CASO CLINICO - I

Angie V. Cespedes. UPAO - TRUJILLO

Interna de Medicina, del Hospital II Jorge Reátegui Delgado Piura, Perú - 2015 - II ROT.

Caso :

Colecistitis aguda calculosa en gestante de 23 semanas 

Resumen :

En el presente caso, se expone el cuadro clínico de un paciente gestante de 22 semanas, de 25 años, procedente de Paita , con diagnóstico de colecistitis aguda calculosa ; que acude al servicio de emergencia por presentar un episodio de dolor abdominal cólico en cuadrante superior derecho; la paciente fue intervenida de colecistectomía abierta de emergencia .

Abstract :

In this case, the clinical picture of a 22 weeks pregnant patient, aged 25, from Paita, diagnosed with acute calculous cholecystitis is exposed; who presented to emergency presenting an episode of colic abdominal pain in the right upper quadrant; The patient was operated on emergency open cholecystectomy.

Caso :

Presentamos el caso clínico, de una paciente gestante de 23 semanas , de 25 años de edad, que fue diagnosticada de COLECISTITS AGUDA en el hospital “Jorge Reátegui Delgado”, Piura - Perú.

DESCRIPCION DE CASO CLINICO: Paciente mujer de 25 años de edad , con 23 semanas de gestación , sin antecedentes médicos ni quirúrgicos.

4mai , presentó luego de ingerir abundantes grasas dolor abdominal tipo punzante de 8/10 en hipocondrio derecho , siendo de moderada intensidad e irradiandose a espalda , disminuyendo después de unas horas , al ceder y no volver a presentarse con el paso de los días no le dio importancia .

2mai , Presento dolor de leve intensidad , 3/10 de tipo punzante en hipocondrio derecho .

2dai , presento el mismo cuadro clínico pero de forma mas aguda y el dolor iba aumentando de intensidad , asociandose a nauseas y mareos , y un 1dai presento 1 episodio de vomito bilioso , motivo por el cual acude a el centro de salud en Paita de donde es referida el día 10/4/15 por presentar : hidrocolecisto + colecistitis calculosa , ingresando el mismo día a emergencia del Hospital Reategui .

EMERGENCIA :

Al examen físico .- PA : 100/70 P : 68 pxm ABD : globuloso , RH disminuidos , doloroso a la palpacion en HCD .

DIAGNOSTICOS :

1)K80.1 Calculo en la vesícula biliar , con otra colecistitis

teniendo como PLAN DE TRABAJO :

1. exámenes control 2. ECO abdominal .

entre las indicaciones en EMERGENCIA :1. NPO 2. CL NA 0.9% 1000, a 30 Gts x’ 3. dextrosa 5% , 1amp hipersodio 8.4 % , 1amp a 30 gts x’

Kalium 20% , 1amp 4. Hioscina 20 mg , 1 amp EV cd 8h. 5. Metamizol 1g , 2amp EV cd 8h .6. Exámenes control : TGP, TGO , ur , cr , hm , ex orina . 7. ECO 8. IC / cirugia 9. re-evaluacion con resultados .

Paciente fue re-evaluada con resultados y el cirujano de turno decidió hospitalizarla al observar los exámenes de laboratorio y el Dx de ecografía Abdominal, que confirmaba Dx de COLECISTITIS AGUDA CALCULOSA .

HOSPITALIZACION :

Fue hospitalizada durante 2 días en el servicio de ginecología ( 10-11 de Abril ) , manteniendo evolución estacionaria , hemodinamicamente estable y buena respuesta de monitoreo fetal recibiendo tto conservador y ATB con ceftriaxona 1gr EV cd 12h , días siguientes paso a hospitalización de cirugía , donde por 2 días mantuvieron tratamiento conservador y se le realizo PRE - Qx y R-Qx , pero el día 14/4/15 presento dolor de moderada intensidad que no cedía con la analgesia , siendo programada para COLECISTECTOMIA como intervención de emergencia , que por elección de la paciente fue de tipo convencional .

EXAMENES AUXILIARES LABORATORIO :

EMERGENCIA HOSPITALIZACION

TP 14’’ 12”

TGO 15.8 U/L 11

TROPONINA 0.008NG/ML

HTO 312% 27,4%

HB 10.4G/DL 91

EX ORINA PUS +

BILIRRUBINA T: 0.6 , D: 0,3 Y ID: 0.3 VMOL/L T:0.52 , D:0.48 y ID: 0,04

TC : 4’,45” ; TS : 2’00’’ ; VDRL y VIH : no reactivo ; GF : A rh + , ur : 11 , GGT: 20 ; TGP : 10 , AMILASA : 106 ; CR : 0,4 ; GLUCOSA : 51 MG/DL

EXAMENES DE IMAGENES :

ECO 10/4/15 : informe : Vesícula Biliar de 134 x 52 mm pared de 42mm regular , con 4 litiasis entre 4 y 8 mm en región infundibular . Porta y coledoco normal

CC: COLECISTITIS AGUDA CALCULOSA .

RIESGO QUIRURGICO :

RQ III/ IV

REPORTE OPERATORIO :

a) Operación : COLECISTOMIA b) Dx : Calculo de la vesícula Biliar c) estado físico PRE-operatorio : Intervención de emergenciad) Anestesia : Bloqueo Subdural simple - Raquidea e) HALLAZGOS : Plastron vesicular conformado por epiplon mayor y duodeno . Vesícula biliar tensa , edematosa , de 13x5 cm . de paredes engrosadas y edematosas , contenido 120cc aprox . de secreción purulenta y cálculos pequeños , mucosa necrotica . Cistico con impactacion de lito y necrosis parcial Coledoco no visible por engrosamiento del pedículo hepático.

f) Descripción del procedimiento :

Incisión subcostal derecha , ingreso a cavidad por planos , liberación del plastron , aspiracion de vesicula biliar , ectomia vesicular de fondo a bacinete con dificultad , desimpactacion de lito .Ligadura de conducto cistico , lavado local . drenaje penrose en subhepatico por contrabertura , cierre de pared por planos con neylon 0 , TCSC cc 3/0 , piel nylon 3/0 .

g) Duración de operación : 2 horas

La paciente salió de sala sin presentar alguna complicación , refirió no sentir molestias durante estancia en sala de recuperación , PASANDO A HOSPITALIZACION DE CIRUGIA , donde pasara estancia hospitalaria de 1 semana para cuidado preventivo , debido al grado de riesgo de cualquier síntoma que pueda presentar .