Colecistectomía
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COLECISTECTOMÍA Ana Claudia Domínguez Alejandre
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COLECISTECTOMÍAAna Claudia Domínguez Alejandre
Es la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar.
Es el método más común para el tratamiento de cálculos biliares sintomáticos.
Las opciones quirúrgicas incluyen:Colecistectomía laparoscópica,
procedimiento estándar.Colecistectomía abierta, procedimiento
más invasivo.
COLECISTECTOMÍA
Es un órgano en forma de pera, adherido a la superficie inferior del hígado, en un surco que divide los lóbulos derecho e izquierdo.
El fondo de la vesícula se proyecta 1 a 2 cm hacia abajo del borde hepático y con frecuencia es palpable, cuando existe una obstrucción en el conducto cístico o en el colédoco.
VB no se halla rodeada por peritoneo, solo el fondo.
VB ocupa el receso subhepático: el hígado por arriba, el duodeno y colon transverso por abajo.
Vesicula biliar: Anatomía
VB mide de 8 a 10cm de longitud y está dirigida hacia arriba, atrás y a la izquierda. Se distinguen 3 porciones:
1. Fondo: es la parte más superficial, sobrepasa el borde inferior del hígado y se apoya sobre el colon transverso.
2. Cuerpo: se une a la cara visceral del hígado, pero se separan entre si por la placa vesicular (un espesamiento del tej. Conjuntivo, es una hoja portadora de vasos ocupada por las arterias de la vesícula y atravesada por venas porta accesorias); la separación se realiza más fácilmente entre la vesícula y la placa que entre la placa y el hígado, donde el decolamiento es hemorrágico.
El cuerpo se relaciona con la porción superior del duodeno, la flexura del duodeno o el píloro. En esta zona son frecuentes las adherencias peritoneales, así como las fístulas colecistodigestivas o colecistoduodenales, creadas por el contacto de cálculos que erosionan la pared vesicular y duodenal.
3. Cuello: en su parte medial se observa una dilatación de donde emerge el c. cístico.
La vesícula contiene alrededor de 50ml de bilis cuando está distendida completamente.
El diámetro del cuello vesicular disminuye gradualmente hasta convertirse en el estrecho conducto cístico, que se continua con el colédoco.
En la luz del conducto está la válvula de Heister, que presenta ligera resistencia al flujo biliar.
Irrigación: arteria cística, rama de la arteria hepática derecha.
Conducto estrecho de 3 a 5mm, longitud de 3 a 4cm.
Se dirige hacia abajo, a la izquierda y atrás. Alcanza al conducto hepático común y se adosa a su cara derecha.
Se apoya sobre el duodeno. Forma el borde inferior del trígono
cistohepático (Triángulo de Calot) delimitado:1. Abajo: c. cístico2. Izquierda: conducto hepático común3. Arriba: cara visceral del hígado Este triángulo está atravesado por la
arteria cística.
Conducto cístico
Objetivo principal: prevenir lesión al colédoco en un punto próximo a su unión con el conducto hepático común para evitar un conducto cístico residual largo.
Debe anticiparse hemorragia importante y considerarse venoclisis intraoperatoria con vasopresina y un agente antifibrinolítico.
COLECISTECTOMÍA ABIERTA
Se realiza a través de una incisión subcostal derecha (Kocher) que se coloca unos 2 traveses de dedo bajo el reborde costal derecho.
Cuando se realice por técnica laparoscópica, se debe planificar las incisiones con trocar de forma que puedan ser incorporadas a una incisión de Kocher en el supuesto de conversión.
COLECISTECTOMÍA ABIERTA: Técnica
COLECISTECTOMÍA ABIERTA: Técnica
Tras la incisión de la fascia anterior, se dividen los músculos recto y laterales (oblicuo externo e interno y transverso del abdomen) del lado derecho, manteniendo la hemostasia con el electrocauterio.
Se deben controlar las ramas de la arteria epigástrica superior
Se secciona el 8 nervio intercostal El 9° nervio intercostal debe preservarse para
prevenir la debilidad de la musculatura abdominal.
COLECISTECTOMÍA ABIERTA: Técnica
Aplicando tracción lateral a la ampolla y retrayendo en dirección medial se puede acentuar e incidir el velo peritoneal que corre desde la ampolla hasta el lig. Hepatoduodenal. Se identifica el conducto cístico y se rodea con ligadura de seda.
Aplicando tracción a la ligadura se evita el paso de cálculos al conducto cístico durante la disección de la VB. Se continua la disección sobre este pliegue peritoneal en dirección cefálica y se identifica la arteria cística.
COLECISTECTOMÍA ABIERTA: Técnica
Se aplica doble ligadura a la arteria cística y se secciona transversalmente, en caso de sangrado mejor controlarlo mediante presión aplicada sobre la arteria hepática en el ligamento hepatoduodenal. La arteria se comprime entre el hiato de Winslow y el pulgar por delante.
Se incide el peritoneo que cubre la VB y se inicia la disección del fondo hasta el pedículo ultimo del c. cístico.
El conducto cístico se secciona transversalmente y se liga a 3 o 5mm del colédoco.
COLECISTECTOMÍA ABIERTA: Técnica
Este método se orienta a facilitar la visualización de la unión entre el conducto cístico y el colédoco.
La VB también puede extirparse con una técnica denominada retrógrada, en la cual se liga el c. cístico cerca de su unión con el colédoco como primer paso. A continuación y después de seccionar transversalmente el conducto y la arteria císticos, se inicia la disección desde el c. cístico hacia fuera en dirección del fondo.
COLECISTECTOMÍA ABIERTA: Técnica
Es la técnica mas común. Se realizan 4 incisiones pequeñas en el abdomen. Se inserta un puerto dentro de una incisión y se infla el abdomen con CO2, esto permite ver fácilmente la VB. A través de otra de las incisiones se inserta un laparoscopio, en las otras incisiones se insertan el instrumental para remover la VB.
La intervención se inicia retrayendo la VB hacia arriba por encima del borde hepático para facilitar la exposición del triángulo de Calot.
Se identifican el conducto y la arteria císticos, se emplea colangiografía para buscar cálculos. A continuación se secciona el conducto cístico.
La VB se diseca desde esta área hacia arriba en dirección al fondo.
Se retira cuidadosamente la VB a través de uno de los puertos.
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA: Técnica
La mayoría de las colecistectomías se realizan por una colelitiasis sintomática o por complicaciones de cálculos (colecistitis aguda, pancreatitis aguda, ictericia obstructiva), y mas del 90% es laparoscópica.
La técnica abierta se realiza cuando el cirujano encuentra inflamación profunda que impide la visualización del triángulo de Calot con el laparoscopio.
Indicaciones
Edad mayor a 60 años Sexo masculino Peso mayor de 65 kg Presencia de colecistitis aguda,
antecedentes de cirugía epigástrica Valores altos de cirugía epigástrica
Indicaciones para C. abierta
