio en lasterminales presinpticas ;, por lo tanto, inhibe laliberaci!n delneurotransmisor glutamato2) idantoinas: Act8an inhibiendo los canalesdel ion 'aR @i6enilhidantoina

en dosis de U-5 mg7Qg7d9a a 6os6enitoina es el#ster 6os6ato dis!dico deU-hidro=imetil-5-5 di6enilhidantoina ue seconvierte en 6enitoina por acci!n de 6os6atasas circulantesU) >enNodiacepinas: Aumentan el 6lu?o de ionescloro por apertura delreceptor FA>Aa as ms utiliNadas: diaNepam,clonaNepam ; tambi#n elloraNepam ; nitraNepam Actualmente por sugran potencia se estutiliNando el clobaNam.) Iminostilbenes: arbamacepina Act8aninactivando los canales de 'aR@osis de 10 mg7Qg7d9a

5) Valproato s!dico: Mecanismo de inactivaci!nde canales de sodio de6orma igual ue la hidantoinas ; carbamacepina@isminu;e o inhibe lacorriente en 4 como la etosu=imida ;trimethadiona In vitro aumenta la

s9ntesis de FA>A @osis: U0 mg7Qg7d9a*) @eo=ibarbit8ricos: Primidona Mecanismo deacci!n propio del 6rmaco ;de los metabolitos activos principalmente el6enobarbital @osis:10-20mg7Qg7d9aO) &uccimidas: "tosu=imida Act8a reduciendola corriente en 4 talmica) 3=aNolidinedionas:4rimetilo=aNolidindionaParametadiona+4rimethadiona Act8an inhibiendo la corrienteen 4

+) AcetaNolamida: Potente inhibidor de laanhidrasa carb!nica utiliNadocomo antiepil#ptico desde hace ms de .0 añosProduce un ac8mulo de32 a nivel cerebral por inhibici!n del +0W dela anhidrasa carb!nicalocaliNada en la neuroglia, mielina ; ple=ocoroideo10)3tros 6rmacos relacionados con el FA>A:"ntre los ue se inclu;en losnuevos 6rmacos antiepil#pticos Progabide ; g-vinil-FA>A (vigabatrin),lamotrigine, acetaNolamida, topiramato,

tiagabine, gabapentin ;6elbamato (aprobado por la B@A en 1++U parael tratamiento de las crisis

parciales, e6icaN en el s9ndrome de enno=Fastaut)Anticonvulsivos: os anticonvulsivos seg8n sumecanismo de acci!n pueden dividirseen: drogas antiepil#pticas espec96icas ; noespec96icas as primeras act8anmodi6icando la conducci!n de iones a nivel dela membrana e=citable A #ste grupo

pertenecen las 6enitoinas, carbamacepina ; elvalproato as no espec96icas

(barbit8ricos, benNodiacepinas) tienen e6ectodepresor sobre el &' al relacionarse conla acci!n del cido gammaaminobut9rico"=isten algunas caracter9sticas espec96icas de losanticonvulsivos relacionadascon la edad a disposici!n de las drogas ensangre depende de tres 6actores6undamentales ue son: la a6inidad de las

prote9nas plasmticas a unirse a ellas, elcontenido de agua del cuerpo ; el desarrollo delos biotrans6ormadores hepticos por tanto, en los peueños es ms 6cil obtenercantidades terap#uticas en sangre ue enel adulto, pero con una vida media ms corta



Por 8ltimo, debemos recordar ue en los niñosel uso prolongado de algunosanticonvulsivos puede producir trastornos delmetabolismo de los huesos, dis6uncioneshepticas ; modi6icaci!n de los sistemasinmunitarios

'o ha; una droga antiepil#ptica ms e6icaN ueotra, su e6ectividad depende deltipo de crisis ; del paciente al ue se le va aadministrar 'o obstante, en la actualidad10se pre6iere el uso de la carbamacepina por lamenor cantidad de reaccionessecundarias "=isten algunos tipos de epilepsiaue reuieren reg9menes terap#uticosespec96icos 1,*uando el paciente logra un control de losataues ueda por determinar elmomento de supresi!n de la medicaci!n a;

autores ue aconse?an comenNar ladisminuci!n lenta de los anticonvulsivos a losdos años del control ; otros recomiendansu retirada paulatina a los cuatro o cinco años deno presentarse mani6estacionescl9nicas, basados en los resultados del 8ltimoelectroence6alograma (""F)"n otras oportunidades, a pesar de la terap#uticamedicamentosa, no se lograel control de los ataues ; se convierte en unaepilepsia re6ractaria ("$) altratamiento, condici!n en la ue debe analiNarsela posibilidad de tratamiento

uir8rgicoBinalmente, nos re6eriremos a un esuema detratamiento recomendado por Aicardi, seg8n el tipo de epilepsia, donderelaciona las drogas anticonvulsivas ; lasclasi6ica de primera o segunda l9nea acorde a larespuesta terap#utica1- risis parciales ; t!nico-cl!nicasgeneraliNadas primaria o secundariamente: @rogas de 1ra l9nea: arbamacepina, 6enitoina,

primidona, 6enobarbital @rogas de 2da l9nea: Valproato de sodio7cidovalproico, clonaNepan,

acetoNolamida, sultiano, clobaNan @rogas de Ura l9nea: Mesantoina, etosu=imida,

bromuros2- Ausencias, "pilepsia miocl!nica ?uvenil,crisis at!nicas o t!nicas: @rogas de 1ra l9nea: "tosu=imida, valproato desodio7cido valproico @rogas de 2da l9nea: lonaNepan,acetoNolamida, sultiano, primidona,6enobarbital @rogas de Ura l9nea: 4rimetadiona, nitraNepan,

parameta-dionaU- "spasmos in6antiles: @rogas de 1ra l9nea: A4, esteroides11

@rogas de 2da l9nea: Acidovalproico7valproato de sodio, nitraNepan,clobaNan,clonaNepan 1,O>RA>AM!EB>= !RRF!C="l mane?o uir8rgico de la epilepsia es una

opci!n importante para los niñoscon crisis epil#pticas resistentes al tratamientoAunue la cirug9a ha sido en ocasiones

pospuesta hasta la adolescencia o edad adulta,los avances recientes han permitidouna clasi6icaci!n temprana de las crisis ; laselecci!n del caso uir8rgico"l tratamiento uir8rgico de la epilepsia ho; d9atiene gran inter#s ; es e6ectivodebido a la estrecha cooperaci!n ue ha; entreel neur!logo, radi!logo, neuropsic!logo; el ciru?ano, aunado a otros aspectos como loson :

1- a posibilidad de realiNar ""F acoplado acmaras de video2- a posibilidad de monitorear en sangre lasdrogas antiepil#pticasU- Por los daños ue se producen desde el

punto de vista biol!gico, por el descontrolde las crisis as9 como por las repercusionessobre la vida del en6ermo desde el puntode vista psico-social, entre otrasE#aluación Pre?uir<rgica<na ma;or sensibilidad en las t#cnicasimagenol!gicas como son: tomogra69aa=ial computariNada (4A), resonancia

magnetica nuclear ($M'), tomogra69a de positrones por emisi!n (P"4), ; las t#cnicaselectroence6alogr6icas (""F), entre otras,han permitido detectar 6ocos ue antes pasabaninadvertidos, lo ue unido a losadelantos en la cirug9a posibilitan la resecci!nde los mismos con el menor daño alte?ido sano circundante o ideal en eltratamiento uir8rgico de la epilepsia es poder localiNar el 6oco de origen de las crisis con laconsiguiente ablaci!n del mismo pero nosiempre esto es posible &e han propuestodiversos procedimientos operatorios:

$esecci!n parcial de un 6oco, lobectom9atemporal, amigdalohipocampotom9as,callosotom9a, cirug9a esterot=ica, reseccionescorticales, estimulaci!n cerebelosa ;hemis6erectom9a, estimulaci!n o inhibici!nvagal, etc o cierto es ue en la actualidad12

predomina la cirug9a encaminada a la resecci!ndel 6oco epilept!geno ; la interrupci!nde v9as os tres procedimientos ue han

brindado me?ores resultados ; ue mas seusan en la actualidad son las resecciones de6oco, la hemis6erectom9a ; la callosotom9a1,,+,10,11



=>R=S >RA>AM!EB>=S PARAEP!)EPS!AS RE8RAC>AR!ASEstimulador #agal."l estimulador vagal es una nueva t#cnica parael control de las crisisre6ractarias "st indicado en crisis parciales ;

permite una reducci!n del n8mero decrisis en apro=imadamente un U0W de los pacientes a indicaci!n de su implantaci!ndebe de ser hecha en <nidades de "pilepsia ; suimplantaci!n reuiere un ciru?ano6amiliariNado con la t#cnica 12Dieta cetog&naa dieta cetog#na est indicada en niños conepilepsia resistente amedicaciones, ;a sea parcial o generaliNada$ecientes ensa;os aleatoriNados handemostrado ue la dieta es altamente e6icaN enel U0-50W de estos pacientes a

iniciaci!n de la dieta precisa un ingresohospitalario ; un euipo m#dicomultidisciplinario (neur!logo, pediatra, dietista)con e=periencia en este tratamiento@ado ue la dieta es mu; restrictiva ; reuierela ingesti!n de importantes cantidadesde grasas se considera su uso s!lo en pacientesue ha;an sido resistentes o ha;an

presentado importantes e6ectos adversos con los6rmacos antiepil#pticos (BA") 1U,1.BE-=S 8KRMAC=SAB>!EP!)YP>!C=S O SSCARAC>ERÍS>!CAS

A continuaci!n, en el uadro 1 se revisan de6orma breve las caracter9sticas delos nuevos 6rmacos ms utiliNados en la terapiacontra la epilepsia 15-U51Uuadro 1Brmaco Acci!n omportamiento "6ectossecundariosVigabatrina (VF>) Inhibidor selectivo dela FA>A transaminasaAtraviesa barrerahematoence6licaamotrigina (4F) Inhibe canales de 'aR

"6icaN en crisis parcialesen niños ; adultos enausencia de s9ndromeenno=-FastautInhibe elmetabolismo deep!=ido de >_Fabapentina(F>P)Anloga a FA>A Atraviesa barrerahematoence6lica,especial para pacientesancianos4opiramato (4PM) >louea receptor glutamat#rgico

>louea la propagaci!nde las crisiseves amoderados4iagabina Inhibe la recaptaci!nde FA>A en neuronas

; glia&e une a prote9nas, devida media mu; corta3=carbacepina(3X)Anlogo a la ceto de>_"6icacia terap#utica iguala >_Batiga, ata=ia,ce6aleas, mareos"terobarb Probablemente act8acomo el 6enobarbital

Activo en crisisgeneraliNadas t!nicocl!nicas; crisis

parciales&edaci!n ;somnolenciaevetiracetam Anlogo a Piracetam "6icaN encrisis parcialescomple?as re6ractarias altratamiento&omnolencia,alteraci!n dememoria,

depresi!nBos6o6enito9na Pro6rmaco de la6enito9na4ratamiento del estadode mal epil#pticouadro 1 caracter9sticas de los nuevos 6rmacosms utiliNados en la terapia contra laepilepsia1.C=BC)S!=BESos nuevos BA", aunue no cumplen todas lascaracter9sticas del antiepil#pticoideal, o6recen numerosas venta?as sobre los BA"

tradicionales Algunos tienen unmecanismo de acci!n conocido, lo ue permiteuna estrategia terap#utica msapropiada Varios tienen caracter9sticas6armacocin#ticas mu; interesantes: seabsorben 6cilmente, se eliminan sinmodi6icarse principalmente por la orina ; no sonsusceptibles de inducci!n o eliminaci!nenNimtica, siendo su potencial de interacci!nm9nimo &in embargo, no ha; ue perder devista ue aunue las caracter9sticas6armacocin#ticas son importantes, estas sonsecundarias a las propiedades6armacodinmicas Para sustituir a losantiepil#pticos convencionales, los nuevos BA"



debern tener una me?or e6icacia cl9nica 'inguno de los 6rmacos incorporadosrecientemente o en investigaci!n cl9nicadomina claramente en t#rminos de e6icacia ;seguridad 4odos tienen, adems, ladesventa?a potencial de un elevado costo "l

m#dico deber 6amiliariNarse ;desarrollar su propia e=periencia con los nuevosBA" para administrarloscorrectamente, ;a sea en el tratamiento primarioo secundario de las epilepsiasa investigaci!n 6utura deber de6inir con mse=actitud el campo de acci!nespec96ico de cada nuevo 6rmaco ; su acci!nsobre determinados tipos de crisis(espectro) ; posici!n dentro del tratamiento delas epilepsias de nuevo diagn!stico(monoterapia o politerapia) "l conocimiento delas bases biou9micas de las

epilepsias es esencial para el desarrollo denuevos 6rmacos, al igual ue elre6inamiento de modelos e=perimentales ue

permitan simpli6icar los procedimientosde evaluaci!n de mol#culas potencialmente8tiles a investigaci!n debe seguir entodos los campos ue puedan o6recer algunaesperanNa de prevenci!n o tratamiento,como la gen#tica o la biolog9a molecular, ue ;aestn dando 6rutos en otras reas dela neurolog9a15RE8EREBC!AS

1 Fo;enechea Futi#rreN B, Farc9a $4ratamiento uir8rgico de la epilepsiaCCCcompendiumcomar7neuroc++7te=t7ttoepilepsiahtm2 $ees osgrove F, ole AE &urgicaltreatment o6 epileps; Bunctional and&tereotactic 'eurosurger;http:77neurosurger;mghharvardedu76unctional7ep-s=trehtmU ommission classi6ication and terminolog;o6 the international league againstepileps; "pileps; 1+122(.):.+-501. Mattson $, ^illiamson P@, anahan "

"terobarb therap; in epileps; 'eurolog; 1+O* 2*:101.-O5 Armi?o EA Mecanismos de acci!n de los6rmacos antiepil#pticos "n: erranNE, Armi?o EA editores ActualiNaci!n de lasepilepsias (II) >arcelona:"diciones onsulta, &A 1++2 p 101-22* $ogaCsQi MA, Porter $E Antiepilepticdrugs: pharmacological mechanisms andclinical e66icac; Cith consideration o6 promisingdevelopmental stagecompounds Pharmacological $evieCs1++0.2:22U-1*O Mattson $ urrent challenges in thetreatment o6 epileps; 'eurolog;

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pharmacotherap; o6 epileps; "pilepsia1++UU.:&+-&1*

1+ arden 'eC antiepileptic drugs 'eurolog; 1++...:OO-+520 Bisher $& "merging antiepileptic drugs

'eurolog; 1++U.U:&12-2021 Patsalos P', @uncan E& 'eC antiepilepticdrugs: a revieC o6 their currentstatus and clinical potential '& @rugs1++.2:.0-OO22 >ialer M omparative pharmacoQinetics o6the neCer antiepileptic drugs linPharmacoQinet 1++U2.:..1-522UMac@onald $, Sell; SM Mechanisms o6action o6 currentl; prescribed andneCl; developed antiepileptic drugs "pilepsia1++.U5:&.1-&50



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s;ndromes 'eurolog; 1++U.U:&21-&2U2+ MacQenNie $, Slistorner A &evere persistent visual 6ield constriction associatedCith vigabatrin As;mptomatic as Cell ass;mptomatic de6ects occur Cithvigabatrin letter >ME 1++U1*:2UUU0 >rodie ME amotrigine versus otherantiepileptic drugs: a star rating s;stem is

born "pilepsia 1++.U5:&.1-&.*U1 $ichens A &a6et; o6 lamotrigine "pilepsia1++.U5:&UO-&.0U2 angtr; @, Fillis E, @avis $4opiramate A revieC o6 its pharmacod;namic

and pharmacoQinetic properties and clinicale66icac; in the management o6 epileps; @rugs 1++O5.:O52-OUUU &ander E^ Practical aspects o6 the use o6topiramate in patients Cith epileps;"pilepsia 1++OU &uppl 1:&5*-U.>aruNNi A, Albani B, $iva $ 3=carbaNepine:

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editorial%archivosdemedicinacomI&&' (Versi!n impresa): 1*+-+.*5"&PA/A2005Eos# Ignacio Fallego e!n 7 "rnesto Farc9a>autista 7 Eavier @e la oN $osaB3$MAIZ' D $"IMI"'43 @" 3&A'"<$I&MA& &A<A$"&


pp 1-1.$ed de $evistas ient96icas de Am#rica atina ;el aribe, "spaña ; Portugal<niversidad Aut!noma del "stado de M#=icohttp:77redal;cuaeme=m=>Í>)=( B3$MAIZ' D $"IMI"'43@" 3& A'"<$I&MA& &A<A$"&A>=RES(Eos# Ignacio Fallego e!n, "rnesto Farc9a>autista, Eavier @e la oN $osa&ervicio de $adiodiagn!stico ospital Feneralde AlicanteC=RRESP=BDEBC!A(

Eos# Ignacio Fallego e!n&ervicio de $adiodiagn!stico ospital Feneral<niversitario de Alicante7 Maestro Alonso, n 10+0U010 Alicante"-mail: ?igl%hotmailcomRESMEBos aneurismas saculares son dilataciones de lasarterias intracraneales ue

pueden romperse ; provocar una hemorragiasubaracnoidea, constitu;endo un

problema de salud importante dada su alta tasade morbi-mortalidada 6ormaci!n ; crecimiento aneurismticosocurren de 6orma independiente a

6en!menos in6lamatorios, arterioscler!tico, otraumatismos e=ternos ; seconsideran estrechamente relacionados con laestructura ; peculiaridadeshistol!gicas de la pared vascular de las arteriascerebrales por un lado, ; con

6en!menos hemodinmicos propios del 6lu?ointracraneal por otroa comprensi!n de las causas ue conducen aldesarrollo de los aneurismases un reuisito para entender los 6actores uein6lu;en en su crecimiento ;

posterior ruptura, pudiendo desarrollar en base aestos conocimientosterap#uticas preventivas e6icacesAS>RAC>&accular aneur;sms are dilatations o6 theintracranial arteries Cith risQ o6 rupture and cause subarachnoid haemorrhage,

becoming a serious health problem because o6 its high morbi-mortalit;4he initation and groCth o6 aneur;sms developsindependentl; o6 in6lamator;,arteriosclerotic or traumatic phenomenons butit is strong correlated to thestructure and histologic peculiarities o6 thecerebral vessel Call on one hand,and particular intracranial hemod;namics6actors on the other4he comprehension o6 the causes that contributeto the developement o6 aneur;sms is a reuisite to understand the

6actors that in6loC in its 6uturegroCth and rupture, helping in create e66ective

preventive therapeutic actionsPA)ARAS C)A-E( Intracranial aneur;sm,

ph;siopatholog;, revieCPER!=D= RE-!SAD=( @e 1+U0 a 1++Oos aneurismas intracraneales son dilatacionesde las arterias cerebrales,generalmente asintomticas a lo largo de la vidadel paciente, ue puedenromperse ; provocar el cuadro cl9nicocaracter9stico de la hemorragiasubaracnoidea (&A) onstitu;en un problema

de salud importante con una6recuencia en series aut!psicas del 5W (02W-0+W) ; una m=ima incidenciaentre los .0-*0 años predominando ligeramenteen el se=o 6emenino"n 1++5 las muertes por en6ermedadcerebrovascular en "spaña supusieron el115W del total, con una tasa cruda demortalidad de 100 muertes por cada100000 personas7año alrededor de una cuarta

parte de ellas 6ueron debidasa hemorragia subaracnoidea Apro=imadamentela mitad de los pacientes ue

presentan &A 6allecen como consecuencia delsangrado o de complicaciones



secundarias, ; la ma;or9a de los supervivientesreuerirn terapiasrehabilitadoras prolongadas "l impactoecon!mico es severo, teniendo encuenta la ma;or incidencia de esta patolog9a enlos años de m=ima

productividad de los en6ermos "l 0-+0W delas &A son debidas a roturasaneurismticas el *0W de los individuos 6alleceantes de poder recibir asistencia sanitaria, en cuanto al resto, un tercio6allece en el hospital, unase=ta parte presentar secuelas graves, ; el restose recuperaraceptablementeos aneurismas no rotos descubiertosincidentalmente han sido encontradosms 6recuentemente en la arteria car!tidainterna (*.W), comunicante

anterior (12W) ; cerebral media (*UW) Por elcontrario, los aneurismasrotos se encuentran con ma;or 6recuencia en lacomunicante anterior (U2W),comunicante posterior (2*,.W) ; cerebral media(2*2W) (1,2)Atendiendo a la clasi6icaci!n de Mohr,hablamos de aneurismas saculares (0-+0W) para re6erirnos a todas las dilataciones delos vasos cerebrales de causadesconocida ; de aneurismas arterioscler!ticos

para re6erirnos a las6ormaciones dolicoectsicas ue se asocian a

en6ermedad vascular ateromatosa grave ; amplia os aneurismas deorigen in6lamatorio, como losasociados a lupus eritematoso sist#mico,arteritis de c#lulas gigantes o

panarterititis nodosa, son el resultado de ladestrucci!n de la pared vascular

por in6iltraci!n lin6oc9tica cr!nica "n cambio,en los in6ecciosos, tanto

bacterianos (si6il9ticos) como 68ngicos(aspergillus, ph;com;cetos), lain6lamaci!n comienNa por la pared de los vasa

vasoru, de la adventicia, ue

aparecen rodeados de c#lulas plasmticas ;lin6ocitos, causando una

periarteritris ; endarteritis obliterativa de estosvasa vasoru,

progresivamente la capa media se necrosa ; seatro6ia por isuemia, ;lentamente la capa muscular es sustituida de6orma irregular por te?idoconectivo cicatricial os aneurismastraumticos tienen su origen en unadisrupci!n arterial alrededor de la cual seorganiNa un hematoma produciendoun 6also aneurisma os aneurismas neoplsicosmetstasicos se han

relacionado con el mi=oma auricular, elcoriocarcinoma ; el carcinoma

broncog#nico indi6erenciado, pudiendodesarrollarse incluso tras la resecci!ndel tumor primario os aneurismas porradiaci!n tienen una mor6olog9a

6usi6orme ; suele ser pro=imales, se handescrito especialmente en pacientes ?!venes ue recibieron tratamiento porgerminomas o meduloblastomas (U)"n cambio la patogenia de los aneurismassaculares (A&) permanece inciertacentraremos el estudio en los A& antes de surotura, analiNando su 6ormaci!n; crecimientoistol!gicamente, las arterias se organiNan entres capas conc#ntricas: lat8nica 9ntima, es la capa ms interna ; estconstituida por un endotelio de

c#lulas escamosas orientadas longitudinalmentela t8nica media compuestaesencialmente por c#lulas musculares lisasdispuestas circularmente ; unacapa e=terna la t8nica adventicia 6ormada por6ibroblastos ; 6ibras colgenasue se 6unden gradualmente con el te?idocon?untivo la=o perivascular "ll9mite entre la t8nica 9ntima ; la media vienemarcado por la lá,ina elástica

interna, especialmente desarrollada en lasarterias de mediano calibre "ntrela t8nica media ; la t8nica adventicia se sit8a la

lá,ina elástica eterna (.)as arterias durales ; cerebrales tienen paredesrelativamente 6inas, con unaelstica interna bien desarrollada pero unat8nica media delgada desprovistade 6ibras elsticas, ; una membrana elsticae=terna ausente"l e=amen microsc!pico de la porci!n de la

pared vascular de la ue surge unaneurisma no revela anomal9as estructurales lat8nica 9ntima, la membranaelstica interna, la capa muscular ; laadventicia, permanecen inalteradas

Eusto en el punto donde se inicia el sacoaneurismtico, la 9ntima aparece mu;engrosada, con un recubrimiento interno delsaco compuesto por te?ido hialino6ibroso sin la presencia de leucocitos amembrana elstica interna,desaparece de 6orma brusca en el cuello del saco; no se vuelve a observar enning8n punto de la pared del aneurisma "l 6inalde esta membrana es de

borde liso ; no escalonado, como ocurre en laarteriosclerosis a capamuscular tambi#n desaparece de 6orma abruptaal principio del saco, sin ue



e=ista evidencia de te?ido muscular en ning8notro punto "l espesor de laadventicia es variable, en algunos lugares esms grueso ; con marcadocarcter hialino, mientras ue en otros no di6ierede la normalidad 'ada

indica la presencia de proceso in6lamatorioalguno en la pared aneurismtica nien los te?idos ad;acentes, contrariamente a loue ocurre en los aneurismasin6lamatorios o in6ecciosos ; a lo ue

propugnaron autores como andler ;>lumenthal ue sugirieron un 6en!menoal#rgico o in6eccioso subcl9nico por virus o ricQettsias como origen de losaneurismas saculares (5)"n el 6undus, donde se rompen entre el *. ; el.W de los aneurismas, la

pared est constituida tan s!lo por una capa de

te?ido 6ibroso hialino ue enocasiones presenta mrgenes imperceptibles contrombos intracavitarios (*)a; ue destacar tambi#n ue se identi6icanmu; escasas 6ibras de elastina,responsables de dar 6le=ibilidad ; capacidadelstica a la pared, localiNndosela ma;or9a en la lmina elstica interna con mu;

pocas a nivel de estratomedio ; adventiciaa anatom9a microsc!pica de las arteriascerebrales revela tres detalles uelas hacen especialmente vulnerables a la

6ormaci!n de aneurismas: I; lat8nica media, d!nde reside la principal 6ortaleNade una arteria, es ms 6inaue en otros vasos de similar calibre (pore?emplo las coronarias) /; &i bienla elstica interna est bien desarrollada, lae=terna lo est pobremente oincluso ausente, siendo #sta clave en elmantenimiento de la pared vascular; Adems se encuentran en el espaciosubaracnoideo, d!nde estnd#bilmente protegidas por el te?ido circundante(O)

entrndonos en la t8nica media muscular, podemos observar ue en casitodas las Nonas de divisi!n de las arteriascerebrales, ha; un de6ecto peculiar en la muscularis, una vaina de te?ido conectivose e=tiende desde la elsticainterna hasta la adventicia, atravesando lamuscular "n asociaci!n con estede6ecto, no se aprecia reacci!n in6lamatoria onecrosis tisular "l te?idocon?untivo ue sustitu;e al m8sculo no presentacaracter9sticas de te?idocicatricial, sino ue se presenta como unasimple continuaci!n de laadventicia ()

As9 pues, parece descartarse un origenin6eccioso-in6lamatorio para e=plicar estos de6ectos como tampoco parece raNonable

pensar en un 6en!menoavanNado arterioscler!tico, pues si bien es causade destrucci!n de la capa

media, no se han descrito nunca estos de6ectossin a6ectar a la 9ntima ose6ectos de la arteriosclerosis son la desaparici!nde la muscular, elengrosamiento e hialiniNaci!n de la adventicia,el aumento de tamaño de la9ntima obstru;endo la luN vascular, ; 6inalmenteuna elstica interna deaspecto desgarrado perdiendo su capacidadelstica"stos de6ectos musculares se observan tanto enniños como en adultos, lo ueinvita a pensar en un 6en!meno cong#nito ; no

en un proceso aduirido dedegeneraci!n muscular "n este sentido habr9aue destacar los traba?os deBorbus sobre el desarrollo embriol!gico de lat8nica media arterial @emostr!ue la capa muscular de la aorta ; la de susramas principales se desarrollande 6orma independiente a partir de c8mulos dec#lulas mesenuimales uecrecen a lo largo del vaso hasta 6usionarse unoscon otros en las Nonas deuni!n lo ue e=plica ue los de6ectosmusculares puedan observarse tanto en

el pe= como en los ngulos laterales de la bi6urcaci!n (5)os aneurismas se originan en las horuillas de

bi6urcaci!n de los troncos delas arterias principales o en el origen de

peueñas ramas de estas arterias 'osuceden en las ramas peri6#ricas de las

principales arterias cerebrales ocerebelosas ni en peueños vasosintracerebrales &alvo contadase=cepciones, los aneurismas nacen en el pe= dela horuilla ; nunca en losngulos laterales "sta distribuci!n no se

corresponde con la de los de6ectosmediales&i bien es cierto ue este de6ecto muscular se

presenta t9picamente en el punto donde se originan los aneurismassaculares, no es menos cierto ueeste mismo de6ecto puede ser observado en las

bi6urcaciones de otras arteriassist#micas, en las ue parad!?icamente losaneurismas son rarosAdems, estos de6ectos tambi#n se describen encasos sin asociaci!n conaneurismas @ebe haber pues G algo ms uede6ectos musculares para ueun aneurisma se desarrolle



&i analiNamos ms detalladamente la Nona delpe=, llegamos a la conclusi!nde ue se trata del punto donde incide lam=ima presi!n del 6lu?o sangu9neo,; es precisamente en el punto donde msre6orNada deber9a estar la pared en

el ue #sta se encuentra ms debilitada osde6ectos parecen constituir puesun > locus ,inoris resistentiae @ (5)"l estudio de la hemodinmica de la bi6urcaci!narterial ; de la 6ormaci!n delsaco es clave para comprender el 6en!menoaneurismticoa presi!n media intraaneurismtica es similar ala presi!n media arterialsist#mica, ; de carcter pulstil, enconcordancia con la observaci!nhabitualmente remarcada por los ciru?anos sobrela sensaci!n de pulsatilidad

del saco aneurismtico os cambios en la presi!n sist#mica se re6le?an encambios similares en la presi!nintraaneurismtica os clculos del stress dela pared vascular indican claramente ue paracualuier presi!n, la pared deun aneurisma est sometida a un stressconsiderablemente ma;or ue la deuna arteria intracraneal (+)a; ue considerar tres 6uerNas: la 6uerNa deempu?e, la pulsatilidad ; la

presi!n arterial Br; ha demostrado ue unaumento puntual en la 6uerNa de

empu?e en la inter6ase sangre - pared vasculardaña el endotelio, ; e=pone lamembrana basal al dep!sito de trombos (lo ue

para algunos constitu;e el proceso inicial en la arterioesclerosis)"l impacto ; rpida de6le=i!n del 6lu?o en elpe= resulta en la transmisi!n deun in6lu?o pulstil a esta regi!n de la bi6urcaci!nue no sucede en ning8n otro

punto del vaso "n el momento del impacto laenerg9a cin#tica de la sangrecirculante es convertida en energ9a deestancamiento en el pe= 3tras reas

de la pared vascular no estn su?etas a esta presi!n e=tra a presi!n totalue se e?erce en el pe= euivale pues a la sumade la presi!n transmuralms la presi!n de estancamientoas turbulencias e=citan la pared arterial hastahacerla vibrar en su 6recuenciade resonancia Por lo ue 6uerNas relativamente

ba?as resultan en tensionesrelativamente altas, produciendo dañoestructural a la pared "l te?ido elsticoarterial es particularmente vulnerable a lose6ectos de la vibraci!n "sto esms acusado en los aneurismas debido a lasalteraciones ue presentan en la

elastina a 6unci!n de la elastina es la demantener la tensi!n contra la

presi!n sangu9nea normal, mientras ue elcolgeno ?uega un papel protector de soporte "l colgeno en la pared delaneurisma es pues el 8nico elemento

presente para procurar el mantenimiento de latensi!n, ; ha; evidencias sobrelas anomal9as estructurales en el mismo uedisminu;en su 6le=ibilidad ;capacidad elstica (10)"l estudio @oppler intraoperatorio deaneurismas saculares cerebrales revelala presencia de un 6lu?o de ba?a 6recuencia

peri!dico o cuasiperi!dicosuperimpuesto a la onda del pulso os traba?ossobre modelos arti6iciales hana;udado a demostrar la correlaci!n entre el tipode aneurisma ; la presencia

de alteraciones de 6lu?o "specialmentesusceptibles a las 6luctuaciones del6lu?o resultan los aneurismas terminales del tipode los encontrados en la

bi6urcaci!n de la basilar Por el contrario, losaneurismas laterales presentanescasa tendencia a la inestabilidad de 6lu?o as6luctuaciones del 6lu?o ocurren

ba?o ciertas circunstancias, dependiendoespecialmente de la con6iguraci!ngeom#trica ; del n8mero de $e;noldsos registros de 6lu?o intraaneurismticomuestran un patr!n intermedio entre

el 6lu?o laminar ; el turbulento puro"n los aneurismas laterales, la instilaci!n decontraste muestra unaopaci6icaci!n de la luN en direcci!ncraneocaudal con un v!rte= central ue serellena ; aclara lentamente "l remanso delcontraste en la luN aneurismticaresulta mu; pronunciado "stas observacionesse con6irman en los estudios@oppler, donde tambi#n destaca un 6lu?olaminar alterado en el segmento dela arteria principal ad;acente al ostiumaneurismtico

"n los aneurismas de la bi6urcaci!n, el in6lu?oocurre en el borde del ostium

pr!=imo al e?e longitudinal de la arteria principal, mientras ue el 6lu?o desalida pasa por el punto opuesto del ostium,dirigi#ndose e=clusivamente haciauna de las dos ramas asociadas al aneurisma,ue es siempre la rama opuestaa la cara del ostium ue recibe el in6lu?o "l6lu?o es siempre rpido ; ensentido rotatorio hacia la rama de salida, sinobservarse 6en!meno de #stasissangu9neo : BZ Re%nolds W Densidad G -iscosidad J-elocidad J Radio ;



"n los aneurismas terminales, el in6lu?o ocurreen el lado del ostium ms

pr!=imo a una l9nea recta ue pasara por elcentro de la arteria madre "l 6lu?ode salida ocurre en el otro e=tremo del ostium ;se dirige e=clusivamente a la

rama arterial ms pr!=ima omo en el caso delos aneurismas de la bi6urcaci!n, el 6lu?o es rpido, rotatorio ; sin6en!meno de remanso (11,12)"l 6en!meno de #stasis del 6lu?o sangu9neoresulta en la acumulaci!n de

plauetas ; leucocitos sobre el endotelio ; enuna di6icultad para la di6usi!n deo=9geno ; metabolitos desde la sangre hacia la

pared vascular 4odo elloconduce a la aparici!n de daño intimal ue6avorece la 6ormaci!n del trombo ;el engrosamiento parietal, ambos responsables

del crecimiento del aneurisma&e e=plicar9a as9 la predilecci!n de losaneurismas gigantes a desarrollarse enla car!tida interna ; el sistema vertebrobasilardada la con6iguraci!ngeom#trica de estas arterias ue predispone a la6ormaci!n de invaginacioneslaterales con el consiguiente 6en!meno de#stasis del 6lu?o ; 6ormaci!n detrombo intraaneurismtico (*,1U)"s conocida la aparici!n de aneurismassaculares en algunas colagenopat9ascomo el s9ndorme de "hlers-@anlos, el

s9ndrome de Mar6an o el pseudo=antoma elstico Algunos autores handescrito alteraciones a nivel delcolgeno tipo III en el estudio de las paredes delos aneurismas con resultadoscontradictorios sobre la asociaci!n hereditariade este de6ecto, llegando a

proponer la hip!tesis de G6ormes 6rustr#es de"hlers-@anlos para e=plicar laasociaci!n 6amiliar entre A& ; de6ectos delcolgeno "l anlisis gen#tico desu?etos a6ectos ha puesto en evidencia lae=istencia de agregaciones 6amiliares

con una herencia gen#tica mendeliana, ue noresponde a herencia dominanteni recesiva, sino ms bien sugestiva deheterogeneidad gen#tica, aunue>annerman no logr! demostrar tendenciahereditaria (1.,15,1*,1O,1,1+)3tras asociaciones comunes con A& son lacoartaci!n a!rtica ; la poliuistosisrenal 4anto en el caso de la coartaci!n a!rtica,como en las anomal9as en el

pol9gono de ^illis, o tras la ligadura uir8rgicade un vaso cerebral, se

producen 6en!menos de incremento del 6lu?o enalgunas bi6urcaciones ue

aumentan el riesgo de desarrollar A& "l me?ore?emplo es la desigualdad delos segmentos pro=imales de las arteriascerebrales anteriores, ue resulta enun shunt a trav#s de la comunicante anterior endirecci!n a la bi6urcaci!n

"n cuanto a la poliuistosis renal, algunosautores uieren ver una relaci!nentre las anomal9as estructurales ue 6avorecenel desarrollo de los uistesrenales ; la 6ormaci!n de los A& (20,21)a; ue destacar tambi#n ue ambos cuadros(oAo ; P$) se asocian a unama;or incidencia de hipertensi!n arterial ue

podr9a relacionarse con los A&&in embargo el papel de la hipertensi!n arterialen la 6ormaci!n de losaneurismas saculares es controvertido conresultados contradictorios en

di6erentes traba?os publicados (22,2U)"n conclusi!n, los aneurismas saculares ocurrende 6orma independiente a6en!menos in6lamatorios, arterioscler!tico, otraumatismos e=ternos a6ormaci!n ; crecimiento aneurismticos seconsideran estrechamenterelacionados con la estructura ; peculiaridadesde la pared vascular de lasarterias cerebrales por un lado, ; con 6en!menoshemodinmicos propios del6lu?o intracraneal por otro a comprensi!n delas causas ue conducen al

desarrollo de los aneurismas es un reuisito paraentender su crecimiento,

pudiendo as9 en un 6uturo actuar en vistas a prevenir su rotura!)!=8RA8ÍA1 &tehbens ^" Aneur;sms and anatomicalvariation o6 cerebral arteries Arch Pathol1+*UO5:.5-O*2 astillo E, [lvareN E, Mart9-Vilalta E,Mart9neN ", Mat9as-Fuiu E Manual deen6ermedades vasculares cerebrales Prous&cience 2| edici!n: p1++-20*U BaCcett @^ 4ratado de istolog9a

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1++O0:2U-U1+ Berguson FF @irect measurement o6 meanand pulsatile blood pressure atoperation in human intracranial saccularaneur;sms E 'eurosurg 1+O2U*:5*0-5*U10 Berguson FF Ph;sical 6actors in theinitiation, groCth, and rupture o6 humanintracranial aneur;sms E 'eurosurg1+O2UO:**O-*OO11 &teiger E, $eulen E oC 6reuenc; 6loC6luctuations in saccular aneur;sms Acta

'eurochir 1+*U:1U1-1UO

12 &trother M, Fraves V>, $appe AAneur;sm hemod;namics: an e=perimentalstud; AE'$ 1++21U:10+-10+51U 'aQatani , ashimoto ', Sang D,DamaNoe ', et al erebral blood 6loC patternsat ma?or vessel bi6urcations and aneur;sms inrats E 'eurosurg 1++1O.:25-2*21. $ubinstein MS, ohen ' "hlers-@anloss;ndrome associated Cith multipleintracranial aneur;sms 'eurolog;1+5.1.:125-1U215 Binne; , $oberts 4&, Andreson $"Fiant intracranial aneur;sm associated Cith

Mar6anLs s;ndrome E 'eurosurg 1+O*.5:U.2-U.O1* Pope BM, 'arcisi P, 'eil-@C;er F,

'icholls A, et al &ome patients Cith cerebralaneur;sms are de6icient in t;pe III collagen 4heancet 1+1I:+OU-+O51O Suivaniemi , ProcQop @E, ^u D,Madhatheri &, et al "=clusion o6 mutation inthegene 6or t;pe III collagen (3UA1) as acommon cause o6 intracranial aneur;smsor cervical arter; dissections 'eurolog;1++U.U:2*52-2*5

1 >annerman $M, Ingall F>, Fra6 E 4he6amilial occurrence o6 intracranialaneur;sms 'eurolog; 1+O020:2U-2+21+ $onQainen A, ernesniemi E, Puranen M,

'iemituQia , et al Bamilial intracranialaneur;sms 4he ancet 1++OU.+:U0-U.20 >igeloC ' 4he association o6 pol;c;sticQidne;s Cith intracranial aneur;ms andother related disorders Am E Med &ci1+5U225:.U-.+.21 ^right E oarctation o6 the aorta Cithdeath 6rom rupture o6 a cerebralaneur;sm Arch Pathol 1+.+.:U2-.*22 &eQhar ', eros $ 3rigin, groCth, andrupture o6 sacular aneur;ms : a revieC

'eurosurger; 1+11:2.-2*02U McormicQ ^B, &chmalstieg "E 4herelationship o6 arterial h;pertension tointracranial aneur;sms Arch 'eurol1+OOU.:25-2O




Asociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidenteseditorial%archivosdemedicinacomI&&' (Versi!n impresa): 1*+-+.*5"&PA/A2005Mar9a $odr9gueN 3rtega 7 Eos# Mar9a Eover

'aval!n 7 "nriue Montano 'avarro 7Manuel imones "stebanI'VAFI'AIZ' I'4"&4I'A "' "A@<43, @"><4 'I3 @" <'&'@$3M"@" P"<4_ E"F"$&


pp 1-U$ed de $evistas ient96icas de Am#rica atina ;el aribe, "spaña ; Portugal<niversidad Aut!noma del "stado de M#=icohttp:77redal;cuaeme=m=1!MAFEB DE !B>ERYS!n#aginación intestinal en el adulto$ de"ut

clínico de unsíndrome de Peut6 9eg7ers.Mar9a $odr9gueN 3rtega, Eos# Mar9a Eover

'aval!n, "nriue Montano 'avarro, Manuel imones "steban&ervicio de irug9a Feneral Medicina deBamilia ; omunitariaospital <niversitario de Feta6e MadridAutor Principal: Mar9a $odr9gueN 3rtega4B: *.*0*5200e-mail: rodrortega%;ahooesospital <niversitario de Feta6e Madrid&ervicio de irug9a Feneral ;

@igestivo2a invaginaci!n intestinal es una causa habitualde obstrucci!nintestinal en la in6ancia, sin embargo en eladulto es poco 6recuente,constitu;endo menos del 5W de las causas deobstrucci!n mecnica(1)A di6erencia de los niños, en los ue lasinvaginaciones sonma;oritariamente idiopticas, en el adultosuelen ser debidas atumores intraluminales ue act8an como cabeNade la invaginaci!n

&uelen ser benignos en caso de invaginacionesde intestino delgado, adi6erencia de las col!nicas en las ue predominael adenocarcinomacomo causa de intususpecci!na paciente ue presentamos hab9a consultado

m8ltiples veces por cuadro de nauseas, v!mitos ; dolor abdominalhasta ue se realiN! enurgencias una ecogra69a ue revelaba la imagenecogr6ica t9pica enGtiro al blanco, (U,.) con6irmada mediante elscanner (Bigura 1), ueorientaba hacia una invaginaci!n intestinal Alhistoriar ; e=plorar detenidamente a la paciente se encontr! ue suhermano hab9a sidooperado años antes de una resecci!n intestinalAmbos presentaban en

la mucosa ;ugal ; en las palmas de las manoslesioneshiperpigmentadas (5) "stos hallaNgos ?unto conel cuadro ue

presentaba pusieron en la pista de una poliposisintestinal hereditaria8igura I. &canner de abdomen: Invaginaci!n;e;unal con imagen demasa intraluminal, ue corresponde a un p!lipoen relaci!n con lainvaginaci!n&e realiN! cirug9a urgente donde se observ! unadoble invaginaci!n

intestinal en un segmento ;e;unal con unadistancia de unos 10 cmentre ambas &e palpaban dos p!liposintraluminales como causa de lasmismas (Bigura 2 ; U)U8igura /. PieNa uir8rgica Invaginaci!n;e;unal a dos niveles 8igura &ecci!n de la pieNa con p!lipos causantes dela invaginaci!n&e realiN! resecci!n intestinal con anastomosis"l estudioanatomopatol!gico de6initivo con6irm! el

diagn!stico de sospecha, p!lipos hamartomatosos tipo PeutN-Eeghers(Bigura .) "n el

postoperatorio se estudi! el resto del intestinosin encontrar evidenciasde nuevos p!lipos8igura X. P!lipo hamartomatoso conrevestimiento intestinal tipoPeutN-Eeghersi"liografía(1 "llis 4umors o6 the small intestine&emin&urg 3ncol 1+O U: 12-212 @esa a? >ridgerE, Frace PA et al Primar;

?e?unoileal tumors: A revieCo6 .5 cases ^orld E &urg 1++1 15 (1): 1-O



U $oss F Ee?uno?e?unal intussusceptionsecondar; to a lipoma $adiolog;2000 21*: O2O-OU0. Fore $, evine M, au6er I 4e=tbooQ o6gastrointestinal radiolog; ^>&aunders o, <&A 1++.

5 >artholomeC F, @ahlin @, ^augh EM(1+5O) Intestinal pol;posisassociated Cith mucocutaneous melanin

pigmentation (PeutN-Eegherss;ndrome) $evieC o6 the literature and reporto6 si= cases Cith speci6icre6erence to pathologic 6indingsFastroenterolog; U2:.U.-51




2005Ma;ra $osa $u9N astillo 7 Dsabel Ale?andra!peN $amireNP<$IBIAIZ' @" VI4$3'"4I'A<MA'A PA$A A 3>4"'IZ' @"A'4I&<"$3 A'4IVI4$3'"4I'A

Arc0ivos de Medicina1 ma;o-?unio, año7vol 1,n8mero 00UAsociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidentesMadrid, "spaña

pp 2-12$ed de $evistas ient96icas de Am#rica atina ;

el aribe, "spaña ; Portugal<niversidad Aut!noma del "stado de M#=icohttp:77redal;cuaeme=m=P<$IBIAIZ' @" VI4$3'"4I'A<MA'A PA$A A 3>4"'IZ' @"A'4I&<"$3A'4IVI4$3'"4I'AMa;ra $osa $uiN astillo1Dsabel Ale?andra !peN $amireN21 icenciada en >ioanlisis, <niversidad de3riente, '8cleo &ucre,"scuela de iencias, @epartamento de>ioanlisis, uman-"stado &ucre

2 M#dico iru?ano, Ph@ en >iou9mica,<niversidad entral de VeneNuela, "scuela Eos#Mar9a Vargas,tedra de Bisiolog9a, .to piso, aracas-VeneNuelaorrespondencia:Dsabel !peN $amireN, M@, Ph@@irecci!n: Av Andr#s >ello cruce entre Av a&alle ; os Manolos, "di6 Frano de3ro, torre >, piso 5, apto 51, os aobos,aracas-@tto apital VeneNuela4el#6ono: 5-0212-O221+2, "-mail:;sabelflopeN%hotmailcom islopeN%ivicve

Resumen a vitronectina es una prote9naadhesiva presente en el plasma ;relacionada con la hemostasia al regular lacoagulaci!n ; 6ibrin!lisis "ntre sus6unciones se encuentra la estabiliNaci!n delinhibidor del activador tisular del

plasmin!geno tipo 1 (PAI-1) Para estudios6uncionales de la vitronectina esnecesario tener esta prote9na adhesiva en 6orma

puri6icada, para lo cual seestandariN! un m#todo rpido, econ!mico ; de

buen rendimiento, ue 6aciliten elaislamiento de la vitronectina plasmtica el cualservir en 6uturos traba?os para

aislar inmunoglobulina ; IgF ue servirn comoligando en una cromatogra69a dea6inidad &e puri6ic! vitronectina a partir de 100ml de plasma 6resco humanoobteniendo vitronectina con un alto grado de

pureNa, con la cual 6ue preparado un

antisuero anti-vitronectina en cone?os 'ueva_elanda blancos, por medio deinmunodi6usi!n se mostr! un t9tulo de 171*reaccionando con una meNcla de

plasmas humanos ; con vitronectina humanacomercialPalabras claves: Vitronectina, antisuero anti-vitronectina, cromatogra69aSummar% Vitronectin is a plasmatic proteinCith important roles in hemostasiathrough regulation o6 coagulation and6ibrinol;sis processes 3ne o6 its 6unctions isto stabiliNe the inhibitor o6 the tissue

plasminogen activator t;pe 1 (PAI-1) 4o per6orm 6unctional studies on vitronectin it isnecessar; to have this protein

puri6ied ^e puri6ied vitronectin 6rom 100 ml o6human 6resh plasma and obtainedhigh purit; vitronectin that Cas used to prepareanti-vitronectin antiserum in 'eC_ealand Chite rabbits 4he antibod; titer asdetermined using immunodi66usion CasshoCn to be 171* Chen reacting Cith a human

plasma mi=ture or commercialhuman vitronectinSe;Cords: Vitrinectin, antiserum anti-

vitronectin, chromatograph;!ntroduccióna vitronectina (V') es una glicoprote9na

plasmtica ; de matriNe=tracelular, ue se encuentra circulando en

plasma en una concentraci!n de 0,2yg7ml, en dos 6ormas moleculares, una decadena simple de O5 Q@a ; otra6ormada por dos subunidades de *5 Q@a ; 10Q@a es una prote9na adhesivarelacionada con la hemostasia al regular elsistema de la coagulaci!n ; el sistema6ibrinol9tico "ntre las 6unciones de la V' se

encuentra la estabiliNaci!n del inhibidor del activador tisular del plasmin!geno tipo 1(PAI-1), al 6ormar con este inhibidor d9meros ; mult9meros estables mantenidos porenlaces disul6uros, lo ue regula laactividad 6uncional del PAI-1 como serpina ; sueliminaci!n de la circulaci!n,adems la V' tiene un e6ecto antitromb!tico alinhibir la agregaci!n plauetaria1 "=isten traba?os ue sugieren ue laregulaci!n de la actividad 6uncionaldel PAI-1 es importante en los 6en!menos detrombosis vascular "levadasconcentraciones de PAI-1 pueden constituir unimportante 6actor de riesgo de



in6arto al miocardio 2 "l PAI-1 regulanegativamente el 6uncionamiento delsistema 6ibrinol9tico por lo ue constitu;e unode los principales ob?etivos deestudio en los tratamientos antitromb!ticosactuales U

Para realiNar estudios 6uncionales uerelacionen la V' con la hemostasia,espec96icamente su papel como estabiliNante delPAI-1, principal inhibidor delsistema 6ibrinol9tico, es necesario tener en 6orma

puri6icada esta prote9na adhesivaonsiderando esto en el presente traba?o se aisl!la V' a partir del plasma humano

para as9 preparar un suero anti-vitronectina(anti-V') en cone?os 'ueva _elandaogrando obtener un m#todo ms rpido,econ!mico ; de buen rendimiento, ue6acilite el aislamiento de la V', el cual servir

en 6uturos traba?os para aislar inmunoglobulina ; IgF ue servirn comoligando en una cromatogra69a de a6inidadMateriales % m&todos$eactivos: Anticuerpo anti-V' humanacomercial (American @iagnostica, <&A)

prote9nas estndares de ba?a masa molecular para electro6oresis (>io $ad, <&A)ad;uvante completo de Breunds, los anticuerpossecundarios anti-IgF con?ugadoscon pero=idasa, cloruro de bario, "@4A, PM&B,&@&, sul6ato de amonio, 4"M"@, ;dems reactivos u9micos (&igma hemical

ompan;, <&A) ><"-&epharose,@"A"-&ephacel, &ephacr;l &-200 (Pharmacia,&uecia) mercaptoetanol, persul6ato; sul6ato de amonio (MercQ, Alemania)"uipos: olector de 6racciones modeloBracc 100 unidad !ptica, bomba peristltica,(Pharmacia Bine hemicals, &uecia)mara de electro6oresis GMini-Protean II(>io-$A@, <&A)as muestras de plasma 6resco 6ueron donadas,antes de ingresar al estudio,dieron su consentimiento por escrito, ue 6ueaprobado por el omit# de ]tica del

IVI ; por el >anco Municipal de &angre,aracas, VeneNuela &e us! cone?os

'ueva _elanda blancos con una peso promediode 1,5 2,0 Qg &e siguieron lasnormas establecidas por el Manual de la&ociedad Bisiol!gica Americana ; elmodelo animal del &ubcomit# de la &ociedadInternacional de 4rombosis ;emostasia, ; respetando los derechos delanimal .&e utiliN! una modi6icaci!n del m#todo de >?orn@ahlbacQ ; "cQhard 5 100ml de una meNcla de plasma 6resco humano secentri6ugaron a U000 rpm por 15

minutos, se agregaron inhibidores de proteasas: benNamidina71 (10 mmol7l) ;PM&B (1 mmol7l) ; glutation reducido (1mmol7l) &e precipit! el plasma con>al2 1 mol7l (0 ml7l plasma), agregndoselentamente por 1 hora se centri6ug!

a +500 rpm por 15 minutos se recogi! elsobrenadante en el cual est la V' ; sedialiN! durante toda la noche contra el tamp!n6os6ato de sodio 20 mmol7l, "@4A 2mmol7l, p O,0 conteniendo glutation reducido1 mmol7l (tamp!n 1 o de euilibrio)"l dialiNado anterior se centri6ug! a +500 rpm

por 15 minutos, ; elsobrenadante se pas! por una columna de@"A"-&ephacel (U0 = 2 cm) euilibradacon el tamp!n 1, ; con el tamp!n de euilibrioconteniendo 'al 50 mmol7l(tamp!n 2) on las 6racciones obtenidas se

realiN! electro6oresis en geles de poliacrilamida-&@& (&@&-PAF") al 12W, encondiciones de reduci!n ; auellasdonde se encuentra una ma;or proporci!n de

bandas de peso molecular seme?antea la V' (*5-O5 Q@a), 6ueron agrupadas ;

precipitadas con ('.)2&3., hasta un O0Wde saturaci!n la soluci!n se agit! por 1 hora ;se centri6ug! a +500 rpm por 15min "l precipitado se resuspendi! ; dialiN!toda la noche con tamp!n 4ris-l 50 mmol7l, 'al 0,15 mol7l p O,.conteniendo >enNamidina-l 2 mmol7l,

glutation reducido 1 mmol7l ; "@4A 2 mmol7l(tamp!n U) ; luego se centri6ug! a+500 rpm por 15 minutos "l sobrenadante 6ue

pasado por una columna de><"-&epharose (20 = 2 cm) euilibrada con eltamp!n U, se hiNo eluci!n contamp!n de euilibrio conteniendo 'al 1 mol7lon estas 6racciones se realiNaron&@&-PAF" al 12W, en condiciones dereducci!n ; donde se encontraron en ma;or

proporci!n bandas con peso molecularseme?ante a la V' (*5-O5 Q@a) 6ueronrecogidas ; precipitadas con ('.)2&3., hasta

un O0 W de saturaci!n lasoluci!n se agit! por 1 hora ; se centri6ug! a+500 rpm por 15 minutos"l precipitado anterior se resuspendi! entamp!n U ; se pas! por unacolumna de &ephacr;l &-200 (O0 X 1,5 cm) las

prote9nas se elu;eron con eltamp!n de euilibrio &eg8n los resultados de&@&-PAF", las 6racciones ue

pod9an contener la V' 6ueron colectadas, precipitadas con ('.)2&3. ;centri6ugadas el precipitado se resuspendi! enun m9nimo volumen de tamp!n U ;6ue almacenada en alicuotas a 20 adetecci!n de la V' en la muestra



obtenida en cada paso del procedimiento de puri6icaci!n aplicado, se realiN! por inmunotrans6erencia la pureNa de la

preparaci!n 6inal de la V' obtenida se analiN! por &@&-PAF" al 12W en condicionesreducidas, con la t#cnica de aemmli *

a concentraci!n de prote9nas se determin! porel m#todo de oCr; O "lanlisis electro6or#tico de las prote9nas serealiN! en geles de &@&-PAF" al 12W, ;al .W siguiendo la t#cnica descrita por aemmli(* as prote9nas se separaron a100 voltios ; .0 mA, a temperatura ambiente,en geles de &@&-PAF" al 12W encondiciones de reducci!n, por el m#todo deaemmli * as prote9nas setrans6irieron a membranas de nitrocelulosa,utiliNando el tamp!n 4ris-l 25mmol7l, glicina 1+2 mmol7l, metanol al 20W,

p ,U a . por 2 horas, usando100 voltios ; 250 mA &e revel! la presencia deV', en la membrana denitrocelulosa colocando la membrana ensoluci!n de bloueo (leche descremada al5W en tamp!n 6os6ato salino-P>&, p O,0conteniendo aNida de sodio al 10W),durante toda la noche con agitaci!n constanteAl d9a siguiente se agreg! elanticuerpo primario anti-V' humano diluido17500 preparado en la soluci!n de

bloueo, se incub! por * horas con agitaci!ncontinua ; luego se lav! con P>&, p

O,0 durante 20 minutos ; se de?! la membranatoda la noche en P>& conagitaci!n constantea membrana se lav! con 4ris-l 50 mmol7l,

p O,5 se agreg! elanticuerpo secundario anti-IgF marcado con

pero=idasa diluido 171000 en soluci!n bloueadora libre de aNida de sodio ; 6os6ato, semantuvo por 2 horas con agitaci!nlenta se lav! durante 20 minutos por U vecescon tamp!n 4ris-l 50 mmol7l, pO,5 "l revelado se realiN! utiliNando una meNclaue conten9a * mg de

diaminobenNidina en + ml de tamp!n 4ris-l0,01 mol7l, p O,* 1 ml de clorurode cobalto al 0,UW ; 10 yl de 232 al U0W &edetuvo la reacci!n lavando lamembrana con agua destilada, se tap! con papelaluminio ; se 6otogra6i! deinmediato on la muestra de V' aislada, se

procedi! a la obtenci!n del sueroanti-V', siguiendo el m#todo descrito porarva?al , se utiliNaron cone?os 'ueva_elanda blancos, los cuales 6ueron inoculados

por in;ecci!n subcutnea de 0,5 mlde la V' puri6icada (1 mg7ml), meNclados con0,5 ml del ad;uvante completo de

B$"<'@L& @espu#s de 21 d9as se administr!una in;ecci!n intramuscular endi6erentes lugares (patas, cuello), con 0,5 ml deV' (1 mg7ml) sin ad;uvanteA los U1 d9as los cone?os 6ueron sangrados atrav#s de la arteria central de la

ore?a, el suero obtenido se guard! en al9cuotas a 20 Para detectar la presencia de anticuerpos anti-V' humana en elsuero obtenido en los cone?os, seutiliN! la t#cnica de inmunodi6usi!n radialdescrita por 3uchterlon; + "n placasde vidrio (2,* = O,* cm) se agregaron U ml deagar al 1,1W preparado en tamp!nVeronal s!dico (Veronal s!dico 10,U g7l, citratotris!dico 1,5 g7l, p ,) se de?!solidi6icar el gel en una super6icie nivelada, ; serealiN! ori6icios en la peri6eria "nlos ori6icios peri6#ricos se colocaron 5 yl del

suero (diluciones seriadas desde 171hasta 17U2) ; en el ori6icio central 5 yl de lamuestra de V' humana puri6icada,ue se utiliN! para la inmuniNaci!n a placa secoloc! en una cmara h8meda por 2. horas a temperatura ambiente &e comprob!la 6ormaci!n de bandas de

precipitaci!n ; se tomaron 6otogra69as Parademostrar ue el suero anti-V'

preparado en cone?os era espec96ico para V', serealiN! una inmunodi6usi!nResultadosa V' 6ue aislada a partir del plasma humano,

realiNando primero unaadsorci!n de los 6actores dependientes de lavitamina S con cloruro de bario,

posteriormente precipitaciones con sul6ato deamonio ; cromatogra69as deintercambio i!nico, a6inidad sobre ><"-&epharose ; gel 6iltraci!n procedimientoue se realiN! en una semana A partir de 100ml de una meNcla de plasma 6resco,se lograron obtener un 2,5W de V' delcontenido en plasma @e las 150 6racciones(O ml) ue se colectaron en la columna de@"A"-&ephacel, se agruparon las

6racciones donde se detectaron con ma;orintensidad bandas proteicas con masasmoleculares entre *5 ; O5 @, donde se esperabamigrar9a la V' @e las 1106racciones (. ml) obtenidas por ><"-&epharose, seg8n las electro6oresis, seagruparon las 6racciones 1* a la 20 ; 6ueronconcentradas por precipitaci!n consul6ato de amonio ; cromatogra6iada sobre&ephacr;l &-200 mostr! ue seg8n el

per6il electro6or#tico las 6racciones 1 a 20,conten9an en ma;or proporci!n a la V',las cuales 6ueron concentradas ; almacenadas

para 6uturos e=perimentos



a muestra de V' humana aislada por el procedimiento anterior, al ser analiNada por electro6oresis en geles de &@&-PAF" al 12W, en condicionesreducidas, mostr! la presencia de una banda demasa molecular apro=imada de O5

Q@a, mu; seme?ante a la V' humana comercialue se utiliN! como re6erencia, sinla presencia de otras bandas proteicascontaminantes relevantes, (Bigura 1)a V' obtenida 6ue identi6icada por medio deuna inmunotrans6erencia,utiliNando un anticuerpo anti-V' humanacomercial se detect! una banda proteicasimilar a la observada en la muestra de plasmahumano, ue se utiliN! comocontrol positivo, (Bigura 2) "l suero anti-V'humano preparado en los cone?os, alevaluarlo con el ensa;o de inmunodi6usi!n

6orm! arcos de precipitaci!n con unadiluci!n 171*, de la muestra de V' ue seutiliN! como inmun!geno (Bigura U)on el suero obtenido por medio de unainmunodi6usi!n se mostr! ue el sueroanti-V' humano obtenido 6orm! un arco de

precipitaci!n bien de6inido, con unameNcla de plasmas humanos citratados (Bigura.) e igualmente con unamuestra de V' humana comercial, (Bigura 5)Discusión"l procedimiento ue aplicamos para laobtenci!n de la V' humana 6ue una

modi6icaci!n del m#todo reportado por >?orn@ahlbacQ ; col 5, en el cual serealiNaron precipitaciones previas con cloruro de

bario ; polietilenglicol, seguido detres cromatogra69as sobre @"A"&ephacel,><"-&epharose ; &ephacr;l &-200"ntre las modi6icaciones se encuentra ue,

previo a las cromatogra69as, no se precipit! el plasma con polietilenglicol, debidoa ue este procedimiento increment!la densidad de la muestra, retardando el tiempode aplicaci!n de la misma sobre lacolumna de @"A"-&ephacel pensamos ue la

presi!n ue se genera en el tope dela columna se debe en parte a la presencia en lamuestra inicial, el plasma, del6ibrin!geno plasmtico, el cual puede estarcoagulndose, 6ormando mon!meros de6ibrina, lo ue aumenta la viscosidad del

plasma la omisi!n de la precipitaci!n con polietilenglicol permiti! pasar la muestra atrav#s de la primera columna con ma;or 6acilidad ; en un menor tiempo, evitando ladegradaci!n de la V' a muestra deV' obtenida, present! un alto grado de pureNa,; un peso molecular de alrededor O5 Q@a, valor ue coincide con el reportado porotros autores 1, 2 "n la muestra

obtenida se comprob! inmunol!gicamente la presencia de la V' por medio de unainmunotrans6erencia con un anticuerpo anti-V'humana comercial a recuperaci!nde V' en nuestro caso 6ue del 2,5W, la cual 6uecalculada seg8n la concentraci!n

de prote9nas en la muestra obtenida, tomandocomo re6erencia los niveles te!ricosde esta prote9na en plasma (alrededor de 0,2ug7ml) 3tros procedimientos de

puri6icaci!n de V', tales como el desarrollado por Mimuro ; osQuto66 10reportan una recuperaci!n del 0,5 ; 0,* W,atribuido a la alta tendencia deesta prote9na de agregarsea absorci!n de las prote9nas dependientes de lavitamina S, con loruro de

bario, evita la activaci!n de la cascada de lacoagulaci!n, con la subsiguiente

generaci!n de trombina, ue activa otras pro-enNimas de la hemostasia ue pueden producir prote!lisis de la V' a adicci!n deinhibidores de proteasas desde el iniciodel proceso de puri6icaci!n: benNamidina(inhibidor de proteasas tipo serina) ;"@4A (inhibidor de metaloproteasas) ; la

presencia de benNamidina evita ladegradaci!n de la V' por proteasas ue puedengenerarse durante el proceso lainclusi!n del agente reductor Gglutationreducido evita la 6ormaci!n de agregadosde V', los cuales pueden di6icultar el proceso

de aislamiento ; el rendimiento 6inal4omando como re6erencia la movilidadelectro6or#tica de la V', reportada enla literatura, entre *5 ; O5 Q@a 1, 2, laselectro6oresis en geles de poliacrilamida-&@& al 12W, en condiciones reducidas, nos

permitieron el rastreo de la V' en lasdiversas 6racciones, para as9 poder agruparauellas donde hab9a mas probabilidadde encontrar esta prote9na on las di6erentesmuestras obtenidas en cada paso,

por medio del reconocimiento inmunol!gico porinmunotrans6erencia con un

anticuerpo anti-V' comercial, se avanN! en el procedimiento, de una manera mssegura ; a un costo raNonable a cromatogra69ade intercambio i!nico sobre @"A"&ephacel6ue el paso cr9tico en relaci!n con larecuperaci!n probablemente e=istaniso6ormas de la V' ue pueden estar siendoeluidas a di6erentes 6uerNas i!nicasPara la inmuniNaci!n de cone?os, es evidenteue la metodolog9a utiliNada result! 6avorable para nuestro estudio, ;aue para la inoculaci!n se usaroncantidades mu; peueñas de V' puri6icada,logrndose una mu; buena respuesta



inmunol!gica el t9tulo del suero obtenido,determinado por la t#cnica deinmunodi6usi!n radial, result! ser de 171* onel suero preparado se lograronobtener bandas de precipitaci!n porinmunodi6usi!n, utiliNando como ant9geno

muestras de plasma humano ; V' humanacomercial, lo ue con6irma la presenciaen este suero de anticuerpos espec96icos contraV' humanaa ba?a recuperaci!n de la V' obtenida con

procedimientos de puri6icaci!nconvencionales 5 ?usti6ica el desarrollo de unanueva metodolog9a, aplicandonuestros recursos metodol!gicos ; reactivos, talcomo una cromatogra69a por a6inidad con los anticuerpos anti- V' aisladosdel suero preparado en este traba?oa incorporaci!n de esta nueva herramienta

permitir aislar de 6orma rpida,econ!mica ; con una ma;or recuperaci!n laV', para 6uturos estudios biou9micos; 6uncionales relacionados con la hemostasiaReferencias1- 4omasini > ; Mosher @ Vitronectin Progaemost 4hromb 1++1 10:2*+-U052- &chCartN I, &eger @ ; &hmuel & Moleculesin 6ocus Vitronectin Int E>iochem ell >iol 1+++ U1: 5U+-5..U- ^iman > ; amsten A 4he 6ibrinol;ticenN;me s;stem and its role in theetiolog; o6 thromboembolic disease &emin

4hromb emost 1++0 1*:20O-21*.- Files A Fuidelines 6or the use o6 animals in

biomedical research 4hrombaemost 1+O 5: 10O-.5- >?jrn ^ Plasminogen activator inhibitor 1in thrombotic disease urrent 3pematol 1++* U: UO2-UO*- aemmli V leavage o6 structural proteinsduring the assembl; o6 the heard o6

bacteriophage 4. 'ature 1+O0 22O: *0-*5O- oCr; 3, $osebrough ', Barr $ ; $andall$ Protein measurement Cith the

phenol reagent E >iol hem 1+51 1+U: 2*5-

UO5- arva?al _ Investigaci!n de la apacidad&ecretora del "ndotelio Vascular por Medio de la @osi6icaci!n Inmunol!gica de la4rombomodulina 4raba?o de Frado

para Magister &cientiarum en >iolog9a InstitutoVeneNolano de Investigacionesient96icas entro de "studios AvanNadosAltos de Pipe, VeneNuela, 1++1: 1U.+- 3uchterlon; A Antigen- antibodies reactionin gels Acta Path &cand 1+.+ 2*50O10 - Mimuro, E ; osQuto66, @ Puri6ication o6

protein 6rom bovine plasma that

binds to t;pe 1 plasminogen activator inhibitorand prevents its interaction Cithe=tracellular matri= E >iol hem 1++ 2*.:+U*-+U+-B :c; -B :p;&@&-PAF" (12W)

3Da0].X55X2I/I.2IX.XBigura 1 Fel de &@&-PAF" al12W A: marcadores de ba?o

peso molecular >: V'comercial : V' puri6icadaBigura 2 Inmunotrans6erencia de laV' humana puri6icada (a) plasma

humano diluido 1710 (b) V' obtenidade @"A"-&ephacel (c) V' obtenidade ><"-&epharose (d) V' obtenidade &ephacr;l &-200Bigura U 49tulo del suero anti-V' humano I) 5yl de V',diluciones del suero: a) 171 b)172 c) 17. d) 17 e) 171* 6)17U2Bigura . Inmunodi6usi!n delsuero anti-V' con plasmahumano: I) suero anti- V' a)

plasma humano, diluido 1710

Bigura 5 Inmunodi6usi!n delsuero anti- V' con V' comercial; V' puri6icada: I) suero anti-V' a) V' puri6icada b) V'comercialIa b6a eI d b c6 e d I!a



Archivos de MedicinaAsociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidenteseditorial%archivosdemedicinacomI&&' (Versi!n impresa): 1*+-+.*5"&PA/A2005Mar9a $odr9gueN 3rtega 7 "nriue Montano

'avarro 7 Manuel imones "steban 7Paloma Faraulet FonNleN 7 $auel $9os>lanco"$'IA I'4$AP"$I[$@IA

A&I'43M[4IA "' " A@<43 Arc0ivos de Medicina1 ma;o-?unio, año7vol 1,n8mero 00UAsociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidentesMadrid, "spaña

pp 2-.$ed de $evistas ient96icas de Am#rica atina ;el aribe, "spaña ; Portugal<niversidad Aut!noma del "stado de M#=icohttp:77redal;cuaeme=m=Hernia intrapericrdica asintomtica en eladulto.

Mar9a $odr9gueN 3rtega (), "nriue Montano 'avarro (), Paloma FarauletFonNleN (), $auel $9os >lanco (), Manuelimones "steban ()&ervicio de irug9a Feneral ospital<niversitario de Feta6e (Madrid) () ;Medicina de Bamilia Ambulatorio de Pinto ()e-Mail: rodrortega%;ahooesResumen(<n de6ecto del tend!n central del dia6ragma concomunicaci!n peritoneopericrdica(PP) sin antecedente uir8rgico o traumticoen mu; in6recuente en el adultoPresentamos un caso de un var!n con de6ectocong#nito ue ha permanecido

asintomtico salvo por $F" tratadoemp9ricamente, ue 6ue hallaNgo casual en unaradiogra69a de t!ra= &e realiN! cirug9a electivacon reparaci!n del de6ecto con

parche de P4B"!ntroducción(

os de6ectos cong#nitos dia6ragmticos ocurrenen 1 de cada 2100 o 5000 nacidos(1) Incluso en hernias dia6ragmticascong#nitas, los de6ectos del tend!n centraldel dia6ragma con comunicaci!n peritoneo

pericrdica (PP), sin traumatismo previo, son in6recuentes, sobretodo si sedescubren, como en el caso ue

presentamos, en edad adulta ; sin asociarmal6ormaciones ni alteracionescardiorrespiratoriasCaso clínico(Paciente var!n de 5. años al ue se realiNa

radiogra69a de t!ra= en el preoperatoriode una cirug9a electiva o6talmol!gica,observndose la presencia de cmara gstricadentro de la silueta cardiaca (Bigura 1) "l

paciente permanec9a asintomticocardiorrespiratoriamente ; recib9a tratamientocon inhibidores de la bomba de

protones por presentar s9ntomas de re6lu?ogastroeso6gico 'o ten9a antecedentede traumatismo abdominal ni torcico &erealiNa trnsito gastroeso6gico (Bigura2) donde se observa la herniaci!n de cuerpo ;antro gstrico en cavidad torcica, ;

estudio cardiorrespiratorio ue inclu;!ecogra69a transeso6gica ; espirometr9a sinobservarse la asociaci!n de patolog9aconcomitanteBiguras 1 Bigura 2@urante la cirug9a se realiNa una esternotom9a ;apertura longitudinal del saco

pericrdico, observndose la protusi!n delest!mago a trav#s de un de6ecto deunos 5 = cm en el tend!n central deldia6ragma a hernia no ten9a saco ; no

presentaba adherencias a pericardio ni acoraN!n 4ras la reducci!n del est!mago a

cavidad abdominal se realiN! el cierre delde6ecto dia6ragmo-pericrdico con mallade Forete= (Bigura U) ; del saco pericrdico(Bigura .)Bigura U Bigura .a ma;or9a de las hernias dia6ragmticas en eladulto son postraumticas (2),6undamentalmente tras traumatismosabdominales penetrantes "st descritatambi#n su aparici!n de 6orma iatrog#nica (U)(.)<n de6ecto cong#nito del tend!n central deldia6ragma ue asocie hernia

peritoneopericrdica



es mu; in6recuente a relaci!n hombre-mu?eres desconocida aherniaci!n dentro de la cavidad pericrdica

puede ser asintomtica o mani6estarse acualuier edad como dis6unci!n cardiaca oinsu6iciencia respiratoria debida a

compresi!n Pueden asociar mal6ormacionescardiacas (ectopia cordis ; de6ectosseptales)a reparaci!n de hernias

pericardiodia6ragmticas reuiere la reducci!nuir8rgicade la v9scera herniada ; un cierre del de6ectocon sutura no reabsorbible &i eltamaño del de6ecto es importante ; no es

posible el cierre sin tensi!n debeutiliNarse un material prot#sico como el casoue presentamos>ibliogra69a:

1 &humpelicQ V, &teinau F, &chluper I,Prescher A &urgical embr;olog; andanatom; o6 the diaphragm Cith surgicalapplications &urg lin 'orth Am20000:21UU+2 Frimes 3B 4raumatic in?uries o6 thediaphragm @iaphragmatic hernia Am E&urg 1+O.12:1O51U &u-Fandarilla E, Fuillem P, er?ean M,4riboulet EP Fastropericardial 6istulaa6ter 6ailure o6 laparoscopic hiatal repair @is"sophagus 20001U(U):2*2-.. Murari VE, Ale=ander F, assivi &@

Massive intrapericardial herniation o6 stomach 6olloCing pericardial CindoC ernia200. Aug(U):2OU-* "pub200. Ean 21


2005Manuel E Menduiña Fuill#n 7 Pilar AlaminosFarc9a 7 Mar9a 'icols >enticuagaMart9neN 7 Mar9a Isabel Pare?o &ncheN 7

'orberto 3rtego enteno 7 Eos# uisalle?as $ubioPI" @<$A 3' @"P$"&I3'"&I'"&4]4IA& "' M<E"$ EZV"'


pp 1-.$ed de $evistas ient96icas de Am#rica atina ;el aribe, "spaña ; Portugal<niversidad Aut!noma del "stado de M#=icohttp:77redal;cuaeme=m=>Í>)=( P!E) DRA C=BDEPRES!=BES !BES>Y>!CAS EB M9ER9=-EB.HARD S3!B !>H AB>!ES>E>!CDEPRESS!=BS !B O=BF =MAB.A>=RES( Manuel E Menduiña Fuill#n, PilarAlaminos Farc9a, Mar9a 'icols >enticuagaMart9neN, Mar9aIsabel Pare?o &ncheN, 'orberto 3rtegoenteno, Eos# uis alle?as $ubio



)ugar de tra"ajo( &ervicio de MedicinaInterna >, <nidad de "n6ermedades &ist#micas; Autoinmunes,ospital <niversitario &an ecilio Avenida@octor 3l!riN, 1*, FranadaCorrespondencia(

Manuel Ees8s Menduiña Fuill#nAvda de os Mrtires, 1 <rb G"l aracolar,1@11O0 Al6acar (Franada)4el6: *U+5*.0O0 "mail: menduiña%terraes1CAS= C)!B!C=(Mu?er de U5 años de edad sin antecedentes

personales ni 6amiliares de inter#s salvo,artralgias en codos ; rodillas decasi 10 años de evoluci!n, con al menos 2episodios de artritis previa (en muñecas einter6alngicas de ambas

manos) $e6iere aparici!n desde hace unosmeses, de varias lesiones, en 6orma de Gbultosindurados de 1-2 cm dedimetro, con6luentes, ue desaparecenespontneamente, apareciendo posteriormenteen otra NonasBundamentalmente se localiNan en e=tremidades; gl8teos"=ploraci!n 69sica: en tercio pro=imal de ambos

braNos se aprecia piel eritematosa ; dura,imposible de pelliNcar,ue no de?a 6!vea a la presi!n A la palpaci!n sedetectan induraciones pro6undas de 2-U cm,

alternando con Nonasde depresi!n, causadas posiblemente porreabsorci!n de algunas de dichas lesiones (ver6iguras 1 ; 2) el resto de lae=ploraci!n es normal"=ploraciones complementarias: V&F: 22 "n elhemograma destaca leucopenia (U00leucocitos7yl con 1100lin6ocitos7yl) >iou9mica, complemento s#rico; orina normales Mantou=: negativoInmunoglobulinas en sangrenormales Ben!meno ": negativo, A&3 ;lte= normales P$: .,5 A'A(R): 17*.0

patr!n granular Anti-@'A:en el l9mite de la positividad Anti-&m (R), anti-$P' (-), anti-musculo liso: (-)"l in6orme de la biopsia de una de las lesionesin6orma de paniculitis con imgen de vasculitiscon 6ocos decalci6icaci!n, con los septos ensanchados ;

parcialmente hialiniNados "n algunas Nonas dela dermis reticular se

puede observar in6iltrado in6lamatoriolin6ocitario 6ocal "n otra de las lesiones seobserva a nivel del te?ido celular subcutneo, esteatonecrosis di6usa ;hialiniNaci!n de los adipositos (6igura U) "n elestudio con

inmuno6luorescencia, se detectaron dep!sitos deinmunoglobulinas en los vasos de la grasasubcutnea@IAF'3&4I3: Paniculitis l8pica upus

pro6undo riterios de upus "ritematoso&ist#mico ("&)

"V3<IZ' D 3M"'4A$I3&:&e prescribi! tratamiento con antipal8dicos conlo ue la paciente me?or! cl9nicamente demanera notable,desapareciendo sus lesiones d#rmicas en lassiguientes dos semanas "n el transcurso de los2 años siguientes,nuestra paciente desarroll! criterios plenos de"&a primera asociaci!n entre upus "ritematoso(") ; n!dulos subcutneos, 6ue descrita porSaposi en 1U (1),aunue 6ue posteriormente &amuel Irgang,

uien en 1+.0 introdu?o el t#rmino de upus"ritematoso Pro6undo (2)on posterioridad ; ms recientemente otrosautores como 4u66anell; (U), Peters ;^inQelmann (.,5), handenominado a esta entidad como paniculitisl8pica &e trata de una alteraci!n bastante raraue a6ecta primariamentea la grasa subcutnea ; ue cl9nicamente secaracteriNa por lesiones nodulares pro6undas o

placas induradas, amenudo dolorosas, generalmente cubiertas por

piel normal, aunue pueden presentar lesiones

de upus "ritematoso@iscoide ("@) en super6icie con eritema,hiperueratosis ; atro6ia ue se localiNan ms6recuentemente a nivel deregi!n gl8tea, ra9N de e=tremidades ; cara (*,O)"stas lesiones pro6undas ue a6ectan a la grasa

puedenocasionalmente calci6icarse () a paniculitisl8pica (P) es una variante de ", ue en unO0W puede asociarsecon lesiones de lupus cutneo (O) ; con menor6recuencia (2-UW, seg8n las series) (+,10) a ",si bien es cierto ue

entre el 10 ; el 50W cumplirn eventualmentecriterios de la A$A para ser considerados como

portadores de "&(O) @e esta manera algunos pacientesdesarrollan "& tras la aparici!n de estaslesiones, siendo por tanto lasre6eridas lesiones nodulares la primeramani6estaci!n de la en6ermedad, aunue lama;or9a no desarrollan #sta (10)l9nicamente el diagn!stico di6erencial ha; uehacerlo con otras causas de paniculitis como:en6ermedad de ^eber-hristian, en6ermedades pancreticas, d#6icit dealpha-1-antitripsina, s9ndromeslin6oproli6erativos, in6ecciones de



piel ; te?ido celular subcutneo o traumatismosasociados a paniculitis cr!nica (11) "ldiagn!stico de certeNa es2histopatol!gico, clasi6icndose habitualmentecomo una panniculitis lobulillar, en la ue

encontramos un densoin6iltrado in6lamatorio compuesto por lin6ocitos,c#lulas plasmticas ; macr!6agos, necrosishialina del te?idoadiposo ; n!dulos lin6oides a nivel de loslobulillos (12) si bien es cierto ue ha; autoresue consideran ue setrata de una paniculitis mi=ta, ;a ue tambi#n anivel septal podemos encontrar 6ibrosis ein6iltradolin6oplasmocitario (1U) Asociados a estoscambios del te?ido celular subcutneo podemoshallar tambi#n vasculitis

lin6ocitaria ; calci6icaci!n en el lobulillo, as9como los cambios dermoepid#rmicos habitualesde cualuier tipo delupus (12) uando los hallaNgoshistopatol!gicos de paniculitis l8pica soneu9vocos, el estudio coninmuno6luorescencia directa a;uda aldiagn!stico, demostrando un dep!sito de Ig F,Ig M ; U en un alto

porcenta?e de los casos (15)a paniculitis l8pica, suele responder altratamiento con antimalricos como lahidro=iclorouina, a una dosis

apro=imada de 200 mg al d9a "n los casos enlos ue la monoterapia con esta es ine6ectiva,

puede ser 8til lacombinaci!n con uinacrina a dosis de100 mgdiarios (O) os corticoides, aunue son 8tiles enesta a6ectaci!n de lagrasa subcutnea, tanto en cura oclusiva como

por v9a oral, deben reservarse para los casosresistentes a tratamientocon las dos primeras opciones terape8ticasre6eridas por otra parte las sul6otas tambi#n handemostrado ser e6icacesen la paniculitis l8pica (1.)

8igura I8igura /8igura U!)!=FRA8!A.1 Saposi M Pathologie and therapie derhautQranQheiten in vorlesungen 6r praQtischeaerNte undstudirende 2ed Viena: <rban x&chCarNenberg 1U pp *.22 Irgang & upus er;thematosus pro6undus:report o6 an e=ample Cith clinical resemblanceto@arier-$ouss; sarcaid Arch @ermatol &;philol1+.0.2: +O-10

U 4u66anelli @ upus panniculitis &emin@ermatol 1+5 .(2): O+-1. înQelmann $S, Peters M& upus

panniculitis "n: @ermatolog; <pdate 1+2 p1U5-1525 înQelmann $S Panniculitis in connective

tissue disease Arch @ermatol 1+U11+ :UU*-U..* &ontheimer $@, Provost 44 utaneousmani6estations o6 lupus er;thematosus "n:@uboislupus er;thematosus Bi6th edition îlliams xîlQins 1++O pp 5+1-5+2O &trober >" upus panniculitis (lupus

pro6undus) @ermatol 3nline E 2001 @ec O(2):20 Danguas I, Foda; E, oNano M, &oloeta $Placa 8nica de paniculitis l8pica con intensacalci6icaci!n Actas @ermosi6iliogr 1++. 5:

*5U-**0+ A?ubi ', 'ossent E Panniculitis as the 6ristmani6estation o6 s;stemic lupus er;thematosus:description o6 tCo cases 'eth E Med Beb .2(1-2): 25-2+10 Shal6allah ', ANNabi &, >en assine ,Bathallah , Sooli , BaNaa I et al utaneuslupus

pro6undus 4unis Med 200U Beb 1(2): 1U.-1U+11 Shan FA, eCis BI $ecogniNing êber-hristian disease 4enn Med 1++* @ec +(12): ..O-

..+12 Palencia P#reN &I, !peN F!meN &,Vanaclocha &ebastin B, $odr9gueN Peralto E,Iglesias @9eN Paniculitis l8pica asociada a lupuseritematoso sist#mico Actas @ermosi6iliogr2002 +U (U):11-1U1U @e la Moneda , onde EM, Fuerra A,Vanaclocha B, Iglesias "l lupus paniculitis:una

paniculitis mi=ta Actas @ermosi6iliogr 1+OO:22+-2U

1. $euena , &ncheN Dus " PanniculitisPart II Mostl; lobular panniculitis E Am Acad@ermatol 2001 &ep .5(U): U25-U*115 &ncheN 'P, Peters M&, înQelmann $S4he histopatholog; o6 lupus er;tematous

panniculitisE Am Acad @ermatol 1+1 5:*OU-*0




Asociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidenteseditorial%archivosdemedicinacomI&&' (Versi!n impresa): 1*+-+.*5"&PA/A2005E P#reN Mart9neN 7 B lamas Buentes 7 AegidoI'&<BII"'IA $"'A $Z'IA:$"VI&IZ' D 4$A4AMI"'433'&"$VA@3$

Arc0ivos de Medicina1 ma;o-?unio, año7vol 1,n8mero 00U

Asociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidentesMadrid, "spaña

pp 1-10$ed de $evistas ient96icas de Am#rica atina ;el aribe, "spaña ; Portugal<niversidad Aut!noma del "stado de M#=icohttp:77redal;cuaeme=m=!BS8!C!EBC!A REBA) CRB!CA(RE-!S!B O >RA>AM!EB>=C=BSER-AD=R CHR=B!C REBA) 8A!)RE( RE-!EABD C=BSER-A>!-E >REA>MEB>

9. P&re6 Martíne6$ 8. )lamas 8uentes$ A.)egidoI.S. Befrología. Complejo Hospitalarioni#ersitario de Al"acete.ICentro de SaludLona I. Al"acete.orrespondencia:Euan P#reN Mart9neNe-mail: dr?uanpm%;ahooesResumen:a Insu6iciencia $enal r!nica constitu;e un

problema de salud cada veNms importante debido a la incidencia ;

prevalencia crecientes en los 8ltimos años

'umerosas son las causas ; 6actores uein6lu;en en el desarrollo ; progresi!n dela en6ermedad "l diagn!stico ; tratamiento

precoN son 6undamentales para el pron!stico, ; de ellos depender la 6uturanecesidad de tratamiento sustitutivorenal en estos pacientes"n esta revisi!n se tratan los aspectos msimportantes en cuanto aepidemiolog9a ; tratamiento conservador (nodial9tico) de la insu6iciencia renalcr!nicaA"stract:hronic $enal Bailure is noCada;s a ver;important public health problem



because o6 the increasing incidence and prevalence in last ;ears "volution and progression o6 the renal disease depend on man;6actors and causes "arl;diagnosis and treatment are basic 6or its

prognosis, and it Cill be 6undamental 6or

the 6uture necessit; o6 substitutive renaltreatment4his paper treats most important 6eatures aboutepidemiolog; andconservative treatment o6 chronic renal 6ailure1Definición % Clasificación:a Insu6iciencia $enal r!nica (I$) se de6inecomo la reducci!n progresivae irreversible del 6iltrado glomerular asdistintas 6!rmulas para el clculo del BF$ se describen ms adelante a 'SB ('ationalSidne; Boundation) clasi6ica la I$ en

5 estadios (1), en 6unci!n del 6iltrado glomerularrenal (BF$) (4abla I)"stadio @escripci!n BF$ I @año renal con BF$ normal k+0 ml7minII eve *0-+ ml7minIII Moderado U0-5+ ml7minIV &evero 15-2+ ml7minV Ballo $enal (dilisis) 15 ml7min4abla I lasi6icaci!n de la I$ en 6unci!n delBiltrado Flomerular (BF$)Etiologías(as causas de I$ son m8ltiples ; se puedenclasi6icar en distintos grupos

(4abla II) a; ue destacar el 6uerteincremento de la ne6ropat9a diab#tica comocausa de I$ en los 8ltimos años, representandoen "spaña ms de la uinta partede los casos, ; en ""<< hasta un .0WAdems, dado el incremento de la edad dela poblaci!n con insu6iciencia renal, las causasde origen vascular tambi#n hanaumentado notablemente (2)"n6ermedad $enal Incidencia (W)@iabetes 21Vascular 1*Flomerular 1.

4ubulo-Intersticial 11Poliuistosis $enal O&ist#micas 5ereditarias 23tras U

'o Biliada 214abla II @istribuci!n de las causas de I$ en"spaña en el año 20012Epidemiología("n "spaña, en el año 2001, la prevalencia de

pacientes en tratamientosustitutivo renal era de 5 por mill!n de

poblaci!n (PMP), lo ue supone un

incremento del .W respecto al año anterior&eg8n las t#cnicas, el 51W en @, el*W en dilisis peritoneal, ; el .UWtrasplantados a incidencia global en el año2001 de tratamiento sustitutivo 6ue de 12 PMPa distribuci!n de los pacientes

seg8n la t#cnica 6ue la siguiente: el OW en @,el 12W en dilisis peritoneal, ; un1W de pacientes trasplantados (2) os datos poromunidades Aut!nomas sedetallan en la 4abla III"stos datos nos dan idea de la importancia delmane?o del paciente con I$

para enlentecer ; evitar en lo posible laaparici!n de complicaciones relacionadascon esta en6ermedad ; reducir la necesidad detratamiento dial9tico4abla III omparaci!n de incidencia de

pacientes en tratamiento sustitutivo renal

en 2000 ; 2001 (salvo omunidades de Madrid; "=tremadura ue no aportarondatos)Historia natural("n 6ases iniciales de la I$, los pacientes suelenestar asintomticosuando el BF$ disminu;e por deba?o de U0ml7min, pueden aparecer ciertoss9ntomas como astenia ; malestar general, enrelaci!n con anemia secundaria ald#6icit de eritropo;etina, as9 como alteracioneshidroelectrol9ticas (acidosis,hiperpotasemia) ; del metabolismo calcio-

6!s6oro Por deba?o de 15 ml7min suelenaparecer s9ntomas digestivos (nuseas,anore=ia), cardiovasculares (disnea,Uedemas, cardiopat9a isu#mica) ; neurol!gicos(insomnio, d#6icit de concentraci!n)Por deba?o de estos niveles es necesaria ladilisis para evitar complicaciones

potencialmente mortales a historia naturalviene resumida de manera gr6ica enla 4abla IV (.)4abla IV istoria natural de la Insu6iciencia$enal r!nica (e=tra9do de 'ormas de

Actuaci!n l9nica de la &ociedad "spañola de 'e6rolog9a).E#aluación del paciente con !RC(1 Ana,nesis & e"loración 2ísica <na buenaanamnesis nos orientarhacia las posibles causas de I$ (evoluci!n ;severidad de diabetes, 4A; otros 6actores de riesgo cardiovasculares,signos ; s9ntomas deen6ermedad sist#mica, datos sugestivos deen6ermedad glomerular,

posibles t!=icos renales, antecedentes6amiliares, en6ermedades



concomitantes, etc), establecer la evoluci!n dela en6ermedad ;reconocer otros 6actores ue puedan in6luir ensu desarrollo ; pron!stico"n la tabla V se resumen los principales signos; s9ntomas ue pueden

aparecer en la I$ (.)PI" '"$VI3&3 D33M343$ @IF"&4IV3A$@I3$"&PI$A43$I33&4"3A$4I<A$ "'@3$I'3PalideN"u9mosisematomasPruritoPiel secaolor cetrino

Insomnio,asteri=isPiernasinuietas@ebilidade6aleaAnore=ia

'auseas ;v!mitosBetor ur#mico ;mal sabor de

boca

emorragiasPirosis"streñimiento@isnea, edemas4A@olor precordialPericarditisur#micaIsuemia arterial

peri6#ricaAterosclerosis3steodistro6iaalci6icaciones

Alteraci!n delcrecimientoBracturas

patol!gicasAmenorrea"sterilidadAbortosImpotenciaIntolerancia aglucosaipoglucemia4abla V Anamnesis ; e=ploraci!n 69sica del

paciente con Insu6iciencia $enal r!nica(e=tra9do de la Fu9a l9nica de Insu6iciencia$enal en Atenci!n Primaria)

2 Prue$as de 2unción renal omo se hacomentado previamente, el BF$ nos permite clasi6icar la gravedad de la I$ ;monitoriNar su evoluci!n a lo largo deltiempo Para medir el BF$ en la cl9nica diariase utiliNa el Aclaramiento de

reatinina (r) ;a ue la creatinina es unasustancia 6cil de medir ; se elimina6undamentalmente por 6iltrado glomerular"=isten distintas maneras de medir elr, ue principalmente son:- r (ml7min): ru = Volumen (ml) (basada enorina de 2.h)rp = t recogida (min)&i no se dispone de orina de 2. horas se puedeutiliNar:- cr (ml7min): (1.0 edad) = Peso = 0,5 (simu?er) (ocQro6t-Fault)rp = O2

ru: reatinina en orina rp: reatinina en plasma si 2.h de tiempo de recogidason 1..0 minutos A?ustar a super6icie corporal1,OU m25U Hallazgos de la$oratorio "n la tabla VI seresumen los distintos hallaNgosen las pruebas de laboratorio en las distintas6ases de la I$ (.)"MA433FIA DM"4A>3I&M3P$3@<43& @"M"4A>3I&M3

P$34"I3I3'"&A'[I&I @"3$I'AAnemia normoc9tica,normocr!mica@#6icit de eritropo;etina@#6icit de hierro4iempo de hemorragiaalargado Alteraci!nagregaci!n plauetariaAlteraciones lip9dicasIntolerancia a glucosa

reatinina aumentacuando 6unci!n renaldisminu;e un 50Wreatinina ; <rearelacionadas con dieta,metabolismo proteico ;diuresisPotasio normalhasta 6asesavanNadas de laI$, e in6luido

por la acidosisipocalcemia onormocalcemiaiper6os6oremia



ipomagnesemiaPoliuria-oliguriaseg8n etiolog9asIsostenuria (ba?adensidad orina)Proteinuria

variable&edimentovariable4abla VI allaNgos de laboratorio en laInsu6iciencia renal cr!nica (e=tra9do de laFu9a l9nica de Insu6iciencia $enal en Atenci!nPrimaria). Prue$as de i,agen a ecogra69a constitu;eun m#todo sencillo, rpido einocuo para el estudio de las en6ermedadesrenales, por lo ue es ampliamenteutiliNada en ne6rolog9a, permitiendo visualiNartamaño, posici!n, ecogenicidad,

posibles asimetr9as ; mal6ormaciones, signos deuropat9a obstructiva ;di6erenciaci!n corticomedular Podemosresumir las indicaciones de ecogra69a enAtenci!n Primaria en la tabla VII- ipertensi!n de di69cil control- &ospecha de hipertensi!n secundaria- !licos ne6r9ticos- ematuria sin in6ecci!n urinaria- &ospecha de uropat9a obstructiva- In6ecciones urinarias de repetici!n- @olor lumbar de etiolog9a no aclarada ;

persistente

- Alteraci!n del sedimento urinario o proteinuria persistentes- &iempre ue e=ista sospecha de insu6icienciarenal de origen

parenuimatoso u obstructivo4abla VII Indicaciones de ecogra69a enAtenci!n Primaria*3tras pruebas de imagen son la urogra69aintravenosa, ue nos a;uda aevaluar la 6orma de los riñones ; v9a urinaria,4, ms utiliNada para el estudio demasas ; uistes complicados, ; la angio-$M',

mu; 8til para el estudio de patolog9avascular renal, como estenosis de arteria renal, ;ue carece de riesgo dene6roto=icidad por contraste5 Bio"sia %enal a biopsia renal en la I$s!lo estar9a ?usti6icada si suresultado pudiera in6luir en el tratamiento de laen6ermedad o ante la sospecha dealguna en6ermedad sist#mica como el upus"ritematoso &ist#mico, el MielomaM8ltiple o una en6ermedad glomerular

progresiva o; en d9a se realiNa la ma;or9ade las ocasiones de manera percutnea ; ba?ocontrol ecogr6ico, con escasa tasade complicaciones

>ratamiento conser#ador("l seguimiento del paciente con I$ deberealiNarse de manera con?untaentre el ne6r!logo ; el m#dico de atenci!n

primaria os ob?etivos del tratamientoconservador de la I$ son:

- "nlentecer el deterioro de la 6unci!n renal- @etectar ; corregir los 6actores ue deterioranla 6unci!n renal de manerareversible- Prevenir ; tratar las complicaciones de la I$- @ecidir sobre la inclusi!n en programa dedilisis-trasplante- &eleccionar el m#todo de tratamiento inicial- "ducar al paciente ; a su 6amilia- Atender aspectos psicol!gicos ; sociales- Preparar con su6iciente antelaci!n para eltratamiento sustitutivo renal- Iniciar oportunamente el tratamiento

sustitutivo renalPara ello ser 6undamental el control m#dicoe=haustivo con las siguientesconsideraciones:- $estricci!n proteica: la dieta hipoproteicaretrasa la aparici!n de s9ntomasur#micos, aunue nunca debe indicarse unacantidad in6erior a 0,* g7Qg7d9a,

pues puede ser causa de malnutrici!n @ebeaconse?arse 8nicamente enestadios 6inales de la en6ermedad ('SB IV-V)- Agua ; sal: la ingesta h9drica depende de ladiuresis residual de cada paciente,

siendo recomendable, en general, entre 1,5-Ul7d9a a sal de la dieta debe ser Orestringida para controlar la hipervolemia ; lahipertensi!n, ; en ocasiones esnecesario el uso de diur#ticos, recomendndoselos de asa para los pacientescon I$ ; evitando los ahorradores de potasio- >icarbonato: cuando el BF$ es in6erior a 25ml7min, normalmente se reuiereaporte e=!geno de bicarbonato, aunue ha;variaci!n seg8n la 6unci!n renalresidual, las caracter9sticas de cada paciente ; la

etiolog9a de la I$ (diabetesmellitus, tubulointersticial, etc) Iniciartratamiento si bicarbonato menor de 1mmol7l, a?ustando dosis en 6unci!n de larespuesta (dosis entre 2-* g72.h)- alcio-B!s6oro: el control del balance dealcio ; B!s6oro es 6undamental para

prevenir el hiperparatiroidismo secundario ; lasosteodistro6ia renal &u controlvariar seg8n los niveles de alcio, B!s6oro ;P4 en cada paciente, reuiriendoel uso s!lo o combinado de uelantes del6!s6oro, con o sin calcio, ; vitamina @,adems de la restricci!n diet#tica de 6!s6oro"=isten distintos tipos de



uelantes del 6!s6oro, con alcio: acetatoclcico ($o;en), carbonato clcico(aosina, Mastical), con Aluminio (evitar enlo posible): hidr!=ido de Aluminio(Pepsamar, Alugel), ; sin alcio niAluminio: &evelamer ($enagel) as dosis

variarn seg8n respuesta ; monitoriNandoniveles de alcio, B!s6oro ; P4, paramantener un producto alcio-B!s6oro (a = P)menor de 55- Anemia: los pacientes con I$ presentananemia normoc9tica normocr!mica

producida 6undamentalmente por el d#6icit deeritropo;etina a administraci!ne=!gena de eritropo;etina ("P3) me?ora lasupervivencia, disminu;e lamorbimortalidad, 6undamentalmente pordisminuci!n de los eventoscardiovasculares, ; aumenta la calidad de vida

de los pacientes @ebeasegurarse un dep!sito de hierro adecuado(6erritina k100 ng7ml) previo alinicio del tratamiento con "P3, adems dedescartar otras causas 6recuentes deanemia- ontrol de la 4A: el control de la 4A es6undamental para enlentecer la

progresi!n de la en6ermedad renal, as9 como lade todo el sistemacardiovascular "specialmente indicados por sue6ecto ne6roprotector (enlentecimiento de la progresi!n de la I$ de

cualuier etiolog9a,especialmente diabetes) estn los I"A7A$AIIa elecci!n del 6rmaco o6rmacos ha de ser individualiNada, vigilandoestrechamente la aparici!n dee6ectos secundarios (edemas, 6racaso renalagudo hemodinmico,hiperpotasemia, etc) ; teniendo en cuenta las

posibles contraindicaciones decada uno de ellos- ontrol de 6actores cardiovasculares: elcontrol gluc#mico en los pacientesdiab#ticos, el control lip9dico, el e?ercicio

moderado ; el abandono del hbitotabuico deber9an ser ob?etivo 6undamental

para cualuier m#dico responsablede en6ermos con I$, siguiendo lasrecomendaciones sobre 6actores de riesgocardiovasculares (bA1c OW, @-col 100,etc)Criterios de deri#ación(

'umerosos estudios han demostrado laimportancia de la re6erencia precoNal ne6r!logo de los pacientes con patolog9a renal(5) Aunue los criterios dederivaci!n no estn consensuados, se podr9anresumir en:

- Insu6iciencia renal con r con6irmado +0ml7min- Proteinuria o microhematuria en el sedimento- Alteraciones anal9ticas en sangre ; orinasospechosos de a6ectaci!n renal- &ospecha de 4A maligna con signos de

retinopat9a hipertensiva oa6ectaci!n cardiaca- 4A re6ractaria a tratamiento- 4A con sospecha de secundarismo- 4A con deterioro de 6unci!n renal, hematuria;7o proteinuria- @iabetes Mellitus con aumento o persistenciade microalbuminuria- @iabetes Mellitus con presencia de proteinuria- @iabetes Mellitus con 4A k1U070 mmg a

pesar de tratamiento"n resumen, la I$ constitu;e una en6ermedadcada veN ms 6recuente en

nuestro medio debido al enve?ecimiento de la poblaci!n, ; al aumento en laincidencia de determinadas patolog9as como ladiabetes mellitus "l mane?oestrecho del paciente es 6undamental, con unen6oue destinado a prevenir lascomplicaciones de la I$ a I$ es una

patolog9a con alta morbilidadcardiovascular en la ue la detecci!n precoN,remisi!n adecuada a 'e6rolog9a ; eltraba?o en euipos multidisciplinares,especialmente con Atenci!n Primaria, puedeconseguir el retraso del inicio de dilisis,

me?orar la morbimortalidad ; calidad devida de estos pacientes+i"liografía(1 'ational Sidne; Boundation: S7@3Iclinical practice guidelines 6or chronicQidne; disease: evaluation, classi6ication, andstrati6icationAm E Sidne; @is, 2002 BebU+(2 &uppl 1):&1-2**2 !peN $evuelta S, et al: In6orme de dilisis ;trasplante año 2001 de la&ociedad "spañola de 'e6rolog9a ; $egistros

Auton!micos 'e6rolog9a200.1:21-UUU 'ormas de Actuaci!n l9nica de la &ociedad"spañola de 'e6rolog9aCCCsene6roorg. Fu9a l9nica de la Insu6iciencia $enal enAtenci!n PrimariaCCCsemergenes5 @ocumento de onsenso 2002 sobre pautasde detecci!n, prevenci!n ;tratamiento de la ne6ropat9a diab#tica en "spaña

'e6rologia,200222(*):521-5U010



Archivos de MedicinaAsociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidenteseditorial%archivosdemedicinacomI&&' (Versi!n impresa): 1*+-+.*5"&PA/A2005Eos# !peN astroA I'&<BII"'IA A$@AA (II):A&IBIAIZ' D 4$A4AMI"'43M]@I3


pp 1-1U$ed de $evistas ient96icas de Am#rica atina ;el aribe, "spaña ; Portugal<niversidad Aut!noma del "stado de M#=icohttp:77redal;cuaeme=m=Re#isión( )a insuficiencia cardíaca :!!;(clasificación % tratamiento m&dico.Re#ie\( Heart failure :!!;( classification and

medical treatment.)ópe6 Castro$ 9os&.Corres"ondencia

Eos# !peN astro&ervicio de Medicina Interna ospital ristal-Piñoromple=o ospitalario de 3urense7 $am!n Puga 52, P: U2005e-mail: ?lcastro12*%hotmailcom3<$"'&"- 1 -Resumen( ontinuando con la temtica de larevisi!n del pasado n8mero, se realiNauna apro=imaci!n al tratamiento m#dico de lainsu6iciencia card9aca (I) desde la

evidencia cient96ica disponible en la actualidadPara ello se parte de una clasi6icaci!n

prctica de esta patolog9a ; se revisan losdiversos 6rmacos implicados en su mane?otanto los ue me?oran la supervivencia de los

pacientes como auellos ue me?oran

su calidad de vida, disminu;endo lasintomatolog9aA"stract( Fo on Cith the thematic o6 therevieC o6 the last number, it is carried outan approach to the medical treatment o6 theheart 6ailure(B) 6rom the availablescienti6ic evidence at the present time Bor this,it is carried out a practicalclassi6ication o6 this patholog; and it is revisedmultiple drugs that is implied in their so much handling those that improve thesurvival o6 the patients as those thatimprove their ualit; o6 li6e, decreasing the

s;mptomatolog;Periodo revisado: 1+-200.Palabras clave: insu6iciencia card9aca,clasi6icaci!n, tratamiento m#dicoSe;Cords: heart 6ailure, classi6ication, medicaltreatment- 2 -!B>R=DCC!B("l o$jetivo 2unda,ental de la clasi6icaci!netiol!gica de la insu6iciencia card9aca(I) es descubrir las causas potencialmentereversibles, ue pueden bene6iciarse detratamiento espec96ico (tabla 1)

4abla 1: "tiolog9a de la I:"n6ermedad coronaria:In6artoIsuemiaipertensi!n arterialMiocardiopat9a@ilatada (congestiva)ipertr!6ica7obstructiva$estrictiva"n6ermedad valvular o cong#nita"n6ermedad mitral"n6ermedad a!rticaArritmias

4auicardia>radicardia (bloueo card9acocompleto,)Ausencia de señal auricular (BA,)Alcohol ; 6rmacosI de alto gastoAnemia, tiroto=icosis, en6ermedad dePaget,"n6ermedad del pericardioPericarditis constrictiva@errame pericrdicoBallo primario del ventr9culo derechoipertensi!n pulmonar Insu6iciencia tricusp9dea- U -



"n occidente, la cardiopat9a coronaria ; lahipertensi!n arterial son las causas

principales, mientras ue en las regiones nodesarrolladas son la en6ermedad valvular reumtica ; las de6iciencias nutricionalesAdems de los 6actores causales, e=isten

otros 6actores precipitantes "n cuanto a laclasi6icaci!n 6isiopatol!gica podemosreconocer diversos subgrupos:

+C anterógradaTretrógrada a cl9nica de la Ies consecuencia de un gastocard9aco reducido ;7o de un estancamientosangu9neo detrs de los dos ventr9culos]stos son los dos mecanismos respectivos de loue se ha denominado insu6icienciacard9aca anter!grada o retr!grada &e observa lae=istencia de ambos mecanismos enla ma;or9a de las insu6iciencias card9acascr!nicas, aunue ha; algunas e=cepciones

+C derec0aTiz=uierda &e re6iere al predominiode s9ntomas de congesti!nsist#mica o pulmonar, respectivamente 4ienenuna utilidad relativa, pues no indicannecesariamente cual es el ventr9culo msa6ectado

+C agudaTcrónica a I cr!nica es la 6ormams 6recuente &e reserva elt#rmino I aguda para el edema agudo de

pulm!n ; para el shocQ, ambos de origencardiog#nico "n ocasiones, se produce unadescompensaci!n aguda de unainsu6iciencia card9aca cr!nica, en estos casos

debemos establecer la causa precipitante +C sistólicaTdiastólica a I puede ser causada por una anormalidad en lae;ecci!n de sangre (dis6unci!n sist!lica) o en elllenado ventricular (dis6unci!ndiast!lica) onsideramos una dis6unci!nsist!lica cuando la 6racci!n de e;ecci!n esin6erior al .0W @ecimos ue e=iste dis6unci!ndiast!lica, cuando ha; una 6racci!n dee;ecci!n normal ; e=iste un compromiso delllenado ventricular (1)@e un modo eminentemente cl9nico

clasi6icamos la I seg8n la situaci!n6uncional del paciente (2) "sto es 8til no s!locomo mera agrupaci!n de categor9assino como predictor independiente del

pron!stico de esta patolog9a (tabla 2)- . -4abla 2: lasi6icaci!n de la I seg8n lasituaci!n 6uncional:lase 6uncional en la I:lase I: &in limitaci!n as actividades 69sicashabituales no causan disnea, cansancio o

palpitacioneslase II: igera limitaci!n de la actividad 69sica"l paciente est bien en reposo a

actividad 69sica habitual le causa disnea,cansancio, palpitaciones o anginalase III: imitaci!n marcada de la actividad69sica Aunue el paciente est bien enreposo,las actividades menores le causans9ntomas

lase IV: Incapacidad de cualuier actividad69sica sin s9ntomas os cuales estn presentes incluso en reposo on cualuieractividad se incrementa la sintomatolog9aCR!>ER!=S de !BFRES= EB )A !C(I agudaI grado III 7 IVdescompensadaI complicadaI R into=icaci!n digitlicaI re6ractaria>RA>AM!EB>= DE )A !C."=isten diversos tratamientos ue a;udan areducir el es6uerNo del coraN!n:

1- ambios en el estilo de vida2- 4ratamiento 6armacol!gico (en el ue noscentraremos en esta revisi!n)U- Intervenciones transcat#ter.- irug9a1-ambios en el estilo de vida: &i el paciente presenta hbito tabuico, debedeshabituarse ontrolar la presi!n sangu9nea, los niveles decolesterol ; las ci6ras deglucemia- 5 - @ieta moderada, hipocal!rica, hipos!dica ;

ba?a en grasas (en especial grasassaturadas) A?ustar el consumo de l9uidos imitar elconsumo de alcohol Programa de e?ercicios aer!bicos aprobado porsu m#dico2-4ratamiento m#dico:os o"jeti#os del tratamiento m&dico son:orregir la causa precipitante,me?orar la hemodinamia (reducir precarga ;

poscarga ; me?orar la contractilidad) ;tratar o prevenir las arritmias cardiacasos siguientes medicamentos se administran

6recuentemente a pacientes con I(insu6iciencia card9aca congestiva): @iur#ticos, ue a;udan a eliminar el l9uidoe=cesivo del organismo Inotr!picos, tales como la digital, ueaumentan la capacidad de bombeo delcoraN!n Vasodilatadores, tales como la nitroglicerina,ue abren los vasos sangu9neosestrechados >etabloueantes, ue han demostrado sere6icaces para aumentar la capacidadde hacer e?ercicio ; me?oran los s9ntomas con eltiempo (U, .)



Inhibidores de la "A, ue disminu;en la presi!n arterial bloueando unaenNima del organismo ue constriñe los vasossangu9neos (5) &i los vasossangu9neos se rela?an, disminu;e la presi!narterial ; puede llegar al coraN!n

un volumen ma;or de sangre o=igenada (*)"n algunos casos seleccionados, seadministran tambi#n calcioantagonistas,ue mantienen abiertos los vasos sangu9neos ;disminu;en la presi!n arterial"n cuanto a la hemodiniamia, este procesoreuiere del mane?o de la precarga,la postcarga, la 6recuencia cardiaca ; elinotropismoa precarga se modi6ica con diur#ticos:hidroclorotiaNida de 25 a 50 mg7d9a

por v9a oral o 6urosemida de 20 a .0 mg7d9a porv9a intravenosa "n determinadas

situaciones, puede estar indicado el empleocon?unto de tiaNidas ; diur#ticos de asa 'itroglicerina o mor6ina de 2 a . mgintravenosa- * -a postcarga se reduce con dilatadoresarteriales, como la hidralaNina de 10 a50 mg v9a oral, el nitroprusiato s!dico de 05 a10 mg7Qg7min el captopril de 125 a50 mg cada horas v9a oral o el enalapril de 25a 20 mg cada 12 horas v9a orala contractilidad me?ora con agentesdigitlicos Adems, los digitlicos

poseen e6ecto vagot!nico ; e6ectos directossobre las propiedades electro6isiol!gicasde las membranas card9acas a digital es el6rmaco de elecci!n ; se administrainicialmente en 6orma oral o intravenosa a lolargo de 12-2. horas hasta completar una dosis de 0O5 a 125 mg (dosis deimpregnaci!n) "l mantenimiento se consiguecon 025 mg por v9a oral7d9a"n casos de G6allo de bomba (shocQcardiog#nico,) puede estar indicado eluso de dopamina o do"utamina$ seg8n sea laB (6recuencia card9aca) ! k de

120 lpm (latidos por minuto) respectivamenteas arritmias supraventriculares 6recuentes enla I pueden producir alteraciones hemodinmicas graves, debido a laalteraci!n diast!lica ue producenos digitlicos sirven para controlar la respuestaventricular o la 6ibrilaci!n auricular(*) "n arritmias ms graves, como el aleteoauricular, es 8til agregar sul6ato deuinidina U00 mg v9a oral cada * horas o

procainamida, 250 mg v9a oral cada . horasomo consideraci!n 6inal en pacientes coninsu6iciencia cardiaca grave esconveniente administrar anticoagulaci!n conheparina o eno=aparina s!dica para

pro6ila=is de la en6ermedad tromboemb!licaIndicaciones de anticoagulación oral crónicaen la I:&ituaciones en las ue laanticoagulaci!n cr!nica estnormalmente indicada ;

siempre es aceptable su uso&ituaciones en las ue laanticoagulaci!n cr!nica es aceptable

pero de e6iciencia incierta ; puedeser controvertido su empleo&ituaciones en lasue laanticoagulaci!ncr!nica no estindicada oe=istencia de6ibrilaci!n auricular istoria previa de

tromboembolismo pulmonar o embolismo sist#mico oe=istencia de trombointracard9aco Individuos en ritmo sinusal ;mu; ba?a 6racci!n de e;ecci!n "l resto- O -Manejo de la !C seg<n el estado funcional(lase I:"n determinados casos, no es necesario iniciartratamiento 6armacol!gico espec96icolase II:

a) $estricci!n de actividad 69sica b) $estricci!n de sodio en la dieta ; de laingesta de l9uidosc) <tiliNar diur#ticos: tiaNidas en dosis ba?asd) onsiderar la utiliNaci!n de inhibidores de laenNima de conversi!n (captopril oenalapril) en dosis ba?as, aunue en la IavanNada, las dosis deben elevarse (O)lase III:a)$eposo

b)$estricci!n de sodio en la dietac)@iur#ticos de asa (6urosemida) onsiderar eluso de diur#ticos ahorradores de

potasio (espironolactona), pues de 6ormaindividual son los ue se acompañan de uname?or relaci!n coste-e6icacia () &e hademostrado la reducci!n de mortalidad ;me?ora de la situaci!n cl9nica de los pacientes alañadir al tratamiento con I"A unadosis ba?a de espironolactona (+)d)@igo=inae)Vasodilatadores: inhibidores de la "A (10),nitratoslase IV:a) ospitaliNaci!n

b) $estricci!n de sodio ; de l9uidosc) @iur#ticosd) @igital



cual se in6la en el lugar de la obstrucci!n de laarteria para comprimir la placa contrala pared arterial Implantaci!n de stent: &e realiNa ?unto con laangioplastia con bal!n "l stentes una malla metlica de 6orma tubular ue se

implanta en la Nona de la arteriaobstruida por placa "l stent, montado sobre uncat#ter ue tiene un globo en la

punta, se introduce por la arteria ; se ubica en ellugar de la obstrucci!n Acontinuaci!n, se in6la el globo, lo cual abre elstent uego se retira el cat#ter con elglobo desin6lado, de?ando el stent en su lugar"l stent abierto mantiene abierta laarteria e impide ue #sta se contraiga 4ratamiento con 6rmacos inotr!picos:Aumenta la capacidad de bombeo delcoraN!n "l medicamento se administra a trav#s

de un peueño cat#ter ue se colocadirectamente en una arteria.-Procedimientos uir8rgicos: $eparaci!n o reemplaNo de vlvula card9aca Implantaci!n de marcapasos orrecci!n de de6ectos card9acos cong#nitos >;-pass coronario @ispositivos de asistencia mecnica 4rasplante de coraN!n- 11 -!)!=FRA8ÍA(1 A$<A'A , P"4$I" M, @AVI" AP,MM<$$AD EEV @o patients Cith suspected

heart 6ailure and preserved le6t ventriculars;stolic 6unction su66er 6rom }diastolicheart 6ailure~ or 6rom misdiagnosisJ A

prospective descriptive stud; >ME2000U21:215-2 A"XA'@"$ $ ^AD'" et cols Manualhurst "l coraN!n, p 1-1O + ed 2000U MA3' ' F, D3<'F E > DMcS"''A, ^ E >eta adrenergic blocQers inchroniccongestive cardiac 6ailure: a call 6or action "urE Intern Med 2002 1U(2): +*-100

. >3<_AM3'@3, A <34, E &&['"_, P <"$A4, M D "A4P(2001) >eta-blocQer treatment in heart 6ailurelin Pharmacol 15: +5-10+5 4"$"&A @", " de 4ratamiento de ladis6unci!n ventricular asintomtica coninhibidores de la enNima conversora de laangiotensina $ev "sp ardiol, 1++.,.O: *.U-*.O* A&A& $3@$F<"_ E D PI'A$&3P"'A E I cr!nica 4ratamiento compartidoentre la atenci!n primaria ; la especialiNada, p.5-O2 2000

O F3'_["_ E<A'A4"D E $ "mpleo delos inhibidores de la enNima conversiva dela angiotensina en pacientes con I congestivaHIgual de e6icacesJ HIgual decarosJ Med l9n 1++, 110: 2O F3'_["_ E<A'A4"D E $ D MA_Z'

$AM3& P >loueo aldoster!nico en la I4anto por tan poco Med l9n 2002 11, 20:OO+-O1+ PI44 >, _A''A@ B, $"MM" ^ E,3@D $, A&4AIF'" A, P]$"_ A et al6or the $andomiNed Aldactone "valuation &tud;Investiga 4he e66ect o6 spironolactone on morbidit; and mortalit; in

patients Cith severe heart 6ailure '"ng E Med 1+++ U.1: O0+-1O104" &3V@ I'V"&4IFA43$& "66ect o6enalapril on survival in patients Cith

reduced le6t ventricular e?ection 6ractions andcongestive heart 6ailure ' "ng E- 12 -Med 1++1 U25:2+U-U0211 P"PP"$, F & D "" $ ^ &;mpatheticactivation in heart 6ailure and itstreatment Cith beta-blocQade Arch Intern Med1+++ 15+: 225-U.12&4"V"'&3' ^ F "4 3& Improvingsurvival 6or patients Cith atrial 6ibrillationand advanced heart 6ailure E Am oll ardiol1++* 2: 1.5-*U1U33''" E, EA$@I'" A F,

@AVI@&3' F D 3''" E M ando=atril, anorall; active neutral endopeptidades inhibitor,raises plasma atrial natriuretic6actor in essential h;pertension E ;pertens1++2 10: 2O1-2OO1.A$M&4$3'F P ^ D M3" F ^Medical advances in the treatment o6 congestiveheart 6ailure irculation 1++U :2+.1-2+5215A'V"$&A P, "$I A, SAE&4<$A E D

'A@A-FI'A$@ > M;ocite groCth andcardiac repair E Mol ell ardiol Beb 2002U.(2):+1-105

- 1U -



Archivos de MedicinaAsociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidenteseditorial%archivosdemedicinacomI&&' (Versi!n impresa): 1*+-+.*5"&PA/A2005Eos# !peN astro 7 Miguel P#reN de Euan$omero 7 Manuel de 4oro &antos 7 Pilar Fa;oso @iN 7 Eos# $am!n FonNleN Euanate;"&4<@I3 "PI@"MI3ZFI3 D 'I3@" A I'&<BII"'IA A$@AA&"F\' F]'"$3 D F$<P3 "4A$I3 "' AP$3VI'IA @" 3<$"'&"

(33$4" @" A 3M<'I@A@FA"FA)

Arc0ivos de Medicina1 ?ulio - agosto, año7vol 1,n8mero 00.Asociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidentes

Madrid, "spaña$ed de $evistas ient96icas de Am#rica atina ;el aribe, "spaña ; Portugal<niversidad Aut!noma del "stado de M#=icoArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com 1ES>D!= EP!DEM!=)F!C= OC)ÍB!C= DE )A !BS8!C!EBC!ACARDÍACA SEF`BFYBER= O FRP= E>AR!= EB )APR=-!BC!A DE =REBSE :C=H=R>EDE )AC=MB!DAD FA))EFA;.

EP!DEM!=)=FOCA) ABD C)!B!CA)S>DO =8 >HE HEAR> 8A!)RE !B>HEPR=-!BCE =8 =REBSE :FA)!C!ABC=H=R>;.9os& )ópe6 CastroI$ Miguel P&re6 de 9uanRomero/$ Manuel de >oro Santos$Pilar Fa%oso Di6X % 9os& Ramón Fon6le69uanate%2.IM&dico Residente de Medicina !nterna delComple+o Hospitalario de =urense./9efe de Ser#icio de Cardiología del HospitalSta. María Bai :Comple+o

Hospitalario de =urense;.9efe de Ser#icio de Medicina !nterna delHospital Sta. María Bai :Comple+oHospitalario de =urense;.XResponsa"le de la nidad de !n#estigacióndel Comple+o Hospitalario de=urense.2Catedrtico de Cardiología de la 8acultadde Medicina de Santiago deCompostela.Comple+o Hospitalario de =urense. HospitalSanta María Bai. Ser#icio deCardiología.

9os& )ópe6 Castro.Ser#icio de Medicina !nterna. HospitalCristalPi'or.Comple+o Hospitalario de =urense.CG Ramón Puga 2/$ CP( /112=REBSE.Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com 2

%esu,en

)unda,ento a insu6iciencia card9aca (I)supone un importante problema de salud p8blicaen nuestro pa9s, tanto por su elevadamorbimortalidad como por el alto costesanitario ue

provoca



&e realiNa un estudio de esta en6ermedad en la provincia de 3urense para me?orar elconocimiento sobre los condicionantesepidemiol!gicos de la I en nuestro rea desalud(globalmente ; seg8n g#nero ; grupo etario)

Material & ,étodos &e han estudiado 2O+ pacientes, 1.2 (50+W) mu?eres ; 1UO (.+1W)varones @e cada paciente se han recogido lassiguientes variables: sociodemogr6icas,antropom#tricas, antecedentes personales,variables cl9nicas ; ecocardiogr6icas,diagn!sticos, tratamiento al ingreso ; al alta &eha realiNado estad9stica descriptiva habitual:media ; su intervalo de con6ianNa al +5W(I+5W) para variables cuantitativas 6recuencia;

porcenta?e para variables cualitativas %esultados hallamos di6erencias

estad9sticamente signi6icativas seg8n g#nero(mu?er7var!n)en la 6recuencia de hipertensi!n arterial (4A):**+W vs .2UW, en6ermedad pulmonar obstructiva cr!nica ("P3): 2*1W vs .2UW,hbito tabuico: 1.W vs 5+W ;tratamiento con digo=ina: *0*W vs .O1W&eg8n edad, la "P3 es ms 6recuente en elintervalo etario entre O0-O+ años

7iscusión 4A es ms 6recuente en la mu?er,mientras ue "P3 ; hbito tabuico son ms6recuentes en el var!n "l tratamiento condigo=ina se prescribe con ms 6recuencia a la

mu?erPala"ras cla#e( insu6iciencia card9aca,epidemiolog9a, 6actores de riesgo, tratamientoArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com U

A$stract

)oundation 4he heart 6ailure (B) supposes animportant problem o6 public health in our countr;, so much 6or their high morbimortalit;as 6or the high sanitar; cost that causesIt is carried out a stud; o6 this illness in the

province o6 3urense to QnoC concrete statisticaldata that improve the QnoCledge on the

epidemiolog;c conditions o6 the B in our areao6 health (globall; and according to gender andetar; group)

Material and ,et0ods 2O+ patients have beenstudied, 1.2 (50+W) Comen and 1UO(.+1W) males 36 each patient the 6olloCingvariables have been picQed up:sociodemograph;cs, antropometrics, personalantecedents, clinical and ecocardiographicsvariables, diagnostic, treatment to the entranceand the high one It has been carried outhabitual descriptive statistic: mean and their+5W con6idence interval (+5W I) 6or

uantitative variables 6reuenc; and percentage6or ualitative variables

%esults Ce 6ind di66erences statisticall;signi6icant according to gender (6emale7male) inthe6reuenc; o6 arterial h;pertension(4A): **+W

vs .2UW, illness lung obstructive chronicobstructive pulmonar; disease (3P@): 2*1Wvs .2UW, smoQe habit: 1.W vs 5+W andtreatment Cith digo=in *0*W vs .O1WAccording to age, the illness lung obstructivechronic is more 6reuent in the etar; intervalamong O0-O+ ;ears

7iscussion arterial h;pertension is more6reuent in Comen, Chile 3P@ and smoQehabitare more 6reuent in the male 4he treatmentCith digo=in is prescribed more 6reuentl; toComen

3e% \ords( heart 6ailure, epidemiolog;, risQ6actors, treatmentArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com .!B>R=DCC!B(a insu6iciencia card9aca (I) es un grave

problema al ue estn e=puestos una gran partede

pacientes card9acos, sobre todo auellos ue padecen en6ermedad coronaria ("),hipertensi!n arterial, valvulopat9as omiocardiopat9as &e ha convertido en uno de loss9ndromes ms 6recuentes de "" <<, donde es

responsable actualmente de ms de unmill!n de hospitaliNaciones anuales (1) "n el$eino <nido ocupa ms del 5W de las camashospitalarias "s obligado reconocer ue la Isupone un importante problema de salud

p8blica en nuestro pa9s, tanto por su elevadamorbimortalidad como por el alto costesanitarioue provoca (es el primer motivo de ingresohospitalario en el adulto) "l pron!stico, enl9neas generales, es ominoso, similar al de gran

parte de las en6ermedades oncol!gicas, ; noha me?orado mucho en los 8ltimos años, a pesar

del amplio arsenal terap#utico del uedisponemos en el momento actual (2) "n"spaña, la I ; la " son las dos causas ms6recuentes de ingreso hospitalario, con casiO5000 ingresos al año, ; una estancia media de+,5-1U d9as os estudios de incidencia ;

prevalencia presentan en su ma;or9a sesgos porlaausencia de criterios diagn!sticos aceptadosunnimemente para la identi6icaci!n de la I$especto a la epidemiolog9a de la I en lacomunidad gallega, apenas e=isten estudios "lms reciente es el denominado I'A$FA,cu;os datos se analiNan en este traba?o "lestudio



gallego de I comunica ue es la segunda causaen el n8mero absoluto de muertes en la

poblaci!n general &e espera ue la prevalenciade la I siga en aumento debido al

progresivo enve?ecimiento de la poblaci!n ; a lama;or supervivencia de los pacientes con

in6arto de miocardio, ue constitu;e la causams 6recuente de I Por otra parte, lamorbilidad de esta patolog9a es considerable "ln8mero de ingresos hospitalarios ; consultassigue en aumento "n "spaña, la cardiopat9aisu#mica ; la I son las dos causas de ingresoms 6recuentes en los servicios de cardiolog9a ;medicina interna (casi O5000 ingresos alaño) "l O0W son primeros ingresos "l

pron!stico es uni6ormemente malo, por laelevadaincidencia de muerte s8bita "nsa;os cl9nicosrecientes con6irman la relaci!n entre la

mortalidad ; la gravedad de la I A todo esto,debemos añadir el elevad9simo coste de laasistencia de la I, ue oscila entre el 10W ; el1+W del coste sanitario total "l ob?etivodel presente estudio en la provincia de 3urensees conocer me?or los condicionantesepidemiol!gicos de la I en nuestro rea desaludArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com 5MA>ER!A) O MY>=D=S("studio observacional transversal a poblaci!nde estudio 6ueron todos los pacientes

ingresados por I en el periodo comprendidoentre 1 de diciembre de 1++ ; U1 de ?unio de1+++ en el omple=o ospitalario de 3urense(3<) "sto supone 2O+ pacientes, de loscuales 1.2 (50+W) eran mu?eres ; 1UO(.+1W) eran varones @e los pacientesseleccionados, 1O+ 6ueron atendidos en elospital ristal-Piñor ; 100 en el ospital&antaMar9a 'ai, ambos del 3<, en los serviciosde medicina interna ; cardiolog9a@e cada paciente se han recogido, de la historiacl9nica, las siguientes variables:

sociodemogr6icas, antropom#tricas,antecedentes personales, variables cl9nicas ;ecocardiogr6icas, diagn!sticos, tratamiento alingreso ; tratamiento al altaAnlisis estad9stico: &e ha realiNado estad9sticadescriptiva habitual: media ; su intervalo decon6ianNa al +5W (I+5W) para variablescuantitativas 6recuencia ; porcenta?e paravariables cualitativas Anlisis univariante: paracomparaci!n de medias se emple! la prueba4 de &tudent para la comparaci!n de

proporciones se utiliN! la prueba hi-cuadradoo la

prueba e=acta de Bisher &e ha traba?ado con unnivel de con6ianNa del +5W "l programa

utiliNado es el &P&& 100RES)>AD=S("l *+*W tienen una edad comprendida entreO0-+ años, con una media de O*.5 años(I+5W)os pacientes, presentaron un IM: normopeso

el 52+W, sobrepeso el 2+.W, obesidad el1O1W ; obesidad m!rbida el 05W no se hanobservado di6erencias estad9sticamentesigni6icativas por se=o (estad9stico: 115O,

p02.+) ni por grupos de edad (estad9stico:1U1, p02.2)"l 5OW de los casos, son primeros ingresos "ln8mero de ingresos por paciente por I, lamedia se sit8a en U51 ingresos, con un I+5Wentre 2+ ; .12 ; rango entre 0 ; 20 'oha; di6erencias estad9sticamente signi6icativasentre ambos se=os (6igura 1)Arc7i#os de Medicina _

7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com * ' *0 5&e=oBemenino Masculino+5WI '8mero de ingresospor I5,0.,5.,0U,5U,02,52,0Bigura 1: '8mero de ingresos por I

"n la tabla 1 se re6le?an los antecedentes personales (AP) ; los datos cl9nicos (@) ue presentaban los pacientes de la muestra alingreso de los pacientesos antecedentes de 4A son ms 6recuentes enla mu?er (**+W) ue en el var!n (.2UW):•2:1*++1, p00001 (6igura 2)&e=oBemenino Masculinoount100+00

O0*050.0AP 4A

'o&i5+5O+.O&e=oBemenino Masculinoount120



1000*0.020AP "P3

'o&i5UOO+105Bigura 2: Antecedentes de 4A ; "P3 seg8ng#neroArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com O"n la "P3 se observan di6erencias entreambos se=os (•2: 22+ ; p0005) Padecen"P3

el 2*1W de las mu?eres ; el .2UW de losvarones (6igura 2)"n el hbito tabuico, encontramos unadi6erencia estad9sticamente signi6icativa entrehombres ; mu?eres (•2: 1020., p00001) "nellas, el hbito tabuico est prcticamenteausente (s!lo un 1.W de las mu?eres son6umadoras), mientras ue en los varones seaprecia una elevada 6recuencia de tabauismo el5+*W son o han sido alguna veN 6umadores(adems, el 0W de los 6umadores son varones)Por g#nero, presentaron palpitaciones: Mu?eres:1.W, varones: **W (estad9stico: .+0+,

p00UU)AP % DC ' P3$"'4AE"4A 15U (5.W)Valvulopat9as 100 (U5W)"P3 +5 (U.1W)I +. (UUOW)bito tabuico5 (U0*W)@iabetes mellitus 2 (2+.W)ipercolesterolemia 5. (1+.W)IAM U* (12+W)AV UU (11W)Arteriopat9a

peri6#rica22 (O+W)@emencia 20 (O2W)@isnea 2*U (+.UW)"demas 1U2 (.OUW)Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com @olor torcico *O (2.W)3tros signos ;s9ntomas*5 (2UUW)3liguria .O (1*W)inchaN!nabdominal.. (15W)

Palpitaciones U0 (10W)4abla 1: Antecedentes personales (AP) ; datoscl9nicos (@) de los pacientes.Valoraci!n ecocardiogr6ica (tabla 2): "n lore6erente a la 6unci!n sist!lica, en nuestra serieun 25.W la ten9a alterada &e vio alteraci!n de

la 6unci!n diast!lica en ms de la mitad delos pacientes (515W)8unciónsistólica(B$"<"'IA P3$"'4AE"k 50W OU U,*U5-50W * U*,0 U5W . 25,.4otal 1+ 100,08uncióndiastólica(

'ormal U 22,Alterada * 51,5

'ovalorable.U 25,O4otal 1*O 100,04abla 2 Valoraci!n ecocardiogr6ica de la IArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com +"n el tratamiento 6armacol!gico (tabla U)$especto al g#nero, s!lo encontramosdi6erencias(•2: 5100, p00U0) en el tratamiento condigo=ina, ue en nuestro rea de salud se

prescribe con ms 6recuencia a la mu?er(*

casos, *0*W) ue al var!n (*. casos, .O1W)>ratamiento( Al ingreso del paciente( Al altadel paciente(

' W ' W3=9geno 25* +1W 2O +OWAntiagregantes +O U.W 110 U+.WAnticoagulantes orales O 20W *O 2.0W

'itratos IV 1* 5OW 115 .12W 'itratos otras v9as 1UU .OOW ----- ----->etabloueantes 20 O2W 2 100Walcioantagonistas U0 10W 2 100W@igital 150 5UW 11U .05W@iur#ticos (no ahorradores

de potasio)2*O +5OW 2U1 2W"spironolactona *1 21+W 55 1+OWI"A 1** 5+5W 1U5 ..W>roncodilatadores 2 2+.W ----- -----Intubaci!n U 11W ----- -----4abla U: 4ratamiento m#dico de la I en nuestrorea de saludD!SCS!B:"s interesante destacar la gran variabilidad delos resultados seg8n el g#nero ; el intervalo deedad escogido (U) en este ; otros muchosestudios (.), sobre todo a la hora de e=trapolar nuestros resultados a los pacientes de otras reasde salud



omenNamos observando ue es ms 6recuentela cardiopat9a isu#mica en el var!n ue en lamu?er, coincidiendo con los datos disponibles enla literatura (5), aunue estas di6erencias no6ueron estad9sticamente signi6icativas omoser9a l!gico pensar, el IAM tambi#n se presenta

con ms 6recuencia como antecedente personalen los varones ue en las mu?eres 6iliados deIArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com 10a hipertensi!n arterial es, con di6erencia, elantecedente personal ms 6recuente en los

pacientes de nuestro estudio: ms de la mitad delos en6ermos padec9an esta patolog9a <naveN ms la 4A se per6ila como antecedenteomnipresente en las en6ermedadescardiovasculares (*) e siguen en 6recuencia lasvalvulopat9as ; la "P3 $especto a la "P3,

reseñar ue los pacientes 6ueron seleccionados alo largo de seis meses, ue abarcaron desdediciembre a ?unio, con lo cual puede haber unasobreestimaci!n en la 6recuencia de esta

patolog9a debido a la variaci!n estacionalPadecen "P3 el 2*1W de las mu?eres ; el.2UWde los varones, esto est en probable relaci!ncon la ma;or 6recuencia de 6umadores entrevarones ue entre mu?eres"n lo re6erente al hbito tabuico, se apreciauna elevada 6recuencia en la muestra,especialmente en el subgrupo masculino: el

0W de los 6umadores son varones Adems, el.5W de los varones consumen alguna cantidaddiaria de alcohol, 6rente a s!lo el 1*W demu?eresasi un tercio de la muestra padec9a diabetesmellitus (por se=os o grupos de edad no se hanhallado di6erencias signi6icativas)"l 25.W de los pacientes del estudio a los uese les determin! la B"W presentaba una6unci!n sist!lica deprimida (B"WU5W),mientras ue algo ms de la mitad (515W)ten9analterada la 6unci!n diast!lica

Por se=os, los antecedentes de I, IAM ; AVson ms 6recuentes en el var!n (di6erencias nosigni6icativas), mientras ue la 4A lo es en lamu?er: **+W de mu?eres hipertensas 6rente a.2UW de varones hipertensos, al igual ue enotros estudios (5) $especto a losantecedentes de "P3 se observa ue son ms6recuentes en el var!n (.2UW) ue en lamu?er (2*1W) "l hbito tabuico es ms

prevalente entre los varones (5+W de6umadoresactivos) ue entre las mu?eres (1.W de6umadoras activas) asi un tercio (U0*W) de lamuestra son 6umadores o han 6umado en alg8nmomento de su vida @e los 6umadores, la

ma;or9a lo son de una media de 2U.+cigarrillos por d9aa hipercolesterolemia es ms 6recuente en elintervalo etario entre *0-*+ años a "P3 esms 6recuente en el intervalo etario entre O0-O+años (..W de los pacientes de este grupo

padecen "P3)Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com 11"l dato de presentaci!n cl9nica ms 6recuente enlos pacientes de este estudio 6ue la disnea(+.UW) "l segundo dato cl9nico ms 6recuente6ueron los edemas (.OUW)"l tratamiento 6armacol!gico de la I escomple?o ; reuiere a veces la asociaci!n devarios6rmacos "n el estudio &3V@ se constat! unamedia de cuatro 6rmacos para la Imoderada (B"U5 W), adems de los 6rmacos

para las en6ermedades com!rbidas (O) oscl9nicos deber9amos tender a reducir esta poli6armacia ; prescribir los menosmedicamentos

posibles ; centrarnos en los agentes ue handemostrado ma;or e6ectividad, me?orando loss9ntomas o reduciendo la mortalidad @ebern

prescribirse combinaciones racionales einterrumpirse el uso de agentes potencialmentedañinos o de 6rmacos cu;as posiblesventa?as no est#n demostradas$especto al tratamiento m#dico de la I ennuestro rea de salud, destaca la elevada

6recuencia de uso de los diur#ticos noahorradores de potasio tanto al ingreso (+5OWde los

pacientes) como al alta (2W de los pacientes) os I"A tambi#n se han utiliNado bastante(..W al alta), uiNs por los bene6iciossobradamente documentados ue reportan (,+),sin embargo, los bloueantes beta adren#rgicosse prescribieron con poca 6recuencia (10W alalta), probablemente porue cuando seconstru;! la muestra no se conoc9an algunos

estudiosrelevantes con estos 6rmacos (10, 11, 12)Por se=os, el 8nico resultado estad9sticamentesigni6icativo se hall! en el uso terap#utico de ladigital al ingreso, siendo ms 6recuente en lasmu?eres (*0*W) ue en los varones (.O1W),dato en probable relaci!n con la ma;or6recuencia (aunue no de un modo signi6icativo)de6ibrilaci!n auricular ; de estenosis mitral en lasmu?eres ue en los varones de la muestra adigital a8n se utiliNa ampliamente en la I en

pacientes con 6ibrilaci!n auricular (1U)"l per6il de la I en nuestro medio es el de un

paciente con m8ltiples 6actores de riesgo



cardiovascular (hipertenso, 6umador, bebedormoderado, valvul!pata ; probablemente con"), polimedicado ; añoso (kO0 años), ueacude al medio hospitalario por aumento de sudisnea de base "stos datos se hallan enconsonancia con los obtenidos en el estudio

globalI'A$FA realiNado en la comunidad gallega(1.)onviene reseñar ue en el momento actual, laI contin8a siendo una importante causa demorbimortalidad en nuestra provincia, ennuestra regi!n (15) ; en el resto del mundo porelloes necesario iniciar l9neas s!lidas deinvestigaci!n para, en la medida de lo posible,Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com 12incrementar los conocimientos acerca de la

epidemiolog9a ; el diagn!stico de estaen6ermedad; as9 poder a?ustar de un modo ms e6ectivo elvariado arsenal terap#utico del uedisponemosan participado en la elaboraci!n de la base dedatos !BCARFA) de la provincia de 3urenselos siguientes investigadores:ospital &anta Maria 'ai 3urense Servicio de

Cardiología: Miguel P#reN de Euan $omero,Mar9a @olores ollell lach ; $osa Mo?!nP#reN ; Servicio de Medicina +nterna Manuelde

4oro &antos, Amalia adavid $odr9gueN,&era69n P#reN Pombo, Eusta $ego Villa Amor,Miguel[ngel $odr9gueN uintela ; "lvira $odr9gueN4orresospital ristal Piñor 3urense Servicio de

Cardiología "varisto Breire astroseirosServicio

de Medicina +nterna 3vidio BernndeN ; Eos#uis Eim#neN Mart9neNospital omarcal de Valdeorras Servicio de

Medicina +nterna Eosep Mas6errer &erra ; A"neriN alvo

Director del Pro%ecto !BCARFA)( Dr.Alfonso Castro eiras."ste traba?o ha sido posible gracias a una a;udano condicionada de MercQ, &harp and@ohme, "spaña!)!=FRA8ÍA(1 oCie M$, Mosterd A, ôod @A,@ecQers E ^ et al 4he epidemiolog; o6 heart6ailure "ur eart E 1++O 1:20-2252 ohn E ' D $ector 4 & Prognosis o6congestive heart 6ailure and predictors o6mortalit;Am E ardiol 1+ *2: 25A-U0A

U avraneQ " P, Masoudi B A, êst6all A,ôl6e P, 3rdin @ , SrumholN M&pectrumo6 heart 6ailure in older patients: $esults 6romthe 'ational eart Bailure Pro?ect Am eartE, 2002 1.U: .12-.1O

. Sannel ^ >, o S, 4hom 4 hangingepidemiological 6eatures o6 cardiac 6ailure >r eart E 1++. O2(&uppl): &U-+5 alm MA, Penue & eart 6ailure in Comen

Prog Cardiovasc Nurs 15:121-1UUArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com 1U* McSelvie $&, >enedict $,Dusu6 &"vidence based cardiolog;: prevention o6congestiveheart 6ailure and management o6 as;mptomaticle6t ventricular d;s6unction BM 1+++U1:1.00-1.02

O 4he &3V@ investigators "66ect o6 enalaprilon survival in patients Cith reduced le6tventricular e?ection 6ractions and congestiveheart 6ailure ' "ng E Med 1++1 U25:2+U-U02 FonNleN Euanate; E $ "mpleo de losinhibidores de la enNima conversiva de laangiotensina en pacientes con I congestivaHIgual de e6icacesJ HIgual de carosJ Medl9n 1++, 110: 2O+ 3'&"'&<&: 4he onsensus 4rial &tud;Froup "66ects o6 enalapril on mortalit; insevere

congestive heart 6ailure: results o6 theooperative 'orth &candinavian "nalaprilsurvival&tud; ' "ng E Med 1+O U1*: 1.2+-1.U510 Pepper, F & D ee $ ^ &;mpatheticactivation in heart 6ailure and its treatment Cith

beta-blocQade Arch Intern Med 1+++ 15+: 225-U.11 PacQer M et al Prospective randomiNedevaluation o6 carvedilol on s;mptoms ande=ercice tolerance in chronic heart 6ailure:results o6 the P$"I&" trial irculation 1++5+2 (supl 1): 1.2

12Mahon ' F, Doung E > ; McSenna, ^ E>eta adrenergic blocQers in chronic congestivecardiac 6ailure: a call 6or action "ur E InternMed 2002 1U(2): +*-1001U &tevenson ^ F et cols Improving survival6or patients Cith atrial 6ibrillation andadvanced heart 6ailure E Am oll ardiol 1++*2:1.5-*U1. Farc9a astelo A, MuñiN Farc9a E, &esma&ncheN P ; astro >eiras A <tiliNaci!n derecursos diagn!sticos ; terap#uticos en

pacientes ingresados por insu6iciencia card9aca:in6luencia del servicio de ingreso (estudioI'A$FA) $ev "sp ardiol 200U 5*:.+-5*



15 Varela-$oman A, FonNaleN-Euanate; E$,>asante P, 4rillo $, Farcia-&eara E, MartineN-&ande E, Fude B linical characteristics and

prognosis o6 hospitalised inpatients Cithheart 6ailure and preserved or reduced le6tventricular e?ection 6raction eart 2002

(U):2.+-5.


editorial%archivosdemedicinacomI&&' (Versi!n impresa): 1*+-+.*5"&PA/A2005M Men#ndeN 7 Farc9a 7 Ant!n 7 P 3liva 7& errero 7 $ 'avarroA'"<$I&MA FIFA'4" A$Z4I@3-3B4[MI3

Arc0ivos de Medicina1 ?ulio - agosto, año7vol 1,n8mero 00.Asociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidentesMadrid, "spaña

$ed de $evistas ient96icas de Am#rica atina ;el aribe, "spaña ; Portugal<niversidad Aut!noma del "stado de M#=icoArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comAneurisma gigante carótidooftlmicoPalabras clave Aneurisma gigante cerebralSe;Cords Fiant cerebral aneur;smAutores Men#ndeN M, Farc9a , Ant!n , 3livaP, errero &, 'avarro $ entro detraba?o&ervicio de 'eurolog9a ospital <niversitario

entral de Asturiase-Mail decontactomanuelmenendeN%gmailcomorrespondenciaM Men#ndeNospital <niversitario entral de Asturias&ervicio de 'eurolog9a7 Eulin laver9a s7n, P: UU00*, 3viedo,&pain4l6: +510000 "=t U*20*Resumen&e presenta el caso cl9nico de una paciente ue

presenta ce6alea, v!mitos ;



disminuci!n progresiva de la agudeNa visual enla ue las pruebas deneuroimagen demuestran un aneurisma gigantecar!tido-o6tlmicoA"stract4he clinical case o6 a patient presenting

headache, vomiting and progressive visual acuit; deterioration isreported 'euroimaging shoCs agiant carotid-ophthalmic aneur;smCaso clínicoMu?er de O0 años sin antecedentes de inter#sue consulta porue desdehace apro=imadamente un año presenta ce6aleaholocraneal ; periocular iNuierda acompañada de p#rdida progresiva devisi!n por el o?o iNuierdoa ce6alea es ms intensa por las mañanas, seincrementa con las

maniobras de Valsalva en los 8ltimos mesestambi#n presenta v!mitos "nla e=ploraci!n destaca atro6ia de papila de o?oiNuierdo, amaurosis en dichoo?o con abolici!n de re6le?o 6otomotor ; papiladerecha con bordes maldelimitadosPruebas de neuroimgen: 4 de crneo ; $Mcerebral en las ue se observauna voluminosa masa 6rontal medial

polilobulada con calci6icaciones en elinterior, heterog#nea ue se rellena parcialmenteen la Nona parcial in6erior

tras la administraci!n de contraste (Bigura 1)Angioresonancia cerebral uedemuestra un aneurisma gigante car!tido-o6tlmico iNuierdo de pro;ecci!nanteromedial con importante trombo mural(Bigura 2) &e aplic!tratamiento endovascular con oclusi!n dele=tremo pro=imal del aneurismaobteni#ndose una reducci!n moderada de suvolumen ; una me?or9a cl9nicanotableArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com

Bigura 1 (a-d): $M de crneo en varias pro;eccionesa) ortes transversales con contraste

b) ortes transversales sin contraste Apr#cieseel trombo intramural ; lacompresi!n generaliNada del par#nuimacerebralArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comc) @etalle de cortes coronalesd) ortes sagitales con contrasteBigura 2 Angioresonancia cerebral en la ue sedemuestra el aneurisma conimportante trombo mural

Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comDiscusiónos aneurismas gigantes cerebrales suponenentre un 2 ; un 5 W de todoslos aneurismas cerebrales ; los carot9deos

paraclinoideos son los segundosms 6recuentes, detrs de los de la bi6uracaci!nde la arteria cerebral media1a 6orma de presentaci!n de estos aneurismas

puede ser aguda, por ruptura del mismo provocando una hemorragiasubaracnoidea, o subaguda,siendo la cl9nica caracter9stica en estalocaliNaci!n un s9ndrome dehipertensi!n intracraneal con disminuci!n

progresiva ; severa de la agudeNavisual o d#6icit campim#trico heter!nimo, lo ue

en ocasiones plantea eldiagn!stico di6erencial con tumoreshipo6isiarios a p#rdida de visi!n sedebe a 6en!menos de isuemia ; compresi!n delnervio !ptico, ue seinician del lado ipsilateral al aneurisma, pero si#ste es de un tamañoimportante terminan por a6ectar al contralaterala literatura e=istente al respecto coincide enseñalar ue el tratamientoms adecuado es la oclusi!n endovascular delaneurisma 2, Ui"liografía

1 Vega->asulto &@, &ilva-Adan &, aserda-Fallardo A, Penones-Montero $,Varela-ernandeN A Fiant supratentorialintracranial aneur;sms Anal;siso6 22 cases 'eurocirugia (Astur) 200UBeb1.(1):1*-2.2 'ishino A, &aQurai D, Arai , 'ishimura &,&uNuQi &, <enohara linicalmani6estations, character o6 aneur;sms, andsurgical results 6or unrupturedcerebral aneur;sms presenting Cith ophthalmics;mptoms Acta 'eurochir &uppl 20022:.O-+

U ubicN >, Fauvrit ED, eclerc X, e?eune EP,Pruvo EP Fiant aneur;sms o6 the internal carotid arter;: endovasculartreatment and long-term 6olloCup

'euroradiolog; 200U &ep.5(+):*50-5




2005E P#reN 7 B P#reN 7 E AlvarruiN 7 A osa 7 MMart9neN 7 $" P#reN 7 A 3rtega 7 "Andr#s 7 B lamas 7 F!meNIP3'A4$"MIA: BI&I3PA433FA,@IAF'Z&4I3 D 4$A4AMI"'43

Arc0ivos de Medicina1 ?ulio - agosto, año7vol 1,n8mero 00.Asociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidentesMadrid, "spaña$ed de $evistas ient96icas de Am#rica atina ;el aribe, "spaña ; Portugal

<niversidad Aut!noma del "stado de M#=icoArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com 1H!P=BA>REM!A( 8isiopatología$diagnóstico % tratamiento.9. P&re6$ 8C. P&re6I$ 9. Al#arrui6/$ A. )osa$M. Martíne6$ RE. P&re6$ A.=rtega$ E. Andr&s$ 8. )lamas$ C. Fóme6.S. Befrología. Complejo Hospitalarioni#ersitario Al"acete.Inidad !n#estigación 8undación 9im&ne6Día6$ Madrid./M&dico Adjunto de Medicina 8amiliar %

Comunitaria$ Al"acete.S. Medicina !nterna. Complejo Hospitalarioni#ersitario de Al"acete.orrespondencia:Euan P#reN Mart9neNe-mail: dr?uanpm%;ahooesResumen(a hiponatremia constitu;e una entidad6recuente tanto en pacienteshospitaliNados como en las consultase=trahospitalarias @eterminadasen6ermedades se pueden presentar conhiponatremia, por lo ue conocer su

diagn!stico ; tratamiento ser necesario enestos casos"n este traba?o se presenta, con un en6oue

prctico, una revisi!n sobre la6isiopatolog9a, el en6oue diagn!stico, ; las

principales consideraciones para sutratamientoA"stract(;ponatremia is a 6reuent h;droelectrol;ticdisorder, and it can be 6ound asmuch in a ospital center as in e=trahospitalar;areas In some diseases can appear h;ponatremia, so to QnoC about its diagnosisand its treatment Cill be necessar; inthese cases

In this paper, Ce present, in a practicale=planation, a revieC o6

ph;siopatholog;, diagnosis and the mainconsiderations 6or its treatmentArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com 2

!ntroducción % Definición:a hiponatremia constitu;e el trastornohidroelectrol9tico ms 6recuenteAdems de acompañar a determinadasen6ermedades, en ocasiones severas, puedede por s9 causar un daño importante"l tratamiento depender de la etiolog9a ; se hade e6ectuar seg8n unasconsideraciones especiales, pues tambi#n se

puede generar ;atrogenia, comoveremos en posteriores apartados"l concepto de hiponatremia es sencillo, ; sede6ine como la presencia de un

sodio plasmtico ('ap) menor de 1U5 mmol7l(m"7l)Etiología("=isten algunas situaciones en las ue ladeterminaci!n de la natremia seinter6iere por la presencia en sangre de otrassustancias, denominndose

pseudohiponatremia o 6alsas hiponatremiasAs9, estas sustancias podrn tener capacidadosm!tica, como la glucosa o elmanitol, por lo ue la osmolaridad plasmtica(3smp) estar elevada Por e?emplo,

por cada aumento de 100 mg7dl de la glucemia,

se produce un descenso del 'ap de1,* mmol7l4ambi#n podrn se sustancias sin capacidadosm!tica, como lashipertrigliceridemias o el aumento de las

prote9nas totales Por e?emplo, por cadaelevaci!n de 1 g7dl de triglic#ridos, se produceun descenso del 'ap de 1,* mmol7l"n estos casos la 3smp ser normal"stas pseudohiponatremias normalmente cursande manera asintomtica, ;su tratamiento, en caso de ser necesario, ser elindicado para la en6ermedad de

baseas ms importantes, por tanto, ; en las ue nosvamos a centrar son lashiponatremias hipoosmolaresClínica("n las hiponatremias hipoosmolares se va aestablecer un gradiente osmolar entre el interior ; el e=terior celular "stegradiente va a condicionar el paso deagua al interior de la c#lula para intentarreestablecer la 3smp normal "sto va a

producir, en distintos grados, edema celular, conimportancia sobre todo a nivelcerebral, ue ser el responsable de la cl9nicaue presenten estos pacientes



Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com Ua cl9nica va a depender de la velocidad deinstauraci!n del cuadro As9, los

pacientes ue presenten una hiponatremiacr!nica pueden presentar sintomatolog9a

menos importante incluso con niveles de 'apms ba?os "stos s9ntomas pueden ser desde gastrointestinales (nuseas, v!mitos),a6ectaci!n del sistema nervioso

peri6#rico (calambres, alteraciones visuales) oincluso alteraci!n del sistemanervioso central (ce6alea, letargia, convulsiones,coma)

'o se sabe mu; bien por u# motivos pero lacl9nica aparece de manera msintensa ; con ma;or 6recuencia en mu?eres

?!venes ; en adolescentes de ambosse=os

Diagnóstico % 8isiopatología(Para el diagn!stico de hiponatremia essu6iciente con determinaci!n del 'ap<na veN con6irmada la hiponatremia, en lama;or9a de los casos, ser su6iciente conuna buena anamnesis, descartar 6rmacos ue

pueda tomar el paciente, unae=ploraci!n 69sica completa valorando esvolumen e=tracelular (signos dedeshidrataci!n, edema), ; con la determinaci!nde iones en sangre ; orina,osmolaridad en sangre ; orina Adems, nosaportar in6ormaci!n valiosa, como

veremos posteriormente, pruebas de 6unci!nrenal, cido 8rico, hormonas tiroideas,cortisol, triglic#ridos ; prote9nas totaleson estos datos tendremos su6icientein6ormaci!n para hacer un diagn!sticocorrecto de hiponatremia en mu; poco tiempo&eg8n el volumen e=tracelular (V") sedistinguen U grupos:- ipovolemia (deshidrataci!n)- 'ormovolemia (o ligeramente aumentado)- ipervolemia (edema)Antes de analiNar detenidamente estos tresgrupos, vamos a comentar los aspectos

esenciales sobre la 6isiopatolog9a para poderentender la generaci!n de lashiponatremiasos l9uidos 6isiol!gicos, como el sudor o las

p#rdidas digestivas, sonisot!nicos respecto al plasma "l problema enestos casos, es cuando se administranl9uidos sin sodio o ba?os en #ste, como, pore?emplo, los sueros glucosados6recuentemente utiliNados en unidadesuir8rgicas "ste aporte de agua va a ser un6actor com8n para casi todas las hiponatremiasArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com .

"n estas situaciones, el riñ!n eliminar unaorina ms diluida gracias a sucapacidad para eliminar agua libre "stasituaci!n, en el ue se elimina agua conuna escasa cantidad de solutos, ; por tanto laosmolaridad urinaria (3smu ser

menor ue la 3smp), permite al riñ!n, medianteuna capacidad m=ima de diluci!n,eliminar hasta 12-15 litros al d9a"sta capacidad de eliminar agua libre dependerde tres 6actores, el 6iltradoglomerular, la capacidad dilutora del t8bulorenal, ; la supresi!n correcta de lahormona antidiur#tica (A@) "n lassituaciones en las ue estos 6actores se veanalterados, la capacidad de eliminaci!n de agualibre disminuir ; por tanto se puededesarrollar una retenci!n de agua ; por lo tantohiponatremia

as causas ue disminu;en el 6iltradoglomerular son:- Insu6iciencia $enal- Insu6iciencia ardiaca- irrosis- &9ndrome 'e6r!tico- ipovolemiaas causas ue alteran la capacidad tubular dediluci!n son:- Insu6iciencia $enal- @iur#ticos- &9ndrome de los bebedores de cerveNa(pacientes con escasa ingesta de

solutos pueden ver limitada la capacidad dediluci!n de la orina ; por lo tantorestringida su diuresis &i ingieren l9uidos porencima de esta diuresism=ima se producir retenci!n de volumen ehiponatremia)"n cuanto a la supresi!n de la A@, encondiciones normales, si la 3smp disminu;e

por deba?o de 25 m3sm7l se produce unainhibici!n total de la A@ &in embargo,e=isten otros est9mulos, como la hipovolemia,ms potente incluso ue la propia3smp, el aumento en la secreci!n o en la

actividad asociada a determinadasen6ermedades (posteriormente se detallarn alhablar del s9ndrome de secreci!ninadecuada de A@), e incluso 6rmacos, ue

pueden condicionar una alteraci!n deeste mecanismo de supresi!n, por lo ue se

puede producir retenci!n de aguaPor otro lado, e=isten situaciones en los ue se

puede producir retenci!n deagua, incluso con la eliminaci!n de agua libreconservada, como es el caso de la

polidipsia primaria o la regulaci!n delosmostato, ue se e=plican posteriormenteArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com 5



Da centrndonos en la clasi6icaci!n de lashiponatremias hipoosmolaresseg8n el V", desglosaremos una a una su6isiopatolog9a, su diagn!stico ; sutratamiento general, pues en otro apartado deeste traba?o se e=plicarn

detenidamente las consideraciones espacialesdel tratamiento de la hiponatremia- 2IPO3OLE4IA:as situaciones de hipovolemia ue condicionanla aparici!n de hiponatremia

pueden ser:- P#rdidas $enaleso @iur#ticos, sobre todo 4iaNidaso 'e6ropat9a pierde-salo Acidosis 4ubular $enal tipo IIo ipoaldosteronismoo &9ndrome de >artter o &9ndrome de p#rdida cerebral de sal

- P#rdidas "=trarrenaleso @igestivas: v!mitos, diarrea, 69stulas ent#ricaso Piel: sudoraci!n e=trema, uemaduraso 4ercer espacio: 9leo paral9tico, pancreatitis,colecistitisParece l!gico pensar ue midiendo el 'au

podremos distinguir estos dos grupos As9,si el 'au es menor de 20 mmol7l se tratar de

p#rdidas e=trarrenales, ; si es ma;or de 20 mmol7l se tratar de p#rdidas renalesa deplecci!n de volumen ue ocurre en estos

pacientes va a producir unest9mulo de la A@, una activaci!n del centro

de la sed, ; una disminuci!n del6iltrado glomerular &i el paciente tiene accesoal agua o se le administran l9uidos

pobres en sodio, se va a producir una retenci!nde agua "sta retenci!n va aocasionar la aparici!n de hiponatremia ehipoosmolaridad Adems, si persiste lahipovolemia, este mecanismo se perpet8amientras ue no se corri?a la causa Por otro lado, si se producen p#rdidas asociadas de

potasio, por e?emplo por p#rdidasdigestivas, se va a producir un paso de sodio alinterior celular ; se agravar la

hiponatremia (6igura 1)Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com *Bigura 1 Bisiopatolog9a de la hiponatremiahipoosmolar hipovol#mica"l tratamiento ir encaminado a la correcci!n dela causa primaria ; a lainstauraci!n, en su caso, de una sueroterapiacorrecta, evitando la administraci!nde sueros glucosados &!lo en caso de ue el

paciente presente s9ntomasrelacionados con la hiponatremia se decidir untratamiento para reponer el d#6icitde sodio, como comentaremos ms adelante- %OR4O3OLE4IA:

"n estos casos e=iste un ligero aumento devolumen, U-. litros, normalmenteno detectable cl9nicamente, salvo ueob?etivemos un aumento in?usti6icado del pesodel paciente@entro de este grupo podemos distinguir dos

cuadros: la polidipsia primaria; el s9ndrome de secreci!n inadecuada de A@(&IA@)-a polidipsia primaria normalmente estasociada a trastornos psiuitricos,en la ue los pacientes consumen importantescantidades de agua "l riñ!n, comose coment! previamente, tiene la capacidad deeliminar agua libre hasta un total de15 litros7d9a, por lo ue si se supera estacantidad con la ingesta, se producirretenci!n de agua "sta hipervolemia ?unto ahipoosmolaridad, va a producir un

descenso de A@, por lo ue el riñ!n eliminarms agua intentando compensar esta hipoosmolaridad &in embargo, este es un

proceso lento, ; por tanto, si no secorrige la causa, es decir, la ingesta masiva deagua, se va a producir edemacerebral ; por lo tanto aparici!n de cl9nicarelacionada con la hiponatremia A suveN, se va a producir un descenso de laaldosterona, ue agravar la hiponatremia(6igura 2)Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com O

Bigura 2 Bisiopatolog9a de la hiponatremia en la polidipsia primariaAs9, vamos a encontrar un aumento de peso, sinsignos cl9nicos desobrecarga de volumen, poliuria (pues es elmecanismo compensador a nivel renal),3smu ; 3smp disminuidas ; un 'au ma;or de20 mmol7l"l tratamiento se basa en la restricci!n h9drica, ;en caso de aparici!n des9ntomas se corregir la hiponatremia-"l &IA@, como su nombre indica se debe auna aumento en la secreci!n o

en la actividad de la A@ "=isten est9mulos6isiol!gicos para este aumento como la3smp, la hipovolemia (incluso ms potente uela 3smp), el dolor ; el estr#sAdems, algunos 6rmacos (iclo6os6amida,carbamacepina, haloperidol, vincristina,vinblastina, bromocriptina, o=itocina, entreotros) ; determinadas en6ermedades(meningitis, ence6alitis, carcinoma microc9tico

pulmonar, metstasis, tuberculosis,neumon9as, aspergillosis, estados

postoperatorios, entre otros) se han relacionadocon este s9ndrome"l mecanismo de producci!n de la hiponatremiaen estos pacientes estar en



relaci!n con la posibilidad de acceso al agua oel aporte de #sta, pues ante una

potente activaci!n de A@ si se administranl9uidos ba?os en sodio, se podr

producir una hiponatremia a retenci!n de aguava a producir , por un lado la

disminuci!n de la reabsorci!n tubular de sodio ; por tanto ue se produNca unama;or eliminaci!n de sodio en orina Por otrolado, se va a producir una disminuci!nde la aldosterona ; una activaci!n del p#ptidonatriur#tico auricular, ambos 6actores

producen un aumento de la eliminaci!n de sodiourinario ; por lo tanto 6avorecernesta hiponatremia (6igura U)Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com Bigura U Bisiopatolog9a de la hiponatremia en el&IA@

Anal9ticamente,por tanto, vamos a encontrar:- iponatremia- 3smu k 3smp- 'au k20 mmol7lAdems, el V" deber ser normal, pues lahipovolemia ser9a un est9mulo

para la activaci!n de la A@, ; por tanto #steser9a 6isiol!gico 4ambi#n debedescartarse la insu6iciencia suprarrenal ; elhipotiroidismo, pues en estas dossituaciones tambi#n puede e=istir un aumento deA@"l tratamiento ser la restricci!n h9drica ; el

propio de la en6ermedad de base "n algunas situaciones es necesario el usode 6rmacos como la@emeclociclina o el itio para poder controlarel s9ndrome, aunue sus e6ectossecundarios a nivel renal, sobre todo de este8ltimo, no aconse?an su usosistemtico 'o suele ser 6recuente la necesidadde sueroterapia, pues los pacientesnormalmente estn asintomticos, pero en casode estar indicados tendremos uetener en cuenta ue la osmolaridad de los suerosue aportemos deber ser ma;or

ue la 3smu del paciente, si no se puede6avorecer la retenci!n de agua ; as9agravar la hiponatremiaArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com +- 2IPER3OLE4IA:"n los casos de hipervolemia, el hallaNgocaracter9stico es la presencia deedema &e produce un aumento del volumencorporal total, pero sin embargo ha;un descenso del volumen circulante e6icaN ascausas de esta situaci!n podrn ser:- Insu6iciencia $enal- Insu6iciencia ardiaca- @escompensaci!n hidr!pica de hepatopat9as

- &9ndrome ne6r!ticoa disminuci!n de volumen circulante e6icaN vaa producir un aumento de laaldosterona ; de la A@, adems de unadisminuci!n del 6iltrado glomerular 4odoesto 6avorece la retenci!n de agua ; por tanto la

aparici!n de hipoosmolaridad ehiponatremia &i no se corrige la causa ; persiste esta hipovolemia relativa, se va a perpetuar el cuadro 4ambi#n, el aumento delP'A en estas situaciones va a

producir una aumento de la natriuresis ; portanto ma;or hiponatremia(normalmente no es capaN de elevar el 'au porencima de 20 mmol7) (6igura .)Bigura . Bisiopatolog9a de la hiponatremia en lahipervolemiaArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com 10

"n estos casos el tratamiento ser corregir lacausa ue preceda al cuadro,normalmente con restricci!n h9drica ; diur#ticosde asa &i el paciente presentas9ntomas, podr ser necesario en alguna ocasi!ndel uso con?unto de suerohipert!nico (permite ma;or correcci!n de lanatremia con menos volumen) ; dediur#ticos de asa=>RAS S!>AC!=BES DEH!P=BA>REM!A(Adems de estos tres grupos, e=isten otras dossituaciones en los ue se

puede producir hiponatremia<na es la hipopotasemia Ante situaciones dehipopotasemia, por distintascausas, se va a producir una salida de S desde elinterior celular al e=terior, paracompensar esta situaci!n "sta salida se producea trav#s del paso de 'a al interior celular, por lo ue se podr producirhiponatremiaa otra situaci!n es el rea?uste del osmostato, enel ue es necesaria unareducci!n ma;or de la normal en al 3smp parainhibir completamente la A@ &e

asocia a determinadas en6ermedades cr!nicas enlas ue se produce una p#rdidacr!nica de solutos intracelulares Algunosautores consideran este s9ndrome comouna variante del &IA@->RA>AM!EB>=("l tratamiento de la hiponatremia reuiereconocer una serie deconsideraciones, pues de no realiNarlocorrectamente se puede generar ;atrogeniao primero ue debemos decidir es si esnecesario o no su tratamiento, puessi el paciente no presenta s9ntomas o estamosante una hiponatremia leve ('au



ma;or de 125 mmol7l) normalmente no sereuiere tratamiento espec96ico4ambi#n debemos valorar si el tratamiento serla restricci!n h9drica (e? &IA@,

polidipsia primaria) o el aporte de l9uidos (e?hipovolemia) abr ue valorar

adems la necesidad o no de diur#ticos (e?insu6iciencia cardiaca)Por otra parte, ser necesario discriminar si lahiponatremia se ha producidode manera aguda o cr!nica, pues la velocidad decorrecci!n ser di6erente As9, enlas hiponatremias cr!nicas, como se ha

producido de manera ms lenta, lavelocidad de reposici!n deber ser tambi#n ms

ba?a "n la ma;or9a de lasocasiones, los pacientes con hiponatremiacr!nica pueden alcanNar ci6ras denatremia menores ; me?or toleradas ue en las

agudasomo regla general, en las hiponatremiasagudas, la velocidad de reposici!ndel sodio ser entre 1-2 mmol7l7h, ; en lascr!nicas entre 0,5-1 mmol7l7hArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com 11"sto se debe a ue una reposici!n rpida puededesencadenar la aparici!n dedesmieliniNaci!n central, en la Mielinolisisentral Pontina, ue se caracteriNa por uncuadro de paraparesia o tetraparesia espstica,disartria, dis6agia, parlisis

e=traocular, letargia, coma, ue en muchasocasiones es irreversiblePara evitar este cuadro no se deben superar los12 mmol7d9a en la correcci!nde la hiponatremia, con las consideraciones

previas respecto a la velocidad dereposici!n, ; no pretender nunca como metallegar a las ci6ras normales de sodio de1U5 mmol7l Adems, si el paciente uedaraasintomtico habr9a ue plantear lainterrupci!n del tratamiento, o en todo caso elendentecer el ritmo de reposici!n"=isten unas 6!rmulas para el clculo del d#6icit

de sodio (6igura 5) on ellasse calcula primero el cambio en la natremia uetendr9amos si administrramos unlitro de ese suero on la segunda 6!rmula secalcula el volumen ue se debeaportar para corregir la natremia ue ueramos,; al ritmo ue deseemos acantidad de sodio en un suero salino 6isiol!gico; en uno hipert!nico al UW, ; elclculo del agua corporal tambi#n se detallan enla 6igura 5Bigura 5 lculo del d#6icit plasmtico desodio-A)F=R!>M= D!AFBS>!C=(

Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com 12Por 8ltimo, en la 6igura * se presenta unalgoritmo diagn!stico para lashiponatremiasBigura * Algoritmo diagn!stico de las

hiponatremias!)!=FRA8ÍA(-$ose >@, Post 4^ &ituaciones dehipoosmolaridad-hiponatremia "n: $ose >@,Post 4^, eds 4rastornos de los electrolitos ;del euilibrio cido-base, Marbanibros &, 2001*+O-O.5-A;8s E 4rastornos de la osmolaridad de losl9uidos orgnicos: alteraciones delsodio "n: ernando eds 'e6rolog9a l9nica,2 ed, Panamericana, 200U.*-55->erl 4, Verbales E Pathoph;siolog; o6 ^aterMetabolism In: >renner >M, eds 4he

Sidne;,Oth edition, &aunders, 20025O-+1+



Archivos de MedicinaAsociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidenteseditorial%archivosdemedicinacomI&&' (Versi!n impresa): 1*+-+.*5"&PA/A2005B P#reN Mart9neN 7 E P#reN 7 AI de las eras&ncheN 7 F P#reN 3rtiN

" "'V"E"IMI"'43 @" A V"EIFA:AM>I3& "' A @I'[MIA @" A3'4I'"'IA D A MIIZ'

Arc0ivos de Medicina1 ?ulio - agosto, año7vol 1,n8mero 00.Asociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidentesMadrid, "spaña$ed de $evistas ient96icas de Am#rica atina ;el aribe, "spaña ; Portugal<niversidad Aut!noma del "stado de M#=icoArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com

El en#ejecimiento de la #ejiga( cam"ios en ladinmica de la continencia %la micción.P#reN Mart9neN, B1 P#reN, E 2 de las eras&ncheN, AI U P#reN 3rtiN, F11&ervicio de <rolog9a de la BE@-<4"2&ervicio de 'e6rolog9a del omple?oospitalario <niversitario de AlbaceteU@epartamento de &anidad Animal Bacultad deVeterinaria <MCorrespondencia:Brancisco arlos P#reN Mart9neN& <rolog9a

Bundaci!n Eim#neN @9aN Madride-mail: 6cpmartineN%hotmailcom1Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comResumen(Pro6undos cambios mor6ol!gicos ; metab!licos,a la veN ue cambios en lainervaci!n ; en receptores, se producen en lave?iga debido al enve?ecimiento, a lahiperactividad vesical, al deterioro de lacontractilidad ; a la obstrucci!n uretral &e

puede postular ue e=iste una v9a com8n en eldesarrollo de estos cambios, ; la

ano=ia parece ser una buena hip!tesis comocausa de la ma;or9a de los cambiosvistos en la obstrucci!n ; el enve?ecimientoueremos destacar en este art9culo ue laincontinencia urinaria es un

proceso mu; com8n en el anciano ue puede

tener soluci!n, por lo ue ha; uehacer un diagn!stico correcto para instaurar untratamiento adecuado, sin olvidar ue la cirug9a es la 8ltima alternativa para eltratamiento de la incontinenciaurinaria, s!lo utiliNada cuando 6racasa larehabilitaci!n del suelo p#lvico ; la terapia6armacol!gicaPala"ras cla#e: enve?ecimiento vesical,incontinencia urinaria, uropat9aobstructiva, 6isiopatolog9a urinariaSummar%(@eep morphologic and metabolic changes, and

also in the innervation andreceptors, taQe place in the bladder due to theaging, the h;peractivit;, theimpaired o6 the contractilit; and the in6ravesicalobstruction It is postulated thatthe ano=ie is a common mechanism in thedevelopment o6 these changes^e Cant to emphasiNe in this article that theurinar; incontinence is a ver;common s;mpthom in the elderl; and it canhave a solution, but it is necessar; tomaQe a correct diagnosis to maQe a suitabletreatment ^e cannot 6orget that the

surger; is the last alternative 6or treating theurinar; incontinence, onl; used Chenthe rehabilitation o6 the pelvic 6loor and the

pharmacologic therap; 6ail3e%\ords: aging bladder, urinar; incontinence,obstructive uropath;, urinar;

ph;siopatholog;2Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com La ve5iga no!"al Mor2ología? a c8pula vesical est situadaintraperitonealmente, mientras

ue su base es e=traperitoneal @e tal 6orma uese permite su distensi!n,adoptando una 6orma es6#rica cuando est llena; a medida ue se vac9a, la ve?igava adoptando una 6orma tetra#drica a ve?igase podr9a de6inir como un globorodeado de una capa mucosa en el interior, unacapa muscular (detrusor) como

parte principal ; una t8nica adventicia en ele=teriora unidad estructural del m8sculo detrusor es el6asc9culo, de6inido como ungrupo de .-12 c#lulas musculares lisasinterrelacionadas "l detrusor en su



con?unto es un agregado de 6asc9culos,interconectados entre s9, con distintasorientaciones ue 6orman una estructuramuscular rodeada por gruesos tabiues deintersticio "stos haces musculares 6orman unared tridimensional a trav#s de todo

el cuerpo vesical, e=cepto en cuello ; tr9gonovesical, cu;os haces muscularessiguen el mismo patr!n ue el m8sculo uretrala comple?a estructura del detrusor

permite ue se puedan realiNar las 6unciones dellenado ; vaciamiento siendo por esta multi6uncionalidad, bastante vulnerable (1)a micci!n conlleva una reducci!nen la luN vesical por la contracci!n con?unta delas 6ibras longitudinales, circulares ;oblicuas del detrusor a orina se produce demanera continua en los riñones ; seenv9a a la ve?iga, donde se almacena hasta ue

llega al l9mite de su capacidad,momento en el ue la orina es e=pulsadarpidamente al e=terior a trav#s de lamicci!n, produci#ndose el vaciamientocompleto de la ve?iga a presi!n en lave?iga debe ser ba?a durante la 6ase de llenado,

para permitir ue llegue la orinadesde los riñones ; ser acomodable a cualuiervolumen Para 6orNar la salida deorina a trav#s de la uretra en la 6ase de micci!n,se debe producir un incremento de

presi!n vesical al mismo tiempo ue unadisminuci!n de la resistencia uretral, ;

esta situaci!n debe mantenerse durante eltiempo su6iciente para permitir elvaciamiento completo de la ve?iga "sta 6unci!ndual continencia7micci!n de lave?iga es mu; importante ; su alteraci!n puede

provocar consecuencias graves para el individuo +nervación? a 6unci!n dual de la ve?iga,almacenar orina ; evacuarla,involucra un comple?o patr!n de señalesa6erentes ; e6erentes del sistema nerviosoaut!nomo (parasimptico, simptico) ;somtico (2) "s generalmente aceptado,

ue la contracci!n del detrusor normal ; larela?aci!n de las v9as de salida, son

provocadas por la estimulaci!n de neuronas parasimpticas, la ma;or9a a trav#s dereceptores MU, ; es un e6ecto abolido poratropina "stas neuronas estnlocaliNadas en el n8cleo parasimptico sacro dela m#dula espinal, a nivel de &2-&.UArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com(2), ; se denominan nervios p#lvicos &iendo

parad!?ico ue este m8sculo, ; encierto grado la musculatura lisa en el recto, seanlos 8nicos m8sculos lisos del

cuerpo, sobre los ue podemos tener un controlvoluntario "l ple=o p#lvicocontiene 6ibras simpticas ; parasimpticas,entre las ue se produceninteracciones a nivel del ple=o hipogstricoin6erior o de BranQenhauser, ; tambi#n

a la altura del detrusor (U) as 6ibras nerviosassensitivas, particularmente lasnociceptivas, pueden enviar 6ibras colaterales alm8sculo liso, a los gangliosintramurales ; a los ganglios del ple=o p#lvico"sto puede ser de gran importancia

para el desarrollo de la inestabilidad deldetrusor

Neurotrans,isores? "l principalneurotransmisor e=citatorio en el detrusor esla acetilcolina omo mecanismo inhibitorio, seha visto ue act8an receptoresadren#rgicos en el dretusor normal, pero ue

produNca una respuesta rela?anteante la estimulaci!n adren#rgica es un temacontrovertido

Meta$olis,o? a glicolisis ; la 6os6orilaci!no=idativa son ma;ores en lamucosa vesical ue en el detrusor (.) "stasdi6erencias metab!licas hacen alurotelio signi6icativamente ms sensible a laano=ia, comparndolo con el detrusor"l metabolismo de la ve?iga es parecido al delm8sculo liso en otras localiNaciones,caracteriNado por una producci!n substancial delactato, incluso ba?o condiciones

aer!bicas (5)Contracción del detrusor? <na de las posiblescausas del deterioro del

proceso miccional, es el deterioro de lacontractilidad del detrusor, es decir, ha;una limitaci!n tanto en el acortamiento de las6ibras musculares, como en eldesarrollo de la 6uerNa de contracci!n musculara velocidad de una contracci!ne6ectiva del m8sculo detrusor para producir elvaciamiento de la ve?iga depende desus propiedades mecnicas intr9nsecas ; de laintensidad de la estimulaci!n

neurog#nica Mientras el ratio ; la magnitud dela presi!n generada estndeterminadas por interacciones de actina ;miosina dependientes de alcio (a2R)"l vaciamiento de la ve?iga depende delmantenimiento de la presi!n durante la6ase t!nica de la respuesta contrctil "lestablecimiento de una contracci!ncompetente del detrusor no s!lo depende de las

propiedades intr9nsecas de las6ibras musculares ; de su inervaci!n

parasimptica Por eso, un de6ecto en lacapacidad de mantener la contracci!n, reduceseriamente la capacidad de



vaciamiento de la ve?iga, sin a6ectar a lageneraci!n de la presi!n (*)

!lenado de la vejiga? a ve?iga necesita una presi!n ba?a para poder llenarsecon orina procedente de los ur#teres sin poneren riesgo la 6unci!n renal a

Gcompliance durante el llenado vesical see=presa como el cambio en el volumen por unidad de cambio de la presi!n As9, la pared vesical debe tener altaGcompliance "l grosor de la pared vesical pasade unos 10 mil9metros cuando est.Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comvac9a, hasta s!lo unos pocos mil9metros cuandoest llena "sto signi6ica ue todoslos elementos de la pared vesical su6ren unaenorme modulaci!n de su 6orma

durante el ciclo continencia7micci!n @espu#sde la micci!n, las c#lulas muscularesde la pared rela?ada de la ve?iga contin8anmostrando cierta actividad espontnea(1) "stas c#lulas se caracteriNan por podera?ustar su longitud durante el llenado,

para aumentar la capacidad vesical sinincrementar la presi!n intravesical Inesta+ilidad del det!uso! as contracciones involuntarias del detrusor ueocurren durante el llenadovesical son cali6icadas como inestabilidad deldetrusor "n presencia de una lesi!n

neurol!gica o una en6ermedad ue a6ecte elcontrol neuronal, es llamadaheperre6le=ia vesical a inestabilidad deldetrusor est altamente correlacionadacon s9ntomas producidos por la alteraci!n delalmacenamiento, como el aumento dela 6recuencia e la incontinencia de urgencia ainestabilidad del detrusor constitu;eun problema cl9nico enorme, especialmente enel anciano a obstrucci!n uretral esuna causa de inestabilidad del detrusor, dehecho, la incidencia de inestabilidaddisminu;e despu#s de solucionar la obstrucci!n

prosttica (O) %ece"tores? a estimulaci!n el#ctrica deldetrusor normal es bloueada al100W por atropina, mientras ue s!lo el O0W es

bloueada en condiciones deinestabilidad vesical "l U0W restante, en suma;or9a, es debido a un e6ecto

purin#rgico (), aunue ha; un 5W de lacontracci!n vesical en la ue no participani la acetilcolina ni el A4P

+nervación? os s9ntomas por alteraci!n en elllenado vesical, con o sininestabilidad del detrusor, han sido atribuidos auna anormalidad en las v9as

re6le?as, especialmente de los nerviossensoriales ue inervan la ve?iga "n unestudio, la in;ecci!n de lidocaina en los l!buloslaterales de la pr!stata en pacientescon inestabilidad, permiti! inhibir los s9ntomas

producidos por dicha inestabilidad

(1) "n otro estudio, la instilaci!n intravesical decapsaicina, aboli! los s9ntomas dehiperactividad vesical (+) 4ambi#n se ha vistoue la instilaci!n de agua mu; 6r9aen la ve?iga, normalmente produce ue no ha;auna contracci!n coordinada deldetrusor "ste re6le?o del 6r9o es mediado por6ibras ; abolido por capsaicina (10)

+nesta$ilidad & contracción deteriorada del

detrusor? a combinaci!n deinestabilidad ; el consecuente 6allo en lacontractilidad del detrusor est6recuentemente presente en personas ancianas

d#biles con incontinencia (11)Puesto ue la ve?iga est d#bil, se produce unaumento del volumen residual tras lamicci!n "sta combinaci!n es a menudo di69cilde tratar porue el tratamiento5Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comanticolin#rgico podr9a accionar la retenci!n deorina completa, por lo ue6recuentemente, estos pacientes necesitan untratamiento combinado deanticolin#rgicos ; cateteriNaci!n permanente o

intermitente0unción dete!io!ada del det!uso! as implicaciones cl9nicas ue conllevan losdisturbios en la 6ase dealmacenamiento, son s9ntomas tales comoaumento de la 6recuencia miccional,urgencia, impulso incontinente ; nocturia,mientras ue las alteraciones en la 6asede vaciamiento producen vacilaci!n, chorrod#bil, sensaci!n de vaciamientoincompleto de la ve?iga ; micci!n porrebosamiento Alteraciones del vaciamiento,

pueden ser debidas a una obstrucci!n urinaria o

al deterioro de la 6unci!n deldetrusor, ; los s9ntomas por anomal9as en elalmacenamiento, como incontinenciaurinaria, pueden ser debidos a una dis6unci!nuretral o a una hiperactividad vesical"l m8sculo detrusor puede estar deteriorado pordos v9as: 1- el m8sculo no puedegenerar su6iciente presi!n ; 2- el m8sculo no

puede mantener la contracci!n 7is,inución de la contractilidad? "n pacientes,se ha visto ue los valores decontractilidad durante una estimulaci!n m=imadisminu;en casi linealmente desdeunos U0 ^7m2 en personas ?!venes, hasta unos12 ^7m2 en personas con O0 años



(12) "sta disminuci!n de la contractilidad en personas ma;ores podr9a ser debida acambios miog#nicos o neurog#nicos, ; a su veN,ambos cambios biog#nicos podr9anser debidos a la ano=iaContracciones anó,alas? &e ha propuesto ue

la contracci!n an!mala ocurre porue el m8sculo detrusor tiene una cantidadlimitada de energ9a disponible para

producir el vaciamiento vesical "n un estudioen 10 pacientes con obstrucci!nuretral, antes ; despu#s de la prostatectom9a, seencontr! una me?ora en el

balance de energ9a debido a una disminuci!n desu p#rdida en la pared vesical,

pero no a una disminuci!n de la p#rdida deenerg9a en la uretra (1) "stosdescubrimientos son compatibles con lahip!tesis de ue la depleci!n de la energ9a

en el detrusor causa contracciones an!malas arespuesta contrctil del detrusor es normalmente bi6sica, ha; una 6ase inicialcon un incremento rpido en latensi!n seguida de un periodo prolongado detensi!n sostenida a capacidad6uncional de la ve?iga para vaciarse estrelacionada con la 6ase de mantenimientode la tensi!n "sta debilitaci!n de lacontractilidad del detrusor, inclu;endo a lascontracciones an!malas, podr9a ser debida a unainsu6iciencia vascular, a cambiosen los neurotransmisores ; moduladores, o por

anomal9as en las prote9nascontrctiles, entre otras causas*Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com

Meta$olis,o? 'o podemos distinguir loss9ntomas producidos por un 6allo enla contractilidad del detrusor debida a unaobstrucci!n, de la debida a la edad o aotras causas As9, tanto la obstrucci!n como elenve?ecimiento producen unadisminuci!n de la 6os6orilaci!n o=idativa,disminu;endo la s9ntesis de A4P ; la

capacidad de responder al estr#s con unincremento de presi!n ; del 6lu?o de lamicci!n (., 1U) Algunos estudios con6irman elhecho de ue la ano=ia tiene un

papel importante en estos 6allos (1.) Mor2ología? "studios de microscop9a electr!nicaen ve?igas hipocontrctileshan revelado cambios degenerativos en lasc#lulas del m8sculo liso ; en lasterminales nerviosas intr9nsecas (15) @os

patrones ultraestructurales han sidodescritos: la completa degeneraci!n asociadacon un severo 6allo en lacontractilidad, ; un patr!n de degeneraci!nlimitada asociada con un 6allo

moderado de la contractilidad (1*) ascaracter9sticas de la degeneraci!n de lac#lula muscular inclu;en una desorganiNaci!nde los mio6ilamentos ; de los cuerposdensos, vacuoliNaci!n, secuestraci!n o situaci!ne=tracelular del sarcoplasma, ; en

8ltimo grado, se puede producir la6ragmentaci!n de la c#lula con su consecuenteinutiliNaci!n (1) "ntre los cambios neuronalesse inclu;e la depleci!n de lasves9culas sinpticas ; otras organelas en lasterminales nerviosas os cambiosultraestructurales pueden e=plicar el deteriorode la contractilidad del detrusor Enve5eci"iento vesical asi el 15-U0W de los individuos con *0 añostiene p#rdidas de orina por rebosamiento, di6icultad de vaciamiento de lave?iga o s9ntomas de irritaci!n

vesical "l 15-U0W de los pacientes con 0 añostienen I<, siendo en mu?eres eldoble de 6recuente ue en hombres (1O-20)"studios urodinmicos cl9nicos handemostrado una asociaci!n de la edad con unareducci!n de la capacidad vesical,con contracciones no inhibidas, con un per6il dela presi!n uretral anormal ; con laaparici!n de volumen residual postmiccional(21)ambios severos, ue inhabilitan la ve?iga, son

padecidos por el ancianodebilitado, apareciendo en la ma;or9a de los

casos como consecuencia de unacombinaci!n de varios de los siguientes6actores: 1- edad 2- disminuci!n de lavasculariNaci!n de la ve?iga U- obstrucci!nmantenida .- malos hbitosmiccionales 5- cambios en la inervaci!n *-

patrones re6le?os Muchasen6ermedades prevalentes en los ancianos, comola diabetes, el parQinson,en6ermedades del movimiento, etc, podr9anin6luir en la 6unci!n vesical a trav#s deuna o ms de estas v9as previamentemencionadas

OArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com"n un estudio en cone?os ?!venes (O semanas deedad) ; vie?os (2 años deedad), se vio ue la respuesta contrctil, ante suestimulaci!n, era similar enambos grupos (22) Por otro lado, cuando serealiN! una obstrucci!n uretral enestos animales, se vio ue la respuestadisminu9a, aunue en el mismo grado en losanimales ?!venes ; en los ma;oresistol!gicamente, ante la obstrucci!n, losanimales ma;ores mostraron una ma;orhipertro6ia de la capa serosa de la pared



vesical, ; los animales ?!venes mostraronin6lamaci!n, hemorragia ; e=pansi!n dela lmina propia de la ve?iga, alteraciones msgraves, posiblemente porue susve?igas son ms 6inas ; ms sensibles a ladistensi!n

a hiperactividad vesical es el proceso mscom8n ue causa I< en elanciano, ; aunue probablemente, #sta no seaun e6ecto directo delenve?ecimiento, ha; dos 6actores relacionadoscon la edad ue pueden predisponer de padecer I<: cambios en el tracto urinarioin6erior ; en6ermedadesconcomitantes los cuales ha; ue conocer parainstaurar un tratamiento adecuado"n ambos se=os, la edad causa una disminuci!nde la contractilidad del detrusor,de la capacidad vesical, de la capacidad de

retrasar la micci!n, ; tambi#n un peueño incremento del volumen residual (2U)Adems de los cambiosmor6ol!gicos ; 6uncionales, muchos ancianostoman medicamentos ue pueden

predisponer a padecer I< As9, una combinaci!nde eventos patol!gicos, 6isiol!gicos; 6armacol!gicos, pueden parcialmente e=plicarla alta prevalencia de I< en elanciano, porue incluso la I< en el anciano

puede suceder incluso sin otrasen6ermedades concomitantesa dis6unci!n del vaciamiento vesical es una

constante consecuencia delenve?ecimiento, ocurriendo ms 6recuentementeue la artritis reumatoide o

posibles des!rdenes cardiovasculares (1O-20)"n un estudio en ratas ?!venes ; vie?as (2.), sevio en los animales dema;or edad: 1- <na reducci!n de lascontracciones de las 6ibras longitudinales deldetrusor provocadas por betanecol, ue sugiereuna reducci!n relacionada con laedad en los receptores muscar9nicos de estas6ibras 2- <n incremento de lascontracciones de las 6ibras circulares del

detrusor por estimulaci!n el#ctrica, sincambios en las provocadas por betanecol, uesugiere una disminuci!n en laGcompliance causada por un aumento decolgeno en estas 6ibras U- <na generaldisminuci!n de todas las contracciones deltr9gono vesical, inclu;endo las

provocadas por aumento de potasio, ue sugiereuna reducci!n de ladespolariNaci!n de la membrana en el tr9gono deestas ratas de ma;or edad "neste estudio se lleg! a la conclusi!n de ue ele6ecto de la edad es espec96ico paralas distintas regiones ; sobre los distintoscomponentes 6uncionales de la ve?iga,

Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com

probablemente debido a cambios en receptoresmuscar9nicos, de colgeno ; en ladespolariNaci!n

"n otro estudio en ratas, mediantecistometrogra69a, se mostr! unincremento de la producci!n de orina, ; en elvolumen, la 6recuencia ; la presi!n dela micci!n en los animales de ma;or edadcomparados con los ?!venes 4ambi#n sevio, en las ve?igas enve?ecidas, una menorcapacidad para mantener la presi!ncontrctil durante un largo periodo de tiempo(25)O+st!ucción p!ost1ticaos problemas miccionales en el var!n anciano,son a menudo asociados a

un aumento en el tamaño de la pr!stata debido ala hiperplasia benigna de pr!stata(>P) "sto deriva en problemas devaciamiento como chorro d#bil, vacilaci!n,sensaci!n de vaciamiento incompleto, etc, ;aue, esta obstrucci!n in6ravesicala6ecta de manera importante al 6uncionamientovesical, produciendo suinestabilidad

Mor2ología? a obstrucci!n prosttica produceun aumento del grosor de la

pared vesical "=perimentos animales muestranun incremento rpido en el peso de

la ve?iga, puesto ue #ste se produce unasemana despu#s de crear la obstrucci!n(2*, 2O) "l aumento del peso de la ve?iga puedeser hasta 12 veces su peso inicialo ms llamativo es el incremento de la masavesical ; el ma;or problema es sumal 6uncionamiento, con una reducidacapacidad para vaciarse (2*) 4ambi#n una

pared vesical ms gruesa tiende a tener menorGcompliance, por lo cual, losreceptores de tensi!n son menos e6ectivos,

provocando problemas como aumentode la 6recuencia ; urgencia &i la inestabilidad

del detrusor es la causa o elresultado de la hipertro6ia muscular, es un hechoue no se conoce mu; bien&imultneamente con el incremento de la masamuscular, se ve un incremento delte?ido 6ibroso, produci#ndose 6ibrosis tantodentro del m8sculo como entre losdistintos haces musculares, pero el resultado esuna con6ormaci!n mor6ol!gicainespec96ica (1) <n patr!n similar se ha descritoen mu?eres ma;ores sinobstrucci!n (2), sugiriendo ue la 6ibrosis noes necesariamente una consecuenciade la obstrucci!n, ; ue el enve?ecimiento

puede ser otra causa importante de esta



6recuencia no es debido a una reducci!nsigni6icativa de la capacidad vesical (U.)os niños con enuresis tienen un retraso deldesarrollo del ciclo circadiano deliberaci!n de arginina vasopresina (AVP), elcual aumenta por la noche en personas

adultas sanas, ; cu;o retraso hace a estos niñosincapaces de concentrar la orina por la noche a postura, puede tener e6ectosobre el ritmo circadiano de

producci!n de orina en ancianos ascondiciones ue pueden incrementar la6recuencia miccional, sin aumentar el volumen(menos capacidad de la ve?iga dealmacenar orina) pueden ser, una disminuci!ndel tamaño vesical, cambios6uncionales causadas por el enve?ecimientocomo disminuci!n de la Gcompliance,incremento de las contracciones no inhibidas del

detrusor (inestabilidad deldetrusor) ; en6ermedades urol!gicas (>P,rela?aci!n p#lvica, incontinencia,in6lamaci!n e in6ecci!n, entre otras)a nicturia sintomtica es un com8n ; 6rustrante

problema para los ancianos;, a menudo, para sus m#dicos a etiolog9a

parece ser multi6actorial,especialmente en las personas mu; ma;oresa; evidencias, ue re6le?an ue los

problemas de nicturia estn relacionados con problemas del tracto urinario in6erior cuando, de hecho, en los ancianos con la ve?iga

enve?ecida, el producci!n de orinaes mucho ma;or, ; sobre todo por las noches(U.)

Mecanis,os de "oliuria? a variaci!n diaria enla producci!n de orina en

personas sanas es una comple?a interacci!n demuchos 6actores, inclu;endo la

per6usi!n renal, la osmolaridad de la sangre ; laactividad de hormonas circulantes11Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comcomo la renina, aldosterona, angiotensina II,

catecolaminas, p#ptido natriur#ticoatrial (A'P) ; AVP a sed ; la capacidad deobtener l9uidos son esenciales paramantener la producci!n adecuada de orina, pero

puede ser un problema en ciertas poblaciones, como en los ancianos Arginina vaso"resina? a AVP se sintetiNa enneuronas en el n8cleosupra!ptico ; paraventricular del hipotlamo&us principales acciones sonretenci!n de agua, concentraci!n de la orina ;reducci!n del volumen de orina4ambi#n estimula la s9ntesis de aldosterona ; laliberaci!n de corticotropina, ;

contrae las c#lulas de m8sculo liso de lasarteriolas "s inhibida por el p#ptidonatriur#tico atrial a diabetes ins9pida aparececuando no ha; AVP o #sta esine6ectiva 4ambi#n se ha visto ue ha; unincremento de los niveles AVP

circulantes con el enve?ecimiento, aunue ha;otros estudios ue muestran ue conla edad aparecen de6ectos en la producci!n ;liberaci!n de AVP AVP 6ue estudiadae=tensamente a 6inales de los O0 ; los 0,despu#s de ver su habilidad parame?orar algunos aspectos de la 6unci!ncognitiva, como del aprendiNa?e ; lamemoriaa nicturia puede ser de6inida como las ganasde orinar por la noche coninterrupci!n del sueño a nicturia puedecontribuir a la calidad del sueño, a la

6atiga durante el d9a, al dolor de piernas, ; es unimportante 6actor de riesgo deca9das en ancianos a prevalencia aumenta del11W al 50W desde los *0 a los O0años ; del 0W al +0W a partir de los 0 años"n estos pacientes, durante el d9a,no aumenta ni el volumen total de orina

producido, ni la 6recuencia miccional (U.) Siste"a %e!vioso Cent!al "structuras e=trapiramidales, como los ganglios

basales ; el cerebelo, secree ue 6orman parte de las v9as re6le?as de lamicci!n, ue van desde la corteNa

cerebral hasta la 6ormaci!n reticular pontino-mesence6lica as en6ermedades uea6ectan a estas v9as, como el ParQinson,

producen una disminuci!n del umbral paraenviar los impulsos, a trav#s del tractoreticuloespinal, ue controlan el re6le?omiccional @e hecho, la incidencia dehiperactividad vesical en en6ermos deParQinson es alta (U5)Alteraciones asintomticas del control nerviosodel re6le?o miccional es unade las posibles etiolog9as de la hiperactividad"stos in6artos asintomticos no son

in6recuentes, ; estn asociados a la hipertensi!n; a la edad a; tambi#n estudios,ue sugieren ue son las lesiones en losganglios basales, las responsables de lahiperactividad vesical12Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comT!ata"iento ,a!"acológico de la dis,uncióndel t!acto u!ina!io in,e!io! a rehabilitaci!n del suelo p#lvico 6ue descrita

por primera veN en 1+** (U*), pero es un proceso ue aunue pareNca simple,reuiere mucha motivaci!n ; gran



6uerNa de voluntad para ue llegue a sere6ectiva Por ello, normalmente secombina con terapia 6armacol!gica, s!lorecomendndose la cirug9a si 6racasanambos tratamientos"l enve?ecimiento, a menudo, altera el ritmo

circadiano normal de producci!n de orina a nicturia, escom8nmente un 6en!meno consecuencia de laedad, ue puede ser debido a una p#rdida de

producci!n o liberaci!n nocturna deAVP a restauraci!n del incremento nocturnode AVP puede tener una satis6actoriarespuesta cl9nica: me?ora la calidad de vida ;ha; un menor riesgo de ca9dasnocturnas (U.)

#strógenos? a ma;or9a de las mu?eresempieNan a padecer I< a los .0 o 50años, por lo ue se ha cre9do oportuno investigar

la relaci!n e=istente entre ladepleci!n de estr!genos en la menopausia, ; loss9ntomas urinarios &e ha vistoue los estr!genos me?oran s9ntomas como

p#rdidas de orina, nocturna, urgencia ;6recuencia &in embargo, la terapia conestr!genos de alteraciones del tractourinario in6erior no ha sido bien estudiada, ; los

pocos estudios ue ha; hasta elmomento no muestran resultados alentadores&in embargo, se ha visto ue lacombinaci!n de estr!genos ; progesterona,tiene e6ectos bene6iciosos sobre la I<

6emenina (UO) +ncontinencia de urgencia? os 6rmacos con propiedades antimuscar9nicas(act8an en la 6ase de llenado, aumentando lacapacidad vesical ; disminu;endo laurgencia) han sido la principal alternativaterap#utica para la inestabilidad deldetrusor ; para la incontinencia de urgencia "n1+U*, se propuso la belladonacomo terapia para controlar la urgencia ; la6recuencia (U) "l primer antimuscar9nico utiliNado para este 6in, 6ue laatropina, aunue debido a su

potencia, produc9a graves e6ectos secundariosa o=ibutinina es una aminaterciaria con m8ltiples e6ectos, inclu;endo une6ecto antiespasm!dico, rela?antemuscular, anest#sico local, anticolin#rgico ;antihistam9nico &in embargo, algunosestudios sugieren ue la o=ibutinina puede sermenos e6ectiva en los ancianos "ste6rmaco tiene muchos e6ectos secundarios entrelos ue destaca la seuedad de

boca, aunue tambi#n produce dis6agia, ulcerasde est!mago, visi!n borrosa,diarrea, constipaci!n, distensi!n abdominal,nauseas, dolores de cabeNa, mareos ;1U

Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comsomnolencia (U+) a o=ibutinina se presenta en6ormulaci!n de liberaci!n rpida,de liberaci!n lenta ; de administraci!nintravesical

"st claro ue los e6ectos secundarios son un6actor limitante en el uso deanticolin#rgicos, por ello, estn saliendo nuevos6rmacos cada veN ms selectivos,como tolterodina, soli6enacina o dari6enacina4olterodina, introducido en elmercado en 1++, es un antimuscar9nico noselectivo, ue tiene ms a6inidad sobrelos receptores muscar9nicos vesicales, ue sobrelos de las glndulas salivares (.0)"n mu?eres con ve?iga hiperactiva, la tolterodinatiene un e6ecto similar a lao=ibutinina, pero con muchos menos e6ectos

secundarios 4olterodina estdisponible en 6ormulaciones de liberaci!nrpida ; de liberaci!n lenta 3troanticolin#rgico, recientemente aprobado por laB@A para su empleo en eltratamiento de la hiperactividad vesical es eltrospium, un agente antimuscar9nicoderivado de la atropina, con un e6ecto tambi#nsimilar a la o=ibutinina (.1)os anticolin#rgicos estn relativamentecontraindicados en pacientes conglaucoma (pueden causar un incremento en la

presi!n intraocular) o con arritmias

cardiacas signi6icativas (U) 3tro hechoimportante de los antimuscar9nicos, es eldeterioro ue producen sobre la conciencia,especialmente en el anciano (.2, .U)"n estudios realiNados para ver el e6ecto sobrela actividad cerebral, de o=ibutinina,tolterodina ; trospium, s!lo el primero redu?osigni6icativamente la actividadence6alogr6ica, seguramente porue es un6rmaco ms lipo69lico ; con ma;or capacidad de atravesar la barrerahematoence6lica (..)3tro tipo de 6rmacos utiliNados, han sido los

bloueantes de canales de a2R, perolos 8nicos ampliamente utiliNados han sidoterodilina ; propiverina (.0, .1) Ambosson aminas secundarias con e6ectosanticolin#rgicos ; bloueantes de los canalesde calcio 4erodilina provoca e6ectos cardiacosadversos (no vistos con el empleo de

propiverina hasta la 6echa), algunos de loscuales pueden provocar la muerte Por ello, la terodilina ha sido retirada del mercado3tros 6rmacos no mu; utiliNados para lainestabilidad del detrusor son el

bromuro de emepronio, el 6lavo=ato, ; elmetil6enidato (para casos especiales deincontinencia de urgencia)



os antidepresivos tric9clicos, comoimipramina, tienen variables propiedadesanticolin#rgicas, ; blouean la recaptaci!n deserotonina ; noradrenalina a nivelcentral ; peri6#rico Imipramina parece no tenerun signi6icativo e6ecto

anticolin#rgico en el detrusor (.0) As9, este6rmaco puede producir sus e6ectossobre la ve?iga principalmente por un e6ectoespasm!dico directo ; un e6ectoanest#sico local os e6ectos secundarios ue

pueden producir los antidepresivostric9clicos son sedaci!n, con6usi!n, ;somnolencia por ello, su uso en ancianos eslimitado1.Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com4eraNosina, un al6a-bloueante, ha demostrado

tener e6ecto en mu?eres conurgencia ; 6recuencia urinaria, aunue ha;resultados contradictorios sobre sue6ecto en estos pacientes

+ncontinencia de es2uerzo? a ma;or9a de lasalternativas terap#uticas6armacol!gicas de la incontinencia de es6uerNo,

producen un incremento del e6ectoal6a-adren#rgico a nivel uretralBenilpropanolamina produce un incremento enla

presi!n m=ima de cierre de la uretra ;disminu;e el n8mero de episodios de

perdidas de orina os e6ectos secundarios son pocos, pero la aparici!n de e6ectoscardiacos adversos ha reducido mucho suutiliNaci!n 'ore6edrina, es otro agonistaal6a-adren#rgico, con el ue se ha visto uname?or9a de los s9ntomas de laincontinencia de es6uerNo ; un incremento de la

presi!n m=ima uretral de cierre(.5) Para este tipo de incontinencia, tambi#n seha empleado imipramina, aunuedebido a sus e6ectos secundarios, su empleo noest actualmente mu; di6undido"l empleo de estr!genos puede aumentar la

sensibilidad de los receptoresal6a-adren#rgicos en el cuello vesical ; en lauretra As9, se ha visto una me?or9a deestos pacientes, al emplear una terapia con?untade estr!genos ; un agonista al6aadren#rgico,como, por e?emplo, estradiol ;6enilpropanolamina (.*) Aunue estacombinaci!n produce una me?or9a de loss9ntomas de la incontinencia de es6uerNo,sus mecanismos de acci!n no estn a8n bienestudiados 4ambi#n cabe destacar ue el empleo de los agonistas al6a-adren#rgicosmencionados, no ha sido mu;di6undido por los e6ectos secundarios ue

producen Por ello, ha; un entusiasmo

creciente, ante la inminente salida al mercado deun inhibidor de la recaptaci!n deserotonina ; norepine6rina, dulo=etina adulo=etina parece e6icaN, me?orando loss9ntomas de la incontinencia de es6uerNo, pormedio de la estimulaci!n de la

actividad del es69nter urinario e=terno, ; no parece tener e6ectos secundariosimportantes, ue limiten su utiliNaci!n

#nuresis nocturna & nicturia? osmedicamentos empleados para tratar laenuresis nocturna, generalmente, tienen una delas siguientes propiedades: reducir la producci!n de orina por la noche, aumentar lacapacidad vesical ; reducir lascontracciones inestables de la ve?iga, o actuar anivel central sobre el sueño ; loscentros de la micci!n@esmopresina (@@AVP) es un anlogo de

arginina vasopresina, mu;utiliNado en el tratamiento de niños con enuresisnocturna Algunos estudiosmuestran ue tambi#n puede ser 8til en adultosas 6ormulaciones en las ue@@AVP est disponible, son en spra; nasal ; en

preparaci!n oral ascomplicaciones asociadas con @@AVP, aunueraras, inclu;en hiponatremia,especialmente en pacientes con e=cesivoconsumo de l9uidos As9, es raNonablemedir los niveles de sodio en sangre

peri!dicamente, en estos pacientes de alto

15Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comriesgo 3tros e6ectos secundarios ue aparecen,tambi#n in6recuentemente, sonmareos, edema, cambios de humor, ; dolor decabeNa (.0)"l empleo de antimuscar9nicos para eltratamiento de la enuresis, ha sido

poco estudiado Por otro lado, los medicamentosms estudiados para este 6in, sonlos antidepresivos tric9clicos, especialmenteimipramina os mecanismos de acci!n

propuestos, por los ue act8an estos 6rmacosson, alteraci!n de los mecanismosdel sueño, e6ectos anticolin#rgicos, e6ectosantidepresivos ; e6ectos sobre lasecreci!n de la hormona diur#tica (.0) "n elanciano, imipramina deber9a ser utiliNada con cautela, porue aumenta el riesgode 6racturas, presumiblementerelacionada con la hipotensi!n ortosttica (une6ecto secundario de esta 6amilia deantidepresivos)a imipramina tiene un e6ecto diur#ticoindependiente de vasopresina, ue

puede ser atribuido a un incremento de laestimulaci!n al6a-adren#rgica en los



t8bulos renales pro=imales 7is2unción ,iccional "os=uir'rgica? <nn8mero importante de medicamentosempleados para tratar la dis6unci!n miccional,tienen como misi!n reducir el tiempode cateteriNaci!n, ue reuiere el paciente

despu#s de la cirug9a "stos agentesinclu;en parasimpaticomim#ticos (carbacol),ue estimulan la contracci!n deldetrusor, ; bloueantes al6a-adren#rgicos(6eno=ibenNamina), ue disminu;en laresistencia uretral Aunue ha; estudios uemuestran ue el tiempo derecuperaci!n de la dis6unci!n miccional

postoperatoria es mucho menor sin ningunaterapia 6armacol!gica (.0)1*Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com

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voiding d;s6unction VII Prospectiveultrastructural7urod;namic evaluation o6 itsnatural evolution E <rol 1++O 15O(5): 11.-221O- $esnicQ 'M, Dalla &V @etrusorh;peractivit; Cith impaired contractile6unction An unrecogniNed but common causeo6 incontinence in elderl; patientsEAMA 1+O 25O: U0O*1- @ioQno A, >rocQ >M, >roCn M>, et alPrevalence o6 urinar; incontinence andother urological s;mptoms in thenoninstitutionaliNed elderl; E <rol 1+* 1U*:

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Sato S, êin AE "66ect o6 bladder outletobstruction on the morpholog;, ph;siolog;, and pharmacolog; o6 the bladderProstate &uppl 1++0 U: +-2*2- olm '$, orn 4, ald 4 @etrusor inageing and obstruction &cand E <rol

'ephrol 1++5 2+(1): .5-+2+- evin $M, augaard ', 3Lonnor ,>utt;an $, @as A, @i=on E&, Fosling EA3bstructive response o6 human bladder to >Pvs rabbit bladder response to1Arc7i#os de Medicina _

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Archivos de MedicinaAsociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidenteseditorial%archivosdemedicinacomI&&' (Versi!n impresa): 1*+-+.*5"&PA/A2005M Men#ndeN FonNleN 7 P P#reN Piñera 7 M4alata;ud 7 > >lNueN MenesI'M<'34"$APIA PA$A A"'B"$M"@A@ @" A_"IM"$

Arc0ivos de Medicina1 ?ulio - agosto, año7vol 1,n8mero 00.



Asociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidentesMadrid, "spaña$ed de $evistas ient96icas de Am#rica atina ;el aribe, "spaña ; Portugal<niversidad Aut!noma del "stado de M#=ico

Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com1>ítulo( !nmunoterapia para la Enfermedadde Al67eimer.Autores( Men&nde6Fon6le6 M$ P&re6Pi'era PJ$ Calata%ud M>$ l6?ue6Menes .Centro de tra"ajo( &ervicio de 'eurolog9aospital <niversitario entral deAsturias JBacultad de Medicina, @epartamentode Mor6olog9a ; >iolog9a elular,<niversidad de 3viedo

eMail de contacto(manuelmenendeN%gmailcomCorrespondenciaM Men#ndeNospital <niversitario entral de Asturias&ervicio de 'eurolog9a7 Eulin laver9a s7n P: UU00*, 3viedo,"spaña4l6: +510000 "=t U*20*Resumena inmunoterapia A€ ha demostrado ser uno delos ms prometedores tratamientosen investigaci!n para la "n6ermedad de

AlNheimer ("A) "n este art9culo se revisanlas bases necesarias para comprender losmecanismos implicados, como puedenser la barrera hematoence6lica, el estadoinmune de los pacientes con "A, el

posible mecanismo de acci!n de las vacunas, peculiaridades del ant9geno ; susep9topos ; del resto de los agentes ue

participan en la respuesta inmune Acontinuaci!n se repasa la e=periencia e=istentehasta el momento en humanos ;modelos animales con los di6erentes m#todos deinmuniNaci!n (activa, pasiva ;

vacuna g#nica) poniendo de relieve los aspectosclave para la e6icacia o aparici!nde e6ectos secundariosA"stractA€ immunotherap; have been revealed as oneo6 the most promising treatments inresearch 6or AlNheimerLs disease (A@) In this

paper the basis reuired tounderstand the mechanisms involved arerevieCed, such as the blood-brain barrier,the immune condition o6 A@ patients, the Ca;the vaccine CorQs and some 6eaturesabout the antigen, its epitopes, immunoglobulinsand 4 and > cells >eloC, the

Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com2e=perience in human and animal models Ciththe di66erent immuniNation methods(active, passive and @'A vaccines) shoCing the

Qe; points both 6or the e66icienc;and side e66ectsPala"ras cla#e( inmunoterapia, vacuna,en6ermedad de AlNheimer, beta amiloid3e%\ords( immunotherap;, vaccine,AlNheimerLs disease, beta am;loidArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comU!ntroducciónA pesar de los es6uerNos para alcanNar untratamiento curativo para la "n6ermedadde AlNheimer ("A) el mane?o de estos pacientes

a8n se sigue basando entratamiento sintomtico "ntre las nuevas l9neasde investigaci!n ue persiguen unalcanNar un tratamiento curativo, una de las ms

prometedoras es la denominadainmunoterapia, ue consiste en provocar unarespuesta inmune 6rente a losdep!sitos de p#ptidos pat!genos causantes de laen6ermedad a inmunoterapiaanti-amiloide beta (A€) ha sido su?eto de intensainvestigaci!n desde ue lainmuniNaci!n activa con A€ en ratonestransg#nicos demostr! reducir los dep!sitos

de A€ 1, 2 e incluso las neuritas distr!6icasU 4raba?os ulteriores encontraronue la inmuniNaci!n anti-A€ se asocia conme?or9a en 6unciones cognitivas enratones transg#nicos tanto si se acompañaba dereducci!n en los dep!sitoscerebrales de amiloide .,5 como si no lo hace* Actualmente son numerososlos grupos de investigaci!n ue traba?an en estecampo de 6orma ue el n8mero deart9culos publicados ; patentes registradasvinculados con este rea estncreciendo e=ponencialmente >sicamente

pueden distinguirse U modalidades deinmuniNaci!n para la "A: la inmuniNaci!nactiva (mediante administraci!n delant9geno) la inmuniNaci!n pasiva (medianteadministraci!n de anticuerposespec96icos) ; la vacuna g#nica (mediantetrans6ecci!n de genes ue producen elant9geno en el propio organismo)"n los prra6os siguientes se o6rece un anlisisde los mecanismos ; agentes ueintervienen en la respuesta inmune 6rente al A€; se revisa la e=perienciaacumulada hasta el momento con las di6erentesmodalidades de inmuniNaci!n)as "ases de la inmunoterapia A@



!a i,"ortancia de la $arrera 0e,ato-

ence2álica 5BH#6

$ecordemos ue el &istema 'ervioso entral(&') se encuentra parcialmenteaislado del resto del organismo mediante la>", ue es una monocapa de c#lulas

del lecho capilar de los vasos sangu9neoscerebrales ue previene la 6ormaci!n deultra6iltrados plasmticos manteniendo lahomeostasis cerebral, aunue e=istenArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com.sistemas de transportadores ue permiten el

paso de ciertas mol#culas Por tanto la primera cuesti!n es si el ant9geno ; losanticuerpos son capaces de atravesar la>" Mediante in;ecci!n en el cerebro de A€marcado radioactivamente se ha visto

ue el A€ soluble puede ser recuperado ensangre O Posteriormente se ha vistoue este transporte puede ser bidireccional ,+a e=istencia de un euilibriodinmico entre el A€ soluble del &' ; los6luidos peri6#ricos se cree ue se debe aue el mecanismo por el ue A€ se mueve haciadentro ; hacia 6uera del cerebro ;atraviesa la >" ue se basa en un mecanismode transporte mediado por receptor @e este modo, la alteraci!n de losniveles de A€ en un compartimentoaltera el euilibrio causando el transporte de A€

desde un compartimento a otrohasta ue se alcanNa un nuevo euilibrio As9,los hallaNgos de @eMattos et al sonconsistentes con esta conclusi!n ;a ue laadministraci!n peri6#rica de unanticuerpo monoclonal anti-A€ en ratonestransg#nicos provoc! un rpidoincremento de los niveles plasmticos de A€alterando el euilibrio sangre-cerebrode A€ a pesar de ue el anticuerpo no se un9a alos ac8mulos cerebrales 10 &inembargo >ard et al demostraron ue losanticuerpos anti-A€ s9 atravesaban la >"

accediendo al &' donde se un9an a las placasamiloides 11 la 8nica di6erenciaentre los estudios de @eMattos ; >ard 6ue la v9ade administraci!n peri6#ricaMientras @eMattos et al in;ectaron losanticuerpos intravenosos, >ard et al losadministraron v9a in;ecci!n intraperitoneal, loue hace pensar ue las di6erentesv9as de administraci!n in6lu;en en la capacidadde los anticuerpos para atravesar la>" Por otro lado en las autopsias de pacientesue hab9an recibido inmuniNaci!nactiva A€ los in6iltrados de c#lulas 4 eran msdensos en la pro=imidad de los vasos

con angiopat9a amiloide, lo ue sugiere ue la>" hab9a sido rota 12@e todas 6ormas, ; a pesar de lo dicho, ni el A€1U ni los autoanticuerpos anti-A€1., 15 plasmticos son buenos biomarcadoresde la en6ermedad

#l estado in,une de los "acientes con #A"n general, el enve?ecimiento causadisminuci!n en la intensidad de las respuestasinmunes 1* por e?emplo la inmuniNaci!nactiva con las vacunas de la gripe o delArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com5t#tanos induce una inmunidad menos protectoraen ancianos ue en ?!venes;man et al demostraron la presencia deautoanticuerpos 6rente a A€ enindividuos con o sin dep!sitos A€ ; probaron

ue para una misma edad los nivelesde tales anticuerpos se correlacionaban con la probabilidad de desarrollar demencia15, por lo ue niveles ba?os de autoanticuerposA€, aunue 6recuentes en la

poblaci!n anciana (debido al deterioroespec96ico de la actividad de los lin6ocitos 4helper sobre los lin6ocitos > ue producenanticuerpos anti-amiloide-€.2) nocon6ieren protecci!n 6rente al desarrollo dedemencia, de hecho se ha visto ue los

pacientes con "A tienen niveles ms ba?os deanticuerpos anti-A€ ue los individuos

ancianos sanos 1O Por contra, respecto a lainmunoterapia A€ se ha comunicadoue la inmuniNaci!n activa en ratones ;humanos de edad avanNada causa unincremento en las respuestas autoinmunes 1,1+ "sto no es as9 en auellos

pacientes con elevaci!n de A€ cerebral ; peri6#rica durante un periodo mu; largode la vida, como puede ser el caso de auellos

pacientes con mutaciones en las presenilinas o con s9ndrome de @oCn ue tienenrespuestas reducidas a la vacunaA€, lo cual tambi#n ha sido demostrado en

ratones transg#nicos APP 20,sugiriendo ue la producci!n de A€ desdeedades tempranas podr9a inducir tolerancia de los lin6ocitos 4 "sta reactividadintr9nseca ante el propio ant9geno A€en seres humanos demuestra ue mientras latendencia general es a reducir larespuesta inmune con6orme avanNa la edade=iste un aumento selectivo de lareactividad de los lin6ocitos 4 6rente a A€ enancianos cu;a causa se desconoce,aunue podr9a estar relacionada con lasusceptibilidad ; curso de la "A

#l ,ecanis,o de acción aclara,iento

"eri2érico versus aclara,iento central



Aunue tanto las estrategias de inmuniNaci!n pasiva como las de inmuniNaci!nactiva resultan e6icaces en modelos animales de"A, a8n se desconoce elmecanismo e=acto por el ue los anticuerposconsiguen este e6ecto, si bien se

postulan 2 hip!tesis: la del aclaramiento peri6#rico (plasmtico) ; la delaclaramiento central (tisular) de amiloide omoveremos, e=isten evidencias aArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com*6avor ; en contra de ambas hip!tesis, pero esimportante señalar ue estosmecanismos no son mutuamente e=clu;entesa administraci!n peri6#rica del anticuerpomonoclonal m2** (dirigido contra eldominio central de A€) en ratones transg#nicos

provoca un rpido incremento(=1000) de los niveles plasmticos de A€alterando el euilibrio sangre-cerebro deA€ A pesar de ue la administraci!n peri6#ricade m2** a ratones transg#nicosP@APP reduce el dep!sito de A€ m2** no seune a los ac8mulos cerebrales por loue parece ue reduce los dep!sitos mediante elaumento del aclaramiento

plasmtico, ; por lo tanto m2** act8a medianteun e6ecto de Gsumidero

plasmtico ue 6acilita el 6lu?o de A€ delcerebro a la sangre 10

&in embargo otros estudios proponen otrosmecanismos para e=plicar las bases dela inmunoterapia Por e?emplo >ard et aladministraron peri6#ricamenteanticuerpos anti-A€ en ratones transg#nicosP@APP demostrando ue dichosanticuerpos atravesaban la >" accediendo al&' donde se un9an a las placasamiloides ; activaban las c#lulas microglialesinduciendo as9 el aclaramiento delamiloide 11 3tro estudio tambi#n demostr!ue la aplicaci!n directa deanticuerpos anti-A€ sobre la super6icie del

corte= de ratones P@APP vivos tambi#n produc9a descenso de los dep!sitos en la Nonadonde hab9an sido aplicados 21, 22; ue estos anticuerpos ue se unendirectamente a las placas seniles pueden ser un primer paso esencial para su aclaramientoa inmunoterapia parece ser mucho ms e6icaNen ratones transg#nicos ?!venes sindep!sito de amiloide ue en ratones ms vie?osue contienen e=tensas placas deamiloide 2U "sta observaci!n es msconsistente con la hip!tesis del sumidero

peri6#rico de A€ porue en ausencia dedep!sitos A€ el secuestro de A€ soluble por

anticuerpos anti-A€ en el plasma de ratonestransg#nicos P@APP ?!venes reduce de6orma e6icaN los niveles solubles de A€ cerebralde 6orma ue uedar9a insu6icienteA€ en el cerebro de estos ratones como paraagregarse en dep!sitos insolubles, al

contrario de lo ue suceder9a en ratones vie?osdel amiloide agregado e insolublemientras ue si la inmunoterapia A€ 6uncionase

por anticuerpos ue cruNan la >"Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comOaccediendo al cerebro ; uni#ndose a las placasamiloides e=istentes para ue estassean eliminadas por las c#lulas microgliales, el

proceso deber9a ser tan e6icaN enratones vie?os con placas como en los ?!venessin placas, lo cual no se ha

observado en varios estudios realiNados11,.,5 #l antígeno & sus e"íto"os

Principalmente e=isten U ep9topos en el A€6rente a los ue se dirigen losanticuerpos: a) ep9topo amino-terminal(aminocidos 1*) ue provoca la uni!n delos anticuerpos a los p#ptidos A€ agregados invitro as9 como a los dep!sitoscerebrales ; vasculares in vivo ; a la Prote9naPrecursora del Amiloide (PPA) b)ep9topo de la regi!n central (aminocidos 15 25) ue provoca la uni!n de los

anticuerpos a la PPA pero no al A€ agregado invitro, placas amiloides o dep!sitosvasculares c) regi!n carbo=i-terminal cu;osanticuerpos espec96icos han sidomenos estudiados, pero parecen estimular a loslin6ocitos 4 as placas A€ ;algunos de sus agregados, precursoresoligom#ricos ; proto6ibrilares, contienen unneoep9topo ue no se encuentra en la PPA ni ensus derivados solubles "stas6ormas agregadas de amiloide se desarrollantard9amente en la vida adulta ;

probablemente han escapado al proceso de

tolerancia inmune siendo la secuenciatemporal de la 6ormaci!n de neoep9topos

paralela al incremento de to=icidad aestructura de los agregados A€ es en 6orma de

plegamientos € mientras ue el A€soluble presente en la sangre ; en el l9uidoce6alorrau9deo no tiene estaestructura, por lo ue uiNs este cambiocon6ormacional del A€ podr9a ser elresponsable de estimular la respuesta de loslin6ocitos 4, si bien la inducci!n de talrespuesta se ha localiNado en ep9topos de losresiduos 15.2 Por su parte losanticuerpos reconocen una con6ormaci!nespec96ica del residuo amino-terminal de



aminocidos del A€ ue se 6avorece al menos1000 veces ms en las 6ibrillas ueen los p#ptidos monom#ricos, o bien ue lamaduraci!n de la a6inidad de losanticuerpos producen un lugar adicional deuni!n para el residuo amino-terminal de

un mon!mero A€ ad;acente as respuestasinmunes contra neoep9toposrelacionados con la en6ermedad de A€ son6uertes incluso en la poblaci!n ancianaArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comcon "A In vivo, esta especi6icidad dirigir9a losanticuerpos primariamente hacia losdep!sitos de amiloide vascular 6ibrilar inclusoen presencia de e=ceso de A€monom#rico o su precursor "sta observaci!n

podr9a e=plicar la in6lamaci!n

men9ngea ue se desarrolla en pacientes con "AinmuniNados con A€ 2. perodado ue las placas de A€ estn con6inadas alte?ido cerebral la inmunoterapia A€diseñada hacia dianas selectivas de neoep9topos

presentes en los olig!meros A€, proto6ibrillas ; 6ibrillas ; hacia la PPA ; susderivados 6isiol!gicos no causar9aen6ermedad autoinmune en los te?idos noa6ectados del organismo Adems, losanticuerpos dirigidos hacia la regi!n amino-terminal (residuos .-10) son su6icientes

para evitar la citoto=icidad ; 6ibrilog#nesis sin

provocar una respuesta in6lamatoria25 os ep9topos para lin6ocitos 4 reactivos6rente a A€ son primariamente losaminocidos 1*.2 2* mientras ue el ep9topo

primario para ue se generen losanticuerpos son los aminocidos 112 2O, 2,2+, U0 &e diseñ! una vacuna uecontiene el ep9topo ue estimula a los lin6ocitos> (residuo 1-15) ?unto al p#ptidosint#tico universal para los lin6ocitos 4h panA-@$ (PA@$") inmuniNando ratonestransg#nicos con esta vacuna se alcanNaront9tulos altos de anticuerpos anti-A€

pudiendo obtenerse en los esplenocitos dedichos ratones inmuniNados una robustaestimulaci!n de lin6ocitos 4 en respuesta al

p#ptido PA@$", pero no cuando setrataban de reactivar mediante A€ U1

!os agentes i,"licados en la res"uesta in,une

os e6ectos positivos de la inmuniNaci!n A€ enel modelo animal (tales como eldescenso de las placas o la me?or9a en elcomportamiento) parecen estar mediados

por anticuerpos, no por respuesta celular ., 5,*, U2 "n concreto la medici!n deinmunoglobulinas en ratones vacunados con A€demostraron un predominio de los

isotipos IgF2b, IgF1, IgF2a ; ba?os niveles deIgA sugiriendo una respuesta tipo 2(4h2) mediada por lin6ocitos 4-helper, lo ueindica una respuesta humoral 2O,UU omo se ha dicho, los anticuerposadministrados peri6#ricamente pueden

llegar al cerebro ; unirse al amiloide para ue posteriormente la microgl9a eliminelos dep!sitos mediante 6agocitosis mediada porreceptor-Bc @e hecho losArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com+anticuerpos ms e6icaces 6ueron los de isotipoIgF2a, ue muestran gran a6inidad

por los receptores Bc de la microgl9a U. @etodos modos #ste no ha de ser el8nico mecanismo de aclaramiento central ;aue se ha visto ue la inmuniNaci!n de

ratones GQnocQout sin receptor gamma era casitan e6icaN como la de ratones condicho receptor U5 a administraci!nintracraneal de anticuerpos anti-A€ en lacorteNa 6rontal ; en el hipocampo de ratonestransg#nicos APP sugieren unmecanismo bi6sico en la acci!n de losanticuerpos a primera 6ase ocurre entre .; 2. horas, aclara primariamente los dep!sitosdi6usos A€ ; no est asociada conactivaci!n microglial a segunda 6ase sucedeentre 1 ; U d9as ; es responsable delaclaramiento de los dep!sitos de amiloide

compactos ; est asociada con activaci!nmicroglial U* si bien esta respuesta tiende adesvanecerse tras + meses detratamiento UO!nmunoterapia acti#a( e+periencia en7umanos

7escri"ción de los ensa&os

U )ase + >asados en los hallaNgos precl9nicos ;tras e=tensos estudios precl9nicos deseguridad en varias especies animales (ratones,cone?os, hamsters ; primates) se

procedi! a la inmuniNaci!n con A€.2 (A'1O+2)sint#tico preagregrado ?unto al

ad;uvante inmunog#nico &-21 en estudios de6ase I ue demostraron buenaseguridad ; tolerabilidad en 10. pacientestratados con dosis 8nicas o m8ltiples deA'1O+2 o con s!lo &-21 provocndose unaumento detectable de los anticuerposanti-A€.2 en apro=imadamente el 25W de losue recibieron A'1O+2 1U )ase ++ <n ensa;o internacional,multic#ntrico, randomiNado, paralelo, dobleciego ; controlado con placebo deinmunoterapia activa se inici! en el año 2001

para evaluar la seguridad, tolerabilidad ;e6icacia cl9nica &e program! para



desarrollarse en 2 años ; el calendario previstode inmuniNaciones inclu9ain;ecciones en el m8sculo deltoides de 225 yg(05 ml) de A'1O+2 mas 50 yg de&-21 o suero salino (placebo) en la visita basal; a los 1, U, *, + ; 12 meses <n

total de UO2 pacientes con "A leve o moderadase randomiNaron para recibir tratamiento o placebo en una relaci!n de . a 1,con la intenci!n de alcanNar unaArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com10relaci!n 6inal 1 a 1 de pacientes respondedores(ue generar9an anticuerpos, seg8nlos resultados de la Base I) vs placebo adosi6icaci!n se detuvo en "nero del año2002 tras s9ntomas, signos ; hallaNgos delaboratorio sugestivos de

meningoence6alitis as#ptica en . de los pacientes tratados con A'1O+2 U 'oobstante se continu! con el seguimiento cl9nico; monitoriNaci!n de los pacientes noa6ectos ba?o las condiciones iniciales descritasen el ensa;o

Meningoence2alitis "ost in,unización

"e los 2+ pacientes inmuniNados, 1desarrollaron meningoence6alitis as#pticasubaguda tras la inmuniNaci!n (*W) "sta

proporci!n es signi6icativamente superior a la encontrada en el grupo placebo (07O.) oscasos var9an en severidad: 12

pacientes recuperaron su situaci!n basal,mientras ue * mantuvieron elempeoramiento cognitivo, 2 de los cualestambi#n tuvieron secuelas de 6ocalidadneurol!gica (severas en uno de los casos) "n 1*de los 1 casos, la reacci!nocurri! tras administrarse 2 in;ecciones, en 1caso tras 1 in;ecci!n (el paciente cona6ectaci!n ms severa), ; otro tras U in;ecciones(con pron!stico 6avorable) Por lotanto no e=iste relaci!n entre el n8mero dein;ecciones ; la severidad del cuadrocl9nico a vacuna A€ puede producir, ba?o

ciertas circunstancias, una reacci!naberrante de tipo autoinmune <na de estascircunstancias puede ser la utiliNaci!nde ad;uvantes ;a ue en ratones inmuniNadoscon el p#ptido A€.2 se demostr!ue desarrollaban una meningoence6alitis(caracteriNada por la presencia de unin6iltrado in6lamatorio perivenular demacr!6agos, lin6ocitos 4, > einmunoglobulinas, tanto en el cerebro como enla m#dula espinal) s!lo cuando secoadministr! Gto=ina pertusis, un agenteconocido por 6avorecer las respuestasautoinmunes U+, a lo ue se puede añadir elhecho de ue cuando se administran

a ratones dosis ba?as de la enteroto=inatermosensible de "scherichia coli ?unto aA€ intranasal se produce un dramticoincremento (12 veces) en los t9tulos deanticuerpos en comparaci!n con auellosratones ue reciben el A€ sin el

ad;uvante UU 3tra circunstancia es el ep9topoadministrado, ;a ue la respuestain6lamatoria de la meningoence6alitis se haatribu9do a respuesta mediada por Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com11lin6ocitos 4 ue es activada por ep9toposlocaliNados en la regi!n media ;carbo=iterminal(residuos 15.2) del A€

#2ectos clínicos de la in,unización

'o se hallaron di6erencias signi6icativas entre el

grupo de pacientes ue generaronanticuerpos ; el grupo placebo respecto alrendimiento global en los test ; escalasGA@A&-og, G@isabilit; Assessment 6or@ementia, Glinical @ementia $ating,GMM&" ; Glinical Flobal Impression o6hange &in embargo el anlisis 6ino delrendimiento en las bater9as de e=ploraci!nneuropsicol!gica s9 revel! di6erencias a6avor del grupo de pacientes ue generaronanticuerpos (00U R7- 0UO vs -020R7- 0.5 p 0020) Por otro lado los niveles de

prote9na tau en $ (ue se ha

comprobado ue es un buen biomarcador de la"A) se encontraban disminu9dos enlos respondedores respecto a los controles .0

#studios de i,agen de los "acientes

in,unizados

os hallaNgos de $esonancia Magn#ticacerebral con ; sin contraste 6ueronvariados: ninguno de estos casos mostr!hemorragias, ue s9 han sido comunicadasen los estudios neuropatol!gicos como e6ectoadverso de la inmuniNaci!n pasiva enel modelo murino .1 ; en humanos .2 <nos

pocos pacientes simplemente

mostraron realce men9ngeo, mientras ue otros,adems, ten9an adelgaNamiento delas meninges, lesiones de sustancia blanca con osin edema ; la ma;or9a de

pacientes con "A ms avanNado ten9a lesionesen la corteNa cerebral posterior .U; cerebelosa .. @e todos modos no est claro

por u# las reas cerebrales msa6ectadas por el dep!sito de amiloide (corteNatemporal ; asociativa) .5 no6ueron las ms a6ectadas 4ambi#n se hanrealiNado estudios volum#tricosaprecindose una relaci!n inversa entre la

p#rdida de volumen cerebral ; el



rendimiento cognitivo de los pacientes uegeneraron anticuerpos a t9tulos altos.* ue pudiera ser debida al aclaramiento deamiloide ; eliminaci!n de 6lu9dos

7escri"ción neuro"atológica de los e2ectos de

la in,unización

"l e=amen postmorten de dos pacientes uehab9an participado en el ensa;o conA'-1O+2 revel! escaseN de placas en elneoc!rte= ; ausencia de neuritas distr!6icasArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com12; astrocitos reactivos (en comparaci!n con loscontroles no inmuniNados) microgl9aactivada ; uni!n a las placas restantesos hallaNgos caracter9sticos 6ueron depleci!n6ocal de placas di6usas ; neur9ticas ;la presencia de un peueño n8mero de placas

e=tremadamente densas(colapsadas) rodeadas de microgl9a activa, IgF,6actor U del omplemento ; c#lulasgigantes multinucleadas rellenas de A€.2 ;A€.0 Adems se apreci! a6ectaci!nsevera de los vasos de peueño calibre ;m8ltiples hemorragias corticales .O "lA€ vascular persisti! abundante, al igual de loue se hab9a visto en ratonesinmuniNados .1 a reducci!n de los dep!sitosde amiloide se acompañ! de ba?asrespuestas al estr#s o=idativo os ovillosneuro6ibrilares 6ueron abundantes a pesar

de la aparente reducci!n de los dep!sitos deamiloide "n con?unto estos resultadossugieren ue se hab9a generado una respuestainmune e6icaN sobre el aclaramientoA€ de las placas pero no sobre el vascular "lestudio neuropatol!gico de un casode meningoence6alitis tras la inmuniNaci!n con

p#ptido A€ demostr! in6iltradosin6lamatorios ue se componen de lin6ocitos@R, @.R, @UR, @5R ; msraramente @OR, mientras ue no seencontraron lin6ocitos > ni lin6ocitos 4citot!=icos @1*, @5O .2 "n otro estudio

de la neuropatolog9a postmortemsobre un caso previo de la 6ase I del estudio .Ose describe una e=tensameningoence6alitis con amplia presencia delin6ocitos 4 as9 como e=tensa in6iltraci!nde macr!6agos en sustancia blanca ;aclaramiento de las placas A€

Análisis de la res"uesta 0u,oral a la

in,unización

U Midiendo los anticuer"os 2rente al a,iloide

sintético

@e los casi U00 pacientes a los ue se lesadministr! A'1O+2 apro=imadamente el20W desarrollaron una respuesta inmunemediada por anticuerpos "stos

anticuerpos s#ricos mostraron una especi6icidadalta por el A€ de las placasamiloides ; vasos cerebrales sin haberreacciones cruNadas con la prote9na

precursora del amiloide o sus derivados ni conc#lulas cerebrales normales 2+ &e

ha visto ue los pacientes ue generananticuerpos tras la administraci!n de lavacuna A€ muestran un declinar cognitivo mslento, e6ecto ue ha sido apreciadoArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com1Uincluso en los pacientes ue desarrollaronmeningoence6alitis transitoria . "n unsubgrupo de estos 8ltimos pacientes sedetectaron anticuerpos anti-A€ suero en 15de 1 pacientes ; en $ en * de , as9 ue ha;una relaci!n obvia entre la

presencia de anticuerpos ; el riesgo demeningoence6alitis a IgF s#rica no 6uedetectable en U pacientes aunue uno de ellosten9a un t9tulo medible de IgM en lavisita de discontinuaci!n anticipada a IgM 6ue

positiva en todos los pacientes conmeningoence6alitis, aunue en algunos lo 6ue aniveles ba?os &in embargo no huborelaci!n ni con el t9tulo de anticuerpos, ni con

parmetros tales como el retardo,severidad o presencia de recurrencias, por loue se debate si el mecanismo

pudiera estar mediado por lin6ocitos 4 ;a ue la

mol#cula A€.2 contiene un dominiocapaN de activar lin6ocitos 4 .+, 2*U Midiendo los anticuer"os 2rente al a,iloide de

las "lacas

Para analiNar tanto la calidad como los t9tulos deanticuerpos contra el A€ de las

placas generados en respuesta a la inmuniNaci!nactiva se desarroll! elinmunoensa;o GInmunoreactividad sobre elAmiloide de Placas 4isulares (4API$,4issue Am;loid Plaue Immuno$eactivit;) uees 8til para predecir el pron!stico delos pacientes vacunados ontrariamente a los

ensa;os "I&A convencionales con p#ptidos sint#ticos 6i?ados ue suelen usarse para medir la respuesta humoral enlos ensa;os de vacunas, 4API$ usa placas $ona

2ide de A€ tisular ue incubadasdurante un largo periodo de tiempo en cerebrovivo a6ectan tanto a la maduraci!nde neoep9topos como a la composici!n

proteincea de las placas &e detectaronelevaciones signi6icativas en los t9tulos deanticuerpos 4API$ en 20 de U0 pacientesue participaron en el ensa;o, lo cual signi6icauna ma;or sensibilidad ue laaportada por el inmunoensa;o tipo "I&A .!mmunoterapia pasi#a



Anticuer"os anti-AV

a idea del bene6icio potencial de untratamiento con anticuerpos anti-A€ en

pacientes con "A espordica proviene de laapreciaci!n de ue el declinar cognitivode los pacientes sometidos a inmunoterapia

activa se correlacionaba de 6ormaArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com1.directa con los niveles de anticuerpos anti-A€s#ricos . a inmunoterapia pasivareuiere la administraci!n repetida deanticuerpos anti-A€ humaniNados "=istenvarios m#todos para obtener anticuerpos anti-A€humanos o humaniNados: a)

puri6icaci!n de los anticuerpos espec96icos delas inmunoglobulinas humanas b)humaniNaci!n de los anticuerpos anti-A€

murinos replaNando ciertas porcionesmediante tecnolog9a de @'A recombinante c)generaci!n in vitro de anticuerposanti-A€ mediante t#cnicas de e=hibici!n de

bater9as de 6agos de inmunoglobulinashumanas d) generaci!n in vivo mediante lainmuniNaci!n de ratones cu;os loci

para las inmunoglobulinas han sidoreemplaNados por los genes de lasinmunoglubulinas humanas 50os anticuerpos anti-A€ espec96icos para laregi!n '-terminal del A€ son capaces deacceder al te?ido cerebral, unirse a las placas de

amiloide ; eliminarlas mediante6agocitosis mediada por Bc 11, lo uee=plicar9a la v9a de aclaramiento central delamiloide Por su parte el tratamiento de ratonestransg#nicos con anticuerpos anti-A€ espec96icos para la regi!n central delamiloide ue no tiñen las placas deamiloide cerebrales ; ue no se detectan en elcerebro tambi#n provocan elaclaramiento de las placas cerebrales 10, loue se e=plicar9a por la v9a deaclaramiento peri6#rico

#"eriencia en ani,ales

a administraci!n de anticuerpos anti-A€ enratones transg#nicos APP previene oelimina el dep!sito amiloide (Bigura 1),dependiendo de si el tratamiento se iniciaantes o tras el comienNo del dep!sito 11,

pudiendo incluso prevenir el declinar cognitivo de los ratones transg#nicos APP 10Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com15Bigura 1 Inmunohistou9mica A€ A-@:Marca?e A€ en el hipocampo de ratonestransg#nicos APP en U

meses de tratamiento (A, control a los U meses:rea marcada de esta secci!n +12W >, al mesdetratamiento: rea proporcional *.W , a los 2meses de tratamiento: rea U2UW @, a los Umeses

de tratamiento: rea 2.+W) Magni6icaci!n:.0= A la derecha: gr6ico de la cuanti6icaci!ndel rea

proporcional ocupada por tinci!n A€R en ell!bulo 6rontal e hipocampoImagen reproducida con permiso de 51op;right 200., &ociet; 6or 'euroscience&e ha visto ue estos anticuerpos son capaces deunirse a las placas de amiloide(Bigura 2) ; activar la microgl9a 51.Bigura 2 Inmunohistou9mica mostrando losanticuerpos unidos a las placas ong!6ilasdurante U meses

de tratamiento A: @ep!sito de amiloide (ro?o)con inmunotinci!n de anti-IgF (negro) en elhipocampoArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com1*de un raton tratado durante U meses conanticuerpos control (no anti-A€) >-@: Idem enratonestratados con anticuerpos anti-A€ al mes (>), 2meses () ; U meses (@) Magni6icaci!n: 200=Imagen reproducida con permiso de 51op;right 200., &ociet; 6or 'euroscience

'o obstante con este modelo de inmuniNaci!ntambi#n han aparecido e6ectossecundarios &e ha comunicado ue la in6usi!nde anticuerpos monoclonalesmurinos espec96icos para el ep9topo '-terminaldel A€ en ratones transg#nicos APPde una cepa ue desarrolla angiopat9a cong!6ilacaus! 6ocos de hemorragia cerebral.1 este e6ecto adverso parece depender de laespeci6icidad del ep9topo para elue se generan los anticuerpos 4ambi#n se hancomunicado casos demeningoence6alitis tras inmunoterapia pasiva

52 #"eriencia en 0u,anos

asta la 6echa casi todos los estudios realiNadoscon inmunoterapia pasiva se hanrealiNado en animales transg#nicos ; por tantodeben ser interpretados con

precauci!n a pesar de sus e=celentes resultados,;a ue ha; ue recordar ue por e?emplo la ma;or parte de las cepas de ratonestransg#nicos APP no desarrollandep!sitos vasculares de amiloide ue s9 e=isteninvariablemente en los pacientescon "A ; ue pueden modi6icar la respuesta a lainmunoterapia @e la e=periencia



en humanos tan s!lo e=isten datos de estudioscon inmunoglobulinas humanas

policlonales (ue inclu;en anticuerpos anti-A€),#stos nos muestran ue la in6usi!nintravenosa de estas inmunoglobulinas en *

pacientes ancianos con "A espordica

caus! una me?or9a signi6icativa en elrendimiento cognitivo tras * meses detratamiento 5U &in embargo ;a e=isten variosestudios en desarrollo en humanoscon inmunoterapia pasiva con anticuerposmonoclonales A€ (de los cuales e=istenvarios con di6erentes especi6icidades), entre losue se pueden destacar losemprendidos por aboratorios "lan and ^;ethcon el anticuerpo monoclonalhumaniNado AA>-001 o por el @ementia$esearch entre en colaboraci!n con elammersmith ospital de ondres para

monitoriNar los resultados medianteestudios de imagen con ligandos de amiloide-acuna g&nicaArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com1O"l uso de vectores virales ha permitidodesarrollar vacunas g#nicas para la "A enlas ue el ant9geno no se administradirectamente si no ue su gen es trans6ectadomediante el vector a c#lulas del propio paciente

para ser e=presado a nivel peri6#rico 5. As9, una vacuna consistente en

un adenovirus recombinante A1-.2 ?unto a la subunidad de la to=ina col#rica (ueact8a como ad;uvanteinmunol!gico no inductor de lin6ocitos 4h1)consigui! aclarar las placas ; me?orar elcomportamiento en ratones transg#nicos APP55 3tra vacuna con adenovirusrecombinante c@'A A (AAV7A)administrada v9a oral sin ad;uvante indu?o lae=presi!n ; secreci!n de A1-.U ; A1-21 en lacapa celular intestinal del intestinoen ratones transg#nicos APP los niveles s#ricosde anticuerpos se elevaron durante

ms de * meses sin respuestas proli6erativas delin6ocitos 4 ; el dep!sito cerebralse redu?o signi6icativamente en comparaci!ncon los controles sin cambiosin6lamatorios 5* Adems del gen del ant9genose puede incluir el gen de unad;uvante o inmunomodulador, como laInterleuuina . (I-.), con lo ue seconsigue una respuesta inmune humoral (4ipo4h2) mu; intensa 5O o como el6actor estimulante de colonias de granulocitos ;macr!6agos (FM-&B) ue 6avoreceuna respuesta inmune mediada por IgF1 ;IgF2b 5Conclusiones

Para comprender las bases de la inmunoterapiaA€ es preciso conocer una serie deobservaciones ue se han comunicado en los8ltimos años As9, ha; ue tener encuenta hechos tales como ue: parece ue tantoel A como los anticuerpos anti-A

son capaces de atravesar la >" e=iste unareactividad intr9nseca 6rente alant9geno A€ propio el mecanismo por el ueact8an los anticuerpos anti-A€ puedee=plicarse por un aclaramiento peri6#rico (e6ectosumidero) ; por un aclaramientocentral (e6ecto directo) de los dep!sitos A€ elA€ tiene varios ep9topos distintoscu;os anticuerpos espec96icos tienen distintas

propiedades inmunol!gicas, lamaduraci!n del A€ en placas 6avorece laaparici!n de neoep9topos no presentes enel amiloide sint#tico los e6ectos positivos de la

inmuniNaci!n A€ tales como eldescenso de las placas o la me?or9a en elcomportamiento parecen estar mediadosArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com1

por anticuerpos mientras ue la respuestain6lamatoria causante de lameningoence6alitis as#ptica est mediada porlin6ocitos 4"l ma;or ensa;o de inmunoterapia activarealiNado hasta el momento tuvo ue ser detenido por la aparici!n de varios casos de

meningoence6alitis as#ptica, sinembargo los resultados obtenidos han permitidoidenti6icar varios aspectosrelevantes ue pueden ser clave para la e6icacia; aparici!n de e6ectos secundariosgracias a lo cual se ha podido reorientar laestrategia hacia un m#todo ue permitaser e6icaN sin causar e6ectos adversos gravesentre dichas estrategias se encuentrauna me?or selecci!n del ant9geno (ep9topo)utiliNado as9 como de las v9as deadministraci!n ; ad;uvantes empleados4ambi#n se ha e=perimentado con otras

modalidades de inmunoterapia como lainmuniNaci!n pasiva ; la vacuna g#nica, conresultados prometedores en animalestransg#nicos pero con escasa e=periencia a8nen humanosArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com1+Referencias1 &chenQ @, >arbour $, @unn ^, et alImmuniNation Cith am;loid-€ attenuatesAlNheimer-disease-liQe patholog; in the P@APPmouse 'ature 1+++ .00: 1OU 1OO



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patients Cith AlNheimer disease 'at Med2002 : 12O0-12O5U0 everone EB, &pooner "4, ehman S,lements E@, emere A Abeta1-15 isless immunogenic than Abeta1-.07.2 6orintranasal immuniNation o6 Cild-t;pe mice

but ma; be e66ective 6or boosting Vaccine200U21(1O-1):21+O-20*U1 Agad?an;an MF, FhochiQ;an A, PetrushinaI, VasilevQo V, Movses;an ',MQrtich;an M, &aing 4, ribbs @ Protot;peAlNheimers disease vaccine using the

immunodominant > cell epitope 6rom beta-am;loid and promiscuous 4 cell epitope panA@$-binding peptide E Immunol 2005 Beb11O.(U):150-*U2 SotilineQ A, >acsQai >, êsterman M,

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protein and FM-&B Vaccine 2005 Apr 2O2U(2U):2+OO-*

Archivos de MedicinaAsociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidenteseditorial%archivosdemedicinacomI&&' (Versi!n impresa): 1*+-+.*5"&PA/A2005Miriela abrera Morales 7 _oila M P#reN$odr9gueN 7 &olangel ernndeN 4panes 74ania &eruera $odr9gueN 7 4ania >ravo Acosta4$A4AMI"'43 @" "@"MA MA<A$<&4I3 AB[<I3 3' " "MP"3@" A <4$A- A4AB$"<"'IA

Arc0ivos de Medicina1 octubre - noviembre,año7vol 1, n8mero 005Asociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidentesMadrid, "spaña$ed de $evistas ient96icas de Am#rica atina ;el aribe, "spaña ; Portugal<niversidad Aut!noma del "stado de M#=icoArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com>ratamiento del edema macular ?uísticoaf?uico con el empleo de laultraaltafrecuencia

A>=RES(@ra Miriela abrera Morales, (1) @ra _oila MP#reN $odr9gueN, (2) @ra &olangelernndeN 4panes, (U) @ra 4ania &eruera$odr9gueN (.), @ra 4ania >ravo Acosta (5)1- "specialista @e Primer Frado en MedicinaB9sica ; $ehabilitaci!n I&MM @r uis @9aN&oto2- "specialista @e Primer Frado en MedicinaB9sica ; $ehabilitaci!n Policl9nico ospitalGuis de la Puente <cedaU- "specialista de Primer Frado en MedicinaB9sica ; $ehabilitaci!n ospital G@r

arlos E Binla; Pro6esora Asistente.- "specialista de Primer Frado en36talmolog9a ospital G@r arlos E Binla;5- "specialista de &egundo Frado en MedicinaB9sica ; $ehabilitaci!n entro deInvestigaciones M#dico uir8rgicas IM"e -mail de contacto @ra Miriela abreraMorales mercedesmtneN%in6omedsldcu

palabras clave: catarata,edema macularu9stico,tratamiento con ultra alta 6recuenciaQe;Cords:cataract, edema macular c;st,treatment o6 e=treme high 6reuenc;1Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com

$"&<M"'&e realiN! un estudio prospectivo, descriptivo en50 pacientes operados de catarataue acudieron a la consulta de o6talmolog9a,(especialidad de retina) en el per9odocomprendido entre septiembre del 2002 a ?unio

del 200. en el ospital G@r arlos EBinla;, los cuales posterior a la operaci!n presentaron una disminuci!n de la agudeNavisual por edema macular u9stico&e les aplic! tratamiento con ultra alta6recuencia a 20 Catt, en un per9odo de 10 a 20sesiones Al 6inaliNar el tratamiento, el +.W delos pacientes me?or! la agudeNa visual,lo ue demostr! la utilidad del m#todoempleado en esta patolog9aA>&4$A4A prospective stud; Cas made, applied to 50

patients Cho undergo cataract surger;,

Cho Cent to the ophthalmolog; consultation(retina specialt;) in the period betCeen&eptember 2002 to Eune 200. in @r arlos EBinla; ospital Chich a6ter theoperation presented a reduction o6 the visualsharpness b; edema macular c;st A treatmento6 e=treme high 6reuenc; o6 20 CattCas applied to them, in a period o6 10 to 20sessions ^hen 6inaliNing the treatment,+.W o6 the patients improved the visualsharpness, Chich demonstrated theuse6ulnesso6 the method used in this patholog;2

Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com!B>R=DCC!Ba disminuci!n de la agudeNa visual provocauna discapacidad ue a6ecta severamenteel estado biol!gico, ps9uico ; social del serhumano, al a6ectar las actividades de lavida diaria (AV@), la recreaci!n ; la capacidadlaboral, lo ue trae como consecuenciauna minusval9a ue cambia totalmente lase=pectativas de calidad de vida del individuo(1,2) <na causa 6recuente de la disminuci!n dela agudeNa visual es el edema macular

u9stico (U,.), el cual se presenta por di6erentesetiolog9as, una de las cuales es la uenos ocupa, como complicaci!n en el

postoperatorio de la cirug9a de catarata (5,*)"l edema macular u9stico se de6ine como laacumulaci!n de l9uido en la capa

ple=i6orme e=terna ; nuclear interna de laretina, ue por su disposici!n anat!mica enla regi!n 6oveal tiende a 6ormar espaciosu9sticos (O), (Ane=o 1)Bue descrito inicialmente por Irving, uien en1+5U realiN! la primera descripci!n deledema macular luego de cirug9a intracapsular decatarata, ; ms tarde Fass en 1+**



document! angiogr6icamente el patr!ncaracter9stico en 6orma de p#talo de 6lor @eall9 surge la denominaci!n de s9ndrome deIrving-Fass (,+), en el cual se describencambios degenerativos tanto a nivel del epitelio

pigmentario retinal como de los

6otorreceptores, los cuales pueden ocasionar undeterioro de la agudeNa visualirreversible (10-11)Actualmente, sin embargo, tiende adenominarse esta complicaci!n por su nombredescriptivo de edema macular cistoideo, ;a ueen la gran ma;or9a de los casos noUArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comresponde a la etiopatogenia inicialmentedescrita, debido a ue la cirug9a intracapsular de catarata est actualmente en desuso (12)

"l edema macular cistoideo suele encontrarse en pacientes con uve9tis de di6erentescausas, tumores ; traumatismos oculares, enen6ermedades retinales como lastrombosis venosas, retinitis pigmentaria (1U),retinopat9a diab#tica (1.,15) e hipertensiva(1*,1O) Puede asociarse a la administraci!nt!pica de medicamentos como la "pine6rina(1), el atanoprost (1+-21), algunosantiglaucomatosos, la _idovudina (22) oaparecer despu#s de procesos uir8rgicos como latrabeculectom9a, ueratoplastia penetrante

(2U), capsulotom9a posterior con ser &e puede observar adems como complicaci!nde la cirug9a de catarata (2.,25) ueinicialmente se realiN! mediante la t#cnicaintracapsular (2*), actualmente en desuso,aunue a8n en algunos de nuestros centrosse realiNa por no haber desarrollado de manerasistemtica la e=tracci!n e=tracapsular ; adems por la 6alta de microscopio de luNcoa=ial (2O 6?"=isten traba?os ue mencionan el edemamacular en la cirug9a e=tracapsular por ruptura de la cpsula posterior por movimientos

intempestivos o capsulotom9aintencional (2,2+)a t#cnica actualmente utiliNada es la6acoemulsi6icaci!n de la catarata (U0,U1)a incidencia del edema macular u9stico luegode una cirug9a de catarata nocomplicada ha disminuido gracias a la me?orade la t#cnica uir8rgica ; a laincorporaci!n de modernos euipamientos parallevarlas a cabo (U2,UU) &in embargo,.Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comsuele e=istir una evidencia angiogr6ica en un1+W de los casos ; pueden presentar

una disminuci!n transitoria de la agudeNa visualen un W luego de una6acoemulsi6icaci!n realiNada sin complicacionesseg8n la bibliogra69a revisada (U.)a prctica ha demostrado ue la evoluci!n a lareabsorci!n espontnea no es

6recuente e inclusive las complicaciones consecuelas, agu?eros maculares (U5) ; d#6icitvisual es mucho ma;or ue lo reportado poralgunos traba?os49picamente el cuadro suele presentarse . a 12semanas despu#s de una cirug9a nocomplicada, siendo el m=imo de presentaci!nentre las . a * semanas (U*)"n la etiolog9a del edema macular u9sticoa6uico se consideran 6actores mecnicos,6otot!=icos e in6lamatorios, siendo lain6lamaci!n, la v9a 6inal para el desarrolloulterior

del edema (UO,U) a in6lamaci!n producida por la cirug9a libera mediadoresin6lamatorios como prostaglandinas (U+) ;leucotrieno sintetiNados a partir del cidoarauid!nico ue son los responsables de laruptura hematoocular interna ; e=terna(.0-.2) "l tratamiento principal habitual de estaentidad est dirigido a inhibir la s9ntesisde dichos mediadores in6lamatorios, eliminar ele=ceso de l9uido retinal o eliminar

posibles tracciones mecnicas ue alteren laanatom9a normal de la retina"=isten . alternativas para el tratamiento de los

pacientes ue presentan estacomplicaci!n "n la primera alternativa seencuentran los antin6lamatorios noesteroideos t!picos como el @iclo6enaco s!dico,la Indometacina (.U) ; el Setorolaco5Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comtrometamina (..,.5) ; los corticoides locales,siendo el Acetato de Prednisolona el msutiliNado, adems de inhibidores de la anhidrasacarb!nica como la AcetaNolamina(.*,.O)

as principales cr9ticas a esta triple terapia sondebidas a las recurrencias al suspender o disminuir el tratamiento (.)4raba?os de autores como >arrauer (.+)

plantean ue el uso de coliriosantin6lamatorios, desde tiempos antes de lacirug9a (semanas) disminu;e los riesgosdel edema macular u9stico pero no esttotalmente demostrado ; son mu; costososlos medicamentos (50-52)os corticoides perioculares representan lasegunda alternativa cuando han 6allado lostratamientos t!picos descritos anteriormente, ladroga de elecci!n es la 4riamcinolona



acetonide en dosis de .0 mg7ml <na modalidad para el tratamiento del edemamacular ue no responde a los ;a mencionadoses el uso de la 4riamcinolonaintraocular en dosis de 2 a . mg colocados en lacavidad v9trea (5U-55), constitu;endo

la tercera variante terap#utica (5*)<na veN agotadas todas las 6ormas detratamiento m#dico, e=iste una opci!n ms uees la vitrectom9a (5O,5) (cuarta alternativa),ue libera adherencias v9treas deestructuras del segmento anterior ; del lenteintraocular, lo cual conlleva a otra*Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comintervenci!n ue de hecho desencadenanuevamente la in6lamaci!n en las estructurasoculares

omo puede apreciarse por lo planteadoanteriormente, no e=iste un tratamiento uegarantice una soluci!n total de la patolog9a, ; enmuchas ocasiones es necesariorecurrir a una nueva intervenci!n, es por eso ueconociendo los e6ectos terap#uticosde la ultra alta 6recuencia ; su in6luencia sobrelos estados in6lamatorios a nivel celular,decidimos emplear esta terap#uticaa terapia con campo el#ctrico de ultra-alta6recuencia (<B) es un m#todo curativomediante el campo el#ctrico alterno de6recuencia mu; alta, el cual se crea con a;uda

de placas condensadoras unidas a un generadorde oscilaciones electromagn#ticas de<B (5+), euivalente a .0,* Mega erN(MN) con una longitud de onda de O,UOmetrosomo 6undamento del mecanismo de acci!n delcampo <B est la acci!n primariasobre las part9culas el#ctricamente cargadas(iones, electrones, tomos, mol#culas) delas cuales estn 6ormados los te?idos delorganismoa redistribuci!n de los iones de di6erentesvalores dentro del medio intra ;

e=tracelular ; todos los tipos de polariNaci!n enlos te?idos diel#ctricos, con6orman enla terapia de ultra alta 6recuencia el denominadocomponente de acci!n Gno t#rmico oG69sico-u9mico, lo cual ocurre en los te?idosdel rea de acci!n de la energ9a delcampo "n los mismos var9a la temperatura, la

presi!n osm!tica ; onc!tica, aumentaOArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comla cantidad de globulinas ; disminu;e elcontenido de alb8minas &e produce unavariaci!n del contenido de aminocidos,disminu;e el coe6iciente S7a, se activan los

6ermentos de los te?idos ; aumenta la cantidadde hormonas libres Adems ocurre undesplaNamiento de la reacci!n de los te?idoshacia la acideN ; aumenta el intercambiode sustancias "stas modi6icaciones 69sico-u9micas en los te?idos provocan cambios en

la composici!n sangu9neaFracias a la absorci!n selectiva de la energ9a delcampo el#ctrico de ultra alta6recuencia por los te?idos diel#ctricos, se ponede mani6iesto una acci!n antin6lamatoriae6ectiva, ue se 6orma 6undamentalmentedurante las acciones no t#rmicas ;d#bilmente t#rmicas del campo el#ctrico de ultraalta 6recuencia@entro del n8mero de acciones ue componeneste e6ecto antiin6lamatorio, ocurre unaumento de la actividad vascular ; cambios uegarantiNan el eslab!n humoral de la

acci!n terap#utica<na de las peculiaridades ue distinguen a estemedio 69sico de curaci!n del resto, esla capacidad de provocar una hiperemia

pro6unda, prolongada ; persistente adilataci!n de los vasos ocurre al cabo de variossegundos despu#s de ue el campo deultra alta 6recuencia act8a @e maneraespecialmente 6uerte se dilatan los capilarescu;a holgura se hace U-10 veces ma;or ue lamagnitud inicial, ue se mantiene por espacio de 10-1. d9as en dependencia de laintensidad de la aplicaci!n (*0)

&imultneamente con la dilataci!n de los vasos,se acelera la corriente de la sangre enlas arterias ; el 6lu?o lin6tico local, me?orandola micro circulaci!n en el 6oco de lesi!nArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com"s necesario a6irmar ue independientementedel aumento de la permeabilidad de la

pared vascular no se observa edema de loste?idos durante la terapia de ultra alta6recuencia o anterior garantiNa la penetraci!nen el 6oco patog#nico de sustancias

biol!gicamente activas, como metabolitos,mediadores, 6ermentos, hormonas ;sustancias medicamentosas introducidas en elorganismo&e produce adems una activaci!n de6ibroblastos, un aumento en la producci!n ; enla actividad 6agocitaria de los leucocitos, de losmacr!6agos ; de las globulinas ue

participan en los procesos de inmunidad &emani6iesta la acci!n hiposensibiliNante ueestimula los procesos inmunol!gicos dede6ensa, lo ue en gran medida determina laacci!n bacteriosttica del campo de <B sobrelos microorganismos ue se encuentranen los te?idos (*1)



>asados en los e6ectos terap#uticos(antiin6lamatorio potente) de la ultra-alta6recuencia (*2) ue dan respuesta a la6isiopatolog9a de la entidad ue nos ocupa ; laetiopatogenia de la misma donde predomina lain6lamaci!n, as9 como el impacto social

ue representa me?orar la visi!n (*U-*5) de los pacientes a6ectos de esta complicaci!n,decidimos realiNar el siguiente estudio paraevaluar la e6ectividad de la ultra alta6recuencia sobre los s9ntomas ; signos deledema macular u9stico a6uico, con el 6inde garantiNar a estos pacientes una nueva opci!nterap#utica+Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comMY>=D=&e realiN! un estudio prospectivo, descriptivo en

50 pacientes portadores de edemamacular u9stico como complicaci!n de lacirug9a de catarata provenientes de laconsulta de 36talmolog9a (especialidad deretina) del ospital G@r arlos E Binla;, enel per9odo comprendido entre septiembre del2002 a ma;o del 200., donde se lescon6irm! el diagn!stico por el e=amen de 6ondode o?o, re6racci!n (Ane=o 2), e=amen

biomicrosc!pico en lmpara de hendidura conlente de contacto de U espe?os(Foldman) ; lente de $ubb;, clasi6icndose entres categor9as de acuerdo a la

agudeNa visual (AV) obtenida por la cartilla de&neller en:igero: AV 0-0OModerado: AV 0*-02&evero: AV ‚ 01A todos los pacientes se les con6eccion! en laconsulta de Bisioterapia, la planilla dedatos generales (ane=o U), as9 como la planillade consentimiento in6ormado (ane=o.)Para la selecci!n de la muestra se siguieron lossiguientes criterios:riterios de inclusi!n:

Pacientes ma;ores de .0 años3perados de catarataPaciente con d#6icit visual despu#s de laintervenci!n uir8rgica10Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comue est# con6irmado el diagn!stico de "demaMacular u9sticoue el paciente no sea portador de otrasen6ermedades o6talmol!gicasriterios de e=clusi!n:Pacientes menores de .0 añosPacientes con antecedentes de trauma ocular"mbaraNada

Pacientes ue no cooperenriterios ]ticos:&e les e=plic! a los pacientes el procedimiento aemplear ; se realiN! la 6irma delacuerdo de su inclusi!nA todos los pacientes se les indic! ultra-

alta6recuencia (.0,* MN) con el euipo<V-** de 6abricaci!n rusa, aplicndolo conelectrodo 8nico (conductor con circuitosintoniNado), sobre el o?o a6ecto con el pacientesentado (ane=o 5), a una potencia de20 Catt (at#rmica) por espacio de 10 minutos detratamiento de lunes a viernes, paraun total de 10 sesiones iniciales ; hasta 20sesiones acorde al e=amen o6talmol!gico,despu#s de la d#cima sesi!n11Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com

Para la evaluaci!n de los resultados 6inales delestudio los pacientes se clasi6icaron en:Me?orado: agudeNa visual me?ora 2 o ms l9neasen la cartilla de &nellerIgual: agudeNa visual sin cambios o ue me?oramenos de 2 l9neas en la cartilla de&neller"mpeorado: agudeNa visual peor ue alcomienNo del tratamientoos datos se procesaron por computadorautiliNando el &istema Microso6t 366ice con elPrograma "X" &e utiliNaron las pruebasestad9sticas de hi-cuadrado, A'3VA,

Prueba t ; orrelaci!n ; $egresi!n lineal simplecon un nivel de signi6icaci!n del 5Wa prueba del hi-cuadrado se utiliN! para

precisar relaci!n entre variables la pruebaA'3VA (Anlisis de VarianNa) se utiliN! paracomparar ms de dos medias aritm#ticasla Prueba t se utiliN! para comparar dos mediasaritm#ticas ; la correlaci!n ; regresi!nlineal simple para determinar la e=istencia o node esa relaci!n entre la agudeNa visualantes ; despu#s del tratamiento os resultadosse presentaron en tablas estad9sticasA'ƒI&I& D @I&<&IZ'

"n nuestro universo de estudio el 5 W de los pacientes pertenec9an al se=o masculinoa edad predominante 6ue la comprendida entre*1 ; ms años (O. W), sigui#ndolecon un 1 W el grupo de 51 a *0 años (4abla1) @e acuerdo a la literatura revisada,esta patolog9a a6ecta por igual a ambos se=os, ;la edad para la 6echa de la e=tracci!nde la catarata, no constitu;e un 6actor a tener encuenta (*5,**)12Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com4A>A 1: Pacientes con "dema Macularu9stico A6uico seg8n edad



; se=oFrupos de MASC)!B= 8EMEB!B=>=>A)Edad:en a'os;B<mer

oU B<meroU B<meroU.0 50U 10U 1 . . 051 *0* 20O U 1.U + 10*1 ; ms20 *+0 1O 0+ UO O.0434A 2+ 50

21 .2050 1000

'ota: Porcenta?e calculado del total de la 6ila"l resto de los porcenta?es calculadosdel total de la columna"n ambos se=os se observa una distribuci!nsimilar por grupos de edades asdi6erencias observadas no son estad9sticamentesigni6icativas (=20++ pk005), por lo ue la muestra estudiada 6ue homog#nea enedad ; se=o

"n nuestro estudio (4abla 2), las dos uintas partes de los pacientes no presentaronen6ermedades de base asociadas, del 5W ue

presentaba en6ermedad de base, lams 6recuente 6ue la hipertensi!n arterial (U*W),seguida de la diabetes mellitus conun 22W1UArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com4A>A 2: Pacientes con "dema Macularu9stico A6uico seg8n"n6ermedad de >ase

Enfermedad de ase Cantidad Uipertensi!n arterial 1 U*0@iabetes Mellitus 11 220&anos 21 .20434A 50 1000Buente: Investigaci!n realiNada el ospital G@rarlos E Binla;a literatura consultada reporta un ma;orn8mero de pacientes con @iabetes Mellitusasociados a esta complicaci!n postoperatoria(*O,*), sin embargo, la muestra estudiada6ue insu6iciente para establecer di6erenciasestad9sticamente signi6icativas entre estascategor9as (X2 220 p k 005)

Al analiNar la tabla U vemos ue lasintomatolog9a predominante en los pacientesestudiados 6ue la disminuci!n de la agudeNavisual (100W), el lagrimeo (2W) ; la6oto6obia (O0W), presentndose adems en el5W de los pacientes, sensaci!n de peso

ocular"n cuanto a la sintomatolog9a, en la literaturaconsultada encontramos ue ladisminuci!n de la agudeNa visual a menudo seacompañaba de irritaci!n del o?o ;6oto6obia (*+,O0), no reportndose el lagrimeoni la sensaci!n de peso ocular encontradaen nuestro universo de estudio1.Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com4A>A U: Pacientes con "dema Macularu9stico A6uico seg8n

s9ntomas al inicio del tratamientoSíntomas B<mero U@isminuci!n de agudeNavisual50 1000agrimeo .1 20Boto6obia U5 O00&ensaci!n de peso ocular 2+ 50Buente: Investigaci!n realiNada el ospital G@rarlos E Binla;

'ota: Porcenta?e calculado del total de pacientes(50)a cantidad de sesiones ue 6ue necesario

aplicar para alcanNar la me?or9a de loss9ntomas ; signos de la en6ermedad (4abla .),en el *2W de los pacientes se logr!con 10 o menos sesiones, teniendo ue aplicarentre 11 a 20 sesiones al UW de ellos

para alcanNar resultados positivos&ub?etivamente los pacientes plantearon me?or9aendi6erentes momentos del tratamiento, U de ellosentre la 1ra ; 5ta sesi!n, 2 entre la*ta ; la 10ma sesi!n15Arc7i#os de Medicina _

7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com4A>A .: Pacientes con "dema Macularu9stico A6uico seg8n&esiones de tratamiento con ultra-alta6recuenciaSesiones de tratamiento B<meroU1 5 U *0* 10 2 5*011 15 1*01* 20 11 220434A 50 1000Buente: Investigaci!n realiNada el ospital G@rarlos E Binla;



uando analiNamos la relaci!n entre la cantidadde sesiones ue 6ue necesario aplicar

para lograr una me?or9a de la agudeNa visualseg8n la en6ermedad de base(4abla 5),

podemos observar ue el +5W de los pacientescon edema macular u9stico a6uico

sin en6ermedad de base, reuirieron entre 1 ; 10sesiones de tratamiento, mientrasue los ue presentaban ipertensi!n arterial ;@iabetes Mellitus reuirieron entre 11; 20 sesiones de tratamiento (*1W ; *.Wrespectivamente), para alcanNar la me?or9a1*Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com4A>A 5: Pacientes con "dema Macularu9stico A6uico seg8n"n6ermedad de >ase ; &esiones de tratamientocon ultra

alta6recuenciaHipertensión ArterialDia"etesMellitusSesiones Sanos >otaldetratamientoB<meroU B<mero U B<mero U B<mero

UI b 2 - - - - U 1.U U *05 b I1 O U+ . U*. 1O 0+ 2 5*0II I2 5 2O 2 12 1 . 1*0I5 b /1 * UUU 5 .5. - - 11 220>=>A) 1 100011 1000 21 1000 50 1000Buente: Investigaci!n realiNada el ospital G@rarlos E Binla;as di6erencias observadas son estad9sticamentesigni6icativas (X2 1+.+

p 001), e=istiendo una relaci!n entre la

cantidad de sesiones de tratamiento ; laen6ermedad de base os pacientes con "demaMacular u9stico A6uico sinen6ermedad de base reuirieronsigni6icativamente menor n8mero de sesiones deultra-alta6recuencia ue auellos ue la

padecen, lo cual puede e=plicarse por loscambios sist#micos cr!nicos, sobre todo a nivelocular ; vascular, ue producen tantola ipertensi!n arterial como la @iabetesMellitus (O1-OU)1OArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com

'o 6ue encontrada en nuestro estudio relaci!nentre la edad ; la cantidad de sesionesde tratamiento, como puede apreciarse en latabla *, en la ue en todos los gruposet#reos la ma;or9a de los pacientes reuirieronentre * ; 15 sesiones de tratamiento

4A>A *: Pacientes con "dema Macularu9stico A6uico seg8nFrupos de edad ; &esiones de tratamiento conultraalta6recuenciaX1 b 21 a'os 2I b 51 a'os 5I % msa'osSesiones >otaldetratamientoB<mero U B<mero

U B<meroU B<mero U1 5 - - 1 111 2 5. U *0* 10 2 500 . ..5 22 5+5 2 5*011 - 15 2 500 2 222 . 10 1*01* 20 - - 2 222 + 2.U 11 220434A . 1000 + 1000 UO 1000 50 1000Buente: Investigaci!n realiNada el ospital G@rarlos E Binla;1Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com

as di6erencias observadas entre los grupos deedades no son estad9sticamentesigni6icativas (X2 5UO. p k 005), lo uecon6irma lo e=presado anteriormenteAl igual ue con la edad, no e=isti! relaci!nsigni6icativa entre el se=o ; la cantidad desesiones de tratamiento, lo ue se e=pone en latabla O Para ambos se=os lama;or9a de los pacientes reuirieron entre * ;10 sesiones de tratamiento (=25O*+

pk005), lo ue coincide con la bibliogra69aconsultada, donde se plantea ue estacomplicaci!n se presenta ; evoluciona, con

independencia de la edad ; el se=o4A>A O: Pacientes con "dema Macularu9stico A6uico seg8n &e=o; &esiones de tratamiento con ultra-alta6recuenciaSesiones Masculino 8emenino >otaldetratamientoB<mero U B<mero U B<mero U1 5 2 *+ 1 . U *0* 10 1+ *5* + .2 2 5*011 - 15 5 1O2 U 1.U 1*01* 20 U 10U U1 11 220434A 2+ 1000 21 1000 50 1000



Buente: Investigaci!n realiNada el ospital G@rarlos E Binla;1+Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.coma agudeNa visual, s9ntoma principal ; ms

discapacitante del edema macular u9sticoa6uico, antes del tratamiento (4abla ), en elUW de los pacientes era igual omenor ue 0,1 (severo), un 5*W se considerabamoderado por encontrarse de 0,* a0,2(de ellos O,5W agudeNa visual ‚ 0U), ; soloel *W ten9a la categor9a de leve en lacartilla de &neller @espu#s del tratamiento elU2W de los pacientes clasi6icaron comoleves, el *.W pas! a ser moderados(de ellos unU1W con agudeNa visual de 0. ; un*+W con agudeNa visual „ 05) ; solo el .Wued! en la categor9a de severos, lo ue

demuestra la e6ectividad del tratamientoimpuesto en la recuperaci!n de la agudeNavisual, tanto en cantidad como en calidad de lamisma, lo ue 6ue corroborado alrealiNar la prueba de hi- cuadrado en la ue seconstat! ue las di6erenciasobservadas son estad9sticamente signi6icativas(=222+2U p0001)4A>A : Pacientes con "dema Macularu9stico A6uico seg8nagudeNa visual antes ; despu#s del tratamientoAgude6a -isual AB>ES DESPESB<mero U B<mero U

eve (0O 1) U *0 1* U20Moderado (0* 02)2 5*0 U2 *.0&evero (‚ 01) 1+ U0 2 .0434A 50 1000 50 1000Buente: Investigaci!n realiNada el ospital G@rarlos E Binla;

'ota: Porcenta?e calculado del total de la 6ila"l resto de los porcenta?es calculados del totalde la columna20Arc7i#os de Medicina _

7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com"n la tabla + observamos ue en todas lascategor9as de edades la agudeNa visual seelev! como promedio de 02. a 05. de lacartilla de &neller4A>A +: Pacientes con "dema Macularu9stico A6uico seg8nFrupos de edad ; agudeNa visual antes ;despu#s del tratamientoPacientesFrupos de Antes Despu&sedad:en a'os;B<mero Medi

aDes#.Std.MediaDes#.

Std.Prue"a t.0- 50 . 025 012+ 055 0100 t -OU5 p 005 (@"&)51 *0 + 02O 01O 0*0 01U2 t -1* p 0001 (@"&)*1 ; msañosUO 02. 0155 05U 01*U t-1.+5p 0001 (@"&)4otal 50 02. 015O 05. 015. t-12p 0001 (@"&)Buente: Investigaci!n realiNada el ospital G@r

arlos E Binla; 'ota: @"& @i6erencia "stad9sticamente&igni6icativaa di6erencia entre ambos promedios 6ueevidente, uedando demostrado ue laultraalta6recuenciame?ora signi6icativamente la agudeNa visualsiendo esta me?or9aindependiente de la edad del paciente, ;a ue alrealiNar la prueba de anlisis devarianNa (A'3VA), se comprob! ue lasdi6erencias observadas en las mediasaritm#ticas de la agudeNa visual antes ; despu#s

del tratamiento no eran signi6icativas21Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com$esultados de la prueba de A'3VA:z Antes del tratamiento: B 01.O p k 005z @espu#s del tratamiento: B 012 p k 005Por lo tanto, en nuestro estudio, encontramosue la agudeNa visual media por "demaMacular u9stico A6uico se comporta similare independientemente del grupo de edada ue perteneNca el pacienteAs9 mismo al estudiar la relaci!n del se=o con la

me?or9a de la agudeNa visual antes ;despu#s del tratamiento se comprob! ue tanto

para el se=o 6emenino como para elmasculino, la me?or9a de la agudeNa visual 6ueestad9sticamente signi6icativa (4abla10) comprobndose por la prueba t ue lasdi6erencias observadas en la mediaaritm#tica de la agudeNa visual por se=o no eransigni6icativas$esultados de la prueba t:Antes del tratamiento: t -10* p k 005@espu#s del tratamiento: t -102 p k 0054A>A 10: Pacientes con "dema Macularu9stico A6uico seg8n &e=o ;agudeNa visual antes ; despu#s del tratamiento



PacientesSe+o Antes Despu&sB<mero Media Des#.Std.Media Des#.

Std.Prue"a tMasculino2+ 02* 01*U 051 012 t -15*1 p 0001(@"&)Bemenino 21 021 01.* 05* 01U1 t -1025 p 0001(@"&)22Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comBuente: Investigaci!n realiNada el ospital G@r

arlos E Binla; 'ota: @"& @i6erencia "stad9sticamente &igni6icativa"n la tabla 11 se analiNa la relaci!n entre laen6ermedad de base del paciente ; lame?or9a de la agudeNa visual despu#s deltratamiento, observndose ue la misma seestablece tanto si el paciente padece o no unaen6ermedad de base, siendoestad9sticamente signi6icativa la di6erencia entodos los grupos

'o obstante realiNamos la prueba de anlisis devarianNa (A'3VA), precisando ue lasdi6erencias encontradas en las medias

aritm#ticas de la agudeNa visual, no eransigni6icativas4A>A 11: Pacientes con "dema Macularu9stico A6uico seg8n"n6ermedad de >ase ; agudeNa visual antes ;despu#s deltratamientoPacientesEnfermedad Antes Despu&s Prue"a tde aseB<mero Media

Des#.StdMediaDes#. Stdipertensi!nArterial1 02 012. 05 01UU t -1U11+ p 0001 (@"&)@iabetesMellitus11 02 01 05 01O+ t -*O0 p 0001 (@"&)&anos 21 0U 01+ 0* 01.5 t -11*1+ p 0001 (@"&)

Buente: Investigaci!n realiNada el ospital G@rarlos E Binla;

'ota: @"& @i6erencia "stad9sticamente&igni6icativa2UArc7i#os de Medicina _

7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com$esultados de la prueba A'3VA:Antes del tratamiento: B 2*5 p k 005@espu#s del tratamiento: B 2O5 p k 005"stos resultados demuestran ue la agudeNavisual media despu#s del tratamientome?ora independientemente de ue el pacientesea sano o padeNca una en6ermedad de

base (ipertensi!n arterial o @iabetes Mellitus),aunue necesite para estarecuperaci!n un ma;or n8mero de sesiones detratamiento4A>A 12: $esultado de la correlaci!n lineal

simple de la agudeNa visualantes ; despu#s del tratamiento seg8n los6actores estudiados en pacientes con"dema Macular u9stico A6uicoC=RRE)AC!=B )!BEA)S!MP)EREFRES!=B )!BEA)I4"Moe6iciente decorrelaci!n lineal dePearson

(r)Pruebadehip!tesis de t$esultadoAplicableconagudeNavisualantes deltratamiento entre:

"cuaci!n de regresi!nlineal para predecir laagudeNa visualesperada despu#s deltratamiento con ultraalta6recuenciaFeneral 0O20+ t O20*

p 00001orrelaci!nsigni6icativa01 ; 0O D 0UO0. R 0O0OO= X



FRP=S DE EDAD.0- 50 0OO.* t 1OU

p k 005Muestrainsu6icient

e 'oaplicable

'o aplicable51 *0 0O5O* t U0O1

p 005orrelaci!nsigni6icativa01 ; 0O D 0.5O1. R 05U5O1= X

*1 ; msaños0 O21* t *1O

p 0001orrelaci!nsigni6icativa01 ; 0O D 0U.O R 0O5O**= X2.

Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comSET=Masculino 0OO.2 t .12

p 0001orrelaci!nsigni6icativa01 ; 0O ; 0.015O R 0*12..= XBemenino

0**+t .12

p 0001orrelaci!nsigni6icativa01 ; 0O; 0UU02 R 05+0*= XEB8ERMEDAD DE ASEipertensi!nArterial0O1*1 t .10

p 0001orrelaci!nsigni6icativa

01 ; 05 ; 0U.*15 R 0O*+2U =X@iabetesMellitus055+0 t 202

p k 005Muestrainsu6iciente

'oaplicable

'o aplicable&anos 0O1+ t 5.O

p 0001orrelaci!nsigni6icativa01 ; 0O ; 0.20U R 05+O22= XBuente: lculo de la correlaci!n ; regresi!nlineal simple

'ota: D Valor de la AgudeNa Visual esperadadespu#s del tratamiento con ultraalta6recuenciaX Valor de la AgudeNa Visual antes del

tratamiento con ultra-alta6recuencia"n la 4abla 12 se realiNa el anlisis de una

posible correlaci!n lineal de la agudeNavisual antes ; despu#s del tratamiento lo cualnos permite predecir el valor de laagudeNa visual al 6inal del tratamiento a partirdel dato inicialomo muestra la 4abla 1U, al evaluar laagudeNa visual al 6inal del estudio, se apreciaue el +.W de los pacientes me?oraron conrespecto a la evaluaci!n inicial, de ellos, elW me?or! ms de 2 l9neas en la cartilla de&neller ; un UW aument! solo 1 l9nea,

25Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comuedando un UW ue permaneci! con igualagudeNa visual ue antes de realiNar eltratamiento4A>A 1U: "valuaci!n 6inal del tratamientocon ultra alta6recuenciaen pacientes con "dema Macular u9sticoA6uicoE#aluación 8inal B<mero UMe?orado .. 0Igual * 120"mpeorado - -434A 50 1000



Buente: Investigaci!n realiNada el ospital G@rarlos E Binla;@e los casos ue clasi6icaron como igual, un

paciente ten9a ms de 5 meses deevoluci!n de la en6ermedad, ; 2 de ellos ms de1 año "n nuestro estudio no se

presentaron empeoramientos del cuadro cl9nico,lo ue con6irma la e6ectividad de laultra alta 6recuencia en el tratamiento del edemamacular u9stico a6uicoAl establecer la correlaci!n entre la evaluaci!n6inal del estudio ; las variablesanaliNadas en nuestro estudio (edad, se=o ;en6ermedad de base), pudimos constatar ue la me?or9a de los pacientes con edemamacular u9stico a6uico es independientede la edad, se=o ; de si padecen o no unaen6ermedad de base, como se observa enlas tablas 1., 15 ; 1*

2*Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com4A>A 1.: "valuaci!n 6inal pacientes con"dema Macular u9sticoA6uico seg8n &esiones de 4ratamiento conultra alta6recuenciaEnfermedad Mejorado !gual Empeorado>otalde ase B<mero U B<meroU B<mero

U B<mero Uipertensi!nArterial1O +.. 1 5* - - 1 1000@iabetesMellitus+ 1 2 12 - - 11 1000&anos 1 UU U 1*O - - 21 10004otal .. 0 * 120 - - 50 1000Buente: Investigaci!n realiNada el ospital G@rarlos E Binla;as di6erencias observadas no sonestad9sticamente signi6icativas (X2 1210 p k

005)4A>A 15: Pacientes con "dema Macularu9stico A6uico seg8n en6ermedad de

base ; evaluaci!n 6inal.Frupos Mejorado !gual Empeorado >otalde Edad:ena'os;B<mero U B<meroU B<mero U B<mero UX1 b 21 . 1000 - - - - . 10002I b 51 + 1 111 - - + 10005I %ms

a'osU2 *5 5 1U5 - - UO 1000>otal .. 0 * 120 - - 50 1000Buente: Investigaci!n realiNada el ospital G@rarlos E Binla;2O

Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comAunue se observa una ligera tendenciadecreciente en la me?or9a de los pacientesseg8n se incrementa la edad, las di6erenciasobservadas no son estad9sticamentesigni6icativas (X2 0*U2 p k 005) "n nuestroestudio la muestra 6ue insu6iciente

para demostrar dicha tendencia4A>A 1*: Pacientes con "dema Macularu9stico A6uico seg8nFrupos de "dad ; "valuaci!n BinalSe+o Mejorado !gual Empeorado >otal

B<mero U B<meroU B<meroU B<mero UMasculino 2* +O U 10U - - 2+ 1000Bemenino 1 5O U 1.U - - 21 10004otal .. 0 * 120 - - 50 1000Buente: Investigaci!n realiNada el ospital G@rarlos E Binla;"n ambos se=os la evaluaci!n 6inal 6ue mu;seme?ante a gran ma;or9a de los

pacientes me?or! as di6erencias observadas

por se=o no son estad9sticamentesigni6icativas (X2 00 p k 005)"n nuestro estudio ued! demostrado ue eltratamiento con ultra alta 6recuencia en el"dema Macular u9stico A6uico es e6ectivo

para la elevaci!n de la agudeNa visual del paciente, lo ue constitu;e un nuevo arsenalterap#utico a tener en cuenta en eltratamiento de esta entidad, el cual eleva lacalidad de vida ; el estatus bio psico socialdel paciente a6ecto2Arc7i#os de Medicina _

7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comC=BC)S!=BES1-"l estudio realiNado demostr! la e6ectividadde la ultra-alta6recuencia en eltratamiento del "dema Macular u9sticoA6uico, ;a ue el +.W de los pacientesme?or! la agudeNa visual ("l W con aumentode ms de 2 l9neas en la artilla de&neller)2-&e identi6ic! ue el grupo etreo ms a6ectado

por esta patolog9a 6ue el de *1 años ;ms con un O.W ; ue el se=o predominante 6ueel masculino con un 5W asen6ermedades de base de los pacientes uecon6ormaron el estudio 6ueron la



ipertensi!n Arterial (U*W) ; la @iabetesMellitus (22W) a sintomatolog9a

predominante 6ue la disminuci!n de la agudeNavisual (100W)U-&e determin! ue la agudeNa visual de los

pacientes antes del tratamiento era leve

en un *W, moderada en un 5*W ; severa en unUW @espu#s del tratamiento 6ueleve en un U2W, moderada en un *.W ; solo un.W ued! como severa "l n8mero desesiones necesarias para la me?or9a cl9nica selogr! en el *2W de los pacientes con 10sesiones ; en un UW de los mismos con 20sesiones.-as en6ermedades de base, la edad ; el se=ono in6lu;en signi6icativamente paraobtener la me?or9a de la agudeNa visual5-&e determin! ue e=iste relaci!n entre laen6ermedad de base ; el n8mero de

sesiones de ultra-alta6recuencia, ;a ue adi6erencia de los pacientes sanos, la ma;or9ade los hipertensos ; diab#ticos necesitaron msde 10 sesiones de tratamiento 'oe=isti! relaci!n signi6icativa entre la edad, else=o ; la cantidad de sesiones detratamiento*-"n la evaluaci!n 6inal de los pacientes secomprob! ue la me?or9a de la agudeNavisual es independiente de la edad, el se=o ; laen6ermedad de base2+Arc7i#os de Medicina _

7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com!)!=FRA8A1 oCe SE, Fregor; @A, Ee66er; $I, "ast; @Patient perceptions and social impactPreliminar; results o6 the >ristol M$ stud;";e 1++1 5: UOU-UO2 &Cagert; @, Er 4he impact o6 age-relatedvisual impairment on 6unctionalindependence in the elderl; Sans Med 1++5+*: 2.-2*U itchings $A, hisholm I, and >ird AAphaQic macular edema: incidence and

pathogenesis Invest 3phthalmol 1+O5 1.: *

. uinn E ;stoid macular edema 3ptomlin 1++* 5 (1): 111-U05 undstrom M, &tenevi <, 4horburn âtaract surger; in the ver; elderl; Eataract $e6ract &urg 3mni ";e &ervices o6

'eC Eers;, Iselin, <&A 2000 2*: .0-.1.* >ruce @^, Fra; & >e;ond the cataract:visual and 6unctional disabilit; inelderl; people Age Ageing 1++1 20: U+-U+1O Parson @uue, "ldar &istem o6 36talmolog;ondon 1+*+ .0.:.10 Fass E@M, 'orton "@^ ;stoid macularedema and papilledema 6olloCing cataract

e=traction A 6luorescein 6unduscopi andangiogra6i stud; Arch 3phathalmol 1+**O*: *.*-**1+ Brancois E, @e ac; I E, eutini B Irvine-Fass s;ndrome Slin MonatsblAugentheilQd 1+OO +: 1O1-1OU

10 @odds ", aN!n Pablo M#dico36talm!logo Argentina no1 ma;o 200211 BinQelstein @, PatN hanges in the retinal

pigment epithelium associated Cithc;stoid macular edema 4rans Am 3phthalmol&oc 1+* .: 2+U-U0UU0Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com12 'orregaard E, &chein 3@, Anderson FB,Alonso E, @unn ", >lacQ et alInternational variation in ophthalmologicmanagement o6 patients Cith cataracts

$esults 6rom the International ataract &urger;3utcomes &tud; Arch 3phthalmol1++O 115: U++-.0U1U BetQenhour , horomoQos ", êinsteinE, &hoch @ ;stoid macular edema inretinitis pigmentosa 4rans Am Acad3phthalmol 3tolar;ngol 1+OO U: 15-211. >ona6ante &, Farc9a , $uiN $ ataratas; retinopat9a diab#tica Madrid:arcourt 1a ed 1+++ 1+5-21015 Antcli66 $E, Marshall E 4he pathogenesis o6edema in diabetic maculopath;&emin 3phthalmol 1+++ @ec 1.(.): 22U-U2

1* Verougstraete Macular edema in arterialhipertensi!n >ull &oc >elge3phtalmol 1++1 2.0:2U-UU1O &ervais F", Virdi P& Macular lesions inmalignant arterial h;pertensiona;reh&&, 3phthalmologica 1++ 1+(.): 2U0-.*1 Michels $F, and Maumenee, A" ;stoidmacular edema associated Cith topicall;applied "phine6rine in aphaQic e;es Am E3phthalmol 1+O5 0:UO+1+ allanan @, Bellman $, &avage EAatanoprost-associated c;stoid macular edema Am E 3phthalmol 1++ Eul

12*(1):1U.-520 ârCar $", >ullocQ E@, >allal @ ;stoidmacular edema and anterior uveitisassociated Cith latanoprost use "=perience anincidence in a retrospective revieCo6 +. patiens 3phthalmolog;1+++ 105: 2*U-2*U1Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com21 A;;ala $&, ruN @A, Margo ", arman", Pautler &", Misch @M, Mines EA,$ichards @^ ;stoid macular edemaassociated Cith latanoprost in aphaQic and



pseudophaQic e;es Am E Pphthalmol1++12*(.): *02-.22 alonde $F, @eschenes EF, &eamone _idovudine-induced macular edema AnnIntern Med1+O1 11.:2+O2U êst, ", BitNgerald, $, and &eCell,

E: c;stoid macular edema 6olloCingaphaQic Qeratoplast; Am E 3phathalmol1+OU2. @art, ES ;stoid macular oedema a6tercomplicated cataract surger; andimplantation o6 an anterior chamber lens Acta3phthalmol (openh) 1++. AprO2(2):1O-025 Marmiom VE ;stoid macular oedema inaphaQia 4rans 3phthalmol &oc < S1+O5 Apr +5(1):*+-O02* &everin & linical c;stoid macular edemaCith intracapsular cataract e=tractionand posterior chamber lens implantation Ann

3phthalmol 1+U Eul 15(O): *U1-U2O harlton EB, êinstein F^ ataratasurger; "n @uane…s clinicalophathalmolog; ippincott îlliams andîlQins eds, 1+++(VI) *:1-.*2 Mirassion @, $osen > et al"=tracapsular cataract e=traction comparedCith small incision surger; b;

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pseudophaQic c;stoid macular edemaAm E 3phthalmol1+. Aug 15 +(2):1**-O0U2Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comU0 P#reN &ilguero, MA et al Baco cracQing:un 'uevo concepto de6acoemulsi6icaci!n Arch &oc anar 36talmol,no+, 1++U1&nellingen 4, "vans E $, $avilla 4, Boster AIntervenciones uir8rgicas para lacatarata senil ($evisi!n ochrane traducida)"n: a ochrane ibrar; plus en

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phacoemulsi6ication Principles and Practice o6Phacoemulsi6ication &lacQ Pub 200U*U5UU 4suneoQa , &hiba 4, 4aQahashi D<ltrasonic phacoemulsi6ication using a 1. mmincision: clinical results E ataract $e6ract&urg 2002 2: 1-*U. @odds ", aN!n P "dema Macularistoideo onse?o Argentino de 36talmoog9aAño 15,no1 ma;o 2002

U5 Fass, E@M amellar macular hole: acomplication o6 c;stoid macular edema alter cataract e=traction: a clinicopathologic casereport 4rans Am Pphthalmol &oc, 1+O5OU:2U1U* Eules Fonin ";e ospital, <niversit; o6

ausanne, &CitNerland 4he pathogenesisand clinical presentation o6 macular edema inin6lammator; diseases @oc 3phthalmol1+++ +O (U-.): 2+O-U0+UOMahtis A, Pagot-Mathis V, @umas &, $oueI $etinal complications o6 cataractsurger; E Br 3phtalmol 2000 Ean 2U(1): -+5U 4oel &, Flaser'euro6talmolog9a1++UU+ SensaQu M, @obuhiro I Prostaglandins andc;stoid macular edema &urv3phthalmol 2002 .O: 20U-21UUArc7i#os de Medicina _

7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com.0 <rsell PF, &palton @F, Cith cup &M et al;stoid macular edema a6ter

phacoemulsi6icaci!n: $elationship to blood-aueous barrier damage and visual acuit; Eataract $e6ract &urg 1+++ 25: 1.+2-+O.1 unha-VaN EF, 4ravassos A >reaQdoCn o6the blood-retinal barriers and c;stoidmacular edema &urv 3phthalmol 1+. Ma;2 &uppl: .5-+2.2 Vinores &A, Amin A, @erev?aniQ ', Freen^$, ampochiaro PAImmunohistochemical localiNation o6 blood-

retinal barrier breaQdoCn sites associatedCith post-surgical macular oedema istochemE 1++. Aug 2*(): *55-*5.U Mi;aQe S Indomethacin in the treatment o6

postoperative c;stoid macular edema&urv 3phthalmol 1+. 2: 55.-*.. &olomon, S et al 4opical Setorolactromethamine 05W ophthalmic solution inocular in6lammation a6ter cataract surger;3phthalmolog;, 10 (6eb2001): UU1-O.5Blach AE, Eampol M, êinberg @, Sra66M, DannuNNi A, ampo $V, 'eumann A,upples P, e6ler ^, Pulido E&, et al

Improvement in visual acuit; in chronicaphaQic and pseudophaQic c;stoid macularedema a6ter treatment Cith topical 05WQetorolac tromethamine Am E 3phthalmol1++1 'ov15112(5):51.-+.* &teinmetN $, BitNQe B^, >ird A4reatment o6 c;stoid macular edema CithacetaNolamide in a patient Cith serpiginouschoroidopath; $etina 1++1 11(.):.12-5.O &imone E', ^hitacre MM "66ects o6 anti-in6lammator; drugs 6olloCin6 cataracte=tractionurr 3pin 3phathalmol 2001 12: *U-*O. eler, E&, 4opping, 4M et al Setorolacversus prednisolone versus



combination therap; in the treatment o6 acute phaQic c;stoid macular edema3phthalmolog; 2000 10O: 20U.-U.Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com

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ohen, ' , and QatN, I : Ine66ectivess o6 Indomethacin tratment in chronic c;stoidmacular edema Am E 3phthalmol1+OO .:51O5USaracorlu M, 3Ndemir , Saracorlu &Intravitreal triamcinolone acetonide 6or thetreatment o6 chronic pseudophaQic c;stoidmacular oedemaActa 3phthalmol &cand200U @ec1(*): *.-525.@etr;-Morel M, "scarmelle A, ermans I$e6ractor; ocular h;pertension secondar;to intravitreal in?ection o6 triamcinoloneacetonide>ull &oc >elge 3phtalmol

200.(2+2): .5-5155 Martidis, A, @uQer, E & et al Intravitrealtriamcinolone 6or re6ractor; c;stoidmacular edema secondar; to birdshotretinochoroidopath; Arch 3phthalmol200111+: 1U0-U5*$aQic EM, _elinQova M, omhaire-Poutchinian D, Faland A, @uchateau "4reatmento6 Fraves macular edema Cith intravitrealin?ection o6 corticosteroids>ull &oc >elge3phtalmol 200U (2): .U-5O Pendergast &@, Margherio $$et al

Vitreoctom; 6or chronic pseudophaQicc;stoid macular edema Arch E3phthalmol1+++12: U1O-U2UU5Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com5 Pars plana vitrectom; and removal o6 theinternal limiting membrane in thetreatment o6 chronic macular oedema Frae6esArch lin "=p 3phthalmol 200.5+ 'iQolova, 4Bisioterapia Manual paraestudiantes de Medicina&o69a, Medicina ;Bisicultura 1+O5*0 3brasov, A' Manual de BisioterapiaMosc8 "@ Mir 1+O*

*1 >ogolivia, VM 4#cnica ; Metodolog9aBisioterap#utica "ditorial Medicina Mosc81+U*2 >ogoliuva, V M Surontolog9a ;6isioterapia "diciones de Medicina Mosc81++5

.O1:.*U Applegate ^>, Miller &4, "lam E4,Breeman EM, ^ood 43, Fettle6inger 4Impacto6 cataract surger; Cith lens implantation onvision and ph;sical 6unction in elderl;

patients Abrahamsson M, arlsson >,4ornvist M, &terner >, &?ostrand E hanges o6 visual 6unction and visual abilit; in dail; li6e6olloCing cataract surger; Acta3phthalmol &cand 1++* O.: *+-OU*. Mangione M, Phillips $&, aCrence MF,&eddon EM, 3rav "E, Foldman

Improved visual 6unction and attenuation o6declines in health-related ualit; o6 li6ea6ter cataract e=traction Arch 3phthalmol 1++. 112: 1.1+-1.25*5 !peN Verde?o MA, !peN-4orres idalgoE, BernndeN 3lano , del ampo EM,Fald!n >lesa P, 3tero Puime A &ituaci!n6uncional de los ancianos con cataratas $ev"sp Feriatr Ferontol 2002 UO: 101-110** itchings $A, hisholmn I Incidence o6aphaQic macular oedema A prospectivestud; >r E 3phthalmol 1+O5 Aug 5+(): ...-50

U*Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com*O >ernth-Petersen P ataract surger;3utcome assessments and epidemiologicaspects Acta 3phthalmol &uppl 1+5 1O.: U-.O* Eur?o , &ncheN , Asen?o E, uervairug9a de la catarata en pacientes conretinopat9a diab#tica Arch &oc "sp 3ctal 1++OU: 1O-20*+ &chubert @ 3cular mani6estations o6s;stemic h;pertension urr 3pin

3phthalmol1++ (*):*+-O2O0 &everin & linical c;stoid macular edemaCith intracapsular cataract e=tractionand posterior chamber lens implantationAnn3phthalmol 1+U Eul15 (O):*U1-UO1 Slein $M, DannuNNi ;stoid macularedema in the 6irst CeeQ alter catarace=traction Am E 3phthal 1+O* 1: *1.O2 'ippon $ ;pertensive retinopath; 200. Mar *2 &uppl U:U1-5OU e;s AM ";e 6undus o6 the diabetic patientCith nephropath; and h;pertensiveretinopath; Macroangiopathic complications.>ull &oc >elge 3phtalmol 1++525*: .+-5+



O. 4so M3, Eampol M Pathoph;siolog; o6h;pertensive retinopath;3phthalmolog; 1+2 3ct +(10): 11U2-.5UO


$esidenteseditorial%archivosdemedicinacomI&&' (Versi!n impresa): 1*+-+.*5"&PA/A2005ArnNaNu $onN!n BernndeN 7 armen Maci>obes 7 3lvido BernndeN @i#gueN 7Eos# Antonio BernndeN BuentesI'B3MA 4I$3@"3 P$IMA$I3 AP$3PZ&I43 @" <' A&3

Arc0ivos de Medicina1 octubre - noviembre,año7vol 1, n8mero 005Asociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidentesMadrid, "spaña



$ed de $evistas ient96icas de Am#rica atina ;el aribe, "spaña ; Portugal<niversidad Aut!noma del "stado de M#=icoI'B3MA 4I$3@"3 P$IMA$I3 AP$3PZ&I43 @" <' A&3A A&" 3B P$IMA$D 4D$3I@

DMP3MAAutores:ArnNaNu $onN!n BernndeN armen Maci >obes 3lvido BernndeN @i#gueN Eos# Antonio BernndeN Buentes MI$ de Medicina de Bamilia entro de &aludGa Magdalena, Avil#s &ecci!n de "ndocrinolog9a ospital &anAgust9n, Avil#s Medicina de Bamilia [rea de Avil#sorrespondencia:armen Maci >obes

orreo electr!nico: cmacb%arraQisesentro de traba?o:ospital &an Agust9namino de eros . UU.00 Avil#s Asturias1$esumen en español:&e presenta el caso de una mu?er de 51 años ueconsult! por unatumoraci!n cervical indolora de crecimientorpido "n una primera punci!naspiraci!ncon agu?a 6ina (PAAB) la citolog9a 6uein6ormada como tiroiditis deashimoto Ante la sospecha cl9nica de

malignidad se e6ectu! una segunda PAAB,compatible con proceso lin6oproli6erativo a

biopsia uir8rgica mostr! un lin6omatiroideo primario (4P) no odgQin, de c#lulasgrandes ; alto 9ndice de proli6eraci!n,

para el ue se inici! tratamiento con poliuimioterapia "l 4P es una entidadin6recuente ; constitu;e menos del 1 W de todoslos lin6omas no odgQin, ;tambi#n menos del 1 W de las neoplasiastiroideas primarias &e discuten lasdi6icultades diagn!sticas ue plantea laen6ermedad (11* palabras)

Palabras clave: 'eoplasia tiroidea primariain6oma @iagn!stico&ummar;:4he case o6 a 51-;ear old Coman Cho visitedthe ph;sician because o6 a

painless rapidl; groCing cervical mass is presented 4he 6irst 6ine-needle aspiration puncture (B'AP) leads to a c;tologicaldiagnosis o6 ashimotos th;roiditis @ue tothe clinical suspicious o6 malignanc; a secondB'AP Cas per6ormed Cith the resulto6 a l;mphoproli6erative disease 4he surgical

biops; shoCs the e=istence o6 a non-odgQin, large cells, high grade primar; th;roidl;mphoma (P4), there6ore

pol;chemotherap; Cas started 4he P4 is arare entit; that accounts 6or less than1 W o6 all non-odgQin l;mphomas and also 6orless than 1 W o6 primar; th;roidneoplasms @iagnostic di66iculties o6 diseaseCere discussed (10+ palabras)

Se; Cords: Primar; th;roid neoplasm;mphoma @iagnosis>ibliogra69a (per9odo revisado): 1+++-200.2Introducci!n"l lin6oma tiroideo primario (4P) es unaentidad in6recuente, ue representamenos del 1 W de los tumores tiroideos

primarios ; en torno al 2 W de los lin6omase=tranodales a ma;or9a son de tipo no-odgQin, de estirpe > ; de c#lulasgrandes &uelen presentarse en pacientes deedad avanNada, con una proporci!n

hombre 7 mu?er de 17U a 6orma caracter9sticade presentaci!n es un crecimientotiroideo acelerado, ue ocasiona s9ntomascompresivos locales"l diagn!stico di6erencial mediante citolog9a esdi69cil respecto a la tiroiditiscr!nica lin6ocitaria (de ashimoto), ; tambi#nrespecto a los tumores anaplsicosde tiroides on 6recuencia es necesario recurriral e=amen histol!gico de una pieNa

bi!psica "l estadia?e del lin6oma precisa de pruebas de imagen, habitualmente unatomogra69a computariNada (4) c#rvico-t!raco-

abdominal, ; del estudio de lam#dula !sea a uimioterapia constitu;e la

base del tratamiento, con o sinradioterapia coad;uvantePresentamos el caso de una paciente ueconsult! por una masa tiroideaindolora de crecimiento rpidoaso cl9nicoMu?er de 51 años, postmenopusica, 6umadorade 20 cigarrillos7d9a ehipertensa, intervenida de un t8nel carpianoderecho ; con una depresi!n reactivaue, tras someterse a una dieta hipocal!rica ;

adelgaNar 20 Sg, not! por primeraveN en ?ulio de 200. una masa cervical nodolorosa ; sin s9ntomas locales"n agosto de 200. la e=ploraci!n inicial puso demani6iesto la e=istencia deun n!dulo tiroideo 9stmico-iNuierdo, de . = Ucm, de consistencia media ; buenascenso con la degluci!n a 6unci!n tirodea eranormal ; los anticuerpos anti-4P3de 155 <I7m (valores normales in6eriores aU.) a punci!n-aspiraci!n con agu?a6ina (PAAB) mostr! abundante celularidad, con

predominio de lin6ocitos peueños ;maduros ; algunas c#lulas plasmticas sesugiri! el diagn!stico citol!gico de



tiroiditis cr!nica lin6ocitariaU@os meses ms tarde, en octubre de 200., la

paciente acudi!espontneamente a la consulta por un aumentode tamaño mu; llamativo del

n!dulo iNuierdo (* cm), ; por crecimiento a8nma;or del l!bulo tiroideo derecho,con las consecuencias de disnea de reposo,estridor ; dis6agia (imagen n8mero 1)<na segunda PAAB (del l!bulo derecho en estaocasi!n), con alta sospecha cl9nicade malignidad, 6ue in6ormada como procesolin6oproli6erativo > (@20 ; @O+a

positivos en el estudio inmunocitou9mico) "lresultado de la biopsia uir8rgica 6uede lin6oma no-odgQin >, de c#lulas grandes ;elevado 9ndice de proli6eraci!n"n la 4 se ob?etiv! un bocio bilateral

heterog#neo, parcialmenteendotorcico ; con compresi!n de la v9a a#reaasimismo se encontraron peueñasadenopat9as cervicales bilaterales (menores de1,5 cm de dimetro) ; adenopat9assupraclaviculares bilaterales de dimetrocomprendido entre 1,5 ; 2,0 cm "l restodel mediastino, el par#nuima pulmonar, lasa=ilas, el abdomen ; la pelvis erannormales "n el estudio por citometr9a de 6lu?odel aspirado medular no se encontr!lin6oma"l diagn!stico 6inal 6ue de 4P, de alto grado

de malignidad, en estad9o II-Ade Ann Arbor &e administr! un choueesteroideo inicial para descomprimir latruea, ; se program! un tratamiento

poliuimioterpico tipo 3P asociado aritu=imab, con control de respuesta previsto trasel cuarto ciclo@iscusi!n"l 4P se de6ine como un lin6oma ue a6ectae=clusivamente a la glndulatiroidea (estad9o I), o ue invade adems te?idosad;acentes al tiroides (estad9o II):I; "l riesgo de desarrollar un 4P se

multiplica por 0 en pacientes con tiroiditiscr!nica lin6ocitaria de ashimoto :/;, aunuemenos de un 0,5 W de ellos se vena6ectados por el tumor :; a ma;or9a de los4P son no-odgQin, se originan enlas c#lulas >, ; se distinguen * subtiposhistol!gicos, aunue por lo ue se re6iere al

pron!stico e=isten dos grupos di6erenciados: ellin6oma tipo MA4 (Gmucosaassociatedl;mphoid tissue), ue supone el *-2O W de loscasos, de.comportamiento indolente en su 6ormalocaliNada (estad9o I), ; el lin6oma di6uso de

c#lulas grandes (O0 W de los casos), mucho msagresivo, con diseminaci!n en elmomento del diagn!stico hasta en un *0 W delos pacientes :X;"l diagn!stico di6erencial entre el 4P, latiroiditis de ashimoto ; el

carcinoma anaplsico de tiroides ha presentadohist!ricamente una ciertacomple?idad "n la d#cada pasada las nuevast#cnicas inmunocitou9micas, conanticuerpos monoclonales para la detecci!n deant9genos espec96icos, han permitidouna simpli6icaci!n tanto del diagn!sticodi6erencial como de la tipi6icaci!n de laen6ermedad :2$5; A pesar de lo cual loshallaNgos citol!gicos pueden conducir aerror hasta en un U0-.0 W de los casos :]; Porello, el diagn!stico de certeNasuele estar basado en el e=amen de la biopsia

uir8rgica del rea ms sospechosa"n el caso descrito, aunue la evoluci!n cl9nicaera altamente indicativa ; lasegunda citolog9a 6ue in6ormada por el pat!logocomo compatible con 4P, el&ervicio de ematolog9a e=igi! un estudio

bi!psico de con6irmaci!na e=tensi!n (; el estadia?e) de la en6ermedad, ;el control de la respuestaal tratamiento, precisan de t#cnicas de imagen&e han empleado la ecogra69a, la4, la resonancia nuclear magn#tica, lagammagra69a tiroidea, el rastreo corporal

con galio :2; ; la tomogra69a por emisi!n de positrones "n esta paciente el&ervicio de ematolog9a procedi! simplementemediante una 4 de cuerpocompleto ; el anlisis del aspirado medular"l tratamiento propuesto en este caso 6ue elhabitual en los 4P de altogrado: uimioterapia con ciclo6os6amida,do=orrubicina, vincristina ; prednisona(seg8n la pauta 3P), asociada a anticuerposmonoclonales anti-@20 a cirug9ano tiene papel ms all de la biopsia, ; laradioterapia complementaria permanece

como opci!n en dependencia de la respuesta ;tolerancia a los ciclos A pesar deuna buena respuesta inicial en la ma;or9a de loscasos, la supervivencia a los 5años de estas 6ormas agresivas no suele serma;or del 50 W :X;"n resumen, presentamos un caso de 4P,entidad mu; poco 6recuente tantodentro del grupo de los lin6omas como dentrodel grupo de los tumores tiroideos5i"liografía1- Ansell &M, Frant &, abermann 4MPrimar; th;roid l;mphoma &emin3ncol 1+++2*:U1*-2U



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Archivos de MedicinaAsociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidenteseditorial%archivosdemedicinacomI&&' (Versi!n impresa): 1*+-+.*5"&PA/A2005Dsabel Ale?andra !peN $amireN 7 Ma;ra $osa$uiN astillo

IMPA43 'I3 @" &I&4"MA @"A4IVAIZ' @" PA&MI'ZF"'3 "'AI'VA&IZ' D M"4[&4A&I& @" 4<M3$:P$3'Z&4I3 D 4"$APIA

Arc0ivos de Medicina1 octubre - noviembre,año7vol 1, n8mero 005Asociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidentesMadrid, "spaña$ed de $evistas ient96icas de Am#rica atina ;el aribe, "spaña ; Portugal<niversidad Aut!noma del "stado de M#=icoArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com



IMPA43 'I3 @" &I&4"MA @"A4IVAIZ' @" PA&MI'ZF"'3 "'AI'VA&IZ' D M"4[&4A&I& @" 4<M3$:P$3'Z&4I3 D 4"$APIADsabel Ale?andra !peN $amireN1

Ma;ra $osa $uiN astillo 21 M#dico iru?ano, M&c, Ph@ en >iou9mica,<niversidad entral de VeneNuela, "scuela uis$aNetti,tedra de Bisiolog9a, 1er piso, aracas-VeneNuela2 icenciada en >ioanlisis, <niversidad de3riente, '8cleo &ucre,"scuela de iencias, @epartamento de>ioanlisis, uman-"stado &ucreorrespondencia:Dsabel !peN-$amireN, M@, M&c, Ph@@irecci!n: Av Andr#s >ello cruce entre Av a

&alle ; os Manolos, "di6 Frano de3ro, torre >, piso 5, apto 51, os aobos,aracas-@tto apital VeneNuela4el#6ono: 5-0212-O221+2, "-mail:;sabelflopeN%hotmailcom;sabellopeN%gmailcom1Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comResumen os 6actores proteol9ticos del &istemade Activaci!n del Plasmin!genoestn asociados con la regulaci!n ; control delcncer ; pron!stico "n pacientes

con cncer el incremento de estos 6actores proteol9ticos est asociado con la progresi!n del tumor ; con una cortasupervivencia ;7o tiempo sin en6ermedad oscomponentes del sistema de activaci!n del

plasmin!geno son de ob?etivo potencial para el desarrollo de una terapia anti-invasiva ;anti-metastsica, esta terapia

puede ser posible con componentes deinhibici!n de la uni!n del u-PA a sureceptor, o con inhibidores espec96icos de suactividad enNimtica "=isteninhibidores sint#ticos de la actividad enNimtica

del activador del plasmin!geno tipouroQinasa (u-PA) para prevenir la metstasis delcncer, los cuales previenen elcrecimiento ; la invasi!n del tumorPalabras claves: &istema de Activaci!n delPlasmin!geno, cncer, u-PA&ummar; 4he proteol;tic 6actors o6 the &;stemo6 Activation o6 the Plasminogenare associate Cith the regulation and control o6the cancer and prognosis In

patients Cith cancer the increase o6 these proteol;tic 6actors is associate Cith the progression o6 the tumor 4he components o6the s;stem o6 activation o6 the

plasmingen are o6 potential ob?ective 6or thedevelopment o6 an anti-invasivetherap; and anti-metastatic, this therap; can be

possible Cith components o6 inhibition o6 the union o6 u-PA to its receptor,or Cith speci6ic inhibitors o6 its

enN;matic activit; 4he; e=ist inhibitings;nthetic o6 the enN;matic activit; o6 uroQinase-t;pe plasminogen activator (u-PA) to

prevent the metastasis Cith thecancer, Chich prevents the groCth and theinvasion o6 the tumorSe;Cords: &;stem o6 Activation o6 thePlasminogen, cancer, u-PAPeriodo revisado (1+ 2005)2Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com!ntroducción

os biomarcadores son herramientas mu; 8tiles para el diagn!stico ; pron!stico de riesgos en pacientes con cncer,algunos de estos biomarcadores son8tiles en la de6inici!n ; seguimiento de laterapia "n vista de recientesdescubrimientos en la biolog9a del cncer de ue6actores proteol9ticos del &istemade Activaci!n del Plasmin!geno no solo estnasociados con la regulaci!n ; controldel cncer establecido sino tambi#n en el

pron!stico, varios investigadores hantratado de elucidar el mecanismo celular

mediado por proteasas en la invasi!n ;metstasis del tumor@urante la invasi!n ; metstasis del tumor,ocurre entrecruNamiento de lasc#lulas tumorales, las c#lulas del hospedero ; lamatriN e=tracelular por uni!n einteracci!n con la membrana basal ; la matriNe=tracelular ; prote!lisis local a

penetraci!n de las c#lulas tumorales 6ocaliNa laactividad proteol9tica en la super6iciecelular a trav#s de receptores para la plasmina ;el activador del Plasmin!geno tipourouinasa (u-PA) "l receptor de las c#lulas

tumorales para u-PA, denominado u-PA$, une u-PA liberados de las c#lulastumorales cercanas, esta uni!n u-PA7u-PA$ 6ocaliNa la acci!n proteol9tica de la super6icie delas c#lulas tumorales "l u-PAconvierte al plasmin!geno en plasmina, la

plasmina degrada prote9nas de la matriNe=tracelular 6acilitando la proli6eraci!n de lasc#lulas del tumor, invasi!n ;metstasis 1-U a acci!n proteol9tica del u-PAes controlada por sus inhibidoresel Inhibidor del Activador del Plasmin!genotipo 1 (PAI-1) ; el tipo 2 (PAI-2) loscuales pueden unirse a la super6icie de la c#lulaasociado al comple?o u-PA$7u-PA



6ormando un comple?o trim#ricoenNimticamente inactivo receptor-

proteasainhibidor el cual es internaliNado por las c#lulas del tumor., 5Al parecer la proteasa u-PA ; el inhibidor PAI-1

estn presentes en el tumor para lograr limitar la prote!lisis mediada por elreceptor del u-PA ainternaliNaci!n ; recicla?e del u-PA$ puederestaurar la actividad proteol9ticaasociada a la super6icie celular 3tras proteasasconocidas como catepsinas ;metaloroteasas se han visto ue estninvolucrada en la invasi!n ; metstasistumoral interactuando con el u-PA en unacascada 1, 5"studios cl9nicos han demostrado ue engeneral los tumores elevan los

niveles antig#nicos de u-PA, u-PA$ ;7o PAI-1, pero disminu;e los niveles de PAI-2,esto est asociado a empeoramiento de laen6ermedad ; conduce a e=tensi!n ;metstasis del tumor @eterminaci!n de los6actores proteol9ticos son deimportancia en la cl9nica para de6inir pacientesde alto riesgo a6ectados con tumoress!lidos malignos 1UArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comCo,"onentes del Siste,a de Activación del

"las,inógeno relevantes en lainvasión & ,etástasis del tu,or

"l u-PA, una mol#cula central en la prote!lisis pericelular, convierte al plasmin!geno enNimticamente inactivo a plasmina serinoproteasa activa "l u-PAmedia la conversi!n del plasmin!geno a

plasmina esto es controlado por dosinhibidores el PAI-1 ; el PAI-2 los cualesinactivan al u-PA por uni!n al u-PA libre ensoluci!n o al u-PA unido a su receptor celular,u-PA$ "l u-PA, u-PA$ ; PAI-1 ; 2estn presentes en una variedad de c#lulas

normales ; tumorales "l u-PA ese=presado ; producido por c#lulas normalescomo las c#lulas del t8bulo renal,c#lulas 6agoc9ticas, neumocitos, ueratinocitos,6ibroblastos, ; c#lulas tro6oblsticasde la placenta as9 como tambi#n por c#lulastumorales como una pro-enNima (prouPA)con poca o ninguna actividad enNimticaintr9nseca Pro-uPA es activada por una variedad de proteasas como la plasmina,catepsinas >7, calicreina, termolisinaconvirti#ndola en u-PA una 6ormaenNimticamente activa de alto peso moleculardedoble cadena (Bigura 1) 1, 2, *

"l u-PA$ es una glicoprote9na rica en cisteina,descrita en 1+5 por Vassalli; colaboradores en mielocitos humanos ; en unal9nea celular de eucemia

promieloc9tica <+UO, est unido a la membrana plasmtica por una uni!n covalente

del carbo=ilo aminoterminal de la prote9na a una6orma glicosilada del 6os6atidilinositol a uni!n del u-PA al u-PA$ se observaen una variedad de c#lulasinclu;endo c#lulas de eucemia, migraci!n dec#lulas endoteliales ; uimiota=is deneutr!6ilos humanos entre otros 1, 2a e6iciente invasi!n de las c#lulas tumorales,

prote!lisis 6ocal ; metstasiscon el crecimiento de un tumor secundario, est

basado en un cr9tico balance del u-PA, el receptor de super6icie celular u-PA$, ; elinhibidor PAI-1 &e ha observado

en modelos animales ue la sobree=presi!n deu-PA$ en c#lulas de cncer demama resulta en un incremento en la invasi!n ;metstasis del tumor "l u-PA$ nosolo se une a u-PA sino tambi#n a una prote9narica en la matriN e=tracelular comolo es la vitronectina, as9 puede regular la 6unci!nde las c#lulas, adhesi!n celular ;directamente la migraci!n de las c#lulasadherentes 1-U, 5Signi2icado clínico de los co,"onentes del

Siste,a Activador del "las,inógeno

iertos componentes del sistema de activaci!n

del plasmin!geno puedenservir como marcadores pron!sticos en elcncer humano os pacientes concncer pueden ser de6inidos como de ba?o ; altoriesgo dependiendo de la cantidadde u-PA, u-PA$, o PAI-1 en su tumor primarioMuchos investigadores determinanestos 6actores en los e=tractos de te?ido decncer utiliNando "I&A,inmunohistou9mica o midiendo la actividad deu-PA "stos 6actores proteol9ticos.Arc7i#os de Medicina _

7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comcomo pron!stico de la en6ermedad del cncerhan sido observados en una variedadde tumores, inclu;endo cncer de mama, cuerpouterino, ovario, est!mago, colon,

pulm!n, cerebro, h9gado, ve?iga ; te?ido blandoAnlisis estad9sticos de estos6actores revelaron ue u-PA, u-PA$ ; PAI-172son estad9sticamente 6actores

pron!stico independientes con la 6acultad de predecir si el paciente est libre deen6ermedad ;7o la supervivencia del mismo 5,O, Cáncer de ,a,a



"n el mundo occidental, el cncer de mamaa6ecta a una de cada a 10mu?eres as pacientes cu;os n!dulos lin6ticosa=ilares estn cargados de c#lulastumorales (27U de todas las pacientes con cncerde mama) en general reciben una

misma terapia ad;uvante "l otro tercio cu;osn!dulos lin6ticos a=ilares estnlibres de c#lulas cancer9genas (llamadas cncerde mama n!dulo negativo) antes deconsiderar la terapia ad;uvante se les estima la

probabilidad de recurrencia de laen6ermedad ; el bene6icio de la terapia, de estemodo las pacientes n!dulo negativocon alto riesgo pueden ser identi6icadas ;tratadas os 6actores pron!sticostradicionales usados para identi6icar a las

pacientes n!dulo negativos con alto ; ba?o riesgo de recurrencia de la en6ermedad,

eran parmetros histomor6ol!gicos(por e?emplo: grado nuclear ; tamaño deltumor) adems de el estado del receptor de las hormonas tiroideas 3tros 6actores

pron!sticos como los 6actores de prote!lisis (u-PA, mataloproteasas, catepsinas,sus inhibidores ; receptores) hantenido gran aceptaci!n cl9nica, estos nuevos6actores biol!gicos se ha visto ue sonme?ores ue los otros 1, ., 5a determinaci!n de los 6actores proteol9ticos u-PA, u-PA$ ; PAI-1 en elte?ido tumoral de las pacientes con cncer de

mama, donde estn elevados algunosde estos 6actores en el tumor primario, indica unalto riesgo de desarrollar metstasis "n contraste al u-PA ; PAI-1 elaumento de los niveles del activador del plasmin!geno tipo tisular (t-PA) esindicador de buen pron!stico @u66; ;colaboradores en 1+, 6ueron los primeros endescribir una correlaci!nsigni6icativa entre los niveles enNimticoselevados del u-PA en e=tractos de te?idode cncer primario de mama ; la progresi!n delcncer + Autores con6irmaron

ue la determinaci!n antig#nica del u-PA es un6actor pron!stico estad9sticamentesigni6icativo, independientes de los 6actores

pron!sticos tradicionales 10-12E{nicQe ; colaboradores, 1++ reportaron uealtos niveles de PAI-1 en elte?ido de tumor primario de mama estcorrelacionado con un pobre pron!stico delas pacientes con cncer de mama a elevaci!ndel u-PA$, en el te?ido de untumor primario es de mal pron!stico 12 "ncontraste niveles elevados de PAI-2indica buen pron!stico 'o es 6cil de entender

por u# un elevado contenido de5

Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comPAI-1 en el tumor indica pobre pron!stico parauna paciente con cncer de mamauna e=plicaci!n es ue, por interacci!n del PAI-1 con el u-PA, se previene la

degradaci!n del estroma del tumor (te?idoconectivo o matriN e=tracelular) ; es posible la 6ormaci!n de nueva matriNe=tracelular "l u-PA enNimticamente activose une a la super6icie de las c#lulas del tumor atrav#s de su receptor u-PA$, elPAI-1 puede unirse e inactivar el u-PA,6ormando un comple?o ternario compuesto

por u-PA$7u-PA7PAI-1 el cual es rpidamenteinternaliNado por la c#lula tumoral ainactivaci!n ; liberaci!n de la actividad

proteol9tica del u-PA de la super6icie de lasc#lulas del tumor puede prevenir la activaci!n

del plasmin!geno ; proteger a lamatriN e=tracelular 1, 2, 12&eg8n observaciones de Sanse ; col ;&te6ansson ; col (1++*), indican ueel PAI-1 puede estar tambi#n involucrado en lamodulaci!n del u-PA$ unido a loscomponentes matriN e=tracelular "l e6ecto delPAI-1 en la malignidad de lasc#lulas tumorales est relacionada con la co-e=presi!n del u-PA, su receptor ; elPAI-1 es necesario para 6ocaliNar ; optimiNar lainvasi!n as9 como para la actividadangiog#nica "l PAI-2 mu; probablemente

act8a en las c#lulas tumorales en una v9adi6erente al PAI-1 "l comple?o u-PA7PAI-2 noes internaliNado al unirse al receptor del u-PA en las c#lulas tumorales "l "I&A seusa para determinar u-PA, u-PA$,PAI-1 ; PAI-2 en te?ido de cncer de mama adistribuci!n celular del u-PA, u-PA$ ; PAI-172 en te?ido de cncer de mama ha sidodocumentado adems por inmunohistou9mica ; $'A mensa?ero enhibridiNaci!n in situ por varios autores1U, 1.os 6actores proteol9ticos son de especial inter#s

en la cl9nica deen6ermedades de cncer porue ?uegan un papelimportante en la invasi!n deltumor, angiog#nesis ; metstasis "l alto riesgode pacientes con cncer de mama

puede ser identi6icado por estos 6actores permitiendo una individualiNaci!n de las pacientes tratadas con terapia ad;uvante "ncncer de mama n!dulo negativo,generalmente se asume ue el pron!stico es

bueno en un O0 W de las pacientescon cirug9a del tumor primario sin recibirninguna terapia ad;uvante U0 W de estas

pacientes n!dulo negativas tienen un riesgosilente de desarrollar metstasis +,



11&e ha observado ue las pacientes con cncer demama n!dulo negativoscon altos niveles de PAI-1 e=perimentan unriesgo aumentado de desarrollar metstasis "n comparaci!n con los 6actores

pron!sticos tradicionales la incidenciade recurrencia de la en6ermedad en 5 añosdespu#s de cirug9a se estima en U+ Wen el grupo de alto riesgo de6inido por elevadosniveles de u-PA7PAI-1 versus* W en el grupo de ba?o riesgo, ba?os niveles deu-PA7PAI-1 2, 5, +,11,12*Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com"l poder del u-PA para predecir recurrencia es6uerte en los primeros U años,especialmente en pacientes n!dulo negativo

"=isten posibles asociaciones entre losniveles de u-PA o PAI-1 ; la e6icacia de laterapia de reemplaNo hormonal en 2U5

pacientes con cncer de seno, han revelado uelos niveles de u-PA en el tumor

primario de mama podr9an ser 8tiles en la predicci!n de supervivencia enrespuesta a la terapia con 4amo=i6en as

pacientes con u-PA negativo e=hibenme?or respuesta al 4amo=i6en ue las pacientesu-PA positivas por el contrario las

pacientes con altos niveles de u-PA ;7o PAI-1raramente responden a terapia

endocrina cuando ocurre metstasis de laen6ermedad 2, +, 12Cáncer del tracto urogenital

Buertes evidencias han demostrado ue el u-PA,u-PA$ ;7o PAI-1 o PAI-2son predictores de pobre pron!stico en pacientescon cncer de ovario,endometrio, cuello uterino, ve?iga o riñ!n Suhn; colaboradores en 1++. ;Sonecn; ; colaboradores en 2001 determinaronla e=istencia de un 6uerte impacto

pron!stico del u-PA ; PAI-1 en pacientes concncer de ovario en estado avanNado,

las pacientes con ba?os niveles de u-PA ; PAI-1en su tumor primario tienen muchome?or pron!stico (supervivencia) ue las

pacientes con elevados niveles de estos6actores 15, 1* asui ; colaboradores, en1++2 demostraron ue el u-PA es unmarcador pron!stico en pacientes con cncer deve?iga el u-PA antig#nicodeterminado por "I&A 6ue signi6icativamentemenor en pacientes con ba?o grado ;cncer no invasivo ue otros tipos de cncer deve?iga &e ha observado enestudios prospectivos de pacientes con cncerrenal ue elevados niveles de u-PA,

u-PA$ ; PAI-1 son predictores tempranos de laen6ermedad recurrente ; metstasisa distancia 1OCáncer del tracto gastrointestinal

"levados niveles de u-PA ; PAI-1 han sidodescritos en tumor primario de

es!6ago, est!mago, colorectal ; cncer pancretico en comparaci!n con la mucosanormal a invasi!n tumoral ; las metstasisdependen de la destrucci!n de lamatriN e=tracelular ; de la membrana basal delos vasos, con el paso a lacirculaci!n de las c#lulas tumorales ostumores con alto nivel proteol9tico tienenms capacidad invasiva <no de los sistemas

proteol9ticos ms importantes es elactivador del plasmin!geno (u-PA), ue inclu;euna proteasa, el receptor de esta

prote9na ; el inhibidor del activador del

plasmin!geno (PAI) "l cncer gstricotiene una sobree=presi!n del sistema uPA "linhibidor PAI-1 se ha considerado un6actor pron!stico independiente desupervivencia en algunas series &e han descritootras proteasas en cncer de est!mago, comometaloprote9nas, cathepsina @,tripsina, etc 1, 1+OArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com"l anlisis de todos estos 6actores biol!gicos

permite tener un me?or

conocimiento del pron!stico de los pacientes para adecuar los tratamientosAdems estos 6actores se pueden utiliNar parame?orar la estadi6icaci!n de laen6ermedad mediante la detecci!n precoN deen6ermedad diseminada, de otra6orma no identi6icable por m#todos radiol!gicoso cl9nicos, mediante el anlisismolecular en sangre peri6#rica de PAI 1, 20"l impacto pron!stico de elevados niveles de u-PA ; PAI-1 en pacientes conresecci!n completa de cncer gstrico estasociado con pobre pron!stico, adems

se ha mostrado ue pacientes con cncergstrico con u-PA positivo7PAI-2 negativotienen un peor pron!stico ue otros pacientes"l PAI-1 ; u-PA positivos puedenservir como 6actores pron!sticos en el cncergstrico, para predecir la cortasupervivencia de los pacientes lo cual es de granimportancia cl9nica 4ambi#n seha observado ue la e=presi!n del u-PA, u-PA$,PAI-1 ; PAI-2 tienen importancia

predictiva en el desarrollo de cncer colorectal,metstasis heptica ;supervivencia, independiente de los parmetrosde me?ora cl9nico-patol!gico



Adems el u-PA, u-PA$ ;7o PAI-1 ; PAI-2 sonimportantes en el pron!stico decncer de cerebro ; pulm!n 1, 20, 21

#l Siste,a de activación del "las,inógeno & su

asociación con el tu,or son de

interés "ara la tera"ia del cáncer

Alrededor de 1+.O Astrup ; Permindescribieron la actividad del activador del plasmin!geno en te?ido, en 1+51 ^illiamsdemostr! la presencia de sustancias(urouinasa) capaces de activar al plasmin!genoen orina &e ha demostrado uelos componentes del sistema de activaci!n del

plasmin!geno estn involucrados enla proli6eraci!n, invasi!n ; metstasis de lasc#lulas tumorales &e ha sugerido uela invasi!n de estos 6actores podr9a servir comoob?etivo para nuevos tratamientoscon el 6in de prevenir la invasi!n ; metstasis

del tumor 1, *a estrecha correlaci!n entre elevados nivelesde u-PA, u-PA$ ;7o PAI-1 ;PAI-2 en el te?ido de cncer primario ; el6enotipo de malignidad son puntos bsicos

para e=plorar nuevos conceptos orientados a la biolog9a del tumor con el ob?eto desuprimir la e=presi!n del u-PA, u-PA$ ; PAI-1,inhibir la actividad enNimtica del u-PA o abolir la interacci!n del u-PA con sureceptor celular (u-PA$) 1, *&e ha observado ue la interrupci!n de lainteracci!n del u-PA a su receptor

reduce la invasi!n ; crecimiento del tumortambi#n la prevenci!n de la metstasisdel cncer por inhibidores sint#ticos de laactividad enNimtica del u-PA, adems dela capacidad de un inhibidor selectivo de laactividad enNimtica del u-PA para

prevenir el desarrollo del crecimiento ; lainvasi!n del tumor "stos estudiosArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comdemuestran ue inhibidores espec96icos del u-PA pueden disminuir el tamaño del

tumor primario ; la invasi!n as9 como lametstasis en el cncer de mama ;

pr!stata donde el u-PA est implicado como unode los ma;ores 6actores

patog#nicos a interacci!n del u-PA$ con lasintegrinas, el receptor celular de las

prote9nas de matriN e=tracelular, pueden ser bloueadas por un p#ptido sint#ticoue se une al u-PA$ e interrumpe la interacci!nmatriN7c#lula tumoral 1, *Conclusiónos 6actores proteol9ticos u-PA, u-PA$, PAI-1; PAI-2 del sistema deactivaci!n del plasmin!geno estn implicadosen la degradaci!n ; remodelaci!n del

te?ido normal, cancer9geno ; de la matriNe=tracelular "n pacientes con cncer elincremento de estos 6actores proteol9ticos estasociado con la progresi!n del tumor ; con una corta supervivencia ;7o tiempo sinen6ermedad os componentes del

sistema de activaci!n del plasmin!geno son deob?etivo potencial para el desarrollode una terapia anti-invasiva ; anti-metastsica,esta terapia puede ser posible concomponentes de inhibici!n de la uni!n del u-PAa su receptor, u-PA$ o coninhibidores espec96icos de la actividadenNimtica del u-PA "=isten inhibidoressint#ticos de la actividad enNimtica del u-PA

para prevenir la metstasis delcncer, los cuales previenen el crecimiento ; lainvasi!n del tumor+

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M er-27neu and uroQinase-t;pe plasminogen activator and its inhibitor in breastcancer lin ancer $es 2001AugO():2..-5O1O asui D, MarutsuQa S, &uNumi;a E, Sitada&, 3sada D, &umi;oshi A 4he contento6 uroQinase-t;pe plasminogen activator antigenas a prognostic 6actor inurinar; bladder cancer Int E ancer 1++2 Apr150(*):O1-U1 SaneQo 4, Sonno , >aba M, 4anaQa 4,

'aQamura & <roQinase-t;pe plasminogen activator e=pression correlates

Cith tumor angiogenesis and poor outcome in gastric cancer ancer &ci 200UEan+.(1):.U-+1+ Ei B, hen D, Ein "D, âng ^, Dang_, i DM $elationship betCeen matri=metalloproteinase-2 m$'A e=pression andclinicopathological and uroQinaset;pe

plasminogen activator s;stem parameters and prognosis in human gastriccancer ôrld E Fastroenterol 2005 EunO11(21):U222-*20 SaneQo 4, Sonno , >aba M, 4anaQa 4,

'aQamura & <roQinase-t;pe

plasminogen activator e=pression correlatesCith tumor angiogenesis and poor outcome in gastric cancer ancer &ci 200U Ean+.(1):.U-+21 ICamoto E, MiNoQami D, 4aQahashi S,

'aQa?ima S, 3htsubo 4, Miura &, 'arasaQa 4, 4aQe;ama , 3mata 4, &himoQobeS, Ito M, 4aQehara , MatsuoQa4 "=pressions o6 uroQinase-t;pe plasminogenactivator, its receptor and

plasminogen activator inhibitor-1 in gastriccancer cells and e66ects o6 elicobacter p;lori &cand E Fastroenterol

2005 Eul.0(O):OU-+U11Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comPlasminaPlasmin!genoVitronectinaBactor decrecimiento latenteBactor decrecimiento activado@egradaci!n dematriN e=tracelular †Inducci!n de proli6eraci!n celular



Bigura 1 "suema de los eventos celularesmediados por el receptor delactivador del plasmin!geno tipo uroQinasa en lasuper6icie celular12


editorial%archivosdemedicinacomI&&' (Versi!n impresa): 1*+-+.*5"&PA/A2005M errillo Mart9neN 7 A Argello FonNleN 7 Avil#s &alas 7 Fil Mart9neN Acacio 7A AmeNcua $ecover 7 F FonNleN de Merlo3"&4A&I& F$AV@IA: "4I33FA,'IA, @IAF'Z&4I3 D4$A4AMI"'43

Arc0ivos de Medicina1 octubre - noviembre,año7vol 1, n8mero 005Asociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidentesMadrid, "spaña



$ed de $evistas ient96icas de Am#rica atina ;el aribe, "spaña ; Portugal<niversidad Aut!noma del "stado de M#=icoArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comC=)ES>AS!S FRA-ÍD!CA( E>!=)=FÍA$

C)ÍB!CA$ D!AFBS>!C= O>RA>AM!EB>=FRA-!D!C CH=)ES>AS!S(E>H!=)=FO$ C)!B!CA)$ D!AFB=SESABD>REA>MEB>Cerrillo Martíne6$ M Argello Fon6le6$ AA#il&s Salas$ C Fil Martíne6Acacio$ ) Ame6cua Reco#er$ A Fon6le6 deMerlo$ F.Ser#icio de ="stetricia % Finecología.Complejo Hospitalario ni#ersitario deAl"acete

orrespondencia: Mar9a errillo Mart9neN7 >atalla del &alado 11, 202002 Albacete"mail: mariacerrillo%;ahooes1Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comRESMEB(a colestasis grav9dica es un s9ndrome uehabitualmente se produce en el tercer trimestre del embaraNo ; ue se resuelve en el

puerperio &e caracteriNa cl9nicamente por la presencia de prurito, con o sin ictericia ;

alteraciones en los parmetros de 6unci!nheptica"n este traba?o se presenta, con un en6oue

prctico, una revisi!n sobre la etiolog9a, elen6oue diagn!stico, ; las principalesconsideraciones para su tratamientoPala"ras cla#e( colestasis$ em"ara6o$ prurito.AS>RAC>(Fravidic cholestasis is a s;ndrome that isusuall; mani6ested during the third trimester o6 pregnanc; and regresses in puerperium It ischaracteriNed b; the onset o6 itch, Cith or Cithout associated ?aundice and alterations o6

hepatic 6unctional parametersIn this paper, Ce present, in a practicale=planation, a revieC o6 ethiolog;, diagnosisandthe main considerations 6or its treatment3e% ords( c7olestasis$ pregnanc%$ itc7.Per9odo revisado: 1+-200.2Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.coma olestasis Frav9dica del embaraNo es unahepatopat9a ue suele ocurrir en elsegundo o tercer trimestre del embaraNo Al6ormar parte de las en6ermedades hepticas ;

gestaci!n, hemos realiNado una peueñaintroducci!n de las mismas para ue resulte ms6cilcentrarnos en el temaEB8ERMEDADES HEPK>!CAS OFES>AC!B

‡ !ntroducciónas en6ermedades hepticas en el embaraNocom8nmente se han dividido en:ˆ Auellas ue se presentan durante elembaraNo ; ue estn espec96icamenterelacionadas con la gestaci!nˆ "n6ermedades hepticas cr!nicas sobre lasue sobreviene el embaraNoˆ as ue complican el embaraNo como sucedecon la hepatitis viral aguda o lainsu6iciencia heptica inducida por drogasPor ello antes de entrar de lleno en la revisi!nde la colestasis grav9dica, vamos a

concretar en ue grupo de en6ermedadeshepticas se encuentraa; ue tener en cuenta ue el h9gado es un!rgano principal en la regulaci!n de la6isiolog9a humana ; ue el embaraNo suponeuna sobrecarga en el mismo Adems su6remodi6icaciones mediadas por las hormonasse=uales "s pues, importante conocer estoscambios en la 6isiolog9a, para as9 nocon6undirlos con hepatopat9as @e esa 6orma

podremosreconocer las en6ermedades hepticas delembaraNo ; e=aminar la evoluci!n de las

hepatopat9as cr!nicas‡ 8isiología 7eptica del em"ara6o"l h9gado durante la gestaci!n su6re algunoscambios similares a los ue ocurren en

pacientes con hepatopat9a"n el e=amen 69sico ha; ue destacar la posible

presencia de ara.as vasculares (**W ;1.W de gestantes de raNa blanca ; negrarespectivamente), as9 como de erite,a "al,ar ,ambos secundarios al hiperestrogenismomantenido, sin ue ello traduNca unahepatopat9aavanNada sub;acente

"n embaraNos sin complicaciones, las pruebasde 6uncionamiento heptico di6ieren enalgunos parmetros de las ue se encuentran enla no gestanteUArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com>a"la I. -AR!AC!B DE )=SPARKME>R=S ABA)Í>!C=SDRAB>E )A FES>AC!B4ransaminasas (A&4 o F34, A4 o FP4) g-glutamiltranspeptidasa (FF4) o †8osfatasa Alcalina ‰‰ :/ a X #eces;>ilirrubina [cidos biliares s#ricos ‰



5-nucleotidasa o ‰Colesterol ‰ :/ #eces;>riglic&ridos ‰Prote9nas totales †Alb8mina † (10 a *0W)4rans6errina ‰

eruloplasmina ‰Al6a 1 aantitripsina ‰Š-globulinas 4iempo de protombina Bibrin!geno o ‰ (50W)ematocrito †Volumen plasmtico ‰"l per6il > muestra como principal variante dela normalidad, un ascenso de lafosfatasa alcalina, ue se evidencia

principalmente en el tercer trimestre delembaraNo estaelevaci!n no denota un problema colestsico,

sino ue principalmente, se debe a un aumentode las isoenNimas placentarias ; a un ma;ormetabolismo !seoos niveles de transaminasas, bilirrubina total,cidos biliares s#ricos ;gammaglutariltranspeptidasason rigurosamente normales, aunue se sabe ueen la embaraNada ha;un Gretraso en la eliminaci!n biliarAtribu;#ndose el prurito gestacional a unaretenci!n desales biliares, comprobable, aunue no e=istaictericia

os parmetros de la coagulaci!n tambi#n sonnormales"s 6recuente observar un discreto grado deanemia por hemodiluci!n (incremento ma;or delavolemia respecto a la masa eritrocitaria)"l resto del per6il > puede mostrar unahiperlipemia mi=ta as9 como unahipoalbuminemiadilucionala biopsia heptica sin embargo, resulta normalos estudios de imagen (ecogra69a) no revelanalteraciones patol!gicas, salvo la

posible presencia al 6inal del embaraNo de unacolelitiasis asintomticaAs9, en el siguiente cuadro se resumen lasen6ermedades hepticas ue pueden producirseenel transcurso de un embaraNo, di6erenciandoauellas en las ue la gestaci!n ocurre en elcurso de una hepatopat9a cr!nica o aguda deauellas en la ue la hepatopat9a esconsecuencia del estado grav9dico.Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com‡EB8ERMEDADES HEPK>!CAS

I.FES>AC!B EB E) CRS= DEHEPA>=PA>ÍAS CRB!CAS O AFDASa) epatitis v9ricas agudas

b) epatitis cr!nicas v9ricasc) irrosis hepticad) 4ransplante heptico ; gestaci!n

/.HEPA>=PA>ÍAS >ÍP!CAS DE )AFES>AC!B.a) iperemesis grav9dica"; Colestasis intra7eptica gra#ídica :C!F;c) Preeclampsia ; s9ndrome "Pd) "steatosis aguda del embaraNo o h9gadograso"n esta revisi!n, como ;a hemos dichoanteriormente, nos hemos centrado en laColestasisgra#ídica del em"ara6oC=)ES>AS!S !B>RAHEPK>!CA DE)EMARAL=

a colestasis intraheptica del embaraNotambi#n ha sido denominada ictericiarecurrente del embaraNo, hepatosis colestsica oictericia grav9dica@icha en6ermedad ocurre en mu?eres sanasdurante el embaraNo ; se suele resolver despu#sdel parto sin ninguna secuela heptica"sta hepatopat9a grav9dica suele ocurrir en elsegundo o tercer trimestre."s un s9ndrome caracteriNado cl9nicamente porla presencia de prurito, ictericia o ambos sinotra dis6unci!n heptica importanteEP!DEM!=)=FÍA O 8AC>=RES DE

R!ESF=a incidencia de la colestasis intraheptica delembaraNo var9a con la localiNaci!n geogr6ica ;la raNa as ma;ores tasas de incidencia se hanencontrado en hile (en raNa india) ;"scandinavia &u incidencia es variable ; oscilaentre 17U00 ; 172000, siendo en nuestro medio17O00PA>=FEB!A O CASA

'o se ha ob?etivado una causa de la colestasisintraheptica del embaraNo‡ "=isten factores gen&ticos:"ntre los datos ue apo;an los posibles 6actores

gen#ticos, ha; estudios ue parecenapo;ar una herencia mendeliana dominante1"n mu?eres con antecedentes 6amiliares decolestasis, es ms 6recuente5Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com‡ "=isten factores 7ormonales:el hecho de haber tenido una colestasissecundaria alnsumuna p!eMAB!8 S>AC!=BES C)ÍB!CASParece haberse asociado



co o de anticonceptivos con el aumento deriesgo de presentar colestasis durante elembaraNo2, as9 como el precipitar el prurito enestas mu?eres con tratamiento con estr!genosUParece ue la en6ermedad intrahepticacolestsica es probablemente resultado de

disposición gen6tica a un au"ento desensi+ilidad a est!ógenos 7 p!ogeste!ona ;una alteraci!n en la membrana de los conductos

biliares, hepatocitos ; sistemas de transportecanalicular ( uno de los mecanismos propuestosha sido la alteraci!n de la actividad de latri6os6atasa sodio-potasio adenosina en lasmembranas del hepatocito aumento de lacaptaci!nde colesterol por los hepatocitos ue origina unadisminuci!n en la 6luideN a trav#s de lamembrana ; aumento en la producci!n demetabolitos tcolestsicos) "l resultado de todo

elloson elevaciones en los niveles maternos decidos biliares, retenciones anormales de losmismos, ue pueden resultar t!=icos para el6eto.E1 Prurito( es el s9ntoma principal Puedea6ectar a cualuier parte del cuerpo pero suele2 !ctericia: aparece en un 25W de los casos,suele hacerlo 2 semanas despu#s de laser ms severo en palmas ; plantas 4iende a ser

particularmente grave por la noche, ; puede causar trastornos emocionales

signi6icativos, insomnio, anore=ia ; malestar general &u resoluci!n sucede apro=imadamentedos d9as despu#s del parto peroalguna veN se prolonga hasta dos semanasaparici!n del prurito &e inicia de 6orma brusca; alcanNa un nivel estable hasta el 6inaldel embaraNo Antes de presentarse la ictericialas pacientes suelen re6erir coluria,

porue el aumento de bilirrubina ue produce laictericia se realiNa a e=pensas de la>$ directa as heces suelen ser de coloraci!nnormal ; a veces pueden ser hipoc!licas, puesto ue es una ictericia

colestsica sin evidencia de obstrucci!nmecnica (Au9 se hace un repaso de los dostipos de ictericia)!C>ER!C!A HEM=)Í>!CAAl aumentar la hem!lisis aumenta laictericia se produce en base a unaumento de >$ libreHu# nos vamos a encontrarJˆ <robilin!geno en orina R (coluria)ˆ "stercobilina en heces R(coloraci!n normal de las mismas)ˆ a >$ libre no aparece en orina!C>ER!C!A =S>RC>!-An heces

&e produce una obstrucci!n del paso de >$ con?ugada alintestino, produci#ndose laictericia a e=pensas de #staˆ <robilin!geno orina ˆ Balta de estercobilina e

(acolia)ˆ >r con?ugada en orina (coluria)*Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comU Esteatorrea: por ausencia de sales biliares enel tracto gastrointestinal para su. to % malestar a"dominal, rara veN se

presentan en la IPsorci!n de!AFBS>!C=reabsorci!nBausea$ #ómi

5 Ma;or incidencia de litiasis "iliar % de7emorragia posparto ( la malabvitamina S puede contribuir a #sta)D. ABAMBES!S:s 6amiliaresIz Antecedentempsia, intolerancia a los anticonceptivos orales,colelitiasis,z Antecedentes personalesAntecedentes de preeclaetc

en el ue aparecen seg8n edad gestacionalta deˆ rmedades como hepatitis, via?es recientes,contactos con. ETP)=RAC!B 8ÍS!CA(s por rascadoalia ni esplenomegalia, ni estigmas cutneos de. PREAS 8BC!=BA)ES(r!n colestsico t9pico: Aumento de bilirrubinaˆ &9ntomas ; momentoˆ "mbaraNos anteriores, si en ellos present!id#ntica sintomatolog9a, paridad

ˆ &9ntomas relacionados con la ingesta deanticonceptivos orales, o la ingesotros medicamentosAntecedentes de en6e

personas con en6ermedades similares/ˆ Ictericia ; lesioneˆ 'o se suelen palpar hepatomeghepatopat9a cr!nicaˆ a biou9mica heptica muestra un pat1 (menos de 5 mg7dl) a e=pensas de la

bilirrubina directa2 Aumento de 6os6atasa alcalina al doble, lo cuales congruente con el incrementonormal ue ocurre durante el embaraNo



UAumento de sales biliares, entre U0 ; 100veces ; las ci6ras postpandriales de cidoc!lico,aminasasentre 10 ; O0 veces "l incremento de cidos

biliares en suero pueden representar el

primero ; 8nico signo de IP en mu?eres con prurito, pero sin alteraci!n de otras pruebas de6uncionamiento heptico5,1. Aumento de trans (suelen ser menores de250u7l)5 FF4 normal o m9nimamente aumentada* "l colesterol, triglic#ridos ; 6os6ol9pidossuelen estar ms aumentados ue en elembaraNo normalOArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comˆ a coagulaci!n suele ser normal pudi#ndose

alterar en un momento dado el tiempo de protrombina, sobre todo en mu?eres conictericiaˆ ricaX. Ee debe realiNar para descartar ue unaobstrucci!n biliar e=traheptica est#tr!n colestsicos de colestasis con tinci!n centrolobulillar sinc#lulas in6lamatorias, ;roli6eraci!n de c#lulas mesenuimatosas, sinnecrosis hepatocelular, o m9nima (dep!sitos de

bilis) au

$ealiNaremos serolog9a para descartar hepatitisv9C=FRA8ÍA(&

produciendo el pa2. !=PS!A HEPK>!CA :&uele mostrar dato

pnue no suele ser necesaria para el diagn!sticoD!AFBS>!C= D!8EREBC!A)>a"la /.C)A-ES D!AFBS>!CAS DE )ASHEPA>=PA>ÍAS DE )A FES>AC!BHiperemesis

gra#ídicaPreeclampsiaGsd HE))PColestasisgra#ídica agudagra#ídicaEsteatosis@olor abdominal - RR - RRV!mitos RRR RR - RRIctericia R7- R R RRPrurito - - RRR R7-Insu6iciencia heptica - R7- - RRR&intomatolog9aneurol!gicaR7- R - RR

Momento de aparici!n(trimestre) 1 2 - U 2 - U U@iagn!stico di6erencial ˆ <lcus ˆ epatitisasisˆ 4o=icidad

ol!gicaviralˆ "P

p#pticoˆ epatitisagudaagudˆ "steato6armacˆ epatitisˆ 3bstrucci!n

biliar ˆ irrosisbiliar 1

ˆ epatitis-: ausencia7-: signo raroionalnteo de6initoriocoagulopat9a o ence6alopat9a hepticaRR: signo ocasRR: signo 6recueRRR: signo habitualpresencia de ascitis,

Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com"l diagn!stico di6erencial de esta en6ermedadha; ue hacerlo:89 Con ot!as .epatopatías típicas de la gestaciónˆ "n primer lugar nos 6i?aremos en el momentoen ue comienNan los s9ntomasen relaci!n a las semanas de gestaci!n, estas sonclaves importantes paraˆes el prurito, ue s!lo aparece en algunasocasiones en el h9gado

/. Con pensar en causas de en6ermedad heptica ahiperemesis por e?emplo es la8nica ue comienNa en el primer trimestreaunue tambi#n puede persistir elresto del embaraNo a colestasis, preeclampsia; s9ndrome ellp suelenaparecer entre el 2 ; U trimestre D el h9gadograso lo hace durante el tercer trimestreada una de estas en6ermedades tiene uns9ntoma gu9a, en el caso de lacolestasisgraso, produci#ndose en este un 6allo heptico6ulminante a hiperemesis



grav9dica se caracteriNa por v!mitos, ue podr9an aparecer en una preeclampsia, aunue es esta se acompañar9a de4A ; alteracionesanal9ticas "l s9ndrome "P con o sin

preeclampsia , se caracteriNa por

dolor abdominal alteraciones anal9ticascaracter9sticas: disminuci!n de plauetas, anemia hemol9tica ; disminuci!n de plauetasot!os t!asto!nos :ue pudie!an cu!sa! concolestasis(ˆ on to=icidad 6armacol!gica, preguntar9amos

por los antecedentes de haber )ˆ nal, puesto ue ene v9as biliaresˆ los anticuerposuenta ue es un trastorno mu; raro

a nusea ; el vce6alea ; edema peri6#rico pueden indicar preeclampsiaconsumido 6rmacos (e?emplo: paracetamol,eritromicinaˆ on una hepatitis aguda: mediante serolog9aon un c!lico biliar, el dato di6erencial ser9a eldolor abdomila colestasis grav9dica es raro, ; la ecogra69a dˆ on la colecistitis ser9a la 6iebre ; el doloron la cirrosis biliar primaria podr9amosdeterminar antimitocondriales, pero ha; ue tener en c

!mito intensos caracteriNan la hiper#mesisgrav9dica, pero si se acompañan dePR=BS>!C= MA>ERB= O 8E>A)A. PR=BS>!C= MA>ERB=(ˆ "l pron!stico materno es benignoˆ o ms 6recuente es ue el prurito se resuelvadespu#s del parto, ; aunue es raro aveces se puede prolongarˆ "n algunos casos se han descrito aumento dein6ecciones urinarias ; de hemorragias

postparto*+Arc7i#os de Medicina _

7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comˆ &e pens! ue pod9a haber de6iciencia devitamina S provocada por la malabsorci!n degrasas, pero no se ha comprobado claramenteue contribu;a a la hemorragiaˆ.

postparto2 'o obstante, est indicada suadministraci!n pro6ilcticaO 4ras el parto las

pruebas hepticas se normaliNan"=iste posibilidad de recurrencia en siguientesembaraNos de un *0-O0WPR=BS>!C= 8E>A)("l pron!stico 6etal en la colestasis se harelacionado con:

- Prematuridadser debido al e6ecto de los cidos biliares sobrela venao sobre ella constricci!n)ontroles normales similares Aunue2

sociaban con aspiraci!n 6atal de la>RA>AM!EB>=- Muertes perinatales- &u6rimiento 6etal- A meconial (pudieraumbilical, produciend1 $ioseco ; col en 1++. compararonretrospectivamente U20 embaraNoscomplicados con ictericia colestsica con cel A contaminado con meconio (25 vs 1*W) ;el parto pret#rmino (12 vs .W)aumentaron de 6orma signi6icativa, estos autores;a atribu9an la mortalidad

perinatal a una vigilancia del embaraNoAlsul;man ; col en 1++* in6ormaron de unaincidencia . veces ma;or demeconio (.0W vs 10W) pero #stos asustancia en U de O. reci#n nacidosas estrategias del tratamiento se han en6ocado

principalmente hacia al aliviointomtico de la madre ; a la vigilancia de laaparici!n de signos de su6rimiento 6etalas recomendaciones para la vigilancia de laaparici!n de signos de su6rimiento 6etal nos, anteriormente se recomendaba 6inaliNar lagestaci!n en cuanto el 6eto

estuvier s -igilancia fetal.estn protocoliNadaa maduro, en semana U. apro=imadamente,habiendo comprobado el estado madurodel 6eto mediante amniocentesis de maduraci!nIncluso se buscaba la e=istencia de meconioen la amniocentesisActualmente se ha visto ue mediante vigilancia6etal con eco-doppler semanal ;monitoriNaci!n 6etal peri!dica es su6iciente, ;

no es necesario finali6ar la gestación si lasprue"as de #aloración fetal son normales.10Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com >ratamiento materno.‹&e deben realiNar controles anal9ticossemanales a la paciente, para valorar el per6ilcon el tratamiento, si me?ora o empeoral ; por el ue consultan lasgestantt!pica de alcoholadministran 6recuentemente como primeramedida parano como tratamiento de la colestasis



miento de la colestasis han sido varios a lolargo de as 2 8ltimas d#cadas, con casi todosellos se ha tratado de aliviar el prurito, e intentar corregir C=)ES>!RAM!BA.ˆ "s una resina 6i?adora de cidos biliares, ue

act8a como secuestrante de los, 6ormando un comple?o insoluble e=cretado porlas heces "lˆales son insu6icientes para establecer laˆe producir alivio prurito en unas dos semanas ;ˆvitaminas liposolubles (entre ellas la vit S) tambi#n se ha visto ueˆNones de seguridad ; e6icacia seheptico, ver su evoluci!n

‹as recomendaciones generales para el aliviosintomtico de la madre, ir9anencaminadas a ali#iar el prurito, puesto ue esel s9ntoma principaes ser9an:- @ormir en un cuarto 6resco- Aplicaci!n- Antihistam9nicos: #stos seintentar aliviar el prurito, pero- Benobarbital: en la actualidad no se utiliNaos 6rmacos ue se han usado en el tratalo paliar la posible causa de la colestasis

grav9dica "stos son las 6ormas msutiliNadas:I.mismos en el intestinoresultado es la e=tracci!n parcial de cidos

biliares desde la circulaci!nenteroheptica evitando su absorci!n"s un 6rmaco de la clase / (la seguridaddurante el embaraNo no ha sidodemostrada ; los estudios en animseguridad en el 6eto as9 pues el 6rmaco ha deser utiliNado cuando los bene6icios

potenciales superen los riesgos)

a colestiramina administrada a dosis m=imasde 12 a 2. gramos por d9a, hatenido resultados variables, puedsuele dar me?or resultado en casos ue tienenaumento moderado de los cidos

biliares&in embargo #sta puede agravar la malabsorci!nde nutrientes solubles en grasas,as9 comodisminu;e las concentraciones de 6olatos s#ricos; eritrocitarios, por lo ue habr9aue administrar suplementos de 6olatos ; vit S"n un art9culo publicado en el 2002O ue revisalas posibles terapias para el pruritoasociado a la colestasis, conclu;en ue por ra

pre6iere usar como agente de primera l9nea el[cido <rsodeso=ic!lico (<@A),relegndose la colestiramina a una segundal9nea en el tratamiento de la colestasisintraheptica11

Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com2 =DES=T!C)!C= :DCA;RS=CH=).o "l cido ursodeso=ic!lico es un cido biliarsintetiNado en el h9gadooKC!D= RS"l mecanismo de acci!n consiste en:- a modi6icaci!n del 6ondo com8n de loscidos biliares al reemplaNar e los69licas

o "s 6 establece6ectosd en la reducci!n del prurito entre el U ; O d9a,as9oecesario realiNar estudios ms e=tensos puestoue lasooU- inactivando los metabolitos de los estr!genoseN de las membranas

catecol-estr!genos t!=icoso "n algu ad en la reducci!n del

prur el <@A, siendo en otrosine6 tivlas sales biliares ms hidro6!bicas ; citot!=icasdentro dhepatocitos por otras ms hidro- Inhibici!n de la absorci!n intestinal de cidos

biliares ms hidro6!bicos,; modi6icaci!n de la e=presi!n de los ant9genosde histocompatibilidadsobre la membrana de los hepatocitosun rmaco de la clase I (la seguridad del uso

en el 6eto no ha sidoida, por el contrario en animales dee=perimentaci!n no ha tenido

per?udiciales)o "n casi todos los art9culos revisados, el<rsochol se administra entre .50 ; *00mg repartidos en 2 o U dosis al d9a por v9a oral"n muchos de ellos se hamostrado su e6ectividacomo disminuci!n de los niveles de sales

biliares, ; en algunos de ellas de lasenNimas hepticas"n la revisi!n de la ohchrane de 2002 pareceue ha; insu6icientes



evidencias de su uso s!lo o ?unto a otros6rmacos, para recomendarlo en eltratamiento ser9a nseries revisadas el n8mero de la muestra esreducidaBo o"stante es el frmaco ?ue se recomienda

actualmente 'o ha demostrado e6ectos secundarios ni para el6eto ni para la madreSADEB=S!))ME>!=B!BAo &e piensa ue el 6rmaco act8a:- aumentando la 6luid- aumenta la metilaci!n denos art9culos demostr! casi la misma e6ectividito ; disminuci!n de los cidos biliares ueec o, en la actualidad est en desusoo <no de los principales inconvenientes del6rmaco es ue la v9a deadministraci!n es v o en su de6ecto im,

administrndose +00 mg al d9aapro=imadamenteo 'o ha demostrado tener e6ectos per?udicialesni para el 6eto ni para la madre12Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comX.ˆ a @e=ametasona es un corticosteroidesint#tico, con actividadmineralcorticoide m9nimaˆ "n el tratamiento del prurito en la colestasis,act8a mediante la supresi!n

6etoplacentaria de estr!genos, ue como hemosvisto parece ue ?uegan un

papel importante en la colestasisˆ "n una peueña serie de 10 mu?eres conIP entre la semana 2 ; UO uerecibieron de=ametasona oral a dosis de 12 mg

por d9a durante siete d9as condisminuci!n gradual en tres d9as 4ras iniciar eltratamiento con de=ametasona,se alivi! el prurito, disminu;eron los estr!genos; los cidos biliares totales, ;me?oraron las pruebas de 6uncionamientoheptico 'o hubo e6ectos

secundarios ni en la madre ni en el 6etoˆ Aunue en esta peueña serie no hubierone6ectos secundarios ni para madreni para el 6eto, s9 ue actualmente se conocenalgunos: en el art9culo se hacere6erencia a ue una venta?a ue pudieraaportar la de=ametasona es lamaduraci!n pulmonar del 6eto en el caso de uese produ?era el parto

pret#rmino (actualmente esto estar9a encontroversia puesto ue para lamaduraci!n pulmonar en los partos pret#rminos!lo se utiliNa dos dosis decorticoides por el posible riesgo de atro6iacerebral) 3tro e6ecto secundario

ser9a la insulin-resistencia, el cual nos hace plantearnos en mu?eres diab#ticasun aumento de los reuerimientos de insulinaˆ os corticoides son utiliNados en el caso deue el prurito sea re6ractario altratamiento con cido ursodeso=ic!lico

A nivel prctico nos hacemos la siguiente pregunta, la cual una veN revisada la literatura,esms sencillo contestarla:Ante una paciente con prurito durante lagestaci!n, se deber establecer con rapideN ;seguridad un diagn!stico di6erencial para sabersi est relacionado o no con su embaraNo;C<4O=I. Descartando dermatosis del em"ara6o(grupo heterog#neo de procesosdermatol!gicos asociados espec96icamente a lagestaci!n):

A @ermatitis papulosa del embaraNo> erpes gestationis "rupci!n polimor6a del embaraNoPara hacerlo ser importante realiNar una buenae=ploraci!n 69sica, en la ue seobservar una erupci!n cutnea @eber sere=aminada por el servicio de dermatolog9aDETAME>AS=BA.*Y HARÍAM=S C=B BAEMARALADA E -!EBE C=BPRR!>=,1UArc7i#os de Medicina _

7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com/. Descartando otras enfermedades $ ?ue cono sin gestación$ pueden causarcon prurito."ntre

pediculosis, etc acciones medicamentosas, etc<na vePRR!>= DE) ento debemos intentar conocersu causa;C<4O CO%OA HI'1ellas destacamos: @ermatitis at!pica, picaduras,

urticarias, in6ecciones (sarna,), pseudolin6omas, I$, reN descartadas todas estas dermatosis estaremosante una mu?er con unEMARAL=, a partir de este momCE4OS SU CAUSA=F$"&3J &9 o no en 6unci!n de la severidad del

procesoAnamnesis2 Pruebas de laboratorio:ˆ emograma ; coagulaci!nˆ >iou9mica: sobre todo habr ue realiNa un

per6il heptico ue inclu;aF=>$ FP>$ ilirru"ina % Kcidos "iliares.ˆ &erolog9a de la hepatitis



U "cogra69a heptica: ue descartar unaobstrucci!n heptica. MonitoriNaci!n 6etal no estresante: paracomprobar el bienestar 6etal5 "co-dopplers realiNadas anteriormente se llegar al

diagn!stico de una C=)ES>AS!SA DE) EMARAL=, en el caso de estar anteon las prueba!B>RAHEPK>!C la misma, ; habr ueinstaurar un tratamiento> 4$A4AMI"'43P3A$AMI'" (de=clor6eniramina) a dosisdebesobrepasando nunca los 12 mg7d9a2 <$&33 150mg: .50 mg repartidos en Udosis al d9aU Vitamina S:

1 ampolla im7semanao en una semana no hubiera me?or9a,tamiento de rescate la de=ametasonaJ HulJ1 Antihistam9nicos:ˆindividualiNarse en 6unci!n de las necesidadesde la paciente, se

puede comenNar una tableta (2mg) U o . vecesal d9a, noˆ A4A$AX (hidro=icina) 25mg U o . veces ald9a

ˆ &i el tiempo de protombina est alargado: 5-25 mg7d9a, v9a sc o imˆ &i el tiempo de protombina es normal:

pro6ilctica&i con este tratamientHnos plantar9amos utiliNar como tra. @e=ametasona: 12mg7d9a durante O d9as, noest claro por los e6ectossecundarios en el 6eto1.Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com A nstauraci!n del tratamiento se podr9a dar el

alta a la mu?er, siempre ;2 "co-doppler semanal@ BI'AI_A$ F"&4AIZ' "ste es un

punto clave en la revisi!n de esta en6ermedad,miento de6initivo de la mismavisi!n de la literaturaar9a indicadoe valoraci!n 6etal, en un momento dado indicana la 6inaliNaci!n del embaraNoUm st maduro se inducir el4A 4ras la icuando acudiera al centro:1 onsulta de Bisiopatolog9a 6etal cada .horas

U Anal9tica semanal puesto ue el parto es el trata1 Inducci!n en semana UO, no est claro, ; trasla reno est2 &i las pruebas d

su6rimiento 6etal, estar indicad&i no ha; me?or9a sintomtica, o empeoramientocl9nico ; anal9ticoaterno a pesar del tratamiento ; el 6eto e

parto!)!=FRA8Í (epatic cholestasis o6 pregnanc;: A Brench

prospective stud; He"atolog& vol*, U5-U*. 1++Oregnanc; Clin !iver 7is 1+++ AugU(U):*0U-U2QQi e earl; diagnosis o6 intrahepatic cholestasiso6 pregnanc;? F$stet

G&necol *1:51, 1+1

* BisQ 'M, et al Maternal 6eatuospital Aust '_ E F$stet G&

OSen;on AP 3bstetric cholesta serie o6 O0cases BFG 2002March, 10+ (U): 22-BisQ 'M, & ol 1+ ov +5 (11):11UO-.U+ EenQins ES, >ooth; A 4

P0ar,acot0er U* (+):1.*2-10 irvio?a M 4he treatment o cholestasis o6

pregnanc; b; de=ametasona? Britis0 journal

o2 F$stetrics and G

11$oncaglia 3bst iol ,

2002 Ean 10 10A1 Fregor; 4 et al pree=isting and pregnanc;induce liver disease $evieC 1++Medscapecom2 &chorr-esnicQ et al: iver diseases uniue to

pregnanc; A, Gastroenterol **5+, 1++1UDannicQ >ac et al Intrah2. Bagan "A Intrahepatic cholestasis o6 p5 ei nem E: &erum bile acids in thres o6 obstetric cholestasis: 20 ;ears e=perienceat Sing Feorge Vnaecol 2:1O2, 1+sis, outcome Cith active managemnet: atore; F', Betal outcome in obstetricscholestasisK Br F$stet G&naec

reatment o6 itching assocated Cith intrahepaticcholestasis o6 pregnanc; Ann

5 2002 &ep6 intrahepatic

&naecolog& vol ++, pp:10+-111 Beb 1++2etric cholestasis: outcome Cith activemanagement #ur F$stet G&necol %e"rod B

0:1*O-O015




Asociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidenteseditorial%archivosdemedicinacomI&&' (Versi!n impresa): 1*+-+.*5"&PA/A2005M Men#ndeN 7 A Fil 7 Farc9a 7 Ant!n 7 P3liva 7 & alle?a 7 $ 'avarro 7 >>lNueN MenesA'FI3PA&4IA &3>$" A$4"$IAVA$IA'4" P$3A4A'43I@"A

Arc0ivos de Medicina1 noviembre - diciembre,año7vol 1, n8mero 00*

Asociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidentesMadrid, "spaña$ed de $evistas ient96icas de Am#rica atina ;el aribe, "spaña ; Portugal<niversidad Aut!noma del "stado de M#=icoArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comAngioplastia so"re arteria #arianteproatlantoidea.Pala"ras cla#e Angioplastia, arteria

proatlantoidea3e%\ords Angioplast;, proatlantal arter;

AutoresMen#ndeN M, Fil A, Farc9a , Ant!n , 3livaP, alle?a &,

'avarro $, >lNueN Menes >Centro detra"ajo&ervicio de 'eurolog9a&ervicio de $adiolog9aospital <niversitario entral de AsturiaseMail decontactomanuelmenendeN%gmailcomCorrespondencia

M Men#ndeNospital <niversitario entral de Asturias&ervicio de 'eurolog9a7 Eulin laver9a s7n P: UU00*, 3viedo,"spaña4l6: +510000 "=t U*20*Resumen&e presenta el caso de un paciente con cl9nicasugestiva de isuemia v#rtebro-basilar en elue las pruebas complementarias demuestrantrombosis de ambas arterias car!tidasinternas ; presencia de una arteria vertebralhipopsica ; otra ue se origina de la car!tidae=terna ipsilateral (variante proatlantoidea) conuna estenosis importante &e practic!

tratamiento endovascular con angioplastia ;stents coronarios sobre la arteria varianteobteni#ndose resultado satis6actorioA"stractIt is reported the case o6 one patient Ciths;mptoms o6 ischemia vertebro-basilar and

complementar; test shoCing thrombosis o6 bothinternal carotid arteries, one h;poplasicvertebral arter; and the other starting 6romipsilateral e=ternal carotid (proatlantal arter;)Cith an important stenoses "ndovasculartreatment on the variant arter; Cith angioplast;and coronar; stent Cas per6ormed reaching asatis6actor; resultCaso clínicoPaciente de ** años con antecedentes de

bronuitis cr!nica e hipertensi!n arterial, atratamiento con >udesonida en inhalaci!n ;4elmisartn respectivamente Ingresa en

'eurolog9a porue desde una semana antes presenta episodios de mareo sin sensaci!n degiro de ob?etos con inestabilidad en la marcha ;en los 8ltimos tres d9as p#rdida de 6uerNaen mano iNuierda "n la e=ploraci!n al ingresoel paciente est consciente ; orientado, conleve bradipsiuia, lengua?e disrtrico mot!ricaocular, campimetr9a ; pares cranealesnormales en v9as largas torpeNa para el mane?ode la mano iNuierda con apra=ia ;disminuci!n de las sensibilidades alg#sica ;artrocin#tica marcha inestable, tndemimposible "n la auscultaci!n cardiaca ; de

troncos supraa!rticos no se aprecian soplos 'o se encontraron alteraciones en la anal9ticageneral, electrocardiograma ni radiogra69a det!ra= "l "lectroence6alograma mostr! ritmo de

base irregular con alguna onda deltatri6sica de predominio en reas anteriores(Bigura 1) "n la 4 craneal (Bigura 2) seaprecia hipodensidades perisilvianas bilateralesen la $esonancia Magn#tica cerebral(Bigura U) lesiones en l!bulo occipital ;temporales derechos sugestivas de in6artos en6asecr!nica e imgenes sugestivas de in6arto agudo

en l!bulo 6rontal ; parietal derecho as9como m8ltiples in6artos de peueño tamaño enambos hemis6erios cerebrales en la"cogra69a de troncos supraa!rticos estenosis deapro=imadamente el *0W de la car!tidacom8n iNuierda ; del O0W en el bulbocarot9deo iNuierdo, en el lado derecho estenosisdelO0W en la Angiorresonancia arteria vertebraliNuierda dominante con marcada reducci!ndel 6lu?o ; calibre en ambas cerebrales medias ;anteriores ue sugieren suboclusi!ncarot9dea cervical bilateral en el "codopplertranscraneal (Bigura .) velocidades ba?as de



6lu?o en ambas cerebrales medias, arteriaso6tlmicas invertidas, arteria comunicanteanterior abierta ; 6lu?os acelerados en todo elsitema v#rtebro-basilar con comunicantes

posteriores abiertas vertiendo hacia territoriocarot9deo

1Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comBigura 1 ""F con ondas delta tri6sicasBigura 2 4 de crŒneo: hipodensidad

perisilviana bilateralBigura U $M de crŒneo: lesiones hiperintensasoccipital derecha ; temporal iNuierda2Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comBigura . $epresentaci!n esuemtica del"codoppler transcraneal as 6lechas indican el

sentido del 6lu?o os n8meros hacen re6erenciaa las velocidades79ndice de pulsatilidad3bs#rvese la apertura de las arteriascomunicantes posteriores con vertido de 6lu?ohacia lasarterias cerebrales mediasBinalmente, la arteriogra69a de toncossupraa!rticos (Bigura .) realiNada unos d9asmas tarde demuestra trombosis de ambascar!tidas internas, la e=istencia de unaarteria vertebral iNuierda ue sale directamentede la car!tida e=terna (variante

proatlantoidea tipo II) ue presenta una

estenosis arrosariada mu; importante,arteria vertebral derecha hipoplsica, relleno deambas arterias cerebrales medias ;anteriores desde las arterias comunicantes

posteriores ; relleno retr!grado de laarteria o6tlmica del lado derechoUArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comBigura 5: la arteriogra69a de toncos supraa!rticosue demuestra la e=istencia de una arteriavertebral iNuierda ue sale directamente de lacar!tida e=terna (variante proatlantoidea

tipo II) ue presenta una estenosis arrosariadamu; importante (6lecha)@urante el ingreso el paciente present!a6ectaci!n oscilante de 6unciones superiores; de los signos descritos en la e=ploraci!n,coincidentes en ocasiones con descensode la tensi!n arterial sist#mica &e practic!tratamiento endovascular, colocandotres stents coronarios a nivel de la arteriavariante proatlantoidea con buenresultado mor6ol!gico demostrndose porecogra69a doppler transcraneal unaumento del 6lu?o a nivel de ambas arteriascerebrales medias Al alta se añade

tratamiento antiagregante con lopidogrel O5mg cada 2. horasDiscusión@urante una 6ase del desarrollo embrionarioe=isten una serie de comunicacionescar!tido-vertebrales ue habitualmente

desaparecen antes del nacimiento @e noser as9 se origina una anastomosis cong#nitaentre el sistema carot9deo ; elv#rtebrobasilar As9, la arteria intersegmentaria

proatlantoidea es una anastomosissuboccipital entre la arteria car!tida e=terna ointerna ; una arteria vertebral 1"l caso descrito presenta una arteria variante

proatlantoidea con el agravante deue adems de presentar estenosis a este nivel laarteria vertebral contralateral eshipoplsica ; e=iste trombosis de ambas arteriascar!tidas, lo ue disminu;e en

e=tremo el aporte sangu9neo cerebral ; obliga aactuar sobre arteria proatlantoidea para tratar de me?orar globalmente el 6lu?o"n la revisi!n bibliogrŒ6ica llama la atencin elhecho de ue los casos comunicadosde pacientes portadores de comunicacionescar!tido-vertebrales (curiosamente casitodos ellos en Eap!n) 2,U,.,5 suelen asociarsecon otra patolog9a vsculocerebral,lo cual puede ser debido a ue realmente la

persistencia de estas arterias6avoreNca ue se produNca patolog9a arterial aotro nivel o porue precisamente al

ser estudiados por este problema se detectan lasvariantes a prueba ms sensible

para el diagn!stico es la arteriogra69a de troncossupraa!rticosAunue no resulte prctica habitual registrar laactividad el#ctrica cerebral en

pacientes con patolog9a vsculo-cerebral,e=isten re6erencias previas ue describenla presencia de ondas tri6sicas en elelectroence6alograma de pacientes ue hansu6rido ictus *,O, ondas ue clsicamente seasocian con ence6alopat9asmetab!licas si bien tambi#n se pueden encontrar

en casos ue combinan lesionesde otra etiolog9a en corteNa cerebral ; tlamo otroncoenc#6alo +.Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comPreviamente se ha comunicado la prtica deendarterectom9a carot9dea en pacientecon variante proatlantoidea 10 ; deangioplastia sobre bi6urcaci!n carotŽdea en

paciente con variante proatlantoidea 11,12 sinembargo no hemos encontradocasos en los ue se comuniue la aplicaci!ndirecta de t#cnicas endovascularessobre la arteria variante



i"liografía1 Padget @ @esignation o6 the embr;onicintersegmental arteries in re6erenceto the vertebral arter; and subclavian stem Anat$ec 1+5. Eul11+(U):U.+-5*2 4erao &, &obue F, Miura ', DoQoi D,

Mitsuma 4 A case o6 as;mptomaticcommon carotid arter; occlusion Cith the persistent proatlantal intersegmentalarter; $insho &hinQeigaQu 1++UAugUU():+01-.U &ato , 3gaCa A, Sitahara M, Sa;ama 4,&aQurai D, &uNuQi E Persistent

primitive 6irst cervical intersegmental arter;(proatlantal arter; II) Cithocclusion o6 the basilar arter; A case report 'o4o &hinQei 1+Mar.0(U):21+-2.. Surose S, Sishi , 'ishi?ima D 4;pe 2

proatlantal arter; associated Cith aruptured aneur;sm A case report 'eurol Medhir (4oQ;o) 1++0MarU0(U):1+1-U. 4anaQa , 4aQahashi , Ishi?ima >, <sui MA case o6 transient cerebralischemia o6 the vertebrobasilar s;stem caused

b; carotid ulcerative lesion and persistent proatlantal intersegmental arter;: acase report 'o &hinQei FeQa1+O Mar15(U):U.1-O5 herian PE, $adhaQrishnan S 4riphasicCaves in a patient Cith brainstem

hemorrhage modi6ied b; hemispheric in6arct"ur E 'eurol 200.

'ov11(11):O+-+0* "gido EA, Arro;o $, &oriano , "spinar E,Varela de &ei?as " Paramedianthalamo-mesencephalic in6arct con triphasicCaves 'eurologia 1++*Mar11(U):12.-*O 4oCnsend E>, @rur; I 4riphasic Caves incoma 6rom brainstem in6arction"ur 'eurol 1++1U1(1):.O-+ Aguglia <, Fambardella A, 3liveri $,avano A, uattrone A 'onmetabolic

causes o6 triphasic Caves: a reappraisal lin"lectroencephalogr 1++0Eul21(U):120-5+ Frego B, &tramana $, epidi &, Antonello M,>onvini &, _aramella M, @eriu FPPrimitive proatlantal intersegmental arter; andcarotid endarterectom; E Vasc&urg 200. MarU+(U):*+110 Mori 4, BuQuoQa M, SaNita S, Mori SPercutaneous transluminal angioplast;using Qissing balloon techniue 6or carotid

bi6urcation stenoses coupled Ciththe proatlantal intersegmental arter;: a casereport Minim Invasive

'eurosurg 1++ @ec.1(.):21.-*

11 >our P, >racard &, Brisch ', Brisch $, BieveF Persistent proatlantal arter;associated Cith carotid arter; stenosis treatment

b; percutaneous transluminal balloon angioplast; Ann Vasc &urg 1++1Ean5(1):U-.0

5


Asociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidenteseditorial%archivosdemedicinacomI&&' (Versi!n impresa): 1*+-+.*5"&PA/A2005

' Alonso &antander 7 E $ubio 7 M >ened9 7 Aasado3MPIAIZ' I'4$A$A'"A @"P$3"&3& PAP">$A"& >A'A"& AP$3PZ&I43 @" <' A&3

Arc0ivos de Medicina1 noviembre - diciembre,año7vol 1, n8mero 00*

Asociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidentesMadrid, "spaña$ed de $evistas ient96icas de Am#rica atina ;el aribe, "spaña ; Portugal<niversidad Aut!noma del "stado de M#=icoArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comC=MP)!CAC!B !B>RACRABEA) DEPR=CES=S PA)PERA)ES ABA)ES(A PR=PS!>= DE B CAS=!ntracranial complication of tri#ial palpe"raldiseases

Case reportB. AlonsoSantander$ 9. Ru"io$ M. enedí$ A.Casado.Ser#icio de oftalmología. Hospitalni#ersitario )a PrincesaCG Diego de )eón$ 5/. /115.MadridPA)ARAS C)A-E( absceso, chalacion3EO=RDS( abscess, chalaNion1Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comRESMEBPresentamos el caso de un pacientediagnosticado inicialmente de chalacion



re6ractario al tratamiento as pruebas deimagen demostraron la e=istencia de

pansinusitis ; abceso cerebral de l!bulo 6rontal"l paciente 6ue tratado conantibioterapia sist#mica ; drena?e uir8rgico,siendo la evoluci!n 6avorable con

resoluci!n del cuadroAS>RAC>^e present the case o6 a patient that Cas, at the

beginning, diagnosed o6 achalaNion re6ractor; to treatment &canner andM'$ images let us see thee=istence o6 a pansinusitis and a 6rontal cerebralabscess 4he patient Cas treatedCith s;stemic antibiotics and surgical drainage4he evolution Cas correct and theepisode resolved!B>R=DCC!Bas complicaci!n de e=tensi!n e=tra-orbitarias

de procesos banalesin6ecciosos palpebrales, tienen ba?a 6recuencia,lo cual di6iculta la orientaci!ndiagn!stica inicial @ebido a las gravesconsecuencias, ue a6ectan incluso a la vidadel paciente, es importante tenerlas en mente alla hora de establecer undiagn!stico di6erencial Presentamos el caso deun paciente diagnosticadoinicialmente de chalacion re6ractario altratamiento, ue tras realiNar pruebas deimagen se ob?etiv! la e=istencia de pansinusitis; absceso cerebral de l!bulo 6rontal

"l paciente 6ue tratado con antibioterapiasist#mica ; drena?e uir8rgico, siendo laevoluci!n 6avorable con resoluci!n del cuadroCAS= C)ÍB!C=Paciente var!n de 5+ años de edad ue acudi! a<rgencias por tumoraci!nde peueño tamaño en prpado superior del o?oderecho, dolorosa a la palpaci!n2Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com"ntre los antecedentes personales se encontraba"suiNo6renia en tratamiento

6armacol!gico ; poliposis nasal &e diagnostic!de 3rNuelo ; se paut! tratamientocon pomada de hidrocortisona ; o=itetraciclinaU veces7d9aAl cabo de una semana la tumoraci!n palpebral

persist9a ; se acompañabade eritema de todo el prpado superior, sin6iebre "l resto de la e=ploraci!no6talmol!gica 6ue normal con agudeNa visualconservada, motilidad ocular intr9nseca ; e=tr9nseca normal ; sin proptosis&e añadi! al tratamiento t!picotratamiento oral con Amo=icilina-lavulnico500mg 1 comprimido7horas duranteO d9as

A las dos semanas el paciente acudi! de nuevo por empeoramiento delcuadro a tume6acci!n del prpado no hab9aremitido ; se acompañaba de6ebr9cula Asimismo, el acompañante re6er9a uncambio en la personalidad del

paciente, se encontraba ms irritable "l e=ameno6talmol!gico, era complicado derealiNar debido al estado psicol!gico del

paciente, pero se apreciaba una limitaci!na la supra-in6ra-ducci!nAnte esta situaci!n se solicit! 4A orbitariourgente con ; sin contraste "nel 4A se hall! una masa centrada en seno6rontal derecho, ue aparec9ae=pandido ; con la pared anterior ; posteriorrota "sta masa se e=tend9a hac9a laregi!n intracraneal 6rontal derecha, con realceanular de U5=U0 mm ; edema

vasog#nico "n sentido anterior se e=tend9ahac9a la regi!n supraciliar-palpebral ;la !rbita derecha e=traconal conectando con elm8sculo recto superior ; oblicuoma;or 3cupaci!n de senos ma=ilares, 6rontaliNuierdo, es6enoidal ; celdillasetmoidales"n la anal9tica ci6ras de +00 leucocitos condesviaci!n iNuierda, lin6ocitos1O.0W, monocitos *0W, neutr!6ilos O2O0W; eosin!6ilos 2O0W"l paciente ingres! a cargo de 'eurocirug9a

pautndose tratamiento al

ingreso con e6epima 2 gr7horas iv,MetronidaNol 500 mg7horas iv,@e=ametasona . mg7horas iv ; Benito9na 250mg7*horas iv (los dos primeros d9as); 125 mg7horas iv (en d9as posteriores)a $M' demostr! ocupaci!n de seno ma=ilarderecho, celdillas etmoidales,seno 6rontal iNuierdo ; seno 6rontal derechoabierto a !rbita derecha cone=tensi!n subperi!stica pre ; retroseptalAnteriormente apertura a prpadosuperior donde se visualiNaba bolsa de U cm dedimetro transversal = 12 mm de

UArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comantero-posterior = 1. mm de crneo-caudalPosteriormente e=tensi!n a l!bulo6rontal derecho on 6ormaci!n de colecci!nintraparenuimatosa a colecci!n del

prpado superior, el seno 6rontal ; la colecci!nintraparenuimatosa comunicabanentre s9 Flobo ocular derecho en posici!nnormal Ver 6oto1 ; 28oto I( Absceso 6rontal ; pansinusitis $M'orte sagital8oto /( Absceso 6rontal ; pansinusitis $M'orte coronal



.Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com@os d9as despu#s se llev! a cabo la evacuaci!ndel absceso por medio decraneotom9a 6rontal derecha os cultivos

microbiol!gicos del pus, tanto los cultivoshabituales como el cultivo para anaerobios6ueron negativosa evoluci!n del paciente 6ue 6avorable ; la$M' al alta mostr! cambios

postuir8rgicos dentro de la normalidadD!SCS!Bas in6ecciones, tanto bacterianas como v9ricas,ue a6ectan al segmentoanterior del o?o ; sus ane=os se presentan con6recuencia en la prctica, a6ectandoa pacientes de todas las edades "sta rea essusceptible de procesos in6lamatorios,

in6ecciosos ; neoplsicos ue se deben tener encuenta a la hora de hacer eldiagn!stico di6erencial (1)"stas entidades, en la ma;or parte de los casos

banales, pueden alcanNar una granimportancia evolucionando a cuadros severoscon posibles consecuenciasdesastrosas (2)a !rbita ; sus !rganos ane=os guardanrelaciones anat!micas ue e=plicanla 6isiopatolog9a ; curso cl9nico de los procesosue en esta regi!n pueden

presentarse (U)

a !rbita es la estructura ms 6recuentementea6ectada por e=tensi!n de lasinusitis, en el UW de los casos de sinusitis oms com8n es ue la in6ecci!n se

produNca por v9a directa a trav#s del sistemavenoso (.)a celulitis preseptal es la in6ecci!n de lasestructuras anteriores al septumorbitario &e caracteriNa por edema ; eritema

palpebral, sin alteraci!n en la visi!nni en la motilidad ocular (5) "n este caso enconcreto la agudeNa visual no 6uevalorable dado el estado psiuitrico del

paciente ; la motilidad ocular intr9nseca ;e=tr9nseca 6ue normal&treptococcus, In6luenNae, &aureus ; &"pidermidis son los agentesetiol!gicos ms 6recuentes, aunue se debe teneren cuenta la posibilidad dein6ecci!n por anaerobiosInicialmente los autores no recomiendan realiNar

pruebas diagn!sticascomplementarias ; el tratamiento de elecci!n esAmo=icilina-lavulnico oclo=acilina oral(1)5Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com

Eunto a la celulitis preseptal, el paciente presentaba absceso orbitario,inicialmente asintomtico, aunue la p#rdida deagudeNa visual ; la o6talmople?9acompleta se documenta hasta en un 1UW de loscasos

as complicaciones intracraneales de lassinusitis son menos 6recuentes uelas orbitarias &e presentan en el .W de los

pacientes hospitaliNados conrinosinusitis &e producen por e=tensi!n de unatrombo6lebitis, generalmente desdeun 6oco etmoidal, ; el l!bulo 6rontal es el msa6ectado "stas complicaciones son:el absceso cerebral (como presentamos ennuestro caso),trombosis del senocavernoso, meningitis ; empiema epidural osubdural @ependiendo de sulocaliNaci!n anat!mica las trombosis venosas

ms importantes son las de: venascorticales super6iciales, seno longitudinalsuperior, seno recto, seno transverso ;seno cavernoso a trombosis del senocavernoso es una grave complicaci!n, ; estasociada 6recuentemente a procesos in6ecciososvecinos, como alteracionesorbitarias, sinusitis es6enoidal, o trombo6lebitiss#ptica de la vena angular de lacara ursa con dolor orbitario ue aumenta conla presi!n sobre el globo ocular,uemosis con?untival, e=o6talmos, o6talmople?9aipsilateral ue puede hacerse

bilateral ; a6ecci!n de la rama o6tlmica deltrig#mino "s 6recuente la presencia de6iebre, rigideN nucal, ectasia de las venasretinianas ; papiledema(*,O,)C=BC)S!Bas complicaci!n de e=tensi!n e=tra-orbitariasde procesos banalesin6ecciosos palpebrales, tienen ba?a 6recuencia,lo cual di6iculta la orientaci!ndiagn!stica inicial, sobre todo cuando s9ntomaso signos diagn!sticos sugestivos,como la 6iebre o la disminuci!n de agudeNavisual, no aparecen en el cuadro con el

consecuente retraso en su tratamiento @ebido alas graves consecuencias, uea6ectan incluso a la vida del paciente, esimportante tenerlas en mente al la horade establecer un diagn!stico di6erencial@estacamos la colaboraci!n interdisciplinaria,como herramientaindispensable para la buena prctica m#dica ;evitar consecuencias 6atales*Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com!)!=FRA8ÍA1 4he magement o6 common ocular in6ections

'g, "^, Folledge,



Australian Bamil; Ph;sician Volume 25, Issue12, @ecember 1++*,Pages 1U1-1U+2 4he sQin and the e;e: a multidisciplinar;approach >artuneQ, S>rodell, P >rodell, $4 @ermatolog;

nursing 7 @ermatolog; 'urses…Association Volume , Issue ., August 1++*,Pages 2*U-2*O, 2O1-2O+,2.U Purulent pansinusitis, orbital cellulitis andrhinogenic intracranialcomplications "u6inger , Machtens "Eournal o6 ranio-Ma=illo6acial&urger; Volume 2+, Issue 2, April 2001, Pages111-11O. Imaging 6or neuro-ophthalmic and orbitaldisease American Eournal o6 3phthalmolog; Volume 1U, Issue 5,

'ovember 200., Pages 52-*25 >rain abscess secondar; to rhinosinusitis:4herapeutical modalities"=position o6 one case Farc9a FonNaleN A,$edondo Ventura B,>etancor MartineN An 3torrinolaringol IberoAm 200. U1(1): OO:** 4he îlls ";e Manual 366ice and emergenc;room diagnosis andtreatment o6 e;e disease I&>': 0-O1O-1*02-0"ditores: @ouglas E$hee ; MarQ B P;6er: ippincott îlliams xîlQins, Philadelphia, 1+++

p11-201, 551-55O &inusitis and ischemic stroQe $ochat P, von>uchCald , âgner A$hinolog; 2001 &epU+(U):1OU-5 a en6ermedad cerebrovascular asintomticaApuntes de 'eurolog9aap9tulo 5 @avid "NpeletaCCCIn6odoctororg7neuro7cap5htmO

Archivos de MedicinaAsociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidenteseditorial%archivosdemedicinacomI&&' (Versi!n impresa): 1*+-+.*5"&PA/A2005Brancisco arlos P#reN Mart9neN 7 Euan P#reNMart9neN 7 Ana Isabel de las eras&ncheN 7 $emigio Vela 'avarrete$""P43$"& U-A@$"']$FI3&: &<

PAP" "' A @I'[MIA MII3'A Arc0ivos de Medicina1 noviembre - diciembre,año7vol 1, n8mero 00*Asociaci!n "spañola de M#dicos Internos$esidentesMadrid, "spaña$ed de $evistas ient96icas de Am#rica atina ;el aribe, "spaña ; Portugal<niversidad Aut!noma del "stado de M#=icoArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comReceptores @adren&rgicos( Su papel en ladinmica miccional

@adrenergic receptors( >7eir role on t7emictional d%namicAutores( Brancisco arlos P#reN Mart9neN1,Euan P#reN Mart9neN2,Ana Isabel de las eras &ncheNU ; $emigioVela 'avarrete11&ervicio de <rolog9a Bundaci!n Eim#neN @9aNMadrid2& 'e6rolog9a omple?o ospitalario<niversitario de AlbaceteUentro de Investigaciones >iol!gicas (&I)MadridRESMEB

Receptores @adren&rgicos( Su papel en ladinmica miccionala hiperactividad vesical es una patolog9adonde el signo predominante esla incontinencia urinaria a; un gran inter#s eninvestigar la 6isiolog9a ; losmecanismos ue intervienen en la dinmicamiccional, para encontrar untratamiento 6armacol!gico e6icaN ue no

presente marcados e6ectos secundariosPala"ras Cla#e: $eceptores €U-adren#rgicos,dinmica miccional, tratamientoAS>RAC>@adrenergic receptors( >7eir role on t7emictional d%namic



4he bladder h;peractivit; is a patholog; Cherethe predominant sign isthe urinar; incontinence 4here is a greatinterest to investigate the ph;siolog; andthe action mechanisms that taQe part in themictional d;namic, to 6ind an e66ective

pharmacological treatment that does not presentmarQed side e66ects3e% \ords: €U-adrenergic receptors, mictionald;namic, treatmentPeriodo re#isado :I00 b /11;1Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com8isiología miccional % los receptores @adren&rgicos(a adrenalina ; la noradrenalina soncatecolaminas ue act8an sobremuchos te?idos, uni#ndose a receptores q- ; €-

adren#rgicos (q-A$s ; €-A$s) "le6ecto ue producen depende del subtipo al uese unan, ;a ue, en la actualidad,se han conseguido caracteriNar tres subtipos q(q1, q2, qU) ; tres € (€1, €2, €U)(1)"n la ve?iga, tanto en humanos como enanimales, ha; €-A$s (€1, €2 ;€U, en di6erente proporci!n seg8n la especie)cu;a 6unci!n, por v9a de la activaci!nde la adenilato ciclasa, es mediar en larela?aci!n del m8sculo detrusor durante la6ase de llenado vesical (2)

@e los 2 subtipos clsicos, €1-A$ ; €2-A$, elsegundo ha sido al ue se leha otorgado, tradicionalmente, un papel msrelevante en la dinmica miccional enla ma;or9a de las especies, incluida la humana"ste hecho cambi!considerablemente cuando aparecieron estudiosen pacientes donde se vio ue larela?aci!n inducida por isoproterenol (€-agonista inespec96ico) no era bloueada ni

por practolol (€1-antagonista selectivo) ni por buto=amina (€2-antagonistaselectivo), sugiriendo ue hab9a €-A$s de un

subtipo di6erente (2) "ste tercer subtipo de €-A$s eran los €U-A$, ; se ha vistoue participan en 6uncionesmetab!licas de las catecolaminas end!genas,como la lip!lisis, la termog#nesis, laactividad antiobesidad, los procesos demotilidad del tracto gastrointestinal, ; ladinmica miccional (2) @e hecho, se ha vistoue estos €U-A$ estn localiNados enve?iga, pr!stata, colon, m8sculo esuel#tico,coraN!n ; te?ido adiposo (5)a 4abla 1 muestra los agonistas ; antagonistas€-adren#rgicos utiliNadosen e=perimentaci!n animal ; humana paradibu?ar el mapa de €-A$s en la ve?iga

A nivel del tracto urinario in6erior, en un estudiorealiNado en ve?igas

procedentes de 10 pacientes con cncer vesical alos ue se les practic! unacistectom9a radical, encontraron una e=presi!n

predominante de A$'m de €U-A$

en este te?ido, hecho ue mostraba ue estesubtipo de €-A$s era el ue predominaba en el detrusor humano (2)Adems, en un estudio donde se compar!la e=presi!n de los q ; €-A$s, se pudo ver ueen el m8sculo detrusor normal, losA$'m de q1a-A$, q1b-A$, q1d-A$, €1-A$ ;€2-A$, se e=presaron en un nivel mu;

ba?o, mientras ue el A$'m del €U-A$ 6ue elue se e=pres! en ma;or grado (U)"stos resultados 6ueron completados conestudios 6armacol!gicos donde seutiliNaron agonistas ; antagonistas €-

adren#rgicos selectivos As9, en un estudioisom#trico se vio ue ni la dobutamina (un €1,2-agonista) ni el procaterol (unagonista €2-adren#rgico) rela?aronsigni6icativamente la ve?iga pero dos agonistasselectivos €U-adren#rgicos, >$-UOU.. ; -U1*2.U, ; un €U-agonista 7 €1,2-2Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comantagonista, FP-121OOA, si ue produ?eronuna rela?aci!n vesical dosisdependienteAdems, en este mismo estudio, se vio ue la

rela?aci!n inducida por isoproterenol era inhibida por antagonistasselectivos €U-adren#rgicos, &$-5+2U0A; &$-5+.A, pero no por los €1-antagonistasselectivos, atenolol ; FP-20O12A,ni por los €2-antagonistas selectivos,

buto=amina e II-11551 (.) 4odos estoshallaNgos, sugieren ue la rela?aci!n inducida

por la estimulaci!n adren#rgica deldetrusor humano, es mediada principalmente

por la activaci!n de los €U-A$&e piensa ue el balance entre la contracci!nmediada por q-A$s ; la

rela?aci!n mediada por €-A$s, puede estaralterado en pacientes con obstrucci!nin6ravesical, proponi#ndose una posibleinhibici!n parcial de €-A$s (*) "stahip!tesis, por el contrario, no ha sidocon6irmada por otros estudios en donde no sehan evidenciado di6erencias, en lo ue respectaa estos tipos de receptores, entreve?igas normales e hiperactivas As9, 'omi;a etal (U) vieron ue la 6enile6rina (aconcentraciones mu; altas) tuvo un e6ectorela?ante, en el m8sculo detrusor,similar en ve?igas procedentes de pacientessanos ; con obstrucci!n in6ravesical



4ambi#n vieron ue la isoprenalina ; unagonista selectivo €U-adren#rgico,rela?aron de 6orma dosis-dependiente el m8sculodetrusor humano, siendo estarela?aci!n similar en ve?igas normales ;obstruidas Al 6inal, conclu;eron ue no se

produce ni una sobree=presi!n de q1-A$ ni unasube=presi!n de €-A$s en lasve?igas obstruidas humanas "n otro estudio, sevio ue el isoproterenol produ?ouna rela?aci!n vesical, dosis dependiente,similar en pacientes con s9ntomas deve?iga neur!gena ; sanos (.)Potencial terap&utico de frmacos ?ue act<anso"re @AR("l desarrollo cl9nico de agonistas €U-adren#ngicos para el tratamiento dela hiperactividad vesical es una realidad en laue estn involucradas varias

empresas 6armac#uticas (O) "stos 6rmacos hansido utiliNados cl9nicamente comoagentes antiobesidad, aunuedesa6ortunadamente, los estudios previos dondeseha visto la e6icacia para moviliNar la grasa deestos €U-agonistas, revelan uetienen e6ectos secundarios como tremor ;tauicardia, probablemente mediados

por €1-A$ ; €2-A$ (2), lo ue sugiere ue ha;ue per6eccionar la selectividad deestos 6rmacos "stos estudios tambi#nmuestran ue en las personas, el e6ecto de

los agonistas ; los antagonistas €-adren#rgicoses di6erente al provocado en losanimales, siendo di6erente el mapeo dereceptores €-A$s por todo el cuerpo ;tambi#n la a6inidad de estos 6rmacos por €U-A$, dependiendo de si se utiliNan en

personas o en animales (2,) As9, todos losagonistas €U-adren#rgicos utiliNadosUArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comhasta la 6echa, muestran s!lo un ligeroagonismo por los €U-A$ humanos, aunue

por el contrario, si ue han mostrado un potentee6ecto en modelos animales4odos estos datos, nos llevan a pensar ue laestrategia para desarrollar untratamiento de la hiperactividad vesical a trav#sdel est9mulo de este subtipo dereceptores, pasa por desarrollar agonistas €U-adren#rgicos espec96icos humanos"n este sentido, se ha visto ue la

benNenesul6onamida (6ormalmente denominado-O5550O) ha mostrado ser un agonistaselectivo para €U-A$ humanos, con unaselectividad sobre €U-A$ ma;or de 1000 vecesue sobre €1-A$, ; sin una

selectividad evaluable sobre €2-A$ (2) "n otroestudio, se ha visto ue -O5550Orela?a de 6orma dosis-dependiente el m8sculodetrusor humano, con una potenciacomparable a la del isoproterenol Por otro lado,clenbuterol, un agonista €2-

adren#rgico selectivo, tambi#n present! un peueño e6ecto rela?ante sobre lave?iga humana (2)"n un estudio, en el ue investigaron el papelue ?ugaban los distintossubtipos de €-A$s en la rela?aci!n vesical enratas, vieron ue la potencia con laue produc9a la rela?aci!n, un agonista €U-adren#rgico (F&-UU2) ; un €2-agonista(clenbuterol), era similar (+) &in embargo, sevio ue F&-UU2 actuaba

principalmente aumentando la capacidad vesical;, en cambio, clenbuterol lo hac9a

inhibiendo la contracci!n miccional (10) Poreso, conclu;eron ue los €U-agonistas podr9an ser ms 8tiles para mantener lacontinencia urinaria ue lo 6rmacos ueact8an sobre los €2-A$ (10), o al menos tenerun e6ecto similar en ratas (+)Estructura del @AR(os €U-A$ estn compuestos por un 8nico

p#ptido de .0 residuos deaminocidos ; pertenecen, como los €1-A$ ;€2-A$, a la super6amilia dereceptores asociados a prote9na F, los cualesestn caracteriNados por O tramos

hidro6!bicos de unos 22-2 residuos deaminocidos a regi!n amino-terminal deestos receptores es e=tracelular, tiene unalongitud variable ; est glicosilada "le=tremo carbo=i-terminal es intracelular ;contiene varios sitios para la6os6orilaci!n de al menos dos Qinasas di6erentes:

prote9na Qinasa A (PSA) ; Qinasaacoplada a la prote9na F (F$S), 6ormalmentedenominada Qinasa €-A$ (>A$S) ()a comparaci!n de las secuencias deaminocidos de los tres subtipos de€-A$s, revela ue el n8mero de residuos

conservados entre los tres subtipos dereceptores es bastante peueño ; ue #stos estnrestringidos, casie=clusivamente, a los O segmentostransmembrana (involucrada en la uni!n al.Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comligando) ; a la regi!n pr!=ima a la membranadel e=tremo intracelular del receptor (responsable de la interacci!n con la prote9na F)()"n comparaci!n con otras especies, el grado dehomogeneidad de la



secuencia de aminocidos del €U-A$ es del 0-+0W entre humanos, bovinos,ratones, perros, ratas, coba;as, ; hmsteres ; esuna homogeneidad ma;or a laue encontramos entre los di6erentes subtipos de€-A$s de la misma especie (.0-

50W) Adems, los €U-A$ del humano, delmono, ; del bovino se parecen msentre s9, ue a los €U-A$ de los roedores (rata,rat!n ; hmster) ()Diferencias entre especies("l isoproterenol, un agonista no selectivo €-adren#rgico ampliamenteutiliNado en la e=perimentaci!n animal, producerela?aci!n del m8sculo detrusor entodas las especies animales &in embargo, elsubtipo de €-A$ ue predomina encada especie a nivel vesical, es di6erente (4abla2)

"n la rata, coe=isten los U subtipos de €-A$s,aunue su participaci!n esdi6erente, ;a ue el principal e6ecto rela?ante dela ve?iga se produce a trav#s del€2-A$, el segundo en importancia es el €U-A$; el ue menos papel desempeña esel €1-A$ (+,11,12,1U,1.,15) "n el cone?o,tambi#n es el €2-A$ el principal €-A$

presente a nivel vesical, aunue en esta especielos otros dos subtipos no parecendesempeñar un papel relevante (+,11,1U,1*,1O)"n la coba;a, son los €1-A$s a trav#s de los uese produce el ma;or

e6ecto rela?ante del detrusor, aunue parece ueha; un €-A$ at9pico ue tambi#n

?uega un papel importante a este nivel (1,1+)"n la ove?a, coe=isten €1-A$ ; €U-A$, teniendo una implicaci!n similar (20,21)"n el resto de especies estudiadas, incluida elhumano, ha; un predominiode €U-A$ "n el humano ha; e=presi!n de lostres subtipos de €-A$s, aunue

predomina la del €U-A$ (+,1O,22) "sto tambi#nocurre en el hur!n (2U) ; en el

perro (1U,15,1O) "n el cerdo, parece ue losreceptores ue coe=isten son

8nicamente €2-A$ ; €U-A$, teniendo msimportancia los €U-A$ (2.,25) Por 8ltimo, en el mono G;nomolgus parece ues!lo son los €U-A$ los uedesempeñan un papel signi6icativo en larela?aci!n vesical (2*)5Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comConclusiones(os €U-A$ humanos parecen ser una diana 8til

para la terapia de lahiperactividad vesical, aunue debido a ue los6rmacos tienen una di6erente

selectividad por €U-A$ humanos ; €U-A$animales, ha; ue desarrollar nuevos6rmacos selectivos de €U-A$ humanos Poreste motivo, tambi#n cabe destacar ue los modelos animales tienen una limitadautilidad para el estudio de estos

6rmacos selectivos@e la ma;or9a de los estudios realiNados hasta la6echa, se puede concluir con la idea de ue los €-agonistas no selectivosson 8tiles en la hiperactividadvesical, pero con ms e6ectos secundarios ueutiliNando agonistas selectivos €2-adren#rgicos, ; a su veN, estos 8ltimos producenms e6ectos indeseados ue los€U-agonistas selectivos @e esta 6orma, tras las8ltimas investigaciones en eltratamiento de la hiperactividad vesical enmedicina humana, se vislumbra un

6uturo prometedor para los 6rmacos €U-agonistas selectivosAgradecimientos(BPM es becario de la Bundaci!n onchita$bagoi"liografía(1 &trosberg A@ &tructure, 6unction, andregulation o6 adrenergic receptorsProtein &ci 1++U2:11+-20+2 Damaguchi 3 >etaU-adrenoceptors in humandetrusor muscle <rolog;20025+(&uppl 1):25-+U 'omi;a M, Damaguchi 3 A uantitative

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ordell E, >err; A, olmes &@, et al4he tissue distribution o6 the human betaU-adrenoceptor studied using amonoclonal antibod;: direct evidence o6 the

betaU-adrenoceptor in human*Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.comadipose tissue, atrium and sQeletal muscle Int E3bes $elat Metab @isord1+++2U:105O-*5* Andersson S" &torage and voidings;mptoms: pathoph;siologic aspects<rolog; 200U*2(&uppl 2):U-10



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11 3shita M, iraoQa D, âtanabe DharacteriNation o6 beta-adrenoceptors inurinar; bladder: comparison betCeen rat andrabbit >r E Pharmacol1++O122:1O20-.12 &eguchi , 'ishimura E, _hou D, 'iiro ',SumaNaCa E, Sanaide "=pressiono6 betaU-adrenoceptors in rat detrusor smoothmuscle E <rol1++15+:21+O-2011U DamaNaQi D, 4aQeda , AQahane M, IgaCaD, 'ishiNaCa 3, A?isaCa D &peciesdi66erences in the distribution o6 beta-

adrenoceptor subt;pes in bladder smooth muscle >r E Pharmacol 1++12.:5+U-+1. Subota D, 'aQahara 4, Mitani A, MaruQo4, &aQamoto S, Ishii SAugmentation o6 rat urinar; bladder rela=ationmediated b; beta1-adrenoceptors in e=perimental diabetes "ur EPharmacol 200U.*O:1+1-515 4aQeda , MatsuNaCa A, IgaCa D,DamaNaQi D, Saidoh S, AQahane &, et alBunctional characteriNation o6 beta-adrenoceptorsubt;pes in the canine and

rat loCer urinar; tract E <rol 200U1O0:*5.-1* Morita 4, Sondo &, 4suchida &, êiss $MharacteriNation o6 6unctional betaadrenoceptor subt;pes in rabbit urinar; bladder smoothmuscle 4ohoQu E "=pMed 1+*1.+:U+-+51O Morita 4, Ando M, Sihara S, 3shima &pecies di66erences in cAMP productionand contractile response induced b; beta-adrenoceptor subt;pes in urinar;

bladder smooth muscle 'eurourol <rod;n1++U12:15-+01 i E, Dasa; F@, Sau &4 >eta-adrenoceptor subt;pes in the detrusor o6

guinea-pig urinar; bladder Pharmacolog;1++2..:1U-OArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com1+ Damamoto D, Mori A, SoiQe S >eta-

adrenoceptors in the detrusor o6 guinea pig bladder E &mooth Muscle $es1++U.:2UU-.220 $ivera , ernandeN M, >enedito &, Prieto@, Farcia-&acristan A Mediation o6 contraction and rela=ation b; alpha- and beta-adrenoceptors in theureterovesical ?unction o6 the sheep $es Vet&ci 1++252:5O-*121 3rioCo MA, 4hulesius 3 BunctionalcharacteriNation o6 beta-adrenoceptorsmediating rela=ation in sheep gallbladderBundam lin Pharmacol

1+++1U:1O-+222 4aQeda M, 3bara S, MiNusaCa 4, 4omitaD, Arai S, 4sutsui 4, et al "vidence6or betaU-adrenoceptor subt;pes in rela=ation o6the human urinar; bladder detrusor: anal;sis b; molecular biological and

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beta-adrenoceptor subt;pes in mediatingrela=ation o6 the pig bladder trigonalmuscle in vitro 'eurourol <rod;n200U22:UU-.22* 4aQeda , DamaNaQi D, AQahane M,

AQahane &, Mi;ata , IgaCa D, et alharacteriNation o6 beta-adrenoceptor subt;pein bladder smooth muscle inc;nomolgus monQe; Epn E Pharmacol2002:10-1UArc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com>a"la I. Agonistas ; antagonistas €-adren#rgicosAF=B!S>AS€-agonista no selectivo I&3P$34"$"'3€1-agonista4-050+XAM34"$3



€2-agonista"'><4"$3P$3A4"$3&A><4AM34"$><4AI'API$><4"$3

M"4AP$34"$"'3B"'34"$3&AM"4"$3B3$M34"$3€U-agonista>$-UOU..-U1*[email protected]&-UU2€1,2-agonista @3><4AMI'A€U-agonista7€1,2-antagonista

FP-121OO AAB>AF=B!S>AS€-antagonista no selectivoP$3P$A'33><P$A'33AP$"'33

'A@33€1-antagonistaFP-20O12 AA4"'33M"43P$33II-1.OO+PAB"'33

P$A433€2-antagonistaII-11551><43XAMI'A€U-antagonista&$-5+2U0 A&$-5+. A+Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com>a"la / 4raba?os e=perimentales realiNadossobre receptores €-adren#rgicosA<43$ A/3 "&P"I" $"&<4A@3&

3>&"$VAI3'"&Morita, 4 etal(1*)1+* one?o€2-A$ en eldetrusor €1-A$ ;€2-A$ en eltr9gono vesical&!lo estudiaron losubtipos €1-A$ ; €2-A$ 'o se estudiaron€U-A$i, EM etal(1)1++2 oba;a

€1-A$ ; €2-A$ enel detrusorAunue

predominan los€1-A$&!lo estudiaron lo

subtipos €1-A$ ; €2-A$ 'o se estudiaron€U-A$$ivera, etal(20)1++2 3ve?a€1-A$ ; €2-A$ enel detrusor&!lo estudiaron losubtipos €1-A$ ; €2-A$ 'o se estudiaron€U-A$Morita, 4 et

al(1O)1++UPerroone?oumano€1-A$ ; €2-A$ enel detrusor del

perro €2-A$ en eldetrusor delcone?o ; en el delhumano&!lo estudiaron losubtipos €1-A$ ; €2-

A$ 'o se estudiaron€U-A$3shita, M etal(11)1++O$ataone?o€2-A$ ; €U-A$ enel detrusor de larata €2-A$ en eldetrusor delcone?oIiNuQa, et al

(10)1++ $ata€2-A$ ; €U-A$ enel detrusor de larata"l agonista €U-adren#rgico aument!

principalmente lacapacidad vesical ; elagonista €2-adren#rgico inhib9a lacontracci!n deldetrusor&eguchi, etal(12)



1++ $ata€1-A$, €2-A$ ;€U-A$ en eldetrusor de larataDamamoto, D et

al(1+)1++ oba;aPrincipalmente,€1-A$ en eldetrusor delcoba;a"l e6ecto deIsoprenalina (€-agonista) estmediado

parcialmente, por unsubtipo €-A$ at9picoDamaNaQi, D et

al(1U)1++$ataPerroone?oPrincipalmente,€2-A$ ; €U-A$ enel detrusor de larata €2-A$ en eldetrusor delcone?o €U-A$ enel detrusor del

perro

€1-A$s sin apenasimportancia enninguna especieFP-121OOA (un €U-agonista) tuvo mse6ecto en cone?os, ;U1*2.U (otro €U-agonista), con mse6ecto en ratas ;

perros10Arc7i#os de Medicina _7ttp(GG\\\.arc7i#osdemedicina.com

A<43$ A/3 "&P"I" $"&<4A@3&3>&"$VAI3'"&3rioCo, MA etal(21)1+++ 3ve?a€1-A$ ; €U-A$ coe=isten en eldetrusor4aQeda, M etal(22)1+++ umano"l principal €-A$

presente en eldetrusor humanoes el subtipo €U-

A$€1-A$s sin apenasimportancia enninguna especieFP-121OOA (un €U-agonista) tuvo ms

e6ecto en cone?os, ;U1*2.U (otro €U-agonista), con mse6ecto en ratas ;

perrosMorita, 4 et al(+)2000$ataone?oumano€2-A$ ; €U-A$ enel detrusor de la

rata €2-A$ en eldel cone?o ; €U-A$ en el humano&e estudi! la 6unci!n; la localiNaci!n de los€U-A$ en la ve?iga ;en el es69nter urinarioe=terno4aQeda, etal(2U)2000 ur!n"l principal €-A$

presente en el

detrusor del hur!nes el €U-A$4aQeda, etal(2*)2002Mono;nomolgus€U-A$ en eldetrusorDamanishi, 4 etal(2.)2002 erdo€2-A$ ; €U-A$ en

el detrusorAunue

predominan los€U-A$Subota, D etal(1.)200U $ata€1-A$, €2-A$ ;€U-A$ en eldetrusor de larata"n animalesdiab#ticos, aumentala importancia de €1-A$, pero no de los



otros dos subtipos4aQeda, etal(15)200U$ataPerro

€2-A$ k €U-A$ k€1-A$ en eldetrusor de larata €U-A$ k €1-A$ €2-A$ en eldetrusor del perro"n estas 2 especiesun €U-agonistaselectivo puede rea?ar la ve?iga sin a6ectar ala presi!n uretral

Colección de Archivos de Medicina: año 2005

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